Epidemiologia Analítica
Estudos transversais
Site: www.epi.uff.br
Tipo de estudos epidemiológicos
observacionais
A) “causa” (exposição) e “efeito” (desfecho) são
mensurados em um único momento no tempo.
B) Parte-se da exposição (presente/ausente) e, em
pelo menos em um momento posterior no
tempo, mensura-se a ocorrência do desfecho
nos dois grupos.
C) Parte-se do desfecho (presente/ausente) e,
através de uma fonte confiável, verifica-se a
exposição (passado) nos dois grupos.
Tipo de estudos epidemiológicos
observacionais
A) “causa” (exposição)
“efeito” (desfecho) são
Estudoe transversal
mensurados em um único momento no tempo.
B) Parte-se da exposição (presente/ausente) e, em
Estudo
de coorte
pelo menos em
um momento
posterior no
tempo, mensura-se a ocorrência do desfecho
nos dois grupos.
C) Parte do desfecho (presente/ausente) e, através
caso
controle
de uma fonteEstudo
confiável,
verifica-se
a exposição
(passado) nos dois grupos.
Silva de Paula e colegas.
Anemia e deficiência de vitamina A
em crianças menores de cinco anos assistidas pela
Estratégia Saúde da Família no Estado de Pernambuco,
Brasil
Ciência & Saúde Coletiva, 19(4):1209-1222, 2014
Objetivo: descrever a prevalência e os fatores
associados à anemia e deficiência de
vitamina A em crianças menores de cinco
anos assistidas pela ESF no Estado de
Pernambuco.
Batista filho et al.
Ciência & Saúde Coletiva, 19(4):1209-1222, 2014.
O objetivo do presente estudo foi descrever a
prevalência e os fatores associados à anemia e
à deficiência de vitamina A (DVA) em crianças
menores de cinco anos assistidas pela
Estratégia Saúde da Família.
Batista filho et al.
Ciência & Saúde Coletiva, 19(4):1209-1222, 2014.
fatores associados (“causa”)
em epidemiologia chamamos de exposições
anemia e deficiência de vitamina A (DVA)
(“efeito”)
em epidemiologia chamamos de desfechos
Fatores de risco
• Características do indivíduo (fatores genéticos, raça, peso)
ou fatores sociais, ambientais, agentes infecciosos,
substâncias, etc.) que podem estar associados ao maior
ou menor risco de ocorrência de eventos (desfechos)
• A exposição a fatores de risco PODE determinar a
ocorrência (maior ou menor probabilidade) destes
desfechos
Batista filho et al.
Ciência & Saúde Coletiva, 19(4):1209-1222, 2014.
Métodos
Trata-se de estudo transversal, com componentes analíticos.
A amostragem foi do tipo probabilística, escolhida em múltiplos
estágios pelo sorteio sequencial de municípios, setores
censitários e domicílios, sendo dimensionada para assegurar
representatividade estatística de dois estratos geoeconômicos:
Urbano e Rural.
Os domicílios foram visitados por uma equipe treinada, houve
aplicação de questionário ao responsável, antropometria e
coleta de sangue.
Para o presente estudo foram selecionadas crianças entre 6 e 59
meses de idade, de ambos os sexos, que tiveram realizadas as
dosagens de hemoglobina e retinol sérico.
Estudo
Transversal
População
investigada
em um só
momento
Com diarreia
Com anemia
Sem anemia
Observa-se entre os dois grupos com e sem diarreia (exposição) a presença de anemia
(desfecho) foi mais frequente (prevalência).
Sem diarreia
Com anemia
Sem anemia
Estudos transversais
• A medida de frequência é a prevalência
• Compara-se a prevalência do desfecho nos
dois grupos: expostos e não expostos
Prevalência de anemia em quem teve diarreia
• Razão de prevalências=
Prevalência de anemia em quem não teve
diarreia
Tabela de contingência
DOENTES
EXPOSTOS
NÃO
EXPOSTOS
TOTAL
doentes
expostos
a
doentes
não expostos
c
a+c
NÃO DOENTES
TOTAL
não doentes
expostos
b
a+b
não doentes
não expostos
d
c+d
b+d
a+b+c+d
12
Medida de frequência: prevalência
prevalência em expostos
doentes
expostos (a)
=
total de expostos
(a + b)
prevalência em não expostos
=
doentes
não expostos
(c)
total de não expostos
(c + d)
13
Medida de frequência no estudo de Batista
Filho et al.
Prevalência
Anemia
Sem
anemia
Total
Presença
de diarreia*
78
113
191
40,84
Ausência
de diarréia
252
502
754
33,42
* Nas
de anemia
duas semanas anteriores à coleta de sangue
Como medir associação entre exposição e
desfecho?
• Posso quantificar o quanto possuir ter tido diarréia
nas duas semanas antes da coleta de sangue
aumenta ou diminui a frequência de anemia?
Como medir associação entre exposição e
desfecho?
Prevalência Razão de
de Anemia prevalências
Presença de
40,84
diarreia
Ausência de
diarréia
40,84/33,42=
33,42
1,22
Como medir associação entre exposição e
desfecho?
Prevalência Razão de
de Anemia prevalências
Presença de
diarreia
Ausência de
diarréia
Categoria
de risco
Categoria
de
referência
1,22
RP=
1
Interpretação
• A prevalência do defecho (anemia) foi 22%
maior entre expostos (diarreia nas 2 semanas
anteriores à coleta de sangue) em relação aos
não expostos
Os resultados obtidos são confiáveis?
O aumento da prevalência de anemia
pode ser atribuída totalmente à
presença de diarreia?
Um exemplo imaginário
para ser discutido
Um estudo transversal examinou fatores de
risco para hipertensão.
Os resultados são apresentados nas
tabelas a seguir.
Tabela 1: Estudo imaginário
Obesidade (homens e mulheres)
Exposição presente
(cintura )
Exposição ausente
(cintura normal ou )
Hipertensão Hipertensão
+
-
32%
68%
8%
91%
Tabela 1: Estudo imaginário (cont)
Paridade (mulheres)
Exposição presente
(mais de 5 filhos)
Exposição ausente (até
4 filhos)
Hipertensão
+
Hipertensão
-
15%
85%
10%
90%
Tabela 1: Estudo imaginário (cont)
Idade/anos Hipertensão + Hipertensão <20
12,24%
87,76%
20-29
14,13%
85,87%
30-39
33,91%
66,09%
40-49
47,17%
52,83%
50 -59
68,33%
31,67%
60 e +
75,86%
24,14%
RP
1,00
1,15
2,77
3,85
5,58
6,20
Diga o que fala a favor e contra a “veracidade” da
associação de cada uma das exposições com o desfecho
Cintura
Paridade
Idade
Pontos fortes
Pontos fracos
Critérios de Hill
• Quanto mais critérios forem preenchidos, maior a chance de esta
associação ser de "causa e efeito“ :
• Força da associação: quanto mais forte uma associação, mais provável que seja
causal.
• Consistência: a relação deve ser condizente com os achados de outros estudos
• Especificidade: exposição específica causa a doença
• Temporalidade: causa deve ser anterior à doença
• Gradiente biológico (efeito dose-resposta): deve ser em gradiente, proporcional
• Plausibilidade biológica: A associação deve ter uma explicação plausível,
concordante com o nível atual de conhecimento do processo patológico
• Coerência: os achados devem seguir o paradigma da ciência atual
• Evidências experimentais: Mudanças na exposição mudam o padrão da doença
• Analogia: com outra doença ou com outra exposição
Bradford-Hill, Austin. (1965). "The Environment and Disease: Association or Causation?". 'Proceedings of
the Royal Society of Medicine' 58: 295–300. PMID 14283879.
Ameaças à validade interna
A validade interna de um estudo será tão menor
quanto a maior for a possibilidade de haver
vieses, ou seja, dos resultados observados
poderem ser atribuídos a outros fatores que não
os estudados.
Acontecem devido a vieses propriamente ditos e
devido a confundimento
Principal viés do estudo transversal
Causalidade reversa
• Observa-se que o percentual de crianças
anêmicas com pouca ou nenhuma fome
(chegando à anorexia) é superior ao
encontrado em crianças sem anemia
• Posso concluir que a “pouca ou nenhuma
fome (chegando à anorexia)” é um fator de
risco para anemia?
Confundimento
 ocorre quando os resultados de uma associação entre dois
fatores podem ser imputados, total ou parcialmente, a um
terceiro fator não levado em consideração;
 este terceiro fator, que está presente na base populacional,
é a variável de confundimento.
a variável de confundimento é um fator de risco (ou
proteção) para o desfecho, independente da exposição.
 a variável de confundimento está sempre associada à
exposição e ao desfecho, podendo mascarar um efeito
existente ou ser responsável por um efeito inexistente.
Confundimento
exposição
desfecho
Diarréia
Anemia
Fator de confunsão
Idade da criança
É um outro fator que, de forma independente, é risco ou proteção para o
desfecho.
Este fator está relacionado com a exposição (maior ou menor frequência
entre os expostos)
Este fator
não faz parte da cadeia causal entre a exposição e o desfecho
Confundimento?
• A RP bruta para o desfecho anemia considerando a
variável “ocorrência de diarreia” foi 1,2 e, após ajuste
para fatores de confundimento, passou para 1,00.
• Significa que a variável “ocorrência de diarreia” estava
confundida (levando à superestimação da RP), por estes
fatores.
“Controle” do confundimento
• Como podemos observar o efeito da diarréia
sobre a anemia, “descontando” o efeito da
idade?
“Controle” do confundimento
• A) Análise estratificada
Estima-se a razão de prevalências de anemia
em quem apresentou/não apresentou diarreia
para cada grupo de idade
• B) Regressão múltipla
Y=a+bx1+bx2+e
O efeito de cada x (idade, diarreia) sobre Y
(anemia) é estimado independentemente!!!!