Como faço:
Rastreio e terapêutica na mulher
com osteopenia / osteoporose
Daniel Pereira da Silva
Coimbra
Factores de risco
Major
Minor
•Idade
•Fractura prévia de baixo impacto
•História familiar de fractura da
anca
•Corticoterapia sistémica > 3
meses
•Menopausa precoce (< 40 anos)
•Hipogonadismo
•Índice massa corporal < 19kg/m2
•Artrite reumatóide
•Hiperparatiroidismo 1ário
•Hipertiroidismo clínico
•Terapêutica crónica
Anti-convulsivantes
Heparina
•Hábitos alimentares/tóxicos
Baixo aporte de cálcio
Consumo excessivo de cafeína
Consumo excessivo bebidas alcoólicas
Tabagismo
•Imobilização prolongada
Quem tratar?
Critérios OMS, 1994.
Score T.
 -1
< -1 > -2,5
RISCO
NORMAL
OSTEOPENIA
 -2,5
OSTEOPOROSE
 -2,5 + Fractura
OP ESTABELECIDA
DE
FRACTURA
WHO Technical Report 843, 1994.
A quem pedir osteodensitometria
Mulheres de idade ≥ 65 anos
Homens de idade ≥ 70 anos
A quem pedir (2)
 Mulheres pós-menopausicas
de idade inferior a 65 anos
Quando associado a
1 factor de risco major
ou
2 factores de risco minor
A quem pedir (3)
 Mulheres pré-menopáusicas
Apenas se existirem
Causas conhecidas de OP secundária
ou
Fracturas prévias de baixo impacto
Densidade Mineral Óssea e risco de fractura
Colesterol
Tensão diastólica
Morte por EAM
1dp
1,5 - 2 X
Morte por EAM
Tensão sistólica
Morte por AVC
Neaton, 1992; Khaw, 1984
Densidade Min. Óssea
 1dp
1,5 a 2,6 X
Fractura
OMS report, 1994
Densidade Mineral Óssea e risco de fractura
Colesterol e DC
DMO e fractura da anca
9.9
10
Risco relativo
Risco relativo
10
8
6
4
2.9
2
1.1
1
8
6
4
2.7
2
2
1.4
1
III
IV
0
0
I
II
III
I
IV
Densidade óssea (Quartil)
II
Colesterol (Quartil)
KANIS JA: Osteoporosis, Blackwell Science (1994)
Idade e risco de fractura
Fractura prévia e risco de fractura
Klotzbuecher et al
JBMR 15:721,2000
Quem tratar?
RISCO ABSOLUTO DE FRACTURA.
Historia familiar e fractura
Review: Kanis et al. Osteop Int 16:581-9,2005
Fract prévia: Kanis et al. Bone 35:375,2004
GCs: Kanis et al. JBMR 19:893,2004
Família: Kanis et al. Bone 35:1029,2004
Tabaco: Osteop Int16:155,2005
BMI De Laet et al. Osteop Int 16:1330, 2005
Alcool: Kanis et al. Osteop Int 16:737,2005
Quem tratar?
RISCO ABSOLUTO DE FRACTURA.
• DENSIDADE MINERAL ÓSSEA
• IDADE
• FRACTURA PRÉVIA
• História familiar de fractura anca
• Baixo BMI
• Tabaco
• Álcool
• Glucocórticoides
• Artrite reumatóide
Kanis et al. Osteop Int 16:581-9,2005
Osteoporose – abordagem terapêutica
Objectivos
Aliviar a dor?
Não
Manter a DMO?
Não
Aumentar a DMO?
Não
Prevenir fracturas?
Sim
Tratamento da osteoporose – Directivas da OMS
Eficácia = prevenção de fracturas
• Demonstração de eficácia:
indirecta: D. M. O.
directa: fracturas
• Fiabilidade:
Estudos controlados e randomizados.
(Qualidade. Dimensão. Consistência.)
Estudos observacionais (cohort; caso - controlo)
WHO: „Guidelines for preclinical evaluation and clinical trials in osteoporosis“ (1998)
WHI - Risco de fracturas
Anca
Vertebral
Outras fracturas*
Total
95% nCI
95% aCI
0.5
1.0
2.0
Hazard Ratio
*Includes all fractures other than chest/sternum, skull/face, fingers, toes, and cervical vertebrae,
as well as hip and vertebral fractures reported separately.
Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators. JAMA. 2002;288:321-33.
Alendronato
Estudo FIT.
Percentagem de doentes com
Novas fracturas
N= 3658 - 3 anos
Fracturas vertebrais.
Rx
Redução = 47%,
p < 0.001
6
Placebo
FOSAMAX
4
2
Redução =
44%,
p = 0.001
0
Sem Fract prévias
Cummings SR, et al. JAMA.
1998; 280:2077-2082.
Com fracturas
Black DM, et al. Lancet.
1996; 348:1535-1541.
Alendronato
Estudo FIT.
N= 3658 - 3 anos
Percentagem de doentes com
Novas fracturas
Fracturas do fémur
2
1,5
Redução = 56%
p = 0.044
Redução = 51%
p = 0.047
Placebo
FOSAMAX
1
0,5
0
Sem Fract prévias
(T< -2,5
Cummings SR, et al. JAMA.
1998; 280:2077-2082.
Com Fracturas
(T < -1.6)
Black DM, et al. Lancet.
1996; 348:1535-1541.
Risedronato. Fracturas vertebrais.
Estudo VERT
3 anos
VERT E.U.A.
N= 2458
3 anos: Redução 41%
-
30
25
Doentes (%)
VERT Internacional
N= 1226
3 anos: redução 49%
30
25
20
Controlo
20
Controlo
15
15
10
10
5
5
Risedronato
0
Risedronato
0
0
12
24
36
Meses
Harris et al,JAMA1999; 282: 1344
0
12
24
36
Meses
Reginsteret al, OI 2000; 11:83
30
Risedronato. Fracturas Fémur.
HIP FRACTURE STUDY
N= 9331. Doentes de alto risco ( T< -4,0)
3 anos
Grupo 1 (n = 5445)
Idade 70–79 anos
a) CF T-score < –4
ou
b) CF T-score < –3
e um factor risco anca*
2,5 mg: Redução de 50% ( p<0,05)
Grupo 2 (n = 3886)
Idade > 80
a) > 1 factor risco anca
ou
b) CF T-score < –4
Redução 20% ( N.S.)
5 mg: Redução 30% (N.S.)
McClung NEJM 344: 333-40, 2001.
Ibandronate
Daily failed
Ibandronato:
Estudo BONE
–
resultados de eficácia
No estudo publicado:
Vertebral Fracture Reduction
12
fracturas vertebrais aos 3
anos é de 52% (62% com
correcção)
10
FARCTURE INCIDENCE (%)
- Redução do risco de
Daily Ibandronate 2.5mg
Placebo
8
-62*%
P=0.0001
-61%
6
P=0.0006
4
-58%
P=NS
2
0
1
2
3
YEAR
*US label RR = 52%
Chesnut CH III, Skag A, Christiansen C. Effects of oral ibandronate administered daily or intermittently on fracture risk in
postmenopausal osteoporosis. J Bone Miner Res 2004;19(8):1241–1249.
Ibandronato: Estudo BONE
10%
o reduce non-vertebral
fractures
P=NS
Non-Vertebral Fracture Reduction
Subgrupo, não definido, numa análise
retrospectiva de mulheres com risco
elevado
(T s CF < -3,0):
Total Population
15
Daily Ibandronate 2.5mg
Placebo
10%
P=NS
10
High Risk Sub-Group
5
0
FARCTURE INCIDENCE (%)
20
Daily Ibandronate 2.5mg
Placebo
High Risk Sub-Group
15
20
FARCTURE INCIDENCE (%)
FARCTURE INCIDENCE (%)
20
Daily Ibandronate 2.5mg
15
10
5
0
-69%
P=0.013
Placebo
10
-69%
P=0.013
5
0
Chesnut CH III, Skag A, Christiansen C. Effects of oral ibandronate administered daily or intermittently on fracture risk in postmenopausal osteoporosis. J Bone
Miner Res 2004;19(8):1241–1249.
Redução do risco de fracture vertebral clínica
com ranelato de estrôncio
% de doentes
RR: - 38%
over 3 years
RR: - 52%
over 1 year
*
20
15
10
*
Strontium
ranelate
5
Placebo
0
0-1 ano
RR=0.48, 95%CI [0.29 ; 0.80] * p= 0.003
0-3 anos
RR=0.62, 95%CI=[0.44; 0.93] *p<0.001
Semi-quantitative assessment, Kaplan-Meier, Cox Model
Meunier PJ et all. NEJM 2004;350;5:459-68.
O Ranelato de Estrôncio reduz o risco de fractura da anca
em doentes osteoporóticas de alto risco (>74 anos)
Patients (%)
12
N = 1977
10
placebo
RR: - 36%
8
*
6
4
Strontium
ranelate
2
0
Months
0
6
12
18
24
30
36
42
over 3 years: RR = 0.64 95% CI [0.412;0.997] * P= 0.046
Kaplan-Meier, Cox Model
Reginster JY et al. JCEM , 2005
S.E.R.M.s. - Raloxifeno
Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation
MORE
Fracturas Vertebrais - Rx
Percentagem de doentes com
novas fracturas
25
20
Subgrupo 1 (n=4,524)
(BMD-2.5 sem fracturas)
Subgrupo 2 (n=2,304)
(BMD-2.5 e fracturas)
30%
15
50%
10
5
50%
40%
0
Placebo
Raloxifeno Raloxifeno
60 mg/d
120 mg/d
Placebo
Raloxifeno Raloxifeno
60 mg/d
120 mg/d
S.E.R.M.s. - Raloxifeno
Perecntagem de doentes com
Novas fracturas extravertebrais
Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation
MORE
Fracturas Não-vertebrais
15
Fracturas do fémur
3
Placebo
10
2
Raloxifeno
60 + 120
5
Raloxifeno
60 + 120
1
Placebo
0
0
0
6
12
18 24
Meses
30
36
0
6
12
18 24
Meses
30
36
Parathormona (1-34)
Tipo
RR 20mcg
RR 40mcg
Vertebral
0,35 (0,22-0,55)
0,31 (0,19-
0,50)
ExtraVerteb 0,47 (0,25-0,88)
0,46 (0,25-0,86)
Neer et al; N E J M, 344: 1434-41, 2001.
Osteoporose: terapêutica
Visão pessoal ( Março 2007)
PREVENÇÃO
Score T > -2,5
TRATAMENTO
Score T < -2,5
Medidas Gerais
Vitamina D
Cálcio
Medidas Gerais
Vitamina D
Cálcio
Se < 60 anos THS
Alendronato
Risedronato
Ibandronato
Raloxifeno (coluna)
THS 2ª linha
Ran. Estrôncio
PTH
Prevenção de quedas
Se < 65 anos + Fact risco
Raloxifeno
Alendronato
Risedronato
Ibandronato
Ran Estrôncio
Quando
se
justifica
tratar?
Visão pessoal – Março de 2007
Idade, fractura na família, etc
DMO
> -1
Normal
- 1 - 2.5
Osteopenia
< 50 anos
50-65 anos
Fractura prévia
< - 2.5
Osteoporose
> 65
anos
< 70
anos
> 70 anos
THS
Raloxifeno/Bifosfonatos
Bifosfonatos /
Bifosfonatos
/ Estrôncio /
Bifosfonatos/RaloxifenoRaloxifeno
/ Estrôncio
/Teriparatide
Estrôncio
Raloxifeno
Prevenção de quedas
Prevenção
quedas
Prevenção
dede
quedas
Prevenção
de quedas
Medidas gerais, exercício em carga, cálcio e Vit.D