Mestrado Integrado em Medicina Veterinária
Ciências Veterinárias
Utilização de fixadores externos na estabilização de
fracturas em animais de companhia
André Manuel Machado Fernandes
Orientador: Professor Doutor José Eduardo Teixeira Pereira
Co-orientador: Professor Dr. Luís Miguel Viana Maltez da Costa
Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro
Vila Real 2011
Mestrado Integrado em Medicina Veterinária
Ciências Veterinárias
Utilização de fixadores externos na estabilização de
fracturas em animais de companhia
André Manuel Machado Fernandes
Orientador: Professor Doutor José Eduardo Teixeira Pereira
Co-orientador: Professor Dr. Luís Miguel Viana Maltez da Costa
Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro
Vila Real 2011
Dissertação apresentada à Escola de Ciências Agrárias e Veterinárias - Departamento de
Ciências Veterinárias - da Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro, como requisito para a
obtenção do título de Mestre em Medicina Veterinária.
ii
RESUMO
A fixação esquelética externa, é um método de reparação de fracturas versátil, que
pode conferir tanto suporte primário como auxiliar. Este sistema de fixação consiste em
múltiplos pinos percutâneos transcorticais colocados proximal e distalmente à fractura, que são
incorporados numa estrutura externa. É um sistema que pode ser usado após redução fechada
ou aberta da fractura.
Neste estudo avaliaram-se 60 animais, nos quais foram utilizados fixadores externos
esqueléticos. Foram avaliadas 64 fracturas relativamente à técnica e material utilizado, bem
como ao tempo de cicatrização. Após análise estatística dos resultados, verificou-se não haver
uma associação estatisticamente significativa entre a técnica de redução usada, material
utilizado e grau da fractura, com o tempo de remoção dos fixadores. No entanto, conclui-se que
a redução fechada e fracturas sem fragmentos apresentam um menor tempo de cicatrização, e
a ocorrência de complicações na utilização desta técnica é relativamente baixa.
Palavras-chave: Fixação esquelética externa; fixadores externos; fractura; osso.
iii
ABSTRACT
External skeletal fixation is a versatile method for fracture repair, which provides both
primary and additional support. This system consists of multiple percutaneous transcortical pins
placed proximal and distal to the fracture line, which are incorporated in an external frame.
External skeletal fixation can be applied following closed or open fracture reduction.
In this study, external skeletal fixation was used in 60 animals. Sixty four fractures were
evaluated regarding the technique and the material used, as well as healing time. After
statistical analysis, there was no statistically significant association between the time of removal
of the external skeletal fixators and reduction technique, external frame material or number of
bone fragments. However, it was concluded that closed reduction and two-piece fractures had a
lower healing time, and complications associated to the use of this technique were relatively
low.
Keywords: External skeletal fixation; external fixators; fracture; bone.
iv
Índice
ÍNDICE
1.
INTRODUÇÃO ......................................................................................................................... 1
1.1.
Composição e estrutura do osso...................................................................................... 1
1.2.
Biomecânica...................................................................................................................... 3
1.2.1.
Conceitos mecânicos................................................................................................. 3
1.2.2.
Forças implicadas nas fracturas ósseas ................................................................... 4
1.3.
Classificação das Fracturas.............................................................................................. 5
1.3.1.
Factores causais........................................................................................................ 5
1.3.2.
Morfologia da fractura................................................................................................ 6
1.3.3.
Classificação das fracturas de ossos longos ............................................................ 7
1.3.4.
Fracturas da linha fisária: .......................................................................................... 7
1.3.5.
Fracturas fechadas e expostas ................................................................................. 8
1.4.
Cicatrização óssea............................................................................................................ 8
1.5.
Complicações da cicatrização óssea ............................................................................. 10
1.6.
Fixação esquelética Externa........................................................................................... 11
1.6.1.
Componentes dos fixadores esqueléticos externos (FEE)..................................... 11
1.6.1.1.
Pinos de fixação ...............................................................................................12
1.6.1.2.
Barras de conexão ...........................................................................................12
1.6.1.3.
Rótulas de conexão..........................................................................................13
1.6.2.
Configuração da estrutura dos FEE ........................................................................ 15
1.6.2.1.
Configuração Tipo Ia – unilateral uniplanar .....................................................15
1.6.2.2.
Configuração Tipo Ib – unilateral biplanar .......................................................16
1.6.2.3.
Configuração tipo II – bilateral .........................................................................17
1.6.2.4.
Configuração tipo III – bilateral biplanar: .........................................................17
1.6.2.5.
Combinação de FEE com cavilha intramedular (tie-in) ...................................18
1.6.2.6.
Fixação Esquelética Externa circular ...............................................................19
1.6.3.
Indicações para o uso de FEE ................................................................................ 20
1.6.4.
Aplicação dos pinos de fixação ............................................................................... 20
1.6.5.
Optimização do sistema de fixação esquelética externa........................................ 22
1.6.6.
Cuidados pós operatórios........................................................................................ 23
1.6.7.
Complicações .......................................................................................................... 25
1.6.8.
Cicatrização óssea com FEE .................................................................................. 26
1.6.9.
Remoção da estrutura ............................................................................................. 27
v
Índice
2.
OBJECTIVOS ......................................................................................................................... 28
3.
MATERIAL E MÉTODOS....................................................................................................... 29
4.
3.1.
Animais do estudo .......................................................................................................... 29
3.2.
Parâmetros avaliados ..................................................................................................... 29
3.3.
Análise dos resultados.................................................................................................... 29
RESULTADOS ....................................................................................................................... 30
4.1.
Avaliação clínica ............................................................................................................. 30
4.2.
Avaliação das fracturas .................................................................................................. 30
4.3.
Avaliação do tratamento ................................................................................................. 31
4.4.
Tempo de remoção dos FEE.......................................................................................... 33
4.5.
Análise estatística ........................................................................................................... 35
4.6.
Análise de complicações ................................................................................................ 35
5.
DISCUSSÃO........................................................................................................................... 37
6.
CONCLUSÃO ......................................................................................................................... 40
7.
BIBLIOGRAFIA....................................................................................................................... 41
vi
Índice de figuras e tabelas
ÍNDICE DE FIGURAS E TABELAS
Figuras
Figura 1 – Estrutura do osso cortical. A – esquema macroscópico (adaptado de MerriamWebster 2011) B – esquema microscópico (adaptado de Doblaréet al. 2004). ............................2
Figura 2 – Curva de stresse-estiramento (adaptado de Hulse e Hyman 2003) .............................4
Figura 3 – representação esquemática das principais forças que actuam no osso. A –
compressão axial. B – flexão. C – torção. D – tensão axial (adaptado de Montavonet al 2009) ..4
Figura 4 - Esquema das fracturas da diáfise. A – fractura incompleta (em ramo verde). B –
fractura transversa. C – fractura oblíqua. D – fractura em espiral. E – fractura cominuta
(adaptado de Piermattei et al 2006) ................................................................................................6
Figura 5 - Representação esquemática das fracturas da linha fisária (adaptado de Johnson e
Hulse 2002)......................................................................................................................................8
Figura 6 - Esquema da circulação sanguínea no osso longo (adaptado de Johnson e Hulse
2002) ................................................................................................................................................9
Figura 7 - Rótulas dos sistemas de conexão: A - Rótula Kirschner-Ehmer. B - Rótula Secur-U. C
- Rótula IMEX-SK (adaptado de Corr 2005) .................................................................................14
Figura 8 - Configuração Tipo I. A - Tipo Ia rótula dupla. B - Tipo Ia barra simples. C - Tipo Ia
barra dupla. D - Tipo Ib (adaptado de Piermattei et al. 2006). .....................................................16
Figura 9 - A - imagem radiográfica de um fixador externo com uma configuração Tipo I. B imagem radiográfica de um fixador externo com configuração Tipo Ib (imagens gentilmente
cedidas pelo HVTM). .....................................................................................................................16
Figura 10 - Configuração Tipo II. A - Tipo IIa pinos completos. B - Tipo IIb meios pinos
(adaptado de Piermattei et al 2006). .............................................................................................17
Figura 11 - Imagem radiográfica de uma configuração Tipo II (imagem gentilmente cedida pelo
HVTM)............................................................................................................................................17
Figura 12 - Configuração Tipo III. A - Tipo III, imagem lateral. B - Tipo III, vista proximodistal
(adaptado de Piermattei et al 2006). .............................................................................................18
Figura 13 - Imagem radiográfica de uma configuração Tipo III (imagem gentilmente cedida pelo
HVTM)............................................................................................................................................18
Figura 14 - Configuração "tie-in" (adaptado de Johnson 2007). ..................................................19
Figura 15 - Imagem radiográfica de uma configuração “Tie-in” (imagem gentilmente cedida pelo
HVTM)............................................................................................................................................19
Figura 16 - Sistema Ilizarov (adaptado de Marcellin-Little 2003). ................................................19
Figura 17 - Aplicação de pinos de fixação completos, utilizando uma segunda barra conectora
teporária como guia (adaptado de Kraus 2003). ..........................................................................21
Figura 18 - A - Raio x de uma fractura em espiral da tíbia de um canídeo com 3 meses de idade
no momento em que foi aplicado o FEE. B - Raio x do mesmo animal passados 32 dias da
colocação do FEE (imagem gentilmente cedida pelo HVTM). .....................................................34
Figura 19 - Fractura de rádio e cúbito com formação de cálo ósseo. (imagem gentilmente
cedida pelo HVTM) ........................................................................................................................36
Figura 20 – Raio x de uma fractura femoral de um felídeo 1 mês após a colocação dos FEE. Há
uma não união e uma reacção periostea (assinalada pela seta) que provocou uma anquilose.
(imagem gentilmente cedida pelo HVTM).....................................................................................36
vii
Índice de figuras e tabelas
Figura 21 – A e B – imagem radiográfica de uma fractura de rádio e cúbito que levou a uma má
união com 4 meses. C – Imagem radiográfica da mesma má união 6 meses após a aplicação
dos fixadores externos. (imagens gentilmente cedidas pelo HVTM) ...........................................39
Tabelas
Tabela 1 - Sistema de classificação de fracturas alfanumérico morfológico AO Vet (adaptado de
Piermattei e tal., 2006) ....................................................................................................................7
Tabela 2 - Tamanho dos componentes de três sistemas de Fixação Esquelética Externa:
Kirschner-Ehmer (KE), Secur-U e IMEX-SK. As barras conectoras externas são normalmente
feitas de aço inoxidável, excepto as identificadas FC (fibra de carbono), T (titânio) e A
(alumínio) (adaptado de Corr 2005). .............................................................................................15
Tabela 3 - Frequências observadas relativamente aos parâmetros clínicos. ..............................31
Tabela 4 - Frequências observadas relativamente ao osso fracturado, localização e tipo de
fractura. ..........................................................................................................................................32
Tabela 5 - Frequências observadas quanto ao tipo de redução das fracturas, função e tipo de
FEE. ...............................................................................................................................................33
Tabela 6 - Tempo decorrido até à remoção do FEE, tendo em conta a idade dos animais, a
técnica de redução, o material utilizado na barra externa e o tipo de fractura. ...........................34
Tabela 7 - Diferenças do tempo de remoção dos FEE relativamente ao tipo de redução, ao
material usado na barra de conexão e o tipo de fractura. ............................................................35
Tabela 8 - Frequências das complicações observadas. ..............................................................35
viii
Lista de siglas e abreviaturas
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
% - percentagem
< - Menor
> - Maior
≤ - Menor ou igual
® - Marca registada
AO Vet – Arbeitsgemeinschaft Osteosynthesefrazen Veterinary
AO/ASIF - Arbeitsgemeinschaft Osteosynthesefrazen/Association for the study of internal
fixation
APEF - Acrylic-pin external fixation
FC – Fibra de carbono
FC+A – Alum ínio
FC+T – Fibra de carbono mais titânio
FEE – Fixador esquelético externo
HVTM – Hospital Veterinário de Trás-os-Montes
KE – Kirschner-Ehmer
mm – milímetro
n – Número de casos
º - Grau
ºC – Graus centígrados
S-H – Salter-Harris
SPSS - Statistical Package for the Social Sciences
ix
Agradecimentos
AGRADECIMENTOS
Ao Professor Doutor José Eduardo por ter aceitado ser meu orientador e pela ajuda
prestada na realização desta dissertação.
Ao Professor Dr. Luís Maltez por ter aceitado ser meu co-orientador, pela
disponibilidade, pela opinião e ajuda na correcção desta dissertação, e pelos ensinamentos e
todo o apoio prestado ao longo do período de estágio.
A toda a equipa do Hospital Veterinário de Trás-os-Montes (HVTM), pelo acolhimento,
pelos conhecimentos transmitidos ao longo dos 6 meses de estágio e pelos dados fornecidos
para a elaboração desta dissertação.
A toda a equipa da Policlínica de Aveiro, pelos 2 meses de acolhimento durante o
estágio e pelos conhecimentos transmitidos.
À minha família, especialmente aos meus pais e irmão, por todo o apoio prestado ao
longo do curso, aos quais devo tudo.
À Di, não só pela preciosa ajuda na elaboração desta dissertação, pela opinião e
correcções feitas, mas acima de tudo, por desde o primeiro ano de curso, ter revelado ser a
mais fixe e melhor amiga do mundo.
Ao Rapper e ao Johny boy, pela grande amizade, pela partilha de casa, pelos
momentos musicais que tantas dores de cabeça dão aos vizinhos, pela cumplicidade, pelas
aventuras e por toda a alegria que é estar a vosso lado.
Aos CondeMontaNelas, pelos grandes momentos de diversão, por concretizarem alguns
dos meus sonhos ao longo da vida universitária.
Ao Rui e ao Flores, pelo incentivo na escrita, pelos momentos de descontracção e por
me darem alojamento sempre que é necessário.
À Aninhas, ao Zero, Rolhas e ao Paulo, pela amizade ao longo de todo o curso, pelos
animados trabalhos de grupo e por todos momentos de diversão e confidências.
À Marisa, ao Fadista, à Marlene pelos grandes companheiros de turma que revelaram
ser, desde o primeiro ano. À Sara pelos por proporcionar os momentos mais divertidos durante
o período de estágio e por ser uma amiga sempre presente.
À Ângela, Marta e Tati, grandes companheiras e amigas, sempre prontas a dar na
cabeça nas alturas de maior necessidade.
À Rita, Mapa e Sté, por serem grandes amigas, por estarem presentes em todos os
momentos, com os seus bons conselhos, pelo acolhimento e magníficos cozinhados nas
alturas de estudo.
À Mary e Inês, por me fazerem encontrar a verdadeira vocação em veterinária, e à
Marta pelo incentivo em seguir a área de cirurgia e por todos os bons momentos.
x
Introdução
1. INTRODUÇÃO
Actualmente existem vários métodos que podem ser aplicados no tratamento de
fracturas, não existindo, no entanto um método único de estabilização ideal para todas
(Johnson e Hulse, 2007). A fixação esquelética externa é um dos métodos utilizados para
estabilizar segmentos ósseos e articulações, através da aplicação de pinos de fixação unidos
em conjunto a uma estrutura externa (Marcellin-Little, 2003).
A fixação esquelética externa, é um método versátil de reparação de fracturas, que
pode ser utilizado tanto como método primário de fixação, bem como método auxiliar de outros
mecanismos de suporte (Palmer et al., 1992). Este tipo de fixação é muito pouco invasivo,
reduzindo o risco de desvitalização óssea, contaminação e consequentemente infecção. É um
método capaz de oferecer estabilidade a fracturas muito cominutas, o que não seria possível
através da utilização de outros métodos, como por exemplo placas fixadoras (Sims et al.,
1999).
Os fixadores esqueléticos permitem ajustar a posição do osso no período pósoperatório, sendo assim possível a correcção progressiva de deformidades. À medida que a
cicatrização óssea avança é também possível alterar a estabilidade do fixador, permitindo que
o osso seja sujeito a forças progressivas, num processo denominado de dinamização (Sims et
al., 1999).
A aplicação de fixadores esqueléticos externos é relativamente fácil e rápida, para além
de ser um método barato, existindo a possibilidade de reaproveitamento de alguns dos
elementos do fixador (Corr, 2005).
1.1. Composição e estrutura do osso
O osso é um tecido mineralizado que desempenha diversas funções como: suporte de
tecidos moles, pontos de ligação para os músculos esqueléticos, protecção de órgão internos,
produção de células sanguíneas, sendo também um importante reservatório de minerais
(Sikavitsas et al., 2001; Kartsogiannis e Wah, 2004). Este tecido é composto por células ósseas
(osteoblastos, osteócitos e osteoclastos), minerais, uma matriz orgânica e água (Hulse e
Hyman, 1995; Boskey, 2003; Doblaré et al., 2004).
A matriz orgânica é composta por fibras de colagénio, dispostas paralelamente ao eixo
longitudinal do osso, as quais são muito resistentes às forças de tensão. É ainda constituída
por proteoglicanos, que têm como função cimentar a substância que rodeia cada osteão. Os
principais minerais presentes no osso são o cálcio e o fósforo, que se encontram dispostos nas
1
Introdução
fibras de colagénio sob a forma de pequenos cristais de hidroxiapatita, e são muito resistentes
às forças de compressão (Hulse e Hyman, 1995). Assim, os elementos inorgânicos do osso
são os principais responsáveis pela rigidez e resistência à compressão, enquanto os
componentes orgânicos fornecem a resistência às forças de tensão (Doblaré et al., 2004).
Macroscopicamente o tecido ósseo é não homogéneo, poroso e anisótropico. A
porosidade do osso é muito variável, havendo tecidos ósseos com uma elevada densidade e
outros com densidades muito baixas. Desta forma, podemos dividir o tecido ósseo em dois
tipos: osso cortical e osso esponjoso. O osso esponjoso é mais poroso, apresentando, segundo
Doblaré et al. (2004), uma porosidade de 50-95%. Por sua vez, o osso cortical é mais
compacto, com menor percentagem de poros (5-10%), devendo-se a sua porosidade,
principalmente, aos canais de Havers e aos canais de Volkman, que contêm capilares e nervos
(Doblaré et al., 2004). Assim, o osso esponjoso é mais frágil, mais elástico, apresentando uma
maior capacidade de deformação plástica antes da fractura, sendo o osso cortical, por outro
lado, mais forte, menos elástico e mais quebradiço (Montavon et al., 2009).
Os ossos longos são divididos em três secções (Figura 1): a epífise, a metáfise e a
diáfise. A epífise situa-se nas extremidades do osso, sendo revestida por cartilagem, na maior
parte dos casos. A metáfise é a zona de transição entre a epífise e a diáfise, e onde se localiza,
maioritariamente, o osso esponjoso. No organismo em crescimento, a metáfise encontra-se
separada da epífise pela placa de crescimento. A diáfise apresenta uma estrutura cilíndrica e é
formada pelo osso cortical. As superfícies externa e interna do córtex são revestidas por um
tecido conjuntivo especializado, o periósteo e o endósteo, respectivamente. O periósteo
Figura 1 – Estrutura do osso cortical. A – Esquema macroscópico (adaptado de Merriam-Webster, 2011) B –
Esquema microscópico (adaptado de Doblaré et al., 2004).
2
Introdução
envolve todo osso com excepção das articulações. Este é uma membrana muito vascularizada
e fibrosa, que fornece suporte sanguíneo a uma grande porção do osso, desempenhando
também um importante papel na formação óssea endocondral. O endósteo reveste as paredes
da cavidade óssea que alojam a medula óssea. (Jee, 1988; Sikavitsas et al., 2001).
1.2. Biomecânica
A biomecânica define-se como a mecânica aplicada à biologia (Weigel et al., 2005). A
compreensão do comportamento biomecânico do osso como resposta a forças externas, em
diferentes tipos de ossos e em diferentes localizações, é importante para a escolha do método
de tratamento mais adequado (Montavon et al., 2009).
1.2.1. Conceitos mecânicos
Os ossos são sujeitos a forças intrínsecas (também designadas como fisiológicas), e a
forças extrínsecas (também denominadas de não-fisiológicas) (Smith, 1985; Hulse e Hyman,
2003). As forças extrínsecas, como por exemplo, quedas, acidentes com automóveis, ou tiros,
podem ser transmitidas directamente ao osso, ultrapassando facilmente a sua rigidez máxima,
e desta forma dar origem a uma fractura. As forças intrínsecas resultam do apoio normal do
peso corporal e da contracção muscular que está associado à actividade física. Estas forças
são uniaxiais (tensão e compressão), mas podem dar origem a rotações e flexões.
Normalmente as forças intrínsecas não excedem o limite de rigidez do osso, e
consequentemente não causam fracturas, excepto em casos raros (Hulse e Hyman, 2003).
A força intrínseca, que está associada ao apoio normal do peso corporal, ocorre quando
o membro do animal contacta com o solo. Simultaneamente o solo responde com uma força
igual em sentido oposto, chamada força de reacção do solo. A intensidade da força de reacção
do solo varia proporcionalmente com a aceleração do animal e a distribuição do peso corporal
no membro (força = massa x aceleração) (Hulse e Hyman, 2003).
Quando uma força é aplicada no osso, este deforma-se da sua dimensão original,
sendo produzido stresse e estiramento interno. O stresse é a intensidade das forças internas
geradas num ponto ou plano (stresse = força/área transversal). O estiramento está relacionado
com a alteração da dimensão que o osso sofre, comparativamente com a sua dimensão
original quando sujeito a forças (estiramento = diferença de tamanho/tamanho original) (Hulse e
Hyman, 2003).
3
Introdução
A relação entre o estiramento e o stresse
num
determinado ponto do
osso, pode ser
representado por uma curva de stresse-estiramento
(Figura 2). É uma curva de força-deformação, onde
inicialmente
a
deformação
é
directamente
proporcional à quantidade de força aplicada. Esta
secção da curva de força-deformação é chamada de
zona elástica, uma vez que, quando a força é
Figura 2 – Curva de stresse-estiramento
(adaptado de Hulse e Hyman, 2003)
retirada, o osso volta à sua forma original. O ponto a
partir do qual a força causa alterações permanentes na forma do osso é chamado ponto de
cedência. A secção da curva a partir do ponto de cedência é chamada de zona plástica e
representa deformação adicional (Hulse e Hyman, 2003).
A rigidez de um osso é determinada pelo declive da curva stresse-estiramento dentro da
zona elástica (rigidez = stresse/estiramento). Assim, quanto maior o declive, maior é a rigidez
do osso e menor é a sua deformação sob carga (Hulse e Hyman, 2003).
1.2.2. Forças implicadas nas fracturas ósseas
Existem quatro forças principais que actuam no osso: compressão axial, flexão, torção e
tensão axial (Hulse e Hyman, 2003; Montavon et al., 2009), esquematicamente representadas
na Figura 3.
Compressão: este tipo de força, quando aplicada a
uma estrutura, promove o seu alargamento e
encurtamento. A força de compressão máxima é
gerada no plano perpendicular às forças aplicadas,
sendo normalmente ao longo deste plano que a
fractura ocorre (Smith, 1985; Nordin e Frankel, 2001).
Contudo, a fractura óssea nem sempre ocorre ao
longo do plano perpendicular de máximo stresse,
como nas fracturas por tensão axial (Smith, 1985).
Figura 3 – Representação esquemática das
principais forças que actuam no osso. A –
Compressão axial. B – Flexão. C – Torção. D
– Tensão axial (adaptado de Montavon et al.,
2009)
Este tipo de forças dão, normalmente, origem a fracturas oblíquas ou cominutas (Smith, 1985;
Johnson e Hulse, 2002; Hulse e Hyman, 2003).
Tensão: a tensão axial é o resultado directo da contracção muscular num ponto de inserção
(Hulse e Hyman, 2003), produzindo alongamento e estreitamento do osso (Smith, 1985; Nordin
4
Introdução
e Frankel, 2001). Tal como na compressão axial, a força de tensão máxima ocorre no plano
perpendicular às forças aplicadas (Smith, 1985; Nordin e Frankel, 2001). Este tipo de força
quando aplicada ao osso origina fracturas transversas (Johnson e Hulse, 2002; Montavon et
al., 2009).
Flexão: quando é aplicada uma força excêntrica à coluna do osso, ou quando este tem uma
curvatura significativa, ocorre flexão do osso (Hulse e Hyman, 2003). A flexão do osso origina
forças de tensão na superfície convexa e forças de compressão na superfície côncava (Smith,
1985; Nordin e Frankel, 2001; Johnson e Hulse, 2002; Hulse e Hyman, 2003). No osso maturo,
normalmente, a fractura inicia-se pela superfície de tensão como uma fenda transversa e
propaga-se como fractura oblíqua na superfície de compressão (Smith, 1985; Johnson e Hulse,
2002; Hulse e Hyman, 2003).
Torção: a carga é aplicada a uma estrutura de uma forma que provoca a torção em volta de
um eixo. Estas forças produzem um máximo de stresse de cisalhamento sobre toda a
superfície, sendo este stresse proporcional à distância do eixo neutro (Smith, 1985; Nordin e
Frankel, 2001). As forças de torção, quando aplicadas a ossos longos, originam fracturas em
espiral (Johnson e Hulse, 2002; Hulse e Hyman, 2003; Montavon et al., 2009).
1.3. Classificação das Fracturas
As fracturas mais comuns nos pequenos animais ocorrem no rádio e ulna, fémur e tíbia
(Gorse, 1998), sendo a diáfise a zona do osso mais afectada, onde ocorrem 75 a 81% das
fracturas (Piermattei et al., 2006), e nesta cerca de 65% surgem no terço médio (Roush, 1992).
A classificação de fracturas ajuda a avaliar a gravidade da fractura, melhora a
comunicação entre clínicos e permite a categorização das fracturas no que diz respeito a
opções de tratamento e prognóstico (Montavon et al., 2009).
1.3.1. Factores causais
Os factores causais incluem causas intrínsecas e extrínsecas, referidas anteriormente.
Segundo Piermattei et al. (2006), 75 a 80% das fracturas em cães e gatos devem-se a causas
extrínsecas em acidentes com veículos motorizados (Piermattei et al., 2006). Algumas doenças
ósseas (neoplasias, quistos ósseos, osteomielites e distúrbios alimentares que afectam o osso)
provocam a destruição ou enfraquecimento do osso de tal maneira que um trauma mínimo
pode levar à fractura (Smith, 1985; Piermattei et al., 2006). Outra causa de fractura óssea é o
5
Introdução
stresse repetido, em que a fractura ocorre por um trauma ligeiro, aplicado repetidamente,
levando a fadiga óssea (Piermattei et al., 2006; Dennis et al., 2010).
1.3.2. Morfologia da fractura
Fracturas incompletas: o osso não perde completamente a sua continuidade, permanecendo
uma parte intacta (Smith, 1985; Piermattei et al., 2006). Neste tipo de fracturas incluem-se as
fracturas em “ramo verde” e fracturas em fissura. Nas fracturas do tipo “ramo verde”, ao exercer
uma força de flexão sobre o osso, verifica-se uma fractura incompleta da zona cortical convexa,
enquanto a zona côncava permanece intacta (Smith, 1985; Piermattei et al., 2006; Dennis et
al., 2010). As fracturas em fissura apresentam uma pequena fenda, que penetra o córtex numa
direcção linear ou em espiral. No esqueleto de animais jovens, o periósteo está normalmente
intacto (Piermattei et al., 2006).
Fracturas completas: fractura onde o osso perde
completamente a sua continuidade (Smith, 1985;
Roush, 2005; Piermattei et al., 2006). Este tipo de
fracturas divide-se em vários grupos, dependendo
da linha de fractura. Assim, existem fracturas
transversas, oblíquas, em espiral e cominutas
(Figura 4) (Smith, 1985; Roush, 2005; Piermattei
et al., 2006; Dennis et al., 2010).
Fracturas transversas: a linha de fractura é
perpendicular ao eixo longo do osso, sendo o
Figura 4 - Esquema das fracturas da diáfise. A –
Fractura incompleta (em ramo verde). B –
Fractura transversa. C – Fractura oblíqua. D –
Fractura em espiral. E – Fractura cominuta
(adaptado de Piermattei et al., 2006)
ângulo da fractura, segundo Piermattei et al. (2006), inferior a 30º (Smith, 1985; Johnson e
Hulse, 2002; Roush, 2005; Piermattei et al., 2006).
Fracturas Obliquas: a linha de fractura é oblíqua em relação ao eixo axial do osso, formando
um ângulo superior a 30º. As duas corticais de ambos os segmentos encontram-se no mesmo
plano (Smith, 1985; Roush, 2005; Piermattei et al., 2006).
Fracturas em espiral: são fracturas semelhantes a uma fractura oblíqua, no entanto, a sua linha
de fractura verifica-se em volta do eixo axial do osso (Smith, 1985; Johnson e Hulse, 2002;
Roush, 2005; Piermattei et al., 2006).
6
Introdução
Fracturas cominutas: fracturas que apresentam três ou mais fragmentos ósseos, havendo uma
interligação das linhas de fractura (Smith, 1985; Johnson e Hulse, 2002; Roush, 2005;
Piermattei et al., 2006; Dennis et al., 2010).
1.3.3. Classificação das fracturas de ossos longos
O sistema de classificação AO Vet (Arbeitsgemeinschaft Osteosynthesefrazen
Veterinary)
para
fracturas
de
ossos
longos
é
baseado
no
sistema
AO/ASIF
(Arbeitsgemeinschaft Osteosynthesefrazen/Association for the study of internal fixation) de
Medicina Humana (Piermattei et al., 2006). Este sistema inclui a descrição do osso afectado, a
localização da fractura no osso, o tipo de fractura e a sua morfologia (Tabela 1). Neste sistema
o úmero é identificado pelo número 1, o rádio/ulna pelo número 2, o fémur pelo número 3 e a
tíbia/fíbula pelo número 4. Cada osso é dividido em três partes, sendo a parte próximal
identificada com o número 1, parte média com o número 2 e a parte distal com o número 3. A
morfologia da fractura é classificada de acordo com a gravidade e estabilidade da fractura,
através da atribuição das letras A, B e C (Piermattei et al., 2006; Montavon et al., 2009). Cada
grupo é ainda subdividido em 3 graus de complexidade (ex. A1, A2, A3) dependendo do tipo e
extensão de fragmentação óssea. Assim, uma fractura simples da parte média do úmero, seria
caracterizada como “1 2 A1”. (Piermattei et al., 2006).
Tabela 1 - Sistema de classificação de fracturas alfanumérico morfológico AO Vet (adaptado de Piermattei et
al., 2006)
Localização
Osso 1 2 3 4
Morfologia da fractura
Segmento 1 2 3
Tipo A B C
Subdivisão 1 2 3
Grupo A1, A2… C3
1.3.4. Fracturas da linha fisária:
As fracturas da linha fisária são identificadas de acordo com o esquema de classificação
Salter-Harris (S-H) representado na Figura 5.
S-H tipo I: a fractura percorre a linha fisária, havendo uma separação completa da epífise e
metáfise.
S-H tipo II: a fractura percorre a linha fisária e uma porção da metáfise, onde um fragmento
metafisário permanece ligado à epífise.
S-H tipo III: a fractura ocorre parcialmente ao longo da linha fisária e epífise, sendo
normalmente fracturas articulares.
7
Introdução
S-H tipo IV: fractura que passa pela metáfise, linha fisária e
atravessa a epífise. São fracturas articulares tal como as
fracturas S-H tipo III.
S-H tipo V: a fractura ocorre por compressão da linha
fisária. Inicialmente não são radiologicamente visíveis mas,
passadas algumas semanas, tornam-se evidentes quando a
função da linha fisária termina, levando a alterações no
crescimento (Johnson e Hulse, 2002; Davidson et al., 2005;
Roush, 2005; Montavon et al., 2009; Dennis et al., 2010).
Figura
5
Representação
esquemática das fracturas da linha
fisária (adaptado de Johnson e
Hulse, 2002).
1.3.5. Fracturas fechadas e expostas
As fracturas podem ser classificadas em fechadas ou expostas. No caso das fracturas
fechadas, a fractura continua recoberta pela pele e a musculatura envolvente, não
comunicando assim com o exterior. Por outro lado, nas fracturas expostas há comunicação da
fractura com o exterior (Smith, 1985; Piermattei et al., 2006).
As fracturas expostas são ainda classificadas de acordo com a extensão da lesão dos
tecidos moles e a origem da fractura, em grau I, II e III.
Grau I: osso fracturado perfura a pele a partir do interior, podendo este não ser visível no
exterior quando a fractura é inicialmente examinada. Neste tipo de fracturas, as lesões da pele
têm menos de 1 cm.
Grau II: há uma lesão maior dos tecidos moles comparativamente com o grau I. As feridas da
pele têm mais de 1 cm e comunicam, ou já comunicaram, com a fractura, podendo esta
apresentar algum grau de fragmentação.
Grau III: fracturas causadas por forças traumáticas de elevada energia, dando origem a lesões
graves. Nestas fracturas existe uma grande fragmentação óssea, associada a uma lesão grave
dos tecidos moles, que pode incluir perda de tecido ósseo e de tecidos moles. Este grau pode
ainda ser subclassificado em três sub-graus (grau IIIa, grau IIIb e grau IIIc) de acordo com a
perda de tecido cutâneo e o aporte de sangue arterial (Johnson e Hulse, 2002; Grant e Olds,
2003; Montavon et al., 2009; Muñoz Vives et al., 2010).
1.4. Cicatrização óssea
A cicatrização óssea está dependente de dois factores essências: aporte sanguíneo
adequado e boa estabilidade no local da fractura (Hulse e Hyman, 2003; Montavon et al.,
8
Introdução
2009). A circulação sanguínea nos ossos longos é feita pela circulação aferente, da qual fazem
parte a artéria nutritiva, artérias metafisárias proximais e distais e as artérias do periósteo,
representadas na Figura 6 (Johnson e Hulse, 2002). Normalmente, quando há fractura de um
osso longo a circulação medular é interrompida e o sistema vascular aferente é estimulado,
ficando assim hipertrofiado, aumentando em número e diâmetro. Adicionalmente, a área
fracturada recebe também sangue extra-ósseo temporário, proveniente dos tecidos moles
adjacentes. Com o progresso da cicatrização óssea, a circulação medular é restabelecida e o
suprimento sanguíneo extra-ósseo regride (Johnson e Hulse, 2002; Roush, 2005; Piermattei et
al., 2006).
A união óssea pode ocorrer por dois mecanismos de
reparação diferentes: cicatrização por primeira intenção ou directa
e cicatrização por segunda intenção ou indirecta (Hulse e Hyman,
2003; Dimitriou et al., 2005; Marsell e Einhorn, 2011).
A cicatrização óssea por primeira intenção ocorre quando
há um perfeito alinhamento anatómico entre os fragmentos ósseos
e a fixação da fractura confere uma estabilidade que não permite
movimentos entre os fragmentos ósseos (Dimitriou et al., 2005;
Griffon, 2005; Little et al., 2011; Marsell e Einhorn, 2011). Assim,
quando estes requisitos são atingidos, a cicatrização óssea ocorre
pela forma directa, havendo uma remodelação interna dos canais
de Havers e dos vasos sanguíneos, sem que haja reabsorção dos
fragmentos da fractura, nem formação de calo ósseo (Skerry, 1998;
Griffon, 2005; Piermattei et al., 2006; Marsell e Einhorn, 2011).
A cicatrização óssea por segunda intenção é a forma mais
Figura 6 - Esquema da
circulação sanguínea no
osso longo (adaptado de
Johnson e Hulse, 2002)
comum de reparação das fracturas (Dimitriou et al., 2005; Montavon et al., 2009; Little et al.,
2011). Esta cicatrização ocorre quando há instabilidade no local da fractura e a cicatrização do
osso envolve a formação de calo ósseo (Dimitriou et al., 2005; Vetter et al., 2010; Little et al.,
2011). Existem três fases principais na cicatrização por segunda intenção: fase inflamatória,
fase de reparação e fase de remodelação. A fase inflamatória ocorre logo após o trauma,
sendo caracterizada pela formação de hematoma entre os fragmentos da fractura. Na fase de
reparação o hematoma é substituído por tecido de granulação, iniciando-se assim a formação
do calo ósseo. O tecido de granulação sofre maturação e passa a tecido fibroso ou
fibrocartilaginoso, dependendo se se encontra à periferia do calo ósseo ou no seu interior,
originando o calo ósseo mole. O calo ósseo duro é formado a partir da mineralização do calo
ósseo mole, conferindo um maior suporte e rigidez à fractura. Na última fase, fase de
remodelação, há uma reabsorção do calo ósseo pelos osteoclastos e a sua substituição por
9
Introdução
tecido ósseo lamelar pelos osteoblastos, havendo também uma reabsorção do calo ósseo
externo e interno, o que permite o restabelecimento da continuidade da cavidade medular
(Hulse e Hyman, 2003; Griffon, 2005; Little et al., 2011; Marsell e Einhorn, 2011).
1.5. Complicações da cicatrização óssea
As complicações que ocorrerem na reparação das fracturas não podem ser
completamente evitadas, embora se devam normalmente a um tratamento inadequado da
fractura. As complicações das fracturas incluem osteomielites e problemas de união como
atrasos na união, não-união e má união (Jackson e Pacchiana, 2004; Montavon et al., 2009).
Atraso na união: é definido como uma cicatrização óssea mais demorada que o normal,
quando comparada com fracturas semelhantes onde são utilizadas técnicas de fixação
idênticas (Millis e Jackson, 2003; Jackson e Pacchiana, 2004; Montavon et al., 2009). De
acordo com um estudo, 80% dos atrasos na união de fracturas são devidas à técnica cirúrgica
inadequada (Robello e Aron, 1992). A instabilidade da fractura e o insuficiente suprimento
sanguíneo são as principais causas de atrasos na união, podendo, no entanto, a osteomielite
também ser uma causa a considerar (Jackson e Pacchiana, 2004; Rovesti, 2005).
Não-união: é uma complicação onde a cicatrização da fractura não ocorreu e não existe
qualquer sinal de progressão na reparação da fractura. Pode ser o resultado de um atraso na
união crónica, tendo normalmente as mesmas causas. As não-uniões podem ainda ser
classificadas em viáveis ou não viáveis. As não-uniões viáveis apresentam um suprimento
sanguíneo bom e evidências de formação de calo ósseo, contudo, este calo ósseo não
estabelece ligação entre as duas extremidades ósseas, normalmente devido a instabilidade da
fractura. Por outro lado, as não-uniões não viáveis apresentam um aporte sanguíneo
insuficiente, ou mesmo ausente, num ou nos dois topos da fractura, resultando na não
formação de calo ósseo (Jackson e Pacchiana, 2004; Rovesti, 2005; Piermattei et al., 2006;
Montavon et al., 2009).
Má união: é um caso em que os fragmentos da fractura cicatrizam numa posição não
anatómica. Este tipo de problema pode ser causado por uma inadequada fixação da fractura,
por falha nos equipamentos de fixação ou pela não utilização de nenhum método de fixação.
Segundo Millis e Jackson (2003), a redução fechada e a coaptação externa utilizadas na
redução de fracturas resultam, normalmente, em algum grau de má união. As más uniões
podem ser funcionais ou não funcionais, dependendo do osso afectado e da posição em que
10
Introdução
este cicatriza (Millis e Jackson, 2003; Jackson e Pacchiana, 2004; Rovesti, 2005; Montavon et
al., 2009).
Osteomielite: define-se como a inflamação do córtex e da medula óssea, e embora a sua
causa principal seja bacteriana, também pode ter na sua origem agentes víricos ou fungos.
Existem duas formas pela qual os agentes podem chegar ao local: a forma hematógena e a
pós-traumática. Na forma pós-traumática a osteomielite desenvolve-se pela contaminação
directa pelo agente etiológico no local da fractura, no momento em que a fractura ocorre, ou
pela contaminação que possa ocorrer durante a fixação interna da fractura. A osteomielite póstraumática apresenta duas formas, a aguda e a crónica, sendo a crónica a mais comum na
prática de clínica de pequenos animais. O osso em condições normais é resistente à
colonização e à infecção bacteriana. Desta forma, para que ocorra osteomielite são
necessários alguns factores como a contaminação por um número suficiente de bactérias, a
existência de aporte sanguíneo inadequado, instabilidade da fractura e um ambiente favorável
à colonização e multiplicação bacteriana, proporcionado pelos implantes metálicos, hematomas
e tecidos moles necróticos (Anderson, 1998; Bubenik e Smith, 2003; Jackson e Pacchiana,
2004; Budsberg, 2005).
1.6. Fixação esquelética externa
A fixação esquelética externa, é um método versátil de reparação de fracturas, que
pode ser utilizado tanto como método primário de fixação, como método auxiliar de outros
mecanismos de suporte (Palmer et al., 1992). Nesta técnica, são utilizados vários pinos
transcutâneos transcorticais, colocados próximal e distalmente à fractura, que são incorporados
e fixados por uma coluna externa (Miller, 1998; Guzmán et al., 1999; Sims et al., 1999; Kraus et
al., 2003; Marcellin-Little, 2003; Canapp, 2004).
1.6.1. Componentes dos fixadores esqueléticos externos (FEE)
A fixação esquelética externa compreende três unidades básicas: os pinos de fixação,
que são inseridos no osso por via transcutânea; as barras externas de conexão, que suportam
o osso fracturado; e por fim as rótulas de fixação, que unem os pinos de fixação às barras
externas de conexão (Marcellin-Little, 2003; Johnson e Hulse, 2007).
11
Introdução
1.6.1.1. Pinos de fixação
Os pinos de fixação, feitos em aço inoxidável, são dispositivos percutâneos que devem
penetrar nas duas corticais ósseas, de modo a promover uma melhor interface com osso
(Kraus et al., 2003; Piermattei et al., 2006). É nesta interface que se encontra o ponto de menor
resistência do sistema de fixação esquelética externa (Briggs e Chao, 1982; Karnezis et al.,
1999). Se o pino de fixação penetra apenas uma das superfícies da pele e as duas corticais
ósseas é chamado de meio pino. No caso do pino de fixação penetrar a pele e tecidos moles
de um lado do membro, passar pelas duas corticais ósseas e sair pelo lado oposto do membro,
é chamado de pino completo (Kraus et al., 2003; Piermattei et al., 2006). Os meios pinos de
fixação são ligados somente a uma coluna externa de fixação, enquanto que os pinos
completos são presos a duas colunas, uma de cada lado do membro, conferindo assim uma
maior estabilidade à fractura (Kraus et al., 2003).
Quanto ao design, os pinos podem ser lisos, parcialmente roscados ou completamente
roscados. Estes últimos não são muito utilizados devido à sua falta de rigidez. Os pinos
parcialmente roscados podem ainda ser classificados quanto ato tipo de rosca, como positiva
ou negativa, e quanto ao local da rosca, no final ou no centro do pino de fixação. No caso dos
pinos com rosca negativa, a rosca é conseguida através do corte directo na superfície do pino
de fixação, enquanto que nos pinos com rosca positiva, a rosca é adicionada à superfície do
pino de fixação. Assim, o diâmetro do eixo dos pinos com rosca positiva é o mesmo em todo o
seu comprimento, tornando estes pinos mais resistentes, em comparação com os pinos de
rosca negativa onde a ligação da parte lisa com a parte roscada é um ponto frágil, uma vez que
o diâmetro do eixo da zona roscada é menor (Kraus et al., 2003; Canapp, 2004; Roe, 2005;
Piermattei et al., 2006; Johnson e Hulse, 2007). Um outro design de pino de fixação com rosca
negativa é o Ellis. Este pino apresenta uma rosca muito curta, de forma que a zona que
apresenta maior risco de quebrar (passagem da zona roscada para a zona lisa) fique dentro da
cavidade medular, onde se encontra num ambiente mecanicamente protegido (Kraus et al.,
2003; Montavon et al., 2009). Os pinos lisos proporcionam uma menor interface com o osso,
comparativamente com os pinos roscados, devendo estes ser colocados com ângulos
divergentes ou convergentes entre si, evitando assim a migração do implante (Kraus et al.,
2003).
1.6.1.2. Barras de conexão
As barras conectoras localizam-se exclusivamente no exterior da pele, e são unidas aos
pinos de fixação, que estão inseridos nos fragmentos ósseos através das rótulas de conexão,
formando uma estrutura que confere a estabilidade necessária para que a cicatrização óssea
12
Introdução
ocorra (Kraus et al., 2003; Piermattei et al., 2006). Estas barras externas conectoras podem ser
feitas de aço inoxidável, titânio, fibra de carbono, alumínio ou acrílico (Roe, 2005; Johnson e
Hulse, 2007).
O diâmetro das barras é determinado quer pelo tamanho do osso a ser estabilizado,
quer pelo tamanho das rótulas de conexão a serem utilizadas (Roe, 2005). O uso de fibra de
carbono, titânio e alumínio, permite aumentar o diâmetro e a rigidez das barras de conexão,
sem que haja um aumento significativo do seu peso (Piermattei et al., 2006).
O acrílico pode ser utilizado nas barras de conexão para interligar os pinos de fixação e
suportar a fractura (Kraus et al., 2003; Roe, 2005). Existem kits comerciais, como é o caso do
sistema APEF (acrylic-pin external fixation), que contém todo material necessário para a
montagem do FEE (Egger, 1992; Johnson e Hulse, 2007), ou podem ser utilizados métodos
mais simples, onde o polimetilmetacrilato é geralmente o polímero usado (Marcellin-Little, 2003;
Johnson e Hulse, 2007). O diâmetro da barra de conexão em acrílico pode ser aumentado para
proporcionar mais rigidez ao suporte (Kraus et al., 2003). Estudos demonstram que uma barra
de polimetilmetacrilato com 19 mm de diâmetro é mais forte que uma barra de conexão de aço
inoxidável Kirschner-Ehmer (KE) de 4.8 mm (Willer et al., 1991). Este sistema tem várias
vantagens como não ter uma restrição do número, tamanho ou tipo de pinos de fixação a
conectar, facilidade de utilização, ter um risco mínimo do pino se s oltar da barra de conexão,
sendo a principal vantagem o facto de ser um sistema que permite ao cirurgião uma total
liberdade do local de aplicação dos pinos de fixação (Kraus et al., 2003). Como principais
desvantagens este sistema apresenta uma maior dificuldade em ajustar o fixador no pósoperatório e a sua remoção implica o corte dos pinos de fixação ou da barra conectora
(Montavon et al., 2009).
1.6.1.3. Rótulas de conexão
As rótulas de conexão estabelecem a ligação e fixação entre os pinos fixantes e as
barras conectoras (Johnson e Hulse, 2007). Estas rótulas de conexão podem ser simples ou
duplas. As rótulas simples promovem apenas a ligação da barra de conexão com os pinos de
fixação, enquanto que as rótulas duplas, para além de promoverem esta fixação, fazem
também a ligação entre duas barras de conexão (Canapp, 2004; Piermattei et al., 2006). Estas
últimas são utilizadas com menor frequência uma vez que, em comparação com as rótulas
simples, apresentam uma menor resistência (Roe, 2005; Piermattei et al., 2006).
O sistema KE, representado na Figura 7 com a letra A, é frequentemente utilizado em
ortopedia veterinária. Nos Estados Unidos da América este sistema tem sido usado desde
1940 (Marcellin-Little, 2003). Este é um sistema relativamente simples e acessível, mas
13
Introdução
apresenta algumas
desvantagens comparativamente com
os
sistemas de fixação esquelética externa mais modernos. Entre as
principais
desvantagens
inclui-se a necessidade de colocar
previamente todas as rótulas de conexão na barra conectora, a
impossibilidade de passar pinos de fixação com rosca positiva
através das rótulas anteriormente colocadas (Budsberg, 2005;
Montavon et al., 2009), ter uma modularidade limitada (MarcellinLittle,
2003)
e,
comparativamente
com
outros
sistemas,
nomeadamente o sistema IMEX-SK e Secur-U (Figura 7B e C,
respectivamente), apresenta uma menor rigidez (White et al., 2005).
A rótula de conexão do sistema Secur-U é composta por três
componentes: uma parte em forma de U, a cabeça e um parafuso.
Existem três tamanhos de rótulas, apresentados na Tabela 2 (Kraus
Figura 7 - Rótulas dos
sistemas de conexão: A Rótula Kirschner-Ehmer. B Rótula Secur-U. C - Rótula
IMEX-SK (adaptado de Corr,
2005)
et al., 2003). Contrariamente ao que acontece no sistema KE, estas rótulas podem ser
adicionadas à barra externa entre duas rótulas previamente instaladas, isto porque, a cabeça
da rótula desliza pelo pino de fixação e a parte em forma de U entra na barra conectora externa
transversalmente (Kraus et al., 2003; Piermattei et al., 2006). Através deste sistema de
colocação das rótulas, é possível a aplicação de pinos de fixação de rosca positiva (Kraus et
al., 2003; Canapp, 2004; Piermattei et al., 2006). Este sistema tem demonstrado ser mais
resistente ao deslizamento entre a rótula e o pino de fixação, comparativamente com o sistema
KE, apresentando também uma maior resistência à compressão axial (Kraus et al., 1998).
No sistema IMEX-SK as rótulas de conexão consistem em duas peças com um corpo de
alumínio (Kraus et al., 2003; Montavon et al., 2009). Tal como no sistema Secur-U, o Sistema
IMEX-SK permite a utilização de pinos de fixação com rosca positiva, permitindo também a
colocação de rótulas na barra externa de conexão, entre outras duas rótulas instaladas
previamente. Embora as rótulas deste sistema sejam compatíveis com os pinos de fixação
utilizados nos sistemas Secur-U e KE, o mesmo não acontece com as barras externas, uma
vez que este sistema utiliza barras externas com uma variação de diâmetro comparativamente
com os dois sistemas anteriores (Tabela 2) (Kraus et al., 2003; Piermattei et al., 2006). As
barras conectoras utilizadas neste sistema são compostas por titânio, fibra de carbono ou
alumínio, o que permite que o diâmetro da barra de conexão seja aumentado e,
consequentemente, aumente a sua rigidez, sem que haja um aumento significativo o seu peso
(Kraus et al., 2003; Budsberg, 2005). Este aumento de rigidez permite que para o mesmo tipo
de fracturas sejam utilizadas configurações de FEE mais simples, comparativamente com
outros sistemas, diminuindo assim a morbilidade causada pela interacção do pino de fixação
com a musculatura (Kraus et al., 2003; Canapp, 2004; Montavon et al., 2009).
14
Introdução
Tabela 2 - Tamanho dos componentes de três sistemas de Fixação Esquelética Externa: Kirschner -Ehmer
(KE), Secur-U e IMEX-SK. As barras conectoras externas são normalmente feitas de aço inoxidável, excepto
as identificadas FC (fibra de carbono), T (titânio) e A (alumínio) (adaptado de Corr, 2005).
Tamanho da rótula
Diâmetro do pino de fixação
Diâmetro da barra externa
KE
Secur-U
IMEX-SK
Pequeno
2.0-2.4 mm
3.2 mm
Médio
3.0-3.2 mm
4.8 mm
Grande
4.0 mm
8.0 mm
Pequeno
1.6-2.4 mm
3.2 mm
Médio
2.4-3.2 mm
4.8 mm
Grande
3.2 mm
9.5 mm (FC)
Miniatura
0.9-2.4 mm
3.2 mm
Pequeno
2.4-4.0 mm
6.3 mm (FC+T)
Grande
2.8-4.8 mm
9.5 mm (FC+A)
1.6.2. Configuração da estrutura dos FEE
Os vários tipos de configurações estruturais dos FEE têm sido descritos e denominados
numa grande variedade de formas. A uniformização desta nomenc latura tem surgido
gradualmente a fim de facilitar a comunicação (Piermattei et al., 2006). Roe (1992) descreve
dois sistemas de classificação baseados no número de planos de fixação, no número de lados
no mesmo plano e na utilização de pinos completos ou incompletos, onde, no primeiro os
fixadores são definidos em Tipo I, Tipo II e Tipo III e no segundo estas categorias são mais
descritivas (Roe, 1992).
1.6.2.1. Configuração Tipo Ia – unilateral uniplanar
É uma configuração simples, que utiliza apenas meios pinos de fixação unidos a uma
barra externa de conexão colocada somente de um lado do membro, sendo assim uma
construção unilateral uniplanar (Roe, 1992; Lewis et al., 2001; Kraus et al., 2003; Canapp,
2004; Piermattei et al., 2006). Neste grupo, incluem-se 3 subtipos (Figura 8):
Rótula dupla: foi o primeiro aparelho de fixação esquelética externa usado em Medicina
Veterinária, denominado simplesmente estrutura de Kirschner-Ehmer (Figura 8A) (Roe, 1992;
Piermattei et al., 2006).
Barra simples: nesta estrutura são usados somente rótulas simples que unem os pinos de
fixação à barra externa de conexão (Figura 8B e 9A) (Roe, 1992; Piermattei et al., 2006).
Barra dupla: tal como na barra simples, esta estrutura utiliza apelas rótulas simples que ligam
os pinos de fixação a duas barras de fixação (Figura 8C) (Roe, 1992; Piermattei et al., 2006).
15
Introdução
1.6.2.2. Configuração Tipo Ib – unilateral biplanar
Esta estrutura é constituída por dois sistemas do tipo Ia barra simples, aplicados com
um ângulo de 60 a 90º um do outro (Figura 8D, 9B e 21C). As barras externas de conexão
podem ser interligadas, aumentando assim a rigidez do sistema (Roe, 1992; Lewis et al., 2001;
Kraus et al., 2003; Canapp, 2004; Corr, 2005; Piermattei et al., 2006).
Figura 8 - Configuração Tipo I. A - Tipo Ia rótula dupla. B - Tipo Ia barra simples. C - Tipo Ia barra
dupla. D - Tipo Ib (adaptado de Piermattei et al., 2006).
Figura 9 - A - Imagem radiográfica de um fixador externo com uma configur ação Tipo I. B Imagem radiográfica de um fixador externo com configuração Tipo Ib (imagens
gentilmente cedidas pelo HVTM).
16
Introdução
1.6.2.3. Configuração tipo II – bilateral
Consiste em pelo menos um pino de fixação completo inserido no segmento proximal e
um outro no segmento distal do osso fracturado, que são unidos a duas barras externas de
conexão, uma de cada lado do membro (Figura 10 e 11) (Roe, 1992; Kraus et al., 1998; Corr,
2005; Piermattei et al., 2006).
Tipo IIa: este sistema utiliza somente pinos de fixação completos. Há alguns problemas com a
aplicação desta técnica, nomeadamente a dificuldade da aplicação de todos os pinos de
fixação no mesmo plano, de modo a permitir a ligação com a barra externa de conexão (Figura
10A) (Piermattei et al., 2006).
Tipo IIb: utiliza meios pinos em associação com os pinos completos, eliminando assim o
problema do sistema IIa (Figura 10B e 11) (Piermattei et al., 2006).
Figura 10 - Configuração Tipo II. A - Tipo IIa pinos
completos. B - Tipo IIb meios pinos (adaptado de
Piermattei et al., 2006).
Figura 11 - Imagem radiográfica
de uma configuração Tipo II
(imagem gentilmente cedida pelo
HVTM).
1.6.2.4. Configuração tipo III – bilateral biplanar:
Esta é uma associação entre o sistema do tipo Ia e o sistema II, normalmente colocados
com 90º um do outro (Figura 12 e 13) (Lewis et al., 2001; Kraus et al., 2003; Canapp, 2004;
Corr, 2005). Dos sistemas até agora apresentados, este é o que confere uma maior
estabilidade, sendo utilizado principalmente em fracturas cominutas de tíbia, podendo também
ser aplicado a fracturas de rádio (Corr, 2005; Piermattei et al., 2006).
17
Introdução
Figura 12 - Configuração Tipo III. A - Tipo III, vista
lateral. B - Tipo III, vista proximodistal (adaptado
de Piermattei et al., 2006).
Figura 13 - Imagem radiográfica
de uma configuração Tipo III
(imagem gentilmente cedida
pelo HVTM).
A configuração Tipo I é a menos rígida. A configuração do Tipo II é normalmente
utilizada em fracturas de tíbia, rádio e ulna, e é 100% mais rígida que a configuração do tipo I.
Como já foi referida, a configuração Tipo III é a mais rígida, sendo assim a que proporciona
uma maior estabilidade (Bouvy et al., 1993).
1.6.2.5. Combinação de FEE com cavilha intramedular (tie-in)
Normalmente, as fracturas de úmero e fémur não são estabilizadas com FEE do Tipo II
e III, uma vez que a posição anatómica destes ossos e a sua cobertura muscular não permite
que lhes sejam aplicados FEE bilaterais. Assim, para compensar a falta de resistência e rigidez
dos fixadores externos do Tipo I, pode ser utilizada uma cavilha intramedular, que é depois
incorporada no FEE (Figura 14 e 15). Esta configuração, designada por “tie-in”, é aplicada
principalmente em fracturas umerais e fémurais, podendo também ser usada em fracturas de
tíbia (Kraus et al., 2003; Corr, 2005; Johnson e Hulse, 2007). Para além de conferir uma maior
estabilidade, a configuração “tie-in” previne a migração da cavilha intramedular (Lewis et al.,
2001; Beale, 2004).
18
Introdução
Figura 14 - Configuração
"tie-in"
(adaptado de
Johnson, 2007).
Figura 15 - Imagem radiográfica
de uma configuração “Tie-in”
(imagem gentilmente cedida
pelo HVTM).
1.6.2.6. Fixação Esquelética Externa circular
Os fixadores circulares, dos quais o sistema Ilizarov é um exemplo (Figura 16) (Miller,
1998; Bilgili, 2004), são utilizados para a reparação de fracturas de tíbia e rádio, especialmente
quando os fragmentos ósseos são muito pequenos, quando há um defeito ósseo ou quando
são necessários ajustes no pós-operatório (Marcellin-Little, 2003). Este sistema tem sido
também usado para resolução de não-uniões, alongamento de extremidades curtas e
correcção de deformidades angulares (Bronson et al., 1998; Miller, 1998;
Bilgili, 2004). Para tal, são usados vários arames de fixação inseridos no
membro e colocados sob tensão antes de serem unidos a uma série de
anéis que podem ser inteiros ou semi-aneis. Estes anéis são interligados
por barras de conexão telescópicas ou roscadas (Newschwander e
Dunst, 1989 citado em Rahal et al, 2005). Como os arames de fixação
usados neste sistema são muito finos, são melhor tolerados pelo osso e
tecidos moles, dando origem a uma fixação óssea estável, mas não
muito rígida, que promove o micromovimento axial durante o suporte do
peso do animal (Bronson et al., 1998). Como desvantagens, este
sistema apresenta uma grande dificuldade na sua aplicação (Miller,
Figura 16 - Sistema
Ilizarov (adaptado de
Marcellin-Little, 2003).
1998; Rahal et al., 2005) e um maior peso, comparando com os sistemas
de fixação de barras (Miller, 1998).
19
Introdução
1.6.3. Indicações para o uso de FEE
Para além dos sistemas de fixação esquelética externa existem outros métodos, como
por exemplo, placas de osteossíntese e parafusos de fixação e o sistema de interlockingnail,
que podem ser utilizados na fixação e tratamento de fracturas. É necessário assim ter
conhecimento das vantagens e desvantagens dos vários sistemas de fixação, a fim de optar
pelo sistema que melhor se adequa à fractura a ser tratada (Kraus et al., 2003).
Os FEE são o único método de fixação onde é possível ajustar o alinhamento da
fractura durante e após a cirurgia. Possibilitam a redução fechada da fractura, preservando
assim, os tecidos moles envolventes, o que maximiza o aporte sanguíneo extraósseo à zona
da fractura. Adicionalmente, não são colocados materiais estranhos (dispositivos de fixação)
directamente na zona fracturada (Kraus et al., 2003).
A dinamização é outra grande vantagem dos FEE, uma vez que o aumento progressivo
das forças relacionadas com o peso no local de fractura, tem demonstrado acelerar a
cicatrização óssea (Egger et al., 1993; Kraus et al., 2003).
Quando ocorre união óssea, os fixadores devem ser removidos, o que pode ser feito
apenas com sedação do animal, sendo os pinos de fixação facilmente removidos do osso sem
que seja necessária cirurgia. Além disto, os FEE oferecem uma vantagem económica
relativamente a outros sistemas de fixação. Os seus componentes são relativamente baratos e
alguns podem ser reutilizados (Kraus et al., 2003).
Nenhum sistema de fixação é perfeito e como tal, o sistema de FEE apresenta algumas
desvantagens. Entre as principais desvantagens encontra-se a distância com que os elementos
de conexão são colocados relativamente ao eixo central do osso, sendo assim uma
desvantagem mecânica quando são aplicadas forças disruptivas no local de fractura.
Comparativamente com outros sistemas de fixação, os FEE apresentam uma maior
necessidade de cuidados pós operatórios (Kraus et al., 2003). Este sistema apresenta também
alguns riscos como infecção no local de inserção do pino de fixação, perda dos pinos de
fixação e dificuldade de colocar pinos de fixação nos ossos proximais dos membros (Miller,
1998; Sims et al., 1999; Kraus et al., 2003).
1.6.4. Aplicação dos pinos de fixação
A fractura deve ser reduzida e mantida com o normal alinhamento antes e durante a
aplicação dos pinos de fixação (Piermattei et al., 2006). A suspensão do membro fracturado é
uma técnica útil quando se colocam fixadores externos nos membros distais. Esta suspensão
20
Introdução
provoca distensão e fadiga muscular, ajudando no alinhamento e redução da fractura (Kraus et
al., 2003; Corr, 2005).
Uma das grandes vantagens da utilização de FEE é a possibilidade de redução
fechada da fractura (Kraus et al., 2003; Ozsoy e Altunatmaz, 2003). Apesar da redução aberta
permitir um melhor alinhamento da fractura, a redução fechada é menos traumática, diminui o
tempo de cirurgia e diminui o tempo de cicatrização (Johnson et al., 1989). Segundo Dudley et
al. (1997), o tratamento com FEE recorrendo à redução fechada de fracturas cominutas de tíbia
diminui em média 45% do tempo cirúrgico, diminuindo também o tempo de cicatrização em
cerca de 27%, comparativamente com a redução aberta e utilização de placas de fixação.
Os pinos de fixação devem ser colocados, tendo em conta as “janelas de segurança”,
descritas em (Marti e Miller, 1994a; Marti e Miller, 1994b), de forma a evitar trajectos
neurovasculares, grandes massas musculares e tendões (Corr, 2005). Depois de identificado o
local de inserção do pino, deve ser feita uma pequena incisão na pele, e os tecidos moles
adjacentes devem ser separados até ao osso, utilizando dissecação romba (Kraus et al., 2003;
Canapp, 2004; Corr, 2005; Piermattei et al., 2006). Os pinos de fixação são colocados através
destes orifícios, aplicando-se em primeiro lugar o pino de fixação mais proximal e o mais distal,
que são depois unidos à barra de conexão. No caso de ser utilizado o sistema KE, o número
apropriado de rótulas de conexão deverá ser pré-colocado na barra de conexão, antes de esta
ser unida aos primeiros dois pinos de fixação (Corr, 2005). A barra de fixação deve ser
colocada o mais próximo possível do osso, de forma a aumentar a rigidez do sistema. Contudo,
deve existir uma distância de 10 a 13 mm entre a barra externa de conexão e a pele, uma vez
que o edema pós cirúrgico pode deixar os tecidos moles em contacto com esta barra e levar à
necrose dos tecidos (Piermattei et al., 2006). Os restantes pinos de fixação são depois
colocados nos fragmentos proximais e distais da fractura entre os dois pinos de fixação já
inseridos. No caso do sistema utilizado ser o KE, os pinos de fixação têm de ser apl icados
através das rótulas de conexão, não permitindo
assim que sejam colocados pinos de fixação com
rosca positiva (Corr, 2005).
A utilização de pinos de fixação completos
apresenta algumas dificuldades, uma vez que, há
poucos locais onde o pino de fixação pode ser
aplicado de forma a entrar e sair através das
“janelas de segurança” de ambos os lados do osso
em questão. Outra dificuldade encontra-se em
colocar os pinos de fixação de maneira a que
fiquem no mesmo plano que as duas barras
21
Figura 17 - Aplicação de pinos de fixação
completos, utilizando uma segunda barra
conectora temporária como guia (adaptado de
Kraus et al., 2003).
Introdução
conectoras previamente instaladas. Uma solução para este problema passa pela aplicação de
uma segunda barra conectora temporária, paralela à barra conectora lateral ou medial (Figura
17). Desta forma, estabelece-se um plano e todos os pinos de fixação completos são inseridos
utilizando as duas barras externas como guia (Kraus et al., 2003).
A tensão da pele em volta dos pinos de fixação deve ser avaliada após a cirurgia,
flectindo e estendendo o membro. Qualquer tensão em volta dos pinos de fixação deve ser
eliminada, alargando a incisão da pele (Montavon et al., 2009).
1.6.5. Optimização do sistema de fixação esquelética externa
A estabilidade do FEE depende de vários factores como a sua configuração, o número
de pinos de fixação inseridos por cada fragmento ósseo, o comprimento e diâmetro do pino de
fixação e o número, localização e dimensão da barra externa de conexão (Montavon et al.,
2009).
Como referido anteriormente, a interface pino de fixação-osso é o elo mais fraco de todo
o sistema FEE (Briggs e Chao, 1982). Esta interface é sujeita a grandes forças de stresse
(Palmer et al., 1992), que podem levar a reabsorção óssea em volta do pino de fixação e
consequentemente a sua perda (Piermattei et al., 2006).
Deve ser utilizado um mínimo de dois pinos por fragmento ósseo, mas a utilização de
um maior número de pinos de fixação (três ou quatro por fragmento) diminui o stresse em cada
interface pino de fixação-osso, diminuindo assim a perda prematura dos pinos de fixação
(Palmer et al., 1992; Bouvy et al., 1993; Kraus et al., 2003).
O aumento da distância entre os pinos de fixação no mesmo fragmento, de modo a
ficarem o mais próximo possível da extremidade do osso e da linha de fractura, aumenta a
rigidez da estrutura (Bouvy et al., 1993; Piermattei et al., 2006). Os pinos não devem ser
colocados mais próximos do que três vezes o seu diâmetro ou metade do diâmetro do osso
das extremidades do osso e da linha de fractura (Marcellin-Little, 2003).
Os pinos de fixação com um maior diâmetro têm proporcionalmente uma maior rigidez,
aumentando também a área de contacto com o osso e diminuindo assim, o stresse local na
interface pino de fixação-osso (Kraus et al., 2003). A rigidez do pino de fixação é proporcional
ao seu raio elevado à quarta potência, levando a que um pequeno aumento no diâmetro
produza um grande aumento na rigidez (Palmer et al., 1992; Piermattei et al., 2006). Contudo,
o maior diâmetro do orifício que é criado por um pino mais largo deixa o osso mais frágil à
torção e flexão (Marcellin-Little, 2003), não devendo assim o diâmetro do pino ser maior que 20
a 30% do diâmetro do osso (Edgerton et al., 1990).
22
Introdução
Os pinos de fixação roscados têm uma maior área de contacto com o osso,
comparativamente com os pinos de fixação lisos, o que lhes confere uma maior capacidade de
fixação ao osso (Bennett et al., 1987; Kraus et al., 2003) e uma redução no stresse local da
interface pino de fixação-osso (Kraus et al., 2003). Para diminuir o risco do pino de fixação liso
sair do osso, estes devem ser inseridos com um ângulo de 70 graus relativamente ao eixo
longo do osso, diminuindo assim este risco e aumentando também a rigidez da estrutura
(Egger et al., 1986; Palmer et al., 1992; Lewis et al., 2001).
O revestimento dos pinos de fixação com hidroxiapatita aumenta também a interface
pino de fixação-osso, diminuindo assim a incidência clínica de casos em que há saída do pino
de fixação (Saithna, 2010).
A colocação dos pinos de fixação leva a um aumento da temperatura no osso. Quando
o osso é exposto a temperaturas superiores a 50ºC pode ocorrer necrose térmica da cortical
óssea e consequentemente haver saída prematura do pino de fixação (Bachus et al., 2000).
Este aquecimento pode ser reduzido utilizando um berbequim de baixa rotação (menos de 150
rpm) para inserir os pinos de fixação (Egger et al., 1986). A utilização do punho de Jacobs
manual pode ser uma alternativa, contudo a oscilação que está inerente a esta técnica alarga o
orifício (Corr, 2005). Os pinos de fixação com rosca positiva não devem ser inseridos
directamente no osso, uma vez que a sua inserção directa produz microfraturas no cortéx
ósseo, nos locais de entrada e saída do pino de fixação (Piermattei et al., 2006). Este efeito é
minimizado através da abertura de um orifício guia no córtex do osso, por onde passa depois o
pino de fixação. Este orifício deve ser 10% menor que o diâmetro do pino de fixação a utilizar
(Egger et al., 1986; Piermattei et al., 2006). A abertura do orifício guia melhora o aperto e a
resistência à saída do pino de fixação com rosca positiva em 25% e 13.5%, respectivamente,
quando comparada com os casos em que não há pré-perfuração (Clary e Roe, 1996).
A rigidez do pino de fixação é inversamente proporcional ao seu comprimento levantado
à terceira potência. Assim, ao colocar a barra externa de conexão mais próxima do osso
diminui-se o comprimento do pino de fixação, aumentando consequentemente a sua rigidez
(Behrens e Johnson, 1989; Bouvy et al., 1993; Piermattei et al., 2006). Quando se utilizam
configurações do tipo unilateral-uniplanar, a adição de uma segunda barra conectora aumenta
a rigidez às forças de compressão e flexão (Palmer et al., 1992).
1.6.6. Cuidados pós operatórios
Logo após a cirurgia deve ser colocado um penso compressivo, semelhante a um penso
de Robert-Jones, no membro operado (Choate et al., 2011).
23
Introdução
Em primeiro lugar, a aplicação tópica de antibiótico nas zonas de contacto entre o pino
de fixação e a pele, diminui a contaminação microbiana e a migração de microrganismos da
superfície da pele para o trajecto do pino de fixação (Aron e Dewey, 1992). Seguidamente
deverá ser aplicada gaze ou esponjas entre a pele e a barra conectora. Sob as incisões
efectuadas e sob as feridas abertas deve ser colocada gaze estéril não aderente, para prevenir
a aderência do algodão ou outras camadas do penso (Canapp, 2004; Piermattei et al., 2006;
Choate et al., 2011). Deverá ser colocado, também, algodão desde os dedos até à estrutura de
fixação. O algodão é depois comprimido com uma banda elástica (Vetrap®). Esta compressão
deve ser aplicada começando nos dedos, seguindo no sentido proximal até ao final da
estrutura do FEE, para não causar edema e congestão da extremidade distal do membro
(Piermattei et al., 2006). Este penso absorve o exsudado libertado pelas incisões e diminui o
edema, que pode fazer com que haja contacto dos tecidos moles com os componentes do
FEE. Além disto o penso diminui também o movimento dos tecidos moles em volta do fixador
(Kraus et al., 2003; Corr, 2005; Piermattei et al., 2006; Choate et al., 2011).
O penso compressivo deve ser mantido até o edema dos tecidos moles diminuir e as
incisões começarem a cicatrizar (Choate et al., 2011), o que normalmente ocorre em cerca de
cinco dias (Corr, 2005; Piermattei et al., 2006). A frequência com que o penso deverá ser
mudado é determinada pela necessidade de tratar as feridas abertas, pelo volume de
drenagem dos trajectos do pino de fixação, pelo edema dos tecidos moles e pela condição do
penso (Choate et al., 2011).
O penso de compressão é depois substituído por gaze e um revestimento elástico
(Vetrap®) que cobre apenas a barra conectora, rótulas de conexão e as extremidades
proeminentes dos pinos de fixação. Este revestimento protege o animal e o dono das
extremidades afiadas dos pinos de fixação e diminui a probabilidade do fixador ficar preso em
alguns objectos (Piermattei et al., 2006; Choate et al., 2011).
O método de limpeza mais adequado para a interface pele-pino é ainda controverso,
não existindo consenso, sendo necessária mais investigação (Choate et al., 2011). Alguns
autores recomendam uma limpeza diária das crostas e exsudados que se forma em volta das
cavilhas, utilizando para tal soluções de 0,05% de clorhexidina (Lewis, 2006; Choate et al.,
2011), enquanto que, outros autores, referem que na ausência de complicações não é
aconselhada a limpeza ou tratamento dos locais de inserção dos pinos de fixação (Piermattei et
al., 2006).
Devem ser dadas instruções aos donos para manter o animal em repouso, realizando
apenas passeios à trela. O dono deve também verificar diariamente a estrutura do fixador, no
sentido de alertar o clínico responsável caso ocorra alguma alteração (Kraus et al., 2003; Corr,
2005; Piermattei et al., 2006; Choate et al., 2011).
24
Introdução
1.6.7. Complicações
As complicações associadas ao uso de FEE são comuns. Contudo, normalmente o
tratamento destas complicações não necessita de cirurgias adicionais e também não afecta
negativamente o resultado (Marcellin-Little, 2003). A percentagem de complicações que
requerem tratamento intensivo depois da redução fechada e estabilização de fracturas
cominutas de tíbia utilizando FEE é de 4%, em contraste com os 18% descritos aquando da
redução aberta e uso de placas de fixação em fracturas semelhantes (Dudley et al., 1997).
A principal complicação da utilização do FEE é a formação de exsudados nos locais de
aplicação dos pinos de fixação (Egger, 1991; Piermattei et al., 2006; Montavon et al., 2009;
Choate et al., 2011). Este problema está associado a um excesso de movimento da pele e dos
tecidos moles subjacentes, que causam pressão contra as cavilhas (Piermattei et al., 2006).
As infecções dos trajectos dos pinos de fixação podem ser divididas em infecção maior
ou menor de acordo com o grau de inflamação, tipo de exsudado e desconforto do animal
(Harari, 1992).
Infecção menor do trajecto dos pinos de fixação: verifica-se a existência de uma
pequena drenagem de um exsudado seroso resultante de uma ligeira inflamação dos tecidos
que não causa desconforto ao animal (Harari, 1992; Montavon et al., 2009). Esta é uma
consequência normal, resultante da aplicação dos pinos de fixação. Contudo, a aplicação dos
pinos de fixação em locais com menor massa muscular e através de tecidos não deslocados,
ajuda a minimizar este problema (Piermattei et al., 2006). Como tratamento, deve ser feita a
limpeza diária do local de entrada do pino de fixação com clorhexidina 0.05%, poviona-iodada a
0.1%, peróxido de hidrogénio 2% ou uma solução salina estéril (Egger, 1991).
Infecção maior do trajecto dos pinos de fixação: é caracterizada por uma grande
drenagem de um exsudado purulento associado a uma inflamação dos tecidos moles , que
causam dor e desconforto ao animal (Egger, 1991; Aron e Dewey, 1992; Piermattei et al., 2006;
Montavon et al., 2009). Em casos raros, a infecção pode progredir para uma osteomielite focal
(Montavon et al., 2009). O tratamento consiste na remoção do pino de fixação envolvido,
limpeza diária com uma solução antiséptica e aplicação de antibiótico tópico (Aron e Dewey,
1992; Kraus et al., 2003). Se a remoção do pino de fixação afectado comprometer a
estabilidade do FEE, deve ser colocado outro pino de fixação num local diferente do mesmo
segmento ósseo (Choate et al., 2011).
A perda dos pinos de fixação é outra das complicações que pode ocorrer com o uso de
FEE. Este problema é causado principalmente pelo movimento dos tecidos moles em volta dos
elementos de fixação, pela colocação dos pinos de fixação muito próximos da linha de fractura,
instabilidade e falta de rigidez do sistema de fixação e pela necrose térmica que pode ocorrer
25
Introdução
na aplicação dos pinos de fixação (Aron e Dewey, 1992; Harari, 1992; Piermattei et al., 2006).
Este stresse na interface pino de fixação-osso, leva à reabsorção óssea e consequentemente
perda do pino de fixação (Piermattei et al., 2006). A perda dos pinos de fixação é uma fonte
contínua de dor e predispõem o animal a osteomielites, a atrasos de união ou não-uniões.
Deste modo, estes pinos devem ser sempre removidos (Aron e Dewey, 1992).
As fracturas iatrogénicas são uma complicação rara, contudo podem ocorrer em casos
em que são utilizados pinos de fixação com um diâmetro maior que 30% do diâmetro do osso,
quando se aplicam pinos demasiado próximos uns dos outros e quando os pinos são inseridos
em linhas de fissuras preexistentes. Qualquer pino de fixação que esteja associado com uma
fractura iatrogénica, deve ser removido e aplicado num segmento ósseo intacto (Harari, 1992;
Piermattei et al., 2006).
Outra complicação rara é a quebra dos pinos de fixação que, normalmente, está
associada ao uso de pinos com rosca negativa, ocorrendo em mais de 10% dos pinos
aplicados num estudo (Haas et al., 2003). Foi efectuado um estudo com pinos de fixação Ellis
em 7 cães, no qual se observaram complicações em 6 de 7 cães. Nestes 6 cães, verficiou-se
quebra do pino de fixação Ellis na junção da zona roscada com a zona lisa do pino (Palmer e
Aron, 1990). Por outro lado, num estudo mais recente com setenta cães e gatos, não foram
encontrados problemas em nenhum dos pinos de fixação Ellis, quando aplicados
correctamente (Beck e Pead, 2003). A utilização de pinos de fixação lisos ou com rosca
positiva de tamanho adequado, normalmente, não apresenta risco de quebra (Montavon et al.,
2009).
1.6.8. Cicatrização óssea com FEE
Com referido anteriormente, a cicatrização óssea, depois da estabilização da fractura
com um FEE, pode ocorrer de forma directa ou indirecta (Chao et al., 1989; Palmer et al.,
1992).
A
cicatrização
óssea
ocorre
mais
rapidamente
em
fracturas
fechadas,
comparativamente a fracturas expostas, sendo também mais rápida quando é utilizada redução
fechada e estabilização da fractura comparativamente com as fracturas tratadas com redução
aberta (Johnson et al., 1989).
O uso de sistemas de fixação mais rígidos leva a uma diminuição da f ormação de calo
ósseo e aumenta a reparação pela via directa (remodelação dos canais de Havers) (Chao et
al., 1989). A união óssea por esta via é muito mais lenta, comparativamente com a união pela
via indirecta e, por isso, o fixador tem de ser mantido por um maior período de tempo
(Piermattei et al., 2006). Assim a existência de um certo grau de micromovimentos e a
aplicação de cargas sobre a fractura podem ser vantajosas para a cicatrização. Contudo, numa
26
Introdução
fase inicial a fixação deve ser rígida para manter a redução. Desta forma a remoção do FEE
por etapas tem uma influência positiva na cicatrização da fractura, denominando-se este
processo de dinamização (Johnson e Decamp, 1999). Estudos experimentais demonstram que
o tempo ideal para se proceder à dinamização de fracturas em cães é de seis semanas . A
dinamização antes das quatro semanas após a cirurgia revelou ter efeitos negativos na
cicatrização óssea e após doze semanas demonstrou não ter efeito significativo na cicatrização
óssea, comparativamente com a fixação rígida continua (Egger et al., 1993).
1.6.9. Remoção da estrutura
Quando através da avaliação radiográfica e clínica verificamos a união óssea, o fixador
pode ser removido. Esta remoção pode ser feita com uma sedação ligeira ou até mesmo
nenhuma. As rótulas de conexão são desapertadas da barra externa e esta é removida. Os
pinos de fixação são depois removidos. Se houver resistência, sinais de dor ou pinos roscados,
estas devem ser removidas com um punho de Jacobs (Piermattei et al., 2006).
Os pinos de fixação completos devem ser cortados próximos ao osso num dos lados e a
região cortada deve ser desinfectada antes do pino de fixação ser puxado pela sua
extremidade mais comprida (não cortada). Os locais de inserção das cavilhas devem ser
limpos e cobertos por uma gaze estéril e uma ligadura, que deve ser mantida 48 a 72 horas. A
sutura dos orifícios está contra-indicada, uma vez que, pode levar à retenção de exsudados e
formação de abcessos (Piermattei et al., 2006).
27
Objectivos
2. OBJECTIVOS
Este trabalho tem por objectivo o estudo retrospectivo dos casos do Hospital Veterinário
de Trás-os-Montes (HVTM), onde foram utilizados FEE, como método primário ou como
método secundário de redução de fracturas, desde o ano de 2008 a 2011. Pretende-se
também avaliar a relação existente entre diferentes técnicas e materiais usados no fixador, e o
tempo de cicatrização da fractura.
28
Resultados
3. MATERIAL E MÉTODOS
3.1. Animais do estudo
Para este estudo foram admitidos todos os animais aos quais foram aplicados fixadores
externos no HVTM desde 2008 a 2011, quer como método principal de fixação e suporte, ou
como método secundário. Foi realizada a recolha de dados de 60 animais, tendo-se obtido um
total de 64 fracturas operadas.
3.2. Parâmetros avaliados
Dos 60 animais que entram neste estudo tentou-se recolher a seguinte informação:
espécie, raça, sexo, idade de colocação dos fixadores externos, causa da fractura, redução da
fractura (aberta ou fechada) e tempo decorrido até à remoção dos fixadores.
Através da análise das radiografia efectuadas no pré e pós-operatório, tentou-se
recolher informação relativamente ao osso fracturado, tipo de fractura, tipo de configuração
utilizado para as diferentes fracturas, tipo de pino de fixação, tipo de barra externa de conexão
utilizada (metacrilato ou barra metálica), associação com outros métodos de suporte e fixação,
e complicações ocorridas.
Em muitos casos não foi possível a recolha desta informação, uma vez que o
acompanhamento pós-cirúrgico dos animais referenciados era, por vezes, feito noutros locais.
3.3. Análise dos resultados
Para a análise estatística das variáveis estudadas, os animais foram separados em dois
grupos, animais com idade menor ou igual a um ano e animais com mais de um ano, tendo em
conta que os animais mais jovens têm uma cicatrização mais rápida. Seguidamente procedeuse à categorização das variáveis e posterior utilização do teste do qui quadrado.
Todas as análises foram efectuadas utilizando a versão 19.0 do software SPSS
(Statistical Package for the Social Sciences). Valores de P <0,05 foram considerados
estatisticamente significativos.
29
Resultados
4. RESULTADOS
4.1. Avaliação clínica
Na Tabela 3 encontra-se resumida a informação referente às frequências dos parâmetros
clínicos avaliados.
A informação clínica relativa à espécie, sexo e idade na altura da colocação dos
fixadores externos foi possível para todos os animais deste estudo. Dos 60 animais presentes
neste estudo, 51 (85%) são canídeos e 9 (15%) são felídeos.
Relativamente ao sexo dos animais, dos 51 canídeos, 20 são fêmeas (39,2%) e 31
machos (60,8%). Dos 9 felídeos, 3 são fêmeas (33,3%) e 6 machos (66,7%). Assim, na
totalidade 23 animais eram fêmeas (38,3%) e 37 eram machos (61,7%).
As raças de canídeos encontradas neste estudo foram: sem raça definida (SRD) (n=26,
51%), Pinsher (n=3, 5,9%), Pastor Alemão (n=2, 3,9%), Podengo (n=2, 3,9%), Labrador
Retriever (n=2, 3,9%), Perdigueiro (n=2, 3,9%), Caniche (n=2, 3,9%), Chiuahua (n=2, 3,9%),
Yourkshire Terrier (n=2, 3,9%), e 1 animal (2%) para as seguintes raças: Serra da Estrela,
Rottweiler, Doberman, Buldog Francês, Boxer, Cocker Spaniel, Dalmata e Galgo Afegão.
Relativamente aos felídeos encontraram-se: Europeu Comum (n=8, 88,9%) e Persa (n=1,
11,1%).
Como referido anteriormente, os animais foram divididos em dois grupos: animais com
idade inferior ou igual a 1 ano (n=31, 51,7%) e animais com mais de 1 ano de idade (29,
48,3%). As idades médias obtidas foram 6,6 meses, com um desvio padrão de 3,3 meses, para
os animais com menos de um ano e 4,8 anos, com um desvio padrão de 4,1 anos, para os
animais com mais de um ano.
A informação relativa à causa da fractura só foi possível obter em 21 animais, sendo
nos restantes 39 animais (65%) causa desconhecida. Em 11 animais (18,3%) a causa foi
atropelamento, em 6 animais (10%) foi queda, 2 animais (3,3%) feriram-se em lutas e 2
animais (3,3%) foram atingidos por armas de fogo.
4.2. Avaliação das fracturas
A informação relativa às fracturas encontra-se resumida na Tabela 4.
As 64 fracturas presentes neste estudo, são referentes a: 20 fracturas de rádio e cúbito
(31,3%), 19 fracturas de tíbia (29,7%), 13 fracturas de fémur (20,3%), 5 luxações tibiotarsicas
(7,8%), 4 fracturas de mandíbula (6,3%), 2 luxações do carpo (3,1%) e 1 fractura de úmero
(1,6%).
30
Resultados
Tabela 3 - Frequências observadas relativamente aos parâmetros clínicos.
Parâmetros clínicos
Frequência n (%)
Espécie
Canídeos
Felídeos
51 (85%)
9 (15%)
Sexo
Macho
Fêmea
37 (61,7%)
23 (38,3%)
Raça canídeos
SRD
Pinsher
Pastor Alemão
Podengo
Lavrador Retriever
Perdigueiro
Caniche
Chiuahua
Yourkshire Terrier
Serra da Estrela
Rottweiler
Doberman
Buldog Francês
Boxer
Cocker Spaniel
Dalmata
Galgo Afegão
26 (51%)
3 (5,9%)
2 (3,9%)
2 (3,9%)
2 (3,9%)
2 (3,9%)
2 (3,9%)
2 (3,9%)
2 (3,9%)
1 (2%)
1 (2%)
1 (2%)
1 (2%)
1 (2%)
1 (2%)
1 (2%)
1 (2%)
Raça felídeos
Europeu Comum
Persa
8 (88,9%)
1 (11,1%)
Idade
Animais ≤ 1 ano
Animais > 1 ano
31 (51,7%)
29 (48,3%)
Causa da Fractura
Desconhecida
Atropelamento
Queda
Luta
Arma de Fogo
39 (65%)
11 (18,3)
6 (10%)
2 (3,3%)
2 (3,3%)
Relativamente à localização das fracturas nos ossos longos, num total de 53 fracturas,
41 ocorreram da diáfise média (77,4%), 11 na diáfise distal (20,8%) e 1 na diáfise proximal
(1,9%).
Quanto ao tipo de fractura dos ossos longos, num total de 53 fracturas, existem 19
fracturas transversas (35,8%), 18 fracturas cominutas (34%), 8 fracturas oblíquas (15,1%), 6
fracturas em espiral (11,3%) e 2 fracturas em ramo verde (3,8%).
4.3. Avaliação do tratamento
As frequências observadas no que diz respeito à forma de redução das fracturas, assim
como a função e o tipo de fixador externo utilizado, encontram-se apresentadas na Tabela 5.
31
Resultados
Tabela 4 - Frequências observadas relativamente ao osso fracturado, localização e tipo de fractura.
Avaliação das fracturas
Frequência n (%)
Osso fracturado
Rádio e cúbito
Tíbia
Fémur
Luxação tibiotarsica
Mandíbula
Luxação Carpo
Úmero
20 (31,3%)
19 (29,7%)
13 (20,3%)
5 (7,8%)
4 (6,3%)
2 (3,1%)
1 (1,6%)
Localização da fractura (n=53)
Diáfise média
Diáfise distal
Diáfise proximal
41 (77,4%)
11 (20,8%)
1 (1,9%)
Tipo de fractura (n=53)
Transversa
Cominuta
Oblíqua
Espiral
Ramo verde
19 (35,8%)
18 (34%)
8 (15,1%)
6 (11,3%)
2 (3,8%)
Relativamente à forma como as fracturas foram reduzidas, das 64 fracturas, 39 foram
reduzidas pelo método aberto (60,9%) e 25 pelo método fechado (39,1%).
Como já foi referido, neste estudo foram integrados casos em que a fixação esquelética
externa é utilizada como método único e casos em que foi usada como método complementar.
Assim, das 64 fracturas, 36 (56,3%) foram estabilizadas apenas com FEE e 28 (43,8%) foram
estabilizadas com o auxílio de outros métodos de fixação como cavilhas intramedulares, arame
ortopédico, parafusos e placas ósseas. Contudo quando um FEE é utilizado juntamente com
uma cavilha intramedular, arame ortopédico ou parafusos, o FEE é o principal responsável pela
estabilização e suporte das forças que actuam na fractura. Enquanto que quando usado
juntamente com uma placa óssea, o FEE assume um papel secundário, sendo apenas um
método complementar de suporte. Assim sendo, em 58 fracturas (90,6%) os fixadores foram
aplicados como método principal de fixação e suporte e em 6 casos (9,4%) o FEE foi usado
como método complementar.
Os pinos de fixação que foram utilizados no tratamento das 64 fracturas, e em todos os
caos foram utilizados pinos lisos. Quanto ao tipo de barra externa utilizado, em 42 casos
(65,6%) foi utilizado metacrilato e em 22 casos (34,4%) foi utilizada barra metálica.
Quanto ao tipo de configuração utilizada, o tipo Ia foi aplicado em 29 casos (45,3%), o
tipo Ia tie-in em 8 fracturas (12,5%), o tipo Ib em 2 casos (3,2%), o tipo Ib tie-in em 1 caso
(1,6%), o tipo II em 21 casos (32,8%), o tipo II tie-in em 2 casos (3,2%) e o tipo III em 1 caso
(1,6%).
32
Resultados
Tabela 5 - Frequências observadas quanto ao tipo de redução das fracturas, função e tipo de FEE.
Avaliação do tratamento
Frequência n (%)
Redução da fractura
Aberta
Fechada
39 (60,9%)
25 (39,1%)
Função do fixador
Fixação primária
Fixação auxiliar
58 (90,6%)
6 (9,4%)
Tipo de barra externa
Metacrilato
Barra metálica
42 (65,6%)
22 (34,4%)
Configuração do fixador
Tipo Ia
Tipo Ia tie-in
Tipo Ib
Tipo Ib tie-in
Tipo II
Tipo II tie-in
Tipo III
29 (45,3%)
8 (12,5%)
2 (3,2%)
1 (1,6%)
21 (32,8%)
2 (3,2%)
1 (1,6%)
4.4. Tempo de remoção dos FEE
Na Tabela 6, encontra-se informação relativa ao tempo decorrido em dias, desde a
aplicação dos FEE até à sua remoção e informação do tempo decorrido até à remoção dos
fixadores tendo em conta a técnica de redução utilizada, o tipo de barra externa de conexão
utilizada e o tipo de fractura. Os animais foram divididos em animais com idade inferior ou igual
a 1 ano e animais com idade superior a 1 ano.
Do grupo de animais com idade inferior ou igual a 1 ano, obteve-se informação em 31
animais, aos quais correspondem 32 fracturas. Só foi possível no entanto encontrar dados
relativos ao tempo de remoção dos FEE para 30 fracturas de 29 animais. Assim para este
grupo de animais, o tempo de remoção médio dos FEE foi de 49,5 dias com um desvio padrão
de 33,5 dias. A Figura 14 corresponde à avaliação radiográfica de um animal pertencente a
este grupo, no momento de colocação (A) e remoção (B) do FEE.
Quanto ao grupo dos animais com uma idade superior a 1 ano de idade, do qual
constam 29 animais e 32 fracturas, a recolha de dados relativos ao tempo decorrido até á
remoção dos fixadores foi possível apenas em 27 fracturas, correspondentes a 24 animais.
Neste grupo o tempo médio de remoção dos FEE foi de 75,5 dias com um desvio padrão de 38
dias.
33
Resultados
Tabela 6 - Tempo decorrido até à remoção do FEE, tendo em conta a idade dos animais, a técnica de
redução, o material utilizado na barra externa e o tipo de fractura.
Grupo de animais
Técnica usada e características da fractura
Média (dias)
Desvio padrão
Fechada (n=17)
Aberta (n=13)
Metal (n=10)
Metacrilato (n=20)
Sem fragmentos (n=23)
Mais de 1 fragmento (n=7)
49,5
41,5
60
49,9
49,3
48,6
52,4
33,5
20,4
44,2
25
37,7
36,9
36,9
Fechada (n=7)
Aberta (n=20)
Metal (n=9)
Metacrilato (n=18)
Sem fragmentos (n=15)
Mais de 1 fragmento (n=12)
75,5
89,6
70,6
95,6
65,4
67,5
85,5
38
40,2
37
48,2
28,2
39,9
31
Fechada (n=24)
Aberta (n=33)
Metal (n=19)
Metacrilato (n=38)
Sem fragmentos (n=38)
Mais de 1 fragmento (n=19)
61,8
55,5
66,4
71,5
56,9
56,1
73,3
28,2
34,8
43,3
42,4
33,6
39,3
32,5
Idade ≤ 1 ano (n=30)
Redução da fractura
Barra externa
Tipo de fractura
Idade > 1 ano (n=27)
Redução da fractura
Barra externa
Tipo de fractura
Totalidade (n=57)
Redução da fractura
Barra externa
Tipo de fractura
Figura 18 - A - Raio x de uma fractura em espiral da tíbia de um
canídeo com 3 meses de idade no momento em que foi aplicado o
FEE. B - Raio x do mesmo animal passados 32 dias da colocação
do FEE (imagem gentilmente cedida pelo HVTM).
34
Resultados
4.5. Análise estatística
Na Tabela 7 encontram-se os dados relativos as diferenças encontradas para o tempo
de remoção dos FEE, que corresponde ao tempo de cicatrização óssea evidenciado pelo
exame radiográfico, entre as variáveis tipo de redução, material usado na barra de conexão e
tipo de fractura.
O tempo de remoção dos fixadores não se encontrou significativamente associado a
nenhum dos parâmetros avaliados, para os dois grupos de animais.
Tabela 7 - Diferenças do tempo de remoção dos FEE relativamente ao tipo de redução, ao material usado na
barra de conexão e o tipo de fractura.
Redução
Animais idade ≤1 ano
Remoção dos
fixadores (dias)
≤50
>50
Fechada
n (%)
Barra conectora
Aberta
n (%)
Metacrilato
n (%)
Metal
n (%)
Fragmentos ósseos
0
n (%)
≥1
n (%)
14 (66,7%)
7 (33,3%)
3 (33,3%)
6 (66,7%)
P=0,099
14 (66,7%)
7 (33,3%)
6 (66,7%)
3 (33,3%)
P=0,669
17 (81%)
4 (19%)
6 (66,7%)
3 (33,3%)
P=0,343
3 (17,6%)
4 (40%)
12 (70,6%)
5 (29,4%)
6 (60%)
4 (40%)
P=0,439
10 (58,8%) 7 (41,2%)
4 (40%)
6 (60%)
P=0,293
Animais idade >1 ano
Remoção dos
fixadores (dias)
≤76
>76
14 (82,4%)
6 (60%)
P=0,204
4.6. Análise de complicações
Na tabela 8 encontra-se as frequências das complicações ocorridas no tratamento com
FEE das 64 fracturas presentes neste estudo.
A complicação mais observada foi a supuração e inflamação da pele no local de entrada
do pino de fixação (n=5, 7,8%). Em 3 casos (4,7%) observou-se a formação de calo ósseo
exuberante (Figura 19) e em 2 casos (3,1%) observou-se a ocorrência de anquilose (Figura
20). As restantes complicações observadas, osteomielite, não união, união atrasada e a quebra
do fixador externo ocorreram em 1 animal cada (1,6%).
Tabela 8 - Frequências das complicações observadas.
Complicação:
Frequência n (%)
Supuração no local de entrada do pino de fixação
Calo ósseo exuberante
Anquilose
Osteomiélite
Não união
União atrasada
Quebra do fixador
5 (7,8%)
3 (4,7%)
2 (3,1%)
1 (1,6%)
1 (1,6%)
1 (1,6%)
1 (1,6%)
35
Resultados
Figura 19 - Fractura de rádio e cúbito com formação de calo ósseo.
(imagem gentilmente cedida pelo HVTM)
Figura 20 – Raio x de uma fractura femoral de um felídeo 1 mês após a
colocação dos FEE. Há uma não união e uma reacção periostea
(assinalada pela seta) que provocou uma anquilose
(imagem
gentilmente cedida pelo HVTM)
36
Discussão
5. DISCUSSÃO
Com este estudo pretendeu-se fazer uma avaliação da utilização de FEE e verificar a
relação existente entre diferentes técnicas e materiais usados no fixador com o tem po de
cicatrização da fractura. Uma das principais dificuldades encontradas na sua realização foi a
recolha de alguns dados, principalmente no que diz respeito ao tempo de remoção dos FEE,
uma vez que, sendo o HVTM um local de referência para cirurgias ortopédicas, o
acompanhamento pós-cirúrgico dos animais é, muitas vezes, feito nas suas clínicas de origem.
Relativamente aos factores causais, 35% das fracturas foram devidas a causas
extrínsecas, sendo que os restantes 65% se devem a causas desconhecidas. Assim sendo,
nos animais nos quais foi possível determinar a cauda da fractura, 100% dos casos tiveram
origem em causas extrínsecas. Segundo a bibliografia, as causas extrínsecas estão implicadas
em 75 a 80% das fracturas (Piermattei et al., 2006). Desta forma, a percentagem de causas
extrínsecas obtidas neste estudo é superior à descrita na bibliografia. Contudo, este resultado
poderá estar de certa forma adulterado, uma vez que, só foi possível a obtenção de informação
em 35% dos animais.
Os ossos mais frequentemente fracturados neste estudo, foram o rádio e ulna (31,3%),
seguidos da tíbia (28,7%) e do fémur (20,3%). Estes dados vão de encontro ao estudo de
Gorse (1998). Quanto à região fracturada dos ossos longos, 77,4% das fracturas ocorreram na
diáfise média, 20,8% na extremidade distal e 1,9% na extremidade próximal. Assim, neste
estudo, as fracturas na diáfise média ocorreram com uma maior frequência, tal como o descrito
na bibliografia, contudo, com uma maior percentagem do que os 65% descritos por Roush
(1992).
Quanto ao tratamento, os fixadores externos foram escolhidos como método de suporte
primário em 90,4% dos casos, sendo os restantes 9,6% utilizados como método secundário ou
auxiliar. Estes últimos foram aplicados em fracturas de fémur e na fractura de úmero em
conjunto com placas osteossíntese. Nas restantes fracturas de fémur, em que o fixador foi
utilizado como método primário de suporte, foram utilizadas configurações tipo Ia tie-in ou Ib
tie-in. Uma vez que como é referido na bibliografia, devido á posição anatómica do fémur e do
úmero, não são aplicáveis as configurações tipo II e III que conferem uma maior estabilidade,
sendo usada assim uma cavilha intramedular que compensa a falta de rigidez dos fixadores do
tipo I (Kraus et al., 2003; Corr, 2005; Johnson e Hulse, 2007).
Nas fracturas de mandíbula foram aplicadas as configurações do Tipo I, e o metacrilato
metilico foi utilizado em todos os casos, uma vez que, como referido na bibliografia, o
metacrilato é completamente moldável, ajustando-se facilmente à forma da mandíbula (Kraus
et al., 2003).
37
Discussão
Às restantes fracturas foram principalmente aplicados fixadores do tipo Ia e do tipo II,
onde todas as configurações são possíveis de serem utilizados devido à sua posição
anatómica (Jeffrey e Simpson, 2004).
Relativamente ao tempo de remoção dos FEE, o grupo de animais com uma idade
inferior ou igual a um ano apresentou em média 26 dias menor que o grupo de animais com
uma idade superior. Este resultado era esperado, uma vez que nos animais jovens a
cicatrização é mais rápida, comparativamente com animais adultos (Carmichael, 1998).
Nos casos em que foi utilizado o método de redução fechada, para o grupo de animais
com idade igual ou inferior a um ano, o tempo de remoção dos fixadores foi inferior, quando
comparado com o método de redução aberto. Este resultado era esperado, uma vez que, como
referido na bibliografia, a redução fechada preserva os tecidos moles envolventes e maximiza o
aporte sanguíneo à zona diminuindo assim o tempo de cicatrização (Kraus et al., 2003). Por
outro lado, no grupo de animais com idade superior a um ano, o método de redução fechada
apresentou um tempo médio de cicatrização superior ao método de redução aberto. Em média,
quando utilizado o método fechado, os fixadores levaram mais 19 dias para s erem removidos,
comparativamente ao método de redução aberto, para este grupo de animais. Este resultado
não era esperado, podendo ser explicado pelo facto de neste grupo existirem apenas 7 casos
onde foi utilizado o método de redução fechada, em que dois dos casos apresentaram uma
resolução mais complicada e por isso um tempo de remoção dos FFE superior, condicionando
assim o tempo médio de remoção para o restante grupo. Um dos casos, corresponde a um
animal Serra da Estrela com 47kg, com uma fractura transversa de rádio e cúbito, ao qual foi
aplicado um fixador externo Tipo I. Provavelmente este fixador não proporcionou a estabilidade
necessária, permitindo assim pequenos movimentos entre os topos da fractura, o que levou a
uma união óssea atrasada e formação de um grande calo ósseo. A imagem radiográfica deste
caso já foi anteriormente apresentada (Figura 19). O segundo caso é relativo a uma má união
óssea de rádio e cúbito com 4 meses de duração (Figura 21).
Relativamente ao tipo de material usado na barra exterior externa, para o grupo de
animas com idade inferior ou igual a um ano, o tempo de remoção dos fixadores externos,
quando utilizado metacrilato ou barra metálica, foi igual. Já no grupo de animais com idade
superior a um ano, o tempo de remoção dos FEE quando utilizado metacrilato foi em média 30
dias inferior do que quando utilizado a barra metálica. Não era de esperar uma diferença tão
acentuada entre estes dois parâmetros, podendo ser explicado pelo pequeno número de casos
(9 animais) nos quais foi utilizada a barra metálica. Para além disso, 2 destes casos
correspondem às mesmas fracturas complicadas referidas anteriormente. Podemos ainda
verificar com estes dados, que o metacrilato promove uma boa estabilização e confere suporte
suficiente para que a cicatrização ocorra, uma vez que o tempo de cicatrização nos casos em
38
Discussão
que este foi utilizado foi aproximadamente igual ou menor, do que quando é utilizado uma barra
externa metálica.
Quanto ao tratamento dos casos com apenas uma linha de fractura, como já era
esperado, o tempo médio de remoção dos FEE foi inferior quando comparado com fracturas
que tinham um ou mais fragmentos ósseos para os dois grupos de animais.
A análise estatística com a utilização do teste do qui quadrado, tinha por objectivo
mostrar a possível relação entre o tempo de remoção dos fixadores externos e a técnica de
redução utilizada (grupo ≤ 1 ano - P=0,099; grupo > 1 ano - P=0,204), assim como o material
utilizado para a barra de conexão externa (grupo ≤ 1 ano - P=0,669; grupo > 1 ano - P=0,439)
e o grau de fractura (grupo ≤ 1 ano - P=0,343; grupo > 1 ano - P=0,293). Contudo apesar de
existirem
diferenças
que
já
foram
anteriormente
discutidas,
estas
revelaram
ser
estatisticamente não significativas.
Em relação às complicações que ocorreram, a supuração e inflamação da pele no local
de entrada dos pinos de fixação foi a que registou mais casos (5 casos), o que se encontra em
concordância com o descrito na bibliografia (Egger, 1991; Piermattei et al., 2006; Montavon et
al., 2009; Choate et al., 2011). Contudo, como descreve Marcellin-Little (2003), as
complicações
ocorridas
não
necessitaram
de
cirurgias
adicionais,
nem
afectaram
negativamente o resultado final, exceptuando um caso em que ocorreu anquilose e não união,
levando à substituição do FEE por uma placa óssea.
Figura 21 – A e B – Imagem radiográfica de uma fractura de rádio e cúbito que levou a uma má
união com 4 meses. C – Imagem radiográfica da mesma má união 6 meses após a aplicação dos
fixadores externos. (imagens gentilmente cedidas pelo HVTM)
39
Conclusão
6. CONCLUSÃO
De acordo com os resultados obtidos e com o discutido ao longo deste trabalho,
podemos concluir que:
o
A fixação esquelética externa pode ser utilizada com êxito tanto como método de
fixação e suporte principal, bem como método auxiliar em animais de companhia.
o
Os FEE são possíveis de se aplicar num grande número de ossos e tipos de
fracturas.
o
Os ossos mais fracturados no cão e gato são o rádio e ulna, fémur e tíbia, sendo a
diáfise a região óssea com uma maior percentagem de fracturas.
o
A grande maioria das fracturas dá-se por causas extrínsecas, sendo o
atropelamento a causa principal.
o
No fémur e úmero, quando colocado um FEE com função primária, a configuração
Tie-in é a escolhida, uma vez que não se pode utilizar as configurações tipo II e tipo
III, devido á posição anatómica destes ossos, bem como a sua cobertura muscular.
o
O tempo de cicatrização óssea e o tempo decorrido até á remoção dos FEE é
menor nos animais com uma idade inferior ou igual a um ano comparativamente
com animais adultos.
o
Apesar de estatisticamente não significativo neste estudo, o tempo de cicatrização
quando utilizada a redução óssea fechada revelou ser inferior ao tempo de
cicatrização quando utilizada a redução aberta.
o
O metacrilato usado na barra externa de conexão confere uma boa estabilidade e
suporte à fractura.
o
As fracturas mais cominutas, com um ou mais fragmentos, apresentam um maior
tempo de cicatrização óssea, quando comparadas com fracturas sem fragmento,
apesar dos resultados obtidos neste estudo não serem estatisticamente
significativos.
o
A ocorrência de complicações é relativamente baixa, sendo normalmente de fácil
resolução, sem necessidade de nova intervenção cirúrgica.
40
Bibliografia
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