1, 2 e 3
MARÇO 2012
HOTEL TIVOLI VICTÓRIA
VILAMOURA - ALGARVE
Para além da Osteoporose
Osteoporose: novos conceitos
A Osteoporose em Portugal e no Mundo
Osteoporose iatrogénica
Causas raras de Osteoporose
Vitamina D: para além do osso
Encontros com o especialista
www.spodom.org
1, 2 e 3 MARÇO 2012
HOTEL TIVOLI VICTÓRIA
| VILAMOURA
1, 2 e 3 MARÇO
2012
ALGARVE
HOTEL TIVOLI VICTÓRIA | VILAMOURA
ALGARVE
Programa do Congresso
4
Resumos de Palestrantes
12
Resumos de Trabalhos
40
1, 2 e 3 MARÇO 2012
HOTEL TIVOLI VICTÓRIA | VILAMOURA
ALGARVE
Programa do congresso
QUINTA, 1 DE MARÇO DE 2012
17h30/19h
Workshop “Para além da Osteoporose”
10h30/11h30
Discussão de posters
Sala Plenária
Sala Continental A e B
Moderadores:
Moderadores:
Dr. Jorge Lains
Dr. Paulo Coelho (Instituto Português de Reumatologia, Lisboa)
Dra. Rita Sousa (Instituto Português de Oncologia, Coimbra)
(Centro Medicina de Reabilitação da Região Centro “Rovisco Pais”, Coimbra)
Prof. Carlos Vaz (Hospital de São João, Porto)
Café
· Hiperparatiroidismo primário
· Doença óssea de Paget
Foyer do Centro de Congressos
Dr. Jorge Dores (Hospital de São João, Porto)
11h30/12h30
Dr. Luís Miranda (Instituto Português de Reumatologia, Lisboa)
Cerimónia de abertura
· Envelhecimento ósseo
Sessão Inaugural
“A Osteoporose em Portugal e no Mundo”
Sala Plenária
Dr. Jaime Milheiro (Clínica Médica do Exercício do Porto)
Moderadores:
19h
Cocktail de boas-vindas
Dra. Eugénia Simões (Instituto Português de Reumatologia, Lisboa)
Prof. Carlos Vaz (Hospital de São João, Porto)
Dra. Ana Paula Barbosa (Hospital de Santa Maria, Lisboa)
Foyer do Centro de Congressos
· Osteoporosis around the world
SEXTA, 2 DE MARÇO DE 2012
09h00/10h30
Mesa-redonda “Osteoporose: novos conceitos”
Moderadores:
Dr. Daniel Pereira de Silva (Instituto Português de Oncologia, Coimbra)
Dr. Paulo Felicíssimo (Hospital Fernando Fonseca, Amadora)
Dr. Francisco Sampaio (Hospital de Santa Maria, Lisboa)
Dra. Fernanda Gabriel (Hospital de Santa Maria, Lisboa)
· Abordagem farmacológica
Dr. Paulo Coelho (Instituto Português de Reumatologia, Lisboa)
· Abordagem cirúrgica
Dr. Marco Sarmento (Hospital de Santa Maria, Lisboa)
(Presidente da International Osteoporosis Foundation – IOF)
· Análise económica do tratamento
da Osteoporose em Portugal
Sala Plenária – Patrocínio Radilan
· Abordagem não farmacológica
Prof. John Kanis
12h30/14h30
Prof. João Pereira
(Escola Nacional de Saúde Pública da Universidade Nova de Lisboa)
Simpósio Satélite “Benefícios do tratamento com
teriparatida nos doentes com fracturas osteoporóticas”
Sala Plenária – Patrocínio Lilly Portugal
Moderadora:
Dra. Eugénia Simões (Instituto Português de Reumatologia, Lisboa)
· A perspectiva da ortopedia
Dr. Paulo Felicíssimo (Hospital Fernando Fonseca, Amadora)
· A perspectiva da medicina física e reabilitação
Dra. Fernanda Gabriel (Hospital de Santa Maria, Lisboa)
05
1, 2 e 3 MARÇO 2012
HOTEL TIVOLI VICTÓRIA | VILAMOURA
ALGARVE
14h30/15h30
4 Endocrinologia
Mesa-Redonda “Osteoporose iatrogénica”
“Osteoporose no Jovem: o que fazer?”
Sala Plenária
Moderadores:
Dra. Manuela Oliveira (Hospital Egas Moniz, Lisboa)
Dra. Graça Sequeira (Hospital de Faro)
5
· Corticóides
Dr. José Canas da Silva (Hospital Garcia de Orta, Almada)
· Outros fármacos
15h30/16h00
Sala Plenária
17h30/18h30
Palestrante:
Prof.ª Helena Canhão (Hospital de Santa Maria, Lisboa)
16h00/16h30
09h00/10h00
3
Mesa-redonda “Vitamina D: para além do osso”
Moderadores:
Prof. Mário Mascarenhas (Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa)
Prof. Lopes Vaz (Clínica de Doenças Reumáticas Lopes Vaz, Porto)
· Vitamina D e sarcopénia
ENCONTROS COM O ESPECIALISTA
2
Assembleia Geral e Eleitoral da SPODOM
Sala Plenária – Patrocínio Merck Sharp & Dohme
Café
1
(Centro Medicina de Reabilitação da Região Centro “Rovisco Pais”, Coimbra)
Sala Global A1
SÁBADO, 3 DE MARÇO DE 2012
Foyer do Centro de Congressos
16h30/17h30
Dr. Jorge Lains
Sala Plenária
Moderadores:
Dr. Aroso Dias (Reumatologista, Porto)
Dra. Teresa Paula (Maternidade Alfredo da Costa, Lisboa)
Dra. Manuela Oliveira (Hospital Egas Moniz, Lisboa)
Dra. Ana Paula Barbosa (Hospital de Santa Maria, Lisboa)
Sala Continental D
Fisiatria
Síndrome de fragilidade no idoso “Síndrome de
Frailty”: o que fazer?
Dra. Ana Paula Barbosa (Hospital de Santa Maria, Lisboa)
Conferência “Causas raras de Osteoporose”
Ortopedia
“Fracturas proximais do fémur: o que fazer?”
· Vitamina D e efeitos cardiovasculares
Dr. Marco Sarmento (Hospital de Santa Maria, Lisboa)
Dr. Nuno Diogo (Hospital Curry Cabral, Lisboa)
Sala Continental A
Ginecologia
“Menopausa: o que fazer?”
Prof.ª Andrea Maier (Leiden University Medical Center, Holanda)
10h00/11h00
Prof. Manuel Bicho
(Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa)
“Controvérsias I”
Sala Plenária
Dr. Daniel Pereira da Silva
Moderador:
(Instituto Português de Oncologia, Coimbra)
Prof. Jaime Branco (Hospital Egas Moniz, Lisboa)
Dra. Ana Fatela (Maternidade Alfredo da Costa, Lisboa)
Sala Continental B
Reumatologia
“Osteoporose refractária: o que fazer?”
Prof. Carlos Vaz (Hospital de São João, Porto)
Dra. Eugénia Simões (Instituto Português de Reumatologia, Lisboa)
Sala Continental C
· “Terapêutica hormonal e osteoporose”
Pró
Prof. Santiago Palacios
Contra
(Palacios Institute of Woman’s Health, Madrid)
Dra. Viviana Tavares (Hospital Garcia de Orta, Almada)
07
1, 2 e 3 MARÇO 2012
HOTEL TIVOLI VICTÓRIA | VILAMOURA
ALGARVE
· “IMC e Fracturas”
Pró
Prof.ª Isabel do Carmo (Hospital de Santa Maria, Lisboa)
Contra
11h00/11h30
Dra. Dircea Rodrigues (Hospitais da Universidade de Coimbra)
Café
Foyer do Centro de Congressos
11h30/13h00
“Controvérsias II”
Sala Plenária
Moderador:
Prof. José António Pereira da Silva (Hospitais da Universidade de Coimbra)
· “Cálcio e doença Cardiovascular”
Pró
Dra. Eugénia Simões (Instituto Português de Reumatologia, Lisboa)
Contra
(Faculdade de Medicina da Universidade do Porto)
Prof. Rocha Gonçalves
· “Cálcio e doença litiásica”
Pró
Dra. Lúcia Costa (Hospital São João, Porto)
Contra
Dr. Serafim Guimarães (Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia)
· “Terapêutica anti-osteoporótica de longa duração”
Pró
13h00
Dr. Rui Leitão (Instituto Português de Reumatologia, Lisboa)
Contra
Dr. Domingos Araújo (Hospital Conde de Bertiandos, Ponte de Lima)
Encerrramento e entrega de prémios
Sala Plenária
09
1, 2 e 3 MARÇO 2012
HOTEL TIVOLI VICTÓRIA | VILAMOURA
ALGARVE
Palestrantes e moderadores
patrocínio científico
Dra. Ana Fatela, Maternidade Alfredo da Costa, Lisboa
Dra. Ana Paula Barbosa, Hospital de Santa Maria, Lisboa
Prof.ª Andrea Maier, Leiden University Medical Center, Holanda
Dr. Aroso Dias, Reumatologista, Porto
Prof. Carlos Vaz, Hospital de São João, Porto
Dr. Daniel Pereira da Silva, Instituto Português de Oncologia, Coimbra
Dra. Dircea Rodrigues, Hospitais da Universidade de Coimbra
Dr. Domingos Araújo, Hospital Conde de Bertiandos, Ponte de Lima
Dra. Eugénia Simões, Instituto Português de Reumatologia, Lisboa
Dr. Francisco Sampaio, Hospital de Santa Maria, Lisboa
Dra. Fernanda Gabriel, Hospital de Santa Maria, Lisboa
Dra. Graça Sequeira, Hospital de Faro
Prof.ª Helena Canhão, Hospital de Santa Maria, Lisboa
Prof.ª Isabel do Carmo, Hospital de Santa Maria, Lisboa
Prof. Jaime Branco, Hospital Egas Moniz, Lisboa
Dr. Jaime Milheiro, Clínica Médica do Exercício do Porto
Prof. João Pereira, Escola Nacional de Saúde Pública, Lisboa
Prof. John Kanis, Presidente da International Osteoporosis Foundation – IOF
Dr. Jorge Dores, Hospital de São João, Porto
Dr. Jorge Lains, Centro Medicina de Reabilitação da Região Centro “Rovisco Pais”, Coimbra
Prof. José António Pereira da Silva, Hospitais da Universidade de Coimbra
Dr. José Canas da Silva, Hospital Garcia de Orta, Almada
Prof. Lopes Vaz, Clínica de Doenças Reumáticas Lopes Vaz, Porto
Dra. Lúcia Costa, Hospital São João, Porto
Dr. Luís Miranda, Instituto Português de Reumatologia, Lisboa
Prof. Manuel Bicho, Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa
Dra. Manuela Oliveira, Hospital Egas Moniz, Lisboa
Dr. Marco Sarmento, Hospital de Santa Maria, Lisboa
Prof. Mário Mascarenhas, Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa
Dr. Nuno Diogo, Hospital Curry Cabral, Lisboa
Dr. Paulo Coelho, Instituto Português de Reumatologia, Lisboa
Dr. Paulo Felicíssimo, Hospital Fernando Fonseca, Amadora
Dra. Rita Sousa, Instituto Português de Oncologia, Coimbra
Prof. Rocha Gonçalves, Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
Dr. Rui Leitão, Instituto Português de Reumatologia, Lisboa
Prof. Santiago Palacios, Palacios Institute of Woman’s Health, Madrid
Dr. Serafim Guimarães, Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia
Dra. Teresa Paula, Maternidade Alfredo da Costa, Lisboa
Dra. Viviana Tavares, Hospital Garcia de Orta, Almada
Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar
Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo
Sociedade Portuguesa de Reumatologia
Sociedade Portuguesa de Medicina Física e Reabilitação
colaboração especial
Servier Portugal
colaboração
Laboratório BIAL
Lilly Portugal
Medi Bayreuth Merck Sharp & Dohme
Novartis Farma
Radilan
11
1, 2 e 3 MARÇO 2012
HOTEL TIVOLI VICTÓRIA | VILAMOURA
ALGARVE
resumos de palestrantes
Workshop “Para além da Osteoporose”
Workshop “Para além da Osteoporose”
Doença óssea de Paget: uma abordagem prática
Luís Cunha Miranda
HIPERPARATIROIDISMO PRIMÁRIO
Jorge Dores
Assistente Graduado de Endocrinologia do Centro Hospitalar do Porto
Professor Convidado do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da UP
O hiperparatiroidismo primário é uma doença que resulta da hipersecreção autónoma
de hormona paratiroideia resultante de uma afecção das glândulas paratiroides
(hiperplasia, adenoma ou carcinoma). O nível anormalmente elevado desta hormona
vai ser responsável pela amplificação das suas funções, resultando em hipercalcemia,
hipofosfatemia, hipercalciuria, aumento da vitamina D activa, litíase renal e perda da
densidade mineral óssea.
A expressão clínica do hiperparatiroidismo primário na sua máxima plenitude é cada
vez menos frequente porque o acesso fácil ao doseamento da calcemia nas análises de
rotina tem detectado formas cada vez mais frustes de hiperparatiroidismo primário,
constituindo actualmente um grande desafio diagnóstico e de decisão terapêutica.
Embora os doentes com hiperparatiroidismo primário sintomático tenham indicação
para paratiroidectomia, a identificação crescente de indivíduos assintomáticos levanta a
questão da pertinência do momento ou da necessidade da abordagem cirúrgica. Embora
a maioria dos indivíduos assintomáticos não revelem progressão da doença como o
agravamento da hipercalcemia, hipercalciúria, doença óssea e/ou nefrolitíase, alguns
indivíduos sofrem a consequência dessa progressão, beneficiando da cura cirúrgica.
Portanto o grande objetivo nesta forma assintomática é identificar os indivíduos em risco
para a progressão da doença, bem como aqueles que exibem características da doença que
possam melhorar com a paratiroidectomia.
A decisão de paratiroidectomia não se aplica a doentes com hipercalcemia hipocalciúrica
familiar. Pessoas com esta alteração metabólica têm apenas uma hipercalcemia ligeira,
ausência de sintomas ou evidência de danos dos órgãos alvo do hiperparatiroidismo.
A constatação crescente de deficiência da vitamina D na população tem criado algumas
situações potencialmente confundidoras com o diagnóstico do hiperparatiroidismo
primário, que por vezes motivam a paratiroidectomia sem o sucesso pretendido, uma vez
que o hiperparatiroidismo pode ser secundário ao défice de vitamina D.
Assim, a dificuldade de decisão quanto à opção cirúrgica como estratégia terapêutica do
hiperparatiroidismo primário assintomático pode ser exacerbada por uma má abordagem
no diagnóstico diferencial entre estas últimas situações, motivo pelo qual estes doentes
deveriam ser sempre referenciados a um endocrinologista antes do envio ao cirurgião.
Instituto Português de Reumatologia, Lisboa
Reumatologia; Instituto Português de Reumatologia, Clínica da Cruz Vermelha - Estremoz
A Doença óssea de Paget (DOP) é a patologia óssea e metabólica mais frequente após a
osteoporose. Tem como característica principal existir um aumento inicial da reabsorção
óssea seguida de actividade osteoblástica excessiva. Como consequência, ocorre uma
deformação com aumento do osso com um padrão defeituoso e desorganizado (osso
plexiforme). Tal alteração contribui para uma deformação óssea e um risco aumentado
de fracturas.
Sendo raro antes dos 40 anos é uma doença que na maior parte dos casos é assintomática.
Existe uma associação regional, sendo que tipicamente em Portugal é mais frequente no
Alentejo e zonas mais a sul do Rio Tejo, e uma susceptibilidade genética que lhe confere
uma agregação familiar. O atingimento de vários ossos é mais comum (Paget poliostótico),
sendo a bacia e o crânio os mais frequentemente atingidos.
O diagnóstico é muitas das vezes ocasional em Rx, sendo que a dor ou a fractura podem
ser os determinantes clínicos para início do diagnóstico. A presença de fosfatase alcalina
elevada é indicativa da actividade da doença sendo muitas das vezes auxiliar igualmente
do diagnóstico.
O tratamento são os antireabsortivos e entre estes os bifosfonatos que são consideradas
primeiras linhas do tratamento da DOP. Algumas dosagens e regimes terapêuticos não
estão disponíveis em Portugal mas a sua eficácia é demonstrada nomeadamente na % de
redução do valor da fosfatase alcalina.
Droga
Posologia
Duração
% de redução do valor
da fosfatase alcalina
Etidronato
400 mg/dia
oral 6 meses
15
Clodronato
1600 mg/dia
oral 6 meses
60
Tiludronato
400 mg/dia
oral 3 meses
39
Pamidronato
60 mg/dia
IV 3 dias
53
Alendronato
40 mg/dia
oral 6 meses
63
Risedronato
30 mg/dia
oral 2 meses
73
Ibandronato
6 mg/dia
IV 2 dias
70
5 mg
IV dose única
89
Ácido Zoledronico
13
1, 2 e 3 MARÇO 2012
HOTEL TIVOLI VICTÓRIA | VILAMOURA
ALGARVE
Têm indicação para tratamento:
Workshop “Para além da Osteoporose”
1. Doentes sintomáticos – dor óssea, dor pós fractura associada, artropatia, síndromes
neurológicos compressivos, insuficiência cardíaca (por sequestro);
ENVELHECIMENTO ÓSSEO
2. No perioperatório – a cirurgia a osso pagético de forma a diminuir o risco de
hemorragia;
3. Hipercalcémia – Situação rara mas pode surgir em doentes com DOP extensa e
imobilizados;
4. Envolvimento de zonas com potencial para pior prognóstico (ossos longos, base
crânio, coluna vertebral (especialmente acima de L2), zonas adjacentes a grandes
articulações e lesões líticas.
Sendo uma doença com algum potencial de incapacidade pela fractura, dor e incapacidade
existe uma necessidade de um maior esforço diagnóstico nomeadamente nas zonas em
que a doença aparenta ser mais frequente. Uma eventual ligação entre os Radiologistas
e os Reumatologistas pode servir para mais rapidamente ser feito o diagnóstico e
consequentemente a abordagem terapêutica.
Dr. Jaime Milheiro
Clínica Médica do Exercício do Porto
Resultante da aprendizagem da temática do envelhecimento, onde incluímos o processo
de declínio ósseo, percebemos que este processo está associado a uma série de “pausas”
eléctricas e hormonais decorrentes do normal processo temporal.
Assim, falando das múltiplas perdas hormonais associadas ao envelhecimento ósseo,
irá ser debatido o papel fundamental que a testosterona associada ao hipogonadismo
desempenha neste processo, uma vez que a sua quebra acarreta um série de compromissos,
nomeadamente da força (mental e física) potenciando a sarcopenia, promovendo assim
a osteoporose. Outros efeitos do hipogonadismo nomeadamente: a diminuição da
função sexual e da libido, anemia, fadiga, depressão, irritabilidade, envelhecimento
cardiocirculatório, disfunção cognitiva, síndrome metabólico, entre outras, deverão ser
igualmente avaliadas neste processo clínico.
Debatendo o tema da sarcopenia, irá ser focada a importância que o exercício de carga
apresenta, associada a uma correcta alimentação predominantemente proteica e a um
repouso condizente, capaz de potenciar o papel hormonal regenerativo nocturno que a
hormona de crescimento desempenha. Se conseguirmos fazer perdurar os nossos níveis
hormonais ou atenuar as suas perdas, envelheceremos seguramente melhor. De realçar o
papel da vitamina D em todo este processo.
Referência igualmente ao papel que a deficiência dos principais neurotransmissores
associados ao processo do envelhecimento desempenha, apresentando também um papel
major neste processo. Assim, a diminuição da dopamina, da acetilcolina, da GABA e da
serotonina associados normalmente aos processos respectivamente de confusão mental,
demência, ansiedade/pânico e depressão, irão ser debatidos e explicados na temática do
envelhecimento ósseo - “WEAK FRAME – WEAK BRAIN”.
Por fim, fazer referência ao papel individual em todo este processo. Sabemos que no
envelhecimento, as perdas de reservas funcionais e a promoção do dano funcional são
causados por mecanismos stressores psico-sociais. Importante ter em conta o papel da
alostasis individual (capacidade de adaptação) ao estímulo alostático (carga) que irá
determinar o saldo através dessa mudança. Este processo representa no fundo o esforço
de adaptação fisiológica aos reais ou percebidos estímulos stressores a fim de melhorar a
capacidade de sobrevivência do organismo. Esta consideração é transportável a múltiplas
situações orgânicas, nomeadamente à questão óssea.
15
1, 2 e 3 MARÇO 2012
HOTEL TIVOLI VICTÓRIA | VILAMOURA
ALGARVE
mesa-redonda “Osteoporose: novos conceitos”
mesa-redonda “Osteoporose: novos conceitos”
ABORDAGEM FARMACOLÓGICA
ABORDAGEM CIRÚRGICA
Paulo Clemente Coelho
Marco Sarmento
Instituto Português de Reumatologia, Lisboa
Hospital de Santa Maria, Lisboa
A elevada prevalência da Osteoporose e o aumento da morbilidade e mortalidade
relacionadas com esta entidade fundamentam o grande interesse pela inovação no seu
tratamento farmacológico. Uma melhor compreensão da fisio-patologia da doença,
nomeadamente a involução da microestrutura do osso com a idade, assim como da
avaliação dos factores qualitativos relacionados com a saúde óssea têm aberto novos
caminhos para a abordagem preventiva e terapêutica da osteoporose. A suplementação
cálcica e com Vitamina D, preferencialmente adaptados a cada caso individualmente,
mantêm um papel de relevo no incremento da saúde óssea e do potencial terapêutico
de outras medidas farmacológicas, devendo o seu enquadramento ser feito respondendo
cientificamente a alguma polémica com componente mediática surgida recentemente. No
tratamento farmacológico da Osteoporose, o grupo com acção antireabsortiva continua
a ser o mais utilizado na prática clínica. Nos vários anos de utilização os bisfosfonatos
consolidaram a evidência da sua eficácia anti-fracturária, no entanto, mais recentemente
surgiram questões quanto à sua segurança óssea, a qual requer um enquadramento na
sua real importância e significado. Os SERMs demonstraram um efeito redutor do risco
de fractura vertebral, a que se associa um potencial de intervenção noutros campos da
patologia da mulher pós-menopausica, nomeadamente a prevenção do cancro da mama
estrogénio-dependente. A aplicação de anti-corpos monoclonais no tratamento da
osteoporose é recente e além da diminuição do risco fracturário evidente, a sua intensa
inibição da actividade osteoclástica apresenta um potencial de acção terapêutica noutras
patologias onde estas células têm uma participação fisio-patológica importante, caso
da Artrite Reumatóide. Um novo grupo de intervenção terapêutica na Osteoporose
consolidou-se recentemente, com o aparecimento de fármacos com acção osteoformativa,
com uma eficácia anti-fracturária fundamentada em alterações micro-estruturais do
osso diferentes das obtidas pela terapêutica anti-reabsortiva. Com esta possibilidade
de intervenção abriu-se a alternativa a novas estratégias de intervenção sequencial do
tratamento da Osteoporose. Ainda não aprovados para a terapêutica da Osteoporose, mas
com um grande potencial de eficácia, estão novas moléculas com acção inovadora no seu
mecanismo de actuação, como são o caso dos inibidores da catepsina-K e da esclerostina.
O tratamento cirúrgico na osteoporose incide sobe as fracturas mais comuns,
resultado final da mesma: fracturas da coluna vertebral, proximal do fémur e do
úmero e distal do rádio.
Os problemas associados à abordagem cirúrgica no tratamento destas fracturas dizem
respeito ao aumento da incidência das mesmas pelo aumento da esperança média de
vida da população; ao aumento progressivo da complexidade dos casos pelo aumento
e agravamento das comorbilidades dos doentes; ao aumento das indicações cirúrgicas
pelo desenvolvimento tecnológico que deriva da maior qualidade vida dos doentes
em idades mais avançadas e das solicitações dos doentes e por último o aumento
progressivo dos custos associados ao tratamento cirúrgico e de reabilitação destes
doentes.
Começando pelas fracturas proximais do fémur, estas são quase sinónimas de
tratamento cirúrgico. Importa distinguir se são intra ou extra-capsulares pois as
primeiras implicam a substituição protésica da cabeça do fémur enquanto as segundas
permitem a sua preservação.
Nas fracturas intra-capsulares a opção é entre proceder a uma substituição parcial
(hemiartroplastia) ou uma substituição total. A primeira geralmente reservada a
doentes mais idosos e a segunda a doentes mais jovens (< 80 anos).
Nas fracturas extra-capsulares o ponto-chave é o padrão de fractura. Nas fracturas
instáveis devemos utilizar um implante endomedular e nas estáveis um implante
extramedular. Esta opção tem a ver com o comportamento biomecânico do implante
em função do padrão de fractura.
Nas fracturas proximais do úmero a opção cirúrgica tem em linha de conta a idade do
doente, as actividades diárias que ainda desempenha, as comorbilidades associadas,
a quantidade de fragmentos da fractura e a qualidade óssea, a qualidade dos tecidos
moles nomeadamente da coifa dos rotadores e a capacidade de reconstrução da
fractura. Assim, nas fracturas estáveis, com alinhamento das eminências ósseas e nos
doentes com baixa expectativa de tratamento o tratamento conservador é a opção
de eleição. Naquelas instáveis, nos doentes com maior expectativa e com capacidade
de reconstrução, o tratamento passa pela osteossíntese com placa e parafusos. Nas
fracturas irreconstruíveis, a substituição artroplástica é a única opção possível.
Nas fracturas da coluna vertebral, a grande maioria é tratada conservadoramente.
Este tratamento consiste na utilização de uma ortótese para conforto do doente,
analgesia para controlo da dor e programa de reabilitação. Quando a dor é persistente
ou intratável e aparecem sinais neurológicos há que ponderar o tratamento cirúrgico.
17
1, 2 e 3 MARÇO 2012
HOTEL TIVOLI VICTÓRIA | VILAMOURA
ALGARVE
Este pode passar pela vertebro/cifoplastia ou pela artrodese posterior quando na
presença de maiores deformidades.
O tratamento das fracturas distais do rádio é na maior parte das vezes conservador com
utilização de aparelho gessado entre 4 a 6 semanas quando se consegue um alinhamento e
comprimento aceitável do rádio distal. Quando tal não é possível e quando as solicitações
dos doentes são mais exigentes a cirurgia é uma opção. Esta pode passar pela fixação
dos fragmentos ósseos com fios K, de forma percutânea, pela osteossíntese com placa e
parafusos ou pelo uso de um fixador externo.
sessão inaugural “A Osteoporose em Portugal e no Mundo”
OSTEOPOROSIS AROUND THE WORLD
John A Kanis
WHO Collaborating Centre for Metabolic Bone Diseases, University of Sheffield Medical School, Sheffield, UK.
The clinical significance of osteoporosis lies in fracture. Fragility fractures are now
recognised as a major problem of public health. Although the prevalence of all fractures is
similar amongst men and women over the entire age span, the vast majority of osteoporotic
fractures occur in elderly women. The reasons for this relate in part to differences in bone
density at maturity and in particular to the loss of bone that occurs after the menopause.
In addition, women live longer than men and are exposed, therefore, for longer periods
to a reduced bone density.
Osteoporotic fractures comprise vertebral compression fractures, Colles fractures at the
wrist, hip fractures, proximal humerus fractures and, to a lesser extent, fractures at other
sites. In Sweden, the remaining lifetime risk at the age of 50 years of sustaining a hip
fracture is 22.9% in women and 10.7% in men. In Sweden, the remaining lifetime risk of
a major osteoporotic fracture (clinical spine, hip, forearm or humeral fracture) is 46.4% in
women and 22.4% in men. However fracture risk varies markedly worldwide for reasons
that are not known. Hip fractures account for the major morbidity and cost. In Europe
179,000 men and 711,000 women sustained a hip fracture in the year 2000 and the direct
costs in the first year are estimated at €24.3 billion. The excess mortality from hip fracture
is 10-20%, and of those surviving, half will have long-standing disability. In the UK the
average hospital stay is 30 days.
The global burden of osteoporosis can be quantified by disability adjusted life years
(DALYs). This integrates the years of life lost due to a fracture and the disability in
those that survive. In Europe, osteoporotic fractures account for more DALYs lost than
common cancers, with the exception of lung cancer. The DALYs lost in Europe from
osteoporosis (2.0 million) were less than for osteoarthritis (3.1 million), but greater than
for rheumatoid arthritis.
The frequency of osteoporotic fracture is rising in many countries. Reasons for this
relate in part to the increased longevity of the population, which is occurring both in the
developed and underdeveloped world. In Europe the total population will not increase
markedly over the next 25 years, but the proportion accounted for by the elderly will
increase by 33%. In the developing world, the total population as well as life expectancy
of the elderly will increase two-fold over the next 25 years, so that osteoporotic fractures
will assume even greater significance for health care planning. Over and above the
increasing population at risk, there is an increase in age and sex specific incidence in many
communities. Thus, the number of hip fractures will more than double assuming no
change in age-specific risk but will more than quadruple with very conservative estimates
of the secular trend.
19
1, 2 e 3 MARÇO 2012
HOTEL TIVOLI VICTÓRIA | VILAMOURA
ALGARVE
sessão inaugural “A Osteoporose em Portugal e no Mundo”
Análise económica do tratamento
da osteoporose em Portugal
João Pereira
Escola Nacional de Saúde Pública
Universidade Nova de Lisboa
A aplicação da análise económica é hoje um facto incontornável dos sistemas de saúde.
Em Portugal, novos medicamentos são frequentemente sujeitos a este tipo de análise para
efeitos de decisão sobre comparticipação pelo SNS. No âmbito da iniciativa conjunta do
Ministério da Saúde e Ordem dos Médicos sobre Boas Práticas Clínicas, a informação
económica começa também a ser considerada em normas de orientação clínica, à
semelhança do que acontece noutros países.
A análise económica em saúde compreende um conjunto de técnicas que se apoiam não só
na ciência económica mas também noutras disciplinas como a epidemiologia, a psicologia
ou a análise de decisão. Estas técnicas incluem, por exemplo, os estudos sobre custos da
doença, a análise de custo-benefício e a análise de custo-efectividade.
A presente comunicação relata dois exemplos recentes de estudos económicos na área da
osteoporose em Portugal.
O primeiro estudo teve como objectivo estimar os custos associados a diferentes tipos de
fractura osteoporótica em mulheres Portuguesas pós-menopáusicas.
Foi desenhado e aplicado um questionário específico a um painel de peritos, utilizando o
método de painel Delphi modificado. O painel incluiu 5 ortopedistas, 3 médicos de família
e 2 reumatologistas, atendendo a critérios de representatividade de dispersão geográfica
e tipo de instituição de proveniência. Foi recolhida informação relativa a internamentos,
procedimentos cirúrgicos, consultas, uso de medicação e referenciação para outros cuidados,
relativamente a quatro casos clínicos representativos de fracturas do colo do fémur, coluna
vertebral, punho e úmero proximal. Os recursos foram valorizados recorrendo a fontes
oficiais e outros estudos publicados na literatura.
Estimaram-se custos directos anuais de 8.486,17 € (colo do fémur), 1.792,16 € (vertebral),
1.044,26 € (punho) e 2.914,67 € (úmero proximal), por fractura, na perspectiva do SNS.
Os internamentos e atendimentos de urgências correspondem aos custos mais elevados
nas fracturas do colo do fémur (66%) e do úmero proximal (53%); enquanto as consultas
contribuem com a maior parcela da despesa nas fracturas do punho (46,3%) e vertebral
(30,6%). Os custos com medicação (entre 0,6% e 6,1%) e meios complementares de
diagnóstico (entre 0,7% e 5,8%) têm um menor peso na despesa total. Incluindo na análise
a institucionalização em lares de terceira idade devido à perda de autonomia e a prestação
de cuidados continuados, estima-se que os custos anuais ascendem a 10.590,20 € (colo do
fémur), 2.544,69 € (vertebral) e 3.933,70 € (úmero proximal).
O estudo permite concluir que as fracturas osteoporóticas em mulheres pós-menopáusicas,
para além do conhecido impacto clínico, estão associadas a uma utilização de recursos com
valor económico muito significativo.
O segundo estudo analisado teve como objectivo efectuar uma análise de custo-efectividade
do medicamento denosumab em comparação com a prática clínica corrente no tratamento
da osteoporose pós-menopáusica em Portugal.
Foi usado um modelo de markov de custo-utilidade com ciclos de 6 meses, de estrutura
semelhante a modelos encontrados na literatura. O caso base comparou o denosumab com
a terapêutica mais comum no tratamento da osteoporose (combinação de alendronato
e colecalciferol), modelizando-se individualmente em análise de sensibilidade todos os
medicamentos não genéricos com uma quota de mercado de pelo menos 5%. Os dados de
eficácia do denosumab foram retirados do ensaio clínico FREEDOM e os dos comparadores de
uma meta-análise efectuado pelo National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE).
O uso de recursos associado às fracturas osteoporóticas foi obtido a partir do estudo
relatado anteriormente. O modelo incluiu dados epidemiológicos Portugueses, sendo
complementado por dados Suecos na ausência de dados nacionais. O impacto das fracturas
osteoporóticas na qualidade de vida relacionada com saúde foi obtido a partir da literatura
internacional. O diferencial de persistência entre o denosumab e as restantes alternativas
terapêuticas foi obtido do estudo DAPS. Foram efectuadas análises de sensibilidade
determinística e probabilística aos principais parâmetros do modelo, incluindo as taxas
de eficácia dos fármacos, os custos das fracturas osteoporóticas, a assumpção inicial de
diferente persistência associada aos tratamentos e a inclusão dos custos suportados pela
Segurança Social com a institucionalização em lares de terceira idade.
Considerando um custo anual do denosumab de 382,20 € para o SNS, o modelo estima para
o caso base (versus alendronato + colecalciferol) um rácio de custo-efectividade incremental
(RCEI) de 16.911 € por ano de vida ganho ajustado à qualidade (AVAQ). O modelo estima
que o denosumab evita, face ao comparador, 12 fracturas da anca, 22 fracturas vertebrais, 2
fracturas do punho e 1 fractura osteoporótica de outra localização, por mil doentes tratadas,
ao longo de 10 anos. Dos diferentes parâmetros em análise de sensibilidade determinística, o
modelo estimou uma maior variação no RCEI quando se assumiu semelhante persistência
aos tratamentos (31.233 €/AVAQ) e se incluíram os custos com institucionalização em lares
de terceira idade (13.289 €/AVAQ). Após 1.000 simulações, é estimado que o denosumab
tem 57,3% e 76,7% de probabilidade de ser custo-efectivo para uma disponibilidade a pagar
de 20.000 € e 30.000 €/AVAQ, respectivamente. Quando a análise é efectuada versus os
restantes medicamentos, o denosumab é dominante (poupa recursos) quando comparado
com o ranelato de estrôncio e os RCEI obtidos versus alendronato, ibandronato, risedronato
e raloxifeno são 24.664, 8.942, 18.905 e 8.141 €/AVAQ, respectivamente.
Os resultados deste segundo estudo sugerem que o denosumab tem um perfil de custoefectividade aceitável, quando comparado com as terapêuticas habitualmente utilizadas no
tratamento da osteoporose pós-menopáusica em Portugal.
Os dois estudos exemplificam como a análise económica pode produzir informação
relevante para a tomada de decisão no sistema de saúde em Portugal.
21
1, 2 e 3 MARÇO 2012
HOTEL TIVOLI VICTÓRIA | VILAMOURA
ALGARVE
mesa-redonda “Osteoporose iatrogénica”
produção gonádica de esteroides sexuais. Nestes homens, ocorre uma perda “aguda”
de massa óssea e consequentemente fraturas; nestes casos, tem sido demonstrada a
eficácia de bisfosfonatos endovenosos como zoledronato e pamidronato, assim como
dos SERMs e do denosumab.
CORTICOSTEROIDES E OUTROS FÁRMACOS
Ana Paula Barbosa
Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo. Hospital Universitário de Santa Maria, C.H.L.N., E.P.E.
Endocrinologia e Doenças do Metabolismo, F.M.U. L.
A Medicina evoluiu de tal forma que atualmente existe um armamentário farmacológico
enorme à disposição do clínico. Uns fármacos para tratar, outros para prevenir, mas,
como “não há bela sem senão”, algumas medicações também podem gerar doença. As
alterações da massa óssea e a osteoporose não escapam a esta situação, pois alguns dos
fármacos mais frequentemente prescritos afetam adversamente o esqueleto. Inclusivé,
alguns medicamentos têm sido associados mesmo a um risco aumentado de fraturas
osteoporóticas, não só a nível do doente individualmente mas também porque o seu uso
generalizado poderá aumentar esse risco em termos populacionais.
A osteoporose é uma doença de etiologia multifactorial. Estima-se que cerca de 20 a
30% dos casos de osteoporose na mulher após a menopausa e mais de 50% dos casos no
homem têm uma etiologia secundária, entre as quais a iatrogénica (Quadro 1).
Quadro 1. Fármacos mais frequentemente associados à perda de massa óssea e/ou
desenvolvimento de osteoporose.
- Corticosteroides
- Anti-convulsivantes
- Anti-retrovirais
- Anti-psicóticos; lítio
- Anti-ácidos; alumínio
- Anti-coagulantes
(heparina não
fracionada)
- Inibidores selectivos da
recaptação da serotonina
- Inibidores da bomba
de protões
- Análogos da
somatostatina
- Hormona tiroideia
- Tiazolidinedionas
(glitazonas)
- Inibidores da aromatase
- Agonistas GnRH
- Imunossupressores
(tacrolimus; ciclosporina)
- Metotrexato
- Ciclofosfamida
- Tetraciclinas
-Furosemida
Os corticosteroides são a causa principal de osteoporose iatrogénica. Provocam diminuição
da absorção intestinal de cácio, hipogonadismo e redução da formação óssea. A perda
óssea, que predomina no esqueleto axial, pode variar entre 5 a 15% ao ano, sendo mais
pronunciada nos primeiros 3 a 12 meses; o risco de fraturas está aumentado nos primeiros
3 a 6 meses após o início do tratamento podendo atingir 30 a 50% na terapêutica crónica.
Os inibidores da aromatase (anastrazole, letrozole, exemestano) utilizados no tratamento
do cancro da mama, originam redução da DMO e osteoporose por reduzirem os níveis de
estrogénios. O ácido zoledrónico e o denosumab poderão prevenir a perda de massa óssea
provocada pelos inibidores da aromatase.
Os agonistas GnRH são habitualmente utilizados no tratamento de mulheres com
endometriose e em homens com carcinoma da próstata, com o objetivo de inibir a
A hormona tiroideia (levotiroxina) aumenta a reabsorção óssea, reduzindo a densidade
mineral óssea (DMO) em cerca de 10 a 20%, com predomínio no osso cortical.
Os imunossupressores utilizados em transplante de orgãos, principalmente a
ciclosporina e o tacrolimus, podem provocar perda de massa óssea e osteoporose.
O período imediatamente após o transplante é particularmente susceptível ao
aparecimento de fraturas.
Os anticonvulsivantes têm sido associados à redução da DMO, a alterações na qualidade
do osso, a osteoporose e ao aparecimento de fraturas. Em termos fisiopatológicos
vários mecanismos estão implicados, nomeadamente indução hepática de enzimas
do citocromo P450, ação direta nos osteoblastos, alteração na absorção do cálcio,
hiperparatiroidismo, aumento da homocisteina, redução da vitamina K e também
redução dos esteroides sexuais. Os fármacos implicados são a fenitoína, o fenobarbital e
a carbamazepina. O valproato, apesar de inibidor das enzimas do citocromo P450, reduz
a DMO em vários locais do esqueleto.
A prevalência de osteoporose em homens e mulheres antes da menopausa infectados
pelo vírus HIV é cerca de 3 vezes superior aos que não têm infeção HIV. A redução da
DMO é mais frequente em doentes HIV com 20 a 45 anos de idade do que na população
geral. A etiologia ainda não está completamente esclarecida, mas pensa-se que a
inflamação crónica da infecção vírica, a acção directa do vírus HIV nos osteoclastos
e ainda a terapêutica anti-retroviral são os principais factores implicados. Os doentes
que fazem terapêutica anti-retroviral, nomeadamente inibidores da protease têm maior
prevalência de redução da DMO e de osteoporose que os controlos.
As tiazolidinedionas são antidiabéticos orais cujos efeitos terapêuticos “major” se
centram no fígado, músculo e tecido adiposo. No entanto, sabe-se que também têm
acções a nível ósseo. As tiazolidinedionas têm a capacidade de desviar a diferenciação
das células “stem” mesenquimatosas de osteoblastos para adipócitos, originando assim
um aumento da adipogénese e uma redução da osteoblastogénese; reduzem a formação
óssea ao interferirem com a diferenciação das células ósseas; assim, vão provocar uma
diminuição da DMO. A rosiglitazona e a pioglitazona associaram-se ao aumento da
incidência de fraturas da anca e do punho em diabéticos; o risco parece ser mais elevado
em mulheres após a menopausa e ser dose dependente.
Assim, em doentes submetidos estes fármacos é fundamental a monitorização através
da DMO e/ou dos marcadores bioquímicos da remodelação óssea, a instituição de
modificações do estilo de vida que minimizem a perda óssea e previnam as fraturas
tais como a realização de exercício físico regular, a redução da ingestão de álcool, a
abstinência tabágica; ainda garantir um aporte adequado de cálcio e vitamina D
e em casos seleccionados instituir tratamento com fármacos anti-reabsortivos ou
osteoformadores (Quadro 2).
23
1, 2 e 3 MARÇO 2012
HOTEL TIVOLI VICTÓRIA | VILAMOURA
ALGARVE
Quadro 2. Recomendações para doentes medicados com fármacos que afectam
adversamente o esqueleto.
- Avaliar o risco fraturário
antes da prescrição
- Recomendar alterações
do estilo de vida que
promovam a saúde do
esqueleto
- Escolher fármacos com
o menor impacto sobre
o osso
- Rever periodicamente a
necessidade do fármaco
em causa
- Seguir as recomendações
de tratamento da
osteoporose
- Re-avaliar anualmente
a DMO e o risco
fraturário em doentes
sob inibidores da
aromatase e agonistas
GnRH que não
fazem tratamento
anti-osteoporótico
- Reforçar periodicamente
a necessidade de
cumprimento do
tratamento
anti-osteoporótico
conferência “Causas raras de osteoporose”
Causas raras de Osteoporose
Helena Canhão
Hospital de Santa Maria, Lisboa
A comunicação tem como objectivo discutir algumas causas raras de osteoporose (OP).
Quando deve o médico colocar essa hipotese? Qual a sua definição? Como investigar?
Exemplos de causas. Como tratar?
As fracturas de fragilidade que ocorrem em crianças, mulheres pré-menopausicas,
homens abaixo dos 70 anos, mulheres pós-menopausicas com manifestações sistémicas
ou de orgão ou com dores ósseas não relacionadas com fractura, devem ser avaliadas
como podendo estar associadas a eventuais causas secundárias de OP.
Sabemos que a osteoporose pós menopausica, sobretudo em mulheres após os 65 anos e
a osteoporose dos idosos acima dos 75 anos são frequentes. De facto, o sexo e a idade são
bons preditores de OP secundária. Mas na globalidade, cerca de 30% das mulheres e 50%
dos homens que sofrem de fracturas vertebrais múltiplas, apresentam causas secundárias
para essa OP. É por isso fundamental iniciar terapêutica quando esteja estabelecida a causa
da OP, nomeadamente investigadas causas secundarias.
Há alguns sinais que podemos considerar de alerta para a presença de OP secundária:
o sexo e idade do indivíduo, a presença de sintomas sistémicos ou de orgão para lá dos
relacionados com a ocorrência de fractura, alterações laboratoriais, a presença de um
baixo Z score na densitometria ossea e a existência de múltiplas fracturas de fragilidade.
Há varias patologias com associação estabelecida com OP como a doença celíaca, doenças
inflamatórias intestinais e sindromas de malabsorção; doenças endócrinas tais como a
síndroma de Cushing, hipertiroidismo, diabetes tipo I, hiperparatiroidismo e acromegalia;
doenças reumáticas inflamatórias crónicas, doença hepática crónica e insuficiência renal
crónica; mieloma multiplo, hipogonadismo, sindroma de Turner e transplante de orgão.
Da mesma forma, algumas terapêuticas aumentam o risco de OP como os corticosteroides,
heparina, anticonvulsivantes, furosemido, tiroxina e alguns fármacos citotóxicos.
Na exclusão de causas raras de OP, a história clínica e o exame objectivo são chave para
o diagnóstico. Mas também exames laboratoriais que, habitualmente são normais na
OP primária, ao apresentarem alterações podem induzir a suspeita ou a confirmação
de um diagnóstico associado. Na suspeita de OP secundária recomenda-se a realização
de hemograma, velocidade de sedimentação, cálcio e fosforo sericos, fosfatase alcalina,
hormona tireotrofica, função renal, provas hepáticas e electroforese das proteínas.
Outros exames laboratoriais poderão ser solicitados de acordo com o resultado dos
listados acima ou solicitados em casos individualizados. Exemplos são o doseamento
da paratormona, 25 hidroxi vitamina D, cálcio e fosforo urinários e serologias para o
diagnóstico de doença celíaca.
25
1, 2 e 3 MARÇO 2012
HOTEL TIVOLI VICTÓRIA | VILAMOURA
ALGARVE
Alguns exemplos de doenças ósseas metabolicas associadas a osteoporose são a
osteomalacia e o hiperparatiroidismo. Mutações genéticas estão na base da osteogenese
imperfeita, sindroma da osteoporose-pseudoglioma, sindroma de Marfan e de EhlersDanlos syndrome. Outras patologias como osteoporose transitória da anca, osteoporose
da gravidez e osteoporose idiopática juvenil também constituem causas raras de OP.
encontros com o especialista
A terapêutica deve sempre que possível ser dirigida à patologia de base. Outras medidas
como tratar sintomaticamente as fracturas e a adopção de medidas para a sua estabilização,
intervenções não farmacológicas e farmacológicas que promovam o aumento da massa
óssea e previnam fracturas são fundamentais nestes doentes.
Manuela Oliveira
Endocrinologia
Osteoporose no jovem – O que fazer ?
Serviço de Endocrinologia. Hospital Egas Moniz, Lisboa
Ana Paula Barbosa
Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo. Hospital Universitário de Santa Maria, Lisboa
A osteoporose, doença conhecida por atingir mulheres pós-menopáusicas e idosas, pode
também surgir em crianças e jovens apesar de ser rara nestes grupos.
A osteoporose pode ser primária na infância, no entanto mais frequentemente é uma
complicação de doenças crónicas ou da sua terapêutica. Atinge cerca de 25% das crianças
com doenças sobretudo as que interferem na ingestão e na absorção dos nutrientes
(cálcio e Vitamina D). Condicionam uma perda de massa óssea e aumento da fragilidade
óssea, salientando-se as doenças intestinais, reumáticas e renais crónicas, além da fibrose
quística e da anorexia .
O tecido ósseo é formado por células (osteoblastos e osteoclastos), minerais (cálcio e
fósforo) e matriz orgânica (proteínas colagéneas e não colagéneas). Os osteoblastos
sintetizam e mineralizam a matriz proteica com cristais de hidroxiapatita, enquanto os
osteoclastos promovem a reabsorção óssea, mantendo assim uma remodelação tecidular
constante. Na infância, a formação excede a reabsorção, e a remodelação óssea é intensa,
com dois períodos de aceleração do crescimento: nos dois primeiros anos de vida e
durante a adolescência (entre 11 e 14 anos nas meninas e entre 13 e 17 anos nos meninos).
São dois os factores que interferem na formação óssea: intrínsecos e extrínsecos. Os
primeiros incluem factores hereditários (responsáveis por cerca de 80% do pico final de
massa óssea), hormonais (GH, IGF1, estrogénios e testosterona), raça e sexo; os factores
extrínsecos são sobretudo aspectos nutricionais, factores mecânicos, hábitos, presença de
doenças crónicas e uso de medicamentos.
Entre os factores de risco para um menor pico de massa óssea incluem-se o sexo feminino,
a raça caucasiana, a puberdade tardia, a deficiente ingestão de cálcio e vit.D, o tabagismo,
o consumo excessivo de álcool, o peso inadequado para a idade e a baixa actividade física.
Na infância a osteopénia e a osteoporose são habitualmente assintomáticas. Deve
suspeitar-se sempre que ocorrem fraturas após traumatismos leves durante as actividades
da vida diária. À observação deve avaliar-se o desenvolvimento estaturo – ponderal, a
existência de alterações musculo-esqueléticas (hipercifose dorsal) e sinais de doenças
crónicas ou associadas à osteoporose.
As indicações para a realização da DMO são: situações de hipogonadismo hiper ou
hipogonadotrófico, suspeita de osteopénia no RX, hiperparatiroidismo primário
assintomático, doenças crónicas e terapêutica com corticosteroides.
27
1, 2 e 3 MARÇO 2012
HOTEL TIVOLI VICTÓRIA | VILAMOURA
ALGARVE
Um grupo de peritos da OMS definiu como normalidade em adultos a DMO entre 0 e
+-1 desvio padrão (DP) em relação aos valores médios observados em indivíduos jovens
saudáveis (T-score). Nas crianças estes valores devem ser ajustados para a idade e para
o sexo (Z-score). Um T-score entre -1 e -2,5 DP define-se como DMO reduzida e um
T-score inferior a -2,5 define-se como osteoporose. Golding e col. demonstraram que uma
redução de 1 DP na DMO do corpo inteiro duplica o risco de fracturas nas meninas.
As principais causas de osteoporose são:
A actividade física, em especial os exercícios contra a gravidade deve ser estimulada. De
salientar que no sexo feminino quando a sua prática é excessiva pode surgir amenorreia,
prejudicando o ganho de massa óssea.
É muito importante na prática clínica a identificação de factores de risco para a
osteoporose nestes grupos etários de forma à sua prevenção, terapêutica e seguimento,
assegurando assim um adequado pico de massa óssea na adolescência, o que certamente
contribuirá para uma melhor qualidade de vida na idade adulta.
1- Osteoporose Primária – Osteogénese Imperfeita e Osteoporose Idiopática juvenil; a
primeira é uma doença genética que afecta o tecido conjuntivo, caracterizando-se pela
existência de ossos frágeis que fracturam facilmente e a segunda surge habitualmente
na puberdade (entre 8 e 14 anos), afecta principalmente o sexo masculino, sendo ambas
muito raras.
2- Osteoporose Secundária – Doenças Endócrinas (hipopituitarismo, hipertiroidismo,
hipogonadismos e hipercortisolismo); Doenças do Tecido Conjuntivo (artrite reumatóide,
lúpus eritematoso e dermatomiosite juvenil) ; Doenças renais (Insuficiência renal, acidose
tubular renal e hipercalciuria idiopatica); Doenças Pulmonares (asma e fibrose quistica)
Doenças Nutricionais (mal absorção e desnutrição); Doenças Neuropsiquiátricas
(anorexia nervosa, paralisia cerebral e paraplegia); Doenças do Aparelho Digestivo (doença
hepato-biliar e doença inflamatória intestinal); Doenças neoplásicas (leucemias, linfomas
e neuroblastoma) e Iatrogénica (corticosteróides, metotrexato, anticonvulsivantes e
anticoagulantes).
Os corticosteroides actuam directamente no osteoblasto diminuindo a formação óssea
e também diminuem a absorção intestinal de cálcio, aumentando a sua excreção renal
condicionando um hiperparatiroidismo secundário e portanto uma maior reabsorção
óssea.
Das doenças referidas que mais directamente conduzem a osteoporose salientam-se
as que interferem na absorção de nutrientes: doença inflamatória intestinal, doenças
hepato-biliares e anorexia nervosa – que pela diminuição da massa corporal e perda de
massa muscular contribuem para a osteoporose; a inactividade física e a imobilização
prolongada decorrentes de patologias como a artrite reumatóide ou neuropatias crónicas
levam a uma diminuição da tensão mecânica sobre os ossos e consequentemente uma
diminuição do estímulo para a formação óssea. Na adolescência o aumento da DMO
ocorre sobretudo na coluna vertebral devido a accção das hormonas sexuais (estradiol e
testosterona) no componente trabecular do osso.
Nestes doentes portadores de doenças crónicas é muito importante a identificação de
todos os fatores de risco presentes, devendo ser tratados ou atenuados da melhor forma
possível.
A alimentação deve ser rica em produtos com alto teor de cálcio e vitamina D e pobre em
sal, proteínas e fosfatos. As crianças e adolescentes devem ser informados sobre os efeitos
negativos do álcool e café sobre o metabolismo ósseo e, consequentemente sobre o pico
de massa óssea. Deve ser incentivada uma adequada exposição aos raios solares para a
produção de vitamina D.
29
1, 2 e 3 MARÇO 2012
HOTEL TIVOLI VICTÓRIA | VILAMOURA
ALGARVE
mesa-redonda “Vitamina D: para além do osso”
Vitamina D e sarcopénia
Andrea Maier
Leiden University Medical Center, Holanda
Our word population is ageing rapidly, in particular in developing countries. The fastest
growing group of elderly is the people aged over 80 years [1]. The concept of healthy ageing
announced by the World Health Organization ‘active’ does not merely refer to physical
activity or participation in the workforce, but also aims to increase healthy life expectation
and maintain autonomy and independence [1]. The most intriguing question with regard
to ageing research is why some people age successfully and why others are burdened with
chronic diseases and functional disability.
Functional ability is highly dependent on the locomotor system. Muscle mass declines with
increasing age. Low muscle mass is called sarcopenia. This term was first used by Rosenberg
in 1988 and is derived from Latin quite literally meaning “poverty of flesh”. In the last
decade there is an astonishing increase in published research articles concerning causes of
sarcopenia. Several international guidelines have now been published by different expert
groups to define sarcopenia [2-5].
Loss of muscle mass is related to muscle strength or muscle power. Analogue to sarcopenia
this muscle weakness is referred to as dynapenia [6, 7]. So far, researchers have established
that sarcopenia and dynapenia are associated with a myriad of factors, such as inflammatory
cytokines, hormones, vitamin deficiencies and chronic diseases, as well as changes in muscle
tissue architecture and vasculature [8, 9]. Both, sarcopenia and dynapenia are associated
with detrimental outcome, such as mortality and disability [9, 10].
Besides the production of force, muscle tissue is also an important regulator of biological
processes. For instance, as a protein store it provides a homeostatic reserve to recover from
disease [11]. Furthermore, skeletal muscle has been identified as the major tissue involved
in glucose metabolism [12, 13]. Current evidence suggests that muscle mass may be a better
measure for normalizing dosages of drugs that are distributed and metabolized in lean
tissue, compared with body surface area alone [14-16]. This underlines the importance to
evaluate muscle mass in aging subjects.
Treatment of sarcopenia remains challenging, but promising results have been obtained
using progressive resistance training, estrogens, growth hormone and vitamin D [17].
Vitamin D levels are associated with adverse health outcome; the majority of elderly
show abnormal low vitamin D concentrations [18]. Vitamin D has been recognized by its
pleiotropic action on a wide spectrum of systems, apparatuses and tissues. It has growingly
been involved as a primary determinant of biological modifications and specific clinical
conditions [19].
Observational studies in community-dwelling older adults show that vitamin D may be
important for the maintenance of muscle function and muscle mass, as well as general
physical activity levels may also be beneficial for vitamin D status [20]. However, the effect of
supplementation, especially high dose of vitamin D, to provide additional musculoskeletal
benefit is still a matter of debate [21].
1. Active Ageing. A policy framework. Report WHO/NMH/NPH/02.8 2002.
2. Abellan van Kan G, André E, Bischoff Ferrari HA, Boirie Y, Onder G, Pahor M, Ritz P, Rolland Y,
Sampaio C, Studenski S, Visser M, Vellas B. Carla Task Force on Sarcopenia: propositions for clinical
trials. J Nutr Health Aging 2009; 13: 700-707.
3. Muscaritoli M, Anker SD, Argilés J, Aversa Z, Bauer JM, Biolo G, Boirie Y, Bosaeus I, Cederholm T,
Costelli P, Fearon KC, Laviano A, Maggio M, Rossi Fanelli F, Schneider SM, Schols A, Sieber CC.
Consensus definition of sarcopenia, cachexia and pre-cachexia: joint document elaborated by Special
Interest Groups (SIG) “cachexia-anorexia in chronic wasting diseases” and “nutrition in geriatrics”.
Clin Nutr 2010; 29: 154-159.
4. Cruz-Jentoft AJ, Baeyens JP, Bauer JM, Boirie Y, Cederholm T, Landi F, Martin FC, Michel JP,
Rolland Y, Schneider SM, Topinková E, Vandewoude M, Zamboni M; European Working Group on
Sarcopenia in Older People. Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis: Report of
the European Working Group on Sarcopenia in Older People. Age Ageing 2010; 39: 412-423.
5. Fielding RA, Vellas B, Evans WJ, Bhasin S, Morley JE, Newman AB, Abellan van Kan G, Andrieu S,
Bauer J, Breuille D, Cederholm T, Chandler J, De Meynard C, Donini L, Harris T, Kannt A, Keime
Guibert F, Onder G, Papanicolaou D, Rolland Y, Rooks D, Sieber C, Souhami E, Verlaan S, Zamboni
M. Sarcopenia: an undiagnosed condition in older adults. Current consensus definition: prevalence,
etiology, and consequences. International working group on sarcopenia. J Am Med Dir Assoc 2011;
12: 249-256.
6. Clark BC, Manini TM. Sarcopenia =/= dynapenia. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2008; 63: 829-834.
7. Manini TM, Clark BC. Dynapenia and Aging: An Update. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2011 Mar 28.
[Epub ahead of print]
8. Doherty, T J. Invited Review: Aging and sarcopenia. J Appl Physiol 2003; 95: 1717–1727.
9. Fisher AL. Of worms and women: sarcopenia and its role in disability and mortality. J Am Geriatr Soc
2004; 52: 1185-1190.
10. Clark BC, Manini TM. Functional consequences of sarcopenia and dynapenia in the elderly. Curr
Opin Clin Nutr Metab Care 2010; 13: 271-276.
11. Englesbe, M. J., Patel, S. P., He, K., Lynch, R. J., Schaubel, D. E., Harbaugh, C. et al. (2010). Sarcopenia
and mortality after liver transplantation. J.Am.Coll.Surg., 211, 271-278.
12. Corcoran, M. P., Lamon-Fava, S., & Fielding, R. A. (2007). Skeletal muscle lipid deposition and insulin
resistance: effect of dietary fatty acids and exercise. Am.J.Clin.Nutr., 85, 662-677. Shulman, G. I.,
Rothman, D. L., Jue, T., Stein, P., DeFronzo, R. A., & Shulman, R. G. (1990).
13.Quantitation of muscle glycogen synthesis in normal subjects and subjects with non-insulindependent diabetes by 13C nuclear magnetic resonance spectroscopy. N.Engl.J.Med., 322, 223-228.
14. Morgan, D. J. & Bray, K. M. (1994). Lean body mass as a predictor of drug dosage. Implications for
drug therapy. Clin.Pharmacokinet., 26, 292-307.
15. Nawaratne, S., Brien, J. E., Seeman, E., Fabiny, R., Zalcberg, J., Cosolo, W. et al. (1998). Relationships
among liver and kidney volumes, lean body mass and drug clearance. Br.J.Clin.Pharmacol., 46, 447452.
16. Prado, C. M., Baracos, V. E., McCargar, L. J., Reiman, T., Mourtzakis, M., Tonkin, K. et al. (2009).
Sarcopenia as a determinant of chemotherapy toxicity and time to tumor progression in metastatic
breast cancer patients receiving capecitabine treatment. Clin.Cancer Res., 15, 2920-2926 .
31
1, 2 e 3 MARÇO 2012
HOTEL TIVOLI VICTÓRIA | VILAMOURA
ALGARVE
17. Von Haehling S, Morley JE, Anker SD (2010). An overview of sarcopenia: facts and numbers on
prevalence and clinical impact. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 1(2):129-133.
18. Annweiler C, Souberbielle JC, Schott AM, de Decker L, Berrut G, Beauchet O (2011) Vitamin D in the
elderly: 5 points to remember. Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil. 9(3):259-67
19. Cesari M, Incalzi RA, Zamboni V, Pahor M (2011). Vitamin D hormone: a multitude of actions
potentially influencing the physical function decline in older persons. Geriatr Gerontol Int.
11(2):133-42.
20.Scott D, Blizzard L, Fell J, Ding C, Winzenberg T, Jones G (2010) A prospective study of the
associations between 25-hydroxy-vitamin D, sarcopenia progression and physical activity in older
adults. Clin Endocrinol (Oxf). 73(5):581-7
21. Verschueren SM, Bogaerts A, Delecluse C, Claessens AL, Haentjens P, Vanderschueren D, Boonen
S (2011) The effects of whole-body vibration training and vitamin D supplementation on muscle
strength, muscle mass, and bone density in institutionalized elderly women: a 6-month randomized,
controlled trial. J Bone Miner Res. 26(1):42-9
mesa-redonda “Vitamina D: para além do osso”
Vitamina D e Efeitos Cardiovasculares
Manuel Bicho
Laboratório de Genética e Centro de Metabolismo e Endocrinologia
Faculdade de Medicina. Instituto Bento Rocha Cabral
A vitamina D participa em numerosos processos bioquímicos fisiológicos e patológicos
para além do contexto do metabolismo fosfocálcico no osso.
As situações em que tem sido evidenciada nos vários estudos observacionais e de
intervenção, a hipovitaminose D, têm como componente comum, as alterações precoces
inflamatórias e imunogénicas subclínicas. As situações em causa para além da osteopénia/
osteoporose são a obesidade e a diabetes tipo II (DM-II), as doenças cardiovasculares,
o cancro (mama, próstata, cólon, etc), as doenças inflamatórias do tubo digestivo, a
degenerescência macular relacionada com a idade e as doenças autoimunes (DM-I,
esclerose múltipla e psoríase). Destas, a doença cardiovascular associada à doença renal
crónica desde muito cedo foi aquela em que foram evidenciadas aquelas complicações.
Evidências, experimental inicialmente e clínica posteriormente, as baseadas em estudos
observacionais caso controlo, retrospectivos e prospectivos foram inconclusivas e
contraditórias. Existem já realizados um pequeno número de estudos de intervenção
aleatorizados e controlados dos efeitos da suplementação com vitamina D em termos de
vários desfechos cardiovasculares, quer clínicos, quer de biomarcadores circulantes que
foram inconclusivos e conflituantes .
A variação dos níveis plasmáticos circulantes de 25 OH-vitamina D depende de diversos
factores ambientais, comportamentais, assim como de factores genéticos envolvendo as
várias componentes da via do metabolismo e mecanismo de acção da vitamina D, assim
como vias de interface relevantes para o risco cardiovascular, como por exemplo as do
metabolismo do colesterol.
Mais recentemente tem-se proposto como abordagem epidemiológica inovatória para
ultrapassar problemas da epidemiologia clássica, como o confundimento, a causalidade
reversa e vieses de relato e outros, um método alternativo baseado na aleatorização
mendeliana.
Nesta abordagem uma variante genética funcional associada ao metabolismo e status da
vitamina D actua como marcador “proxy” a uma exposição ambiental, em parte devido
ao facto de que a herança daquelas variantes é independente de outras características
genéticas. No entanto, também tem de se levar em conta alguns problemas inerentes a
esta abordagem.
33
1, 2 e 3 MARÇO 2012
HOTEL TIVOLI VICTÓRIA | VILAMOURA
ALGARVE
controvérsias I
Terapêutica hormonal e osteoporose
Santiago Palacios
Palacios Institute of Woman’s Health, Madrid
Desde los años 40 se conocen los posibles efectos adversos del déficit de esteroides sexuales
sobre el metabolismo óseo (1-3). Ya en estos estudios iniciales se demuestra una prevalencia
de ovariectomías entre las mujeres osteoporóticas superior a la población general y que
de manera casi invariable la cirugía había tenido lugar en edades más tempranas a la edad
de la menopausia natural. También en estos trabajos se observaba que el balance negativo
típico de la osteoporosis se normalizaba con la administración de estrógenos. De esta
manera se postuló que de alguna manera los estrógenos estimulaban la acción de los
osteoblastos, algo que hoy se acepta como uno de los potenciales mecanismos de acción
de los estrógenos sobre la masa ósea (4).
Las mujeres postmenopáusicas y castradas tienen unos niveles circulantes disminuidos de
otros esteroides además de los estrógenos (4). En las mujeres, los andrógenos circulan a
concentraciones del orden de los nanomoles o micromoles mientras que los estrógenos
lo hacen a concentraciones del orden de los picomoles. El concepto de síndrome de
deficiencia androgénica es relativamente antiguo, pero en estos últimos años ha existido
un renovado interés por el tema (5).
El ovario premenopáusico produce cantidades significativas de progesterona durante la
fase lútea de cada ciclo. La progesterona parece actuar directamente sobre la remodelación
ósea y puede jugar un papel en la relación entre resorción y neoformación de hueso (6).
Aunque todavía no conocemos completamente el proceso de remodelación ósea o su control,
existe información suficiente para llegar a la conclusión de que los esteroides sexuales juegan
un papel importante en la homeostasis del esqueleto (4,7). La falta de secreción de esteroides
sexuales ováricos produce una pérdida neta de tejido óseo. Cuando se administran a mujeres
con déficit de esteroides sexuales, estas hormonas revierten muchos de los efectos perdidos
relativos a la función ovárica. Por ello, se ha sugerido que las mujeres postmenopáusicas
deberían tomar terapéutica hormonal sustitutiva a muy largo plazo para la prevención de
una serie de problemas, incluyendo la osteoporosis y las fracturas (8-11).
Las células óseas tienen receptores estrogénicos (12,13). La acción más importante de los
estrógenos en el hueso es inhibir la reabsorción ósea. Esta acción, de forma indirecta,
regula la producción de citoquinas y factores de crecimiento de los osteoblastos. Al existir
receptores estrogénicos en los osteoclastos, puede ser lógico pensar que también exista
una acción directa. La inhibición de la reabsorción ósea por la parte de los estrógenos
probablemente es la conclusión de inducir apoptosis en los osteoclastos (14), siendo esta
acción probablemente debida al aumento de TGF-ß (15).
Los estrógenos han demostrado que aumenta la proliferación de los osteoblastos y la
expresión de diferentes genes que codifican enzimas, proteínas de la matriz ósea, factores
de transcripción, receptores hormonales, factores de crecimiento y citoquinas. Sin
embargo, estos resultados han variado según los modelos de cultivos (16). También han
demostrado la capacidad de inhibir la expresión TRAP o inhibir ciertos pasos de la señal
RANK-JNK (17).
La idea actual de la acción de los estrógenos es que es a través de diferentes vías. Existe,
por una parte, un efecto antiapoptótico del estradiol sobre los osteoblastos y los osteocitos
debido a una acción rápida no genómica (18). Se ha conseguido sintetizar un ligando,
llamado ESTREN, que actuaría exclusivamente a través de esta vía, y teóricamente podría
tener el mismo efecto que los estrógenos sobre el hueso, sin las consecuencias genómicas
de los mismos. Este modelo ha dado nombre a una nueva clase de agentes farmacológicos
llamados ANGELS (Activators of NonGenotropoics Estrogens Like Signalins) (19), y
existiría otra acción apoptótica sobre los osteoclastos.
Podríamos concluir que las hormonas esteróideas participan con un complejo sistema
de acción sobre el hueso influyendo claramente en la regulación ósea. Forman parte
de la regulación del mecanismo RANK-RANKL-OSTEOPROTEGERINA, que como
acción predominante es la reabsorción ósea y que es a través de acciones genómicas y no
genómicas.
Despúes de lo anterior es lógico comprender que la terapia hormonal pueda jugar un
papel importante en la prevención de fracturas por fragilidad. Tanto la terapia con
estrógenos solos (TE) como estrógenos con progestágenos (TEP), tiene la aprobación es
EEUU y en Canada para la prevención de la Osteoporosis , pero no para el tratamiento. En
la Unión Europea es una segunda línea terapeútica, en caso de no existir indicación de los
tratamientos de primera linea y valorando el binomio beneficios/riesgos.
Existen dos metaanálisis que han encontrado una reducción significativa del riesgo de
fracturas de más de un 27% (20,21), utilizando TE o TEP. Estos resultados han sido
confirmados en el Women´s Health Iniciative (WHI). Tanto en la rama de TE (22), como
en la de TEP (23) se han observado una reducción significativa tanto de las fracturas de
cadera y vertebrales, como fracturas totales, en comparación con el grupo placebo. La gran
diferencia en el estudio WHI en comparación con los estudios realizados con bifosfonatos,
SERMS , ranelato de estroncio y PTH, es que las mujeres no fueron seleccionadas en base
a tener alto riesgo de fracturas osteoporoticas o baja masa osea. Hay que tener en cuenta,
que tras dejarlo de administrar, la masa osea comienza inmediatamente a disminuir
Obras citadas
1. Albright F, Bloomberg F, Smith PH (1940) Postmenopausal osteoporosis. Trans Assoc Am Phys 55,
298-305.
2. Albright F (1947) The effect of hormones on osteogenesis in man. Rec Prog Horm Res 1, 293-353.
3. Albright F, Reifenstein EC Jr (1947) Metabolic bone disease: osteoporosis. In: Albright F, Reifenstein
EC (eds.), The parathyroid glands and metabolic bone disease. Baltimore: Williams & Wilkins,
pp.145-204.
4. Lindsay R (1995) Estrogen deficiency. In: Riggs BL, Melton LJ III (eds.), Osteoporosis: Etiology,
Diagnosis, and Management, 2nd edition. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, pp.133-160.
5. Burger HG (2002b) The role of androgen therapy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 16, 383-393.
6. Prior JC (1990) Progesterone as a bone-trophic hormone. Endocrinol Rev 11, 386-398.
35
1, 2 e 3 MARÇO 2012
HOTEL TIVOLI VICTÓRIA | VILAMOURA
ALGARVE
7. Compston JE (1990) Osteoporosis. Clin Endocrinol 33, 653-682.
8. Rekers H (1991) Mastering the menopause. In: Burger H, Boulet M (eds.), A Portrait of the
Menopause. Carnforth, Lancs.: The Parthenon Publishing Group, pp. 23-43.
9. Bush TL (1992) Feminine forever revisited: menopausal hormone therapy in the 1990s. J Women´s
Health 1, 1-14.
10.Bilezikian JP, Silverberg SJ (1992). Osteoporosis: a practical approach to the perimenopausal
woman. J Women´s Res 1, 21-27.
11. Burkman RT, Collins JA, Greene RA (2001) Current perspectives on benefits and risks of hormone
replacement therapy. Am J Obstet Gynecol 185 (2 Suppl.), S13-S23.
12.Eriksen EF, Colvard DS, Berg NJ, Graham ML, Mann KG, Spelsberg TC, Riggs BL. Evidence of
estrogen receptors in normal human osteoblast-like cells. Science. 1988 Jul 1;241(4861):84-6.
13. Vidal O, Kindblom LG, Ohlsson C. Expression and localization of estrogen receptor-beta in
murine and human bone. J Bone Miner Res. 1999 Jun;14(6):923-9.
14. Kameda T, Mano H, Yuasa T, Mori Y, Miyazawa K, Shiokawa M, Nakamaru Y, Hiroi E, Hiura K,
Kameda A, Yang NN, Hakeda Y, Kumegawa M. Estrogen inhibits bone resorption by directly
inducing apoptosis of the bone-resorbing osteoclasts. J Exp Med. 1997 Aug 18;186(4):489-95.
15. Hughes DE, Dai A, Tiffee JC, Li HH, Mundy GR, Boyce BF. Estrogen promotes apoptosis of murine
osteoclasts mediated by TGF-beta. Nat Med. 1996 Oct;2(10):1132-6.
16. Manolagas SC. Birth and death of bone cells: basic regulatory mechanisms and implications for
the pathogenesis and treatment of osteoporosis. Endocr Rev. 2000 Apr;21(2):115-37.
17. Srivastava S, Toraldo G, Weitzmann MN, Cenci S, Ross FP, Pacifici R. Estrogen decreases osteoclast
formation by down-regulating receptor activator of NF-kappa B ligand (RANKL)-induced JNK
activation. J Biol Chem. 2001 Mar 23;276(12):8836-40.
18.Kousteni S, Bellido T, Plotkin LI, O’Brien CA, Bodenner DL, Han L, Han K, DiGregorio GB,
Katzenellenbogen JA, Katzenellenbogen BS, Roberson PK, Weinstein RS, Jilka RL, Manolagas
SC. Nongenotropic, sex-nonspecific signaling through the estrogen or androgen receptors:
dissociation from transcriptional activity. Cell. 2001 Mar 9;104(5):719-30.
19. Manolagas SC, Kousteni S, Jilka RL. Sex steroids and bone. Recent Prog Horm Res. 2002;57:385-409.
controvérsias I
Índice de Massa Corporal e fracturas: Uma relação negativa
Isabel do Carmo
Hospital de Santa Maria, Lisboa
O pico da massa óssea que se obtem durante a adolescência e juventude depende além
de outros factores do índice de massa corporal (IMC) como está provado em numerosos
trabalhos. Um IMC abaixo do intervalo de referência prejudica a massa óssea.
Em doentes com anorexia nervosa (AN), doença que tem como um dos critérios de
diagnóstico um baixo IMC, tem sido encontrada uma baixa densidade óssea, com risco
de fractura. Embora nesta patologia haja outros factores que concorrem para a perda de
massa óssea (hipoestrogenismo, hipercortisolémia e défice de ingestão de cálcio), nos
trabalhos de investigação realizados foi encontrada relação negativa entre o IMC e a
densidade óssea. Sendo que o IMC traduz não só a massa gorda como a massa magra,
também o valor desta pode estar em causa quando consideramos a densidade óssea na
A.N. Em mulheres adultas do sexo feminino com AN também tem sido observada baixa
densidade óssea.
Vários estudos têm demonstrado que há uma relação positiva entre o IMC e a densidade
óssea em mulheres pós-menopáusicas, medida tanto ao nível da coluna lombar como ao
nível do colo do fémur. Esta relação positiva verifica-se também quando se mede a massa
gorda total.
20. Grady D, Rubin SM, Petitti DB, et al. Hormone therapy to prevent disease and prolong life in
postmenopausal women. Ann Intern Med 1992;117:1016-1037.
A perda de massa gorda é um risco de fracturas osteoporóticas, visto que 11 a 15% das
fracturas de fragilidade se verificam em mulheres com IMC abaixo dos grupos de controlo.
21.Torgerson DJ, Bell-Syer SE. Hormone replacement therapy and prevention of nonvertebral
fractures: a meta-analysis of randomized trials. JAMA 2001;285:2891-2897.
Em mulheres com idade superior a 75 anos está provado o efeito protector da massa gorda
em relação às fracturas.
22. Anderson GL, Limacher M, Assaf AR, et al, for the Women_s Health Initiative Steering Committee.
Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with hysterectomy: the
Women_s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2004;291:1701-1712.
23.Cauley JA, Robbins J, Chen Z, et al, for the Women_s Health Initiative Investigators. Effects of
estrogen plus progestin on risk of fracture and bone mineral density: the Women’s Health
Initiative randomized trial. JAMA 2003;290:1729-1738.
37
1, 2 e 3 MARÇO 2012
HOTEL TIVOLI VICTÓRIA | VILAMOURA
ALGARVE
controvérsias II
controvérsias II
CÁLCIO E DOENÇA LITIÁSICA
Terapêutica anti-osteoporótica de longa duração
Lúcia Costa e Daniela Peixoto
Rui Leitão
1
2
1. Hospital São João, Porto
2. Serviço de Reumatologia, ULSAM, Ponte de Lima
A litíase renal é uma doença comum. A prevalência da nefrolitíase sintomática é de 10%
nos homens e 5% nas mulheres.
A maioria dos cálculos renais é constituída por oxalato de cálcio. Normalmente a urina
está supersaturada de sais de cálcio, no entanto para a formação de cálculos é necessária a
presença de anomalias fisiológicas ou de factores genéticos.
São vários os factores de risco para a ocorrência de nefrolitíase: dieta rica em proteínas, sal,
açúcares refinados, alimentos ricos em oxalato e baixa ingestão de líquidos, infecções do
tracto urinário, alterações hormonais ou metabólicas. As principais alterações metabólicas
são a hipercalciúria e a hiperoxalúria. Em 30 a 70% dos doentes com nefrolitíase têm
hipercalciúria, mas apenas 10% dos indivíduos com hipercalciúria formam cálculos.
Instituto Português de Reumatologia, Lisboa
Os amantes das guidelines vão ficar desiludidos com esta comunicação. Ser peremptório
na opção por um tratamento da osteoporose a longo prazo, à luz da evidência publicada,
não é ainda possível de forma satisfatória. No entanto, dado que os efeitos benéficos dos
seus tratamentos desaparecem com relativa rapidez após a suspensão, a necessidade de
uma terapêutica da osteoporose a longo prazo parece óbvia. Mas a impressão de eficácia
bem sustentada da maior parte dos fármacos aprovados, não ultrapassa em geral, os 3 anos
dos estudo de aprovação tornados obrigatórios pelas autoridades de saúde e começam
a emergir efeitos adversos graves que embora pouco frequentes, exigem um esforço de
reconceptualização dos mecanismos de interacção fármaco/osso.
O cálcio da dieta, apesar de aumentar o cálcio urinário, tende a reduzir o risco de
formação de cálculos. A maioria do cálcio ingerido permanece não absorvido no
intestino, formando complexos com o oxalato, impedindo a sua absorção, diminuindo
a concentração de oxalato na urina. Sendo a alta concentração de oxalato urinário um
poderoso factor indutor da formação de cálculos, no limite, um alto aporte de cálcio
diminui o risco de litíase.
A evidência disponível não sustenta uma relação entre o risco de nefrolitíase e o aporte
de cálcio.
39
1, 2 e 3 MARÇO 2012
HOTEL TIVOLI VICTÓRIA | VILAMOURA
ALGARVE
resumos de trabalhos
Fraturas atípicas do fémur em doentes tratados com
bifosfonatos a longo prazo - A propósito de um caso clínico
Bettencourt, F.1; Morais, J.1; Pereira, I.1;
1. Hosp. Prof. Dr. Fernando Fonseca
INTRODUÇÃO
A osteoporose é uma das doenças crónicas com maior impacto na sociedade e como tal
acarreta elevada morbilidade e ónus na economia de saúde. Com o envelhecimento da
população mundial os números tendem a aumentar exponencialmente nos próximos
20 anos, sendo fundamental melhorar o diagnóstico e tratamento da osteoporose.
Actualmente os bifosfonatos (BF), inibidores da reabsorção óssea, assumem um papel
central na prevenção de fracturas osteoporóticas com eficácia demonstrada na redução
de fracturas vertebrais e da anca. No entanto, recentemente têm sido documentados casos
de fracturas atípicas associadas à toma prolongada de BF, descritas como efeito de classe
farmacológica mas cuja fisiopatologia gera opiniμes divergentes.
CASO CLÍNICO
Apresentamos aqui o caso clínico de uma mulher de 75 anos, previamente saudável
(sem diagnóstico de osteoporose), que iniciou terapêutica preventiva com BF há 12 anos
(1999). Após 10 anos de tratamento, na sequência de um traumatismo de baixo impacto,
sofre fractura diafisária do fémur direito (descrita como atípica). Passados 2 anos (2011),
mantendo terapêutica com BF, verifica-se nova fractura diafisária do fémur contralateral,
sem história de trauma.
DISCUSSÃO
O objectivo deste trabalho, a propósito do caso apresentado, será compreender melhor
a relação existente entre a toma prolongada (>5 anos) de BF e a ocorrência de fracturas
atípicas do fémur, bem como a relação risco-benefício da sua administração.
CONCLUSÃO
Após uma revisão da literatura, verifica-se que existe efectivamente um aumento do
risco relativo da ocorrência de fracturas atípicas com a terapêutica com BF. Contudo, o
risco absoluto destas fracturas é baixo, contabilizando menos de 1% de todas as fracturas
da anca e fémur. Podemos concluir que os potenciais efeitos adversos resultantes da
administração prolongada de BF, são muito inferiores ao benefício obtido na redução da
incidência de fracturas osteoporóticas conseguido pela toma de BF.
O efeito da exposição ao chumbo sobre a osteoporose
Pereira, J. R.1; Brito, J. A.1; Gonçalves, L. M.1; Costa, I. M.1;
1. Instituto Superior de Ciências da Saúde Egas Moniz
Introdução
A exposição ao chumbo (Pb) associa-se à redução de massa e qualidade óssea, o que
predispõe para a osteoporose, doença de grande importância clínica e de saúde pública,
devido às fracturas associadas. Até à data o seu diagnóstico centra-se na medição da
densidade mineral óssea (DMO), usualmente através da absorção de raios X de feixe
simples ou duplo (DXA).
Isoladamente, o método DXA não é ideal para detectar indivíduos com elevado risco de
fractura, pois é a resistência do osso que determina esse risco. É necessário estabelecer a
importância relativa da exposição ao Pb e as suas interacções com outros elementos, na
formação e reabsorção ósseas, e o contributo das alterações na remodelação óssea para as
taxas de remoção de Pb no osso. Um modelo animal é o melhor meio para investigar estas
relaçμes. Materiais e métodos: Para realizar esta tarefa utilizámos um espectrómetro de
fluorescência de raios X dispersiva em comprimento de onda (WDXRF) como o método
de escolha para uma análise multielementar mais directa e precisa, devido à sua elevada
sensibilidade e baixos limites de detecção para uma vasta gama de elementos da tabela
periódica, para medir as concentraçμes de grande variedade de tecidos animais (fígado,
rins, vértebras lombares e fémures). Paralelamente foram medidos os marcadores de
formação e reabsorção óssea para avaliar o impacto da exposição ao Pb.
Resultados
As medições WDXRF revelaram aumentos nas concentrações de Pb dos animais expostos
a níveis elevados de chumbo na água. Os animais também revelaram uma diminuição do
cálcio no osso e um aumento nas concentrações séricas dos biomarcadores associados
à reabsorção óssea (Telopeptídeo C terminal do colágeneo tipo 1), sem alteração dos
marcadores de formação óssea (Osteocalcina).
Discussão e conclusão
Os resultados sugerem que o cálcio é substituído pelo chumbo nos ossos dos animais. O
facto de os resultados conduzirem a um fortalecimento ou um enfraquecimento do osso
está a ser investigado e está aberto a debate.
41
1, 2 e 3 MARÇO 2012
HOTEL TIVOLI VICTÓRIA | VILAMOURA
ALGARVE
Avaliação da terapêutica anti-osteoporótica, compliance
e ingestão alimentar de cálcio e vitamina D num grupo
de doentes com Osteoporose, Artrite Reumatóide e
Osteoartrose – dados preliminares do estudo comparativo
Simões, E1; Gonçalves, I1; Cardoso, A1; Fernandes, R1; Vaz Patto, J1;
1. Instituto Português de Reumatologia
Introdução
No tratamento da doença osteoporótica, põe-se sempre o problema da compliance à
terapêutica, bem como a adesão a suplementos de vitamina D e cálcio; também importante,
depois de se ter posto um ponto de interrogação em relação ao risco cardiovascular
e suplementos em cálcio, passa a ser a real a quantificação dos hábitos alimentares de
cálcio e vitamina D. Este trabalho visou a quantificação da ingestão alimentar de cálcio
e vitamina D, caracterização da amostra em relação à terapêutica medicamentosa antiosteoporótica e avaliação da compliance, em doentes com o diagnóstico de Osteoporose
(OP) primitiva, Artrite Reumatóide (AR) e Osteoartrose (OA), com idades superiores a
50 anos. Metodologia: Foram analisados os doentes da consulta externa e na unidade de
internamento do IPR, e recolhidos dados clínicos como os eventos cardiovasculares, défice
de vitamina D comprovado, dados relativos à menopausa, terapêutica medicamentosa antiosteoporótica, suplementos de cálcio e vitamina D, multivitamínicos e avaliada a respectiva
compliance. Foi realizada a avaliação nutricional biométrica e aplicado um questionário de
frequência alimentar. A análise estatística foi realizada no SPSS versão 17.0, com aplicação
do Qui-quadrado e testes não paramétricos, como Kruskal-Wallis e Mann-Whitney e
correlação de Spearman; foi considerado significado estatístico para <5%.
Resultados
Foram incluídos 62 doentes com idade média de 69±8.2 anos (sem diferença entre patologia
estudada; p=0.418), 89% do sexo feminino, 28 (45.2%) com OP primitiva, 17 (27.4%) AR
e 17 (27.4%) OA. A idade média de menopausa foi aos 46.8±6.4 anos, sendo normal em
67% das mulheres, cirúrgica em 33% dos casos, e 24% realizou terapêutica de substituição
hormonal. Os eventos cardiovasculares estavam presentes em 16% dos casos. A pesquisa
do défice de vitamina D comprovado foi verificada em 8.2% dos doentes, e 41% não
tinham determinação efectivada. A suplementação de cálcio era realizada por 77.4% dos
doentes, com maior frequência na OP (89.3%), relativamente à AR (64.7%) e OA (70.6%).
Os suplementos de cálcio mais frequentemente reportados foram em 93.8% dos casos em
associação com vitamina D; com uma compliance de 70.5%. A suplementação de vitamina
D estava presente em 13% dos doentes, com maior frequência na OP (21.4%), do que na
AR (6%) e OA (6%); em que o colecalciferol era tomado por 5 doentes e o calcitriol por 3
doentes; com uma compliance de 83.3%. A terapêutica anti-osteoporótica era realizada por
53.2% dos doentes, com maior frequência na OP (78.6%), relativamente à AR (35.3%) e
OA (29.4%). Os tratamentos medicamentosos mais frequentemente reportados foram os
Bifosfonatos em cerca de 39% dos doentes; com uma compliance considerada adequada
(5 em 7 dias da semana ou equivalente), de 64.5%. A suplementação de multivitamínicos
foi referida por 14.5% dos doentes. Entre os motivos referidos para a falta de compliance
estão o “esquecimento”, seguido da “falta de receita”, o “horário” e “má tolerância”. A
ingestão alimentar média de cálcio foi de 1113mg/d, com teores semelhantes entre
patologias, 1161±524mg/d na OP, 1220±540mg/d na AR e 926±281mg/d na OA. A dose
diária suplementar de cálcio realizada pelos doentes foi em média de 439±345mg/d, sem
diferenças significativas entre as patologias: OP (479±375mg/d), AR (459±338mg/d) e OA
(353±304mg/d). A ingestão alimentar média de vitamina D foi de 317 UI/d, sem diferenças
significativas entre patologias. A baixa ingestão alimentar de vitamina D (<400 UI/d)
verificou-se em 66% dos doentes. A dose diária suplementar de vitamina D realizada pelos
doentes foi em média de 203±255 UI/d, sem diferenças significativas entre as patologias: OP
(236±284 UI/d), AR (261±275 UI/d) e OA (91±130 UI/d). Não foi encontrada relação entre
a ocorrência de eventos CV e a ingestão de cálcio ou a doença reumática.
Conclusão
A análise dos dados revelou elevada toma de suplementação de cálcio e terapêutica
anti-osteoporótica, com níveis de compliance acima dos 65%. Mais de 90% dos doentes
tomavam cálcio com vitamina D. A maioria dos doentes tinha uma ingestão alimentar
média de cálcio adequada e o consumo diário de cálcio (Input total), proveniente da dieta
e da suplementação foi elevado e ligeiramente superior nos indivíduos com OP e AR. No
entanto, ingestão alimentar média de vitamina D era insuficiente na maioria dos doentes
(66%), enquanto que o consumo diário de vitamina D (Input total), proveniente da dieta
e da suplementação foi em média adequado e superior nos indivíduos com OP e AR. Este
estudo encontra-se em fase preliminar, tendo sido considerada uma amostra ainda reduzida,
com aplicação de um inquérito de compliance não validado, e o facto de o inquérito ser
de auto-preenchimento, mas assistido na maioria dos doentes poderá contribuir para
enviesar os resultados. O facto de os doentes serem seguidos em Reumatologia, alguns casos
na consulta de doenças ósseo-metabólicas, demonstrou que estes doentes se encontram
educados em relação aos hábitos alimentares, no que diz respeito ao consumo de alimentos
ricos em cálcio, constituindo um grupo de doentes orientados em relação à dieta, não sendo
representativos da população geral.
43
1, 2 e 3 MARÇO 2012
HOTEL TIVOLI VICTÓRIA | VILAMOURA
ALGARVE
Avaliação da ingestão alimentar de cálcio e vitamina
D em doentes com Osteoporose, Artrite Reumatóide
e Osteoartrose – dados preliminares do estudo
comparativo
Simões, E1; Cardoso, A1; Fernandes, R1; Gonçalves, I1; Vaz Patto, J1;
1. Instituto Português de Reumatologia
Introdução
São vários os factores de risco para Osteoporose (OP) primária, sendo que o baixo
consumo de cálcio e vitamina D estão entre as causas que têm sido reportadas, além dos
outros comportamentos de risco tradicionais (sedentarismo, tabagismo, entre outros). A
avaliação do consumo alimentar é um dos maiores desafios dos estudos epidemiológicos,
mas com elevada relevância no estabelecimento dos padrões alimentares e na quantificação
da ingestão alimentar de nutrientes específicos. A adequada ingestão de cálcio e vitamina
D diária constitui um complemento essencial no tratamento dos doentes com OP, ou com
redução da densidade mineral óssea. Este trabalho teve como objectivo a quantificação da
ingestão diária alimentar de cálcio e vitamina D através da aplicação de um questionário
de frequência alimentar a doentes com o diagnóstico de Osteoporose (OP) primitiva,
Artrite Reumatóide (AR) e Osteoartrose (OA), com idades superiores a 50 anos.
Metodologia
Foram recolhidos dados clínicos como o diagnóstico reumatológico, ocorrência de eventos
cardiovasculares, intolerância alimentar, comportamentos de risco como sedentarismo e
tabagismo. Foi realizada a avaliação nutricional com determinação da composição corporal
por bioimpedância. O método utilizado para a recolha de informações quantitativas do
consumo alimentar de cálcio e vitamina D foi um questionário de frequência alimentar,
adaptado do QFA semi-quantitativo validado em Portugal, constituído por uma lista de
alimentos, com uma estrutura de 100 itens alimentares, fontes de cálcio e vitamina D;
caracterizados por 9 categorias de frequências de consumo: de “nunca ou menos de uma
vez por mês” a “6 ou mais vezes por dia”; e por uma secção com porções médias padrão
predeterminadas. A análise estatística foi realizada no SPSS versão 17.0, com aplicação
dos testes Qui-quadrado, Kruskal-Wallis e Mann-Whitney e correlação de Spearman; foi
considerado significado estatístico para <5%.
Resultados
Os 62 doentes avaliados tinham idade média de 68.4 anos, 89% do sexo feminino,
distribuídos pelos seguintes diagnósticos: 25 (46%) com OP primitiva, 15 (28%) AR
e 14 (26%) OA. Relativamente aos hábitos comportamentais, 45% reportou prática
regular de actividade física e 1.6% com hábitos tabágicos; 21% referiram intolerância
alimentar (50% à lactose), sendo mais frequente nos doentes com OP (32% vs. 12% na
AR e 12% na OA). A ingestão alimentar média de cálcio foi de 1113mg/d, sem diferenças
significativas entre patologias. A baixa ingestão alimentar de cálcio (<800mg/d) verificou-se
em 32.3% dos doentes, sendo superior na OA (41%), mas considerando um limiar de
ingestão de cálcio <1000mg/d, verificou-se que 44% consumiam baixo teor de cálcio
diário. A dose diária suplementar de cálcio realizada pelos doentes foi em média de
439±345mg/d, sem diferenças significativas entre as patologias. O input total diário de
cálcio, caracterizado pela soma da ingestão alimentar e da dose diária de suplementação,
foi em média de 1552mg/d, sendo significativamente superior (p=0.040) nos doentes
com OP (1640±621mg/d) e AR (1679±586mg/d), relativamente à OA (1279±333mg/d).
A ingestão alimentar média de vitamina D foi de 317 UI/d, sem diferenças significativas
entre patologias. A baixa ingestão alimentar de vitamina D (<400 UI/d) verificou-se
em 66% dos doentes, sendo superior na OA e AR (70.6%). A dose diária suplementar
de vitamina D realizada pelos doentes foi em média de 203±255 UI/d, sem diferenças
significativas entre as patologias: OP (236±284 UI/d), AR (261±275 UI/d) e OA (91±130
UI/d). O input total diário de vitamina D, caracterizado pela soma da ingestão alimentar
e da dose diária de suplementação, foi em média de 739 UI/d, sendo superior nos doentes
com OP (845±535 UI/d) e AR (794±522 UI/d), relativamente à OA (511±367 UI/d). Os
grupos alimentares com maior contributo para a ingestão de cálcio foram os lacticíneos
e os hortícolas, enquanto que o consumo de peixe, carne e ovos constituiu o grupo com
maior adição de vitamina D na alimentação diária. A avaliação nutricional revelou que
os doentes com OP apresentavam um IMC, uma % gordura corporal e gordura visceral
significativamente inferior à AR e OA (IMC: OP=25kg/m2; AR=28.8kg/m2 e OA=32kg/
m2; p=0.001). As correlaçμes entre a ingestão alimentar de cálcio e os parâmetros de
composição corporal foram baixas e pouco significativas, e inexistentes para a vitamina D.
Não foi encontrada relação entre a ingestão alimentar de cálcio e a prática de actividade
física regular, ou presença de evento CV.
Conclusão
A ingestão média de cálcio foi considerada normal em todas as patologias estudadas, sendo
ligeiramente superior nos doentes com AR e OP. A maioria dos doentes tinha um consumo
de cálcio adequado, em cerca de 68% dos casos, com destaque para a OA, em que 41%
revelou uma baixa ingestão de cálcio. O grupo de doentes com OP primitiva apresentou
um IMC médio inferior à AR e OA; e a intolerância alimentar foi mais frequente na OP.
Como seria espectável, os lacticíneos foram de maior contributo para a ingestão de cálcio,
seguido dos legumes e verduras, e a maior fonte de vitamina D reportou-se ao peixe, carne e
ovos. Apesar do estudo se encontrar em fase preliminar, com uma amostra ainda reduzida,
e tendo em conta as limitações características da aplicação de QFA, principalmente devido
à variação intra-pessoal, pudemos verificar que existem algumas diferenças em relação
aos hábitos alimentares nestes 3 grupos de doenças reumáticas. Foi sentida a necessidade
de um outro grupo controlo, que não a AR e a OA, representativo da população geral em
relação à ingestão alimentar de cálcio, porque foi perceptível a tendência para hábitos
alimentares cuidados nestes doentes, com recomendações características orientadas para
uma ingestão equilibrada de alimentos ricos em cálcio.
45
1, 2 e 3 MARÇO 2012
HOTEL TIVOLI VICTÓRIA | VILAMOURA
ALGARVE
O HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO PODE AFETAR OS MARCADORES
DE REMODELAÇÃO ÓSSEA?
INGESTÃO DE CÁLCIO PROVENIENTE DO CONSUMO DE LEITE
E DE IOGURTE EM HOMENS PORTUGUESES COM FRATURAS
OSTEOPORÓTICAS.
Vera Simões , Mário Rui Mascarenhas , Ana Paula Barbosa , Ana Gonçalves ,
António G. Oliveira4, Manuel Bicho1, Isabel do Carmo1,3.
1,2
1-3
1-3
2,3
1. Centro de Endocrinologia e Metabolismo (Laboratório de Genética) da Faculdade de Medicina de Lisboa.
2. CEDML – Clínica de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo de Lisboa (Unidade de Osteoporose).
3. Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo, Hospital Universitário de Santa Maria, CHLN-EPE.
4. Departamento de Bioestatística, Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova, Lisboa, Portugal.
Apesar do risco de osteoporose ser maior nas mulheres, este é cada vez mais preocupante
nos homens, bem como as consequentes fraturas osteoporóticas. Tem sido reconhecida a
necessidade do estudo dos fatores de risco neste grupo muito negligenciado.
OBJECTIVOS
Avaliar as diferenças na ingestão diária de cálcio proveniente do consumo de leite e iogurte, ao
longo da vida, entre homens com e sem fratura(s) osteoporótica(s).
MATERIAL E MÉTODOS
Um grupo de 38 homens (idade≥30 anos) com fratura(s) osteoporótica(s) foi comparado com
um grupo controlo de 38 homens sem fraturas e emparelhados por idade, estatura e peso. A
frequência do consumo diário de leite e de iogurte, em diferentes fases e ao longo da vida, foi
recolhida por entrevistador treinado para estimativa da ingestão diária média de cálcio. O teste
T-student para amostras emparelhadas foi utilizado para testar as diferenças entre os grupos.
RESULTADOS
Não se verificaram diferenças significativas na ingestão de cálcio entre os grupos (Quadro 1).
Quadro1. Médias(±DP) das variáveis.
Idade anos
Controlo
Fraturas Osteoporóticas
P
61,8(±12,5)
62,0(±12,5)
DNS
Peso kg
80,2(±10,1)
80,2(±10,4)
DNS
Estatura cm
168,5(±6,6)
169,1(±6,6)
DNS
Fase da vida anos
Ingestão diária de cálcio
Ana Paula Barbosa1-4, Mário Rui Mascarenhas1-4, António Gouveia de Oliveira5, Vera
Simões 2,3, Ana Gonçalves4, David Santos Pinto3, Manuel Bicho2, Isabel do Carmo1,4.
1. Clínica Universitária de Endocrinologia.
2. Centro de Endocrinologia e Metabolismo, Laboratório de Genética (FMUL).
3. CEDML – Clínica de Endocrinologia, Diabetes e Metabolism, Lda.
4. Departameto de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo, Hospital Santa Maria, CHLN-EPE.
5. Departamento de Bioestatística, FCMUNL, Lisboa, Portugal.
A osteoporose e o hipertiroidismo subclínico (situação clínica caracterizada por TSH
reduzida e hormonas tiroideias livres normais) são doenças silenciosas, até que surjam
as complicações respectivas.Recentemente, os estudos apontam para uma acção isolada
da TSH, independente das hormonas tiroideias, sobre o metabolismo ósseo, inibindo
simultaneamente a formação e a reabsorção ósseas. Assim, o hipertiroidismo subclínico
pode associar-se a redução da DMO, osteoporose e mesmo fraturas de fragilidade.
OBJECTIVOS
Avaliar as correlações entre os marcadores de remodelação óssea, a função tiroideia e a
DMO em mulheres na pós-menopausa com hipertiroidismo subclínico.
MATERIAIS E MÉTODOS
Num grupo de 49 mulheres, na pós-menopausa, com hipertiroidismo subclínico, foram
avaliadas a DMO (g/cm2) em L1-L4, no colo do fémur, no rádio distal e no corpo inteiro
por absorciometria bifotónica (DXA) com o densitómetro radiológico QDR Discovery
W (Hologic, Inc.).
Foram efectuadas colheitas de sangue para determinação dos níveis sanguíneos da osteocalcina,
do CTX, da fosfatase alcalina óssea, do PINP, assim como os das hormonas tiroideias, da
TSH, da PTHi, do cálcio, da vitamina D, da IGF-1 (ou somatomedina-C) e das hormonas
hipofisárias.
Nenhuma das doentes tinha sido tratada para hipertiroidismo ou massa óssea reduzida/
osteoporose.
Foram usados testes descritivos, comparativos e considerou-se significância estatística P<0,05.
Controlo
Fraturas Osteoporóticas
6–9
248,0(±271,0)
231,3(±265,7)
0,774
10–18
261,9(±272,8)
221,0(±258,0)
0,485
19–49
346,7(±261,8)
318,7(±187,5)
0,544
50–idade atual
356,3(±212,0)
454,7(±218,6)
0,118
Ao longo da vida
338,3(±235,7)
321,7(±176,3)
0,708
CONCLUSÕES
Os resultados deste estudo sugerem que o cálcio proveniente do consumo de leite e de
iogurtes não parece ter sido um fator de risco importante para fratura(s) osteoporótica(s)
neste grupo de homens portugueses.
RESULTADOS
As médias da DMO (±DP) foram na coluna lombar 0,925 (±0,2) g/cm2, no colo do fémur
0,764 (±0,1) g/cm2, no rádio distal (33%) 0,626 (±0,1) g/cm2 e no corpo inteiro 1,077
(±0,1) g/cm2.
Relativamente à qualificação da DMO, detectaram-se 12 mulheres com osteoporose, 19
com DMO reduzida e as restantes apresentavam DMO normal.
Das várias correlações significativas, salientamos: TSH vs. osteocalcina (P=0,0041),
osteocalcina vs. DMO no colo do fémur (P=0,0327), osteocalcina vs. DMO na coluna
lombar (P=0,0075), osteocalcina vs. DMO no rádio distal (P=0,0476), osteocalcina vs.
DMO no corpo inteiro (P=0,0020) e fosfatase alcalina óssea vs. PTHi (P=0,0040).
47
1, 2 e 3 MARÇO 2012
HOTEL TIVOLI VICTÓRIA | VILAMOURA
ALGARVE
CONCLUSÕES
Os resultados deste estudo parecem sugerir:
1. que os níveis suprimidos de TSH podem afectar a formação óssea, neste grupo de
mulheres com disfunção subclínica da tiroide;
2. globalmente, a importância da avaliação da função tiroideia em mulheres na
pós-menopausa, devido ao risco aumentado para fraturas osteoporóticas no
hipertiroidismo subclínico.
QUALIDADE DO OSSO E TBS NO HIPOGONADISMO MASCULINO
Mário Rui Mascarenhas1-4, Ana Paula Barbosa1-4, Vera Simões2,3, David Santos Pinto3,
António Gouveia de Oliveira5, Ana Gonçalves4, Manuel Bicho2, Isabel do Carmo4.
1. Endocrinologia e Doenças do Metabolismo.
2. Centro de Metabolismo e Endocrinologia do Laboratório de Genética, FMUL.
3. CEDML – Clínica de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo, Lda.
4. Serviço de Endocrinologia,Diabetes e Metabolismo, Hospital de Santa Maria, CHLN-EPE.
5. Departamento de Bioestatística da FCMUNL, Lisboa, Portugal.
A detecção do aumento da morbilidade e da mortalidade atribuíveis à osteoporose em
homens, por fracturas não-traumáticas, são problemas importantes de saúde pública.
O envelhecimento e a tendência para as quedas são os principais factores de risco para
complicações da massa óssea diminuída em homens, mas o hipogonadismo é uma causa
muito importante de densidade mineral óssea (DMO) reduzida, mas o conhecimento
acerca da microarquitectura óssea nesta patologia continua a ser relativamente escasso.
Nos últimos anos a tecnologia TBS (“trabecular bone score”) foi desenvolvida com
aplicação na rotina clínica para a avaliação da qualidade do osso na coluna lombar,
qualificando a microarquitectura óssea nesse local do esqueleto.
OBJECTIVOS
Estudar a qualidade do osso avaliada por TBS, em indivíduos do sexo masculino com
hipogonadismos.
MATERIAL E MÉTODOS
Uma amostra de 190 indivíduos do sexo masculino foi dividida num grupo de 95 homens
com hipogonadismos (idades entre os 15,9 e os 83,3 anos, sem quaisquer tratamentos
anteriores ao diagnóstico) que foram emparelhados, segundo a idade e o IMC, com
os restantes homens (idades entre os 27,3 e os 80,3 anos), que não apresentaram
endocrinopatia ou outra doença crónica com influência na perda de massa óssea. A
estatura, o peso e o IMC foram calculados e os doseamentos das gonadotrofinas, da
prolactina (PRL), da testosterona total, da 17βß-estradiol foram efectuados após colheitas
de sangue em jejum. A densidade mineral óssea (DMO) na coluna lombar (L1-L4), na
extremidade proximal do fémur, no rádio distal (33%) e no corpo inteiro foi determinada
por DXA com os densitómetros radiológicos QDR Acclaim e Discovery W da Hologic,
Inc. (USA) e o TBS de L1 a L4 com o software TBS iNsight® da Med-Imaps SA, France.
As massas gorda e magra totais do corpo foram determinadas por DXA. Estatística: Testes
de análise descritiva, testes One-Way ANOVA e Multifactorial ANOVA (com ajustamento
para a estatura nas comparações da DMO) e a correlação entre variáveis foram efectuados.
A significância estatística foi considerada para P < 0,05.
RESULTADOS
A média da estatura estava significativamente diminuída no grupo dos homens com
hipogonadismo (Quadro 1). As médias das DMOs na coluna lombar, no colo do fémur e
na extremidade distal do rádio (33%) estavam significativamente reduzidas no grupo do
hipogonadismo.
49
1, 2 e 3 MARÇO 2012
HOTEL TIVOLI VICTÓRIA | VILAMOURA
ALGARVE
Quadro 1. Comparação entre as médias (±DP) da idade, do peso, da estatura, do IMC,
das massas gorda e magra totais corporais nos grupos do hipogonadismo e controlo.
HIPOGONADISMO
Média (±DP)
CONTROLO
Média (±DP)
P
Idade anos
55,2 (±16,7)
57,9 (±14,7)
DNS
Peso kg
82,6 (±14,7)
85,7 (±14,0)
DNS
Estatura cm
170,2 (±7,8)
171,6 (±6,8)
0,0142
IMC kg/m2
28,5 (±4,5)
29,1 (±4,5)
DSN
Massa gorda total kg
24,1 (±8,0)
22,6 (±7,6)
DSN
Massa magra total kg
56,4 (±8,6)
60,2 (±7,6)
0,0000
GRUPO VARIÁVEL
A média do TBS na coluna lombar estava reduzida de modo significativo no grupo do
hipogonadismo. Finalmente, foram detectadas correlações significativas entre o TBS em
L1 - L4 vs. o peso e o TBS em L1 - L4 vs. o IMC (P<0,02), mas não se detectou correlação
entre o TBS vs. a DMO em L1 - L4 no grupo do hipogonadismo.
CONCLUSÕES
A tecnologia TBS (“trabecular bone score”) e a DMO por DXA avaliaram parâmetros
digital e significativamente diferentes e não sobreponíveis. Os dados deste estudo
mostram uma redução tanto da qualidade do osso como da DMO, revelando assim o
impacto significativo do hipogonadismo masculino na resistência óssea (diminuída no
osso trabecular), e consequente aumento do risco de fraturas osteoporóticas.
Susceptibilidade para o desenvolvimento de
osteooporose: estudo de associação do polimorfismo
da fosfatase ácida do eritrocito e sua relação genotipo/
fenotipo enzimático.
Ferreira J2, Cabaça R2, Barbosa AP2,3, Marinho C2, Nobre E4, Gonçalves A4, Simões V2,3, Carvalho
MR4, Camolas J2-4, Vieira J2,4, Dragomir M3, Carmo I1,2,4, Bicho M2-5, Mascarenhas MR1-4
1. Clínica Universitária de Endocrinologia
2. Centro de Metabolismo e Endocrinologia, Lab Genética (FMUL).
3. Clínica de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo de Lisboa, Lda.
4. Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo, H.S.Maria-CHLN, EPE, Lisboa,
5. Instituto Rocha Cabral, Lisboa
Introdução
A osteoporose é uma doença multifatorial cuja interacção entre factores genéticos e
ambientais leva à redução da densidade mineral óssea acompanhada por alterações a nível
da microarquitetura do osso, conduzindo a uma diminuição significativa da força óssea e
a um aumento do risco de fracturas.
A Fosfatase Ácida (ACP1) é um enzima citoplasmático dos osteoblastos e osteoclastos
implicado na transdução de sinal associado à regulação do metabolismo ósseo,
crescimento, mobilidade e adesão celulares. Foi demonstrada a sua importância no
metabolismo ósseo verificando-se uma relação inversa entre a sua expressão/actividade
e a da Src quinase. Esta, por sua vez, quando aumentada leva a uma diminuição da
diferenciação osteoblástica e, consequentemente, a um desequilíbrio nos mecanismos de
remodelação óssea.
Objetivos
Estudar a associação do polimorfismo genético do gene da ACP1 com a atividade
enzimática deste enzima e com a susceptibilidade para o desenvolvimento de osteopenia
e osteoporose.
Métodos
Foram colhidas amostras de sangue total de 181 mulheres inseridas na consulta de
endocrinologia da Clínica de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo de Lisboa. Para todos
eles foram avaliados alguns parâmetros antropométricos (idade, peso, altura e Índice de
massa Corporal) e foi medida a densidade mineral óssea (DMO, g/cm2) por DXA.
Os indivíduos foram divididos em 3 grupos tendo em conta a sua DMO (75 com DMO
normal, 46,71±12,8 anos, 29,89±5,66 Kg/m2; 56 com Osteopenia, 56,66±14,54 anos,
27,24±5,09 Kg/m2; 50 com Osteoporose, 63,92±110,5 anos, 27,22±14,57 Kg/m2).
O genótipo da ACP1 foi estudado por PCR-RFLP e a sua actividade medida por
espetrofotometria.
Foi efectuada a análise estatística dos dados recorrendo ao programa Primer of Biostatistics
sendo considerada significância estatística para p<0,05.
51
1, 2 e 3 MARÇO 2012
HOTEL TIVOLI VICTÓRIA | VILAMOURA
ALGARVE
Resultados
Foi encontrada associação entre o polimorfismo genético da ACP1 e a sua actividade
enzimática com valores mais elevados para os genótipos portadores do alelo C (AC, BC e
CC), valores intermédios nos BB e valores mais baixos nos AA e AB.
Genótipo ACP1
Actividade ACP1
(DMO normal+
Osteopenia+
Osteoporose)
Actividade ACP1
(DMO normal)
Actividade ACP1
(Osteopenia+
steoporose)
AA+AB
267,41±85,49 (95)
267,72±87,51 (37)
267,21±84,94 (58)
BB
287,43±102,75 (54)
293,27±113,16 (32)
278,94±87,28 (22)
AC+BC+CC
398,17±144,85 (17)
424,51±140,07 (6)
383,80±152,04 (11)
p
0,000
0,004
0,002
Constatou-se que os indivíduos portadores dos genótipos AA ou AB, associados a menor
actividade enzimática, apresentam um risco 6 vezes maior de desenvolver osteoporose
(OR=6; CI 95% [2,389-15,068], p=0,000).
Discussão
Este estudo mostra que o gene da ACP1 pode ser um gene de susceptibilidade para o
desenvolvimento de osteoporose na medida em que os genótipos associados a uma menor
actividade da ACP1 estão também associados a um aumento do risco para esta patologia.
Nestes indivíduos a diferenciação dos osteoblastos poderá estar reduzida dando origem
à diminuição da actividade osteoblástica e, consequentemente, a um desequilíbrio nos
mecanismos de remodelação óssea.
Uma variante rara do gene WNK4 encontrada em doentes
Portugueses com osteoporose
Ana Isabel Mendes1, Sónia Matos1, Inês Sousa2, Joana Ferreira3, Ana Paula Barbosa4,5,6,
Manuel Bicho3,7, Mário Rui Mascarenhas4,5,6 and Peter Jordan1*
1. Departamento de Genética.
2. Departamento de Promoção da Saúde e Doenças Crónicas, Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge, Lisboa.
3. Laboratório de Genética.
4. Clínica de Endocrinologia, Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa.
5. Serviço de Endocrinologia, Hospital de Santa Maria, Lisboa.
6. Clínica de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo de Lisboa, Lda.
7. Instituto Rocha Cabral, Lisboa, Portugal.
*Correspondência para: [email protected].
Mutações no gene WNK4 estão na origem da hipertensão hiperkalémica familiar ou
sindroma de Gordon ou pseudohipoaldosteronismo do tipo II, uma doença hereditária
que se manifesta clinicamente sob a forma de hipertensão arterial associada a hiperkalemia
e hypercalciuria. Este gene WNK4 codifica uma proteína cinase envolvida na regulação
renal de vários canais de transporte de iões, incluindo o cálcio. As alterações genéticas
encontradas no gene WNK4 são mutações missense que alteram a actividade da proteína,
sugerindo que variantes deste gene poderiam existir na população e conferir uma
predisposição genética à hipertensão ou a osteoporose. Para determinar se existem tais
variantes polimórficas de WNK4 na população Portuguesa, foram analisados os genótipos
em amostras de DNA de 448 indivíduos hipertensos, 372 doentes com osteoporose e 271
controlos. Os resultados revelaram a existência de 10 variantes diferentes em 4.3% da
população estudada, incluindo uma que altera um aminoácido altamente conservado e
está associada especificamente ao grupo da osteoporose. Estes dados sugerem a existência
de uma variante rara no gene WNK4 que possa contribuir para uma predisposição
genética à osteoporose.
53
1, 2 e 3 MARÇO 2012
HOTEL TIVOLI VICTÓRIA | VILAMOURA
ALGARVE
Organização Científica
Organização:
Direcção da SPODOM
Presidente:
Dra. Maria Eugénia Simões
Vice-Presidentes:
Prof. Dr. Carlos Vaz
Dra. Ana Paula Barbosa
Secretário-Geral:
Prof. Dr. Jacinto Monteiro
Tesoureiro:
Dra. Manuela Oliveira
Secretários Adjuntos:
Dr. Daniel Pereira da Silva
Dr. Marco Sarmento
Vogais:
Dra. Ana Fatela
Dr. Jorge Lains
Major Sponsor
Sponsors
Secretariado
www.maria-design.pt
www.spodom.org