ASTM CODENT GAEDOW 33(4): 125-164 ISSN 0101-7772
Volume 33 - Número 4 - Outubro/Dezembro, 2014
Órgão oficial da
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1ª opção
de retratamento
pelo 3o consenso
brasileiro sobre
H.pylori
1
novo
blister
menor e mais
prático
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www.medley.com.br
Referências: 1) Coelho LG, Maguilnik I, Zaterka S, Parente JM, do Carmo Friche Passos M, Moraes Filho JP. 3rd Brazilian Consensus on Helicobacter pylori. Arq Gastroenterol. 2013; 50: 81-96.
PyloriPac Retrat- lansoprazol + levofloxacino + amoxicilina. Indicações: Retratamento para eliminação da bactéria H.pylori associada a úlceras gástricas ou duodenais ativas ou cicatrizadas. Contraindicações:
hipersensibilidade a qualquer componente da fórmula
, a antibióticos betalactâmicos ou outras quinolonas, menores de 15 anos, em pacientes com epilepsia, com problemas no
tendão (Aquiles), durante a gravidez e lactação. Não deve ser coadministrado com atazanavir. Precauções e Advertências: cautela em pacientes idosos com disfunção hepática, pacientes predispostos à convulsão e insuficiência
renal. O uso prolongado pode resultar em um crescimento excessivo de organismos não suscetíveis. Na suspeita de colite pseudomembranosa ou tendinite, a administração deve ser interrompida. Não deve ser administrado em
casos de mononucleose. O uso durante a gravidez deve ser considerado apenas quando o benefício potencial se sobrepõe ao risco. Algumas reações adversas podem prejudicar a habilidade dos pacientes em se concentrar e
fármacos que dependam do pH gástrico
, antiácido
reagir (dirigir veículos ou operar máquinas). Atenção diabéticos: contém açúcar. Interações medicamentosas: teofilina, sucralfato,
contendo magnésio ou alumínio, fembufeno, probenecida, cimetidina, ciclosporina, alopurinol, contraceptivos orais, antagonistas da vitamina K. Reações adversas: diarreia, constipação, tontura, náusea, cefaleia, vômito, dores
no estômago, flatulência, dispepsia, fadiga, aumento das enzimas hepáticas (TGP/TGO), rash cutâneo, sonolência, insônia. Posologia: Pela manhã, em jejum tomar ao mesmo tempo 1 cápsula de lansoprazol, 1 comprimido
de levofloxacino e 2 cápsulas de amoxicilina. Aguardar pelo menos 30 minutos para se alimentar. À noite, em jejum de 3 horas, tomar ao mesmo tempo 1 cápsula de lansoprazol 30 mg e 2 cápsulas de amoxicilina . Aguardar
pelo menos 30 minutos para se alimentar. Registro no M.S.: 1.0181.0579. USO ADULTO ACIMA DE 15 ANOS. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA- SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA. SE PERSISTIREM OS
“Pyloripac Retrat é um medicamento. Durante seu uso, não dirija
veículos ou opere máquinas, pois sua agilidade e atenção podem estar prejudicadas.”
SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.
Material destinado a profissionais de saúde habilitados a prescrever ou dispensar medicamentos. © Medley 2014® Marca Registrada. - 50519115 - PYLORIPACRETRAT ANUNCIO PAG. SIMPLES 01 2014 - Julho/2014
Gastroenterologia
Endoscopia Digestiva
A Revista GED – Gastrenterologia Endoscopia Digestiva é o órgão oficial de circulação trimestral da SOBED
(Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva), da FBG (Federação Brasileira de Gastroenterologia), da
SBH (Sociedade Brasileira de Hepatologia), do CBCD (Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva) e da SBMD
(Sociedade Brasileira de Motilidade Digestiva). Fundada pelo Capítulo de São Paulo da SOBED em 1982,
durante a gestão do Prof. Dr. Arnaldo José Ganc. Registrado na Lei de Imprensa em 19/11/1981, sob o
nº 1.870, Lv. A, no 5o Registro de Títulos e Documentos de São Paulo.
Indexada nas seguintes bases de dados
LILACS, SCOPUS, EMBASE/EXCERPTA MÉDICA, LATINDEX e ADSAÚDE
Editor Chefe
Paulo Roberto Arruda Alves (SP)
Editores Responsáveis
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Nelson Adami Andreollo (SP) – Cirurgia Digestiva
Paulo Roberto Arruda Alves (SP) – Endoscopia Digestiva
Rimon Sobhi Azzam (SP) – Motilidade Digestiva
Aécio Flávio Meirellez Souza (SP) – Hepatologia
Editores Associados
Arnaldo J. Ganc (SP)
Jaime Natan Eisig (SP)
Eduardo Luiz Rachid Cançado (SP)
Marcelo Averbach (SP)
Sânzio S. Amaral (SP)
Conselho Editorial – Brasil
Admar Borges da Costa Jr. (PE), Ana Maria Pittella (RJ), Antonio Frederico N. Magalhães (SP), Artur Parada
(SP), Bruno Zilberstein (SP), Claudio Coy (SP), Deborah Crespo (PA), Decio Chinzon (SP), Edmundo Pessoa
Lopes (PE), Edna Strauss (SP), Edson Pedro da Silva (SC), Everson Artifon (SP), Flair Carrilho (SP), Flavio Quilici (SP),
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Rodriguez (SP), Venâncio A.F. Alves (SP), Vera Lúcia Andrade (MG), Walton Albuquerque (MG)
Editores Internacionais
Daniel Sifrim (Bélgica), Dirk J. Gouma (Holanda),
Helena Cortez Pinto (Portugal), Jorge Daruich (Argentina)
Expediente Editorial
Coordenadora Geral: Fátima Lombardi dos Santos
Endereço da Secretaria Editorial da Revista GED:
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Tiragem: 7.000 exemplares
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Circulação: nacional para todos os associados da SOBED, FBG, SBH, CBCD e SBMD
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Editoração Eletrônica, Distribuição, Impressão e Publicidade
E-mail: [email protected]
Tel.: (11) 3186-5600
Sumário
Artigo Original
125 Uso crônico de inibidores da bomba
de prótons na atenção primária
Chronic use of proton pump inhibitors in
primary health care
De nis Conci Braga, Silvia Mônica Bortolini, Cam ila
Kle b e r Strohe r, Mariana Cassol, Sue le n Bordignon,
Thays Byczkovski
129 Estudo comparativo para avaliação
de cateter de pHmetria com novo
sistema de referência interna na
prática clínica
Comparative study to evaluate pH
electrodes with new system of built-in
reference in clinical practice
Luciana Dias More tzsohn, Ale ssandro Diniz Franco,
Ande rson Antônio de Faria, Júlia Faria Cam p os , Kátia
Be larm ino
134 Pólipos gástricos estão relacionados
ao uso crônico de inibidores de
bomba de próton?
Are gastric polyps related to proton pump
inhibitors long term use?
Rafae la Fre iria Martins ,
Mauro Wille m ann Bonatto
Relato de Caso
138 O papel da colangiografia
intraoperatória na identificação
imediata das variações das vias
biliares
The role of intraoperative cholangiography
in the immediate identification of changes
in biliary tract
Antonio Bap tista Cauduro , Valde m ir José Ale gre
Salle s , Carlos Eduardo Aze ve do Fe rre tti, Fe lip e
Cauduro Salgado , Guilhe rm e Augusto Yoshifum i
Se im aru .
141 Abdome agudo obstrutivo secundário
a íleo biliar - relato de caso
Acute abdominal obstructive secondary
biliary ileum - case report
Marce la Boraschi Marçal, Luciana Maria Pire s dos
Santos , Ale xandre Ve nâncio de Sousa
145 Doenças hepatobiliares eosinofílicas:
relato de dois casos e revisão de
literatura
Eosinophilic hepatobiliary diseases: a
report of two cases and literature review
Luís Eduardo Gre golin Prove nsi, Larissa Martins
Mourão Olive ira, Me line Bannach da Silva, Naiara
Luiza Bordignon, Om ar Rachid Fatuch Ne to , Sam ue l
Karasinski Oste tto , Christiano Marlo Paggi Claus ,
Eduardo Cilião Munhoz, Cláudia Ale xandra Ponte s
Ivante s , Alcindo Pissaia Júnior.
151 Tumor maligno primário de intestino
delgado: relato de caso
Primary malignant tumor of the small
intestine: a case report
Adm ar Borge s da Costa Junior, Syle ne Coutinho
Ram p che de Carvalho , OlivalCirilo Luce na da Fonse ca
Ne to , Patrícia Jungm ann, Igor Machado Luna, Arianna
Barre to de Sousa Chacon.
155 Hérnia do ceco e cólon ascendente
pelo forame de Winslow
Cecum and ascending colon herniation
through Foramen of Winslow
Guilhe rm e Hum e re s Ab rahão, Carolina Hum e re s
Ab rahão , Marcos Alm e ida Junior, Martinho Antonio
Ge stic , Francisco Calle jas Ne to
Artigo de Revisão
159 Diagnóstico e Tratamento da Fístula
Bronquiobiliar
Review article management of
bronchobiliary fistula
Marcos Lyra Kaddoum , Gustavo Pe ixoto Soare s
Migue l, Loraine Entringe r Falque to , Tiago Ne ve s
Fe rre ira, Doglas Gobb i Marche si
Imagem em foco
164 Melanose Coli
Melanose Coli
Valde m ir José Ale gre Salle s , Mariana Rub e z Je há,
Wilson Toshihico Gimb o , Fe rnanda Matos Pe re ira
Barucci
Diretoria das Sociedades
Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED)
Diretoria Biênio 2013-2014: Presidente: João Carlos Andreoli • Vice-Presidente: Ramiro Robson Fernandes
Mascarenhas • 1º Secretário: Jairo Silva Alves • 2ª Secretária: Silvana Dagostin • 1º Tesoureiro: Dalton Marques Chaves
• 2º Tesoureiro: Luis Fernando Tullio • Sede: Rua Peixoto Gomide, 515 – cj. 14 – 01409-001 – São Paulo, SP – Tel/Fax:
(11) 3148-8200/ 3148-8201 – e-mail: [email protected] – site: www.sobed.org.br
Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG)
Diretoria Biênio 2013-2014: Presidente: José Roberto de Almeida • Vice-Presidente: Mauro Bafutto • Secretário Geral:
Adávio de Oliveira e Silva • 1ª Secretária: Roberta Cavalcante de Almeida • Diretor Financeiro: Roberto Magalhães M.
Filho • Coordenador do FAPEGE: José Galvão-Alves • Presidente-Eleita (2015-2016):. Maria do Carmo Friche Passos
• Sede: Av. Brig. Faria Lima, 2391, 10º andar – cj. 102 – 01452-000 – São Paulo, SP – Tel: (11) 3813-1610/ 3813-1690.
Fax: (11) 3032-1460 – e-mail: [email protected] – site: www.fbg.org.br
Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH)
Diretoria 2014-2015: Presidente: Edison Roberto Parise • 1º Vice-Presidente: Cláudio G. Figueiredo Mendes • Secretária
Geral: Edna Strauss • Secretário Adjunto: Hugo Cheinquer • 1º Tesoureiro: Isaac Altikes • Sede: Av. Brigadeiro Faria
Lima, 2391 cj. 102 | São Paulo - SP - CEP 01452-000 | Telefone: (11) 3812-3253 • (11) 3032-3125 (fax) | secretaria@
sbhepatologia.org.br
Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD)
Diretoria Biênio 2013-2014: Presidente: Ivan Cecconello • Vice-Presidente: Nicolau Gregori Czezko • 1º Secretário:
Nelson Adami Andreollo • 2º Secretário: José Eduardo Pereira Monteiro da Cunha • 1º Tesoureiro: Marco Aurélio Santo
• 2º Tesoureiro: Paulo Herman • Presidente-Eleito (2015-2016): Bruno Zilberstein • Sede: Av. Brig. Luís Antonio, 278 –
6º andar – salas 10/ 11 – 01318-901 – São Paulo, SP – Tel: (11) 3289-0741/ 3266-6201/ 3288-8174. Fax: (11) 3288-8174 –
e-mail: [email protected] – site: www.cbcd.org.br
Sociedade Brasileira de Motilidade Digestiva (SBMD)
Diretoria - Gestão 2012-2014: Presidente: Sânzio Santos Amaral • Vice-Presidente: Sérgio Gabriel S. Barros
• Secretária Geral: Angela C. G. M. Falcão • 1o Secretária: Stella M. M. Regadas • 1o Tesoureiro: Luiz Henrique S. Fontes
• 2º Tesoureiro: Wellington M. Machado. Sede: Av. Brigadeiro Faria Lima, 2391, Conj. 102, Jardim Paulistano – 01452-000 –
São Paulo, SP – Fone: (11) 3518-9117 – e-mail: [email protected] – site: www.sbmd.org.br
Modulador GASTRINTESTINAL de multipla ação
Formulação
isenta de
lactose6
1-6
Informações aos Autores
Modificado em setembro de 2012
A GED, órgão oficial da Sociedade Brasileira de Endoscopia
Digestiva – SOBED, da Federação Brasileira de Gastroenterologia
– FBG, da Sociedade Brasileira de Hepatologia – SBH, do Colégio
Brasileiro de Cirurgia Digestiva – CBCD e da Sociedade Brasileira
de Motilidade Digestiva – SBMD, tem por objetivo a divulgação de
trabalhos que contribuam para o progresso da Gastroenterologia,
da Endoscopia Digestiva, da Hepatologia, da Cirurgia Digestiva e
da Motilidade Digestiva.
São publicáveis as colaborações que, enviadas à Secretaria da
GED (Av. Brig. Faria Lima, 2.391 – 10o andar – cj. 102 –1452-000
– São Paulo, SP, e-mail [email protected]), forem aceitas pelo Conselho Editorial e não tenham sido previamente publicadas e nem o
venham a ser, simultaneamente, em outros periódicos. Serão aceitos artigos escritos na língua portuguesa. A critério do Conselho
Editorial, poderão ser considerados manuscritos em língua inglesa
e castelhana.
A GED adota as regras da Uniform Requirements for Manuscripts
Submitted to Biomedical Journals emitidas pelo International Co
mmittee for Medical Journal Editors, disponível na Internet (http://
www.i cmje.org).
Conteúdo da GED
Editoriais
Destinam-se à apresentação de temas de natureza polêmica,
atual e de impacto, nos quais os editores da GED percebam a
necessidade de manifestar de forma sintética a visão destes
editores, abordando ou não artigos publicados na GED. Serão
escritos pelos editores e/ou membros do Conselho Editorial ou,
mediante convite, por outros especialistas.
Artigos Originais
De pesquisa clínica e/ou experimental, devem apresentar a
aprovação da pesquisa pelo Conselho de Ética do hospital, serviço ou instituição onde o trabalho foi realizado. Os artigos devem
ser estruturados com os seguintes itens: Resumo e Unitermos, Su
mmary e Keywords, Introdução, Métodos, Resultados, Discussão,
Conclusões e Referências (acompanhado de unitermos). O título
do Artigo Original deverá ser bilíngue (português e inglês).
Introdução – Em que se apresenta a justificativa para o estudo,
com referências relacionadas ao assunto e o objetivo do artigo.
Métodos – Em que se apresentam: a) descrição da amostra
utilizada; b) mencionar se há consentimento informado; c)
identificação dos métodos, aparelhos e procedimentos utilizados,
de modo a permitir a reprodução dos resultados pelos leitores;
d) breve descrição e referências de métodos publicados mas não
conhecidos amplamente; e) descrição de métodos novos ou
modificados; f) se for o caso, referir a análise estatística utilizada,
bem como os programas empregados.
Resultados – Em que serão apresentados os resultados em
sequência lógica, em forma de texto, tabelas e ilustrações;
recomenda-se evitar repetição excessiva de dados em tabelas
ou ilustrações e no texto. No texto, números menores que 10
serão grafados por extenso; de 10 em diante, serão expressos em
algarismos arábicos.
Discussão – Em que serão enfatizados: a) os aspectos
originais e importantes do artigo, evitando repetir dados já
apresentados anteriormente; b) a importância e as limitações
dos achados, confrontando com dados da literatura;
c) a ligação das conclusões com os objetivos do estudo;
d) as conclusões decorrentes do estudo.
Referências – As Referências devem ser numeradas na ordem
em que são citadas primeiramente no texto. Elas devem seguir
as regras do Uniform Requirements for Manuscripts Submitted
to Biomedical Journals – http://www.i cmje.org. Alguns exemplos
mais comuns são apresentados a seguir.
Exemplos:
1. Artigo padrão em periódico (devem ser listados todos
os autores; se houver mais de seis, citar os seis primeiros,
seguidos por et al..): Alper CA, Kruskal MS, Marcus-Bagle
Y, Craven DE, Katz AJ, Brint SJ, et al... Genetic prediction of
response to hepatitis B vaccine. N Engl J Med. 1989;321:70812.
2. Autor institucional: NHI Consensus Development Panel on
Helicobacter pylori in Peptic Ulcer Disease. Helicobacter
pylori in peptic ulcer disease. JAMA. 1994;272:65- 9.
3. Livro com autor(es) responsável(is) por todo o conteúdo:
With TK. Bile pigments. New York: Academic Press, 1968.
4. L ivro com editor(es) como autor(es): Magrath I, editor. The
non-Hodgkin’s limphomas. 2nd ed. London: Arnold, 1997.
5. Capítulo de livro: Warshaw AL, Rattner DW. Residual co
mmon duct stones and disorders of duodenal ampullae.`In:
Ellis H, editor. Maingot’s abdominal operations. New York:
Lange Publishers, 1990:1471-2
Os títulos dos periódicos devem ser abreviados de acordo com
o Index Medicus (List of Journals Indexed). Se o periódico não
constar dessa lista, grafar o nome por extenso.
Tabelas – As tabelas devem possuir um título sucinto, com
itens explicativos dispostos em seu pé. Devem ser numerados
sequencialmente com algarismos arábicos.
Figuras – Serão aceitas figuras em preto e branco. Figuras
coloridas poderão ser publicadas quando forem essenciais para
o conteúdo científico do trabalho; nesses casos, o ônus de sua
publicação caberá aos autores.
Artigos de Revisão
Somente serão aceitos quando, a convite dos editores da
publicação, fizerem parte da linha de pesquisa do autor,
comprovada pela presença de artigos originais na bibliografia e
citados no texto.
Brometo de otilônio, melhor no controle da
dor e 3 vezes menos em efeitos colaterais
comparado ao brometo de pinavério.10,11
Comodidade posológica:
Apresentações:
Caixas com 30 e 60 comprimidos
revestidos, contendo 40 mg de
brometo de otilônio.12
Posologia:
Um a três comprimidos
(40 a 120 mg) ao dia.12
Fonte: Drugdex Drug Evaluations (www.portaldapesquisa.com.br)9
Os pacientes tornam-se mais assintomáticos
quando comparados à mebeverina.13
Efeito local de longa duração com excreção
fecal de 97,8% em 7 dias.12,14
Baixa absorção sistêmica.15
Potente ação analgésica.5
LONIUM - brometo de otilônio. FORMA FARMACÊUTICA, VIA DE ADMINISTRAÇÃO E APRESENTAÇÕES: Comprimidos revestidos de 40 mg. Caixas com 30 e 60 comprimidos. USO ORAL. USO ADULTO. INDICAÇÕES: LONIUM, cujo princípio ativo é o brometo de otilônio,
é um antiespasmódico indicado para o tratamento sintomático da dor, do desconforto, da distensão abdominal e de outros transtornos funcionais do trato gastrointestinal, tal como na Síndrome do Intestino Irritável. Também está indicado no preparo prévio a exames por imagem do trato
gastrointestinal distal. CONTRAINDICAÇÕES: Nos casos de hipersensibilidade ao brometo de otilônio ou aos componentes da formulação do produto.Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista. PRECAUÇÕES E
ADVERTÊNCIAS: O brometo de otilônio deve ser utilizado com precaução em pacientes com glaucoma, hipertrofia prostática benigna e estenose pilórica. Gravidez: Dados apresentados mostraram que o brometo de otilônio não causou anormalidades teratogênicas ou mutações nos fetos
de ratos e coelhos. Entretanto, não há estudos adequados e bem controlados sobre a segurança do uso do brometo de otilônio em mulheres grávidas. Como os estudos em animais nem sempre reproduzem a resposta em humanos, não se recomenda a administração de LONIUM durante a
gravidez, exceto sob supervisão médica. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista. Amamentação: O uso durante a amamentação deve ser limitado, porém, se necessário, deve ser realizado sob acompanhamento médico.
Paciente Idosos: As doses e cuidados para pacientes idosos são as mesmas recomendadas para os adultos, devendo ter o acompanhamento médico. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Até o momento, não foram identificados relatos de interações medicamentosas com o brometo de
otilônio. Não há relato de interferência do brometo de otilônio em exames laboratoriais. Há estudo publicado relatando que o brometo de otilônio foi utilizado como pré-medicação para endoscopias digestivas, sugerindo o benefício por seu efeito anti-espasmolítico. (Gómez NA, León CJ,
Gutiérrez J Uso del agente espasmolitico Otilonio Bromuro (Spasmomon*) em endoscopia digestiva: estudo prospectivo em 36 pacientes (Acta Gastroent Latinoamer 1997 27(3) pags. 123-5). REAÇÕES ADVERSAS: O brometo de otilônio apresenta um perfil favorável com relação aos
efeitos adversos, além de não apresentar efeitos semelhantes aos da atropina. Reação incomum (ocorre entre 0,1% e 1% dos pacientes que utilizam este medicamento): palpitação, dor de cabeça e tontura, desconforto abdominal, náusea e vômito, retenção urinária, aumento do diâmetro das
pupilas sem interferir com a visão. Atenção: este produto é um novo medicamento e, embora as pesquisas tenham indicado eficácia e segurança aceitáveis, mesmo que indicado e utilizado corretamente, podem ocorrer eventos adversos imprevisíveis ou desconhecidos. Neste caso, notifique
os eventos adversos pelo Sistema de Notificação em Vigilância Sanitária – NOTIVISA, disponível em http://www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/index.htm, ou para a Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal. POSOLOGIA: Tratamento Sintomático da Síndrome do intestino Irritável - Adultos:
A posologia recomendada do brometo de otilônio de acordo com os estudos clínicos é de 1 comprimido de 40 mg 3 vezes ao dia antes das refeições (antes do café da manhã, almoço e jantar). Portanto, pode-se recomendar um intervalo de aproximadamente 8 horas para administração do
brometo de otilônio, nos 3 períodos (manhã, tarde e noite) desde que seja realizado antes das 3 principais refeições. A dose inicial e de manutenção é de 1 comprimido de 40mg 3x ao dia (intervalo de aproximadamente 8 horas, desde que seja administrado antes das 3 principais refeições
do dia) com duração de 15 semanas de tratamento. Preparo Prévio a Exames: Esofagogastroduodenoscopia: A posologia recomendada do brometo de otilônio é de um comprimido (40mg) na noite anterior ao exame e um comprimido (40mg) na manhã do exame. Pacientes Idosos: As
doses e cuidados para pacientes idosos são as mesmas recomendadas para os adultos, devendo ter o acompanhamento médico. Este medicamento não pode ser partido ou mastigado. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Reg. MS Nº 1.0118.0593. APSEN FARMACÊUTICA S/A.
Referências Bibliográficas: 1. Giachetti A. Pharmacological studies on otilonium bromide. Ital J Gastroenterol. 1991 Nov;23(8 Suppl 1):56-9. Review. 2. Lindqvist S, Hernon J, Sharp P, et al. The colon-selective spasmolytic otilonium bromide inhibits muscarine M3 receptor-coupled calcium signals in
isolated human colonic crypts. Bri J Pharmacol 2002 137(7), 1134-42. 3. Gandía L, López M, Villarroya M, et al. Blocking effects of octilonium on Ca2+ channels and secretion in rat chromaffin cells Eur J Pharmacol 1996 298: 199-205. 4. Barone D, Maggi CA, Baroldi P, et al. Octylonium bromide interacts
competitively with the PAF receptor. Drugs Exptl lin Res 1989; XV(8) 363-7. 5. Subissi A, Del Monte M, Evangelista S, et al. Octylonium Bromide, an antagonist of platelet-activating factor Arch Int Pharmacodyn 1989 302: 255-67. 6. Santicioli P, Zagorodnyuk V, Renzeti AR, et al. Antimuscarinic, calcium
channel blocker and tachykinin NK2 receptor antagonist actions of otilonium bromide in the circular muscle of guinea-pig colon. Arch Pharmacol (1999) 359: 420-7. 7. Glende M, Morselli-Labate AM, Battaglia G, et al. Extended analysis of a double-blind, placebo-controlled, 15-week study with otilonium
bromide in irritable bowel syndrome. Eur J Gastroenterol & Hepatology 2002, 14: 1331-8. 8. Evangelista S, Giachetti A, et al. Receptor-binding profile of otilonium bromide, a drug for irritable syndrome 1998 38(2):111-7. 9. Otilonium <http://www.thomsonhc.com/micromedex2/librarian/PFDefaultActionId/
evidencexpert.IntermediateToDocumentPrintLink>acessado em 06 de fevereiro de 2013. 10. Defrance P & Casini A: A comparison of the action of octylonium bromide and pinaverium bromide: study conducted under clinical control. Ital J Gastroenterol 1991; 23:64-66. 11. Tack J, et al. Systematic review: the
efficacy of treatments for irritable bowel syndrome – a European perspective Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2006 24: 183–205. 12. Bula do Produto. 13. Ligny G: Evaluation par um score symptomatique de l’effet therapeutique de l’octylonium dans le colon irritable; Comparaison avec la mebeverine
et recherche d’um effêt mucilage. Bull Soc Clin Hopital Civil Charleroi 1991; 3:109-1. 14. Jochemsen R & Crawley FEHJochemsen R & Crawley FRH: Absorption, metabolism and elimination of 14C-octilonium bromide after oral administration in human volunteers. Centre for Toxicology and Biosciences,
Institute Battelle, Geneve, Switzerland, Data on file (report 6826) at Menarini Ricerche S.p.A., Firenze, Italy. 15. Signorini C, Tosoni S, Ballerini R, et al: A study os the absorption of octylonium bromide following oral administration in man. Drugs Exp Clin Res; 10:273-276. 16. Revista ABC Pharma Março 2013.
Maio/2014
Contraindicações: Nos casos de hipersensibilidade ao brometo de otilônio ou aos componentes da formulação do produto. Interações
medicamentosas: Até o momento, não foram identificados relatos de interações medicamentosas com o brometo de otilônio.
Informações aos Autores
Relato de Caso
Devem ser objetivos e precisos, contendo os seguintes itens:
1) Resumo e Unitermos, Su mmary e Keywords; 2) Introdução; 3)
Relato objetivo; 4) Discussão; 5) Conclusões; 6) Referências. O
título do Relato de Caso deverá ser bilíngue (português e inglês).
Cartas ao Editor
Cartas endereçadas ao(s) editor(es) serão consideradas para
publicação se promoverem discussão intelectual sobre determinado
artigo de publicação recente. Devem conter título informativo e não
mais que 500 palavras. Se aceita, uma cópia será enviada ao autor
do trabalho que suscitou a discussão, com convite para submeter
uma réplica que será publicada junto com a carta.
Conflito de interesses
Conforme determinação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(RDC 102/2000) e do Conselho Nacional de Saúde (196/96)
o(s) autor(es) deve(rão) tornar explícito, por meio de formulário
próprio (Divulgação de potencial conflito de interesses), qualquer
potencial conflito de interesse relacionado ao artigo submetido.
A presente exigência visa informar sobre relações profissionais e/
ou financeiras (como patrocínios e participação societária) com
agentes financeiros relacionados aos produtos farmacêuticos ou
equipamentos envolvidos no artigo, os quais podem teoricamente
influenciar as interpretações deste. A existência ou não de conflito
de interesses declarado estará ao final de todos os artigos
publicados.
Bioética de experimentos com seres humanos
Experimentos envolvendo seres humanos devem seguir resolução específica do Conselho Nacional de Saúde (196/96), disponível na Internet (http://conselho.saúde.gov.br//docs/Resoluções/Reso/96de96.doc), incluindo a assinatura de um termo
de consentimento informado e a proteção da privacidade dos
voluntários.
Bioética de experimentos com animais
Experimentos envolvendo animais devem seguir resoluções
específicas (Lei 6.638, de 8/5/1979, e Decreto 24.645, de
10/7/1934).
Ensaios clínicos
Artigos que contêm resultados de ensaios clínicos deverão
possibilitar todas as informações necessárias à sua adequada
avaliação, conforme previamente estabelecido. Os autores deverão
refeir-se ao “CONSORT” (www.consort.statement.org).
Revisão pelos pares
Todos os artigos submetidos serão avaliados por dois revisores,
os quais emitirão parecer fundamentado que servirá para o(s)
editor(es) decidir(em) sobre sua aceitação. Os critérios de avaliação
incluem originalidade, contribuição para corpo de conhecimento
da área, adequação metodológica, clareza e atualidade. Os artigos
aceitos para publicação poderão sofrer revisões editoriais para
facilitar sua clareza e entendimento sem alterar seu conteúdo.
correspondência receberá 20 separatas impressas do artigo e o
arquivo correspondente em formato pdf.
Como enviar o artigo
O(s) autor(es) deve(m) encaminhar:
• Carta de apresentação assinada por todos os autores ou pelo
primeiro autor em nome dos demais, contendo: 1) informação
à respeito de submissão prévia ou dupla ou submissão de
qualquer parte do artigo atual; 2) uma declaração de relações,
financeiras ou não, que possam levar a conflito de interesses;
3) uma declaração de que o artigo foi lido e aprovado por todos
os coautores e que os critérios necessários para a declaração
de autoria (consultar Uniform Requirements for Manuscripts
Submitted to Biomedical Journals) foram alcançados por todos
os autores e que cada autor afirma que os dados do manuscrito
são verdadeiros; 4) nome, endereço, telefone e e-mail do autor
para correspondência; ele será o responsável pela comunicação
com os outros autores a respeito de revisões e provas gráficas.
• Termo de Divulgação de Potencial Conflito de Interesses.
• Termo de Transferência de Direitos Autorais.
• Três cópias do artigo, digitado em espaço duplo, impressas em
papel tamanho carta em somente um dos lados, com margens de
2,5 cm e espaço duplo, numerando as páginas no canto superior
direito; as legendas das figuras, as figuras propriamente ditas e
as tabelas devem vir ao final, anexadas a cada cópia; assinalar
no texto os locais adequados para inserção de figuras e tabelas.
• Três conjuntos de figuras em cópia fotográfica brilhante.
• Um CD contendo somente um arquivo do texto, correspondente
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Como preparar o CD
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até as referências, e as tabelas;
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responsabilidade dos autores. Aceito o artigo, a GED passa a
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Mensagem aos editores com identificação dos autores deve ser
enviada, acompanhada dos endereços convencional e eletrônico
e de informações sobre o formato utilizado. O artigo deverá ser
enviado em anexo, como attachment, no formato Word para
Windows. As figuras deverão estar nos formatos jpeg ou tiff.
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GED is the official journal of the Brazilian Society of
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– SBH, the Brazilian College of Digestive Surgery – CBCD,
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Digestive Endoscopy, Hepatology, Digestive Surgery and
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Brig. Faria Lima, 2.391 – 10o andar – cj. 102 –1452-000 –
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Intended to present polemic, current, and impacting topics
whenever GED editors feel the need to present their view
in a synthetic manner, whether or not such topics are
presented in GEDpublished papers. Editorials are written
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Original Articles
Clinical and/or experimental research papers should
present the approval of the research given by the Ethics Co
mmittee of the hospital, clinic, or institution were the study
was carried out. The following items must be included: Su
mmary (and keywords), Introduction, Methods, Results,
Conclusions, References, and Su mmary and Keywords. The
title of the Original Article must be bilingual (Portuguese
and English).
Introduction – Presents the justification for the study, with
references related to the topic and the objective of the
paper.
Methods – Presenting: a) description of the sample
used; b) mention whether or not an informed consent
has been obtained; c) identification of methods, devices,
and procedures used in order to permit reproduction
of the results by the readers; d) brief description and
references to methods that have been published but that
are not broadly know; e) description of new methods or of
modified methods; f) mention the statistical analysis or the
software used, as the case may be.
Results – Presenting results in a logical sequence, in
text format with tables and illustrations; authors should
avoid excessive information repetition in the tables and
illustrations and in the text. In the text, numbers below ten
will be written in full, whereas numbers 10 and beyond will
be written in Arabic numbers.
Discussion – Emphasis will be given to: a) original and
major aspects of the paper, without repetition of the aspects
previously presented; b) relevance and limitations of the
findings, comparing them to information in the literature; c)
connection of the conclusions to the objectives of the study; d)
conclusions arising out of the study.
References – Bibliographic references should appear in the
order in which they are first quoted in the text. They should
follow the Uniform Requirements for Manuscripts Submitted
to Biomedical Journals – http://www. i cmje.org. Some of the
more usual example are presented.
Examples:
1. Standard paper in journals (all authors must be listed;
if they are more than six, list the first six followed by et
al..): Alper CA, Kruskal MS, Marcus-Bagle Y, Craven DE,
Katz AJ, Brint SJ, et al... Genetic prediction of response to
hepati tis B vaccine. N Engl J Med. 1989;321:708-12.
2. A
utor institucional: NHI Consensus Development Panel on
Helicobacter pylori in Peptic Ulcer Disease. Helicobacter
pylori in peptic ulcer disease. JAMA. 1994;272:65- 9.
3. Book with author(s) responsible for the full text With TK.
Bile pigments: New York: Academic Press, 1968.
4. Book with editor(s) as author(s): Magrath I, editor. The
non-Hodgkin’s limphomas. 2nd ed. London: Arnold, 1997.
5. Chapter of a book: Warshaw AL, Rattner DW. Residual
co mmon duct stones and disorders of duodenal
ampullae. In: Ellis H, editor. Maingot’s abdominal
operations. New York: Lange Publishers, 1990:1471-2.
The titles of journal should be abbreviated according to the
Index Medicus (List of Journals Indexed). If the journal is not
included in such list, write the name in full.
Tables – Tables should have a su mmarized title, with explanatory
co mments at the foot of the table. They should be sequentially
numbered with Arabic numbers.
Figures – Black and white figures will be accepted. Color figures
may be published when they are essential for the scientific
contents of the paper; in such case, the cost of publishing
colored figures will be covered by the authors.
Informations to Authors
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if they carry an intellectual discussion regarding a recently
published article. They should have an informative title and not
more than 500 words. If accepted, a copy will be sent to the
author of the paper that raised the discussion, with an invitation
to submit a reply to be published together with the letter.
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As determined by the Sanitary Surveillance Agency (RDC
102/2000) and by the National Health Council (196/96)
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(see Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to
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each author represents that the information in the manuscript
is true; 4) name, address, telephone number, and e-mail of the
author who will receive letters; this author will be responsible
to co mmunicate revisions and print proofs to the other
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• Deed of Disclosure of a Potential Conflict of Interests.
• Deed of Copyright Assignment.
• Three copies of the paper typed in double space, printed
in letter-sized paper only on the front (without printing on
the back), margins of 2.5 cm and double space, with pages
numbered in the upper right corner; figure legends, figures,
and tables should be placed at the end, attached to each
copy; indicate in the text the place to insert figures and tables.
• Three sets of figures in shiny photographic copies.
• A CD containing the text file only, with the paper text, and the
files containing photographs or figures.
How to prepare the CD
• Formatted CD compatible with IBM/PC;
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• The text file to contain only the text, from the title page to the
references, and the tables;
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• Place in the CD the lest version of the paper, identical to the
printed version submitted;
• Label the CD informing the software and the version used, and
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Messages to the editors with identification of the authors should
be sent together with conventional and electronic addresses,
and together with information about the format used. The paper
shall be sent as an attachment, as a Word for Windows file.
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Bloqueia os primeiros passos do dano hepático
no fígado gorduroso e Hepatite Alcoólica. 2,3,4,5
INIBE os danos
de peroxidação
lipídica e tensão
oxidorredutora1,3,4
REDUZ a indução
do TNF-alfa1,3,4
PREVINE a ruptura
da homeostase
redox1,3,4
Segurança e
eficácia contra o
dano oxidativo 1,3,4
CONTRAINDICAÇÕES: HIPERSENSIBILIDADE A QUALQUER COMPONENTE DA FÓRMULA. NÃO DEVE SER USADO DURANTE A GRAVIDEZ E LACTAÇÃO.
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: O PIDOLATO DE PIRIDOXINA PODE AUMENTAR A DESCARBOXILAÇÃO PERIFÉRICA DA L-DOPA, REDUZINDO A SUA EFICÁCIA.
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caixas com 30 comprimidos. INDICAÇÕES: Tratamento de alterações hepáticas decorrentes da intoxicação alcoólica aguda e crônica, em particular fígado gorduroso e hepatite alcoólica. Também para completar protocolos
terapêuticos referentes ao “desmame” inicial e manutenção na abstinência de indivíduos alcoólicos. CONTRAINDICAÇÕES: Hipersensibilidade a qualquer componente da fórmula. Não deve ser usado durante a gravidez e
lactação. PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS: Administrar com cautela em pacientes com doença de Parkinson em tratamento com L-Dopa, pois o pidolato de piridoxina pode antagonizar o efeito do fármaco. INTERAÇÕES
MEDICAMENTOSAS: O pidolato de piridoxina pode aumentar a descarboxilação periférica da L-Dopa, reduzindo a sua eficácia. REAÇÕES ADVERSAS: Não foram relatadas reações adversas específicas. Porém, podem
ocorrer ocasionalmente, como com qualquer outro medicamento. As mais comuns: transtorno gástrico e erupção cutânea. POSOLOGIA: Etilismo agudo: 1 a 4 comprimidos ao dia ou a critério médico. Etilismo crônico: 2 a 3
comprimidos ao dia, com duração mínima de 30 a 90 dias ou enquanto permanecer a ingestão excessiva de álcool ou a critério médico. Atenção: Este é um medicamento novo e, embora as pesquisas tenham indicado eficácia
e segurança aceitáveis para comercialização, efeitos indesejáveis e não conhecidos podem ocorrer. Neste caso, informe seu médico. Para maiores informações, consulte a bula completa. USO EM IDOSOS E CRIANÇAS:
Não existem restrições para pacientes idosos. Mantenha o medicamento longe do alcance de crianças. SUPERDOSAGEM: Não ocorreram casos de superdosagem com este medicamento. Devido a baixa toxicidade deste
produto, é improvável que ocorra uma superdosagem acidental. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. LABORATÓRIOS BALDACCI LTDA.
Referências:1. Vonghia L, Leggio L, Bertini M, Gasbarrini G, Addolorato G. Alcoholism Treatment Study Group. Acute Alcohol Intoxication. Eur J of Intenal Medicine 19 (2008) 561-567. 2. Caballeria J et al. Metadoxine
accelerates fatty liver recovery in alcoholic patients: results of a randomize double-blind, placebo-controlled trial. Journal of Hepatology 1998; 28:54-60. 3. János Feher, Lászlo Váli, Anna Blázovics, Gabriella Lengyel. The
Beneficial Effect of Metadoxine (Pyridoxine-pirrolidone-carboxylate) in the Treatment of Fatty Liver Diseases. Clinical and Experimental Medical Journal 2009, Volume 3, Number 1 – 65-79. 4. J Fehér, G Lengyel. A New Approach
to Drug Therapy in Non-alcoholic Steatohepatitis (NASH). Journal of International Medical Research 2003, 31: 537-551. 5. Bula do Produto.
Linha
Artigo Original
Uso crônico de inibidores da bomba de prótons na atenção primária
Chronic use of proton pump inhibitors in primary health care
De nis Conci Braga1, Silvia Mônica Bortolini2, Cam ila Kle b e r Strohe r3, Mariana Cassol3, Sue le n Bordignon3,
Thays Byczkovski3
Introdução: Os inibidores da bomba de prótons (IBPs)
são considerados o maior avanço no tratamento de
doenças gástricas. No entanto, atualmente têm sido utilizados, muitas vezes, de modo empírico (por prescrição
ou automedicação). Objetivo: O presente estudo teve
por objetivo avaliar o perfil dos pacientes adultos que
consultam na atenção primária e que fazem uso continuado de IBPs. Métodos: O estudo foi retrospectivo,
com delineamento transversal, de base populacional,
analítico-descritivo, realizado no município de Água
Doce, região meio-oeste de Santa Catarina. Possui 7.550
habitantes e conta com duas Estratégias Saúde da Família
(ESF) que abrangem 100% do território do município e
de sua população. A amostra para o estudo foi composta
por todos os pacientes maiores de 18 anos que, no
período de maio a agosto de 2013, obtiveram receita
médica contendo um inibidor da bomba de prótons em
caráter contínuo. Resultados: Foram realizadas 1.321
consultas médicas nas quais 109 prescrições continham inibidor da bomba de prótons em caráter contínuo
(8,25% da população atendida). As mulheres representaram 73,4% da amostra (n= 80). A faixa etária predominante foi a compreendida entre os 51 aos 70 anos (67,5%;
n= 54). O inibidor de bomba prescrito em 108 pacientes
foi o omeprazol. Destes, 71 pacientes já haviam realizado
endoscopia, tendo 61,9% (n= 44) ocorrido num período
de até 4 anos. Dentre aqueles que utilizavam irregularmente o IBP (n= 36), 75% o fazia quando apresentava
sintomas (n= 25); 13,89% usava em dias alternados (n=
5) e 11,1% (n = 4) ingeria mais do que dois comprimidos ao dia no caso de os sintomas não cessarem com
um comprimido. Aumentos posológicos realizados pelo
paciente sem prescrição médica ocorreram em 27,52%
(n= 30). Conclusões: O presente estudo encontrou
resultados alarmantes frente às irregularidades posológicas observadas. É preciso implantar estratégias para
educação desta população, com o intuito de promover a
desmedicalização precoce e evitar a banalização do uso
de inibidores de bomba de prótons.
Unitermos: Inibidores Enzimáticos, Automedicação,
Atenção Primária à Saúde.
Summary
Introduction: Proton pump inhibitors (PPIs) are considered the greatest advance in the treatment of gastric
diseases. However, they currently have been used empirically (by prescription or self-medication). Objective:
The present study aimed to evaluate the profile of adult
patients who consult in primary care and make continued
use of PPIs. Methods: It is a retrospective, cross-sectional,
population-based, analytical- descriptive study performed
1. Especialista em Gastroenterologia pela Federação Brasileira de Gastroenterologia e Professor do Curso de Medicina da Universidade do Oeste
de Santa Catarina (Unoesc). 2. Enfermeira da Estratégia Saúde da Família em Água Doce – Santa Catarina. 3. Acadêmica do Curso de Medicina
da Universidade do Oeste de Santa Catarina (Unoesc). Endereço para correspondência: Denis Conci Braga - Rua Luis Balestrin 379 – Centro Água Doce – SC – CEP: 89654-000/e-mail [email protected]. Recebido em: 07/01/2014. Aprovado em: 15/06/2014.
GED gastroenterol. endosc. dig. 2014: 33(4): 125-128
125
33(4): 125-128
Resumo
Uso crônico de Inibidores da Bomba de prótons na Atenção Primária
33(4): 125-128
126
in the municipality of Água Doce, middle west region of Santa
Catarina state. It has 7.550 inhabitants and has two Family Health
Strategy (FHS) covering 100 % of the municipality and its population. The sample consisted of all patients older than 18 years,
in the period May-August 2013, whose obtained a continuous
PPI prescription. Results: 1.321 medical consultations were
conducted and 109 had a continuous PPI prescription (8.25%
of population consulted). Women accounted for 73.4% of the
sample (n= 80). The predominant age group was between 51 to
70 years (67.5%, n= 54). The PPI prescribed in 108 patients was
omeprazole. Of these, 71 patients had undergone endoscopy,
and 61.9 % (n= 44) were in the period of up to 4 years. Among
those who improperly intaked the PPI (n = 36), 75% did so when
presented with symptoms (n= 25), 13.89% used on alternate
days (n= 5), 11.1% (n= 4) took it more than two tablets per
day if symptoms are not stopped with one tablet. Dose increases
made by the patient without prescription occurred in 27.52% (n=
30). Conclusions: This study found alarming results, based on
the dosing irregularities observed. There is a need to deploy strategies for education of this population, in order to promote early
unmedicalization and avoid trivializing the use of proton pump
inhibitors.
Keywords: Enzyme Inhibitors, Self Medication, Primary
Health Care.
Introdução
Os inibidores da bomba de prótons (IBPs) são considerados o maior avanço no tratamento de doenças gástricas.
No entanto, atualmente têm sido utilizados, muitas vezes de
modo empírico (por prescrição ou automedicação), para
tratamento de manifestações digestivas ou na prevenção do
surgimento de sintomas.1
Quando usados corretamente, os IBPs são, sem dúvida, os
mais potentes inibidores da secreção ácida gástrica disponíveis e, portanto, tornaram-se essenciais na terapia de várias
doenças ácido relacionadas.1,2
Outros fármacos, como os antagonistas dos receptores H2,
também inibem a secreção ácida. No entanto, são os IBPs
mais eficazes devido à inibição da enzima H+, K+ ATPase
(bomba de prótons), etapa final da secreção ácida que constituiu esta etapa.3,4
Atualmente, existem seis representantes desta classe que são
comercializados no Brasil: omeprazol, lansoprazol, pantoprazol,
rabeprazol, esomeprazol.5, O presente estudo teve por objetivo
avaliar o perfil dos pacientes adultos que consultam na atenção
primária e que fazem uso continuado de inibidores da bomba
de prótons.
Métodos
O estudo foi retrospectivo, com delineamento transversal, de
base populacional, analítico-descritivo, realizado no município
de Água Doce, região meio-oeste de Santa Catarina, situado
a 431 km de Florianópolis. Possui 7.550 habitantes e conta
com duas Estratégias Saúde da Família (ESF) que abrangem
100% do território do município e de sua população.
A amostra para o estudo foi composta por todos os pacientes
adultos (maiores de 18 anos) que procuraram a unidade de
saúde no período de maio a agosto de 2013 e que tiveram,
durante consulta, a emissão de receita médica contendo um
inibidor da bomba de prótons em caráter contínuo.
A partir da relação dos pacientes, a coleta dos dados foi feita
através da análise dos registros de consultas na unidade de
saúde (prontuário eletrônico).
Foram anotadas as seguintes variáveis: sexo, idade, sintomatologia apresentada, tabagismo, uso crônico de anti-inflamatórios não esteroidais (AINES), realização prévia de
endoscopia, diagnóstico endoscópico, tempo de uso desde o
início da prescrição, ajuste posológico por conta própria, bem
como a regularidade do uso.
Os dados foram anotados em formulário próprio para registro.
A análise estatística foi feita através do programa Epi Info na
versão 7.0.9.7.
Resultados
No período compreendido da amostra foram realizadas
1.321 consultas médicas na unidade de saúde. Destas, 109
pacientes tiveram a emissão de receita contendo prescrição
de inibidor da bomba de prótons em caráter contínuo, representando 8,25% da população atendida.
As mulheres representaram 73,4% da amostra (n= 80). As
principais faixas etárias foram as compreendidas entre os 51
aos 70 anos (49,54%; n= 54), seguida daquela entre os 71
aos 80 anos (14,81%; n= 16) e pelo período entre 41 e 50
anos (12,04%; n= 13). A média de idade foi de 59,12 anos,
com um desvio padrão de ± 13,25.
Entre a amostra, verificou-se que 56 pacientes (51,37%)
faziam uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINES) e,
14 pacientes eram tabagistas (12,84%).
O inibidor de bomba prescrito em 108 pacientes foi o
omeprazol e apenas um utilizava pantoprazol continuadamente.
GED gastroenterol. endosc. dig. 2014: 33(4): 125-128
D. C. Braga, S. M. Bortolini, C. K. Stroher, M. Cassol, S. Bordignon, T. Byczkovski
Os demais informaram os seguintes diagnósticos: dispepsia
não ulcerosa (n= 51); doença do refluxo gastroesofágico
(n= 9); úlcera péptica gástrica ou duodenal (n= 5).
O uso regular diário do IBP foi observado em 73 pacientes.
Separando o grupo com endoscopia prévia (n= 71), 70,42%
(n= 50) tomavam o medicamento de forma adequada.
Dentre aqueles que utilizavam irregularmente o IBP (n= 36),
75% o fazia quando apresentava sintomas (n= 25), 13,89%
usava em dias alternados (n= 5) e 11,1% (n= 4) ingeria mais
do que dois comprimidos ao dia no caso de os sintomas não
cessarem com um comprimido (Tabela 1).
Tabela 1. Posologia empregada pelos pacientes em uso
irregular de IBP.
Posologia
Frequência
%
Uso sintomático
27
75%
Em dias alternados
5
13,89%
Mais que dois
comprimidos ao dia
4
11,11%
Observou-se também que o uso regular do IBP diminuiu
conforme aumentava o tempo em anos da última endoscopia
realizada (Tabela 2).
Tabela 2. Comparação entre tempo da última endoscopia
e o uso regular de IBPs.
Tempo da última
endoscopia
Uso regular de IBP
(anos)
(n)
(%)
Até 2
18
36%
2-<4
15
30%
4-<6
10
20%
6-<8
3
6%
8 - < 52
4
8%
Dentre os sintomas referidos pelos pacientes quando não
usavam IBP estão a epigastralgia (n= 61), pirose (n= 48),
plenitude pós-prandial (n= 6). Ainda sete pacientes relataram
que não ficavam sem fazer uso da medicação e, portanto, não
relatavam sintomatologia, e quatro pacientes informaram que
não tinham nenhum sintoma dispéptico na falta do IBP.
Quanto ao tempo de uso do IBP, 36,7% (n= 40) utilizava o
medicamento entre 2 e 4 anos, 24,77% (n= 27) entre 4 e 6
anos e 19,27% (n= 21) há até 2 anos.
A ingestão irregular dos comprimidos também variou conforme
o tempo de uso: em até 2 anos foi de 38,09% (n= 8), entre 2 a
4 anos ocorreu em 35% (n= 14) e de 4 a 6 anos foi verificada
em 25,92% (n= 7).
A posologia prescrita em 104 casos (95,41%) foi a dose
plena ao passo que apenas cinco pacientes faziam uso de
dose dupla do IBP. Neste grupo, não houve irregularidade na
ingestão dos comprimidos.
Ainda aumentos posológicos realizados pelo paciente, sem
prescrição médica, ocorreram em 27,52% (n= 30). Observou-se maior frequência entre os pacientes que faziam uso do
IBP há até quatro anos (n= 17) e naqueles que utilizavam o
medicamento entre 4 e 6 anos (n= 8).
Discussão
Os IBPs produzem uma supressão ácida significativamente
mais eficaz e prolongada do que os antagonistas dos receptores H2, sendo capazes de manter o pH intragástrico superior a 4 por até 16 a 18 h/dia.7
Foi demonstrado que a cura de doenças relacionadas com o
excesso de ácido está diretamente relacionada com o grau
e a duração da supressão ácida e com a duração do tratamento.8,9
Estes medicamentos são bem tolerados, mesmo em tratamentos prolongados e a segurança de uso por longo
prazo (superior a 15 anos) está bem estabelecida para o
omeprazol.10
Dentre os efeitos adversos mais comuns estão cefaleia, dor
abdominal, náuseas e diarreia.1 No entanto, deve-se ter
atenção aos riscos potenciais relacionados a tratamentos
prolongados, os quais incluem variações na biodisponibilidade
de outros medicamentos, deficiência de vitamina B12, diarreia por Clostridium difficile, pneumonia adquirida na comunidade, fratura óssea e desenvolvimento de gastrite atrófica,
que predispõe ao desenvolvimento do câncer gástrico.11
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127
33(4): 125-128
Deste total, 71 pacientes já haviam realizado endoscopia,
tendo 61,9% (n= 44) ocorrido num período de até 4 anos.
Ao inquirir acerca do laudo endoscópico, 14 indivíduos relataram que ter uma endoscopia era normal.
Uso crônico de Inibidores da Bomba de prótons na Atenção Primária
Em regimes de dose diária única, um número significativo
de bombas (70%) só é irreversivelmente inibido entre dois
a cinco dias.12 Isso justifica a não indicação de IBPs como
sintomáticos (uso por demanda), sendo preferível neste caso
o emprego de antagonistas H2 ou antiácidos comuns.13
Desta forma, a partir dos dados obtidos, é possível implantar
estratégias para educação desta população, com intuito de
promover a desmedicalização precoce e evitar a banalização
do uso de inibidores de bomba de prótons.
A prescrição de omeprazol ou qualquer outro IBP fora das
indicações estabelecidas constitui erro de prescrição, e o seu
uso deve estar limitado às durações de tratamento definidas
para determinadas condições clínicas, de acordo com diretrizes e guidelines.14
Referências
A expressão “uso contínuo” constante de receitas é imprecisa e não tem base terapêutica racional pois não indica a
duração do tratamento. E se ele for prolongado, o que pode
ocorrer em cada renovação de receita, por exemplo, a cada
três ou seis meses, é necessário que seja feita nova prescrição quando, então, o paciente deve ser avaliado quanto ao
efeito terapêutico e sinais e sintomas de efeitos adversos.15
33(4): 125-128
128
Ao desprescrever uma medicação é necessário reconsiderar
o motivo da prescrição, as contraindicações e ambiguidades.
É um processo que resulta em modificação de doses e substituição ou eliminação de fármacos. Para tal é necessário avaliar
os benefícios e riscos da medicação considerada, baseando-se em critérios de necessidade e aspectos psicossociais.16
Para a adesão e aceitação do paciente quanto à desprescrição ser efetiva, o médico deve reforçar a importância do
acompanhamento ao longo de todo este processo, e que o
mesmo poderá ser reversível.16
Conclusões
O presente estudo, ao buscar um perfil dos pacientes que
fazem uso de IBPs na atenção primária, encontrou resultados
alarmantes.
Aproximadamente 35% dos pacientes que utilizam esta
classe de medicamentos o fazem de modo irregular. Neste
grupo, a maioria utiliza IBPs quando apresentam sintomatologia dispéptica. Ainda, a utilização crônica destes medicamentos (entre 2 a 6 anos) foi observada na grande maioria
dos pacientes.
Também preocupam aqueles que realizam ajustes posológicos sem prescrição médica, que representaram cerca de
28% da amostra.
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Artigo Original
Estudo comparativo para avaliação de cateter de pHmetria
com novo sistema de referência interna na prática clínica
Comparative study to evaluate pH electrodes with new system of built-in reference
in clinical practice
Luciana Dias More tzsohn1, Ale ssandro Diniz Franco 2, Ande rson Antônio de Faria3, Júlia Faria Cam p os 4,
Kátia Be larm ino 5
Introdução: pHmetria esofágica é um método importante para avaliação direta do refluxo ácido gastroesofágico. Os aparelhos convencionais de pHmetria usam
cateteres de referência externa, que podem gerar grandes
diferenças nas medidas de pH. Desenvolvemos, em nosso
meio, eletrodo de referência interna construído com
matriz metálica/polimérica para uso em cateteres de
pHmetria. Objetivos: Avaliar comparativamente escore
de DeMeester, tempo total, supino e ereto de pH menor
que quatro, utilizando simultaneamente cateteres de antimônio com eletrodo de referência externa e interna em
um mesmo indivíduo. Métodos: Entre julho e dezembro
de 2013 selecionamos os 16 participantes do estudo.
Cada participante foi submetido simultaneamente a dois
exames de pHmetria prolongada (um com eletrodo de
referência interno e outro com eletrodo de referência
externo). Para avaliar os resultados obtidos com cateteres de referência interna e externa utilizamos o teste de
Wilcoxon Signed Rank. Resultados: A idade média de
nossa população foi de 34,2 anos, sendo 56,2% do sexo
feminino. Para avaliar os resultados obtidos com cateteres
de pHmetria com referência interna e externa, utilizamos
o teste de Wilcoxon Signed Rank. A diferença de valores
de pH menor que quatro no tempo total, em posições
supina e ereta, bem como o escore de DeMeester,
foram muito semelhantes nos exames com eletrodo de
referência interna e externa realizados simultaneamente
em um mesmo paciente. Conclusão: Os cateteres de
pHmetria com eletrodo de referência externa e com novo
sistema de referência interna comportaram-se de forma
semelhante e registraram resultados similares. Vantagens
descritas na literatura em relação a cateteres de pHmetria
com referência interna deverão ser avaliadas em estudos
futuros.
Unitermos: pHmetria Prolongada, Cateter de pHmetria, Referência Interna, Referência Externa, Doença do
Refluxo Gastroesofágico.
Summary
Introduction: Esophageal pH monitoring is a very
important tool to evaluate gastroesophageal reflux
disease. Conventional pH recording equipment uses
electrodes with external reference and is associated with
great differences in pH measurements. We developed
a pH electrode built-in reference, based on a matrix
ceramic/metallic/polymeric. Objectives: To compare
data of DeMeester scores, total, supine and orthostatic
time of pH under four, using simultaneously, in the same
patient pH electrodes with external reference and built-in
reference. Methods: Between July and December 2013
we enrolled 16 patients. Each participant was submitted
1. Professora Adjunta Doutora do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFMG (Universidade Federal de Minas
Gerais). 2. Mestre em Ciências pela UFMG e Diretor Científico da Sigma Instrumentos Ltda. 3. Gastroenterologista e Mestrando do Curso
de PósGraduação da Saúde do Adulto da Faculdade de Medicina da UFMG. 4. Gastroenterologista e Residente do Serviço de Endoscopia Digestiva do Instituto Alfa de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas de UFMG. 5. Técnica de Enfermagem do Hospital das
Clínicas da UFMG. Endereço para correspondência: Luciana Dias Moretzsohn - Rua Washington, 330 - apto. 401 - Belo Horizonte MG - CEP: 30341- 554 - /e-mail: [email protected] Recebido em: 10/06/2014. Aprovado em: 15/07/2014.
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33(4): 129-133
RESUMO
Estudo comparativo para avaliação de cateter de pHmetria com novo sistema de
referência interna na prática clínica
simultaneously to two prolonged monitoring pH study using
electrodes with external and built-in reference. To evaluate the
results of the exams performed simultaneously in the same
patient we used the Wilcoxon Signed Rank test. Results: The
participants median age was 34.2 years, 56,2% women. To
evaluate the results of the exams performed simultaneously in
the same patient we used the Wilcoxon Signed Rank test. The
results of DeMeester score and the data of pH under four, in
total, supine and orthostatic time, were similar in recordings
using electrode with external reference and built-in reference.
Conclusion: Performance of pH electrodes with external
and in-built reference was similar. Future studies will evaluate
vantages of pH electrode built-in reference.
Keywords: Prolonged Monitoring pH, pH Electrode, Built-in Reference, External Reference, Gastroesophageal Reflux
Disease.
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130
Introdução
A pHmetria esofágica prolongada é o método importante
para o diagnóstico da doença do refluxo ácido gastroesofágico. Manometria esofágica, estudo radiológico do esôfago
e endoscopia digestiva alta são capazes de identificar alterações esofágicas secundárias à doença por refluxo gastroesofágico (DRGE), mas não conseguem quantificar de forma
direta o refluxo ácido gastroesofágico1.
Este exame é muito útil visto que grande número de pacientes
com sintomas típicos ou atípicos da DRGE não apresenta
lesões na mucosa esofágica2.
Em nosso meio, para a realização de pHmetria esofágica
prolongada, são utilizados cateteres com eletrodos de antimônio que exigem o uso de eletrodos externos de referência3.
Estudos em humanos demonstraram que grandes diferenças
na medida do pH decorrem do uso de cateteres com eletrodo
de referência externa.
Esse efeito é atribuído principalmente à diferença de potencial transmucosa que varia entre esôfago, estômago e
duodeno. Outro problema comum com cateteres de pHmetria com eletrodo de referência externa é a resistência de
contato desse eletrodo com a pele e/ou o ressecamento de
seu gel, causas comuns de perda de dados do exame. Todos
esses problemas são minimizados ou abolidos com o uso de
eletrodos de referência interna4.
Desenvolvemos, em nosso meio, eletrodo de referência
interna de dois milímetros de diâmetro, construído com
matriz cerâmico-metálica/polimérica para uso em cateteres
de pHmetria.
Objetivos
Avaliar comparativamente escore de DeMeester, tempo total,
ereto e supino de pH menor que 4.0 obtidos em exames
simultâneos, realizados em um mesmo paciente, utilizando
cateteres de antimônio com eletrodo de referência externa
e interna.
Pacientes e Métodos
Este estudo e o termo de consentimento livre e esclarecido foram aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa
(COEP) da Universidade Federal de Minas Gerais - CAAE08714012.0.0000.5149.
Pacientes
Cálculo do tamanho da amostra
Nível de significância: 5%
Poder do teste: 80%
Teste de hipótese: bicaudal
Tamanho da amostra calculado para cada grupo: 16
Para participar desse estudo, convidamos pacientes com indicações de realização de pHmetria esofágica prolongada referenciados para o Serviço de Motilidade Digestiva do Instituto
Alfa de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da UFMG.
Como cada participante do estudo era submetido simultaneamente a dois exames de pHmetria prolongada (um com
eletrodo de referência interno e outro com eletrodo de referência externo), nossa população total foi de 16 indivíduos.
Critérios de inclusão
Pacientes maiores de 18 anos.
Concordância em participar do estudo com assinatura do
termo de consentimento informado.
Critérios de exclusão
Uso de inibidores de bomba protônica sete dias antes da
realização do exame.
Alterações de fossas nasais que impossibilitem passagem do
cateter de pHmetria
Métodos
Para esse estudo foi construído cateter de pHmetria com as
seguintes especificações:
1. Cateter com dois sensores de antimônio localizados na
extremidade distal, distantes dois milímetros entre si, sendo um
deles referenciado para eletrodo de referência externa e outro
para eletrodo de referência interna. Essa topologia permite que
dois sensores registrem sinais de forma independente.
GED gastroenterol. endosc. dig. 2014: 33(4): 129-133
L. D. Moretzsohn, A. D. Franco, A. A. de Faria, J. F. Campos, K. Belarmino
2. Na extremidade proximal, em que existe a conexão do
cateter com o módulo de registro de dados, foram criados
dois plugues independentes para ligação em dois módulos
distintos: um, que armazenará dados colhidos do sistema de
referência interna, e outro, do sistema de referência externa.
Portanto, o desconforto causado pelo cateter de pHmetria foi
o mesmo do exame convencional. A única diferença é que o
paciente portou dois módulos de gravação durante o exame,
como ilustrado na figura 1.
Figura 1. Fotografia do cateter utilizado no estudo com
duas conexões independentes, o que nos permitiu o
armazenamento de dados provenientes dos sistemas
de referência interna e externa.
de pHmetria com referência interna e externa, utilizamos o
teste de Wilcoxon Signed Rank. Dessa forma, obtivemos a
diferença das medianas dos resultados obtidos para intervalo
de confiança de 94,8%, como ilustrado na tabela 1.
Tabela 1. Posologia empregada pelos pacientes em uso
irregular de IBP.
RI-RE*
Mediana
Variação
Intervalo de
confiança
DeMeester
-0,04
-0,83 – 0,50
94,8%
Tempo total
<4%
-0,003
-0,230 – 0,175
94,8%
Tempo ereto
<4%
-0,027
-0,285 – 0,205
94,8%
Tempo
decúbito<4%
0
-0,235- 0,020
94,8%
*RI: referência interna, RE: referência externa.
Figura 2. Diagrama de pontos ilustrando as diferenças de
resultados obtidos através dos cateteres com referência
interna e externa com relação ao escore de DeMeester (Dif
DeM), tempo de pH< 4 total (Dif % total), em posição ereta
(Dif % ereto) e em decúbito (Dif % decúbito).
Dif
(deM)
Dif (%Total)
Dif (%Ereto)
Para o posicionamento do cateter de pHmetria, identificamos
a localização da borda superior do esfíncter esofágico inferior
por meio de manometria esofágica. O cateter de pHmetria
foi posicionado a 5 cm da borda superior do esfíncter esofágico. A análise de resultados obtidos foi realizada por meio de
software específico.
Resultados
Entre julho e dezembro de 2013 foram incluídos 16 pacientes
nesse estudo, nove (56,25%) do sexo feminino, idade média
34, 2 anos. Para avaliar os resultados obtidos com cateteres
(% Decubito)
-15
-12
-9
-6
-3
0
3
Como observado, a diferença de valores de pH menor que
quatro no tempo total, em posições de decúbito e ortatostatismo bem como o escore de DeMeester, foram muito semelhantes nos exames com eletrodo de referência interna e
externa realizados simultaneamente em um mesmo paciente.
As diferenças encontradas não alteraram o resultado final do
estudo.
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131
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A figura 2 mostra diagrama de pontos para ilustrar a diferença
observada dos valores obtidos nos exames com eletrodo de
referência interna e externa com relação ao tempo total, ereto
e supino de pH menor que quatro e escore de DeMeester.
Estudo comparativo para avaliação de cateter de pHmetria com novo sistema de
referência interna na prática clínica
Discussão
De acordo com os resultados obtidos, observamos mínima
diferença entre escores de DeMeester, tempo total, supino e
ereto de pH menor que quatro em exames simultâneos realizados em um mesmo paciente utilizando eletrodos de referência interna e externa.
Figura 3.Ilustração da matriz de prata, cloreto e cerâmica para eletrodos eletro depositados com aglomerações fina (E) e média (D), obtida através de SEM
(Scanning Electronic Microscopy).
Dessa forma, não houve interferência no resultado final do
estudo, baseado em critérios de normalidade previamente
definidos5.
Existem diferenças entre cateteres de pHmetria com e
sem eletrodo de referência externa. De um modo geral, os
eletrodos de referência externa são mais susceptíveis a artefatos que aqueles de referência interna. A referência externa
está sujeita à perda de contato com a pele, o que impede a
gravação dos dados do exame.
33(4): 129-133
132
Outro risco do sistema de referência externa consiste na baixa
acurácia de registro de dados causada por transpiração na
pele do paciente, que altera a composição iônica da solução
eletrolítica usada nesse eletrodo4,6.
Figura 4. Ilustração de nano partículas de cloreto de prata
obtidos através de reação com nitrato obtida através de SEM
(Scanning Electronic Microscopy).
No passado, os cateteres de pHmetria com referência interna
eram disponíveis apenas com eletrodos de vidro. Entretanto,
os eletrodos bipolares de vidro tinham um diâmetro maior,
o que causava dificuldade de posicionamento do cateter
por via nasal.
Posteriormente foram desenvolvidos eletrodos de antimônio
de referência interna que mostraram-se mais vulneráveis e
menos fidedignos em relação aos eletrodos de vidro3,6.
Eletrodos de antimônio monocristalino já foram usados mas,
apesar do seu baixo custo, sua vida média é curta e sua
performance é muito inferior ao do eletrodo de vidro3,7.
Desenvolvemos, em nosso meio, um eletrodo de referência
interna constituído de prata e cloreto de prata. Dessa forma,
partículas nano estruturadas de cloreto de prata e prata são
acondicionados em uma matriz, que são conduzidas eletricamente através de eletrodo de carvão (grafite) para conectar-se ao sistema. Sendo assim, a matriz polimérica entra em
contato com a solução e os eletrólitos e a conexão de grafite
faz o contato elétrico.
A figura 3 ilustra matriz de prata/cloreto/cerâmica para
eletrodos eletro depositados obtida através de SEM (Scanning
Electronic Microscopy), com aglomerações finas e médias.
A figura 4 ilustra nano partículas de cloreto de prata obtidos
através de reação com nitrato.
O uso de prata na confecção desses eletrodos parece ser
seguro para o paciente, visto que não há relato de efeitos
colaterais respiratórios, gastrointestinais, hematológicos,
musculoesqueléticos, hepáticos ou renais em humanos ou
animais após exposição oral a prata ou seus componentes8.
A confecção desse cateter de referência interna teve um
custo mais baixo que a produção de um cateter regular de
pHmetria de referência externa. Dessa forma, sua produção
em grande escala poderá minimizar custos para realização de
exames de pHmetria esofágica prolongada.
Estudos futuros deverão avaliar a durabilidade desses cateteres na prática clínica.
Para execução desse estudo, cateteres e aparelhos de pHmetria
esofágica foram disponibilizados pela Sigma Instrumentos Ltda.,
CNPJ 01519500/0001-05, sem ônus para nossa instituição.
GED gastroenterol. endosc. dig. 2014: 33(4): 129-133
L. D. Moretzsohn, A. D. Franco, A. A. de Faria, J. F. Campos, K. Belarmino
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33(4): 129-133
133
GED gastroenterol. endosc. dig. 2014: 33(4): 129-133
Artigo Original
Pólipos gástricos estão relacionados ao uso crônico de
inibidores de bomba de próton?
Are gastric polyps related to proton pump inhibitors long term use?
Rafae la Fre iria Martins 1, Mauro Wille m ann Bonatto 2
Resumo
33(4): 134-137
134
Desde 1988, o omeprazol e outros inibidores de bomba
de próton (IBP) têm sido prescritos frequentemente e de
forma crônica. Seu amplo uso levantou algumas preocupações sobre a segurança do tratamento crônico com
IBPs. Desde então vários relatos de casos e trabalhos
têm mostrado uma relação causal entre o uso crônico de
IBP e o aparecimento de pólipos gástricos de glândulas
fúndicas (PGF). No presente estudo, foi comparado o
tipo histológico de pólipos, níveis séricos de gastrina e
a presença de Helicobacter pylori em pacientes em uso
de IBPs. Método: Estudo retrospectivo com revisão do
banco de dados informatizados do Serviço de Endoscopia
da Gastroclínica Cascavel, sendo inclusos 103 pacientes
com pólipos gástricos e divididos em dois grupos - Grupo I:
54 pacientes usuários de IBP há mais de 1 ano; Grupo II:
grupo controle, 49 pacientes não usuários de IBP. Resultados: Em ambos os grupos, 98% dos pólipos gástricos
localizavam-se no corpo gástrico. No Grupo I, 48 (88,8%)
pacientes apresentaram pólipos glandulares fúndicos,
enquanto que, no Grupo II, 29 (59,3%) pacientes apresentaram PGF, mostrando uma forte associação entre
PGF e o uso crônico de IBP, p<0,01. Hipergastrinemia foi
encontrada em 28 pacientes, sendo 13 (24,07%) pertencentes ao Grupo I e 15 (30,61%) pertencentes ao Grupo
II, não sendo encontrado significância na associação
entre o uso crônico de IBP e hipergastrinemia. O teste
de urease foi positivo em 3 pacientes do Grupo I (5,56%)
e em 12 do Grupo II (24,48%). Conclusão: O tipo
histológico de pólipo gástrico mais comum em usuários
crônicos de IBPs é do tipo glandular fúndico. Os PGFs
não têm relação com a hipergastrinemia e estão associados à ausência de Helicobacter pylori.
Unitermos: Helicobacter pylori, Omeprazol, Urease.
Summary
Since 1988, omeprazole and other proton pump inhibitors
(PPIs) have been prescribed frequently and for long term
use. Its widespread use has raised some concerns about
the safety of chronic treatment with PPIs. Several case
reports and studies have shown a causal relationship
between chronic use of PPIs and the appearance of PGF.
In this study, we compared the histologic type of polyps,
serum gastrin levels and the presence of Helicobacter
pylori in patients using PPIs. Method: A retrospective
review from the computerized database of Gastroclínica
Cascavel endoscopy service, it was included 103 patients
with gastric polyps and divided into two groups, Group I:
54 patients using PPIs for more than one year. Group II:
control group, 49 patients not using PPIs. Results: In
both groups, 98% of gastric polyps were located in the
gastric body. In Group I, 48 (88,8%) patients had fundic
1. Acadêmica do Quinto Ano de Medicina da Faculdade Assis Gurgacz. 2. Mestre pela Universidade Federal do Paraná – UFPR. 2. Chefe do Serviço
de Endoscopia da Gastroclínica Cascavel e Professor da Disciplina de Gastroenterologia do Curso de Medicina da Universidade Estadual do Oeste
do Paraná e da Faculdade Assis Gurgacz. Endereço para correspondência: Mauro Willemann Bonatto - Rua Pio XII, 2371 – apto. 201- CascavelPR - CEP 85801-210/e-mail: [email protected]. Recebido em: 15/02/2014. Aprovado em: 03/03/2014.
GED gastroenterol. endosc. dig. 2014: 33(4): 134-137
R. F. Martins, M. W. Bonnato
Keywords: Helicobacter pylori, Omeprazole, Urase.
Introdução
Desde 1988, o omeprazol e outros inibidores de bomba de
próton (IBP) têm sido prescritos frequentemente e de forma
crônica. Faz parte de 20% das prescrições no Reino Unido1 e
é a sexta droga mais prescrita nos EUA.2
A venda anual de IBPs, mais de US$10 bilhões, é superada
apenas pela venda de estatinas.3 Seu amplo uso levantou
algumas preocupações sobre a segurança do tratamento
crônico com IBPs.
Em 1992, Graham publicou 3 relatos de casos de pólipos
gástricos de glândulas fúndicas (PGF) associados ao uso
crônico (> 1 ano) de IBP.4 Desde então vários relatos de
casos e trabalhos têm mostrado uma relação causal entre o
uso crônico de IBP e o aparecimento de PGF.5-8
Michael et al., em um estudo retrospectivo, não encontraram
associação entre o uso de IBP por pelo menos 4 semanas9;
porém, Jalving et al. demonstraram que o aparecimento de
PGF ocorre após 12 meses de uso de IBP e que sua ocorrência é diretamente proporcional ao tempo de uso da medicação.8
Outro aspecto que levantou preocupações é o tempo prolongado de inibição de secreção ácida, o que aumenta o nível de
gastrina sérica por feedback.
Métodos
Realizado um estudo retrospectivo de um banco de dados
informatizado do Serviço de Endoscopia Digestiva Alta (EDA)
da Gastroclínica de Cascavel-PR, sendo selecionados 103
pacientes com pólipos gástricos, divididos em dois grupos
sendo o Grupo I: 54 pacientes em uso de IBP por pelo menos
1 ano, e Grupo II: 49 pacientes que não fazem uso de IBP,
como grupo controle.
Todos os pacientes foram submetidos à EDA, os pólipos retirados por pinça ou alça de polipectomia e enviados à análise
histopatológica no Serviço de Anatomopatologia, realizado
biópsia de antro para teste de urease e colhido amostra de
sangue para análise sérica de gastrina. Foi aplicado teste de
qui-quadrado, sendo considerado significante p < 0,01. Não
houve conflito de interesses.
Resultados
135
Do total de pacientes com pólipos gástricos analisados, 24
eram do sexo masculino e 79 do sexo feminino, sendo 11
homens e 43 mulheres no Grupo I e 13 homens e 36 mulheres
no Grupo II (gráfico 1)
No Grupo I, os pacientes fizeram uso de IBP de 1 a 13 anos,
sendo a média de 4,48 anos. No Grupo II, por critério, não
havia usuários de IBP.
Gráfico 1. Relação do sexo dos pacientes em cada grupo.
90,00%
Grupo I
80,00%
Grupo II
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
A gastrina possui efeito trófico de crescimento celular teoricamente e o nível constantemente elevado de gastrina poderia
aumentar o risco do surgimento de neoplasia, como o câncer
de cólon, porém ainda não há evidência deste risco. Os
estudos não conseguiram demonstrar essa associação.10-12
No presente estudo, foi comparado o tipo histológico de
pólipos, níveis séricos de gastrina e a presença de H. pylori
em pacientes em uso de IBPs.
20,00%
10,00%
0,00%
Feminino
GED gastroenterol. endosc. dig. 2014: 33(4): 134-137
Masculino
33(4): 134-137
glandular polyp, while in Group II, 29 (59,3%) patients had
fundic glandular polyp (FGP), showing a strong association
between FGP and chronic use of PPIs, p <0.01. Hypergastrinemia was found in 28 patients, 13 (24.07%) belonging to
Group I and 15 (30.61%) belonging to Group II, no significance was found in the association between the chronic use
of PPIs and hypergastrinemia. The urease test was positive in
3 patients in Group I (5.56%) and 12 in Group II (24.48%).
Conclusion: The histological type of gastric polyp more
common in chronic users of PPIs is the fundic glandular type.
The FGPs are unrelated to hypergastrinemia and are associated to absence of Helicobater pylori.
Pólipos gástricos estão relacionados ao uso crônico de inibidores de bomba de próton?
Em ambos os grupos, 98% dos pólipos gástricos localizavam-se no corpo gástrico. No grupo I, 48 (88,8%) pacientes
apresentaram PGF (figuras 1, 2 e 3), enquanto no grupo II,
29 (59,3%) pacientes apresentaram PGF, mostrando uma
forte associação entre PGF e o uso crônico de IBP, p < 0,01.
Figuras 1 e 2. Microscopia de pólipos gástricos de
glândulas fúndicas.
A porcentagem dos tamanhos e dos tipos histológicos dos
pólipos são mostrados na tabela 1 e gráfico 2.
Tabela 1. Características morfohistológicas dos pólipos.
Grupo I
Grupo II
Tamanho
<0,5 cm – 67,67%
0,6-1 cm – 32,32%
Tamanho
<0,5 cm– 57,5%
0,06-1 cm–42,5%
Tipo histológico
88,8% glândulas fúndicas
9,2% glândulas hiperplásicas
2% glândulas inflamatórias
Tipo histológico
59,3% glândulas fúndicas
24,4% glândulas hiperplásicas
6,3% glândulas inflamatórias
Hipergastrinemia foi encontrada em 28 pacientes, sendo 13
(24,07%) pertencentes ao grupo I e 15 (30,61%) pertencentes ao grupo II; não foi encontrado significância na associação entre o uso crônico de IBP e hipergastrinemia.
33(4): 134-137
136
O teste de urease foi positivo em 3 pacientes do Grupo I
(5,56%) e em 12 do grupo II (24,48%).
Gráfico 2. Relação do tipo histológico dos
pólipos analisados.
100,00%
Grupo I
90,00%
Grupo II
80,00%
Figura 3. Pólipo gástrico de glândulas fúndicas.
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
Gândulas
Gândulas
Gândulas
Fúndicas
Hiperplásticos
Inflamatórias
GED gastroenterol. endosc. dig. 2014: 33(4): 134-137
R. F Martins, M. W. Bonnato
Referências
O estudo mostrou prevalência do sexo feminino em pacientes
com pólipos gástricos (76,7%), resultados semelhantes
encontrados em um estudo que avaliou 150 pacientes com
pólipos gástricos.13
No entanto, para afirmar este dado epidemiológico, são necessários novos estudos, incluindo na amostragem pacientes
sem pólipos gástricos como controle.
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Nossos resultados demonstram forte associação entre PGF
e o uso de IBP crônico em pacientes com pólipos gástricos.
O mecanismo de formação de PGF causado pelo uso de IBP
ainda permanece desconhecido, embora haja teorias sobre o
acúmulo de ácido clorídrico levando à formação de protusão
de células parietais e à formação de cistos glandulares
fúndicos como passos iniciais.8
O Helicobacter pylori foi significativamente mais prevalente
no Grupo II. Pólipos glandulares fúndicos parecem desenvolver–se quase que exclusivamente em pacientes com Helicobacter pylori negativos.6, 8, 14
Acredita–se que a degradação enzimática do muco gástrico
pela protease do Helicobacter pylori possa facilitar a saída
de secreção glandular e, assim, proteger contra a retenção e
dilatação cística.8,15
Não encontramos associação entre pólipos glandulares
fúndicos e hipergastrinemia, corroborando com os resultados
de estudos recentes.6,16
Em contraste, um estudo prospectivo com 191 pacientes
sugere que a hipergastrinemia e a presença de Helicobacter
pylori estão associados a pólipos hiperplásicos.
Em conclusão, houve predominância do sexo feminino em
ambos os grupos e o tipo histológico de pólipo gástrico mais
comum em usuários crônicos de IBPs é do tipo glandular
fúndico. Os PGFs não têm relação com a hipergastrinemia e
estão associados à ausência de Helicobacter pylori.
GED gastroenterol. endosc. dig. 2014: 33(4): 134-137
137
33(4): 134-137
Discussão
Relato de Caso
O papel da colangiografia intraoperatória na identificação
imediata das variações das vias biliares
The role of intraoperative cholangiography in the immediate
identification of changes in biliary tract
Antonio Bap tista Cauduro 1,2, Valde m ir José Ale gre Salle s 1,3, Carlos Eduardo Aze ve do Fe rre tti1, Fe lip e Cauduro Salgado 1,
Guilhe rm e Augusto Yoshifum i Se im aru 4
Resumo
33(4): 138-140
138
A colelitíase é uma das doenças mais prevalentes na
população adulta. A lesão iatrogênica envolvendo a via
biliar constitui-se numa das situações mais temidas pelos
cirurgiões, acontecendo tanto durante a cirurgia aberta
como na videolaparoscópica. Discute-se as causas determinantes do desenvolvimento destas lesões, assim como
a variação anatômica da árvore biliar associado à presença de ductos biliares acessórios ou aberrantes que são
lesados inadvertidamente. Os autores relatam dois casos
de lesões de ductos biliares acessórios da via biliar, que
foram diagnosticados pela realização da colangiografia
intraoperatória e corrigidos prontamente durante o procedimento cirúrgico.
Unitermos: Colecistectomia, Lesão do Ducto Biliar,
Colangiografia e Ductos Hepáticos Anômalos.
Summary
Cholelithiasis is one of the most prevalent diseases in the
adult population. Iatrogenic injury involving the bile duct
constitutes one of the most feared situations by surgeons,
occurring both in open surgery as in laparoscopic. Discusses the determinants of the development of these lesions
causes, as well as the anatomical variations of the biliary
tree associated with the presence of aberrant bile ducts
or accessories that are inadvertently injured. The authors
report two cases of accessory bile duct lesions of the biliary tract, which were diagnosed by perfoming introperative
cholangiography and promptly corrected during surgery.
Keywords: Cholecystectomy, Bile Duct Injury, Cholangiography and Annomalous Hepatic Duct.
Introdução
A doença litiásica biliar é uma das afecções mais prevalentes que acomete o ser humano numa proporção de
10% a 20%1.
A primeira colecistectomia foi realizada na Alemanha em
1882 por Langenbuch e as complicações inerentes à cirurgia passaram a fazer parte da rotina dos cirurgiões. A
lesão iatrogênica da via biliar foi descrita pela primeira vez
por Springel et al.,1891, sendo uma das complicações
mais temidas associadas ao procedimento, com uma incidência aproximada a 0,2% atualmente2.
As lesões iatrogênicas que ocorrem na colecistectomia
têm múltiplas causas e fatores que podem ser agrupados
em variações anatômicas e alterações congênitas, locais
e gerais. Dentre as variações anatômicas, destacamos as
encontradas na árvore biliar extra-hepática, que pode ser
considerada normal em aproximadamente 55% dos casos 3.
1. Cirurgião Geral do Hospital Regional do Vale do Paraíba – São Camilo, Taubaté, São Paulo. 2. Professor Doutor Emérito do Departamento
de Medicina da Universidade de Taubaté, São Paulo, TCBCD. 3. Professor Assistente Doutor do Departamento de Medicina da Universidade
de Taubaté, São Paulo, TCBCD. 4. Residente de Cirurgia Geral do Hospital Regional do Vale do Paraíba – São Camilo, Taubaté, São Paulo.
Endereço para correspondência: Valdemir José Alegre Salles - Rua José Bonani,199 – Independência – Taubaté - SP – CEP: 12031-260/
e-mail: [email protected]. Recebido em: 05/05/2014. Aprovado em: 29/05/20140.
GED gastroenterol. endosc. dig. 2014: 33(4): 138-140
A. B. Cauduro, V. J. A. Salles, C. E. A. Ferretti, F. C. Salgado, G. A. Y. Seimaru
Relato de casos
Caso 1: Paciente do sexo feminino, com 53 anos, portadora
de colecistite crônica calculosa sintomática, foi submetida à
colecistectomia aberta e, após a retirada da vesícula biliar do
leito hepático, observou-se a presença de bile drenando na
porção inferior do parênquima hepático no local que correspondia ao infundíbulo da vesícula (Figura 1).
Figura 2. Colangiografia intraoperatória demonstrando
extravasamento de contraste por ducto anômalo próximo ao ducto cístico.
Figura 1. Colangiografia intraoperatória demonstrando
extravasamento do contraste por um ducto acessório.
Discussão de caso
Macroscopicamente o ducto hepato-colédoco e o cístico
estavam normais.
Realizado colangiografia intraoperatória que evidenciou a presença de um ducto biliar acessório, originário do ducto do hepático direito, ramo este que foi ligado, e, após colangiografia de
controle, constatou-se o selamento completo com ausência de
extravasamento de bile.
Caso 2: Paciente do sexo feminino, com 62 anos, portadora de
colecistite aguda litíasica, foi submetida à colecistectomia aberta.
Tendo-se realizada a ressecção da vesícula biliar do seu leito hepático, observou-se a saída de bile do leito hepático próximo ao
hilo vesicular.
A colangiografia intraoperatória demonstrou a saída de bile por
um ducto acessório junto ao ducto cístico (Figura 2), cuja ligadura não foi possível devido ao intenso processo inflamatório
localizado no hilo hepático.
A variação anatômica mais comumente observada está relacionada à implantação do ducto cístico no ducto hepático.
O ramo direito da árvore biliar apresenta múltiplas ramificações e em 25% dos casos encontramos o ducto hepático
direito aberrante4,5,6.
O diagnóstico dessas anomalias pode ser realizado no pré
ou pós-operatórios com o auxilio de exames diagnósticos de
imagem, como a ultrassonografia abdominal, a tomografia
computadorizada, a colangioressonância magnética e a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica, que pode ser
diagnóstica ou terapêutica.
A realização da colangiografia intraoperatória e da ultrassonografia laparoscópica, que são exames auxiliares para o
diagnóstico de cálculos nas via biliares, também são importantes para a avaliação anatômica da arvore biliar7.
Optou-se então pela drenagem do local com dreno tubular a
vácuo.
Novos métodos experimentais estão sendo testados para o
estudo anatômico das vias biliares, como a colangiografia
utilizando substâncias corantes, colangiografia por fibra ótica
com raios infravermelhos ou mesmo com substâncias fluorescentes8.
A paciente evolui com melhora clínica do processo infeccioso,
desenvolvendo fístula biliar de baixo débito, tendo alta no 10º dia
de pós-operatório.
Das alterações congênitas, a mais comum está relacionada
aos ductos aberrantes, que se originam do ducto hepático
direito ou de suas ramificações que drenam para o ducto
GED gastroenterol. endosc. dig. 2014: 33(4): 138-140
139
33(4): 138-140
As anomalias das vias biliares extra-hepáticas representam
um desafio aos cirurgiões, determinando aumento do risco
de lesões durante a realização da colecistectomia aberta ou
laparoscópica pelo seu não reconhecimento imediato.
O papel da colangiografia intraoperatória na identificação
imediata das variações das vias biliares
hepático comum, ducto cístico ou para a bifurcação entre os
dois5,9. São encontrados em 8 a 17% dos casos4, servindo
de drenagem a porções variadas do parênquima hepático.
Devido sua localização junto ao ducto cístico, podem ser
facilmente lesionados durante a realização da colecistectomia.
operatória, considerando-se principalmente o respeito às
indicações definidas classicamente e, como no relatado,
quando existe dúvida diagnóstica da arquitetura anatômica
da via biliar intra ou extra-hepática.
Existem ainda os ductos acessórios que são prolongamentos
anômalos dos ductos hepáticos, não se constituindo em via
de drenagem exclusiva de porções do parênquima hepático,
sendo encontrados em 2% dos casos6.
Referências
Comumente encontramos diminutos ductos hepáticos à direita ou à esquerda que terminam no ducto hepático comum,
no ducto cístico ou ainda diretamente na vesícula biliar que,
quando lesionados, determinam o vazamento de secreção
biliar autolimitado6.
33(4): 138-140
140
Dentre as causas locais determinantes da lesão da via biliar, temos o processo inflamatório agudo ou crônico, o acometimento
neoplásico da via biliar ou da vesícula biliar, que determinam
a formação de aderências inflamatórias, alterando a anatomia
normal e suas relações, dificultando a dissecação e aumentando
a possibilidade de lesão10,11.
Dependendo da gravidade da lesão da via biliar, o tratamento
envolve um caráter multidisciplinar envolvendo o serviço de
endoscopia digestiva, da radiologia intervencionista e da
equipe cirúrgica.
Apesar de toda a evolução das cirurgias minimamente invasivas, estas complicações apresentam uma taxa de mortalidade de 0,17%11, com complicações gerais e sequelas definitivas em torno de 14,7%11.
Através do relato destes dois casos, os autores ratificam a
importância do emprego criterioso da colangiografia intra-
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Relato de Caso
Abdome agudo obstrutivo secundário a íleo biliar - relato de caso
Acute abdominal obstructive secondary biliary ileum - case report
dos
Santos 2, Ale xandre Ve nâncio de Sousa3
Resumo
Sumary
O íleo biliar (IB) é complicação rara da colecistite decorrente de uma comunicação anormal entre a via biliar e o
tubo digestivo, a qual permite a migração de um cálculo
biliar volumoso para a luz entérica. É responsável por
menos de 3% de todos os casos de obstrução intestinal
mecânica e apresenta maior incidência em pacientes com
mais de 65 anos de idade, representando até 25% dos
casos de obstrução intestinal mecânica nestes. Frequentemente cursa com um quadro de obstrução intestinal
que, se não tratada a tempo, pode apresentar elevados
índices de morbidade e mortalidade. O conhecimento
prévio dessa patologia é de grande importância principalmente em atendimentos de urgência e emergência, pois
o tratamento é eminentemente cirúrgico e a incidência
de diagnóstico pré-operatório é relativamente baixa. O
artigo abaixo apresenta o caso de uma paciente de 74
anos, com íleo biliar, que foi cirurgicamente tratada por
uma laparotomia exploradora, na qual foi realizada a retirada de cálculo em jejuno (enterotomia). Não foram realizados os procedimentos de colecistectomia e correção
de fístula colecistoduodenal em um primeiro momento.
Biliary ileus (IB) is a rare complication of cholecystitis
due to an abnormal communication between the biliary
tract and the digestive tract which allows the migration
of a large gallstone to the enteric light. It accounts for
less than 3% of all cases of intestinal obstruction and it
has a higher incidence in patients over 65 years of age,
representing up to 25% of the cases in this age group.
IB if not treated in time, can have high rates of morbidity and mortality. Prior knowledge of this pathology is
of great importance, especially in urgent and emergency
care because the treatment is mainly surgical and the
incidence of preoperative diagnosis is relatively low. The
following article presents the case of a patient with 74
years of age with biliary ileus, which was surgically treated
by performing a laparotomy, in which removal of calculus
was performed in the jejunum through an enterotomy.
Nor laparoscopic procedures neither correction of the
colecistoduodenal fistula were performed.
Keyword: biliary ileus, intestinal obstrution
Unitermos: Íleo Biliar, Obstrução Intestinal.
1-2. Alunas de graduação do 6° ano da Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ). 3. Professor Coordenador do Internato da Disciplina de Cirurgia Geral da
FMJ. Endereço para correspondência: Rua Jorge Gebran, 94 - Parque do Colégio - Jundiaí - SP - Cep: 13209-140/e-mail: [email protected].
Enviado em: 07/04/2014. Aprovado em: 12/062014.
GED gastroenterol. endosc. dig. 2014: 33(4): 141-144
141
33(4): 141-144
Marce la Boraschi Marçal1, Luciana Maria Pire s
Abdome agudo obstrutivo secundário a íleo biliar - relato de caso
Introdução
bilidade em abdome agudo obstrutivo em pacientes que são
portadores de colecistopatia calculosa.
Apesar de incomum e de evolução favorável, a colelitíase secundária à cólica biliar é uma entidade que requer
atenção visto que, quando não tratada, as complicações são
frequentes e proporcionam sérios riscos à saúde do indivíduo
acometido, como perfuração e consequente peritonite, fístula
colecistoentérica (duodeno ou jejuno) e íleo biliar. Diante
desta possibilidade é imprescindível o rápido diagnóstico e
conduta adequada1.
O íleo biliar é uma entidade rara, que acomete em menos
de 0,5% dos pacientes com colelitíase, afetando pacientes
idosos que normalmente apresentam outras comorbidades1,2.
É responsável por 1% a 4% das obstruções intestinais, no
entanto pode ocasionar 25% das obstruções intestinais não
estranguladas em pacientes maiores de 65 anos e são mais
comuns em sujeitos com patologia biliar prévia3,4.
33(4): 141-144
142
A patologia foi descrita primeiramente por Thomas Bartholin,
em 1654, em uma autópsia. E o primeiro caso descrito de
obstrução data de 1932 por Henry Humbert Turner. É causado
pela impactação de um cálculo biliar volumoso no íleo, da
zona pilórica ao duodeno (1 a 3%), após passagem por meio
de uma fístula colecistoentérica, originada de um episódio
de colecistite aguda com necrose e perfuração da vesícula
biliar para uma víscera adjacente. Este quadro ocasiona a
obstrução intestinal mecânica e consequente abdome agudo
perfurativo, geralmente no ílio terminal2,3,4.
As manifestações clínicas são variáveis e dependem do local
de obstrução, incluindo sintomas de náuseas, vômitos, dor e
distensão abdominal que podem preceder de queixas biliares4.
O diagnóstico muitas vezes é tardio e difícil, já que os sintomas
podem ser intermitentes e as investigações não conseguem
apontar a causa da obstrução; no entanto, a tomada de
decisão é fundamental para reverter o quadro e, assim, poder
diminuir a taxa de mortalidade em torno de 18 – 21%2,3.
Materiais e métodos
Relato de caso raro pautado em revisão bibliográfica do tema
a partir de pesquisa nas bases de dados Scielo e PubMed.
Relato do Caso
Mulher branca, 74 anos, procurou atendimento no serviço
de emergência por apresentar história de dor abdominal em
cólica em hipocôndrio direito há dez horas, com irradiação
para região epigástrica e hipocôndrio esquerdo. Refere tontura, três episódios de vômitos (de grande quantidade, amarelado, precedido por náuseas, de saber amargo), obstipação
intestinal e acolia fecal. Apresenta antecedentes médicos
de litíase vesicular, hipertensão arterial sistêmica e diabetes
mellitus tipo 2. Refere ter realizado uma cirurgia prévia para
correção de fratura de fêmur há 15 anos.
Na avaliação da admissão, paciente apresentava-se desidratada, discretamente hipocorada, ictérica +/4+ eupnéica,
taquicárdica e normotensa. Abdome doloroso à palpação
profunda em hipocôndrio direito, região epigástrica e hipocôndrio esquerdo, ruídos hidroaéreos presentes e normais e
descompressão brusca negativa.
Nos exames complementares, a radiografia de abdome
evidenciou distensão e níveis hidroaéreos em alças do intestino delgado (figura 1) e o raio - x de tórax não apresentava
alterações. Na endoscopia digestiva alta, visualiza-se cálculo
biliar de 2,0 cm de diâmetro em duodeno, não sendo possível
a passagem para porções distais.
Figura 1. Radiografia de abdome, evidenciando
distensão de alças intestinais.
O estudo da imagem é fundamental no diagnóstico e deve ser
realizado precocemente quando houver suspeita. O diagnóstico é feito pela tomografia computadorizada, com a Tríade
de Rigler, que envolve: presença de pneumobilia, obstrução
biliar do intestino delgado e impactação do cálculo, comumente no íleo terminal. A base do tratamento envolve a
remoção do cálculo5.
Objetivo
Este trabalho tem por objetivo relatar um caso não muito
comum de abdome agudo obstrutivo causado pela migração
de um cálculo biliar. Devemos sempre lembrar desta possi-
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M. B. Marçal, L. M. P. dos Santos, A. V. Souza
Figura 2. Procedimento cirúrgico com exteriorização.
Procedeu-se à enterotomia com a retirada de um cálculo
com aproximadamente 2 cm de diâmetro, endurecido, esverdeado, com formato e molde da alça de delgado (figura 3).
A enterorrafia foi realizada em dois planos, fechamento da
aponeurose e da pele.
A paciente foi encaminha à Unidade de Terapia Intensiva
(UTI), mantendo-se o esquema antibiótico perioperatório
com metronidazol e ceftriaxona, evoluindo com anúria e piora
da função renal, necessitando de sonda vesical de demora e
sonda nasogástrica. Além disso, evoluiu para hemodiálise no
segundo dia pós-operatório (9º dia de internação hospitalar).
Paciente necessitou de nutrição parenteral total e no sexto dia
pós-operatório (13º dia de internação hospitalar), foi introduzida dieta oral líquida. Recebeu alta da UTI no 15º dia de
internação hospitalar, com completa recuperação do quadro.
Após avaliação dos exames teve diagnóstico de fístula vesícula-duodenal com migração de cálculo e íleo biliar, sendo realizada laparotomia exploradora (figura 2). Durante a cirurgia
foi evidenciada dilatação de alça de jejuno há 35 cm do ângulo
de Treitz, sem sinais de sofrimento de alça.
Figura 3. Cálculo biliar de 2 cm de diâmetro, endurecido,
de alça de delgado distendida com presença do cálculo.
Esverdeado, com formato e molde de alça de delgado.
Discussão
A doença calculosa biliar é uma condição com elevada prevalência, podendo atingir aproximadamente 10% dos indivíduos
em algumas populações6. As complicações mais frequentes
relacionadas a esta condição são a colecistite, colangite,
coledocolitíase e pancreatite aguda. Outras complicações
não tão comuns são as fístulas de vesícula biliar, a síndrome
de Mirizzi e o íleo biliar.
O íleo biliar ocorre em apenas 0,5% dos casos de colecistite7.
Apesar de ser uma complicação rara e devido à elevada prevalência das doenças biliares e à gravidade que essa enfermidade
pode gerar, seu adequado reconhecimento é importante.
A radiografia de abdome é diagnosticada em menos da
metade dos casos8 e pode demonstrar obstrução intestinal
mecânica, pneumobilia e cálculo ectópico na luz intestinal,
caracterizando a clássica Tríade de Rigler9. Balthazar e Schechter, em 1978, descreveram o achado de níveis hidroaéreos no quadrante superior direito secundário a ar na vesícula biliar. Entretanto, as radiografias usualmente mostram
achados inespecíficos, uma vez que apenas 10% dos cálculos
são suficientemente calcificados para serem visualizados
radiologicamente. Assim, é descrita na literatura a falsa interpretação de um cálculo insuficientemente calcificado como
material fecal10.
Atualmente, o exame de imagem com maior importância
diagnóstica para o IB é a Tomografia Computadorizada (TC),
levando em conta sua melhor resolução e seu tempo de realização relativamente rápido. Em casos de IB, a TC consegue
identificar os elementos da Tríade de Rigler em aproximadamente 77% dos casos em contraposição aos 15% da radio-
GED gastroenterol. endosc. dig. 2014: 33(4): 141-144
143
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Foi realizada tomografia de abdome superior com contraste
e cortes axiais de 10 mm de espessura, que evidenciou
sinais sugestivos de fístula biliar caracterizado por imagem
de cálculo na luz do duodeno (imagem arredondada, hipoatenuante, circunscrita na luz da 1ª porção do duodeno que
pode corresponder a cálculo, margeada por contraste administrado por via oral) e aerobilia.
Abdome agudo obstrutivo secundário a íleo biliar - relato de caso
grafia de abdome11. Ainda assim, é importante observar que
a TC ainda não é facilmente acessível em todos os serviços
e sua impossibilidade de realização não deve retardar por
demais o diagnóstico ou a terapêutica.
O estabelecimento do diagnóstico de IB no pré-operatório é
variável na literatura. Doko et al 12 citam uma faixa entre 31% 48%, sendo que, na maioria dos casos, o diagnóstico foi
estabelecido durante a cirurgia. A paciente descrita neste
trabalho não teve o íleo biliar diagnosticado no pré-cirúrgico,
visto que não apresentava a Tríade de Rigler ou outros dados
específicos. Nos casos de obstrução intestinal, o local onde o
cálculo se encontra mais frequentemente impactado é no íleo
terminal, região do delgado, a qual apresenta estreitamento
anatômico. Das obstruções intestinais por cálculo biliar, 84%
ocorrem no íleo, 9% no jejuno e 3,3% no duodeno12.
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144
A Síndrome de Bouveret é um quadro em que o cálculo se
instala no estômago ou duodeno. É consenso para a maioria
dos autores que os cálculos devam possuir pelo menos 2 - 2,5
cm para causar obstrução13. A literatura descreve dois tipos
de condutas em relação à cirurgia do IB. A primeira consiste
em realizar somente a retirada do cálculo com a resolução da
obstrução intestinal. Os defensores deste tratamento alegam
que a diminuição do tempo cirúrgico reduz a morbidade e a
mortalidade.
A segunda consiste na retirada do cálculo, realização de colecistectomia e correção das fístulas. Neste caso, a justificativa é de que a não realização destes procedimentos deixaria
margem para o aparecimento de novo íleo biliar, além de
aumentar o risco de colangite e carcinoma de vesícula biliar.
Estudos relatam uma mortalidade de 16,9% em pacientes que
foram submetidos à colecistectomia e correção da fístula num
primeiro momento em comparação com 11,7% nos pacientes
que foram submetidos somente à enterolitotomia12.
No caso relatado, optou-se por realizar apenas a enterolitotomia, visto que o objetivo principal era promover a desobstrução intestinal e restabelecer o quadro da paciente, procurando evitar um estresse cirúrgico prolongado que pudesse
agravar as condições clínicas da paciente.
Por fim, enfatizamos que o pilar do tratamento do IB é a
remoção do cálculo para reversão da obstrução intestinal.
Não existe, porém, procedimento cirúrgico uniforme em
função da baixa incidência desta enfermidade13, tendo já sido
descrita a cirurgia aberta, laparoscópica, remoção endoscópica e litotripsia. A ressecção intestinal somente está indicada
se houver perfuração ou isquemia de alça14.
Conclusão
O íleo biliar é uma complicação rara da colecistite, que pode
cursar com um quadro de obstrução intestinal mecânica que,
se não tratada a tempo, pode cursar com altos índices de
morbidade e mortalidade. Assim, essa condição deve ser
lembrada especialmente em caso de pacientes idosos e do
sexo feminino, com quadro de obstrução intestinal.
O conhecimento prévio deste quadro é de grande importância,
principalmente em atendimentos de urgência e emergência,
pois o tratamento é eminentemente cirúrgico e a incidência de
diagnóstico no pré-operatório é relativamente pequena. O tratamento consiste na correção dos desequilíbrios hidroeletrolíticos
ou nos distúrbios associados, antibioticoterapia e cirurgia. Há
controvérsia entre os que advogam a simples enterolitotomia
(com abordagem da doença biliar em um segundo tempo) e os
que defendem a enterolitotomia associada à correção da fístula
e da doença biliar (cirurgia em um tempo). A conduta deve
adaptar-se às circunstâncias de cada caso.
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Relato de Caso
Doenças hepatobiliares eosinofílicas: relato de dois casos
e revisão de literatura
Eosinophilic hepatobiliary diseases: a report of two cases and literature review
Luís Eduardo Gre golin Prove nsi1, Larissa Martins Mourão Olive ira1, Me line Bannach da Silva1, Naiara Luiza
Bordignon1, Om ar Rachid Fatuch Ne to 1, Sam ue l Karasinski Oste tto 1, Christiano Marlo Paggi Claus 2, Eduardo
Cilião Munhoz3, Cláudia Ale xandra Ponte s Ivante s 4, Alcindo Pissaia Júnior4,5
Summary
As doenças hepatobiliares eosinofílicas são patologias
raras de origem e de fatores etiológicos ainda não esclarecidos, sendo muitas vezes relacionadas à gastroenterite
eosinofílica ou síndrome hipereosinofílica. Caracterizam-se
por infiltração de eosinófilos em tecidos hepatobiliares
e podem estar associadas à eosinofilia periférica na
ausência de outras causas de eosinofilia. A raridade e
conhecimento incompleto dessas doenças refletem na
dificuldade de diagnóstico e de escolha terapêutica. O
diagnóstico é feito através da exclusão de outras causas
de eosinofilia periférica, tais como parasitoses, reações
medicamentosas e doenças malignas, e também por
análise histopatológica do tecido infiltrado. A maioria
dos casos é responsiva ao tratamento com corticosteroides. Descrevemos dois casos clínicos, um de colecistite eosinofílica e outro de hepatite eosinofílica, avaliando,
segundo revisão de literatura, a possibilidade de uma
gastroenterite eosinofílica ou de uma síndrome hipereosinofílica em ambos os casos.
The eosinophilic hepatobiliary diseases are rare pathologies of origin and etiologic factors not yet clarified, being
many times related to eosinophilic gastroenteritis or hipereosinophilic syndrome. They are characterized by an infiltration of eosinophils in hepatobiliary tissues and can be
associated to peripheral eosinophilia, in the absence of
other eosinophilia causes. The rareness and incomplete
knowledge about these diseases reflect on the difficulty
of diagnosis and choice of treatment. The diagnosis is
made through exclusion of other causes of peripheral
eosinofilia, such as parasitosis, drug reactions and malignant diseases, and also through histopathological analysis
of the infiltrated tissue. Most cases respond to treatment
with corticosteroids. We reported two cases, one of eosinophilic colecistitis and other of eosinophilic hepatitis,
evaluating, according to literature review, the possibility of
eosinophilic gastroenteritis or hipereosinophilic syndrome
in both cases.
Unitermos: Gastroenterite Eosinofílica, Síndrome Hipereosinofílica, Colecistite Eosinofílica, Hepatite Eosinofílica.
Keywords: Eosinophilic Gastroenteritis, Hipereosinophilic
Syndrome, Eosinophilic Colecistitis, Eosinophilic Hepatitis.
1. Acadêmico do Curso de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Paraná – Paraná. 2. Médico do Serviço de Cirurgia do Aparelho Digestivo do
Hospital Nossa Senhora das Graças – Curitiba - Paraná. 3. Médico do Serviço de Hematologia do Hospital Nossa Senhora das Graças – Curitiba – Paraná.
4. Médico do Serviço de Gastroenterologia, Hepatologia e Transplante Hepático do Hospital Nossa Senhora das Graças – Curitiba – Paraná. 5. Professor
(a) do Curso de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Paraná. Endereço para correspondência: Luís Eduardo Gregolin Provensi – Rua João
Dranka, 99 – apto. 1203 - Curitiba – PR – CEP: 80050-530/e-mail: [email protected]. Recebido em: 11/09/2014. Aprovado em: 22/10/2014.
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145
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Resumo
Doenças hepatobiliares eosinofílicas: relato de dois casos e revisão de literatura
Introdução
A doença hepatobiliar eosinofílica (DHBE) é definida pela
infiltração de eosinófilos em parênquima hepático, vias
biliares ou parede da vesícula biliar. Estudos relatam uma
associação entre a DHBE e outras doenças eosinofílicas,
como a síndrome hipereosinofílica (SHE) e a gastroenterite
eosinofílica (GE)1-6. A etiologia dessas doenças é idiopática e
seu diagnóstico depende da ausência de outras causas que
justifiquem o infiltrado eosinofílico7-10.
Não foram encontrados dados epidemiológicos específicos
para a DHBE, mas sabe-se que a GE é uma doença rara,
com prevalência em torno de 1:100.000 indivíduos8,10-14. Os
sítios mais acometidos ao longo do aparelho digestivo são
estômago e intestino2,13,14.
33(4): 145-150
146
A GE afeta indivíduos de todos os gêneros e raças, desde a
infância até a idade adulta8. A faixa etária mais acometida é
dos 20 aos 60 anos de idade6,8,10,13,14. Segundo Mueller, há
uma leve prevalência em mulheres (1:1,3)13. Quanto à raça,
há relatos de maior prevalência em caucasianos, com um
odds ratio de 3:26,8,10,12. Já a SHE ocorre entre 20 e 50
anos e, ao contrário da GE, predomina em homens12.
O objetivo deste estudo é relatar os casos de dois pacientes
portadores de DHBE que foram acompanhados em nosso
serviço (um com colecistite eosinofílica e outro com hepatite eosinofílica) e, a partir de revisão de literatura, procurar
entender a possibilidade da existência de uma SHE ou GE
em ambos os casos.
astenia. Ao exame físico apresentava-se taquicárdico, subfebril, prostrado e anictérico, com ruídos hidroaéreos presentes,
abdome doloroso à palpação difusamente e a ausência de
sinais de irritação peritoneal. Exames laboratoriais de entrada
demonstraram leucocitose de 29.700/mm3 com eosinofilia de
41%, proteína C reativa (PCR) de 97,7 mg/L, velocidade de
hemossedimentação (VHS) de 2 mm, tempo de protrombina
(TAP) de 17,7 segundos (RNI 1,41), aspartato aminotransferase (AST) de 26 U/L (valor de referência, VR, 11 – 39 U/L),
alanina aminotransferase (ALT) de 58 U/L (VR 9 – 50 U/L),
fosfatase alcalina (FA) de 208 U/L (VR 100 – 290 U/L), gama
glutamil transferase (GGT) de 70 U/L (VR menos de 50 U/L),
bilirrubinas totais (BT) de 0,4 mg/dL, bilirrubina direta (BD)
de 0,1 mg/dL e bilirrubina indireta (BI) de 0,3 mg/dL.
Durante todo o internamento, o paciente apresentou algumas
reações medicamentosas (dipirona sódica, cloridrato de
metoclopramida e cloridrato de ondansetrona), que foram
resolvidas com substituição da medicação. O exame anatomopatológico da peça cirúrgica confirmou colecistite eosinofílica (Figura 1).
Figura 1. Infiltrado eosinofílico na parede da
vesícula biliar (microscopia óptica – aumento 400x,
hematoxilina-eosina).
Celulas
eputeliais
infiltrado
eosinofílico
eosinófilo
Relato de caso
Caso 1
LDS, masculino, 27 anos, admitido em ambiente hospitalar
referindo quadro de dor progressiva em hipocôndrio direito
há 1 semana. Não foi relatada história de comorbidades ou
alergias, porém esteve em tratamento para asma. Ao exame
físico, foi detectado sinal de Murphy positivo. Os exames laboratoriais iniciais demonstraram 26.000 leucócitos/mm3 com
eosinofilia de 40%. A ultrassonografia abdominal mostrou
sinais inflamatórios da vesícula biliar e parede do colédoco.
O paciente foi diagnosticado com colecistite aguda. No dia
seguinte foi realizada colecistectomia videolaparoscópica
com colangiografia peroperatória, não demonstrando alterações nos ductos biliares, recebendo alta hospitalar no
primeiro dia de pós-operatório.
Após quatro dias da cirurgia, o paciente retornou ao hospital
referindo dor abdominal periumbilical, náuseas, hiporexia e
Com o intuito de investigar a eosinofilia persistente, foram
realizados endoscopia digestiva alta (EDA), sorologias,
exames de fezes e urina e dosagem de IgE. A EDA revelou
lesão ulcerada gástrica, com suspeita de isquemia gástrica e
gastrite erosiva antral plana moderada/severa.
Parcial de urina, urocultura e sorologia para hepatite B e parasitológico de fezes não demonstraram alterações. O paciente
apresentava sangue oculto positivo. A dosagem de Imunoglobulina E (IgE) total foi de mais de 2000 UI/mL (VR < 87
UI/ml).
Foi feita avaliação hematológica através da realização de um
mielograma que demonstrou medula óssea com celularidade
aumentada, 55% de eosinófilos. Foram iniciados predni-
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L. E. G. Provensi, L. M. M. Oliveira, M. B. da Silva, N. L. Bordignon, O. R. F. Neto, S. K. Ostetto, C. M. P. Claus, E. C. Munhoz, C. A. P. Ivantes, A. P. Júnior
Os valores de leucocitose e eosinofilia normalizaram, sendo
que, no décimo quarto dia de internação, o paciente apresentava 9.900 leucócitos com 2% de eosinófilos. O paciente
recebeu alta hospitalar no dia seguinte com prednisona 40 mg/
dia de 10 a 14 dias com plano de retirada após esse período.
Caso 2
LS, masculino, 83 anos. Apresentou, durante viagem ao
Canadá, um quadro súbito de alteração da consciência, movimentos tônicos e paresia de membros à esquerda. Associado
ao quadro neurológico, o paciente apresentava aumento de
eosinófilos no sangue periférico e aumento de transaminases
em torno de 800 U/L. Bilirrubinas e TAP estavam normais.
O paciente negava história de alergias ou comorbidades.
A ressonância magnética (RM) de crânio não evidenciou
lesões agudas. O ecocardiograma, ecodoppler de carótidas,
eletroencefalograma e análise de líquor cefalorraquidiano não
demonstraram alterações significativas. A ultrassonografia
de abdome total não revelou alterações hepáticas. A EDA
demonstrou esofagite distal grau 1 de Savary-Miller, pangastrite enantematosa moderada, bulboduodenite erosiva moderada e cicatrizes bulbares S2 de Sakita. O teste da urease
resultou negativo para o Helicobacter pylori.
Após dois dias de internamento, o paciente apresentou
piora da confusão mental de causa indeterminada, sugerindo origem metabólica. Não havia estigmas de hepatopatia
crônica. No sexto dia de internação foi realizada biópsia hepática transparietal, que revelou hepatite aguda com necrose e
grande quantidade de eosinófilos (Figura 3).
Figura 3. Evolução nas dosagens de ALT e AST durante
o internamento. D1-D15; dias de internamento. A seta
aponta o dia de início da corticoterapia.
147
O paciente foi admitido em nosso serviço, no qual foram realizados exames laboratoriais e de imagem. Ele apresentava
leucócitos de 7000/mm3 com eosinofilia de 15%, sendo que,
durante o internamento, os níveis de eosinofilia oscilaram
entre 15% e 22%, não ocorrendo alterações na contagem
das outras células. AST de 2051 U/L (VR 11 – 39 U/L), ALT
de 1314 U/L (VR 9 – 50 U/L), GGT de 1040 U/L (VR menos
de 50 U/L) e FA de 371 U/L (VR 100 – 290 U/L).
A dosagem inicial de bilirrubinas totais era de 1,9 mg/dL, sendo
0,9 mg/dL de BD e 1,0 mg/dL de BI. Sorologias para hepatites
A, B e C foram negativas. O paciente apresentava fator antinuclear (FAN) não reagente e na eletroforese de proteínas foi
detectada hipergamaglobulinemia policlonal. A figura 2 mostra os níveis de aminotransferases durante o internamento.
A tomografia computadorizada (TC) cranioencefálica sugeriu
redução volumétrica do encéfalo compatível com a faixa etária.
Figura 2. Infiltrado eosinofílico em parênquima hepático
(microscopia óptica – aumento 400x, hematoxilina-eosina).
U/L
TGO
DIAS
TGP
hepatócito
infiltrado
eosinofílico
eosinófilo
No nono dia de internamento foi iniciada prednisona 40 mg/dia
com melhora do quadro confusional, redução significativa da
eosinofilia e das aminotransferases após dois dias de tratamento.
O paciente recebeu alta hospitalar após 15 dias de internamento.
Discussão
Os mecanismos responsáveis pela infiltração do TGI por eosinófilos são mal compreendidos11. A boa resposta da GE ao
tratamento com corticosteroides sugere uma possível reação
de hipersensibilidade do tipo I6. Estudos verificaram aumento
dos níveis de interleucinas 3 e 5 e de fator estimulador de colônias de granulócitos e macrófagos (GM-CSF) em pacientes
com GE11. O grau de lesão depende do nível de eosinofilia e
do tipo de estímulos de atração de eosinófilos. O efeito prolongado da inflamação eosinofílica pode causar remodelação
tecidual14. A eotaxina é uma quimiocina específica dos eosinófilos produzida pelas células epiteliais no local da inflamação6.
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33(4): 145-150
sona 20 mg/dia, omeprazol em dose elevada e albendazol.
A análise da biópsia gástrica demonstrou gastrite oxíntica
crônica discreta, com raros eosinófilos em lâmina própria.
Não foi verificada a presença de H. pylori. Houve melhora do
quadro com pulsoterapia de metilprednisolona.
Doenças hepatobiliares eosinofílicas: relato de dois casos e revisão de literatura
Estudos em ratos sugerem que o intestino deficiente em
eotaxina é quase completamente desprovido de eosinófilos,
indicando que o infiltrado eosinofílico intestinal pode ser
resultante da expressão aumentada dessa quimiocina. Resultados semelhantes foram observados quando há deficiência
de receptor seletivo de eosinófilos (CCR 3), levando à diminuição de eosinófilos no jejuno15.
A eosinofilia gastrointestinal é um termo amplo que envolve
qualquer acúmulo anormal de eosinófilos no TGI. As afecções aqui envolvidas podem ser divididas em três grupos de
doenças: doenças gastrointestinais associadas a eosinófilos
(DGIE), eosinofilia gastrointestinal resultante de SHE e eosinofilia gastrointestinal devido a outras causas de eosinofilia.
33(4): 145-150
148
As DGIE são também denominadas como eosinofilia gastrointestinal primária e incluem esofagite eosinofílica, gastrite eosinofílica, GE, enterite eosinofílica e colite eosinofílica16. Entre
essas doenças, encontramos na literatura associação das
DHBE com GE, SHE e eosinofilia gastrointestinal devido a
outras causas de eosinofilia.
A GE é uma doença rara que provavelmente está sendo
subdiagnosticada, pois necessita de alta suspeição clínica e
comprovação histológica para seu diagnóstico10. Sua etiologia
é idiopática e outras causas que justifiquem o infiltrado eosinofílico devem ser excluídas, em especial reações a drogas,
infecções parasitárias e doenças malignas12,13,16-19.
A maioria dos pacientes acometidos por GE tem história familiar
positiva da doença e cerca de 50 a 75% desses pacientes são
atópicos ou têm história familiar de atopia6,9,11,13,14,16,17. Apesar
dessa forte relação entre GE e doenças atópicas ou história
familiar da doença, nenhum dos nossos pacientes relatou
com consistência casos de GE na família ou história pregressa
ou familiar de atopia. Porém, o paciente do caso 1 relatou de
maneira inespecífica um tratamento prévio para asma.
A eosinofilia gastrointestinal devido a causas secundárias
pode ocorrer em casos de hipersensibilidade a drogas, distúrbios alérgicos, doenças do tecido conjuntivo, infecções parasitárias e malignidade. Entre essas causas, há maior prevalência de parasitoses em países em desenvolvimento e de
doenças atópicas em países desenvolvidos16. Há casos relatados na literatura de algumas drogas específicas causando
eosinofilia gastrointestinal como enalapril, azatioprina, interferon, genfibrozila, carbamazepina, clofazimina, cotrimozaxol
e sais de ouro6,16,20,21.
O paciente do caso 1 apresentou reação quando medicado
com ondansetrona durante o internamento, o que pode
indicar uma hipersensibilidade específica a essa droga. Essa
ocorrência, porém, não justificou o quadro de eosinofilia periférica, uma vez que já estava presente antes e manteve-se
depois de retirada a droga. Não foi relatado, por nenhum de
nossos pacientes, qualquer tipo de reação de hipersensibilidade relacionada a outras drogas.
A SHE é caracterizada por eosinofilia periférica idiopática que
persiste por mais de seis meses com evidência de envolvimento de outros órgãos. Coração, pele e sistema nervoso
central são acometidos em 50% dos casos9,12,16,20. Todos os
pacientes apresentam acometimento de medula óssea, sendo
que rins e pulmões também podem estar comprometidos22,23.
Os sintomas, portanto, ocorrem conforme o acometimento,
podendo variar entre tosse, fadiga, fraqueza, angioedema,
rash, febre e rinorreia24,25.
Os dois pacientes recebidos pelo nosso serviço apresentavam
uma importante eosinofilia. Inclusive o paciente do caso 1 teve
uma eosinofilia periférica persistente, mesmo após colecistectomia, que foi resolvida apenas com o início do corticoide.
No caso 2, o paciente apresentou estado confusional, o que
poderia sugerir encefalopatia em caso de SHE. No entanto, não
podemos confirmar esse diagnóstico porque, apesar de ambos
terem apresentado comprometimento orgânico eosinofílico, não
havia dados suficientes para relatarmos um tempo de eosinofilia
periférica superior a 6 meses.
A colangiopatia eosinofílica é definida como infiltração eosinofílica do trato biliar, compreendendo, portanto, a colangite eosinofílica (infiltrado no ducto biliar) e a colecistite eosinofílica (infiltrando a vesícula biliar).
As duas doenças podem ocorrer de forma isolada ou simultaneamente. Essas patologias apresentam-se com espessamento
da parede do órgão podendo cursar com obstrução do trato
biliar, causando icterícia obstrutiva e podendo simular um tumor.
A causa do espessamento e obstrução é desconhecida21.
Os dados epidemiológicos específicos para colecistite eosinofílica (CE) são escassos. Em revisões de vesículas colecistectomizadas, Fox relatou uma incidência de 0,5% de CE em 625
espécimes. Terada apontou 1% das 208 vesículas estudadas e
Dabbs revelou 6,4% em 217 biópsias. Dabbs et al. detectaram
14 casos de CE em 217 vesículas analisadas26.
A biópsia da vesícula biliar confirmou o diagnóstico de CE em
nosso paciente do caso 1. Essa patologia foi primeiramente
descrita em 1949 por Albot. Trata-se de um achado patológico
incomum encontrado após realização de colecistectomia e geralmente está associada a processo inflamatório sistêmico caracterizado por eosinofilia.
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L. E. G. Provensi, L. M. M. Oliveira, M. B. da Silva, N. L. Bordignon, O. R. F. Neto, S. K. Ostetto, C. M. P. Claus, E. C. Munhoz, C. A. P. Ivantes, A. P. Júnior
Nosso paciente do caso 1 apresentou parasitológico de fezes
negativo, não fazia uso de medicamentos suspeitos, não
possuía história de alergias, exceto por um tratamento prévio
inespecífico para asma de relato insuficiente para configurar
como etiologia, e não apresentava cálculos biliares. Além
disso, não apresentou sinais sugestivos de doenças do tecido
conjuntivo, malignidade ou imunodeficiência. No entanto,
apresentou um mielograma com contagem de eosinófilos
elevada. Uma biópsia de medula óssea poderia ser considerada para descartar um diagnóstico de discrasia sanguínea.
Levando em conta esses dados, o diagnóstico mais provável
foi de CE isolada ou associada à GE.
Patel et al. relataram um caso de uma mulher de 59 anos,
apresentando-se com sintomas gastrointestinais, leucocitose com eosinofilia, elevação de transaminases (AST 255
U/L, ALT 566 U/L), hiperbilirrubinemia (predomínio de BD)
e aumento de FA. A análise anatomopatológica da vesícula
biliar revelou CE. Descartadas outras causas de eosinofilia e
tendo EDA e colonoscopia resultados normais, foi suspeitada
CE isolada27. Este caso assemelha-se clínica e laboratorialmente ao nosso paciente do caso 1, o qual possuía poucos
eosinófilos na biópsia gástrica, não corroborando para o
diagnóstico de GE. Porém, considerando que ele apresentou
melhora dos sintomas gastrointestinais com a corticoterapia e
não houve exploração de outros segmentos do TGI, poderíamos suspeitar de um caso de GE. A realização de uma enteroscopia poderia ter sido uma medida esclarecedora para
confirmar ou descartar esse diagnóstico.
O tratamento da CE nos casos em que há infiltração eosinofílica da camada muscular com oclusão vascular é feito através
da remoção cirúrgica da vesícula, com bons resultados na
maioria dos casos26,27. A corticoterapia é indicada quando a
infiltração ocorre na camada mucosa ou adventícia e não há
comprometimento vascular5. Nosso paciente do caso 1 não
apresentou remissão completa do quadro clínico e laboratorial
apenas com tratamento cirúrgico, necessitando corticoterapia.
O paciente do caso 2 teve um diagnóstico anatomopatológico
de hepatite eosinofílica (HE). O infiltrado de eosinófilos no
fígado pode ocorrer em doenças como cirrose biliar primária,
colangite esclerosante primária, SHE, rejeição de aloenxerto
hepático, doença do enxerto-vs-hospedeiro e lesões hepáticas induzidas por drogas28. Na literatura revisada, foram
encontrados relatos de hepatite crônica relacionada à SHE.
Foi verificada uma prevalência de 32% de infiltrado eosinofílico em casos de SHE22. Quanto aos medicamentos, foram
encontrados na literatura relatos de HE após uso de trovofloxacino, efavirenz, lamotrigina, norfloxacino e lisdexanfetamina25,29,30-32. Em nosso paciente, não foi verificado fator etiológico específico para o infiltrado.
Um importante diagnóstico diferencial a ser considerado para
hepatites eosinofílicas idiopáticas é a hepatite autoimune
(HAI), pois esta afecção também configura uma inflamação
hepática de causa desconhecida. A HAI é caracterizada por
histologia consistente com hepatite, hipergamaglobulinemia
e presença de autoanticorpos no soro23. O paciente do caso
2, além de ter apresentado dosagem de FAN não reagente,
não possuía histologia hepática compatível com HAI.
A maioria dos dados sobre HE aguda encontrados na literatura é relacionada a casos de reação medicamentosa.
Náuseas, vômitos, rash cutâneo e febre estão entre os
sintomas mais citados25,29,31. Nosso paciente do caso 2, no
entanto, apresentou apenas sinais neurológicos, como alteração da consciência, movimentos tônicos e paresia de
membros à esquerda. Precisamos lembrar que, em nosso
paciente, a HE não tem relação com medicamento, sendo
idiopática. Os sintomas que ele apresentou geraram suspeita
de acidente vascular encefálico, que foi descartado através
dos exames complementares realizados (TC, RNM e ecodoppler de carótidas e vertebrais).
O exame de biópsia hepática do nosso paciente apresentou
sinais de hepatite aguda com necrose e grande quantidade
de eosinófilos. Na literatura pesquisada, encontramos descrições de biópsia com sinais de hepatite aguda eosinofílica
apenas nos casos de hepatite induzida por trovofloxacin,
efavirenz e lamotrigina25,29,31. As lesões hepáticas encontradas
na HE crônica relacionadas à SHE apresentam-se histologicamente com agregados granulomatosos eosinofílicos ou
infiltração lobular esparsa. Outros achados patológicos que
podem ser encontrados são sinusoides congestos, hepatite
crônica com cirrose e inflamação periportal24. Não há relatos
na literatura sobre qual a quantidade mínima de eosinófilos
no infiltrado para configurar HE.
O tratamento da HE se faz com o uso de corticoides levando à
resolução do quadro clínico e normalização da contagem dos
eosinófilos e das aminotransferases em poucas semanas23,24.
Nosso paciente (caso 2) começou a apresentar respostas
no quadro clínico e laboratorial com apenas dois dias após
a instituição de prednisona 40 mg/dia. A HE induzida por
drogas é tratada com uso de corticoides somada à retirada
do medicamento que desencadeou o quadro25,29-31.
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Embora a etiologia da CE ainda esteja indefinida, postulam-se
causas como alergias, distúrbios de hipersensibilidade, infecções parasitárias, distúrbios do tecido conjuntivo, GE, SHE,
reação local a cálculos biliares, discrasias sanguíneas, malignidade e imunodeficiência4,5. Raramente ocorre isoladamente e,
quando ocorre, pode ser uma manifestação precoce de GE4.
Doenças hepatobiliares eosinofílicas: relato de dois casos e revisão de literatura
Omata et al. trataram uma mulher de 49 anos de idade com
hepatite crônica recorrente associada à infiltração eosinofílica do fígado inicialmente com azatioprina. A paciente
apresentou náuseas após inicio do tratamento e, portanto,
a medicação foi substituída por prednisolona 20 mg/dia.
O tratamento, porém, resolveu o quadro laboratorial temporariamente. Foi instituída então terapia com 6-mercaptopurina
e descontinuado progressivamente o corticoide. Os exames
laboratoriais da paciente mantiveram-se, após inicio do uso
de 6-mercaptopurina, normais por 4 anos (tempo de seguimento do estudo)23. Nosso paciente com HE obteve resolução dos sintomas com uso de prednisona 40 mg/dia, não
necessitando tratamento com azatioprina ou 6-mercaptopurina e podendo ser descontinuado o corticoide após resolução completa do quadro.
Conclusão
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150
As DHBE são, portanto, patologias bastante raras e necessitam de alta suspeição clínica e biópsia para seu diagnóstico definitivo. A literatura estabelece uma relação dessas
doenças com GE e SHE, porém essa associação precisa ser
mais bem compreendida. Diante de um paciente com DHBE,
devem ser investigadas causas secundárias que justifiquem o
infiltrado eosinofílico. A etiologia da doença primária permanece idiopática. O tratamento com corticoide mostrou-se
efetivo em nossos pacientes, assim como em outros casos
relatados na literatura.
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Relato de Caso
Tumor maligno primário de intestino delgado: relato de caso
Primary malignant tumor of the small intestine: a case report
Adm ar Borge s da Costa Junior1, Syle ne Coutinho Ram p che de Carvalho 2, Olival Cirilo Luce na da Fonse ca
Ne to 3, Patrícia Jungm ann4, Igor Machado Luna5, Arianna Barre to de Sousa Chacon6
Os tumores de intestino delgado são considerados raros,
representando apenas 3-6% das neoplasias gastrointestinais1. Em geral, possuem sintomatologia inespecífica,
diagnóstico difícil e prognóstico ruim. A falta de especificidade dos sintomas e a maior dificuldade de avaliação
do intestino delgado têm sido considerados como fatores
que contribuem para as apresentações tardias da doença
e atraso no diagnóstico. A ressecção cirúrgica é mandatória e as terapias adjuvantes trazem poucos benefícios.
Relataremos o caso de uma paciente submetida à enteroscopia de duplo balão por quadro clínico de hemorragia digestiva obscura, sendo diagnosticada uma lesão
neoplásica em jejuno proximal.
Unitermos: Tumor de Intestino Delgado, Cápsula Endoscópica, Enteroscopia com Duplo Balão.
Summary
The small bowel tumors are considered rare, only representing 3-6% of gastrointestinal neoplasms. In general,
they exhibit nonspecific symptomatology, difficult diagnosis and a bad prognosis. The lack of symptoms specificity and the small intestine evaluation difficulties are
contributing factors to the late appearance of the disease
as well as a late diagnosis. The surgical resection is
mandatory and the adjuvant therapy offers little benefit.
We report a case with clinical presentation of obscure
digestive bleeding, submitted to capsule endoscopy
followed by double-balloon enteroscopy being diagnosed
neoplastic lesion in the proximal jejunum.
Keywords: Tumor of the Small Intestine, Capsule Endoscopy, Enteroscopy with Double Balloon.
Introdução
O intestino delgado corresponde a 90% da área de superfície da mucosa e 75% do comprimento do trato digestivo2. Apesar disso, as neoplasias malignas são incomuns
neste sítio, constituindo apenas 3-6% de todos os tumores
primários do intestino3 e sendo responsáveis por 1% das
mortes relacionadas ao câncer do trato gastrointestinal4.
A frequência de tumores malignos do delgado é maior
no duodeno (38-55%), seguido de jejuno (18-33%) e do
íleo (13-24%). A sintomatologia é bastante inespecífica,
podendo compreender náuseas até quadros de obstrução
intestinal. Os tumores de intestino delgado parecem estar
associados ao risco aumentado de malignidade em outros
sítios. Alguns autores descrevem a ocorrência do segundo
tumor em 43% dos pacientes com neoplasia de intestino
1. Médico Chefe do Serviço de Endoscopia do Hospital da Restauração - Recife - Pernambuco - Brasil. 2. Médica Supervisora da Residência Médica de
Clínica Médica do Hospital da Restauração - Recife. 3. Cirurgião do Serviço de Cirurgia Geral do Hospital da Restauração - Recife. 4. Médica Patologista
do Hospital da Restauração - Recife. 5. Médico Residente de Endoscopia Digestiva do Hospital da Restauração - Recife. 6. Médica Residente em Clínica
Médica do Hospital da Restauração - Recife. Endereço para correspondência: Admar Borges da Costa Junior - Av. Rui Barbosa, 1672 - Graças - Recife PE - Brasil - CEP 52050-000/e-mail: [email protected]. Recebido em:17/02/2014. Aprovado em: 20/04/2014.
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Resumo
Tumor maligno primário de intestino delgado: relato de caso
delgado. Outros estudiosos descrevem o aumento de até oito
vezes para segunda neoplasia, com o carcinoma de delgado
sendo diagnosticado depois do segundo tumor em 73% dos
casos5. O presente relato trata de uma paciente atendida no
Hospital da Restauração em Recife-PE com quadro clínico de
hemorragia gastrointestinal obscura. Por meio de exames diagnósticos avançados, como a cápsula endoscópica e a enteroscopia com duplo balão, conseguiu-se diagnosticar uma lesão
maligna em jejuno, permitindo assim seu tratamento.
Após dois dias, a paciente submeteu-se à enteroscopia anterógrada com duplo balão, tendo sido ratificada a lesão com as
características descritas em jejuno a 60 cm do piloro (Figura
2). Realizadas biópsias para histopatologia que atestou adenocarcinoma de jejuno moderadamente diferenciado com células
em anel de sinete.
Figura 2. Enteroscopia com duplo balão. Lesão infiltrante e
estenosante de segmento de jejuno proximal acometendo, a
este nível, toda a circunferência do delgado.
Relato de Caso
MLA, 54 anos, feminina, negra, natural e procedente de Olinda –
PE, com quadro de dor abdominal difusa predominante em
hipocôndrio direito associado à melena intermitente, vômitos
pós-prandiais, astenia, anorexia e perda de 10 kg de peso há
aproximadamente 12 meses. Não apresentava comorbidades
e não fazia uso de qualquer medicamento de forma contínua.
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152
A paciente foi internada no Hospital da Restauração em agosto
de 2013, apresentando melena nos últimos 5 dias da admissão.
Encontrava-se em bom estado geral, com mucosas hipocoradas ++/4+, taquicardia (FC 104 bpm) e abdome discretamente doloroso à palpação profunda em hipocôndrio direito.
Exames laboratoriais iniciais mostravam anemia (Hb 5,8g/dl) do
tipo hipocrômica e microcítica e ferropenia (ferro 12 mcg/dl).
Após estabilização clínica e hemotransfusão, a paciente
submeteu-se à endoscopia digestiva alta e posteriormente à
colonoscopia, as quais não evidenciaram alterações. Realizou
cápsula endoscópica com visualização em jejuno proximal, de
lesão infiltrante, ulcerada e com sinal de sangramento recente
(Figura 1).
Para estadiamento, a paciente submeteu-se à Tomografia
Computadorizada do Abdome e Pelve com evidência de
segmento de intestino delgado com paredes espessadas,
borramento e densificação dos planos adiposos circundantes,
podendo representar infiltração local (Figura 3). Submeteu-se ainda à Tomografia Computadorizada de Tórax que não
demonstrou alterações significativas.
Figura 3. Tomografia computadorizada de abdômen.
Segmento de intestino delgado com paredes espessadas,
borramento e densificação dos planos adiposos circundantes.
Figura 1. Cápsula endoscópica. Lesão jejunal infiltrante,
ulcerada e com sinais de sangramento recente.
GED gastroenterol. endosc. dig. 2014: 33(4): 151-155
A. B. da C. Junior, S. C. R. de Carvalho, O. C. L. da F. Neto, P. Jungmann, I. M. Luna, A. B. de S. Chacon
Paciente foi submetida à laparotomia exploradora com
ressecção da lesão tumoral e linfadenectomia regional com
enteroanastomose término-terminal primária (Figura 4).
Figura 6. Adenocarcinoma infiltrativo em mucosa de intestino
delgado. HE,100 X.
Figura 4. Lesão neoplásica.
Discussão
O procedimento cirúrgico deu-se de forma eletiva e transcorreu
sem intercorrências. Durante exploração cirúrgica da cavidade
abdominal não foram evidenciadas outras lesões expansivas. A
peça cirúrgica (Figura 5) foi encaminhada para anatomopatologia, cuja análise definiu tratar-se de uma lesão do tipo adenocarcinoma medianamente diferenciado de padrão papilar ulcerativo da mucosa e infiltrado de todos os planos histológicos, da
mucosa até a serosa (Figura 6).
Figura 5 – Peça cirúrgica.
Mais de 90% dos tumores do delgado ocorrem em pessoas
acima de 40 anos, com idade média de 55 anos no momento
do diagnóstico8, em conformidade com o caso clínico descrito.
Entretanto, o acometimento é mais frequente no sexo masculino.
Adenocarcinoma é o tipo histológico mais comum (30-50%),
sendo as variantes de origem epitelial, como adenocarcinoma mucinoso ou pequenas células, células em anel de
sinete, escamoso, medular ou indiferenciado muito raros.
Em ordem de prevalência, após os adenocarcinomas, têm-se
os carcinoides (25-30%) seguidos dos linfomas e sarcomas
(incluindo o tumor estromal gastrointestinal)9.
Adenocarcinoma do intestino delgado e do grosso compartilham de uma mesma patologia (evoluindo de um pólipo adenomatoso), genética (mutação do oncogene ras e aumento dos
níveis de p53) e fatores epidemiológicos.
O pós-operatório transcorreu sem complicações. A paciente
recebeu alta hospitalar.
Polipose adenomatosa familiar, câncer colorretal hereditário
não polipoide, doença de Crohn, doença celíaca e dieta
(gordura animal, carne vermelha, produtos defumados) são
importantes fatores de risco. Sugere-se que a renovação
rápida da mucosa do intestino delgado, a relativa ausência
de bactérias e a diminuição do tempo de trânsito são todos
os motivos pelos quais a incidência de cânceres neste
segmento intestinal é menor do que no intestino grosso.
As metástases ocorrem via linfática e pela circulação portal
principalmente para fígado, pulmão, osso e cérebro7,9,10,11. Os
sintomas são bastante inespecíficos e compreendem: dor
abdominal (50-75%), náuseas e vômitos (33-72%), perda
de peso (38-52%), obstrução intestinal (31-44%) e hemorragia gastrointestinal (23-33%)12, podendo ser confundido
GED gastroenterol. endosc. dig. 2014: 33(4): 151-155
153
33(4): 151-155
Neoplasias malignas do intestino delgado são conhecidas
pela sua raridade, variabilidade, sintomatologia inespecífica,
diagnóstico difícil, apresentação tardia e prognóstico geralmente reservado6,7.
Tumor maligno primário de intestino delgado: relato de caso
com tuberculose intestinal e linfoma. No caso em destaque, a
paciente manifestava uma perda de peso expressiva, hemorragia digestiva e sintomas constitucionais decorrentes da
anemia. Tuberculose intestinal e linfoma foram também aventados como hipóteses diagnósticas, entretanto posteriormente descartados em detrimento de um Teste de Mantoux
negativo e a análise histopatológica da lesão intestinal. O
exame físico nos estágios iniciais é normal e raramente uma
massa abdominal é palpável ou ocorre dor abdominal importante com sinais de irritação peritoneal devido à obstrução ou
perfuração da alça.
A falta de especificidade dos sintomas em pacientes que
sofrem de pequenos tumores intestinais e a maior dificuldade de avaliar o intestino delgado, com exames diagnósticos endoscópicos e radiológicos de rotina, têm sido consideradas como um fator que contribui para a apresentação
tardia da doença e, eventualmente, um atraso no diagnóstico
em média de 6-8 meses7,11.
33(4): 151-155
154
Muitas são as modalidades de investigação de tumores do
intestino delgado; entretanto, pela pouca acessibilidade dos
métodos diagnósticos, apenas 50% dos tumores malignos
de delgado têm seu diagnóstico estabelecido ainda no préoperatório6,9.
A endoscopia digestiva alta não consegue ultrapassar o
ângulo de Treitz, assim, embora ela identifique cerca de 93%
dos tumores de duodeno, a sua sensibilidade global é de
apenas 31%. A tomografia computadorizada perde lesões
em torno de 43%.
Na investigação da anemia crônica por hemorragia digestiva
obscura, a cápsula do intestino delgado precede a enteroscopia com balão por ser menos invasiva, pela possibilidade
de definir o diagnóstico nos casos que não requerem biópsias
e, sobretudo, por orientar a rota de entrada nos casos que
eventualmente necessitarão de enteroscopia (se oral ou retal,
uma vez que esta, via de regra, não consegue estudar endoscopicamente todo o delgado por uma única via de acesso).
Por representarmos um serviço de referência em patologias
do trato digestivo em nosso estado e dotarmos de recursos
técnicos para investigação diagnóstica, a paciente pôde ser
submetida à cápsula endoscópica que suspeitou de neoplasia
e localizou a lesão em jejuno proximal, orientando assim a rota
anterógrada de entrada da enteroscopia com duplo balão
para coleta de biópsias. Os melhores resultados de sobrevida
são observados nos pacientes encaminhados para cirurgia.
No adenocarcinoma de jejuno, o procedimento é realizado
com a retirada do segmento jejunal envolvido e ressecção do
mesentério adjacente e linfadenectomia regional. Quimioterapia não tem mostrado aumento significante na sobrevida
dos doentes, exceto quando há doença metastática.
O prognóstico dos tumores de intestino delgado é reservado,
com a maioria das séries de estudos, reportando uma sobrevida
em cinco anos em torno de 15-35%. Após a ressecção curativa,
a taxa de sobrevida se eleva para 40-65% em cinco anos10,12.
Conclusão
Os tumores malignos do intestino delgado são raros e representam um desafio para o médico devido à dificuldade diagnóstica. Detêm um prognóstico ruim e seu diagnóstico deve
ser aventado diante de pacientes com sangramento gastrointestinal de origem obscura.
Referências
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doi: 10.1007/s13193-011-0101-7 PMCID: PMC3272177
GED gastroenterol. endosc. dig. 2014: 33(4): 151-155
Relato de Caso
Hérnia do ceco e cólon ascendente pelo forame de Winslow
Cecum and ascending colon herniation through foramen of Winslow
Guilhe rm e Hum e re s Ab rahão 1, Carolina Hum e re s Ab rahão 2, Marcos Alm e ida Junior3, Martinho Antonio Ge stic 4,
Francisco Calle jas Ne to 5
Resumo
Unitermos: Forame de Winslow, Hérnia Ceco e Colón
Ascendente pelo Forame de Winslow.
Apresentamos o caso de paciente, 92 anos, sexo feminino,
com quadro de náuseas, vômitos, dor e distensão abdominal de rápida evolução sem melhora ao tratamento clínico,
caracterizando diagnóstico sindrômico de abdome agudo
obstrutivo. Exames laboratoriais e de imagem foram pouco
elucidativos, sendo indicado uma abordagem cirúrgica por
meio de uma laparotomia exploradora. Os achados cirúrgicos definiram o diagnóstico etiológico de encarceramento do
ceco e cólon ascendente na retrocavidade através do forame
de Winslow.
O quadro clínico dessa afecção é muito variável, refletindo
sintomas de acordo com o conteúdo herniado e o tempo
de evolução. Trata-se de uma patologia de difícil suspeição,
sendo que o diagnóstico definitivo é geralmente realizado
durante o ato operatório.
A lembrança dessa hipótese diagnóstica como diagnóstico
diferencial de quadros de abdomes agudos oclusivos deve
ser adequadamente pensada para que se possa propor o
melhor e mais específico tratamento, a fim de se evitar maiores complicações de um diagnóstico tardio.
Summary
Herniations through foramen of Winslow are part of a extremely rare condition, establishing only 0,08% of all descripted hérnias. The pre operative diagnosis is uncommon
(less than 10%) and this condition allows mortality rates to
reach high levels, beetween 36 to 49% of the cases.
The presente case reports a 92 years of age woman, presenting náuseas, vomits, distension and abdominal pain,
persisting through hours with no positive response to clinical treatment, this way featuring an abdominal urgency syndrom. Laboratorial e image exams had no great findings;
surgical treatment was so proposed. Surgical findings have
defined the condition as being a cécum and ascending colon herniation through foramen of Winslow in retrocavity.
Clinical findings of this condition are variable, reflecting
sympthons of which content is herniated as well as duration of the herniation process. It is a hard suspicion patology, as most of the cases diagnosis are made during the surgery, only. The knowledge about this diagnosis hypothesys
may be of great importance while maneging abdominal
pain patients, this way porpousing best exams procedures
and precocious treatment, avoiding late diagnosis complications.
Keywords: Foramen of Winslow, Cecum and Ascending
Colon Herniation.
1 e 3. Médicos ex-Residentes do Programa de Cirurgia Geral da Fundação Centro Médico Campinas. 2. Graduanda da Faculdade de
Medicina São Francisco - USF. 4. Médico Assistente Cirurgião do Aparelho Digestivo do Grupo de Cirurgia de Pâncreas e Vias Biliares
do HC/ Unicamp. 5. Professor Docente da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp. Endereço para correspondência: Guilherme
Humeres Abrahão - Rua Dona Josefina Sarmento, 215 – apto. 82 - Cambuí - Campinas – SP - CEP: 13025-260/e-maill: [email protected].
Recebido em: 08/10/2014. Aprovado em: 22/10/2014.
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33(4): 155-158
As hérnias pelo forame de Winslow fazem parte de uma condição extremamente rara, compreendendo apenas 0,08% de
todas as hérnias já descritas. O diagnóstico pré-operatório
dessa afecção é infrequente (menos de 10% das vezes) e
por isso atinge altas taxas de mortalidade, em torno de 36%
a 49% dos casos.
Hérnia do ceco e cólon ascendente pelo forame de winslow
Introdução
me mostrou a presença do ceco e cólon ascendente herniados para a retrocavidade, conforme figura 1.
As hérnias pelo forame de Winslow fazem parte de uma condição extremamente rara, compreendendo apenas 0,08% de
todas as hérnias já descritas. O diagnóstico pré-operatório dessa afecção é infrequente (menos de 10% das vezes) e por isso
atinge altas taxas de mortalidade, em torno de 36 a 49% dos
casos.1 Foi descrito primeiramente no ano de 1834 por Bladin e
desde então aproximadamente 170 casos foram relatados1.
Figura 1. TC abdominal evidenciando rotação da trama
vascular do mesenterio.
Este tipo de hérnia é mais prevalente entre os pacientes do
sexo masculino atingindo uma proporção de 2,5 1 em relação ao sexo feminino1. Em relação à faixa etária são descritos
casos que variam desde 8 dias de vida até os 80 anos, com
maior prevalência entre 20 e 60 anos de idade.2
33(4): 155-158
156
Anatomicamente, o forame de Winslow conecta a cavidade
abdominal com o espaço retroperitoneal. Apresenta-se o
lobo caudado do fígado como limite superior, o duodeno
como limite inferior, o ligamento hepatoduodenal como limite
anterior e a veia cava como limite posterior.
A abertura denominada como forame de Winslow é determinada ainda nas fases embriológicas da formação do organismo. O risco do desenvolvimento de uma hérnia através desse canal anatômico é maior naqueles pacientes cujo forame
possui um diâmetro aumentado, bem como naqueles com
maior mobilidade do ceco e do colón ascendente. Tais condições devem-se à falha na fusão do segmento intestinal com
o peritônio parietal durante a rotação intestinal no processo
embriológico.
O quadro clínico é variável, refletindo sintomas de acordo com o
conteúdo herniado e o tempo de evolução do processo herniário.
A partir disso, o procedimento cirúrgico de laparotomia
exploradora foi prontamente instituído sendo, desta forma,
constatado herniação do ceco e cólon ascendente para o
espaço retroperitoneal através do forame de Winslow, como
mostra a figura 2.
Figura 2. Achado intraoperatório ceco e cólon ascendente
herniados para retrocavidade através do forame de Winslow.
Relato de Caso
Paciente do sexo feminino, 92 anos de idade, deu entrada
no Serviço de Emergência do Departamento de Cirurgia do
Hospital Centro Médico de Campinas-SP com sintomas de
dor abdominal, náuseas, vômitos e parada de eliminação de
gases e fezes há cerca de 12 horas.
Ao exame físico apresentava-se consciente e orientada, mucosas hipocoradas e desidratadas ++/4, afebril, anictérica,
pressão arterial 100/80 mmHg, frequência cardíaca 96 bpm.
Constatou-se moderada distensão abdominal e dor difusa
à palpação superficial e profunda com defesa involuntária e
descompressão brusca positiva. Exames laboratoriais solicitados mostraram-se inespecíficos. A seguir, foi submetida ao
exame de imagem. A tomografia computadorizada do abdo-
GED gastroenterol. endosc. dig. 2014: 33(4): 155-158
G. H. Abrahão, C. H. Abrahão, M. A. Junior, M. A. Gestic, F. C. Neto
Enema contrastado de trânsito intestinal torna-se útil em casos
oligossintomáticos fora os de quadros agudos de obstrução
intestinal.
Diante dos achados, a tática cirúrgica empregada consistiu
na redução do conteúdo herniado, seguido de fixação do
ceco e do cólon ascendente na goteira parietocólica direita
com pontos com fio inabsorvível (algodão 3-0).
É confirmatório quando reafirma a imagem do estômago e
estabelece seu posicionamento, identifica a alça intestinal
com estreitamento na topografia do forame de Winslow e
mostra a progressão da coluna de contraste para dentro da
alça intestinal herniada.
O procedimento transcorreu sem intercorrências anestésico-cirúrgicas e a paciente foi encaminhada à UTI para controle
pós-operatório imediato. Recebeu alta no 6º dia pós-operatório, sem apresentar complicações.
Discussão
A revisão bibliográfica dessa patologia descreve quatro diferentes tipos de conteúdo herniado3:
1. Herniação do intestino delgado (63%);
2. Herniação do ceco e colón ascedente (30%);
3. Herniação do colon transverso (7%); e
4. Herniação da vesicular biliar (apenas 1 caso descrito).
A incidência de hérnias pelo forame de Winslow compreende
apenas 0,08% dos casos em comparação à prevalência de
todas as outras hérnias abdominais. O quadro clínico é variável, refletindo sintomas de acordo com o conteúdo herniado
e o tempo de evolução. É uma patologia rara e de difícil diagnóstico clínico laboratorial, sendo que a definição etiológica
geralmente é realizada somente durante o ato operatório.
O quadro clínico em geral se inicia com sintomas inespecíficos como náuseas, vômitos, dor e distensão abdominal,
podendo evoluir com a parada de eliminação de fezes e gases, vômitos fecaloides e peritonismo. Junta-se a este quadro
de desidratação, hipotensão arterial e taquicardia. Icterícia
pode ocorrer quando há compressão da árvore biliar.
A dificuldade em se estabelecer o diagnóstico pré-operatório
de uma herniação pelo forame de Winslow é acentuada pela
baixa incidência desse tipo de afecção, condição essa que
frequentemente não a inclui na lista de diagnósticos diferenciais perante um quadro de abdome agudo obstrutivo.
Exames laboratoriais (bioquímicos e hematológicos) são inespecíficos em relação ao diagnóstico etiológico. A ultrassonografia abdominal raramente pode levantar suspeição do
diagnóstico de hérnia de Winslow, já que a distensão abdominal, o meteorismo e a dor acabam prejudicando tal exame,
aliando-se a localização retroperitoneal do conteúdo herniado, sítio esse que é pouco acessível a esse método.
A tomografia computadorizada abdominal, em relação aos
demais exames, tem maior acurácia na maioria dos casos,
porém nem sempre ratifica o diagnóstico. Os achados mais
sugestivos incluem:4;5
• Bordas de mesentério entre a veia cava e veia porta
• Coleção de gás ou fluidos no espaçoretro peritoneal
• Ausência do colón ascendente na respectiva goteira
• Dois ou mais volvos intestinais nas adjacências da
veia porta, e
• Presença de íleo terminal e ou cólon ascendente e ceco
localizado patologicamente superiormente no espaço
sub-hepático.
A maior dificuldade em se estabelecer o exato diagnóstico
no período pré-operatório deve-se à ausência de sinais e/ou
sintomas mais específicos que surgiram o quadro e, principalmente, pela raridade desta condição.2
Os diagnósticos diferenciais nos casos mais agudos são:
úlceras pépticas e duodenais, duodenite, colelitíase, pancreatite e, nos casos mais arrastados obstrução intestinal por
tumores primários ou metastáticos.
O tratamento para herniações através do forame de Winslow
consiste na simples redução do segmento intestinal herniado
através do ato operatório. No entanto, nem todas as vezes é
possível realizar manobras para redução com total facilidade
e sucesso.
Frequentemente, o segmento intestinal será reduzido apenas
com pequenos e sutis movimentos de tração; já nos casos
mais difíceis pode-se usar como recurso a entrada ao retro
peritônio através do pequeno omento; assim, aplicando pressão no segmento intestinal herniado e, ocasionalmente, o tamanho do forame terá de ser aumentado através de generosa
manobra de Kocher.
Durante a cirurgia, a avaliação da viabilidade das alças intestinais herniadas é mandatória já que possíveis ressecções
intestinais de áreas com sofrimento, isquemia e necrose podem ser necessárias.
GED gastroenterol. endosc. dig. 2014: 33(4): 155-158
157
33(4): 155-158
O segmento intestinal herniado apresentava-se distendido,
edemaciado, com sinais de sofrimento, todavia sem apresentar lesões isquêmicas e/ou perfurações.
Hérnia do ceco e cólon ascendente pelo forame de winslow
Demais tempos cirúrgicos, como pexia de redundâncias
intestinais, oclusão e/ou diminuição do forame de Winslow
através de manobras com o omento já foram descritas.
Porém, não há um consenso se tais medidas de tratamento
são realmente benéficas tanto pela pequena chance de nova
herniação (nenhum caso até os dias atuais foi reportado)
quanto por lesões iatrogênicas do delicado local a ser tratado.2
As complicações mais comuns e anteriormente descritas de
hérnias pelo forame de Winslow são: sofrimento, isquemia e
necrose de alças intestinais, perfuração de alça, sepse, hepatite
isquêmica por compressão extrínseca do conteúdo herniado
sobre a veia porta.
Conclusão
Referências
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33(4): 155-158
158
Hérnias pelo forame de Winslow são raras, de quadro clínico
variável e inespecífico. Os sintomas variam de acordo com o
conteúdo herniado e o estágio de evolução da afecção.
O diagnóstico pré-operatório desta patologia é improvável e
infrequente, porém a suspeição desse diagnóstico diferencial
deve ser lembrada, uma vez que a precoce identificação da alteração e o tratamento adequado imediato previnem a ocorrência
de complicações que possam colocar em risco a sobrevida do
paciente.
GED gastroenterol. endosc. dig. 2014: 33(4): 155-158
Artigo de Revisão
Diagnóstico e tratamento da fístula bronquiobiliar
Review article management of bronchobiliary fistula
Marcos Lyra Kaddoum 1, Gustavo Pe ixoto Soare s Migue l2, Loraine Entringe r Falque to 3, Tiago Ne ve s Fe rre ira4, Doglas
Gobb i Marche si5
Fístula bronquiobiliar (FBB) é uma afecção rara, de alta
morbidade e mortalidade, decorrente da comunicação
anormal entre a árvore brônquica e a via biliar, sendo a
bilioptise um sinal clínico patognomônico. Normalmente
está associada a doenças hepatobiliares, mas principalmente ao trauma e complicações de cirurgias hepatobiliares. Devido à gravidade e à complexidade, associadas
à baixa incidência, seu manejo é desafiador, não havendo um consenso na literatura. Este trabalho identifica os
métodos diagnósticos e terapêuticos mais utilizados, e
propõe um fluxograma do manejo da FBB com intuito de
auxiliar a conduta de novos casos.
its diagnosis and treatment exists. We identified the most
used diagnostic and therapeutic procedures, and propose
a flowchart that could assist in the management of news
cases.
Keywords: Bilioptysis, Biliary Fístula, Bronchial Fistula,
Abdominal Abscess, Lung Abscess, Liver Abscess, Abdominal Injuries, Thoracic Injuries, Hydatid Cyst.
Introdução
S ummary
A fístula bronquiobiliar (FBB) é uma afecção rara, decorrente da comunicação anormal entre a árvore brônquica e a via
biliar. No passado, era frequentemente associada à ruptura
de cisto hidático,1,2 porém, atualmente, está mais relacionada a doenças obstrutivas da via biliar (neoplasia3 e coledocolitíase4), às complicações de cirurgias hepato-biliares,5 à
má formação congênita,6 à endometriose hepática,7 à doença policística hepática e renal,8 à pancreatite crônica9 e,
principalmente, ao trauma hepatobiliar.10,11,12,13,14,15
Bronchobiliary fistula is a rare clinical finding, with a high
morbidity and mortality rate, characterized by abnormal
communication between the biliary tract and the bronchial tree, having bilioptysis as a pathognomonic sign. It
is usually associated to hepatobiliary diseases, but mostly
related to trauma and as a complication of hepatobiliary
surgery. Due to the low incidence, complexity and gravity,
it’s management is a challenge, and little consensus on
Foi descrita originalmente por Peacock em 1850 a partir de dois casos de ruptura de cisto hidático, nos quais
a bilioptise estava presente. Nestes casos, o diagnóstico
foi confirmado através da necropsia com identificação do
trajeto fistuloso em um deles. Também citou casos de expectoração de cisto hidático de outros autores, porém, sem
menção à bilioptise.1
Unitermos: Bilioptise, Fístula Biliar, Fístula Brônquica,
Abscesso Abdominal, Abscesso Pulmonar, Abscesso Hepático, Lesões Abdominais, Lesões Torácicas, Cisto Hidático.
1. Cirurgião Geral pela Universidade Federal do Espírito Santo (UFES). 2. Professor Adjunto – Unidade de Cirurgia Geral do Hospital
Universitário Cassiano Antônio de Moraes (HUCAM)/EBSERH/UFES. 3. Acadêmica da Faculdade de Medicina da UFES. 4. Cirurgião Geral pela
Universidade Federal do Espírito Santo (UFES). 5. Médico Residente em Transplante Hepático pela UFES/Hospital Meridional. Endereço para
correspondência: Marcos Kaddoum - Rua Mário Augusto de Moraes, 1 Cacheiro do Itapemirim - ES -CEP: 29303-287/e-mail: kaddoumm@
gmail.com. Recebido em: 08/06/2014. Aprovado em: 12/08/2014.
GED gastroenterol. endosc. dig. 2014: 33(4): 159-163
159
33(4): 159-163
Resumo
Diagnóstico e Tratamento da Fístula Bronquiobiliar
Sugere-se que o aumento da incidência de fístula bronquiobiliar está diretamente relacionada ao aumento da incidência
de trauma hepático e das cirurgias e procedimentos invasivos para tratamento de doenças hepáticas. Esta complicação
apresenta alta taxa de morbidade e mortalidade (12,2%).16
Estima-se que 2 a 4% dos casos de trauma hepático evoluem
para fístula biliar 8,11; destes apenas um pequeno percentual
evolui para comunicação entre a via biliar e a árvore brônquica.
A incidência de FBB variou entre 4% e 10,5% em 453 pacientes com abscesso hepático piogênico e 3.608 pacientes com
abscesso subfrêncio, respectivamente.17-19
Tabela 1. Recursos diagnósticos por imagem na fístula
bronquiobiliar.11,20,22-29
Considerando a gravidade e a baixa frequência de FBB observa-se que sua abordagem é complexa. Não existem estudos
com elevado nível de evidência que norteiem seu diagnóstico
e conduta terapêutica. Este é o objetivo do presente estudo.
Apresentação
33(4): 159-163
160
cliníca
A FBB pode manifestar-se inicialmente com sintomas respiratórios como tosse e dispneia. A expectoração de bile (bilioptise) é patognomônica, manifestação frequente da FBB. Já a
icterícia obstrutiva é menos comum.14 Dor em abdome superior e no tórax podem estar presentes. A presença de sinais
clínicos e laboratoriais de infecção sistêmica, pneumonia, derrame pleural, empiema pleural, abscesso pulmonar, abscesso
hepático e colangite também devem ser considerados como
indicativos de FBB quando associados.5,10,11,17,18,19
*
Exames
Vantagens
Desvantagens
Tomografia
computadorizada
Maior disponibilidade
e agilidade
Raramente demonstra trajeto
fistuloso e não permite o
estudo das vias biliares.
Colangioressonância
contrastada
Exame não invasivo e de
baixa morbidade. Estuda
a via biliar e permite o
diagnóstico de FBB*.
Contraindicações ao método.
Maior custo e tempo
necessário para execução.
CPRE**
É diagnóstica e
potencialmente terapêutica
(descompressão da via
biliar)
Exame invasico, com maior
morbidade que os demais.
Curva de aprendizado do
endoscopista.
Colangiografia
percutânea
É diagnóstica e
potencialmente terapêutica
(descompressão da via
biliar)
Exame invasico, com maior
morbidade, maior custo e
pouca necessidade.
Cintilografia
hepatobiliar
Exame diagnóstico não
invasivo. Sugere-se maior
sensibilidade em relação
às colangiografias com
contraste iodado.
Avaliação anatômica limitada.
Exame pouco disponível.
FBB: Fístula bronquiobiliar;
CPRE: Colangiopancretografia retrógrada endoscópica.
**
Figura 1. Tomografia computadorizada de tórax com
abscesso pulmonar por FBB.
Diagnóstico
Mesmo quando firmado o diagnóstico clínico, a investigação radiológica da FBB é fundamental para determinar não
somente a etiologia da doença, mas também a extensão da
lesão, os órgãos afetados e o trajeto fistuloso, permitindo o
planejamento terapêutico adequado.16 Diversos métodos
radiológicos auxiliam no diagnóstico da FBB, devendo sua
indicação ser avaliada com base em sua sensibilidade, disponibilidade, custo e morbidade (Tabela 1).
Figura 2. Tomografia computadorizada tóraco-abdominal
com abscesso pulmonar contíguo à laceração hepática.
Tomografia Computadorizada
A tomografia computadorizada (TC) de abdome e tórax com
contraste endovenoso é o exame de escolha na avaliação
inicial. Infelizmente, na grande maioria dos casos não é capaz
de definir o diagnóstico da FBB e de fornecer informações
suficientes para o planejamento terapêutico.11,19 Por outro
lado, ela pode revelar sinais indiretos dessa doença, como
zlesões hepáticas, coleções subfrênicas, lesões diafragmáticas, derrame pleural, atelectasias, bronquiectasias e abscesso pulmonar (Figuras 1 e 2).11,18-20
GED gastroenterol. endosc. dig. 2014: 33(4): 159-163
M. L. Kaddoum, G. P. S. Miguel, L. E. Falqueto, T. N. Ferreira, D. G. M.
Figura 3. Algoritmo diagnóstico e terapêutico na Fístula
Bronquiobiliar (FBB); CPRE (Colangiopancreatografia
retrógrada endoscópica); CPT (Colangiografia
Percutânea Transhepática).
Suspeita Clínica
(Bilioptise, sintomas respiratórios, dor em região
toracoabdominal, pneumonia, derrame/empiema
pleural, icterícia obstrutiva, abscesso pulmonar/
hepático, colangite, sinais de infecção sistêmica)
Tomografia Computadorizada
Diagnóstico de FBB
Sim
Não
Colangiorresonância
Indicação Cirúrgica
(hemoperitônio, pneumoperitônio, doenças
cirúrgicas abdominais
associadas, etc.)
Sim
Operação
Cintilografia Hepatobiliar
creáticas e hepatobiliares. Alguns autores demonstraram que
as fístulas hepatobiliopancreático-pleurais apresentaram boa
resposta ao tratamento conservador.21 Tal como a colangiorressonância, a CPRE possibilita o estudo do sistema biliar e
diagnóstico da doença primária, com a vantagem de permitir
a abordagem terapêutica através da papilotomia endoscópica, com ou sem o implante de stents de via biliar.22,23 No
entanto, é um procedimento invasivo com morbidade e taxa
de sucesso relacionadas diretamente à experiência do endoscopista.
Cintilografia hepatobiliar
A cintilografia hepatobiliar é um exame não invasivo e de
baixa morbidade, que permite o estudo do sistema biliar e o
diagnóstico de extravasamento de bile para outro órgão ou
cavidade.24-26 É uma opção à colangiorressonância no caso
de pacientes com contraindicação à ressonância nuclear
magnética ou ao uso de contraste paramagnético (pacientes renais crônicos, pacientes em uso de próteses metálicas,
marcapassos). Foi descrito um caso em que a CPRE não
demonstrou FBB diagnosticada posteriormente pela cintilografia hepatobiliar.27
Colangiografia percutânea transhepática
Trata-se de um procedimento invasivo indicado em pacientes
com suspeita ou diagnóstico de lesão de via biliar obstrutiva
com dilatação da mesma. A punção pode ser guiada por radioscopia, tomografia computadorizada ou ultrassonografia.28,29
Além do diagnóstico, propicia a drenagem da via biliar indicada em casos associados à colangite ou à septicemia.
Não
CPRE ou CPT
(associado ou não a
octreotide)
Sem resolução
Colangiorressonância com contraste
O diagnóstico radiológico é possível através da colangioressonância com contraste endovenoso. É um exame de baixa
morbidade e não invasivo, que possibilita estudo detalhado
do sistema biliar e permite o diagnóstico não somente da
FBB, mas também de lesões primárias, tais como coledocolitíase ou neoplasia.20
Colangiopancreatografia retrógada endoscópica
A colangiopancreatografia retrógada endoscópica (CPRE)
tem sido cada vez mais indicada no estudo de fístulas pan-
T ratamento
A terapêutica ideal da FBB ainda é controversa.30 A evolução
das técnicas de endoscopia proporcionam cada vez mais o
manejo conservador da doença,20,29 antes tratada exclusivamente por meio cirúrgico.12 A associação entre métodos terapêuticos são também uma opção no tratamento da FBB,
como, por exemplo, o uso de octreotide como tratamento
medicamentoso potencializando os demais métodos.11,21,31,32
Os métodos invasivos parecem ser a peça chave no sucesso
terapêutico. A abordagem cirúrgica está indicada em casos
com necessidade operatória por outras causas e nos refratários ao tratamento conservador.7,10,11-13,16,31 Quanto à antibioticoterapia, o tratamento empírico é preconizado.14
Colangiopancreatografia retrógada endoscópica
com descompressão
A CPRE é cada vez mais aplicada no manejo das FBB, principalmente devido à possibilidade de associar em um único
procedimento um método diagnóstico de boa sensibilidade
GED gastroenterol. endosc. dig. 2014: 33(4): 159-163
161
33(4): 159-163
Portanto, a menos que o diagnóstico de FBB esteja claro na
TC, a complementação diagnóstica com outro exame como
a colangiorressonância com contraste, a CPRE, a colangiografia percutânea transhepática e, em casos selecionados, a
cintilografia hepatobiliar se faz necessária (Figura 3).
Diagnóstico e Tratamento da Fístula Bronquiobiliar
e uma terapia efetiva, porém, conservadora. Em casos não
complicados de FBB, diversos autores sugerem o tratamento
endoscópico com papilotomia, associado ou não ao implante
de stent para descompressão da via biliar.
Figura 4. Lesão estrelada em segmento hepático VIII
com trajeto fistuloso transdiafragmático até o segmento
posterior do lobo inferior do pulmão direito.
A drenagem interna da via biliar tem se mostrado suficiente
para a resolução e cicatrização de trajetos fistulosos entre via
biliar, brônquios, espaço pleural e pele.11,23,24,29,33
Drenagem percutânea transhepática
Assim como a CPRE com papilotomia, outro tratamento descompressivo é a drenagem percutânea transhepática. Na
experiência de alguns autores, é uma técnica efetiva no tratamento da FBB não complicada.
Paralelamente, na presença de coleções sugestivas de bilomas ou abscessos hepáticos ou pulmonares, a drenagem
também pode ser realizada na mesma abordagem.16,18,27,28
33(4): 159-163
162
Tratamento cirúrgico
Apesar das diversas opções minimamente invasivas já descritas para o tratamento da FBB, a conduta com maior resolutividade é o manejo operatório.7,10,11-13,32
Figura 5. Segmentectomia pulmonar.
O primeiro relato de abordagem cirúrgica de uma FBB foi feito
por Graham em 189713.
O acesso cirúrgico mais utilizado é o toracofreno-laparotomia
com decorticação pulmonar, abertura do diafragma e exploração do espaço subfrênico.12,33
Isso viabiliza a drenagem de eventuais coleções, a identificação e a ressecção completa dos segmentos hepático e pulmonar afetados (Figura 4).
Após o domínio sob visão direta dos trajetos fistulosos, realizase a segmentectomia do parênquima pulmonar afetado (Figura
5 e 6).10,11
Figura 6. Fistulotomia hepática com rafia dos ductos biliares.
Dessa forma, a programação terapêutica deve considerar o quadro clínico do paciente, a etiologia, a localização e as manifestações da fístula, os tratamentos prévios com insucesso, as doenças associadas e outros fatores intrínsecos do paciente.
Assim, a abordagem cirúrgica permanece como uma boa
opção em todos os casos, mas principalmente quando há
complicações orgânicas associadas (abscesso, peritonite biliar, empiema, lesões parenquimatosas complexas, etc) e nos
casos refratários ao tratamento conservador, proporcionando
controle direto dos trajetos fistulosos, diminuindo a possibilidade de recidiva da fístula e tratando de forma definitiva o
foco infeccioso local.7,10-13,16,34
GED gastroenterol. endosc. dig. 2014: 33(4): 159-163
M. L. Kaddoum, G. P. S. Miguel, L. E. Falqueto, T. N. Ferreira, D. G. M.
Devido à baixa incidência, não há na literatura de consenso
quanto à abordagem diagnóstica e terapêutica dessa moléstia, tampouco dados suficientes para elaboração de um
protocolo de manejo bem estabelecido na medicina baseada
em evidências. Nesta revisão não evidenciamos sequer um
estudo prospectivo em relação à fístula bronquiobiliar. Todavia, notamos uma tendência à implementação de uma série
de procedimentos baseada na evolução clínica do paciente
resumidos no fluxograma proposto anteriormente.
O manejo minimamente invasivo pode ser adequado para o
tratamento da FBB nos casos não complicados, o que tem se
mostrado uma tendência atual, apesar da ausência de evidências que comprovem que sua eficácia seja superior ao
tratamento operatório. Este mantém-se como o de escolha
para os casos refratários ao tratamento conservador ou associados a complicações, tais como abscessos hepático e
pulmonar, peritonite biliar, lesões parenquimatosas complexas, ou associados à necessidade de abordagem cirúrgica
por outras causas.
R eferências
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163
33(4): 159-163
C onclusão
Imagem em Foco
Os autores devem enviar seus artigos para publicação no e-mail [email protected]
Melanose Coli
Melanose Coli
Valdemir José Alegre Salles1, Mariana Rubez Jehá2, Wilson Toshihico Gimbo2, Fernanda Matos Pereira
Barucci3.
Comentários
33(4): 164-164
164
Paciente do sexo feminino, de 60 anos, portadora de constipação intestinal crônica, com evolução desde a sua
adolescência, tendo realizado tratamento com inúmeros laxantes. Recentemente teve piora do quadro intestinal,
associado à presença de dor abdominal e, por vezes, secreção mucosanguinolenta acompanhando as evacuações, situações que motivaram a realização de uma colonoscopia, que evidenciou a presença de melanose cólica
(Figuras 1 e 2), com preservação da válvula ileocecal (Figura 3). O surgimento de Melanose coli é causada pelo
acúmulo de lipofucsina, que é um pigmento acastanhado-enegrecido nos lissosomos dos macrófagos subepiteliais localizados na mucosa cólica. A intensidade da pigmentação não é uniforme, sendo mais intensa no ceco e
no cólon proximal em comparação ao encontrado no cólon distal.
FIGURA 1
FIGURA 2
FIGURA 3
Fato relacionado à maior concentração de substâncias agressivas presentes no cólon proximal, na absorção diferenciada ao longo da mucosa do cólon ou devido a diferenças na distribuição de macrófagos ao longo do cólon.
A Melanose coli presente no cólon proximal, envolvendo a mucosa do ceco, apresenta um limite bem definido
com a transição para a mucosa ileal. Frequentemente, a pigmentação pode estender-se através de todo o cólon,
englobando o apêndice cecal e mais raramente a região de transição íleo-cecal. Está condição é frequentemente
encontrada durante a investigação endoscópica da constipação intestinal crônica, principalmente quando ocorre
a associação com o uso crônico de catárticos à base de antraquinona, como a cascara sagrada, senne, aloés e
ruibarbo. A característica marcante na colonoscopia é a coloração da mucosa que varia de um tom acinzentado
até completamente preto, que pode ser visualizado em aglomerados de manchas ou em faixas. Nota-se ainda uma
nítida demarcação na válvula ileocecal, com a preservação da coloração do intestino delgado e o comprometimento
da mucosa cólica.
O tratamento da Melanose coli não está bem definido sendo, entretanto, recomendado a suspensão do uso de
catárticos. Após a interrupção do laxante à base de antraquinona, a coloração enegrecida da mucosa desaparece
gradualmente em vários meses.
1. Cirurgião Geral do Hospital Regional do Vale do Paraíba – São Camilo, Taubaté, São Paulo. 2. Professor Doutor Emérito do Departamento
de Medicina da Universidade de Taubaté, São Paulo, TCBCD. 3. Professor Assistente Doutor do Departamento de Medicina da Universidade
de Taubaté, São Paulo, TCBCD. 4. Residente de Cirurgia Geral do Hospital Regional do Vale do Paraíba – São Camilo, Taubaté, São Paulo.
Endereço para correspondência: Valdemir José Alegre Salles - Rua José Bonani,199 – Independência – Taubaté - SP – CEP: 12031-260/
e-mail: [email protected]. Recebido em: 05/05/2014. Aprovado em: 29/05/20140.
GED gastroenterol. endosc. dig. 2014: 33(4): 164-164
L. acidophilus SD 5221 10 9 UFC
L. paracasei SD 5275 10 9 UFC
SD 5674 109 UFC
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FOS 0,9g
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SD 5674 109 UFC
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médica ou de nutricionista. Não contém glúten. Reg. MS 6.6637.0007.001-9. Simbiotil® é composto por uma exclusiva formulação simbiótica de frutooligosacarídeo
(prebiótico), lactobacilos e bifidobactérias (probióticos) que contribui para o equilíbrio da flora intestinal. Seu consumo deve estar associado a uma dieta equilibrada e
hábitos de vida saudáveis. Seu consumo deve estar acompanhado da ingestão de líquidos. Consumir somente a quantidade indicada na embalagem. Gestantes,
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características de antiespasmódico. Este medicamento é indicado para tratar alterações do funcionamento da coordenação da contração do aparelho digestivo. Estas alterações podem estar relacionadas ao movimento contrário do ácido do
estômago para o esôfago, dificuldade de esvaziamento do estômago, aumento da motilidade intestinal, diminuição da motilidade intestinal e dor proveniente de contrações não coordenadas no intestino. Tais situações são comuns a várias doenças
como dispepsia, síndrome do intestino irritável e constipação, entre outras, e seu médico pode esclarecer o seu diagnóstico mais claramente. Contraindicações: É contraindicado para pacientes com hipersensibilidade conhecida à trimebutina ou
a qualquer componente da fórmula. Para o uso correto e seguro de maleato de trimebutina, seguir as orientações médicas bem como as informações contidas nesta bula. Precauções e Advertências: A enorme experiência clínica com trimebutina
mostra que este fármaco pode ser prescrito sem restrições, exceto durante os três primeiros meses de gravidez. Interações medicamentosas: Com alimentos: Não existem relatos a respeito de interações medicamentosas de trimebutina na
forma oral com alimentos. Entretanto, é recomendável que o paciente siga as orientações médicas quanto à dieta alimentar. Em exames laboratoriais: Em estudos clínicos de eficácia e segurança comparativos entre trimebutina e outros fármacos,
nenhuma interferência significativa foi observada quanto aos parâmetros bioquímicos, exceto diminuição da contagem de eritrócitos. Relato de leucopenia também pode ocorrer. Com outros medicamentos: Não existem relatos a respeito de
interações medicamentosas com maleato de trimebutina. Com álcool: Pacientes que estiverem fazendo tratamento com maleato de trimebutina devem evitar o uso simultâneo de bebidas alcoólicas. Posologia: Adultos: 1 cápsula, duas a três vezes
ao dia (400 a 600 mg ao dia) via oral, preferencialmente antes das refeições.A dose oral máxima diária recomendada é de 600 mg. Crianças: maleato de trimebutina cápsulas só deve ser administrado via oral a crianças com mais de 12 anos de
idade. Reações Adversas: Os efeitos adversos relatados são raros, e incluem vermelhidão cutânea (em menos de 2% dos pacientes), sonolência (em 0,08%), e, muito raramente, alguns casos de dor de cabeça, boca seca, constipação, diarreia,
vômitos, fraqueza e tonturas (menos de 0,01% de incidência para cada efeito colateral). VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Registro no MS nº 1.3517. 0004. Medicamento genérico Lei nº 9.787, de 1999
Material destinado aos profissionais de saúde habilitados a prescrever ou dispensar medicamentos
SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO
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PyloriPac - PyloriPac IBP - lansoprazol + claritromicina + amoxicilina. Indicações: alívio dos sintomas dispépticos relacionados à infecção por Helicobacter pylori e sua erradicação; pacientes com úlceras ativas ou
pacientes com história de reação alérgica às penicilinas
história de úlcera há um ano. Contraindicações:
, hipersensibilidade aos componentes da fórmula, ou a outros macrolídeos; distúrbios eletrolíticos, problemas cardíacos, hipocalemia, insuficiência hepática grave e insuficiência renal. Não deve ser coadministrado com atazanavir, astemizole, cisaprida, pimozida, terfenadina,
midazolam, alcaloides de ergot, lovastatina ou sinvastatina. Precauções e Advertências: cautela em pacientes idosos, com disfunção hepática e/ou insuficiência renal moderada a severa. Possibilidade de resistência cruzada
com outros macrolídeos. No caso de anafilaxia, a terapia deve ser descontinuada. Recomenda-se monitoramento cuidadoso da glicose. O uso prolongado pode resultar em um crescimento excessivo de organismos não suscetíveis.
O uso durante a gravidez e lactação deve ser considerado apenas quando os benefícios potenciais justificarem os riscos. Este medicamento pode causar tontura e fadiga, nessas condições, a capacidade de reação pode estar
diminuída. Deve-se evitar dirigir veículos e operar máquinas. Atenção diabéticos: contém açúcar Interações medicamentosas: lansoprazol: teofilina, sucralfato,
fármacos que dependam
do pH gástrico; claritromicina: teofilina, carbamazepina, digoxina, rifabutina, indutores da CYP3A4 e P450, etravirina, ritonavir, omeprazol, itraconazol, colchicina, zidovudina, fenitoína e valproato, atazanavir,
sequinavir; amoxicilina: probenecida, alopurinol, contraceptivos orais. Reações adversas: diarreia, cefaleia, tontura, náusea, constipação, dores abdominais, vômito, flatulência e dispepsia, fadiga, mialgia, rash cutâneo, insônia,
disguesia, paladar alterado, teste de função hepática anormal, hiperidrose. Posologia: Pyloripac: 1 cápsula de lansoprazol 30 mg, 1 comprimido de claritromicina 500 mg e 2 cápsulas de amoxicilina 500 mg, ingeridos a cada
12 horas, em jejum, durante 7, 10 ou 14 dias. Pyloripac IBP: 1 cápsula de lansoprazol 30 mg, uma vez ao dia, de 1 a 2 semanas. Após o uso de lansoprazol, iniciar o esquema tríplice ingeridos a cada 12 horas, em jejum, durante
7 dias. Pode-se também utilizar 1 cápsula de lansoprazol 30 mg, por 1 a 2 semanas e após o esquema de eliminação do H.pylori, para complementação do tratamento e cicatrização da úlcera péptica. USO ADULTO. Registro
no M.S: 1.0181.0319. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA - SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.
Material destinado aos profissionais de saúde habilitados a prescrever ou dispensar medicamentos. ©Medley 2014 ® Marca Registrada. 50519115 - PYLORIPAC ANUNCIO PAG. SIMPLES 01 2014 - Julho/2014