Registos Clínicos
Electrónicos
Filipa Canário de Almeida
Março 2005
mediclicks 2003 (C)
Objectivos
1. Definição de registos clinicos
2. Os registos clínicos em papel
3. Benefícios e desvantagens
4. Os registos clínicos electrónicos
5. Benefícios e desvantagens
Definição
Registo clínico
“É um registo que contém informação clínica da saúde e
da doença de um paciente, após este ter procurado
auxílio médico. Habitualmente as notas são feitas por
médicos, enfermeiros e outros profissionais de saúde. “
in “Handbook of Medical Informatics” – JH van Bemmel
Estes registos contém considerações, achados,
resultados de meios complementares de diagnóstico e
informações sobre o tratamento do processo patológico.
Definição
• Componentes de um registo clínico genérico:
–
–
–
–
–
–
história clínica;
exame físico;
diário;
diagnósticos;
tratamentos efectuados;
relatórios de meios complementares de diagnóstico:
•
•
•
•
•
•
testes laboratoriais
Rx, tomografias computorizadas, ecografias
testes de função respiratória
ECG
endoscopias
...
Objectivos do Registo
Clínico
“to recall observations, to inform others, to
instruct students, to gain knowledge, to monitor
performance and to justify interventions” [Reiser,
1991]
As várias utilizações descritas na afirmação acima,
embora diversas, têm o mesmo objectivo – permitir a
aplicação das ciências da saúde de forma a melhorar o
bem estar dos pacientes
Ciclo diagnósticoterapêutica
Exame físico
História clínica
Prescrição
Procedimentos
Diagnósticos
Problemas
Integração do Registo Clínico
Organização do Registo
Clínico
1. Time-oriented
Ordenação cronológica
2. Source-oriented
Dados organizados consoante a sua origem, ou seja, a proveniencia da
informação determina a sua catalogação e consequente registo
3. Problem-oriented
Dados organizados por problema/doença do paciente. Para cada
problema é criada uma estrutura tipo SOAP
Subjectivo – historia clínica
Objectivo – exame físico
Análise – exames auxiliares de diagnóstico e conclusões como diagnósticos
Plano – plano médico ou tratamento
Registo Clínico em Papel
O registo clínico em papel é uma forma de registo
clínico, em que os dados clínicos são introduzidos de
forma manuscrita, e toda a informação clínica é
anexada a este processo em papel.
Assim, necessita de integrar informação proveniente
de diversas fontes.
O processo clínico em papel corresponde à
centralização de toda a informação, não facilitando o
feed-back desta informação
Registo Clínico em Papel
Registo Clínico em Papel
Benefícios registo em papel
•
•
•
•
São facilmente transportáveis
A introdução de dados está facilitada
Versatilidade no registo de dados (cada profissional adapta o registo às
suas preferências)
Não obrigam a formação específica
Problemas registo em papel
•
•
•
•
•
Ilegibilidade dos registos médicos por outros profissionais de saúde
Inconsistência de formato e de localização da informação
Falta de estruturação interna dos registos
Duplicidade de informação
Perda / erro de informação
Problemas registo em papel
• Espaço físico
• Redundância de dados
• Eficiência na pesquisa e disponibilização
de informação
• Capacidade de apresentar informação
agregada
• Segurança no acesso aos dados
• Registos de natureza estática – uma
única cópia dos dados armazenados e um
único formato para introdução e
visualização da informação
Registo Clínico Electrónico
“Electronic medical record: A general term describing
computer-based patient record systems. It is sometimes
extended to include other functions like order entry for
medications and tests, amongst other common functions.
What does an electronic medical record (EMR) do?
For many it is much more than an electronic replacement
of existing paper systems. The EMR can start to
actively support clinical care by providing a wide
variety of information services. However, it is hard to
understand what information is really important to clínical
care, and what is simply occasionaly desirable.“
in “In Guide to Medical Informatics” - Enrico Coiera
Importância
“Health-care organizations, finding that they do not have adequate systems
for answering questions crucial to strategic planning and for remaining
competitive with other provider groups, are looking to information
technologies for help.
Many institutions are developing integrated clinical workstations, which
provide a single point of entry for access to patient-related, administrative,
and research information.
At the heart of the evolving clinical workstation lies the medical record in a
new incarnation: electronic, accessible, confidential, secure, acceptable to
clinicians and patients, and integrated with other, non-patient-specific
information.”
in “The evolution of Electronic Medical Records” – EH Shortliffe
Registo Clínico Electrónico
Aquisição de Dados
Aquisição
Manual

Aquisição
de Sinal
Aquisição
de Imagem
Registo
Clínico
Introdução da informação
clínica
Informação clínica estruturada para que seja possível:
- normalização da informação
- fazer tratamento dos dados clínicos
- ter mecanismos de alerta
- sistemas de apoio à decisão clínica
- avaliar a prestação de cuidados
- fazer investigação clínica
Para facilitar a introdução dos dados podem-se criar mecanismos
de:
- alerta para correcção de erros de introdução
- sistemas de processamento de linguagem natural
- tecnologias pen-based
- sistemas de reconhecimento de voz
Visualização da informação
clínica
A informação clínica pode ser mostrada de
forma integrada, embora:
- as fontes de informação possam ser diferentes
- usam diferentes tecnologias e formatos
- visualização pode ser dinâmica e organizada de
diferentes formas
Benefícios registos
electrónicos
• Facilidade no acesso à informação (ex.: permitem
o acesso simultâneo a partir de diferentes
localizações)
• Possibilidade de troca de informação clínica, entre
cuidados primários e de especialidade, permitindo
o aparecimento de cuidados de saúde partilhados
• Maior velocidade no acesso à informação
• Informação actualizada
Benefícios registos
electrónicos
• Legibilidade e informação clínica mais
organizada porque a estrutura é imposta
na introdução de dados
Benefícios registos
electrónicos
• A informação pode ser introduzida de uma forma e
ser visualizada de formas diferentes
Benefícios registos
electrónicos
• Possibilidade de análise de dados
Benefícios registos
electrónicos
• Melhor protecção da informação que no sistema em papel
• Acessibilidade imediata aos registos clínicos a quem tem
autorização de utilização
• Precisão na informação
(ex.: suporte para a entrada de dados estruturada)
• Apoio à decisão
• Reutilização da informação clínica
Problemas registos
electrónicos
• Introdução de dados inicialmente mais lenta
• Necessitam de formação específica dos profissionais de saúde
• Consumo de recursos iniciais na educação e treino
• Obriga a actualização de conhecimentos constante
• Pouca flexibilidade nas restrições impostas ao acesso da
informação (se a pessoa que tem acesso não está disponível o
acesso não se realiza)
• Dão pouca liberdade no estilo de escrita dos relatórios
Problemas registos
electrónicos
• O registo pode-se perder se os procedimentos correctos não
forem executados
• Não podem ser transportados facilmente de um lado para outro
• Por vezes os sistemas não estão disponíveis, algo que não
acontece nos registos em papel
• Problemas de quebra de segurança
Bibliografia
• Material didáctico de Informática Médica
http://im.med.up.pt
• Livros (disponíveis na biblioteca do SBIM)