ASMA BRÔNQUICA
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Prevalência de Asma
GINA Burden Report 2004
Inquérito Nacional de Asma
1ª fase (prevalência)
• n=6003
• Alguma vez teve…
– Asma: 10.5% [9.5-11.6]
– Rinite: 22.1% [20.7-23.6]
• Nos últimos 12 meses…
– Asma (definição Ga2len) 6,8% [6,0-7,7]
– Ataque de asma: 3,2% [2,6-3,9]
– Medicação para a asma: 5,0 [4,2-5,8]
J. Fonseca et al. , 2010
Global Strategy for Asthma Management and Prevention in
Children 5 Years and Younger
Burden of Asthma in Children
 The most common chronic disease of childhood
 The leading cause of childhood morbidity from
chronic disease as measured by emergency
department visits, hospitalizations, and school
absences
 Typically begins in early childhood, with earlier
onset in males than females
 Atopy is present in the majority of children over 3
years of age with asthma
Definição
•
A asma é uma doença inflamatória crónica das vias aéreas, na qual estão implicadas
muitas células e elementos celulares. A inflamação crónica está associada a
hiperreactividade brônquica, que conduz a episódios recorrentes de pieira, dispneia,
aperto torácico e tosse, particularmente durante a noite ou no início da manhã. Estes
episódios estão habitualmente associados a obstrução difusa, mas variável, das vias
aéreas, que é frequentemente reversível de forma espontânea ou através de
tratamento.
GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2009
A asma é uma doença inflamatória crónica
Gravidade
Remodelação
das vias aéreas
Inflamação
crónica
Inflamação
aguda
Normal
Anos
• A descoberta da inflamação das vias aéreas como um importante
componente patofisiológico da asma levou à utilização dos corticóides
inalados como principal terapêutica, sendo estes os mais eficazes antiinflamatórios disponíveis para esta doença.
Asma: alvos terapêuticos
Inflamação
Aguda
Inflamação
Crónica
Remodelação
das
Vias Aéreas
Broncoconstrição
Edema
Secreções
Tosse
Quimiotaxia
Lesão epitelial
Lesões estruturais
precoces
Proliferação celular
Aumento da matriz
extra-celular
PARADIGMAS da PATOGÉNESE da ASMA
EPI-VIR-ALL PARADIGM
AJRCMB 32: 483–489, 2005
Asma Brônquica
• Sintomas (episódios recorrentes...)
• Hiperreactividade Vias Aéreas
(característica fisiopatológica)
• Função Pulmonar (obstrução variável)
• Sensibilização atópica
ASMA BRÔNQUICA
Conceito de Reversibilidade
Prova de broncodilatação
Measuring Variability of Peak
Expiratory Flow
PK JEFFERY, 2001
Hiperreactividade brônquica
(HRB)
• Resposta exagerada das vias aéreas
a diversos estímulos: fármacos,
exercício, ar frio, capazes de
desencadear broncoconstrição em
asmáticos.
POTENTIAL MECHANISMS CONTRIBUTING TOWARD BHR
1. Airway Inflammation
(Inflammation > damage to epithelium > remodeling >
BHR)
2. Airway wall remodeling
(Increased wall thickness; increased vascularization;
increased smooth muscle mass; goblet cell hyperplasia >
BHR)
3. Alterations in airway smooth muscle function
(increased smooth muscle number;cytoskeletal
remodeling > BHR)
4. Alterations in sensory nerve function
(Increased neuronal activity > BHR)
D. Spina, ERS 2009
Remodelação das vias aéreas
Inflamação
Fact. Cresc.to
Citocinas
TGF-β
FGFb
Fibrose
PDGF
EGF
ET-1
EGF
TGF-α
Hiperplasia/
Hipertrofia musc.
VEGF
Mucus
hiperplasia
Neo-vasos
Asma Brônquica
DOENÇA IMUNO-INFLAMATÓRIA C/ REMODELAÇÃO DAS VIAS AÉREAS
• TÍTULO DO SLIDE
ENDOBRONCHIAL BIOPSY
6 year old girl with a 4 yr h/o steroid dependent asthma
Jenkins et al. Chest 2003; 124:32-41
Asma
Fatal
Factors that Exacerbate Asthma






Allergens
Respiratory infections
Exercise and hyperventilation
Weather changes
Air pollutio (sulfur dioxide,…)
Food, additives, drugs
Th2 LYMPHOCYTES IN ASTHMA
P. Barnes
Th2 lymphocyte
IL-13
IL-4
IL-5
IgE
Mast cell
Eosinophil
Imunopatogenia da Asma Brônquica
Fenótipos Biológicos de Asma
A. Eosinofílica
50% das asmas graves
– Fibrose subepitelial
–  expressãoTGF-b
–  incidência de IRA e
ventilação invasiva
– Presente na asma ao AAS
– Sensível aos Cs
Imunopatogenia da Asma Brônquica
Fenótipos Biológicos de Asma
A. Neutrofílica
 expressão de IL-8
 expressão de MMP-9
  elastase
 Má resposta aos Cs
  FEV1
Associação a Asma fatal
NATURE
REVIEWS IMMUNOLOGY, 2008
.
Susceptibilidade genética para ASMA
NATURE REVIEWS IMMUNOLOGY, 2008
Influence of comorbid conditions on asthma L-P. Boulet - Eur Respir J 2009; 33: 897–906
Co-mormblidades na asma
Marcha Alérgica
Dermatite
e Alergia
Alimentar
2,5 x
Rinite
Alérgica
5x
Asma
Kulig M et al. J Allergy Clin Immunol. 2000;106:832-9.
Plaschke P et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:920-4.
Eosinófilos (EG2+) em biópsias de asmáticos
Mucosa Brônquica
Mucosa nasal
Bousquet J et al. N Engl J Med 1990 Chanez P et al. Am J Respir Crit Care Med 1999
Rinite associada a Asma
• 70% dos adultos asmáticos têm rinite
• Indutores e precipitantes comuns
• Hiperreactividade brônquica nos riníticos
• Provocação alergénica nasal: ↑ HRB
• Trat.º adequado da Rinite:  score de Asma
ASMA
2%
8%
24%
Muito Grave
20%
30%
30%
Grave
Moderada
33%
Ligeira
40%
% de DOENTES
10%
Ligeira e
Intermitente
3%
Distribuição
dos Custos Totais
Boston Consulting Group 1995
Classificação da Gravidade
Características clínicas antes do tratamento
Sintomas
DEGRAU 4
Grave
persistente
DEGRAU 3
Contínuo
Actividade física
limitada
Sintomas
nocturnos
Frequente
>1 vez por semana
Ligeiro
persistente
>1 vez por semana
mas <1 vez por dia
>2 vezes por mês
DEGRAU 1
<1 vez por semana
Intermitente
Assintomático e PEF
normal entre crises
DEGRAU 2
<60% prevista
Variabilidade >30%
Diário
Uso diário de b2-agonistas
Crises afectam a actividade
Moderado
persistente
PEF
>60% - <80%
previsto
Variabilidade >30%
<2 vezes por mês
>80% previsto
Variabilidade 20-30%
>80% previsto
Variabilidade <20%
GINA Guidelines
2006
Características
Níveis de Controlo da asma
Controlada
Parcial/ controlada
(TODOS presentes)
(QUALQUER presente em
qualquer semana)
Sintomas diurnos
Ausentes
(< 2 / semana)
> 2 / semana
Limitação nas
actividades
Ausente
Alguma
Sintomas nocturnos /
despertares
Ausentes
Alguns
Necessidade de trat.º
de alívio
Não
(< 2 / semana)
> 2 / semana
Função respiratória
(PEF ou FEV1)
Normal
< 80% teórico, ou do
melhor valor, em qq dia
Exacerbações
Nenhuma
uma ou mais / ano
Não controlada
3 ou mais
aspectos da
asma
parcialmente
controlada
presentes em
qualquer
semana
1 em qq sem.
Controlo Clínico da Asma
 Sem sintomas diurnos (ou sint. mínimos)
 Sem limitações nas actividades diárias
 Sem sintomas nocturnos
 Sem necessidade de medicação de alívio
 Função respiratória normal
 Sem exacerbações
_________
* Mínimo = < 2xsem, pouco intensos
OBJECTIVOS DO TRATAMENTO DE
MANUTENÇÃO
• Atingir e manter controlo dos sintomas
• Manter níveis de actividade normais,
incluindo exercício físico
• Manter a função pulmonar o mais próximo
possível do normal
• Prevenir as exacerbações
• Evitar efeitos adversos da medicação
• Prevenir a mortalidade por asma
2006
Por definição, uma agudização, em qualquer semana,
identifica asma não controlada
Qualquer exacerbação
aconselha a revisão do tratamento de manutenção
no sentido de o adequar ao novo score.
Características da Asma Persistente Grave
(NHLBI Workshop on Severe Asthma)
• Sintomas contínuos
• Sintomas nocturnos frequentes
• Actividade física limitada
• Exacerbações frequentes
• FEV1 ou DEMI < 60% do teórico
• Variabilidade do DEMI > 30%
JACI 2000;106:1033-1042
REDUZIR
Nível de CONTROLO
TRATAMENTO
Manter e procurar a menor
Controlada
dose de controlo
Considerar aumento até
ao controlo global
Não controlada
Exacerbação
AUMENTAR
Parcialmente controlada
Aumentar até ao controlo
Tratar como exacerbação
2006
REDUÇÃO
AUMENTO
Degraus de Tratamento
Degrau
Degrau
Degrau
Degrau
Degrau
1
2
3
4
5
Abordagem em degraus da terapêutica da asma
Adultos
Melhor resultado
possível
Controlo da Asma
Controlador:

Controlador: Controlador:
 Corticosteróide
Controlador:  Corticosteróide inalado diário
inalado diário
Nenhum
Degrau 1:
Intermitente
Agonista b2
longa acção
-Anti-Leucotrieno diário
 -AntiLeucotrieno

Degrau 2:
Persistente ligeira
Degrau 3:
Persistente
moderada


Corticosteróide
inalado diário
Agonista b2 longa
acção diário
Mais (se
necessário):
-Teofilina LL
-Anti-Leucotrieno
- Agonista b2 longa
acção inalado


Quando a
asma está
controlada,
reduzir a
terapêutica
Monitorizar
-Corticosteróide p.o.
- Anti-IgE
Degrau 4:
Persistente
grave
Reduzir
Reduzir
Identificou-se no nosso país que os doentes
com asma menos controlada caracterizam-se
por:
•
•
•
•
pertencerem a classes socio-económicas
mais desfavorecidas;
terem menor grau de escolaridade;
serem de idades mais avançadas;
terem maior índice de massa corporal
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