© 1993 Ministério da Saúde.
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A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada na íntegra na Biblioteca Virtual do
Ministério da Saúde: http://www.saude.gov.br/bvs
Tiragem: 5.000 exemplares
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MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde
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Organizadores:
Francisco Eduardo Campos
Maria Helena Machado
Célia Regina Pierantoni
Equipe técnica:
Antônio Sérgio de Freitas Ferreira
Eliane dos Santos de Oliveira
Luzia Cláudia Dias Couto
Criação e editoração eletrônica:
Dino Vinícius Ferreira Araujo
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalográfica
Cadernos RH Saúde / Ministério da Saúde, Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde. – Vol.
3, n. 1 (mar. 2006) -. Brasília : Ministério da Saúde, 2006 188 p.: v.
Início: 1993.
Interrompida, 1995-2005.
ISSN 0104-4117
1. Recursos Humanos em Saúde. 2. Sistema de Saúde. 3. Serviços de Saúde. 4. Conferências de Saúde
(SUS). I. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação.
NLM W 76
Catalogação na fonte – Editora MS – 2006/0374
Títulos para indexação:
Em inglês: RH Health Handbooks
Em espanhol: Cuaderno RH Salud
Sumário
Introdução .................................................................................................................
Francisco Educardo de Campos
Célia Regina Pierantoni
Maria Helena Machado
9
Trabalhadores de Saúde e sua trajetória na Reforma Sanitária ..................................
Maria Helena Machado
13
Recursos Humanos e Gestão do Trabalho em Saúde: teoria para à prática ...............
Célia Regina Pierantoni
Thereza Christina Varella
Tânia França
29
Os Desafios atuais para a Educação Permanente no SUS ..........................................
Francisco Eduardo de Campos
Célia Regina Pierantoni
Ana Luiza d´Ávila Viana
Regina Martha Barbosa Faria
Ana Estela Haddad
41
Políticas de Formação de Pessoal para o SUS: reflexões fragmentadas ......................
Gastão Wagner de Sousa Campos
55
As Escolas Técnicas do SUS: uma abordagem histórica ............................................
Ena de Araújo Galvão
Francisco Eduardo de Campos
Célia Regina Pierantoni
Euzi Adriana Bonifácio Rodrigues
Mônica Diniz Durães
61
Avaliação Formativa aplicada à Certificação Profissional:
uma proposta em construção .....................................................................................
Cláudia Maria da Silva Marques
Ena de Araújo Galvão
Izabel dos Santos
Marta Pazos Peralba Coelho
A Formação Médica: capacidade regulatória de estados nacionais e demanda
dos Sistemas de Saúde ...............................................................................................
Célia Regina Pierantoni
Thereza Christina Varella
Tania França
A Expansão da Atenção Básica nas grandes cidades e a Especialização em Saúde
da Família como estratégia para sua viabilidade ........................................................
Francisco Eduardo de Campos
Raphael Augusto Teixeira de Aguiar
85
91
103
Residência multiprofissional em Saúde da Família: uma conquista do
Movimento Sanitário .................................................................................................
Marco Aurélio Da Ros
Célia Regina Pierantoni
Ana Estela Haddad
Carla Ribeiro
Denise Osório Severo
Thaís Titon de Souza
Gestão do Trabalho no SUS ......................................................................................
Eluiza Helena Leite Arias
Henrique Antunes Vitalino
Maria Helena Machado
Wilson Aguiar Filho
Lucineide Alessandra Miranda da Cruz
119
Gestão do Trabalho em Saúde na Amazônia Legal ....................................................
Mariângela de Almeida Mota
Eliane dos Santos de Oliveira
Maria Helena Machado
Zaira Geribello de Arruda Botelho
Maria Fernanda Monzo Luporini
125
Regulação do Trabalho em Saúde ..............................................................................
Maria Teresa de Almeida Mota Soares
Maria Helena Machado
Hilbert David de Oliveira Sousa
Wilson Aguiar Filho
Mariângela de Almeida Mota
Aïda El-Khoury de Paula
135
A Mesa de Negociação como Instrumento para a Gestão do Trabalho no SUS.........
Maria Helena Machado
Wilson Aguiar Filho
Fábio Xavier Zamberlan
Sergio Barroso Ribeiro
Eliana Pontes de Mendonça
141
Situação dos planos de carreiras das secretarias estaduais e municipais de saúde .....
Eluiza Helena Leite Arias
Maria Helena Machado
Deise Rezende Sanches
João Tomaschescki
Jesulina Regis dos Santos
149
Para subsidiar a discussão sobre a desprecarizçaão do trabalho no SUS ....................
Lídice Maria Araújo
Maria Helena Machado
Henrique Antunes Vitalino
Jorge Paiva
Daniela Cervo de Toloza
163
Estudo sobre formas contratuais dos agentes comunitários de saúde (ACS):
modalidades e alternativas de contratação ..............................................................
Célia Regina Pierantoni
Silvia Marta Porto
4
109
3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
174
Sobre os autores
Aïda El-Khoury de Paula ([email protected])
Enfermeira, consultora técnica do Departamento de Gestão da Regulação e do Trabalho em Saúde, e da Secretaria
de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES) do Ministério da Saúde.
Ana Luiza d´Ávila Viana ([email protected])
Economista, professora adjunta do Departamento de Medicina Preventiva da Universidade de São Paulo (USP).
Ana Estela Haddad ([email protected])
Cirurgiã-dentista, professora Doutora de Odontopediatria da Universidade de São Paulo (USP), coordenadorageral de Ações Estratégicas de Educação na Saúde, da Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde
(SGTES) do Ministério da Saúde.
Carla Ribeiro ([email protected])
Psicóloga, professora de graduação em psicologia da Fundação Educacional Hansa Hammonia (FEHH).
Célia Regina Pierantoni ([email protected])
Médica, professora adjunta e pesquisadora do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de
Janeiro. Diretora do Departamento de Gestão da Educação na Saúde, da Secretaria de Gestão do Trabalho e da
Educação na Saúde (SGTES) do Ministério da Saúde.
Cláudia Maria da Silva Marques ([email protected])
Cirurgiã-dentista, coordenadora do Sistema de Certificação de Competências do Projeto de Profissionalização
dos Trabalhadores da Área de Enfermagem (Profae), assessora técnica no Departamento de Gestão da Educação
na Saúde, da Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES) do Ministério da Saúde.
Daniela Cervo de Toloza ([email protected])
Nutricionista, técnica especializada do Departamento de Gestão da Regulação e do Trabalho em Saúde, da
Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES) do Ministério da Saúde.
Deise Rezende Sanches - [email protected]
Enfermeira da Universidade Estadual do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).
Denise Osório Severo ([email protected])
Fisioterapeuta, especializanda em Saúde Pública pela Universidade Federal de Santa Catarina.
Eliana Pontes de Mendonça ([email protected])
Secretária executiva da Mesa Nacional de Negociação Permanente do Sistema Único de Saúde da Secretaria de
Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES) do Ministério da Saúde.
Eliane dos Santos de Oliveira ([email protected])
Nutricionista sanitarista, pesquisadora colaboradora da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca - Fiocruz,
consultora técnica do Departamento de Gestão da Regulação e do Trabalho em Saúde, da Secretaria de Gestão
do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES) do Ministério da Saúde.
Eluiza Helena Leite Arias ([email protected])
Médica sanitarista, professora da Universidade Federal do Pará, consultora técnica do Departamento de Gestão
e da Regulação do Trabalho em Saúde da Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES) do
Ministério da Saúde.
Ena de Araújo Galvão ([email protected])
Pedagoga, coordenadora-geral das Ações Técnicas da Saúde do Departamento de Gestão da Educação em
Saúde, da Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação da Saúde do Ministério da Saúde.
Cadernos RH saúde
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Euzi Adriana Bonifácio Rodrigues ([email protected])
Enfermeira, consultora técnica no Departamento de Gestão da Educação na Saúde, da Secretaria de Gestão do
Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES) do Ministério da Saúde.
Fábio Xavier Zamberlan ([email protected])
Assistente social e coordenador do Serviço Social da Secretaria Municipal de Saúde de Belford Roxo/RJ.
Francisco Eduardo de Campos ([email protected])
Médico, professor adjunto do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Universidade Federal de Minas
Gerais, Secretário da Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES) do Ministério da Saúde.
Gastão Wagner de Sousa Campos ([email protected])
Médico, professor adjunto da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), São Paulo.
Henrique Antunes Vitalino ([email protected])
Psicólogo, coordenador geral da Gestão do Trabalho em Saúde do Departamento de Gestão e da Regulação do
Trabalho em Saúde, da Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES) do Ministério da
Saúde.
Hilbert David de Oliveira Sousa ([email protected])
Gestor, coordenador geral de Regulação e Negociação do Trabalho em Saúde, da Secretaria de Gestão do
Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES) do Ministério da Saúde.
Izabel dos Santos
Enfermeira, especialista em Saúde Pública, consultora técnica do Departamento de Gestão da Educação na
Saúde, da Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES) do Ministério da Saúde.
Jesulina Regis dos Santos ([email protected])
Técnica administrativa do Instituto Nacional do Seguro Social do Ministério da Previdência Social (INSS/MPS).
João Tomachescki
Sociólogo, gestor público do Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão (MPOG).
Jorge Paiva ([email protected])
Advogado, assessor jurídico da Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde, da Secretaria de
Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES) do Ministério da Saúde.
Lídice Maria Araújo ([email protected])
Psicóloga, técnica especializada do Departamento de Gestão da Regulação e do Trabalho em Saúde, da Secretaria
de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES) do Ministério da Saúde.
Lucineide Alessandra Miranda da Cruz ([email protected])
Economista, docente das Faculdades NDA, técnica assistente do Departamento de Gestão e da Regulação do
Trabalho em Saúde, da Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES) do Ministério da
Saúde.
Marco Aurélio Da Ros ([email protected])
Médico, Doutor em Educação, professor titular do Departamento de Saúde Pública da Universidade Federal de
Santa Catarina.
Maria Fernanda Monzo Luporini ([email protected])
Cirurgiã-dentista, técnica especializada do Departamento de Gestão da Regulação e do Trabalho em Saúde, da
Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES) do Ministério da Saúde.
Maria Helena Machado ([email protected])
Socióloga, pesquisadora titular da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca/Fiocruz, diretora do
Departamento de Gestão e da Regulação do Trabalho em Saúde, da Secretaria de Gestão do Trabalho e da
Educação na Saúde (SGTES) do Ministério da Saúde.
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3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
Maria Teresa de Almeida Mota Soares ([email protected])
Cirurgiã-dentista, técnica especializada do Departamento de Gestão da Regulação e do Trabalho em Saúde, da
Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES) do Ministério da Saúde.
Mariangela de Almeida Mota (mariâ[email protected])
Cirurgiã-dentista, técnica especializada do Departamento de Gestão da Regulação e do Trabalho em Saúde, da
Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES) do Ministério da Saúde.
Marta Pazos Peralba Coelho ([email protected])
Enfermeira, consultora técnica do Departamento de Gestão da Educação na Saúde, da Secretaria de Gestão do
Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES) do Ministério da Saúde.
Mônica Diniz Durães ([email protected])
Psicóloga, consultora técnica do Departamento de Gestão da Educação na Saúde, da Secretaria de Gestão do
Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES) do Ministério da Saúde.
Raphael Augusto Teixeira de Aguiar ([email protected])
Médico, pesquisador do Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal de Minas Gerais, consultor técnico do Departamento de Gestão da Educação na Saúde da Secretaria de Gestão do Trabalho e da
Educação na Saúde (SGTES) do Ministério da Saúde.
Regina Martha Barbosa Faria ([email protected])
Socióloga, doutoranda do Programa de Pós-Graduação do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo (USP).
Sergio Barroso Ribeiro ([email protected])
Economista e analista de recursos humanos do Instituto Nacional do Câncer – Rio de Janeiro.
Silvia Marta Porto ([email protected])
Economista, pesquisadora titular da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca – Fiocruz.
Thaís Titon de Souza ([email protected])
Graduanda em nutrição, bolsista do Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Científica (Pibic) do Conselho
Nacional Pesquisa Científico e Tecnológico (CNPq).
Tânia França ([email protected])
Estatística, doutoranda do Programa de Saúde Coletiva do Instituto de Medicina Social da Universidade do
Estado do Rio de Janeiro, pesquisadora associada do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do
Rio de Janeiro.
Thereza Christina Varella ([email protected])
Enfermeira, doutoranda do Programa de Saúde Coletiva do Instituto de Medicina Social da Universidade do
Estado do Rio de Janeiro, pesquisadora associada do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do
Rio de Janeiro.
Wilson Aguiar Filho ([email protected])
Enfermeiro, assessor técnico do Departamento de Gestão e da Regulação do Trabalho em Saúde, da Secretaria de
Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES) do Ministério da Saúde.
Zaira Geribello de Arruda Botelho ([email protected])
Psicóloga, técnica especializada do Departamento de Gestão da Regulação e do Trabalho em Saúde, da Secretaria
de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES) do Ministério da Saúde.
Cadernos RH saúde
7
Introdução
Conferências de saúde, o trabalho e o trabalhador da saúde:
a expectativa do debate
Francisco Eduardo de Campos
Célia Regina Pierantoni
Maria Helena Machado
A 8ª Conferência Nacional de Saúde (CNS), realizada em 1986, além de ser um marco
histórico para a confirmação do Sistema único de Saúde (SUS), apresentou especialmente um conjunto
articulado de formulações para a área de recursos humanos em saúde. O tema, embora abordado
em outras conferências (particularmente na 3ª Conferência), apresentou um espelho das
transformações e crises acumuladas ao longo das diversificadas e desarticuladas políticas de saúde
e educação. Mais ainda, configurava a crise econômica e social que se apoiava no setor Saúde como
importante gerador de empregos. É consensado que esta Conferência fortalece dois campos
importantes para a consolidação das políticas de saúde nos anos posteriores: um relacionado com a
participação social e o outro com a concepção de saúde como direito civil.
Foi precedida de uma série de conferências estaduais e municipais preparatórias e representou
um marco em relação às conferências anteriores: reuniu cerca de seis mil participantes, incluindo
segmentos da sociedade civil, para o debate do tema “Democracia e Saúde”, alocado em três conteúdos
temáticos: a saúde como direito, a reformulação do Sistema Nacional de Saúde e o financiamento
do setor.
As propostas para o campo de recursos humanos incluíam uma extensa pauta de caráter
reivindicatório, refletindo o contexto da época: a isonomia salarial e o plano de cargos e salários; o
caráter multiprofissional da composição das equipes; e a incorporação de agentes populares de
saúde remunerados e sob a coordenação do nível local do sistema de saúde, para cumprir demandas
de atenção primária e educação em saúde.
Porém, outros pontos da pauta — como admissão por concurso público, estabilidade no
emprego, direito à greve e sindicalização, incentivo à dedicação exclusiva, inclusão curricular de
conhecimentos sobre práticas alternativas no ensino das profissões de saúde — refletiram o caráter
político e pleomórfico dos debates travados. Estabeleceu um conjunto de princípios e propostas
que seriam aprofundados na I Conferência Nacional de Recursos Humanos para a Saúde (CNRHS).
Essa Conferência teve como tema central a “Política de Recursos Humanos Rumo à Reforma
Sanitária”. Contou com cerca de 500 participantes, entre profissionais da área de Saúde, Educação,
Trabalho e Administração e usuários do setor.
É importante salientar que essas Conferências (8ª e 1ª, de Recursos Humanos) foram
desencadeadas em pleno movimento da reforma do sistema de saúde brasileiro e sob a égide do
último presidente eleito de forma indireta. Os debates foram marcados por uma busca de recuperação
da liberdade e cidadania: a questão da saúde torna-se uma reivindicação popular. A presença maciça
8
3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
de diversificados segmentos da esquerda em cargos-chave de estruturas governamentais e em
organismos internacionais de cooperação (particularmente a Organização Pan-americana da Saúde
- OPAS), embora em certos momentos portadores de opiniões conflitantes no encaminhamento do
processo, garantiu o desenvolvimento das discussões.
Este processo também acumulava, além de profissionais estritamente ligados aos serviços de
saúde, outros capturados de instituições de ensino e pesquisa da área de Saúde Pública. A política
de saúde experimentava o processo de descentralização, com intensiva expansão de cobertura
promovida pelas Ações Integradas de Saúde (AIS). Os movimentos de associações de moradores,
associações profissionais e sindicatos estavam fortalecidos. Os partidos políticos se reestruturavam
a partir das eleições municipais de 1982.
O tema foi desenvolvido em cinco partes: valorização profissional, preparação de recursos
humanos, órgãos de desenvolvimento de recursos humanos para a saúde, organização dos
trabalhadores de saúde e relação dos trabalhadores de saúde com usuários dos serviços.
Esta Conferência introduz algo novo nas discussões da área. Desta forma, a avaliação de
desempenho e a necessidade de um novo tipo de gerência entram na pauta dos debates. Esta “nova
prática gerencial” deveria estar capacitada para:
[...] zelar pela multiprofissionalidade das equipes, bem como garantir o
acompanhamento da programação das ações de saúde e da destinação dos
recursos financeiros dentro do plano de saúde [...]. Sua inserção
organizacional deverá ser feita de forma a lhe conferir autonomia de decisão
e recursos para a ação. (BRASIL, 1993, p. 158)
Outra questão debatida é a análise da situação dos órgãos de recursos humanos e sua
participação efetiva na política de desenvolvimento dos trabalhadores. É apontada a alienação dessas
instâncias do conjunto de ações desenvolvidas, seja nas esferas administrativas (como por exemplo
processos de recrutamento, seleção e admissão, planos de cargos e salários, legislação/normatização
administrativa), ou nas de formação, educação permanente e pesquisas.
Na área da formação, os problemas identificados eram os mesmos: ausência de integração
ensino/serviço, alienação das escolas da área de saúde da realidade social, conflitos de interesse
entre o sistema de saúde e o sistema formador. A integração ensino/serviço era reforçada a partir de
experiências localizadas, geralmente atreladas a projetos de Integração Docente Assistencial-IDA,
com financiamento próprio, pouca adesão do corpo docente e baixa institucionalidade. Os modelos
curriculares observados na área das ciências da saúde já apresentavam uma desarticulação interna:
áreas básicas e clínicas, práticas e estágios.
De outro lado, a instância “serviço” era identificada como o local da “má prática” e inadequado
para o processo de formação de um bom profissional.
A formação para as categorias de nível técnico e auxiliar estava sob a égide do setor privado1,
pouco regulado pelo setor educacional e que utilizava os serviços públicos de saúde para fazer
cumprir a carga horária de prática, sob a forma de estágios que, em sua maioria, não preenchiam os
requisitos da legislação pertinente (como por exemplo a supervisão de ensino).
A 9ª CNS é convocada em 1992, em um contexto de agudização da crise econômica e ética.
Apresenta como tema central a Municipalização2. Entre seus objetivos estavam a discussão da Lei
n.º 8.080/90 e da Norma Operacional Básica que viria a ser publicada em 1993 (NOB 01/93). Os
temas abordados foram: sociedade, governo e saúde; seguridade social; implementação do SUS e
controle social. Pouco se acrescentou ao debate travado na 8ª Conferência, e a discussão sobre
desenvolvimento de recursos humanos foi abordada como parte do tema sobre implantação do
1
2
A exceção localiza-se em poucas escolas técnicas de saúde vinculadas a instituições públicas, como secretarias de saúde,
Ministério da Saúde e hospitais do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (Inamps).
Esta conferência foi convocada em um período de plena vigência do SUS, já amparado em constituições estaduais e leis
orgânicas municipais, na vigência do Conselho Nacional de Saúde, dos Conselhos Nacionais de Secretários Estaduais (Conass)
e Municipais de Saúde (Conasems).
Cadernos RH saúde
9
Sistema Único de Saúde (SUS) e em painel específico sobre o tema.
Esta conferência reafirma a necessidade de uma política de recursos humanos para o SUS, a
implantação de regime jurídico único em cada esfera de governo, a definição de uma política de
formação e capacitação de recursos humanos, a implementação de estímulo à interiorização de
profissionais de saúde, o estabelecimento de mecanismos de avaliação contínua de desempenho dos
profissionais de saúde, a garantia de equipes multiprofissionais, entre outros. Aponta para a
necessidade de realização da 2ª CNRHS, para aprofundar a análise de diversos aspectos, inclusive
a jornada de trabalho dos profissionais de saúde.
No campo da formação esta Conferência recomenda a imediata regulamentação do artigo
3
200 , entre medidas que vão desde universidade pública, gratuita e autônoma, a serviço civil
obrigatório para a área da Saúde, traduzido por estágio compulsório na rede básica de serviços, e a
ser incluído no currículo de formação de profissionais de saúde. No campo da gestão, entre as
recomendações, reafirma a necessidade de experimentar novos modelos de gestão que contemplem
as características específicas das relações de trabalho nas instituições de saúde.
Esta Conferência produziu um conjunto expressivo de textos de apoio e um diagnóstico
apurado dos problemas e contradições que enfrentavam os profissionais da área, desde a formação
às precárias condições de trabalho. Estes se expressariam na falta de motivação para o trabalho nas
instituições públicas de saúde, traduzida como um descompromisso ético e social.
A gestão do trabalho em saúde se distingue por sua especificidade e coloca o desafio de uma
mudança que incorpore qualificação, competência e responsabilização. Assim, as propostas
apresentadas no relatório final concentraram-se em um conjunto vasto de indicativos para a área
de formação e gestão de recursos humanos. Entre elas podemos destacar:
· integração entre instituições formadoras de recursos humanos e prestadoras de serviços
de saúde, incluindo-se nesse processo os conselhos de saúde e de educação, de forma a
viabilizar a efetiva participação do SUS na regulação e na ordenação dos processos de
formação;
· revisão dos currículos de formação, para a construção de um modelo assistencial
referenciado à epidemiologia e às ciências sociais;
· obrigatoriedade, para as instituições privadas vinculadas ao SUS, de terem um plano de
qualificação profissional para os seus trabalhadores e garantia de profissionalização de
trabalhadores sem qualificação específica;
· criação de estruturas de desenvolvimento de recursos humanos nas secretarias estaduais e
municipais de saúde, com reordenação de papéis em cada um dos níveis, inclusive nas
instâncias regionais;
· criação de um sistema de informações sobre recursos humanos, contemplando os três
níveis de governo, para servir de base ao planejamento, à preparação e à gestão, no qual
estejam incluídas as instituições privadas vinculadas ao SUS, como condição para
manutenção desse vínculo ou para novos credenciamentos;
· criação de Câmaras Técnicas de Recursos Humanos, vinculadas aos conselhos de saúde, a
exemplo do que já ocorria no Conselho Nacional de Saúde, entre outras.
É importante destacar nesse contexto a criação da Comissão Intersetorial de Recursos
Humanos do Conselho Nacional de Saúde e o intenso debate promovido na década de 90, envolvendo
os diferentes segmentos do controle social e dos gestores para a conformação da Norma Operacional
Básica de Recursos Humanos para o SUS (NOB/RH-SUS), que hoje baliza os indicativos da política
de recursos humanos para o SUS.
Em texto produzido originalmente para a 2ª CNRHS, apontávamos que as mudanças
curriculares ou pedagógicas introduzidas no ensino das profissões da área da Saúde mantiveram
referenciais direcionados pela lógica tecnológica e de mercado induzido não somente pela vertente
10
3
O artigo 200, inciso III, da Constituição Federal/88, confere ao SUS a responsabilidade por “ordenar a formação de recursos
humanos”.
4
A mídia valorizava e propagandeava as inovações tecnológicas que eram traduzidas em especializações cada vez mais segmentadas
nas profissões da área da Saúde. Quem não se recorda do Programa Fantástico, de veiculação em cadeia nacional pela
televisão, e a correspondente procura por métodos e procedimentos por ele alardeados?
3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
econômica mas também amparado em um referendo social4. A estrutura curricular que determina o
arcabouço geral da formação profissional na área da Saúde é idêntica e está baseada na dicotomia
entre teoria e prática, ciclo básico e profissionalizante. O conhecimento repassado por disciplinas
do ciclo básico é fornecido por departamentos cada vez mais especializados, incapazes de promover
a relação entre o conhecimento recentemente adquirido e a futura prática profissional.
Mais ainda, os procedimentos pedagógicos adotados para o repasse do conhecimento estão
baseados em uma atuação passiva do alunado, com grande conteúdo de carga horária teórica em
detrimento de práticas demonstrativas. A automação na transmissão do conhecimento estabelecida
por esta metodologia prejudica a formação do pensamento reflexivo e crítico. Desta forma, o
desenvolvimento de habilidades técnicas, para um sistema de alta complexidade diagnóstica e
terapêutica, se contrapõe à capacidade crítica para apreensão da realidade de saúde em uma população
com diferentes perfis epidemiológicos .
Em 2000, a 11ª CNS reafirma os princípios e as diretrizes da NOB/RH e recomenda 3ª
CNRH e, em 2003, a 12ª CNS, reafirma 3ª CNRH e a Política de Gestão do Trabalho e da Educação
para a Saúde, com os objetivos de propor diretrizes nacionais para a implementação da Política de
Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde, e ampliar a participação e a co-responsabilidade.
Assim, decorridos cerca de 20 anos da realização da primeira conferência, a 3ª Conferência
representa uma inflexão para o campo do trabalho e do trabalhador da área da Saúde consolidando
as ações da Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação, criada em 2003, apontando sua
centralidade para êxito da implementação da política de saúde. Mais ainda, acontece num momento
em que as questões de recursos humanos ocupam a pauta como, por exemplo, a escolha temática do
Dia Mundial da Saúde e do Ano Mundial da Saúde em 2006.
Esta coletânea sistematiza um conjunto de reflexões que são apresentadas para consolidar o
trabalho realizado pela SGTES na implementação das políticas.
Referência Bibliográfica
BRASIL. Ministério da Saúde. Coordenação-Geral de Desenvolvimento de Recursos
Humanos para o SUS. A questão dos recursos humanos nas Conferências Nacionais de Saúde
(1941-1992). Cadernos RH Saúde, Brasília, ano 1, v. 1, n. 1, 1993.
Cadernos RH saúde
11
Trabalhadores da Saúde e sua trajetória na Reforma Sanitária1
Maria Helena Machado
As décadas de 80 e 90 foram repletas de inovações e transformações no sistema de saúde,
configurando-se, por assim dizer, em ‘anos paradigmáticos’ para a saúde pública do Brasil. A
constituição do Sistema Único de Saúde (SUS) representou para os gestores, trabalhadores e usuários
do sistema uma nova forma de pensar, estruturar, desenvolver e produzir serviços e assistência em
saúde, uma vez que os princípios da universalidade de acesso, da integralidade da atenção à saúde,
da eqüidade, da participação da comunidade, da autonomia das pessoas e da descentralização
tornaram a ser paradigmas do SUS. O sistema de saúde passou a ser, de fato, um sistema nacional
com foco municipal, o que se denomina ‘municipalização’.
Ao longo destas duas décadas do SUS, ocorreu uma forte inversão do ‘parque sanitário
brasileiro’, especialmente aquele sob o comando público: houve uma descentralização dos órgãos,
hospitais, ambulatórios, leitos e empregos de saúde, que passaram a ter centralidade nos municípios.
Os dados mostram, com clareza, este processo, configurando em uma transformação definitiva no
sistema de saúde.
São identificados três movimentos neste processo. O primeiro é o de expansão do setor
Saúde tanto no âmbito público como no privado. Ao final da década de 70, o Brasil contava com
apenas 13.133 estabelecimentos de saúde. A grande expansão vai se dar nas décadas seguintes,
passando para 18.489, em 1980, para 67.612, em 2002, gerando a absorção de mais de dois milhões
de empregos.
O segundo movimento diz respeito ao encolhimento da rede hospitalar, configurando-se,
assim, na ‘desospitalização’ do sistema, que começa a adotar a nova orientação que prioriza a
assistência ambulatorial. Contudo, esta ênfase ambulatorial não significou a substituição da
assistência hospitalar – ao contrário, a demanda por internações e o déficit de leitos no País é
elevado. O que se constatou, na verdade, foi a ausência de política hospitalar que buscasse equacionar
a necessidade sanitária, os recursos disponíveis e a otimização e racionalização das estruturas
hospitalares existentes. Contrariando o processo em curso, de expansão do SUS, o volume de leitos
a partir de 1976 – que era da ordem de 443.888 unidades – passa a ter um crescimento mais lento
nas décadas seguintes, chegando a 2002 com um aumento para apenas 471.171 leitos.
O terceiro movimento refere-se à expansão, sem precedentes, de empregos de saúde na
esfera municipal, invertendo definitivamente a vocação da assistência no País. Em 1976, o setor
público municipal contava com apenas 25.854 empregos; o setor público federal, com 98.528; e o
estadual, com 60.094. Em 1992, o setor público estadual passou a ser responsável por 315.328
empregos e o municipal por 306.505 empregos. A grande mudança vai se dar na década de 1990,
quando o setor público municipal passa a ter liderança dos empregos, totalizando quase 800 mil em
2002. Já o volume dos empregos federais, além de não apresentar crescimento nestas últimas décadas,
perdeu capacidade de absorção de mão-de-obra, decaindo de 98.528 empregos, em 1976, para
96.064, em 2002, conforme dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).
Em outras palavras, o crescimento da oferta de empregos no setor público, nestas três décadas,
se deu a partir da expansão do ‘parque sanitário municipal’. Em 1976, representava 11% do total de
1
12
Trabalho publicado In: Lima, Nísia Trindade (org.) Saúde e Democracia: história e perspectivas do SUS, Rio de Janeiro,
Editora Fiocruz, 2005. p. 257-284.
3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
empregos públicos do SUS e, em 2002, aumentou para 65%. Pode-se dizer que o setor federal, que
sempre teve hegemonia na prestação e na assistência à população, passa em apenas duas décadas a
ser o ‘lanterna’ no ranking da assistência, invertendo posição com o setor municipal.
A isso se denomina ‘processo de municipalização na saúde’. O foco passou a ser o município,
que, além de precisar ampliar sua rede de atendimento, teve de buscar se adequar à nova realidade:
ser o maior empregador em Saúde do País. É sobre este tema e sua evolução no contexto da reforma
sanitária que trata este artigo, ou seja, os recursos humanos no contexto da Reforma Sanitária.
Contextualizando recursos humanos
A área de Recursos Humanos (RH) como campo de estudos e pesquisas data das últimas
décadas do século XX, com ênfase após a década de 70. Os primórdios desses estudos e pesquisas
são creditados especialmente aos professores e pesquisadores da Escola Nacional de Saúde Pública
(Ensp) e da Universidade de São Paulo (USP): Elza Paim, Mário Sayeg, Maria Cecília Donnangelo e
Ricardo Bruno. Recente publicação em homenagem a Cecília Donnangelo confirma que:
Nos estudos relativos à Medicina e à Saúde no Brasil, deparamos com um conjunto de
produções que, sem se chamar ‘recursos humanos’, permitiram, a partir das ações impetradas nos
anos de 1970, que se encontrassem soluções teóricas capazes de recompor os recursos humanos,
entendidos como parte integrante de totalidades mais amplas. Estas investigações podem ser
agrupadas sob a designação de ‘organização social das práticas em saúde’ e, se não apresentavam
resultados imediatamente aplicáveis às políticas no campo, estiveram, no entanto, por trás de quase
todas as explicações alcançadas em investigações mais concretas (MOTA, 2004, p. 41).
Na mesma linha de raciocínio, Machado (1997, p. 99) mostra que:
estudos desenvolvidos por Sayeg, Paim, Nogueira, Médici, Machado e
Girardi, especialmente na década de 80, utilizando as bases de dados do
IBGE, desvendaram as tendências macro desse mercado, como o
assalariamento, o prolongamento da jornada de trabalho, o multiemprego,
a feminilização, entre outras. Já as pesquisas realizadas por Donnangelo2
nos anos 70, em São Paulo, e, posteriormente, por Machado na década de
80, em Belo Horizonte, possibilitaram um enfoque mais específico,
demonstrando as múltiplas formas de inserções e já assinalando a atuação
das empresas de medicina de grupos.
Já na década de 90, surgem estudos sobre mercado de trabalho, com ênfase em análises
sociológicas, dedicados a temas que até então não eram priorizados, como por exemplo:
[...]além dos inúmeros trabalhos de Machado, diversos trabalhos foram
realizados nesta perspectiva analítica: Santos Neto (1993), sobre o processo
de profissionalização dos médicos pernambucanos; Santos (1993), sobre
os farmacêuticos; Schraiber (1993); Rego (1994), sobre formação
profissional e autonomia médica; Pereira Neto (1997)3, sobre o movimento
médico numa perspectiva histórica, entre outros (MACHADO, 1997, p.
100).
2
Para mais críticas ver as obras de Donnangelo, Maria Cecília F.:1) Medicina e Sociedade. O Médico e seu Mercado de
Trabalho. São Paulo, Pioneira, 1975. 2) Maria Cecília F. & Pereira, Luiz. Saúde e Sociedade. São Paulo, Duas Cidades, 1976.
3) Donnangelo, Maria Cecília (coord.). F. Condições do Exercício da Medicina na Área Metropolitana de São Paulo,
Relatório de Pesquisa, São Paulo, 1980.
3
Para mais críticas, ver as obras de: Rego, Sérgio. “A Prática na Formação Médica: o Estágio Extracurricular em Questão”. Tese
de Mestrado. Rio de Janeiro, Centro Biomédico/IMS, 1994. Pereira Neto, André de Faria. A História da Profissão Médica. O
Ponto de Vista de Paul Starr. Série Estudos em Saúde Coletiva, n. 101, Rio de Janeiro, UERJ/IMS, 1994. Santos Neto, Pedro
Miguel dos. “O Processo de Profissionalização Médica em Pernambuco: um Estudo sobre a Categoria Médica Pernambucana,
sua Organização, seus Interesses.” Tese de Mestrado. Rio de Janeiro, Escola Nacional de Saúde Pública/Fiocruz, 1993.
Schraiber, Lilia Blima. O Médico e seu Trabalho. Limites da Liberdade. São Paulo, Editora Hucitec, 1993. Santos, Maria
Ruth dos. “Do Boticário ao Bioquímico: as Transformações Ocorridas com a Profissão Farmacêutica no Brasil.” Tese de
Mestrado. Rio de Janeiro, Escola Nacional de Saúde Pública/Fiocruz, 1993.
Cadernos RH saúde
13
Surgem também neste período, ou um pouco mais adiante, estudos sobre os aspectos
formativos e educativos destes profissionais, abrangendo não só os médicos e enfermeiros como
também aqueles profissionais de nível médio e elementar. Destacam-se os trabalhos de Souza Campos, Paim, Texeira, Pierantoni, Ceccim, Feuerwerker, Almeida, Santana, Buss, Matos Nunes, entre
outros pesquisadores que deram sua contribuição na construção de uma produção científica na
área.
Mais recentemente, no final da década de 90, novas pesquisas sobre mercado de trabalho
passam a ser realizadas buscando entender as diversas formas de inserção do profissional no mundo
do trabalho, em uma perspectiva de traçar ‘perfis profissionais’. A pesquisa ‘Perfil dos médicos no
Brasil’ representa o primeiro esforço, a partir de um trabalho de campo, para compreender a situação
desse contingente profissional.4 Surgem, ainda, outros estudos que apontam para a necessidade de
investigar o processo de trabalho em equipes, a participação feminina no setor Saúde, a gestão do
trabalho como categoria chave de análise, formação e mercado de trabalho e até mesmo estudos
historiográficos que passam a figurar como agenda importante de investigação e análises de RH
como, por exemplo, os estudos de Pereira Neto.
Enfim, pesquisadores identificados, já configurados como ‘pesquisadores de RH’:
[...] produziram a partir de então estudos sobre o mundo do trabalho,
dentro de diversas vertentes como a produtividade, a relação entre custos
e benefícios, a caracterização da distribuição de profissionais no mercado
de trabalho e a insuficiência de materiais ou instalações como responsáveis
pela baixa qualidade assistencial. A concepção de recursos humanos como
força e agente de trabalho acabou ultrapassando seu viés aparentemente
profissional e abrindo espaço para uma compreensão mais ampla na
produção da prática como um trabalho social, lançando definitivamente
a noção de trabalhadores da Saúde, como categoria de análise e
interpretação teórica (MOTA, 2004, p. 41).
Na opinião de Girardi (1991, p. 37-38), também pesquisador da área:
[...] este fenómeno de la generalización del uso y de la expansión semântica
del término, acarrea una serie de implicaciones. Dentro de ellas, el
surgimiento de estúdios de la Fuerza del Trabajo em Salud (FTS). Pero,
fundamentalmente, lo que este fenómeno significa de nuevo, para el
conjunto de personas que de algún modo ‘trabajan’ como fuerza de trabajo
(sea desde una perspectiva más académica o desde una más técnica), es la
necesidad de interacción constante. Interacción entre disiciplinas,
proyectos, organismos y departamentos técnicos etc. Y, esto em doble
sentido: primero, por la necesidad de una homogeneización conceptual y
taxonómica básica y, en segundo lugar, por el enriquecimiento de los
enfoques peculiares a cada disciplina (por tanto, por la posibilidad de
más explicaciones para las observaciones) que esta interación encierra.
Da mesma forma, no cotidiano da prestação de serviços de saúde, dada a natureza do trabalho
e a complexidade dos atos profissionais que envolvem a atividade, o binômio ‘conhecimento técnico
atualizado e profissional qualificado para aplicá-lo’ assume dimensão estratégica. É por essa razão
que, a cada nova tecnologia, a cada novo conhecimento registrado nas ciências da Saúde, são gerados
inúmeros empregos, novas profissões, novas ocupações e novas especialidades. As ocupações e
profissões que passam a compor as equipes de saúde são, progressivamente, ampliadas. A Saúde é
um campo inesgotável de conhecimento e de prática profissional. Tornam-se cada vez mais
inconcebíveis equipes de saúde sem a inclusão de novos profissionais, tais como, terapeutas
ocupacionais, fisioterapeutas, psicólogos, nutricionistas e técnicos nas diversas áreas da Saúde. A
Saúde também incorpora novas áreas do conhecimento, requisitando, freqüentemente, a presença
na sua equipe de trabalho de profissionais de áreas até então inimagináveis na Saúde, como, por
exemplo, a Engenharia, o Serviço Social, a Economia, a Sociologia, a Arquitetura e a Pedagogia.
4
14
Ver: Machado, Maria Helena (coord.) Os médicos no Brasil: um retrato da realidade, Ed. Fiocruz, Rio de Janeiro, 1997.
3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
A política de RH no contexto da Reforma Sanitária
Paralelamente ao processo de municipalização do sistema de saúde, o Brasil experimentou
um crescimento de municípios sem precedentes. Contudo, há que se destacar que no final da década
de 50, o País já contava com 2.763 municípios, registrando até 1964 um espetacular aumento de
mais de mil municípios, passando a contabilizar 4.114.
No entanto, é fundamental notar que, após o golpe militar de 1964 e durante todo o regime
militar, este crescimento não só estagnou como reduziu-se o número de municípios, mantendo-se
assim até final da década de 80, quando então ocorreu a segunda grande expansão municipalista,
com mais de 1.500 novos municípios – ou seja, de 3.974 municípios no início da década de 80 (já
registrando, em 1988, 4.180 municípios), o País passa a ter, em 2004, 5.562 municípios (Quadro 1).
Resumindo, em 50 anos, o Brasil dobra o número de municípios, fato este que não deve ser
visto como positivo simplesmente, uma vez que a realidade municipal apresentada não parece
alentadora.
Quadro 1 - Evolução dos municípios do Brasil
Ano
Número
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
2.468
2.631
2.763
2.865
2.910
3.554
4.235
4.114
3.957
3.965
3.940
3.951
3.951
3.951
3.951
3.951
3.951
3.951
3.951
3.974
3.974
3.974
3.974
3.974
Ano
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
Número
3.974
4.016
4.103
4.090
4.108
4.176
4.180
4.180
4.428
4.491
4.491
4.491
4.491
4.974
4.974
4.974
5.507
5.507
5.507
5.561
5.561
5.561
5.561
5.562
Fonte: Anuários Estatísticos do IBGE
Ao mesmo tempo em que se assiste a este processo de municipalização, ocorre um vigoroso
movimento de urbanização, ou seja, a população brasileira tornou-se mais urbana nestas últimas
décadas. Em termos práticos, a autonomia do município significa que o governo municipal não está
subordinado a qualquer autoridade estadual ou federal no desempenho de suas atribuições exclusivas
e que as leis municipais, sobre qualquer assunto de competência expressa e exclusiva do município,
prevalecem sobre a estadual e a federal, inclusive sobre a Constituição Estadual em caso de conflito,
como tem sido da tradição brasileira.
Em matéria de receita municipal, a Constituição transferiu para o município o imposto sobre
a transmissão de bens imóveis por ato praticado inter vivos, antes de competência estadual; manteve
na sua esfera o imposto predial e territorial urbano e o sobre serviços de qualquer natureza, exceto
transportes intermunicipal e interestadual e de comunicações, e a capacidade de cobrar imposto
Cadernos RH saúde
15
sobre a venda de combustíveis líquidos e gasosos, exceto o óleo diesel, posteriormente eliminado de
forma gradual pela Emenda Constitucional n.º 3, de 17 de março de 1993. Foi mantida a participação
do município em 25% do produto da arrecadação do imposto sobre circulação de mercadorias e
serviços e em 50% do imposto sobre a propriedade de veículos automotores, ambos arrecadados
pelos estados. A Tabela 1 aponta para a análise de três fenômenos importantes.5
O primeiro refere-se à concentração de mais de 90% de municípios com população de até 50
mil habitantes, reforçando a hipótese de que não houve um crescimento sustentável, mas uma
proliferação de municípios – quase metade dos municípios brasileiros (48,4%) tem menos de dez
mil habitantes.
O segundo fenômeno é o da concentração populacional, uma vez que em 4,1% dos municípios
(com mais de cem mil habitantes) concentram-se mais de 50% da população do País, ao passo que a
metade dos municípios responde por pouco mais de 8% da população total brasileira.
O terceiro, bastante claro no Gráfico 1, diz respeito à correlação quantitativa de municípios,
população e empregos. Enquanto 4% dos municípios detêm 65,7% dos empregos em saúde, o que
equivale a mais de 1,4 milhões dos dois milhões de empregos existentes no setor, 73,8% dos municípios
são responsáveis por somente 13,5% da parcela dos empregos de saúde do País, sejam eles de nível
superior, médio ou elementar, atuando na rede ambulatorial ou hospitalar.
Esses três fenômenos analisados conjuntamente levam a crer que a criação de novos municípios
nas décadas de 80 e 90 não foi acompanhada de um desenvolvimento sustentável econômico e
social. Esses fatos e dados, como veremos, possuem grande relevância no sistema de saúde, uma vez
que, segundo a Constituição, saúde é um direito de todos (da população) e um dever do Estado. A
universalidade com eqüidade de direitos e oportunidades de assistência são alguns dos princípios
fundamentais que regem o SUS.
Tabela 1 - Municípios, população e empregos - Brasil, 2002
Brasil
Total
Até 10.000 hab.
10.001-20.000 hab.
20.001-50.000 hab.
50.001-100.000 hab.
100.001-500.000 hab.
Mais de 500.000 hab.
Total
Municípios
% Municípios
Total
população
% População
5.561
2.690
1.384
963
299
194
31
100,0
48,4
24,9
17,3
5,4
3,5
0,5
174.632.932
14.014.928
19.654.828
29.434.636
21.778.833
40.960.344
48.789.363
100,0
8,0
11,2
16,9
12,5
23,5
27,9
Total
%
empregos empregos
2.180.598
128.656
165.725
244.227
209.337
518.982
913.671
Fontes: IBGE, Estimativas do Censo Demográfico/Indicadores Sociais Municipais-2002 e AMS- 2002
Gráfico 1: Municípios, população e empregos – Brasil, 2002.
Fontes: IBGE, Estimativas do Censo Demográfico, Indicadores Sociais Municipais –2002 e AMS –2002.
16
3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
100,0
5,9
7,6
11,2
9,6
23,8
41,9
Que explicação se tem para tal expansão de municípios sem a devida adequação de sua infraestrutura às necessidades da população, agora sob sua inteira responsabilidade? Segundo Gerschman
(2000, p. 150), “o movimento municipalista teve como princípio a autonomia municipal. Na prática,
isto significou, em todo o País, a divisão dos municípios existentes e a formação de novos municípios,
que produziram uma alteração do desenho político-administrativo do território nacional”. Para a
autora:
[...] na época, o processo de descentralização e municipalização da política
era visto como alternativa às políticas de cunho centralizador e autoritário,
como uma maneira de democratização do poder, já que seria no nível
local onde os interesses poderiam ser ouvidos e debatidos: nada melhor
para efetivação deste tipo de processo do que a proximidade geográfica
entre os implementadores de política e a população que o espaço municipal oferece (Gerschman, 2000, p. 150-151).
No entanto, é possível concordar com Gerschman quando conclui que:
[...] de fato, o municipalismo brasileiro nasceu sob o signo da dependência
do Estado federal e, neste sentido, pouco tempo foi necessário para se
descobrir a falência dos novos municípios que, sem a ajuda da federação,
não tinham possibilidade de executar a política municipal. A
descentralização da política de saúde teve de lidar com a desigualdade
existente entre os municípios da Federação, o que levou o processo de
regulamentação do setor por meio das normas operacionais básicas a ter
difícil acolhida por parte do complexo panorama municipal. Estavam
sempre em jogo as contrapartidas financeiras do SUS, como um elemento
de forte resistência e pressão para que a maioria dos municípios não se
habilitasse a efetivar o processo de municipalização da saúde (Gerschman,
2000, p. 152).
E como já foi afirmado:
[...] as disparidades socioeconômicas entre os estados e regiões são enormes:
os indicadores de renda por habitante, esperança de vida, educação,
alimentação, acesso aos serviços de saúde, e de condições de vida e de
trabalho da população do Sudeste são encontrados nos países desenvolvidos,
enquanto os do Nordeste são do de um país subdesenvolvido (Gerschman,
2000, p. 152).
Momento atual e desafios
O setor Saúde, como já foi salientado por vários estudiosos da área, é de grande importância
não só pela natureza dos serviços prestados, como – e principalmente – pelo volume de empregos
que são gerados diretamente. Para Machado et al (1992, p. 10):
[...] os últimos cinqüenta anos marcam uma fase de grande crescimento
dos serviços de saúde, a nível mundial. As políticas de welfare-state nos
países centrais, a criação de organismos internacionais como a Organização
Mundial da Saúde e suas filiais continentais, como a Organização PanAmericana da Saúde, têm contribuído fortemente no sentido de
homogeneizar sistemas de saúde em diversos países e, particularmente,
criar diretivas de distribuição, formação e composição interna das equipes
profissionais de saúde.
Segundo os autores, este crescimento do mercado de trabalho organizado e institucional em
saúde corresponde ao progressivo desaparecimento do mercado espontâneo ou informal dos serviços
Cadernos RH saúde
17
de saúde. Na medida em que os sistemas estatísticos permitem medir o crescimento de categorias
profissionais codificadas e conceituadas internacionalmente, é possível saber o número de médicos,
auxiliares de saúde e outros profissionais que tem crescido, ao mesmo tempo em que é impossível
conhecer o número de curandeiros, práticos de farmacopéia popular ou parteiras familiares que
desaparecem com esse movimento de formalização e institucionalização do mercado de trabalho
em saúde.
O setor Saúde no Brasil pode ser considerado um dos maiores do mundo e corresponde à
estratégia de ser um sistema de saúde que atua em mais de cinco mil municípios, distribuídos nos
seus estados e regiões. Com quase setenta mil estabelecimentos de saúde (públicos e privados) e
cerca de 500 mil leitos hospitalares, este setor gera na ordem de dois milhões de empregos diretos
em saúde (Tabela 2).
Da mesma forma, em plena era tecnológica, que se caracteriza pela redução do uso de mãode-obra intensiva, o setor Saúde é um dos maiores geradores de empregos da economia, configurandose de grande relevância social não só pelos serviços prestados à população como pela sua enorme
capacidade geradora de empregos (Gráfico 2). Os dados mostram que, nestas últimas décadas, a
capacidade instalada do setor apresentou crescimento espetacular em todos os anos, passando de
menos de 400 mil empregos na década de 1970 para mais de dois milhões na primeira década do
atual século.
Estamos falando de um setor que dispõe de mais de trezentos mil médicos, uma equipe de
enfermagem com mais de 800 mil profissionais (sendo cem mil enfermeiros), mais de 190 mil
odontólogos, 70 mil farmacêuticos, 130 mil psicólogos e mais de 190 mil agentes comunitários de
saúde.
Tabela 2 – Capacidade instalada sistema de saúde – Série histórica – Brasil
VARIÁVEIS
Estabelecimentos
Público
Privado
LEITOS
Público
Privado
EMPREGOS
Público
Privado
EMPREGOS
Federal
Estadual
Municipal
Privado
1976
13.133
6.765
6.368
443.888
119.062
324.826
349.386
164.910
184.476
349.386
98.528
60.094
25.854
184.476
1980
18.489
10.045
8.444
509.168
122.741
386.427
573.629
265.956
307.673
573.629
122.475
96.443
47.038
307.673
Fonte: IBGE/AMS (vários anos)
(*) Incluem os empregos administrativos.
18
3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
1992
2002
49.676
67.612
27.092
38.373
22.584
29.239
544.357
471.171
135.080
146.319
409.277
324.852
1.438.708 2.180.598*
735.820 1.193.483
702.888
987.115
1.438.708 2.180.598
113.987
96.064
315.328
306.042
306.505
791.377
702.888
987.115
Gráfico 2: Evolução de empregos(*) de saúde por setor de atuação.
Brasil, 1976 –2002.
Fonte: IBGE, Pesquisa Assistência Médico-Sanitária (vários anos).
(*) Excluem os empregos administrativos.
Vale ressaltar que, após a instituição do SUS, o setor Saúde se tornou um sistema unificado,
gerando milhares de empregos e produzindo serviços de saúde à população de forma unificada por
princípios da universalidade e eqüidade, de maneira descentralizada.
Com mais de dois milhões de trabalhadores, como se caracteriza este contingente de pessoas
que busca a Saúde para trabalhar? O mercado de trabalho em saúde é um mercado com características
próprias, configurando-se em um mercado de profissionais especializados (formais ou práticos),
uma vez que em qualquer atividade exercida na saúde – seja ela com exigência de escolaridade mais
elevada (nível superior) ou desenvolvida por trabalhadores com pouca escolaridade (nível elementar)
– pressupõe-se profissionais com qualificação específica, seja ela formal ou empírica.
Algumas características, já analisadas por especialistas (Médici, Girardi, Nogueira, Machado,
Sayeg, entre outros), marcam sobremaneira esta área:
Desde una perspectiva más genérica y en un âmbito más empirico, es que
haremos esta descripción de la fuerza de trabajo, del sector es decir, a
partir de algunas características más inmediatas y evidentes de su
distribución, composición y modos de utilización, tales como: la fuerte
concentración geográfica y social; la gran participación de las mujeres em
el sector; la centralización y la hegemonía de los profesionales médicos; la
situación de la baja calificación del personal ‘auxiliar’; los bajos salários
em el sector; el asalariamiento y la ‘degradación’ del trabajo médico etc.
(GIRARDI, 1991, p. 42).
Contudo, a caracterização feita por Girardi para a década de 90 se apresenta com mudanças
positivas na atualidade, contribuindo para a melhoria do setor.
O grau de escolaridade se elevou não só com a ampliação do quantitativo de profissionais de
nível superior (novas profissões inserindo-se na equipe) e pelo crescimento do pessoal técnico,
como também pela qualificação da equipe de enfermagem. Hoje, a composição dos empregos de
saúde é a seguinte: nível superior, 33,5%; técnico/auxiliar, 28,6%; elementar, 11,2%; e administrativo,
26,7%.
A bipolaridade ‘médicos/atendentes de enfermagem’, situação vigente durante décadas, que
somava mais de 80% da força de trabalho (GIRARDI, 1991), tende a se modificar rapidamente. O
trabalho em saúde tem sido desenvolvido e ampliado atualmente por meio de equipes
multiprofissionais e multidisciplinares, requerendo cada vez mais a incorporação de novos
profissionais.
Cadernos RH saúde
19
A centralidade médica deu lugar à centralidade da interdisciplinaridade, evocando profissões
a atuarem em áreas nunca imagináveis. Para Machado (2000, p. 138):
A equipe profissional que produz assistência à saúde é hoje formada por
médicos, enfermeiros, odontólogos, farmacêuticos, biólogos, psicólogos,
nutricionistas, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, além das recentes
inserções dos engenheiros biomédicos, economistas, sociólogos, entre outros
que virão incorporar-se à equipe.
A feminilização tornou-se uma marca registrada do setor. A maioria da força de trabalho em
saúde é feminina, representando hoje mais de 70% de todo o contingente – e com tendência ao
crescimento. Em algumas profissões, este processo de feminilização é recente e de forte impacto.
Pode-se tomar os médicos como exemplo:
Dados recentes mostram que o Brasil teve um comportamento similar a
outros países no que se refere ao processo de feminilização da profissão
médica. Se na década de 70 as mulheres médicas eram apenas 11%, já na
década seguinte este percentual eleva-se para 22%, chegando nos anos 90
com 33% de seu contingente feminino. Estima-se que nas próximas duas
décadas este percentual deve atingir 50% (Machado, 2000, p. 137).
Sendo a Saúde um setor de produção e prestação de serviços de relevância pública, o poder
público tem enorme influência na demanda e oferta de empregos, constituindo seu maior empregador.
Por outro lado, dada a conformação da prestação da assistência no País, o setor privado tem grande
relevância também, sendo responsável por mais de 40% dos empregos, com especial ênfase na
assistência hospitalar.
Apesar de políticas específicas de governo no sentido de reduzir a concentração de
profissionais nos grandes centros,5 a ausência dos mesmos em municípios pequenos é um grande
problema nacional. A relação médico por habitantes é exemplar para o entendimento desta
problemática: no Brasil, há um médico para 594 habitantes; na Região Norte, 1/1.190; no Nordeste,
1/1.027; no Sudeste, 1/132; no Sul, 1/597; e no Centro-Oeste, 1/510. Estima-se em 1,5 mil o número
de municípios que não têm médicos trabalhando e residindo neles, levando os gestores a contratações
compartilhadas (um mesmo profissional atua em dois ou três municípios vizinhos).
Outra característica do mercado de trabalho em Saúde é o uso intenso e diversificado da
mão-de-obra. São mais de dois milhões de trabalhadores atuando em quase sete mil estabelecimentos,
em mais de cinco mil municípios. Por outro lado, as diversas modalidades de contratação, bem
como as jornadas de trabalho estabelecidas de 12, 20, 24, 32, 40 e até 44 horas, por exemplo, fazem
do setor uma ‘anarquia institucional organizada’.
Somado a esta característica de ‘anarquia institucional’, o SUS se depara hoje com outro
enorme problema: a precarização do trabalho em áreas essenciais do setor.
A política neoliberal de flexibilização da inserção do trabalhador no mundo do trabalho na
década de 90– adotada pelo governo federal e seguida, em boa medida, pelos governos estaduais e
municipais – produziu efeitos deletérios no SUS. Verifica-se hoje nas instituições um volume enorme
de contratações de serviços por terceirização.
O processo de trabalho e o mundo de trabalho estão se transformando de forma significativa,
alterando a modalidade forma de inserção e os vínculos de trabalho, a forma de remuneração e
muito fortemente o modo de trabalhar configurando-se em arenas competitivas, individualizadas
em ambientes pouco saudáveis para se trabalhar. Esta concepção neoliberal que dominou a década
de 90 calcava-se nos preceitos da flexibilização e na racionalização dos recursos. Nogueira (2003,
p. 51) comenta:
5
20
Isto se refere especialmente ao Programa Saúde da Família, estratégia do governo objetivando a reversão do modelo assistencial
e a redução da urbanização da assistência. Para mais críticas, consulte o site do Ministério da Saúde (www.saude.gov.br),
especialmente no Departamento de Atenção Básica.
3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
A terceirização de serviços técnico-profissionais (em adição à terceirização
já tradicional de serviços gerais) vem se constituindo numa prática universal adotada em hospitais tanto privados quanto públicos. No caso do SUS,
o que há de novo é diversificação, não só as referentes aos hospitais, mas
também as que se dão no âmbito do sistema de gestão local em seu todo.
Caracterizam-se, de modo geral, por envolver uma mediação feita por
empresas privadas, ONGs e cooperativas, que contam, em comparação
com a administração pública, com maior liberdade para contratação e
fixação de níveis de remuneração.
Essa flexibilização contratual gerou no SUS mais de 500 mil situações de trabalho em condições
precárias, contrariando não só a Constituição como também gerando insegurança na prestação dos
serviços. Por outro lado, as alternativas de vinculação institucional para os trabalhadores do SUS,
na década neoliberal de 90, na opinião de Nogueira (2003, p. 51) pareciam ser ‘vantajosas’ para o
sistema, uma vez que:
[...] as injunções de ordem econômica e legal que limitam a contratação e
remuneração de pessoal na administração pública têm ultimamente dado
origem, no Sistema Único de Saúde (SUS), a uma forte tendência à
terceirização de suas unidades e de seus recursos humanos. O processo de
terceirização distingue-se como uma busca de flexibilidades externas que
parecem vantajosas face à rigidez dos padrões vigentes da gestão dos quadros
estatutários, ou seja, os funcionários públicos.
Ainda segundo o autor:
[...] ao seguir a via da terceirização, o setor público submete-se à lógica
administrativa que tem sido preconizada para a reforma do aparato de
Estado, na medida em que promove uma separação entre a função de
gestão e a de prestação de serviços, o que teoricamente tende a elevar a
eficiência dos gastos públicos (Nogueira, 2003, p. 51).
Coerente com os preceitos neoliberais, o Governo Federal, na década de 90, passou a adotar
a política de liberação para abertura de novas instituições de formação universitária. Na Saúde, esta
medida provocou um boom de novas escolas de saúde no período compreendido entre 1995 e final
de 2002: as escolas de medicina passam de 85 para 119; as de enfermagem, de 108 para 334; as de
odontologia, de 89 para 161; e as de farmácia, de 56 para 347. Sendo a Saúde uma área de proteção
e regulação do Estado, esta é uma questão delicada que precisa equacionar o dilema de ampliação
do direito da população à universidade, às reais necessidades de novas escolas de saúde e os efeitos
deste boom.
Enfim, o quadro de RH no contexto da Reforma Sanitária que se apresenta neste início de
século é pouco animador. É fato que a Reforma Sanitária se fez realidade e que o SUS se consolidou
em termos de um sistema unificado de assistência e atenção à saúde para os brasileiros. Resolveuse, em boa parte, a questão do financiamento entre as três esferas de governo. No entanto, a
negligência em que se deu a adoção de políticas de RH é um fato. Pode-se dizer que a década de 90
foi a década perdida para os trabalhadores da saúde, por várias razões.
Os anos 90 – de consolidação do SUS – foi o período da antipolítica de RH. Os fatos são
claros. O SUS passou a década de sua consolidação sem se preocupar com seus trabalhadores, sem
elaborar uma efetiva política de RH compatível com a sua concepção universalista. Adotou-se a
política da antipolítica.
6
Estudo feito pelo Departamento de Gestão e da Regulação do Trabalho na Saúde, do Ministério da Saúde, mostra que a
maioria dos municípios e estados não tem planos de carreiras atualizados. Para mais críticas, ver o documento no site do
Ministério da Saúde/Secretaria de Gestão e da Educação na Saúde.
Cadernos RH saúde
21
Isso permitiu que os trabalhadores, entre outras questões: 1) não tivessem perspectiva alguma
de carreira profissional;6 2) a renovação e a expansão de novos profissionais não se dessem de
forma correlata em termos constitucionais, e sim por meio da precarização do trabalho, criando,
assim, um exército de trabalhadores sem direitos sociais e trabalhistas, aos moldes do início do
século XX; 3) a expansão das equipes com a entrada de novas profissões e ocupações se desse de
forma anárquica, sem regulamentação e pouco comprometida com os preceitos do SUS; 4) a expansão
de novos cursos de saúde ocorresse sem critérios coerentes de qualificação do trabalho no SUS.
Se não bastassem esses problemas, o SUS também não proporcionou estruturas competentes
e modernas na administração pública para lidar com tais questões. Ao contrário, as estruturas de
RH existentes nas gestões do SUS demonstravam a pouca importância estratégica que esta área
tinha para o sistema.
O resultado da pesquisa realizada pelo Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass),
recentemente, mostra estas questões com clareza:
Outro conjunto de questões importantes diz respeito à estrutura
organizacional precária da área de recursos humanos, tanto em termos de
posicionamento hierárquico na estrutura da SES – ‘situação hierárquica
ruim’, ‘hierarquia rígida’, gerando afastamento do setor do núcleo decisório
– ‘RH à margem, falta autonomia, função de DP’, como em termos de
instrumentos e processos operacionais precários – falta de instrumentos,
comunicação insuficiente, e, principalmente, ausência de um sistema de
informação adequado (CONSELHO NACIONAL DE SECRETÁRIOS DE
SAÚDE, 2004, p. 30-31).
Outro ponto frágil da área de gestão de RH apontado pelo Conass é a vinculação organizacional
da área nas secretarias de saúde, ou seja, a maioria das estruturas não têm vínculo direto e orgânico
com as secretarias e sim com órgãos da administração, dificultando bastante suas atividades e sua
função estratégica. Segundo este estudo das características organizacionais da área de RH das
secretarias estaduais de saúde (SESs), a situação é a seguinte: 11,1% das SES têm estruturas de RH
de nível 1 – integrantes ao gabinete do secretário; 25,9% de nível 2 – subordinadas diretamente ao
gabinete do secretário; e 51,8% de nível 3, hierarquicamente subordinadas a outro órgão da secretaria.
De acordo com o Conass (2004, p. 28), “quase 50% dos problemas identificados se referem
à carência de recursos financeiros e à carência ou qualificação de pessoal, tanto em termos gerais,
para o conjunto do sistema, como para área específica de recursos humanos”.
Situação muito semelhante pode ser encontrada nas estruturas municipais e, até 2002, na
estrutura nacional, quando esta situação se altera radicalmente com a criação da Secretaria de
Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde, que passa a tratar o RH como uma questão estratégica
de Estado.
Considerações finais
Estudos realizados na década de 90 por pesquisadores de Saúde apresentam uma análise
concisa das políticas de RH nestas últimas décadas. Segundo estes pesquisadores, o marco ocorre
com a realização da 8ª Conferência Nacional de Saúde, na qual foram discutidas e sistematizadas as
principais propostas para a área, fundamentais, inclusive, para a Reforma Sanitária.
Entre as propostas estão: a) remuneração condigna e isonomia salarial entre as mesmas
categorias profissionais nos níveis federal, estadual e municipal, com estabelecimento urgente e
imediato do plano de cargos e salários; b) capacitação e reciclagem permanentes; c) admissão
mediante concurso público; d) estabilidade no emprego; e) composição multiprofissional das equipes,
considerando as necessidades e a chamada de atendimento de cada região, em consonância com os
critérios estabelecidos pelos padrões mínimos de cobertura assistencial; f) compromissos dos
servidores com os usuários; g) cumprimento da carga horária contratual e gratificação à dedicação
exclusiva; h) direito à greve e sindicalização dos profissionais de saúde; i) formação dos profissionais
da saúde integrada ao sistema de saúde regionalizado e hierarquizado; j) inclusão no currículo de
22
3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
ensino em saúde do conhecimento das práticas alternativas; l) incorporação dos agentes populares
de saúde, para trabalhar em educação para a saúde e cuidados primários (MACHADO et al., 1992,
p. 43)7.
Mais adiante, com a realização da I Conferência Nacional de Recursos Humanos em Saúde,
em 1986, estas propostas são mais bem sistematizadas e desdobram-se em grandes temas: valorização
do profissional; preparação de recursos humanos; e compromisso social – nova ética para os
trabalhadores de saúde. Posteriormente, realiza-se em 1993 a II Conferência Nacional de Recursos
Humanos, que reforça as questões cruciais de RH.
De forma resumida, Machado et al. (1992) apresentam a cronologia das políticas de RH. A
política de RH em saúde no Brasil pós-1967 reflete três momentos com conjunturas bastante distintas.
O primeiro (1967-1974), caracterizado por incentivo à formação profissional especialmente de
nível superior; estratégia de expansão dos empregos privados a partir do financiamento público;
incremento da contratação de médicos e atendentes de enfermagem, reforçando a bipolaridade
‘médico/atendentes’; e incentivo à hospitalização/especialização.
O segundo momento (1975-1986) se caracteriza, na primeira fase (1975-1984), pelo
surgimento de dispositivos institucionais para reverter o quadro existente. Já na segunda fase (19841986), pela sua implementação com resultados, ou seja, aumento da participação do setor público
na oferta de serviços ambulatoriais e hospitalares; aumento da formação do pessoal técnico e sua
incorporação nas equipes de saúde; e aumento do pessoal que atua na rede ambulatorial.
O terceiro momento (de 1987 em diante) é caracterizado pelas mudanças estruturais rumo
à Reforma Sanitária, marcadas especialmente pelo processo de descentralização da assistência e,
conseqüentemente, dos recursos humanos que integram os serviços. Inicia-se aí o processo que
culminaria na reversão do quadro de pessoal ora concentrado na esfera federal ora na municipal.
Toda a política de RH passa a girar em torno da proposta da Reforma Sanitária – não só os aspectos
gerenciais, mas também os financeiros, na perspectiva de atender às demandas que impunham tal
reforma. O SUS torna-se uma realidade após longo debate constitucional.
No entanto, com o passar do tempo e com o avanço do processo do SUS, a realidade que se
apresenta para a área de RH remete a mais dois momentos distintos. O primeiro refere-se a toda a
década de 90, caracterizada pela adoção dos preceitos neoliberais em detrimento aos da Reforma
Sanitária. Isso transformou a questão de RH, ao longo da década, em um enorme problema para a
Reforma Sanitária, invertendo toda a lógica preconizada no processo da Reforma, de serem os
trabalhadores (recursos humanos) peças-chave para a consolidação do SUS.
Fato de grande relevância neste período foi a elaboração da Norma Operacional Básica –
RH (NOB – RH)8, que define princípios e diretrizes para uma NOB que teve como objetivo principal a discussão da centralidade do trabalho, do trabalhador, da valorização profissional e da regulação
da relações de trabalho em saúde. No entanto, poucos resultados foram alcançados com a NOB –
RH, uma vez que a política que imperou neste período foi a antipolítica de Recursos Humanos,
priorizando a privatização por meio da terceirização de serviços, da flexibilização das relações e do
laissez-faire na abertura de novos cursos na área da Saúde.
Resumidamente, pode-se dizer que este período é caracterizado pelo abandono da proposta
de planos de carreira profissional, pela precarização do trabalho no SUS, pela desmobilização do
movimento sindical identificado na perda da importância da negociação do trabalho no SUS, pela
pulverização das ações educativas e formativas no âmbito do SUS e pela proliferação de escolas de
saúde. Sem dúvida, a década de 90 pode ser denominada ‘década perdida para os recursos humanos
em saúde’. Uma década marcada pela insistência de consolidar o SUS sem se preocupar com aqueles
responsáveis pela produção dos serviços de saúde nas três esferas que compõem o SUS. O saldo
político é uma enorme dívida social com os trabalhadores.
7
Segundo os autores, de todas estas prioridades, vale destacar os pontos a, e, l, dado que indicam as grandes mudanças que
constituem o cenário da proposta da Reforma Sanitária.
8
Para mais detalhamento, ver: Princípios e Diretrizes para a NOB/RH/SUS, Conselho Nacional de Saúde, Brasília, Série
Cadernos Técnicos, MS, 2003.
Cadernos RH saúde
23
O momento seguinte inicia-se com o novo governo, em 2003, caracterizado pelo retorno aos
princípios de que saúde é um bem público e os trabalhadores que atuam são um bem público. A
mudança positiva nas políticas de recursos humanos vem acompanhada da criação, no governo
Lula, da Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde, dentro do Ministério da Saúde,
que passa a tratar especificamente da gestão dos recursos humanos na dimensão do trabalho e da
educação na saúde9. Com esta ação política, o governo federal inaugura um novo momento para a
área de RH, trazendo esperança e confiança tanto para aqueles que produzem os serviços de saúde
para a população como para os responsáveis pela gestão dos sistemas de saúde. Assim, afirmam
Jaeger, Ceccim e Machado (2004, p. 87):
De fato, o Ministério da Saúde tomou para si a responsabilidade de produzir a maior
transformação, neste meio século de sua criação, no que diz respeito à formulação das políticas
orientadoras da gestão, formação, qualificação, regulação dos trabalhadores de saúde do Brasil.
Sinal visível da importância deste movimento em direção à valorização dos trabalhadores foi a
criação da Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde, na estrutura ministerial.
É preciso enfrentar os efeitos deletérios da política neoliberal que se impôs na década de 90,
provocando o desestímulo, a perda do sentido de carreira profissional, a precarização do trabalho,
entre outros males a serem combatidos. Pensar hoje a questão dos recursos humanos significa pensar
aqueles que são os protagonistas da Reforma Sanitária, aqueles que detêm a técnica, o saber e o
trabalho a serem postos a favor da população brasileira.
Enfrentar os efeitos deletérios da política neoliberal da década de 90 significa resgatar a
‘década perdida’, o elo entre o bem público e aqueles que são os guardiões deste bem público – os
trabalhadores da saúde.
A III Conferência de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde, vai procurar superar estes
problemas e o amadurecimento político das partes envolvidas: gestores, trabalhadores e usuários
na busca de soluções reais, concretas e acima de tudo soluções politicamente corretas na busca de
resgatar a enorme dívida social que a Reforma Sanitária tem com os trabalhadores do SUS. A
esperança, o compromisso político e a compreensão para enfrentar os problemas e os desafios na
área são os sentimentos que movem todos – gestores, trabalhadores e usuários – nesta III Conferência.
Referências Bibliográficas
CONSELHO NACIONAL DE SECRETÁRIOS DE SAÚDE. Estruturação da área de recursos
humanos nas secretarias de saúde dos estados e do Distrito Federal. Brasília: Conass, 2004.
220 p.
GERSCHAMAN, S. A. Descentralização da política de saúde no final dos anos 1990. Revista de
Administração Publica, Rio de Janeiro, v. 34, n. 4, jul./ago. 2000. p. 147-170.
GIRARDI, S. La fuerza de trabajo en el sector salud: elementos teóricos y evidencias empíricas.
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JAEGER, M. L.; CECCIM, R.; MACHADO, M. H. Gestão do trabalho e da educação. Revista
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MACHADO, M. H. Gestão do trabalho em saúde em contexto de mudanças. Revista de
Administração Pública, [S.l], v. 34, n. 4, p. 136-146, 2000.
MACHADO, M. H. coordenadora. Médicos no Brasil: um retrato da realidade. Rio de Janeiro:
Editora Fiocruz, 1997.
9
10
24
Para melhor compreensão da nova política adotada ver os documentos: Gestão do Trabalho e da Regulação Profissional na
Saúde: Agenda Positiva. Departamento de Gestão da Regulação e do Trabalho na Saúde, SGTES/MS, Brasília, 43 p., 2004.
Política Nacional de Educação Permanente em Saúde, Departamento de Gestão da Educação na Saúde, SGTES/MS, Brasília,
46 p., 2004.
Posteriormente à publicação a Conferência foi adiada para março de 2005.
3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
MACHADO, M. H. et al. O Mercado de Trabalho em Saúde no Brasil. Rio de Janeiro: Ensp,
1992.
MOTA, A. et al. Ministério da Saúde e Organização Pan-Americana de Saúde. Contribuições
pragmáticas para a organização dos recursos humanos em saúde e para a história da profissão
médica no Brasil: à obra de Maria Cecília Donnangelo. Brasília: Ministério da Saúde, 2004.
NOGUEIRA, R. Alternativas de vinculação institucional para os trabalhadores do SUS. In:
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Observatório de Recursos Humanos em Saúde no Brasil: estudos e
análises. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2003.
Cadernos RH saúde
25
TABELA 3
População, empregos, municípios segundo Grandes Regiões - Brasil
Região e classes de tamanho
da população dos municípios
(habitantes)
Norte
Até 5.000
5.000-10.000
10.001-20.000
20.001-50.000
50.001-100.000
100.001-500.000
Mais de 500.000
Nordeste
Até 5.000
5.001-10.000
10.001-20.000
20.001-50.000
50.001-100.000
100.001-500.000
Mais de 500.000
Sudeste
Até 5.000
5.001-10.000
10.001-20.000
20.001-50.000
50.001-100.000
100.001-500.000
Mais de 500.000
Sul
Até 5.000
5.001-10.000
10.001-20.000
20.001-50.000
50.001-100.000
100.001-500.000
Mais de 500.000
Centro-Oeste
Até 5.000
5.001-10.000
10.001-20.000
20.001-50.000
50.001-100.000
100.001-500.000
Mais de 500.000
BRASIL
Até 5.000
5.001-10.000
10.001-20.000
20.001-50.000
50.001-100.000
100.001-500.000
Mais de 500.000
Empregos
População residente
de saúde
Total
Urbana
Rural
Total
132.605
9.446.195
4.058.417 13.504.612
3.106
165.323
143.031
308.354
5.578
314.302
319.411
633.713
11.338
671.086
904.901
1.575.987
22.424
1.723.827
1.569.202
3.293.029
15.867
1.394.947
730.773
2.125.720
30.893
2.383.356
372.966
2.756.322
43.399
2.793.354
18.133
2.811.487
523.221 33.843.748 15.001.471 48.845.219
9563
408.229
541.777
950.006
25.118
1.366.594
1.556.504
2.923.098
60.393
3.877.650
4.429.450
8.307.100
86.363
6.531.885
5.583.520 12.115.405
53.975
4.521.454
1.982.589
6.504.043
82.037
6.603.248
818.020
7.421.268
205.772 10.534.689
89.610 10.624.299
1.046.239 67.269.948
7.177.496 74.447.443
12.845
880.321
564.331
1.444.652
23.961
1.841.293
1.064.302
2.905.595
42.467
3.277.935
1.460.714
4.738.649
80.422
6.541.667
1.697.418
8.239.085
92.981
7.272.387
781.899
8.054.286
287.165 19.993.520
887.058 20.880.578
506.398 27.462.825
721.773 28.184.598
324.215 20.929.884
4.804.228 25.734.111
11.615
589.784
782.340
1.372.124
18.511
1.099.383
1.069.210
2.168.593
25.822
2.050.182
1.156.385
3.206.567
34.800
3.140.648
848.778
3.989.426
39.614
3.280.547
506.329
3.786.876
111.552
7.781.808
400.664
8.182.472
82.301
2.987.532
40.521
3.028.053
154.318 10.503.643
1.597.904 12.101.547
5.113
317.711
195.368
513.079
7.156
502.280
293.434
795.714
12.956
1.046.224
453.279
1.499.503
16.163
1.430.759
366.932
1.797.691
11.351
1.195.917
111.991
1.307.908
13.470
1.659.125
60.579
1.719.704
88.109
4.351.627
116.321
4.467.948
2.180.598 141.942.082 32.639.515 174.632.932
42.242
2.361.368
2.226.847
4.588.215
80.324
5.123.852
4.302.861
9.426.713
152.976 10.923.077
8.404.729 19.327.806
240.172 19.368.786 10.065.850 29.434.636
213.788 17.665.251
4.113.582 21.778.833
525.117 38.421.058
2.539.287 40.960.344
925.979 48.130.026
986.359 49.116.385
Fonte: IBGE, Pesquisa Assistência Médico-Sanitária, 2002 e estimativas do censo demográfico, 2002
1. Número de municípios existentes em 31/12/2002, segundo o IBGE.
26
3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
Número de
municípios (1)
Abs.
%
449
100,00
98
21,83
91
20,27
113
25,17
104
23,16
29
6,46
12
2,67
2
0,45
1.792
100,00
263
14,68
400
22,32
590
32,92
397
22,15
96
5,36
37
2,06
9
0,50
1.023
100,00
251
24,54
288
28,15
229
22,39
151
14,76
52
5,08
45
4,40
7
0,68
1.189
100,00
429
36,08
305
25,65
231
19,43
134
11,27
51
4,29
37
3,11
2
0,17
463
100,00
161
34,77
109
23,54
105
22,68
59
12,74
17
3,67
9
1,94
3
0,65
5.561
100,00
1.382
24,85
1.308
23,52
1.384
24,89
963
17,32
299
5,38
194
3,49
31
0,56
Recursos humanos e gestão do trabalho em saúde: da teoria à prática1
Célia Regina Pierantoni
Thereza Christina Varella
Tania França
Introdução
O processo de mundialização das economias, contrariando o ufanismo de melhoria na
repartição das riquezas e de um mundo mais homogêneo, acirrou a assimetria entre os países,
elevando os patamares de pobreza de um conjunto majoritário de nações que concentram dois
terços da população mundial e estabelecendo novas formas de organização do Estado e de
reestruturação produtiva. Essas são assentadas em três grandes eixos: novas tecnologias, novas
formas de organização do trabalho e da produção, e novas formas de gerenciamento.
Esta globalização contornou uma nova divisão internacional do trabalho, estabelecendo uma
concorrência desleal entre países centrais, semiperiféricos e periféricos. As forças do mercado não
operam no sentido da igualdade, mas por estímulo a padrões “concorrenciais” de eficiência, definidos
pela racionalidade do modelo econômico capitalista. Este movimento reforça uma disponibilidade
de postos de trabalho menos qualificados e mais mal remunerados nos países pobres
(PORCHMANN, 2002).
Milton Santos (2001), considera que a pobreza decorrente da globalização
assume dimensão diferenciada, ao que denomina de pobreza estrutural,
de disseminação planetária, produzida pelas empresas e instituições globais.
Assim, as mudanças no mundo do trabalho apresentam reflexos significativos na organização
societária e no deslocamento da centralidade do trabalho como estruturante da sociabilidade humana.
O sentido do trabalho precisa ser (re)significado em sua forma contemporânea enquanto trabalho
social que se “complexifica” e intensifica ritmos e processos. A sociedade do capital necessita cada
vez menos do trabalho estável e se utiliza cada vez mais de formas diversificadas (ANTUNES,
2002).
Assim, as políticas centradas em processos de reforma, nas ultimas décadas, com as
proposições relacionadas com “diminuição” do Estado, perda da proteção social do trabalho e dos
trabalhadores, globalização financeira com hegemonia do capital financeiro sobre o capital produtivo,
agravaram a situação de empregabilidade. O Estado mínimo se retira da esfera produtiva para cumprir
melhor as funções sociais sem, no entanto, caminhar nessa direção, pois além de empregar cada vez
menos, agrega menos recursos para assegurar direitos adquiridos, particularmente para
desempregados e excluídos.
As formas verticalizadas da gerência são substituídas por gerência horizontal, com uma
diminuição das funções de chefia, introdução de sistemas mais participativos e abertos, de decisão.
A motivação e o envolvimento do trabalhador com os interesses da empresa passam a incorporar a
agenda da “nova administração”. A força de trabalho é substituída pela inteligência do trabalhador
que assume posição gerencial e de monitoramento, abdicando da sua posição de produtor. Porém,
1
Trabalho publicado In: Falcão, André et al (Org). Observatório de Recursos Humanos em Saúde no Brasil: estudos e análises,
2004 - p. 51-80.
Cadernos RH saúde
27
essas formas de gerência são assumidas sem a necessária autonomia para implementação das atividades
gestoras, submetidas a interesses relacionados, prioritariamente, com a ordem econômica.
Por outra via, as empresas passam a exigir novos patamares de qualificação para o trabalhador
que, para conseguir um posto de trabalho, precisa de mais escolaridade e maior polivalência: não há
consenso em torno da proclamada revalorização dos recursos humanos, decorrente do processo de
modernização empresarial. Se por um lado os trabalhadores se vêem obrigados a intentar esforços
adaptativos às exigências desta nova conformação da produção, por outro, um número cada vez
maior de excedente de mão-de-obra encontra-se nas vias informais ou submetidas a formas precárias
de trabalho.
No caso do setor Saúde, a despeito da participação do pagamento de pessoal no custos dos
sistemas de saúde, causa perplexidade a histórica negligência e mesmo a ausência de políticas para
recursos humanos. Tal fato pode ser devido a:
·
·
·
abordagens macro-econômicas que focalizam aspectos quantitativos da força de trabalho
do setor Saúde, em detrimento de uma abordagem contemporânea, em nível micro, que
concentra-se na motivação e no desempenho;
políticas públicas centralizadas de regulação do emprego ditadas por setores financeiros
dos governos em que as políticas setoriais estão confinadas a um papel de implementação
e interpretação de diretrizes nacionais;
não-valorização do papel dos profissionais, especialmente os médicos, cuja formação enfatiza
valores relacionados com a autonomia e a regulação profissional próprias, mais do com
que as metas políticas e operacionais do sistema de saúde.
Essa pauta é distinta do foco das reformas setoriais e seguramente influencia a eficiência, a
eficácia e a eqüidade (BACH, 2003). As conseqüências novo balanço social produzido pela dinâmica
econômica e a “tranqüilidade social” estão na agenda dos debates.
Agenda global, saúde e recursos humanos
É consensual que as desigualdades na distribuição da riqueza no mundo atingiram, atualmente,
proporções verdadeiramente alarmantes. O número de pobres é crescente e já chega a 307 milhões
de pessoas no mundo. Para a Organização das Nações Unidas (ONU), o dado mais preocupante é a
tendência de que esse número aumente até 2015, quando os países menos desenvolvidos poderão
passar a ter 420 milhões de pessoas vivendo abaixo da linha da pobreza2.
O foco do trabalho de muitas agências bilaterais e multilaterais vem sendo reduzir a pobreza
desses países, que se encontram com alto grau de endividamento, e alcançar um conjunto de metas
internacionais de desenvolvimento. O componente saúde, para o alcance destas metas, tem ocupado
posição de destaque, por consenso internacional, das relações entre pobreza, baixo crescimento
econômico e péssimas condições de saúde3 (MARTINEZ; MARTINEAU, 2002).
Os países pobres onde as doenças transmissíveis assumem indicadores dramáticos são os
que possuem baixa capacidade institucional, particularmente para implementação da política setorial.
Tais países têm demonstrado recorrentes fracassos na prestação de serviços que atendam aos objetivos
do setor. O planejamento e gerenciamento de recursos humanos da Saúde configuram-se como
pontos nodais para o equacionamento dos profundos problemas relacionados a esta baixa capacidade.
Por outra via, as abordagens conceituais do termo recursos humanos4 sofrem uma evolução
2
3
28
Desde 1990, um número sem paralelo de países viu seu padrão de vida decair: o cidadão médio de 46 países é mais pobre hoje
do que há uma década (20 desses países ficam na África subsaariana); em 25 países mais pessoas estão com fome atualmente
do que no começo dos anos 90; o IDH recuou em 20 países, desses, 13 ficam na África subsaariana. A expectativa de vida caiu
para 40 anos ou menos em oito países da região (Angola, República Centro-Africana, Lesoto, Moçambique, Serra Leoa,
Suazilândia e Zimbábue). O principal motivo foi a pandemia de HIV/aids. Em Botswana e na Suazilândia pelo menos uma em
cada três pessoas de 15 a 49 anos está infectada (PROGRAMA DAS NAÇÕES UNIDAS PARA O DESENVOLVIMENTO,
2004).
Muitas iniciativas estão voltadas para o controle de doenças transmissíveis, consideradas problemas críticos para os países
pobres, prioritariamente HIV/aids, tuberculose e malária. Soma-se a isso, medidas que promovem o aumento da cobertura
imunizante.
3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
sendo (re)significadas à partir de sua definição clássica, oriunda da ciência da administração e que
está subordinada à ótica de quem exerce alguma função de gerência ou de planejamento (gerência
de capacidade das pessoas, assim como dos recursos materiais e financeiros com vistas a uma
utilização mais racional e eficiente). Absorve o conceito de força de trabalho da economia política
com o uso descritivo e analítico dos fenômenos do mercado de trabalho – emprego e desemprego,
produção, renda, assalariamento, e configura-se na gestão do trabalho – da sociologia do trabalho,
em um mix que envolve o trabalho, o trabalhador como “ser social” e a sociedade.
O cenário internacional aponta para uma série de desafios no que se refere às questões da
gestão do trabalho. Alguns já se acumulam ao longo dos anos, com destaques para a baixa
remuneração e motivação das equipes, a iniqüidade distributiva da força de trabalho, desempenho
e accountability insatisfatórios dos profissionais. Somam-se a estes, desafios emergentes como a
migração entre países, baixa capacidade de preparação e fixação de recursos humanos, e o impacto
das epidemias na força de trabalho da saúde, resultando em absenteísmo e sobrecarga de trabalho
(MARTINEZ; MARTINEAU, 2002).
A situação é, ainda, agravada quando os programas de ajuda internacional, além de apontarem
para a necessidade do estabelecimento de políticas macroeconômicas sólidas, referem-se ao quadro
de recursos humanos em saúde apresentado como risco ou pressuposto condicionantes para a ajuda
financeira e não como propósito e objetivos em nível de resultado.
Assim, na agenda internacional, diversificados atores confluem esforços para a superação
dos desafios relativos às questões de recursos humanos na área da Saúde, resumidos em quatro
grandes objetivos:
- aumentar a cobertura e a fixação das equipes de profissionais para assegurar a prestação
de serviços de saúde de forma adequada e eqüitativa;
- garantir competências e habilidades-chave para a força de trabalho em saúde;
- aumentar o desempenho da equipe de profissionais frente aos objetivos definidos;
- fortalecer a capacidade de planejamento e gerenciamento de RH no setor Saúde.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) aponta estratégias focalizadas na área de Recursos
Humanos, a serem implementadas a curto, médio e longo prazos, que incluem:
- Curto: fortalecimento de práticas gerenciais; advocacy; desenvolvimento de políticas para
incentivos e fixação de recursos humanos; apoio ao treinamento em serviço; disseminação
das novas práticas.
- Médio: estudos da implementação e do impacto das políticas (custos da migração, da
formação e do treinamento, da motivação e dos incentivos, das condições de trabalho);
desenvolvimento de sistemas de informação de recursos humanos.
- Longo: fortalecimento da capacidade dos formuladores de política regional e nacional;
construção de infra-estrutura.
O quadro abaixo retrata e estabelece as inter-relações entre os diversos aspectos envolvidos
apontando a intersetorialidade e complexidade das ações que envolvem as políticas de recursos
humanos para a Saúde (MERCER et al., 2003).
4
O termo “recursos humanos” é consagrado e utilizado na literatura mundial não se referindo exclusivamente à sua conceituação
clássica.
Cadernos RH saúde
29
Fonte: MERCER et al. (2003). Adaptação livre.
O sistema de saúde brasileiro e os recursos humanos
O setor Saúde, no Brasil, não esteve imune às mudanças decorrentes da nova ordem de
organização produtiva nem tampouco dos reflexos da reformulação do papel do Estado que não
diferem das apontadas por BACH (2003) na conjuntura internacional, e estão relatadas por
PIERANTONI (2001). Essas dão conta de aspectos relativos às dimensões estruturais (como, por
exemplo, composição e distribuição da força de trabalho), regulatórias (representadas por diferentes
atores e grupos de interesses na área da Saúde e que envolvem sistema formador, corporações,
entre outros) e gerenciais (sistemas centralizados de financiamento, legislação e trabalho, entre
esferas de governo).
Por outra via, o processo de implantação do Sistema Único de Saúde (SUS) e a trajetória da
descentralização têm no financiamento, na responsabilidade de gestão e no pacto intergestores seu
foco privilegiado. Essa descentralização prevê a organização local de estruturas políticoadministrativas capazes de assumir responsabilidades inerentes à gestão de políticas públicas
traduzidas em autonomia, competências e responsabilidades conferidas pela legislação e legitimadas
socialmente.
Embora o princípio de comando único em cada esfera de poder federativo preveja
responsabilidades e prerrogativas na formulação da política setorial para o Ministério da Saúde,
secretarias estaduais e municipais, condições locais estruturais e conjunturais têm conferido aspectos
singulares, influenciando as modalidades de implantação e sustentabilidade do SUS. Na origem
dessa diversificação podem ser destacados três grandes grupos de fatores, sumarizados – QUEIROZ
(2003) – e historicamente acumulados.
No primeiro grupo a autora destaca “a heterogeneidade geográfica, as dimensões continentais
e a população numerosa, irregularmente distribuída no território nacional”, que influencia perfis
epidemiógicos, adaptações locais para implementação, e de gestão da assistência à saúde; “a
heterogeneidade socioeconômica e a concentração de renda”, acentuada nas últimas décadas com
forte concentração de renda e reduzida capacidade distributiva – dimensões que per si dependem
mais de ações ampliadas de desenvolvimento social e econômico includentes em um plano marcado
30
3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
por diversificadas capacidades administrativas e fiscais; “os traços particulares da organização política
federativa”, distribuída por três níveis de governo (27 estados e 5.560 municípios – 77,9% deles
com população abaixo de 25 mil habitantes, no qual residem 23,7% da população total do País) com
autonomia administrativa, sem vinculações hierárquicas entre si5.
Assim, na economia brasileira as estruturas produtivas, as relações de trabalho, as condições
de vida e as possibilidades de acesso da população aos bens e serviços básicos caracterizam-se pelas
desigualdades regionais tanto na perspectiva pessoal quanto na espacial. As regiões brasileiras Norte,
Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-Oeste, no que se referem aos indicadores sociais, apontam
desigualdades que podem ser evidenciadas nas informações recentes reproduzidas no Relatório
sobre o Desenvolvimento Humano no Brasil - RDH-2003 (PROGRAMA DAS NAÇÕES UNIDAS
PARA O DESENVOLVIMENTO, 2004):
Apesar de a pobreza ter começado a cair no começo dos anos 90, isso ocorreu de modo
desigual – e não tão rápido quanto o necessário para o Brasil atingir a Primeira Meta do Milênio”.
Segundo o RDH6 2003, embora o Nordeste tenha conseguido uma redução dramática nos indicadores,
a região Sul é a única que deve conseguir cortar a pobreza pela metade até 2015. O Norte do País é
a única região que viu a pobreza crescer, de 36% em 1990 para 44% em 2001. O índice de
Desenvolvimento Humano (IDH)7 da região Norte não tem evoluído o suficiente, ao contrário do
que ocorreu com o IDH no Nordeste e no Sudeste, por exemplo. A região Nordeste ainda possui
baixos índices de desenvolvimento humano.
Esses dados apontam que, para além do fortalecimento da capacidade gestora das três esferas
de governo, é preciso desenvolver ações relativas, não somente para a saúde, mas também ações
intersetoriais que indiquem novos patamares de desenvolvimento econômico e social, obedecendo
às desigualdades e especificidades regionais e locais.
No campo da capacidade gestora é consensual, que a despeito de uma recente
profissionalização da gestão impulsionada pela necessidade de qualificação para as novas funções, a
herança conservadora e patrimonialista se contrapõe a uma administração pública profissionalizada
que utilize a valorização do trabalhador, sua profissionalização com desenvolvimento de habilidades
e responsabilidades, medidas de avaliação de desempenho, entre outras. Mais ainda, permanece a
prática da “indicação política”, e funções gestoras como de “governo”, em detrimento do caráter
técnico para qualificação da gestão.
No campo da gestão de RH e das relações intersetoriais é conhecido que os trabalhadores
em saúde no Brasil compõem um contingente de profissionais influenciados por diferentes sistemas
de formulação de políticas com autonomia, direcionalidade e centralização próprias, não regulados
pela política setorial, mas diretamente afetados pela regulação estatal diversificada. Esses sistemas
incluem sistema educacional e sua conformação peculiar, os sistemas administrativos centralizados
em políticas gerais e ampliadas para recursos humanos, no aparato jurídico-legal e legislativo que
sustenta as relações de trabalho desde a regulamentação das profissões até a normatização das
relações de emprego, em suas mais variadas expressões (PIERANTONI, 2002).
Mais ainda, em um plano recente, a combinação das transformações no mundo do trabalho,
por um lado, e a implementação da política setorial, que envolveu mudanças expansionistas de
cobertura, com priorização da atenção básica e abertura de postos de trabalho (via implantação do
Programa Saúde da Família, no caso do Brasil), por outro, aprofundam tensões e questões
preexistentes. Entre essas podemos destacar:
·
5
6
7
desigualdades de ofertas do mercado educativo para formação profissional na área da
Saúde, tanto quantitativas (concentrações regionais, por exemplo), como qualitativas
(proliferação desordenada de cursos em determinadas áreas de formação e dependências
De acordo com dados do Banco Mundial, enquanto no Brasil a renda média dos 20% mais ricos é 25 vezes maior do que a dos
20% mais pobres, em países como a Holanda e a Índia essa razão não ultrapassa 5 (BANCO MUNDIAL, 2001).
Os dados são extraídos de uma pesquisa anual do IBGE, a Pnad (Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios) que, no caso
dos estados da Região Norte, se limita às áreas urbanas.
O IDH é um índice sintético composto por quatro indicadores que medem o desempenho médio dos países em três dimensões
do desenvolvimento humano: “vida longa e saudável, acesso ao conhecimento, e um padrão de vida decente”.
Cadernos RH saúde
31
·
·
administrativas, práticas pedagógicas excludentes de uma visão de integralidade e de
trabalho em equipe, por exemplo);
intensificação e “privilegiamento” das modalidades de contratação no Sistema Único de
Saúde, sem amparo legal, gerando um alto índice de precarização em todo o País;
precária estrutura e capacidade gestora tanto do setor educativo como do de prestação de
serviços da área da Saúde, vis-à-vis a velocidade e qualidade das mudanças do sistema,
como, por exemplo, incremento de mecanismos de participação social, entre outros.
Gestão do trabalho: construindo capacidades nacionais e locais
A gestão do trabalho na Saúde requer, em um plano, o reconhecimento das dimensões que
envolvem o trabalho e os trabalhadores em saúde. Essas, como já visto anteriormente, estão
relacionadas com os processos de gestão, a configuração estrutural do setor, e a construção e
retomada de mecanismos de regulação por parte do Estado, a partir de algumas das características
comuns no plano de recursos humanos e da gestão do trabalho observadas nas últimas décadas.
Para tanto deve partir de um pressuposto básico que defina uma agenda de trabalho como
política de Estado e não de governo, envolvendo as diferentes esferas que caracterizam o Estado
Nacional, visando à consolidação ampliada de mudanças mais consistentes tanto para o sistema de
saúde como para o desenvolvimento da sociedade. Implica na definição e conhecimento da capacidade
gestora do trabalho em saúde com o reconhecimento de competências e instâncias de poder, visando
um modelo de gestão participativo intergestores das diferentes instâncias administrativas da
federação e articulador intersetorial dos poderes Executivo, Legislativo e Judiciário.
Nestes aspectos destacam-se o modelo de financiamento setorial e os limites impostos aos
níveis nacionail e subnacionail, pela legislação vigente, para gastos com contratação de trabalhadores
do setor público em geral8.
Como pontos a serem considerados para uma agenda, em um plano mais geral, destacam-se:
·
·
·
mecanismos de gestão na perspectiva da construção social, envolvendo novos pactos entre
usuários, profissionais e gestores, referidos a parâmetros de qualidade, ética e proteção de
trabalhadores e usuários;
política de emprego que contemple os direitos sociais dos trabalhadores da Saúde, tanto
do setor público como do privado, definindo profissionais, e sistema de promoção e de
prestação de serviços na Saúde, via mecanismos de oferta, distribuição e fixação de
trabalhadores para sistema;
regulação da formação, da qualificação profissional, da educação permanente, do trabalho
e do exercício profissional, configurando processos que envolvam o sistema educacional,
as corporações e associações profissionais, o sistema de saúde e a sociedade.
No plano específico, é consensual que a descentralização da gestão dos serviços de saúde no
País não resultou, automaticamente, na transferência de capacidade gestora para as esferas municipais.
Mais ainda, potencializou problemas crônicos e desencadeou soluções e arranjos, os mais diversos,
para que o gestor municipal, face às demandas da política e as restrições ampliadas da esfera jurídicolegal, pudesse executar as propostas de reformulação do sistema.
No caso do Brasil, em que esta área institucionaliza-se no âmbito da Política Nacional de
Saúde, via criação da Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde, do Ministério da
Saúde, a avaliação e o acompanhamento dos processos de gestão desenvolvidas nas instâncias locais
e organizacionais onde, na praxis, estes processos estão sendo desenvolvidos, torna-se imperativa. É
fundamental identificar fragilidades e potencialidades que possam orientar tanto a definição de
diretrizes políticas, quanto oferecer mecanismos de apoio aos sistemas locais para implementação
8
32
Lembramos que o setor público, no Brasil, é regido por lei que associa as despesas com pessoal às receitas líquidas das
administrações federais, estaduais e municipais, limitando o gasto a no máximo 60% da receita para os estados e municípios
e em 50% da receita líquida federal, limitando a autonomia das instituições públicas na realização de processos seletivos de
pessoal conforme a necessidade do serviço. Para melhor esclarecimento sobre o assunto ver Lei Complementar n.º 82, de 27
de março de 1995 – Lei Camata 1.
3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
das políticas, com autonomia, independência e governança.
Estudo realizado para avaliar a capacidade gestora de municípios com mais de cem mil
habitantes9 possibilitou a identificação de realidades locais e a discriminação de identidades regionais
e nacionais. Para tanto, além de uma abordagem tradicional, voltada apenas para o alcance de metas
e resultados quantitativos, o modelo de análise dos resultados procurou estabelecer correlações
entre as variáveis estabelecidas no estudo e o desempenho e percepções dos agentes envolvidos.
· As secretarias municipais de saúde foram analisadas, em uma primeira etapa, no seu conjunto
e posteriormente agrupadas segundo os critérios que definiam:instâncias locais com órgão
específico de recursos humanos na estrutura da secretaria municipal (150);
· instâncias locais sem órgão específico de recursos humanos na estrutura da secretaria
municipal (56);
· SMSs localizadas nas capitais (24).
Dessa forma, o que se quis caracterizar com a pesquisa compõe uma seqüência de perguntas
geradas que vão sendo formuladas na medida em que se avança no processo de análise dos dados
que abordam, entre outras:
· a capacidade gestora via processos de gestão e mecanismos utilizados; qualificação; poder
decisório e participativo do gestor de RH;
· a percepção dos gestores de RH sobre questões relativas à autonomia, à utilização de
instrumentos de gestão e às formas de contratação.
Destacamos, nesse texto, achados relevantes que compõe o estado da arte da gestão de
recursos humanos em saúde e que podem sinalizar intervenções de curto, médio e longo prazos
para o caminho da gestão do trabalho na área.
A caracterização de “experiência” do gestor de RH, conforme apontada no gráfico abaixo,
demonstrou uma tendência (herança) para capacidades relativas a “administração de pessoal” em
atividades relacionadas com sistemas de controle de pagamento, benefícios, entre outros.
Fonte: ROREHS/IMS – UERJ/Nescon – UFMG. Capacidade Gestora de Recursos Humanos em Instâncias Locais de Saúde
em Municípios com População Superior a 100 mil Habitantes. Brasil, 2004.
O planejamento das ações de recursos humanos não está incorporado na prática dos dirigentes
9
Capacidade Gestora de Recursos Humanos em Instâncias Locais de Saúde em Municípios com População Superior a 100 mil
Habitantes, pesquisa realizada pela Estação de Trabalho IMS/UERJ e Nescon/UFMG, da Rede Observatório de Recursos
Humanos em Saúde (RORHES) 2004. O principal objetivo da pesquisa foi caracterizar a capacidade de gestão de recursos
humanos das secretarias municipais de saúde, como forma de subsidiar o desenvolvimento de diretrizes políticas para a área.
A pesquisa foi desenvolvida em 223 municípios e 26 capitais cuja população representa cerca de 50% da população brasileira
(estimativa populacional para 2003). Deste conjunto, 206 secretarias municipais de saúde responderam ao inquérito, sendo
24 capitais. Download da íntegra da pesquisa disponível em <www.obsnet.ims.uerj.br>.
Cadernos RH saúde
33
da área, o que pode ser observado não só pela resposta direta à pergunta (72,3% afirmam ter pouca
ou nenhuma experiência), mas pela análise do conjunto dos resultados. Destaca-se aqui, que a folha
de pagamento constitui-se na principal fonte de dados para esta atividade, causando surpresa a não
utilização, pelas secretarias municipais de saúde, de sistemas de informação de recursos humanos
com aporte qualitativo. Este cenário pode indicar a necessidade de definir políticas e adotar estratégias
que possam apoiar as secretarias para o uso de sistemas de informação como ferramenta de
planejamento e gestão.
De acordo com as diretrizes políticas para a área de Recursos Humanos expressa na NOB/
RH/SUS10, o Plano de Cargos, Carreira e Salários (PCCS) é considerado um instrumento de
ordenação do trabalho que deve ser incorporado em cada nível de gestão do SUS.
Em relação ao PCCS, dos 150 municípios que declararam possuir estrutura de RH na SMS,
cerca de 27% apontam a existência de plano específico para a Saúde e, nas capitais, 54,2%. Nos
municípios em que atividade de RH é centralizada na administração (56), 82,1% afirmaram possuir
plano com especificidade para a Saúde. Esses resultados merecem ser mais bem qualificados com
relação à especificidade para a Saúde, atualidade do plano, implantação, entre outras coisas. Por
outra via, há um reconhecimento declarado em cerca de 60% das secretarias municipais de saúde,
dos grupamentos estudados, da pertinência de utilização do PCCS como instrumento facilitador da
gestão.
Fonte: ROREHS/IMS-UERJ/Nescon-UFMG. Capacidade Gestora de Recursos Humanos em Instâncias Locais de Saúde em Municípios com
População Superior a 100 mil Habitantes. Brasil, 2004.
A utilização de incentivos como forma de retribuição direta ou indireta para os trabalhadores
da saúde foi indicada por cerca 60% dos municípios, sendo que os mais utilizados referem-se a
férias-prêmio, folgas e incentivos financeiros.
Há que se pensar em planos de cargos que contemplem tipos de vínculos empregatícios e
formas de remuneração compatíveis com as funções típicas de carreira da Saúde e que promovam,
entre outras, a fixação do trabalhador (incluindo uma política de incentivos) e a especificação de
vínculos flexíveis e adaptáveis a condições locais e especiais, não diretamente relacionadas com o
trabalho em saúde, pactuados entre trabalhadores, gestores e a sociedade.
O processo de negociação do trabalho, via instalação de mesa de negociação para a Saúde,
10 A NOB/RH/SUS (Norma Operacional Básica de Recursos Humanos para o SUS) faz parte de uma recomendação do
Conselho Nacional de Saúde para a gestão do trabalho e da educação no SUS.
34
3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
foi declarado em 14% dos municípios com estrutura própria, 37,5% das capitais e, em apenas um
município do grupo que não possui estrutura própria na SMS. Nas capitais, 60% apontam a mesa
como instrumento facilitador da gestão, junto com 48,7% e 32,1% dos segmentos com estrutura na
SMS e centralizada, respectivamente.
Fonte: ROREHS/IMS-UERJ/Nescon-UFMG. Capacidade Gestora de Recursos Humanos em Instâncias Locais de Saúde
em Municípios com População Superior a 100 mil Habitantes. Brasil, 2004.
Estes achados podem dar pistas da necessidade do fortalecimento da implantação e gestão
de carreira e de mesa de negociação, informando a pertinência do estabelecimento de políticas
indutivas e instrumentais para implementação dessas formas de regulamentação e de gestão do
trabalho para a Saúde. As mesas de negociação permanente de trabalhadores, em especial do SUS,
podem ser caracterizadas como “projeto coletivo onde a democratização das relações de trabalho
na saúde surge como valor fundamental”. Vem sendo desenvolvidas com a participação, na busca do
consenso, de trabalhadores, organizações sindicais, gestores das diversas instâncias da Saúde, para
soluções de conflitos emergentes das relações laborais (BRASIL, 2003). Os dados coletados sobre
tipos de vínculo revelaram que o emprego formal e estável ainda é o predominante na Saúde, variando
de 85% a 95% nos grupamentos analisados; destaca-se a modalidade cooperativa nas capitais.
Este quadro é corroborado pela data de realização do último concurso público: observou-se
que, a partir do ano de 2000, 80% dos gestores entrevistados declararam ter realizado concurso
público como forma de recrutamento e seleção de pessoal.
Fonte: ROREHS/IMS-UERJ/Nescon-UFMG. Capacidade Gestora de Recursos Humanos em Instâncias Locais de Saúde em Municípios
com População Superior a 100 mil Habitantes. Brasil, 2004.
Cadernos RH saúde
35
Os indicadores selecionados para avaliação de autonomia de gestão (contratação de pessoal,
sistema de avaliação de desempenho, utilização de recursos financeiros, e de processos de capacitação)
demonstram que o nível de autonomia do gestor é limitado às questões relacionadas à burocracia
interna – sistema de avaliação de desempenho e capacitação11. Para aquelas que exigem poder
decisório como utilização de recursos orçamentários e contratação de pessoal a autonomia declarada
é “muito baixa ou nenhuma”.
Fonte: ROREHS/IMS-UERJ/Nescon-UFMG. Capacidade Gestora de Recursos Humanos em Instâncias Locais de Saúde em Municípios com
População Superior a 100 mil Habitantes. Brasil, 2004.
Entre as questões opinativas, os gestores apontam informações diferenciadas em relação às
formas de contratação de pessoal para a Saúde12, em função da natureza do serviço. As formas
indiretas e mistas (dependendo da categoria ou por qualquer forma de vinculação) de contratação
de pessoal podem ser apontadas como uma tendência na preferência dos gestores, para hospitais e
serviços especializados, não sendo observada diferença entre SMS com e sem estrutura de RH.
Nas capitais, em relação às unidades hospitalares, apenas duas assinalaram a modalidade
direta e estatutária como preferencial, enquanto há predominância das contratações via formas
indiretas e mistas.
Já para o PSF da Atenção Básica, o estudo discriminou que as formas diretas e mais estáveis
de contratação caracterizam-se como uma tendência na opção dos gestores. Nas capitais, entretanto,
nenhum gestor assinalou as formas diretas estáveis para PSF da Atenção Básica; se agregássemos as
afirmativas relativas às formas de vinculação indiretas e mistas teríamos 80,9% da preferência nas
citações deste grupamento.
Os resultados do estudo aqui destacados não esgotam todas as possibilidades de caracterizar
a capacidade gestora das secretarias municipais de saúde. No entanto, os achados da pesquisa servem,
seguramente, como base para definir estratégias, tanto para fortalecimento de processos que
envolvem a gestão do trabalho e da educação para a saúde – indicando tendências para prioridades
de intervenção qualificada, bem como fornecem importantes subsídios para tomada de decisões por
parte dos gestores do sistema de saúde brasileiro13.
Ademais, o traço comum observado nos três grupamentos selecionados para pesquisa remonta
à fragilidade de questões mais amplas referidas como a autonomia da gestão financeira e dos
11
12
13
36
Neste particular, as capacitações referem-se às promovidas pelas demandas e pelos programas do Ministério da Saúde.
Os itens selecionados como opções foram: exclusivamente pela forma direta de vinculação como servidor estatutário;
exclusivamente pela forma indireta (cooperativa/terceirizados); por meio de uma composição entre servidores estatutários,
celetistas e formas indiretas de vinculação; por qualquer forma de vinculação dependendo da categoria profissional.
Consultar <www.obsnet.ims.uerj.br> para versão integral da pesquisa.
3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
processos que envolvem o trabalho (planejamento, contratação de pessoal, carreira, etc.) e a educação
(desenvolvimento e aplicação de atividades de formação e de educação permanente, relacionadas à
operacionalização dos sistemas locais).
Considerações finais
As questões relativas ao trabalho e aos trabalhadores, em especial da área da Saúde,
seguramente estão na agenda mundial em aspectos tão diversos quanto os relativos ao próprio
trabalhador (como a exclusão, o desemprego prolongado, a insegurança, a falta de qualificação para
o trabalho) e à saúde, relacionada com condições de vida e de desenvolvimento de uma sociedade.
E, mais ainda, esses “males” atemorizam e se aproximam de países centrais que vêem suas condições
de vida e trabalho a caminho do bloco dos excluídos.
Há um consenso de que, para além de políticas pontuais, devem ser estabelecidas ações que
incluem aspectos geográficos, sociodemográficos, culturais, econômicos e políticos. Ademais,
apontem por um lado, para soluções focalizadas e, de outro, para soluções intersetoriais que
potencializem as políticas de recursos humanos em saúde.
É consensual, também, que as políticas centralizadas que discriminam financiamento e
instituem o aparato jurídico legal do Estado podem apresentar distâncias ou mesmo se constituir
em impeditivos para ações efetivas na área da Saúde, favorecendo iniqüidades e prejudicando metas
de qualidade e inclusão social. Assim, a incorporação de critérios de financiamento calcados em
avaliação qualitativa de resultados devem ser preferíveis aos que se fundamentam, exclusivamente,
em bases populacionais e quantitativas.
A valorização da ciência e da tecnologia modifica o trabalho alterando produtos, processos
ou a gestão e, para além da incorporação de tecnologia armada, dos trabalhadores se exigem novos
perfis adaptativos. Estes demandam nova conformação da capacidade laboral de diversos setores da
economia, ditada por tendências, às vezes contraditórias, relacionadas com a polivalência, a ausência
de especialização, a capacidade de inovar, a ênfase do trabalho em equipe, a qualificação, a autonomia
e a responsabilização, o desenvolvimento de habilidades cognitivas e de novas competências.
A velocidade com que esses novos perfis são demandados, aliada a proposições inovadoras
aplicadas em estruturas organizacionais rígidas ou com metodologias tradicionais, faz conviver,
hoje, formas híbridas de organização do trabalho. Assim, persistem processos de trabalho com
ausência de participação efetiva dos trabalhadores, rotatividade da ocupação dos postos de trabalho,
treinamentos ou especializações que visam a mudanças comportamentais e não à formação específica
mais qualificada, entre outras. Por outra via, é introduzida a normatização de formas de contratos
temporários, eventuais com perda progressiva da proteção social.
O “novo” campo de atuação da gestão do trabalho em saúde e do gestor de RH, pode ser
configurado em um conjunto de atividades que envolvem: o planejamento, a captação, a distribuição
e a alocação de pessoas em postos de trabalho, com a qualificação requerida e com medidas que
fortaleçam a fixação desses profissionais; a oferta de possibilidades de formação e capacitação que
atendam às necessidades de desenvolvimento de competências para atenção à saúde de qualidade; e
medidas no campo da regulação do trabalho com interfaces e intermediações com as corporações
profissionais, com o mercado educativo e com a sociedade.
Assim, a agenda para a gestão do trabalho em Saúde deve incluir o fortalecimento de práticas
gerenciais que busquem consensos e acordos para atender os conflitos entre os interesse corporativos
e sociais envolvidos, objetivando uma visão ampliada do direito à saúde, garantido
constitucionalmente, como no caso do Brasil; a incorporação da prática da avaliação como instrumento
de fortalecimento e transformação tanto da própria gestão, como de construção de capacidades
para formulação de políticas públicas. Mais ainda, a valorização do capital humano e do conhecimento
como forças produtivas e mediadoras, não só do direito à saúde, mas também de desenvolvimento
social.
Cadernos RH saúde
37
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38
3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
Os desafios atuais para a educação permanente no SUS
Francisco Eduardo Campos
Célia Regina Pierantoni
Ana Estela Haddad
Ana Luiza d´Ávila Viana
Regina Martha Barbosa Faria
Introdução
As modificações decorrentes do intenso processo de mudança experimentado pelos sistemas
nacionais de saúde em todo o mundo ocidental, principalmente a partir dos anos 80 do século
passado, incidiram fortemente sobre a área de Recursos Humanos, impondo-lhe transformações
importantes, tais como: novas formas de contratação, novas funções e áreas de competência,
mudanças na organização do trabalho e na conformação das equipes de saúde, mudanças nos sistemas
de incentivo, e ênfase no desempenho e avaliação. Ao mesmo tempo, houve importante competição
institucional, objetivando maior resolutividade, produtividade e qualidade do serviço, enfatizando a
necessidade de aprimorar as funções de regulação dos processos de desenvolvimento de recursos
humanos.
Entre os desafios derivados das reformas e da consolidação do Sistema Único de Saúde, no
Brasil, destacam-se diferentes demandas em diferentes cenários. No cenário do trabalho, a gestão
complexa de múltiplos sistemas de contratação e gestão, o imperativo da gestão descentralizada, o
incentivo para incrementar a qualidade e a produtividade, a flexibilidade contratual, a relevância do
trabalho em equipe e a gestão empreendedora orientada para o reconhecimento dos direitos dos
usuários torna visível a importância de, por um lado, conceber, implementar e institucionalizar
alternativas de educação permanente tanto para a formação de profissionais quanto para o seu
aprimoramento em serviço; por outro, explicitam o notável aumento da demanda por melhoria da
qualidade do trabalho, por nova certificação profissional e novas modalidades de acreditação e
credenciamento.
No cenário da formação educacional, destacam-se, pelo menos, dois aspectos que têm
merecido a atenção dos formuladores e gestores da política e dos programas de saúde. O primeiro
refere-se à necessidade crescente de adequar os antigos currículos das escolas médicas e de
enfermagem às mudanças sociais, aos novos perfis epidemiológicos e às demandas dos serviços. O
segundo refere-se ao descompasso entre os serviços que configuram o primeiro nível de atenção e a
suficiente disponibilidade de pessoal preparado para atender às necessidades de saúde da população.
Atualmente, a necessidade de alcançar os objetivos de extensão da cobertura, de criar novos
modelos de atenção, de enfatizar o trabalho loco-regional com equipes multiprofissionais e de
empreender ações eficazes de vigilância e prevenção torna visível e inquestionável a necessidade de
repensar os conteúdos, objetivos e formatos educacionais historicamente predominantes.
No Brasil, o processo de concepção e implementação do Sistema Único de Saúde vem
tornando claro um duplo desafio: implantar um modelo de saúde universal, descentralizado, com
atenção integral, gestão única e participação social e, simultaneamente, identificar, incorporar e
manejar os requerimentos oriundos das intensas transformações tecnológicas da área da Medicina,
das modalidades de atenção com predomínio da prevenção, das transformações no papel e na função
do Estado e da maior competitividade entre os serviços públicos e privados.
A criação e consolidação do Programa Saúde da Família (PSF) foi a alternativa adotada para
enfrentar o desafio da mudança em vários níveis: nas práticas de saúde, no trabalho em saúde, na
formação e educação, no compromisso com a participação comunitária e na expansão de cobertura.
Cadernos RH saúde
39
Em síntese, observa-se no PSF a ênfase em práticas não-convencionais de assistência,
destacando as atividades de prevenção e promoção como forma de reorganização e antecipação da
demanda, o trabalho em equipes multiprofissionais, a educação em saúde, a reafirmação dos princípios
de integralidade, hierarquização, regionalização e, finalmente, a importância de ações intersetoriais.
No que diz respeito à capacitação de equipes para Atenção Básica, o Ministério da Saúde
(MS) iniciou, em novembro de 1997, a implantação dos Pólos de Capacitação, Formação e Educação
Permanente de Pessoal para a Saúde da Família, mediante chamada de projetos por edital público de
dezembro de 1996. Vinculados a um complexo institucional do qual faziam parte Instituições de
Ensino Superior (IES) e escolas de saúde pública das secretarias estaduais de saúde, os pólos foram
financiados com recursos do Reforsus e constituíram, então, um conjunto articulado de instituições
voltadas para o desenvolvimento de recursos humanos responsáveis pela implementação da Estratégia
de Saúde da Família. Os critérios então utilizados para a seleção das instituições proponentes e
credenciamento dos pólos enfatizaram a necessidade de integração, atuação colegiada, formação de
equipes multiprofissionais e foco na Atenção Básica, uma das diretrizes centrais do SUS.
Em 2000, decorridos três anos de implantação dos Pólos de Capacitação, Formação e
Educação Permanente de Pessoal para a Saúde da Família, foi realizado um estudo, por solicitação
do MS, para avaliar sua atuação. Foram objeto de avaliação os doze primeiros Pólos constituídos:
Alagoas (Maceió), Bahia (Salvador), Ceará (Fortaleza), Distrito Federal (Brasília), Mato Grosso
(Cuiabá), Minas Gerais (Belo Horizonte e Juiz de Fora), Paraná (Curitiba), Pernambuco (Recife),
Rio de Janeiro (Niterói e Rio de Janeiro), Santa Catarina (Florianópolis).1
A referida avaliação contemplou, basicamente, o desenvolvimento de dois módulos com as
seguintes características: um primeiro módulo, que envolveu visitas aos 12 Pólos acima identificados,
com o objetivo de caracterizar as atividades de capacitação ofertadas e identificar as potencialidades
existentes; e um segundo módulo destinado a identificar a relação entre as atividades dos Pólos, seu
projeto educacional e o trabalho das equipes do PSF na instância local, objetivando promover o
“encontro” entre a capacitação ofertada e as necessidades reais das equipes operacionais.
Os principais resultados dessa avaliação explicitaram alguns dilemas relacionados com as
diretrizes educacionais para a Saúde e a institucionalização do ensino. Alguns resultados – recorrentes
ou identificados durante o trabalho de campo – indicaram a necessidade de soluções corajosas para
o aprimoramento da formação e educação permanente de pessoal para a Saúde, em geral, e para a
Atenção Básica, em particular:
1. Reorientar o modelo de formação profissional na área de Saúde em todos os segmentos,
destacando-se a importância de integrar os conteúdos da Atenção Básica e da Saúde da
Família nos cursos de graduação e pós-graduação.
2. Empreender ações que levem à ruptura do modelo setorial estanque, integrando Educação
e Saúde, tanto no nível dos ministérios quanto no nível das secretarias estaduais e das
universidades.
3. Aproximar os alunos da realidade da Atenção Básica, consubstanciada principalmente na
estratégia de Saúde da Família, contemplando diferentes áreas educacionais, implementando
programas de residência médica concebida conjuntamente pelos setores da Educação e da
Saúde, de modo a enfatizar as dimensões do atendimento básico, oferecendo novas
oportunidades profissionais de modo a incrementar o prestígio profissional da área e
ampliando sua potencialidade de ser escolhida como área de atuação de bons profissionais.
4. Gerar e difundir tecnologia educacional para a área de capacitação em Saúde da Família,
incluindo conteúdos adequados, metodologias e recursos pedagógicos destinados à
formação, educação continuada e treinamento de habilidades específicas.
5. Institucionalizar o aparelho formador, exigindo um processo de discussão, concepção de
medidas e implementação pactuada capaz de permitir a definição clara dos limites e
atribuições do conjunto de organizações envolvidas com as atividades de formação e
educação permanente de pessoal para a Saúde.
1
40
Todos os resultados referem-se a 11 pólos, uma vez que os dois pólos do Rio de Janeiro foram analisados em conjunto.
3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
6. Descentralizar as ações de formação e capacitação, revisando a distribuição geográfica das
agências formadoras e implementando redes com agências sedes, centros irradiadores e
núcleos atuantes, em parceria.
7. Prover as instituições formadoras de recursos capazes de levar o ensino até a esfera local
(municípios e suas Unidades Básica de Saúde) mediante a distribuição de material didático,
habilitação de formadores, ensino à distância e/ou presencial descentralizado com o apoio
de redes institucionais.
8. Implementar sistemas de avaliação e monitoramento eficazes.
Em fevereiro de 2004, o Ministério da Saúde, por meio da Portaria GM/MS n.º 198, instituiu
a Política Nacional de Educação Permanente em Saúde como estratégia do SUS para a formação e o
desenvolvimento de trabalhadores para o setor, sinalizando um ponto de inflexão na concepção,
organização e forma de atuação dos Pólos, concebidos como “espaços de articulação de uma ou
mais instituições voltadas para a formação e educação permanente de recursos humanos na Saúde,
vinculadas às universidades ou instituições isoladas de educação superior que se consorciam ou
celebram convênios com a Secretaria Estadual de Saúde e/ou Secretaria Municipal de Saúde para
implementar programas destinados ao pessoal envolvido na prestação de serviços em saúde da
família”.
A mudança proposta pela nova legislação teve como base de sustentação uma leitura crítica
dos diversos programas e iniciativas existentes de capacitação e formação de recursos humanos na
Saúde, incluindo a proposta inicial de organização dos pólos. De acordo com essa leitura, tais
programas e iniciativas operavam de forma desarticulada ou fragmentada e correspondiam a
orientações conceituais bastante heterogêneas. Embora houvesse o reconhecimento de diversos
aspectos positivos associados ao desenvolvimento desses programas e iniciativas, entende-se que
eles tiveram limitada a capacidade de produzir impacto sobre as instituições formadoras e de
promover mudanças nas práticas dominantes no sistema de saúde.2
A instituição da Política Nacional de Educação Permanente em Saúde, aprovada pelo Conselho
Nacional de Saúde, em 4 de setembro de 2003, e pactuada na Comissão Intergestores Tripartite, em
18 de setembro de 2003, correspondeu, assim, a uma tentativa de se criar uma política de educação
permanente no âmbito do SUS que não apenas integrasse todas as iniciativas existentes, mas se
constituísse, ela própria, o eixo transformador do sistema no que diz respeito à articulação entre
Educação e Saúde. Para essa finalidade, dois aspectos são de fundamental importância: o conceito
de “educação permanente em saúde” e o novo papel conferido aos pólos para efetivação da Política.
A Educação Permanente em Saúde (EPS), tal como concebida pelos gestores do MS, utiliza
como pressuposto pedagógico a noção de aprendizagem significativa, que vincula o aprendizado a
elementos que façam sentido para os sujeitos envolvidos, de modo que os processos de capacitação
sejam estruturados a partir da problematização dos processos de trabalho. Dessa forma, a educação
permanente é entendida como aprendizagem no trabalho, onde o aprender e o ensinar se incorporam
ao cotidiano das organizações e ao trabalho.
O objetivo central dessa proposta é a transformação das práticas profissionais e da própria
organização do trabalho, tomando como referência as necessidades de saúde das pessoas e das
populações, da gestão setorial e do controle social em saúde. Sublinha-se, nesta concepção, que a
atualização técnico-científica é apenas um dos aspectos de transformação das práticas e não seu
foco central, em contraposição ao conceito de “educação continuada”, em que o conhecimento
preside e define as práticas. Isso significa romper com a lógica centralizada e descendente da oferta
de cursos padronizados, com carga horária, conteúdo e dinâmica definidos centralmente, propiciando
as seguintes transformações: democratização institucional, desenvolvimento da capacidade de
aprendizagem, desenvolvimento de capacidades docentes e de enfrentamento criativo das situações
2
Entre os aspectos positivos identificados, destacam-se: a mobilização de pessoas e instituições no sentido de uma aproximação
entre as instituições formadoras e as ações e serviços de saúde; o desenvolvimento de condições de crítica e reflexão
sistemática; o estímulo ao fortalecimento do movimento por mudanças na formação; e a introdução de mudanças pontuais
nos modelos hegemônicos de formação e cuidado em saúde
Cadernos RH saúde
41
de trabalho, trabalho em equipes matriciais, melhora permanente da qualidade do cuidado à saúde,
e constituição de práticas técnicas críticas, éticas e humanísticas.
Nesse processo de transformação das práticas profissionais e de organização do trabalho, as
equipes de saúde, em qualquer área do sistema, constituem o público-alvo da educação permanente:
equipes que atuam na Atenção Básica, especialmente aquelas vinculadas à Saúde da Família; equipes
de urgência e emergência; equipes de atenção e internação domiciliar; e equipes de reabilitação
psicossocial. Além dos profissionais que formam essas equipes, também constituem prioridade da
educação permanente: o pessoal necessário para prestar atenção humanizada ao parto e ao prénatal; os hospitais universitários e de ensino, em ações que objetivam sua integração à rede do SUS;
o desenvolvimento da gestão do sistema, das ações e dos serviços de saúde; e as capacitações pontuais
resultantes de deliberação nacional, estadual intergestores, municipal ou do Conselho de Saúde.
A proposta de Educação Permanente em Saúde requer, obviamente, o desenvolvimento de
ações em diversos âmbitos: da formação técnica, de graduação e de pós-graduação; da organização
do trabalho; da interação com as redes de gestão e de serviços de saúde; e do controle social neste
setor. Para conduzir a gestão dessa multiplicidade de ações no plano local e regional, foram criadas
instâncias de articulação entre instituições formadoras, gestores do SUS, serviços, instâncias do
controle social e representações estudantis. Essas instâncias de articulação são entendidas como
espaços para o estabelecimento do diálogo e da negociação entre as ações e os serviços do SUS e as
instituições formadoras, e como locus para a identificação de necessidades e a construção de
estratégias e políticas no campo da formação e do desenvolvimento.
É justamente aqui que entra o segundo aspecto fundamental da Política Nacional de Educação
Permanente em Saúde – os Pólos de Educação Permanente em Saúde para o SUS, concebidos agora
como instâncias de articulação interinstitucional e loco-regional, que devem funcionar como Rodas
para a Gestão da Educação Permanente em Saúde, com as funções de (Portaria GM/MS 198):
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
I.
identificar necessidades de formação e de desenvolvimento dos trabalhadores de
saúde e construir estratégias e processos que qualifiquem a atenção e a gestão em saúde
e fortaleçam o controle social no setor, na perspectiva de produzir impacto positivo
sobre a saúde individual e coletiva;
mobilizar a formação de gestores de sistemas, ações e serviços para a integração da rede de
atenção como cadeia de cuidados progressivos à saúde (rede única de atenção
intercomplementar e de acesso ao conjunto das necessidades de saúde individuais e
coletivas);
propor políticas e estabelecer negociações interinstitucionais e intersetoriais orientadas
pelas necessidades de formação e de desenvolvimento e pelos princípios e diretrizes do
SUS, não substituindo quaisquer fóruns de formulação e decisão sobre as políticas de
organização da atenção à saúde;
articular e estimular a transformação das práticas de saúde e de educação na Saúde no
conjunto do SUS e das instituições de ensino, tendo em vista a implementação das diretrizes
curriculares nacionais para o conjunto dos cursos da área da Saúde e a transformação de
toda a rede de serviços e de gestão em rede-escola;
formular políticas de formação e desenvolvimento de formadores e de formuladores de
políticas, fortalecendo a capacidade docente e a capacidade de gestão do SUS em cada
base locorregional;
estabelecer a pactuação e a negociação permanentes entre os atores das ações e serviços
do SUS, docentes e estudantes da área da Saúde;
estabelecer relações cooperativas com as outras articulações loco-regionais nos estados e
no País. (BRASIL, 2004a)
Dessa forma, a proposta é que os Pólos de Educação Permanente em Saúde para o SUS
configurem espaços de formulação de políticas e de negociações orientadas pelas necessidades de
formação e desenvolvimento de profissionais de saúde pelos princípios e diretrizes do SUS. Tratase, portanto, de lugar de debate e decisão política e não o lugar executivo de implementação das
ações.
42
3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
A proposta de composição dos pólos expressa a diversidade de atores sociais envolvidos no
processo de Educação Permanente em Saúde, incluindo dirigentes, trabalhadores, estudantes e
usuários das ações e serviços de saúde. Essa diversidade de atores implica, por sua vez, a existência
de uma multiplicidade de interesses e pontos de vista existentes nos territórios loco-regionais, o
que demanda a própria necessidade de negociação e pactuação política no processo de estabelecimento
de orientações concretas para a Educação Permanente em Saúde. Mais especificamente, poderão
compor os pólos os seguintes atores e instituições, cujos representantes formarão sua gestão
colegiada: gestores estaduais e municipais de saúde e de educação; instituições de ensino com cursos
na área da Saúde; escolas técnicas, escolas de saúde pública e demais centros formadores das
secretarias estaduais ou municipais de saúde; núcleos de saúde coletiva; hospitais de ensino e serviços
de saúde; estudantes da área de Saúde; profissionais de saúde; conselhos municipais e estaduais de
saúde; movimentos sociais ligados à gestão das políticas públicas de saúde.
Dada a natureza loco-regional da proposta, é necessário que cada Pólo seja referência e se
responsabilize por determinado território, que a ele estará vinculado para apresentar necessidades
de formação e desenvolvimento. Nos estados com vários pólos, caberá à Secretaria Estadual de
Saúde (SES) a iniciativa de reuni-los periodicamente para estimular a cooperação e a conjugação de
esforços, a não-fragmentação das propostas e a compatibilização das iniciativas com a política estadual
e nacional de saúde, atendendo aos interesses e necessidade de fortalecimento do SUS e da Reforma
Sanitária Brasileira, e sempre respeitando as necessidades locais. Destaca-se, ainda, a determinação
de que nenhum município do País deixará de estar referenciado a um Pólo de Educação Permanente
em Saúde para o SUS, sendo que cada SES deverá coordenar esse processo, cabendo à Comissão
Intergestores Bipartite a pactuação das “loco-regionalizações”.
Considerando aspectos como a concepção dos pólos, o nível de atenção privilegiado, as
instituições participantes, o financiamento e a vinculação administrativa dos pólos no MS, verificamse mudanças importantes nas propostas do modelo anterior e do modelo atual, como mostra a
tabela a seguir.
Cadernos RH saúde
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Tabela 1 - Principais características dos Pólos no modelo anterior e no modelo atual
Item
Modelo Anterior (1997-2002)
Nome
Pólos de Capacitação, Formação e Educação
Permanente de Pessoal para o Saúde da Família.
Pólos de Educação Permanente em Saúde para o SUS.
Concepção
Espaço de articulação de uma ou mais
instituições voltadas para a formação e educação
permanente de recursos humanos em saúde,
vinculadas às universidades ou instituições
isoladas de educação superior que se consorciam
ou celebram convênios com SES e/ou SMS para
implementar programas destinados ao pessoal
envolvido na prestação de serviços em saúde da
família.
Espaços para o estabelecimento do diálogo e da negociação
entre os atores das ações e serviços do SUS e das instituições
formadoras; lócus para a identificação de necessidades e
para a construção de estratégias e de políticas no campo da
formação e desenvolvimento, na perspectiva da ampliação
da qualidade de gestão, da qualidade e do aperfeiçoamento
da atenção integral à saúde, do domínio popularizado do
conceito ampliado de saúde e do fortalecimento do
controle social no SUS.
Nível de atenção
privilegiado
Atenção Básica, com foco nos profissionais que
integram o Programa de Saúde da Família (PSF).
Todos os níveis de atenção (básica, média e alta
complexidade), configurando uma cadeia de cuidados
progressivos à saúde.
Composição dos
Pólos
• Gestores estaduais e municipais de saúde;
• Instituições de ensino superior com cursos na
• Gestores estaduais e municipais de saúde e de educação;
• Instituições de ensino com cursos na área de saúde;
• Escolas técnicas, escolas de saúde pública e demais
área de saúde;
• Escolas técnicas, escolas de saúde pública e
demais centros formadores das SES e SMS.
Modelo Atual (2003-2005)
centros formadores das SES e SMS;
• Núcleos de saúde coletiva;
• Hospitais de ensino e serviços de saúde;
• Estudantes da área de saúde;
• Trabalhadores de saúde;
• Conselhos municipais e estaduais de saúde;
• Movimentos sociais ligados à gestão das políticas públicas
de saúde.
Financiamento
Recursos federais provenientes do Projeto
Reforsus, para financiamento dos projetos de
constituição dos Pólos de Capacitação,
Formação e Educação Permanente de Pessoal
para a Saúde da Família.
Recursos federais provenientes do Orçamento do Ministério
da Saúde, com repasse inicial de recursos para financiar os
projetos dos Pólos de Educação Permanente em Saúde
apresentados ao MS, com critérios e valores definidos a
piori (tetos financeiros).
Vinculação
administrativa dos
pólos no MS
Departamento de Atenção Básica - Secretaria de
Políticas de Saúde
Departamento de Gestão da Educação em Saúde - Secretaria
de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde
Fonte: Elaborado a partir de informações disponibilizadas pelo MS.
Como pode ser visto pela proposta de constituição dos Pólos de Educação Permanente em
Saúde para o SUS, a grande expectativa do Ministério da Saúde é o desenvolvimento de relações
orgânicas e permanentes entre as estruturas de gestão da Saúde (práticas gerenciais e organização
da rede), as instituições de ensino (práticas de formação, produção de conhecimento e cooperação
técnica) e os órgãos de controle social em saúde (profissionais e suas práticas), assim como a
ruptura com a lógica da compra de produtos e pagamento por procedimentos educacionais. Esperase, com isso, elevar o compromisso dos gestores com a formação dos trabalhadores de saúde para
o SUS e o compromisso das instituições formadoras com o sistema de saúde, propiciando a
transformação das práticas profissionais e da própria organização do trabalho.
Decorridos dois anos da aprovação dessa Política pelas instâncias colegiadas do SUS em
setembro de 2005, a SGTES constituiu o Programa de Avaliação da Política de Educação Permanente,
44
3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
em parceria com o Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo, retomando as dimensões analíticas e o desenho metodológico utilizados na avaliação
de 2000, de modo a poder comparar avanços e recuos nos objetivos básicos da política de formação
de pessoal para o SUS.
Objetivos, desenho metodológico e marco analítico
Os objetivos definidos para essa nova avaliação incluem:
1. Identificar o estágio de desenvolvimento da Política de Educação em Saúde no que diz
respeito à implementação das instâncias de articulação interinstitucional e loco regional
(Pólos de Educação Permanente em Saúde para o SUS).
2. Atualizar o conhecimento relativo à composição dos pólos e sua forma de organização e
propor mecanismos que permitam incrementar a eficácia da capacitação através de uma
organização com maior capilaridade.
3. Sugerir estratégias e ações de curto e médio prazos voltadas para o fortalecimento da
integração entre formação, educação permanente e capacitação, e dos elos entre serviços
e instituições de ensino.
4. Propor indicadores de acompanhamento e avaliação para a Política de Educação Permanente
em Saúde.
Desenho da avaliação proposta
A atuação dos pólos inclui capacitação multifacetada, quanto à sua natureza, aos seus
conteúdos, aos destinatários da ação, aos procedimentos pedagógicos, ao projeto educacional, aos
recursos humanos envolvidos e ao conjunto de atores participantes. Por outro lado, demanda uma
base de sustentação e consolidação que envolve recursos financeiros, recursos materiais, rede física,
cooperação interinstitucional e capilaridade. Para contemplar este conjunto de dimensões, visitar
um conjunto representativo de pólos e ouvir o maior número possível de seus participantes, o
estudo contempla a realização de quatro módulos não-seqüenciais.
Módulo I: Objetiva obter informações sobre o universo de pólos atualmente existentes. A
coleta de dados, via enquete telefônica, contém um conjunto de questões relacionadas com a
organização interna da instituição central, a estrutura e composição do Pólo, o processo decisório e
as atividades desenvolvidas nos últimos 12 meses.
Módulo II: Contempla um “estudo de caso” para aprofundamento das questões surgidas
durante o estudo. O objetivo é identificar os aspectos positivos do Projeto e os aspectos que podem
ser aprimorados. O estudo de caso inclui – intencionalmente – oito pólos com atuação emblemática,
em termos de compreensão da missão, das metas e dos objetivos; capacidade de implementar o
Projeto de acordo com as diretrizes; obtenção de resultados eficazes; e disposição para disseminar
sua experiência.
Módulo III: Este módulo contempla o retorno aos 12 pólos estudados anteriormente e tem o
objetivo de obter dados para uma comparação dos tipos pré e pós-teste, viabilizando informações
úteis para identificar o impacto das modificações introduzidas e o ganho de eficácia resultante de
uma estruturação mais inclusiva da sociedade civil e seus representantes.
Módulo IV: Destinado a avaliar os oito pólos do Estado de São Paulo, uma vez que não
foram incluídos no estudo anteriormente realizado. Estes pólos congregam, dentre outros, 62
municípios que estão sendo avaliados no estudo sobre o Programa de Expansão e Consolidação do
Saúde da Família (Proesf) nos municípios paulistas com mais de cem mil habitantes.
Marco analítico
O marco analítico parte da premissa de que as modificações introduzidas no modelo atual
dos pólos, embora tenham ampliado seu potencial de atuação e associação com diferentes instituições,
Cadernos RH saúde
45
não descartou as atribuições anteriores. Dito de outra forma, o Projeto atual acrescentou sem
excluir. Neste sentido, para efeitos de comparabilidade vamos proceder da mesma forma quanto à
definição dos eixos norteadores do estudo, das dimensões avaliadas e dos respectivos indicadores.
O ponto de partida é a identificação das atribuições e dos objetivos dos Pólos de Educação
Permanente em Saúde para o SUS e a recuperação das dimensões testadas e validadas no estudo
anterior: inovação versus reprodução da estrutura existente; relação entre educação e serviço;
composição e estrutura organizacional; adequação, diversificação e abrangência das atividades;
impacto na graduação; lógica de operação; beneficiários das ações educativas; relacionamento com
as instâncias estaduais e municipais; regionalização e descentralização; sistemas de monitoramento
e avaliação; e impacto nas instituições participantes.
Resultados preliminares
A investigação proposta encontra-se em processo de desenvolvimento, tendo sido realizadas,
até o presente momento, atividades relacionadas com os Módulos I , III e IV. A seguir, apresentamse os resultados preliminares relativos ao Módulo IV.
Nesse módulo, foram tabuladas as respostas obtidas em entrevistas realizadas com
coordenadores de quatro Pólos de Educação Permanente em Saúde para o SUS do Estado de São
Paulo, responsáveis por atender 177 municípios, conforme tabela abaixo.
Tabela 2 – Capacidade instalada sistema de saúde – Série histórica – Brasil
PÓLO
1. GRANDE SP
2. LESTE PAULISTA
3. BAIXADA SANTISTA
4. VALE DO PARAÍBA
TOTAL
MUNICÍPIO
SEDE
SÃO PAULO
CAMPINAS
SANTOS
S. J. CAMPOS
MUNICÍPIOS ATENDIDOS
PELO PÓLO
39
90
09
39
177
Fonte: FMUSP. Pesquisa de Avaliação da Política de Educação Permanente em Saúde, 2006.
Com relação à gênese e organização dos pólos, vale destacar que o Estado de São Paulo tinha
originalmente cinco pólos (Grande SP, Ribeirão Preto, Marília, Botucatu e Campinas), sendo que o
novo modelo de organização promoveu a reestruturação dos pólos existentes e a criação de mais
três pólos. Este processo teve início a partir de maio de 2003, intensificado quatro meses depois
mediante articulação que envolveu instituições de ensino, serviço, conselhos e gestores. Destaca-se
que em um dos pólos visitados, a interação entre gestores municipais, universidade e Ministério da
Saúde foi elemento facilitador do processo de articulação e negociação.
Desse modo, observa-se que a Secretaria Estadual de Saúde, por intermédio de suas divisões
regionais, e as instituições de ensino tiveram destaque nas atividades de estruturação inicial dos
pólos.
Conforme estabelecido pela Portaria GM/MS n.º 198, todos os pólos visitados possuem
Colegiado de Gestão, composto, em sua maioria, por representantes das secretarias de saúde,
instituições de ensino superior, conselhos de saúde, escolas técnicas e centros formadores em saúde,
hospitais universitários e instâncias da sociedade civil. Três dos quatro pólos possuem Conselho
Gestor “aberto” a vários segmentos, desempenhando as funções de elaboração da política educacional
da região, definição de diretrizes e gestão. Vale destacar que, no entender dos entrevistados, Conselho
Gestor e Colegiado de Gestão se confundem, na prática.
Coordenação e secretaria-executiva são operantes em todos os pólos, ao passo que comitês
temáticos em diversas áreas, como Saúde da Família, Saúde do Trabalhador, Reforma Curricular,
Planejamento, Metodologia de Gestão e Elaboração de Plano de Trabalho, existem em três dos
quatro pólos visitados.
46
3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
Entre as dificuldades assinaladas, no que se refere à estrutura de funcionamento dos Pólos,
destacam-se aquelas relacionadas com a disponibilidade de recursos financeiros (atrasos e
insuficiência) e necessidade de infra-estrutura (instalações e equipamentos). Embora o Pólo seja
compreendido como instância de articulação, verificou-se receio de que seja considerado apenas
um intermediário financeiro de projetos.
Na lógica de operação e processo decisório, os projetos de capacitação podem surgir tanto
a partir de demandas identificadas pelos municípios, que elaboram e encaminham propostas de
capacitação para discussão e pactuação nas reuniões do Colegiado de Gestão, como a partir de
problemas apresentados ao Conselho Gestor do Pólo que, em alguns casos, designa uma comissão
para encaminhamento dos problemas e proposição de alternativas. Ou seja, os projetos podem ser
apresentados por qualquer segmento representado no Pólo ou serem elaborados por uma comissão
designada pelo Conselho Gestor, após a identificação de um problema relevante e que atinge um ou
mais municípios.
Dois dos pólos visitados estabeleceram eixos norteadores dos projetos: (a) incentivo à
formação de pessoal e reformas curriculares; (b) trabalhar na lógica da educação permanente com
projetos demandados pelos municípios; (c) ampliar a participação cidadã nos movimentos populares
com ações concretas como a formação de conselheiros de saúde; (d) esforço para comunicação e
ampliação (divulgar atividades e ampliar a participação).
As reuniões são conduzidas pela coordenação dos pólos, sendo que o encaminhamento dos
projetos é feito pela secretaria-executiva. Os impasses surgidos durante as reuniões são resolvidos
tanto por argumentação e consenso, como por votação. No dizer de um dos entrevistados “voto
vencido é voto convencido”. Uma vez que as propostas se enquadram nos eixos definidos, em geral
o fluxo de encaminhamento obedece a seguinte ordem: SMS à SES à Comissão Intergestores Bipartite/CIB à Ministério da Saúde.
As atividades de ensino contempladas pelos projetos são executadas pelas universidades,
faculdades, escolas técnicas ou outras instituições de ensino. Entretanto, metade dos pólos destacou
que essas atividades – educação técnica, graduação e pós-graduação – deveriam ser implementadas
de forma compartilhada entre as instituições de ensino e os serviços, enquanto a outra metade
entende que a responsabilidade deve ser atribuição exclusiva das instituições de ensino.
Os pólos praticamente não contam com sistemas de monitoramento e avaliação das atividades
desenvolvidas e dos projetos executados. Verificou-se, inclusive, que os pólos não têm acesso aos
mecanismos de acompanhamento de execução dos projetos e que isso não faz parte de suas atividades
rotineiras, conforme destacado por um dos entrevistados:
Por exemplo, o Pólo não havia sido informado sobre quantos e quais projetos
foram financiados, quanto do valor disponibilizado para o Pólo foi
efetivamente utilizado etc. Além disso, não recebe informações do órgão
executor sobre o andamento dos cursos. Então tudo isso tem que ser
solicitado pelo Pólo, que está totalmente alijado desse processo.
De acordo com os entrevistados, a participação na discussão e elaboração dos projetos, a
elaboração dos cursos de capacitação e a execução dos projetos constituem as principais contribuições
das instituições de ensino nas atividades dos pólos. Entretanto, foi relatada a existência de dificuldades
na relação ensino versus serviço. Isso porque as instituições de ensino consideram que os serviços
não abrem as portas para estágio e, quando abrem, usam os estagiários como mão-de-obra barata.
Já os serviços consideram que os estagiários que estão chegando não estão preparados, que há falha
na formação e, por isso, não podem entrar diretamente na área técnica e têm que passar por outro
processo de formação dentro do serviço. Apesar dessas dificuldades, foi relatado que algumas
instituições de ensino estão mais solidárias e abertas às propostas encaminhadas pelos pólos, de
acordo com um entrevistado:
Antes havia muita dificuldade para o Pólo dialogar com as universidades e
propor mudanças curriculares, por exemplo. Na última reunião, porém,
as universidades se mostraram mais abertas ao diálogo. O tema foram os
cursos de especialização e foi discutido o tipo de relação que os Pólos
devem ter com as universidades, pois a mudança das práticas de trabalho,
Cadernos RH saúde
47
missão do Pólo, não serão alcançadas sem as universidades. A relação não
pode ser só uma relação de pagamento e prestação de serviço. Se o SUS é
hoje o maior empregador na área de Saúde, então as universidades devem
formar profissionais para o SUS e não para a rede privada. Nesse sentido, o
Pólo solicitou que as universidades que realizaram cursos para o Pólo
fizessem uma apresentação dos impactos que elas imaginam que esses cursos
produziram. A idéia é chamar os alunos que fizeram o curso e identificar o
que eles conseguiram implantar em função da capacitação recebida. E se
não conseguiu, identificar o motivo: foi na execução do problema ou a
informação acadêmica não condiz com a realidade? Então abre-se aí uma
porta para se começar a discutir isso. Como resultado, foi criado um grupo
temático para discutir mudanças curriculares.
No que se refere à proposta pedagógica, não foi identificado consenso quanto à abordagem
que deve prevalecer nas atividades de capacitação pactuadas e aprovadas pelos pólos. De fato,
considerando as diversas dimensões que caracterizam a abordagem proposta pela Política de Educação
Permanente em Saúde e as características da abordagem que se pretende substituir, nota-se que os
coordenadores dos pólos visitados encontram-se divididos quanto à aplicabilidade dessas abordagens
nas atividades educacionais dos pólos. As tabelas 3 e 4 mostram o detalhamento das duas abordagens,
assim como o posicionamento dos pólos quanto à sua aplicabilidade.
Tabela 3 - Caracterização das duas abordagens pedagógicas
Dimensão
Abordagem 1
Abordagem 2
Pressuposto
pedagógico
O "conhecimento" preside /define as práticas.
Em outras palavras, o trabalho é o momento ou a
situação nos quais os conhecimentos adquiridos
são aplicados e utilizados.
As práticas são definidas por múltiplos fatores
(conhecimento, valores, relações de poder, organização do
trabalho, etc.) e a aprendizagem dos adultos requer que se
trabalhe com elementos que façam sentido para os sujeitos
envolvidos (aprendizagem significativa)
Objetivo principal
Atualização de conhecimentos específicos
Transformação das práticas
Público-alvo
Profissionais específicos, de acordo com o
conhecimento a trabalhar
Equipes (de atenção e gestão) em qualquer área do sistema
Modus Operandi
Descendente. A partir de uma leitura geral dos
problemas, identificam-se temas e conteúdos a
serem trabalhados com os profissionais,
geralmente sob o formato de cursos
Ascendente. A partir da análise coletiva dos processos de
trabalho, identificam-se os nós críticos enfrentados na
atenção e gestão, possibilitando a construção de estratégias
contextualizadas que promovem o diálogo entre as
políticas gerais e a singularidade dos lugares e pessoas
Atividades
educativas
Cursos padronizados - carga horária, conteúdo e
dinâmica definidos centralmente
Problemas são resolvidos / equacionados de acordo com
cada situação.
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde, 2004a.
Tabela 4 - Posicionamento dos Pólos quanto à aplicabilidade das duas abordagens pedagógicas
Dimensão
Apenas 1 é
aplicável
Apenas 2 é
aplicável
Ambas são
aplicáveis
Nenhuma é
aplicável
Pressuposto
pedagógico
-
2
2
-
Objetivo principal
-
3
1
-
Público-alvo das
atividades
-
-
4
-
Módus Operandi
1
2
1
-
Atividades
educativas
1
2
1
-
Fonte: FMUSP. Pesquisa de Avaliação da Política de Educação Permanente em Saúde, 2006.
48
3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
Embora temas relacionados com o desenvolvimento do Programa Saúde da Família (PSF)
façam parte das atividades desenvolvidas, outros temas ganharam centralidade nos projetos pactuados
e aprovados nos pólos, tais como: Saúde do Trabalhador, Saúde Ambiental, Especialização em Saúde
Pública, Saúde Mental, Integralidade e Humanização no SUS, Oncologia, Rede de Adolescentes,
Práticas de Amamentação, Práticas de Feridas, Práticas de Atendimento Odontológico e Citologia
Oncótica. Também ganharam destaque um conjunto de iniciativas direcionadas para aprimorar as
atividades de gestão: formação de conselheiros de saúde, educação permanente para gestores
municipais, especializações multiprofissionais e atualizações em gestão hospitalar, gestão financeira
e Direito Sanitário.
Foi destacado também que, de modo geral, os pólos conseguem implementar as atividades
planejadas. Entretanto, todos os Pólos afirmaram que os projetos encaminhados em 2005 encontramse parados em virtude do atraso para aprovação no nível central.
Na opinião dos coordenadores dos pólos visitados, o PSF constitui uma prioridade na agenda
da política de Saúde, mas o processo de implementação do programa nos municípios apresenta
muitas dificuldades. Em um dos Pólos, por exemplo, foi destacado que existe um certo desânimo
entre os gestores municipais com relação ao PSF, em virtude da falta de recursos para implantação
do Programa. Muitos municípios contam com um sistema híbrido; convivendo com os dois modelos
ao mesmo tempo. Além disso, os profissionais médicos resistem ao PSF por causa da jornada de
trabalho (40 horas semanais) e preferem o esquema tradicional de 20 horas ou plantões.
[...] para os usuários não importa o nome do programa – se é PSF, se é UBS
tradicional, se é Pronto Atendimento. O que ele deseja é ser atendido.
O apoio recebido pelos pólos para o desenvolvimento de suas atividades varia de acordo
com a esfera de governo. O Ministério da Saúde, por exemplo, tem apoiado os pólos com a oferta
de recursos financeiros, diretrizes conceituais, interlocução, material didático e material permanente.
Já o apoio do gestor estadual está relacionado basicamente com o aporte de recursos financeiros e
a disponibilidade de infra-estrutura para sediar os pólos. Finalmente, os municípios oferecem apoio
mediante o estabelecimento de parcerias, interlocução, formação de multiplicadores e aceitação
das equipes de saúde para estágio.
Entre as dificuldades apontadas pelos coordenadores dos Pólos visitados, destacam-se a
rotatividade dos participantes do Colegiado de Gestão, a ausência de uma estrutura mínima para
apoiar as atividades desenvolvidas, a inadequação dos critérios utilizados pelo MS para avaliação
dos projetos, considerados muito acadêmicos, a ausência de um interlocutor técnico para auxiliar
no enfrentamento dos problemas, a predominância de aulas expositivas, incompatível com a proposta
pedagógica da educação permanente, e o excesso de procedimentos administrativos para andamento
das atividades. Essas dificuldades são explicitadas pelos entrevistados da seguinte forma:
O fato de o Pólo ser “virtual” dificulta a coordenação: as pessoas entram
e saem a hora que querem, há muita rotatividade e falta de compromisso.
A proposta da ‘roda’ é muito bonita, mas não é prática, pois afeta a
continuidade do trabalho: o grupo que já avançou tem que voltar atrás por
causa dos novos participantes e quem estava não tem compromisso de
continuar.
Os pólos necessitam de uma estrutura mínima para funcionar, que permita
um ampla comunicação com os setores da sociedade. A secretaria-executiva
não é figura jurídica e não pode receber recursos financeiros para arcar
com as despesas de luz, água, telefone etc. É preciso encontrar uma solução
para este problema.
O MS não deve avaliar os projetos com critérios acadêmicos, uma vez que
as redes locais precisariam de apoio técnico para usar esta linguagem.
A maior dificuldade da coordenação do Pólo é a falta de um interlocutor
técnico que ajude a equacionar os problemas, propor e encaminhar soluções.
Há necessidade de compartilhamento e troca de experiências. Não existe
este apoio no MS, na SES ou mesmo em outros pólos.
Cadernos RH saúde
49
A proposta pedagógica de ‘educação permanente’ exige cursos com
atividades práticas, pesquisa e trabalho de campo. Não apenas aulas
expositivas.
Os pólos envolvem demasiadas reuniões e burocracia. A educação
permanente deveria ser atribuição da SES e das DIRs.
Apesar das dificuldades apontadas, os entrevistados afirmaram que o modelo atual de
organização e funcionamento dos pólos apresenta diversos aspectos positivos:
1. Constituem um espaço privilegiado para o desenvolvimento da educação permanente, por
ser uma instância de articulação horizontalizada e um espaço de convívio solidário entre
diferentes instituições produtoras de saúde.
2. São instâncias abertas e não-governamentais, o que lhes confere legitimidade para atuar na
formulação e gestão da educação permanente.
3. Conferiram uma nova Dinâmica às Regionais de Saúde (DIRs), uma nova perspectiva de
atuação para além das atividades de fiscalização e suporte.
4. Seus participantes, de modo geral, estão comprometidos com a mudança.
Desafios atuais
Os resultados preliminares aqui apontados e referidos para o Estado de São Paulo merecem
destaque, tendo em vista que esse estado possui longa tradição nas ações regionalizadas, sejam nas
áreas sociais e, na especial em Saúde, seja na conformação de instituições acadêmicas por todo o
interior do estado, configurando diferentes formatos de integração ensino-serviço. Mais ainda, por
representar cerca de 20% da população brasileira e uma grande concentração de serviços de saúde
em diferentes níveis de complexidade, apresentando os mais diversos problemas na formação e
capacitação de recursos humanos para o sistema público de saúde.
Assim, destacam-se nessa análise os avanços e aspectos positivos delineados na interlocução
com os pólos estudados. No entanto, merecem reflexão alguns dos aspectos destacados nas dimensões
estudadas, no sentido de apontar para mudanças que visem ao fortalecimento da educação
permanente e seus pressupostos em relação com a dinâmica do trabalho na Saúde.
Nessa linha, a ausência de processos sistematizados de acompanhamento das atividades
pactuadas faz com que os pólos sejam vistos apenas como “intermediários financeiros de projetos”.
Existe, portanto, uma falha no desenho institucional, no tocante ao papel dos pólos frente aos
processos referentes a encaminhamento dos projetos, liberação dos recursos, execução das atividades
e monitoramento e controle das ações aprovadas. A proposta de descentralização e pactuação local
é contraposta pela centralização da liberação dos recursos o que produziu um atraso importante
para a execução das atividades programadas 3. Mais ainda, a ausência de mecanismos de
monitoramento e avaliação em nível local podem descolar o papel dos pólos da sua real aderência
ao sistema de saúde.
Nem sempre as ações pactuadas correspondem a necessidades de capacitação dos serviços
para o trabalho em saúde ou podem produzir mudanças reais na melhoria de indicadores de saúde
ou no alcance de metas propostas para promoção, prevenção e assistência, podendo representar
interesses singulares de um grupo de atores envolvidos em um dado momento.
Outro fato destacado refere-se à relação entre ensino e serviço: a pactuação no pólos não
superou dicotomias antigas, reproduzindo (pré)conceitos consolidados historicamente, tanto nos
serviços de saúde como nas instituições de ensino. Tal fato pode ser reafirmando, entre outros, pela
falta de consenso no que se refere à abordagem pedagógica dos processos de educação permanente.
3
50
Dos recursos orçamentários do Ministério da Saúde 2004/2005 destinados aos Pólos de Educação Permanente, da ordem de
cerca de 140 milhões de reais, os dados de setembro de 2005 apontavam que apenas cerca de 33 milhões estavam em fase de
contratualização ou execução (CGPLAN/SGTES/MS).
3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
Contraponto importante é a necessidade identificada em nível local e dimensões da política
de saúde, definidas à partir de políticas nacionais e de caráter universal, como por exemplo as
relacionadas com a Atenção Primária em Saúde. Essas ações, já pactuadas nas instâncias nacionais
de consenso da política de saúde, requerem um esforço para sua consolidação que extrapola, em
muitas vezes, as capacidades locais e regionais. A burocratização e segmentação dos pólos parecem
ser um entrave importante para o desenvolvimento de políticas nacionais devendo ser refletida a
pertinência competitiva desses projetos nos pólos4.
Dessa forma, tem sido discutido no âmbito do Ministério da Saúde e instâncias colegiadas,
incorporando dimensões relativas ao pacto de descentralização e gestão, questões relativas tanto a
gestão do trabalho como da educação permanente. Nesse campo, aponta-se a necessidade de
pactuações locais e regionais para a educação permanente, com projetos e metas atreladas ao sistema
de saúde, incorporando os avanços dos pólos como um espaço privilegiado de articulação
horizontalizada e de convívio solidário entre diferentes instituições produtoras de saúde.
Por outra via, o financiamento das ações deve ser descentralizado, por exemplo, com
tranferência de recursos fundo a fundo atrelados a um planejamento, monitoramento e avaliação
que permitam acompanhar as demandas, a execução, a dinâmica dos serviços de saúde, a integração
com instituições de ensino e as adequações necessárias ao processo pedagógico para a educação
permanente no trabalho em saúde.
Dimensões relativas a políticas de caráter universal e prioridades da Política Nacional de
Saúde já pactuadas devem ser articuladas envolvendo atores estratégicos da Saúde e da Educação
via consolidação de redes de conhecimento, para multiplicação e disseminação de expertises capazes
de valorizar e qualificar o trabalho e o trabalhador da Saúde.
Referências Bibliográficas
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______. Ministério da Saúde. Portaria n.º 198/GM/MS, de 13 de fevereiro de 2004. Brasília,
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______. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde. Política
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NOB-RH/SUS. Disponível em: <http://conselho.saude.gov.br/biblioteca/livros/
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CECCIM, R. B. Educação Permanente em Saúde: desafio ambicioso e necessário. Interface –
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FARIA, R. M. B. et al. Formação de profissionais para a saúde da família: avaliação dos pólos de
capacitação, formação e educação permanente para o PSF. Campinas: NEPP/UNICAMP, 2002.
NEGRI, B.; FARIA, R.; VIANA, A. L. Recursos Humanos em Saúde: política, desenvolvimento e
mercado de trabalho. Campinas: Unicamp/IE, 2002.
NEGRI, B.; VIANA, A. L. O Sistema Único de Saúde em dez anos de desafio. São Paulo:
Sobravime; Cealag, 2002.
4
Esse dado pelo ser inferido pelos valores assinalados como ações extrateto da ordem de 36 milhões e seiscentos mil reais
referentes a setembro de 2005 (CGPLAN/SGTES/MS) que podem incluir as especializações em saúde da família, mas não
incluem, de forma sistematizada, as bolsas de residências em medicina de família e comunidade ou multiprofissional, de
programas em desenvolvimento.
Cadernos RH saúde
51
Opinião
Políticas de formação de pessoal para o SUS: reflexões fragmentadas
Gastão Wagner de Sousa Campos
julho de 2005 e março de 2006
A graduação em Saúde hoje
Um obstáculo estrutural à reforma da reforma – mudança do modelo de atenção
do SUS – é que a maioria das profissões de saúde tem uma formação restrita ao
paradigma denominado de biomédico por Madel Luz. Em Odontologia, Fisioterapia,
Bioquímica, Enfermagem e Medicina predomina o referencial positivista, centrado
no orgânico, muito voltado para a doença, há algumas pitadas de prevenção e promoção,
mas com os mundos da objetividade e subjetividade, do indivíduo e do coletivo, da
saúde e da doença, da clínica e da saúde pública, desintegrados e muitas vezes
apresentados como contraditórios e incompatíveis; seria impossível construir sínteses
entre essas polaridades.
Há ainda uma visão muito reduzida do que seria uma intervenção terapêutica,
por isso eu ando estudando e discutindo sobre clínica ampliada.
A maioria dos alunos detesta os cursos de Saúde Pública ou de Saúde Coletiva
porque são teóricos e os professores não conseguem vinculá-os à prática. Os conceitos
e diretrizes da Saúde Coletiva costumam ser apresentados como antagônicos àqueles
da clínica, como negadores do que a maioria vai ser: algum tipo de clínico. Sem
dúvida precisamos reconstruir o paradigma positivista, o que não acontecerá
simplesmente com a simplificação da complexidade (multiplicidade de fatores) do
processo saúde/doença/intervenção.
A promoção da saúde e a saúde coletiva quando prometem saúde apenas ou
principalmente por meio de ações sobre os determinantes sociais caem em um
reducionismo, produzem uma utopia maléfica. Nunca apostei nela e nem aposto
agora. Precisamos construir paradigmas-sínteses em que à saúde coletiva possa se
misturar à ciência social, contar com a subjetividade e ainda com boa parte da tradição
clínica. Um problema é esse: conseguir quebrar, de um lado, a dureza do paradigma
positivista e, do outro, o isolamento e certo totalitarismo ainda presente em algumas
visões da saúde coletiva. Uma dificuldade é levar à prática essa discussão. Acho que
esse é um problema que passa pela reforma curricular, dos conteúdos, do movimento
docente, enfim, uma discussão cultural.
O segundo grande problema é que a maioria dos cursos de escolas públicas e
privadas continua formando profissionais como se eles fossem trabalhar nos EUA ou
no Brasil dos anos 80, num modelo de saúde que não é público, hierarquizado.
Então, as pessoas são formadas para o hospital, para os laboratórios de apoio ao
hospital ou para o consultório particular.
O SUS foi mais rápido do que a reforma do ensino. Temos também problemas
quantitativos: o número de enfermeiros é pequeno, a distribuição de médicos é ruim;
pela expansão da rede privada, estamos tendo muitos psicólogos e fisioterapeutas, o
que gera um problema de distribuição. Há também o problema de campo de estágio:
a tal da integração docente assistencial é muito heterogênea e irregular porque, no
modelo antigo e tradicional de formação, o hospital universitário era o campo de
estágio. Então, precisamos ter um sistema de saúde que interaja com as prefeituras e
a cultura, a tradição.
52
3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
OPINIÃO - Políticas de Formação de pessoal para o SUS: uma abordagem histórica
Considerações sobre a educação permanente e a política de formação em saúde
Essa perspectiva tem aspectos positivos, mas o que tem de pretensão
revolucionária tem de baixa capacidade operacional.
A universidade tem um grau de autonomia importante na construção da história
educacional brasileira. A pretensão de que o Ministério da Saúde, por meio de uma
secretaria, iria regulamentar e interferir de maneira absoluta sobre a formação de
pessoal em saúde é equivocada. Acho que o Ministério da Saúde e o Ministério da
Educação têm apostado pouco na co-gestão e na integração com as outras instituições.
O campo da Saúde tem assumido conceitos e uma forma de trabalhar autocentrada e
isolacionista.
O que é educação permanente? Virou uma coisa sagrada, santa. Em função
disso, houve uma subestimação do papel dos cursos regulares, tanto de graduação
quanto de especialização. Em nome de uma educação na vida e no trabalho, que é
importante, mas complementar, terminamos avançando pouco na reconstrução e na
ampliação de projetos para formação de pessoal para o SUS.
O conceito de Educação Permanente tem pretensões de ser uma nova teoria ou
até mesmo um novo paradigma. Há elementos produtivos nessa concepção, que nos
ajudam a repensar o tema da formação em saúde; mas tem também elementos
regressivos, autoritários e paralisantes da criatividade. Valeria discutir se é um conceito
aplicado – que se tornou moda denominar de ferramenta – ou se seria algo mais
abrangente – uma teoria ou novo paradigma. Como é evidente estou mais inclinado à
primeira hipótese, pode ser preconceito meu, é importante um debate franco sobre o
tema.
O componente produtivo é a declaração de que o processo de formação das
pessoas/profissionais não ocorre apenas nos espaços formais de ensino, nas
organizações da instituição de ensino: universidades, escolas, cursos etc. E que o
processo de formação não depende apenas de livros e de professores. Durante o
trabalho há formação e isso poderia ser sistematizado – com a criação de dispositivos
e arranjos que estruturassem esse processo no cotidiano. Aprende-se com os usuários,
com os colegas de trabalho, com as outras profissões etc.
Tudo isso é muito interessante. Penso que é o elemento forte da Educação
Permanente. Ainda que tudo isso esteja teorizado há milênios. A concepção Paidéia
de 2.500 anos, da Grécia clássica, Atenas, me proporcionou os mesmos valores e a
mesma operatividade. A concepção Paidéia dava ainda uma ênfase maior ao tema da
formação integral do especialista com a recomendação de combinar a especialização
com conceitos éticos, políticos e estéticos.
A Educação Permanente também recomenda isso, ainda que na prática tenha
dificuldade para lidar com o saber específico, o núcleo de cada área, me parece,
valeria verificar. A novidade é que a Educação Permanente, em geral, valoriza uma
metodologia construtivista, com base na prática e em problemas concretos para armar
o projeto de aprendizado, isso é novo, mas tampouco é monopólio da Educação
Permanente. Inúmeras outras correntes pedagógicas recomendam o mesmo.
Qual o elemento regressivo? Em minha opinião, ao elaborar essas premissas
descritas anteriormente, os adeptos dessa corrente, na área da Saúde, desvalorizam e
descuidam, na prática, dos espaços formais. Não enxergam utilidade em cursos,
tampouco redefinem o papel dos professores, ficam inventando umas bobagens
simplificadoras de “facilitador”, “ativador” etc., supondo que esses auxiliares substituem
o papel do professor, ou a importância do conhecimento sistematizado em livros etc.
Subestimam a experiência e caem na velha armadilha totalitária de, em nome do
todo, negar a singularidade: pensam que os médicos seriam formados apenas com
noções sobre ética, política e quejandos, e se esquecem da importância do que denomino
núcleo de conhecimentos e de responsabilidades que constituem a identidade de cada
profissão ou especialidade. Ficam no genérico, no que denomino de campo de saber.
Ademais hiper valorizam o saber não-formalizado – ao mesmo tempo, que
têm dificuldade para lidar com a experiência concreta e real.
Cadernos RH saúde
53
OPINIÃO - Gastão Wagner de Sousa Campos
Outro problema é que tenderam a exagerar a abrangência do que seria Educação
Permanente. Como ela ocorre no cotidiano, todos os problemas de ordem da política
ou da gestão, ou do modelo de atenção, ou da disputa de interesses e de saberes etc.,
seriam resolvidos ou tratados no âmbito da educação permanente. Exageram a potência
dessa linha de trabalho, ainda que seja um elemento muito importante para o bom
funcionamento de sistemas públicos de educação, saúde etc. Há até uma corrente de
administração de empresas que advoga isso: a organização que aprende ou gestão do
conhecimento são os nomes dessas escolas. Há alguns artigos do Javier Uribe sobre
esses autores e quase todos se baseiam no construtivismo de Maturama, Paulo Freire
e outros autores contemporâneos.
Há pouca bibliografia crítica sobre essa corrente. Em geral, os pós-modernos,
neo-anarquistas, tendem a cair nessa simplificação. Na prática, eles desconstroem
muito, nada pode, nada é politicamente correto, paralisam a reconstrução dos cursos
e das escolas e dos professores realmente existentes sem apresentar alternativa
sustentável.
Os defensores da Educação Permanente agitaram muito, mas as equipes de
Saúde da Família e de Saúde Mental continuaram abandonadas, eles teriam que
reinventar tudo antes de envolvê-las em “processos de educação permanente”. Em
compensação organizaram dezenas de seminários, oficinas e cursos (?) somente para
militantes e “amigos” simpáticos a essa babozeira. Ou seja, há o conceito teórico e há
a apropriação desse conceito por alguns atores que o transformaram em uma política.
Seria importante distinguir as duas coisas, na medida do possível.
A formação insuficiente, por exemplo, na atenção primária, a formação
inadequada da maior parte das equipes de enfermeiros, odontólogos ou agentes de
saúde exigiria uma intervenção massiva que só a educação permanente, senso estrito,
a educação durante o trabalho, não dá conta. Se todo mundo tivesse residência, curso
de especialização, curso técnico para os agentes, se já houvesse essa situação como no
Canadá, aí o desafio seria a educação no trabalho. Nós temos um desafio anterior,
existem aproximadamente 24 mil equipes da atenção primária sem especialização ou
residência, mais de 80%.
Nessas áreas onde há uma mudança de modelo mais radical, já tinha que ter
acontecido uma política que pactuasse com a tradição, usando os professores que
existem. A partir da minha perspectiva, é melhor ter uma formação mais ou menos
do que nenhuma.
Eu acho que foi importante ter criado uma Secretaria de Gestão do
Trabalho e da Educação na Saúde, no Ministério da Saúde – ainda que eu discordasse
desse nome, acho que deveria se chamar de “pessoal e da educação em saúde”, o
nome ‘gestão do trabalho’ também indica arrogância porque ela não ocorre apenas na
área de pessoal. Parte dos pólos de educação permanente não funciona porque se
tentou transferir para o Pólo um poder de fazer a regionalização do sistema, já que
gestão do trabalho inclui tudo o que acontece nos serviços.
A finalidade do Pólo seria cuidar da gestão de pessoal, da formação de pessoal.
A Saúde é uma área dependente de pessoal. A gestão da saúde e a gestão do trabalho
em saúde se confundem. Quando uma secretaria de pessoal ou um Pólo de Educação
Permanente convocam para si essa responsabilidade, arma-se a confusão. Esse nome
é inadequado, a concepção é inadequada e gerou uma disputa de poder. Eu acho que
isto gerou uma política muito restrita e que se fechou à crítica. Como parece nova,
quem a critica aparece como conservador e reacionário. Ela tem aspectos positivos,
mas é incompleta, arrogante e autoritária.
Não dá para apoiar-se uma política de pessoal para o SUS somente na
educação no trabalho; cursos para essas pessoas, cursos de longa duração e de formação
são também necessários. E também diversificar as várias áreas em que a Saúde precisa
de técnicos. Acho que há um desafio: temos que combinar a educação no trabalho,
discussão de casos, estudos temáticos, com a formação mais estruturada.
No último ano tenho oferecido cursos combinados com intervenção nos serviços
de saúde: os alunos são apoiados para implantar mudanças em seus locais de trabalho,
procurando realizá-las dentro da lógica da co-gestão e da gestão compartilhada.
54
3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
OPINIÃO - Políticas de Formação de pessoal para o SUS: uma abordagem histórica
Participação dos gestores nos processos formativos
Acho que os gestores (autoridades do poder executivo) tendem a uma visão
muito instrumental e imediatista quando produzem políticas de formação, ligadas à
perspectiva eleitoral, e não a uma preocupação estrutural e reflexiva para a formação.
Por isto não é conveniente o gestor definir de maneira unilateral as necessidades de
formação, a participação da universidade ajuda a assegurar esta perspectiva mais
crítica e estratégica. Além disso, defendo que a universidade tenha um grau de
autonomia importante.
Os gestores tendem a dificultar a participação dos trabalhadores em processos
mais longos de formação, não simpatizam com curso de especialização. Além disso,
se há qualificação de profissionais, auxiliares ou agentes de saúde, por exemplo, a
tendência é melhorar a carreira e reivindicar melhor condição profissional. Se se
qualifica a mão-de-obra, há reivindicação de aumento da renda, do salário e, além
disso, existe a visão de que os cursos tiram os profissionais da produção.
O gestor tende a uma visão instrumental: não quer curso de Saúde Pública,
quer capacitar para a epidemia de dengue. É preciso ter essa praticidade, mas essa
não poderia ser toda a política de formação. Há que se abordar conceitos, valores,
metodologias, epistemologias, e essa é uma parte na qual a universidade teria um
papel importante. Muitos gestores tendem a dizer que tudo é discurso, conversa. O
discurso também é importante, a análise é importante, a ação também.
O caso da formação técnica dos ACS
Há um problema decorrente do desrespeito à cultura e à tradição. Pode-se
concordar ou não com isso, mas o ACS foi criado para ser um porta-voz da
comunidade, não um técnico de saúde pública. Isso tem que ser discutido porque se
está propondo uma outra cultura. Os agentes, no Brasil, foram todos construídos e
mais ou menos formados em uma outra cultura, de promoção da saúde, com técnicas
de comunicação. Além da questão do salário, há uma discussão sobre se o agente
deve ser profissão ou não. É uma situação muito difícil a do agente. Eu mesmo tenho
dúvidas.
Acredito que seja inevitável a profissionalização; então, é preciso oferecer
capacitação técnica em Saúde Coletiva. Esse profissional deve ser visto não como
técnico de enfermagem, mas como um técnico de Saúde Coletiva, não somente
especializado em Vigilância Sanitária. Em Campinas, enquanto fui gestor, tentei
combinar essas duas tradições, caminhando no sentido da profissionalização. Tanto
que o salário dos ACS em Campinas é um dos maiores do Brasil, quase igual ao do
auxiliar de enfermagem.
Programa Saúde da Família como estratégia organizadora da atenção básica
Precisa ser repensada a velocidade de implantação. O papel da Secretaria
Estadual no financiamento e na implantação também precisa ser repensado. O
Programa Saúde da Família, para ser eficaz precisa atender pelo menos 70% da
população. Hoje, onde existe isto? Além disto, a resolutividade é baixa. Ou seja, a
qualidade do atendimento é muito ruim e se criou uma lenda de que o Saúde da
Família existe para fazer promoção e prevenção, o que complica muito.
A política de pessoal é absolutamente inadequada e não dá para deixar isso
somente com os municípios. Eles não conseguirão viabilizar isso financeiramente, é
impossível. Isso depende de uma parceria, de criar uma nova lei de co-responsabilidade
tripla pela contratação: União, estado e município.
Cadernos RH saúde
55
OPINIÃO - Gastão Wagner de Sousa Campos
Precisamos fazer a conversão de modelo sem sucatear o recurso, os
equipamentos, as pessoas, sem desprezar tudo aquilo que já existia. É um delírio
tecnocrático do Ministério da Saúde imaginar que uma cidade que tem 60 centros de
saúde vai deixar aquilo morrer. Além disso, precisamos definir apenas os princípios
dessa estratégia e não um modelo fechado, fundamentalista.
A grande discussão do momento: retomar o pacto de gestão
Como a professora Sílvia Gerschman escreveu, o SUS é uma reforma inconclusa,
tanto do ponto de vista da reforma do Estado quanto da construção de modelo,
projetos. A forma para se avançar nessa reforma, hoje em dia, é o pacto de gestão com
a participação dos outros atores sociais. Agora, eu acho que querer apresentar tudo
num projeto só é uma forma errada. Vejo esse pacto como processual. Já tivemos a
implantação maciça do SUS com a constituinte, com a lei orgânica. Acho que agora
precisamos fazer por etapas.
O que os militantes da Saúde podem esperar das mudanças no Ministério da Saúde
Eu ainda não escutei, de nenhum partido, proposta de mudança de conteúdo
muito radical. Há mudança de nome de quem vai mandar no executivo. Nenhum
ministro ou candidato à presidência declarou que algum programa estaria ameaçado
nem tampouco prometeu acelerar a implantação do SUS. É difícil especular.
Algum tempo atrás, eu achava que ser de esquerda, pertencer ao PT, faria
alguma diferença. Hoje eu tenho dúvida. Por que dizer que quem a esquerda indica
vai ser mais ético do que outro? Quem será, na prática, a favor da distribuição de
renda e da democracia? Hoje em dia, distinguir isso está difícil, pelo menos dentro
da cúpula de onde vão sair os Ministros. O povo queria um País diferente. Teimo em
acreditar. Foi uma promessa de nação com bem-estar social, justiça e distribuição de
renda que levou o Lula à presidência. Demorou, mas levou. Essa base social continua
existindo. Se os Ministros da Saúde e outros gestores vão representar isso ou não, e
se o SUS será um projeto prioritário, eu não sei. Agora, de qualquer forma, seria
importante armar-se uma vigilância, um controle social bem grande. Embora o
movimento sanitário tenha baixado a guarda nesses últimos anos e engolido coisas
muito graves, temos que acompanhar e manter os mecanismos sanitários do controle
social, cada um com a sua função, e talvez construir lideranças e movimentos menos
adesistas.
O governo tende a representar o próprio governo. Não dá para deixar políticas
públicas somente com o governo.
Como conservar ideais de justiça social e não-violência sem pagar um preço
muito alto à ingenuidade?
56
3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
As Escolas Técnicas do SUS: uma abordagem histórica
Ena de Araújo Galvão
Francisco Eduardo de Campos
Célia Regina Pierantoni
Euzi Adriana Bonifácio Rodrigues
Mônica Diniz Durães
Introdução
As Escolas Técnicas do SUS (ETSUS) foram criadas a partir da década de 80, para
profissionalizar os trabalhadores empregados nas instituições de saúde, que não possuíam qualificação
específica para as funções que exerciam. As ETSUS eram, em 1999, constituídas por 26 instituições,
distribuídas em 15 estados e no Distrito Federal, a saber: 6 escolas na Região Nordeste, com exceção
de Sergipe, Piauí e Maranhão; no Sudeste 13 escolas (Há estados que possuem mais de uma escola,
como São Paulo, Minas Gerais e Rio de Janeiro); 3 escolas na Região Sul, com exceção do Rio
Grande do Sul; 4 escolas na Região Centro-Oeste.
A Região Norte representava um grande vazio no que se referia a aparatos públicos para a
formação de pessoal para o SUS. A alternativa encontrada para profissionalizar e certificar os
trabalhadores desta região foi a realização de cursos para auxiliares e técnicos por meio da Escola
de Enfermagem que pertencia à extinta Fundação de Serviços de Saúde Pública do Ministério da
Saúde – Fundação Sesp. Por ser uma Escola de nível superior da rede federal, tendo também
autorização para ministrar cursos técnicos, foi possível estender seu raio de abrangência até Rondônia,
Pará e Maranhão, além de descentralizar cursos no próprio Estado do Amazonas (Itaquatiara e
Parintins). A Escola foi transferida para a Universidade Federal do Amazonas e priorizou a oferta de
cursos superiores.
As ETSUS sempre mantiveram sua atuação centrada na oferta da educação profissional
para os trabalhadores da Saúde, no assessoramento aos órgãos governamentais em assuntos referentes
à área de Recursos Humanos para o nível médio e elementar, na articulação com as prefeituras e
secretarias municipais de saúde, na identificação de fontes de recursos, em alguns casos, geridos
por fundações de apoio e no desenvolvimento de métodos, técnicos e currículos inovadores no
campo da Educação Profissional em Saúde.
Diagnóstico
No ano de 2000 foi realizado um diagnóstico nas 26 ETSUS, também denominadas em
alguns estados como Centros Formadores de Recursos Humanos para o SUS, mantidos pelo Sistema
Único de Saúde (SUS). O objetivo era sistematizar as informações de natureza técnica, política e
administrativo-financeira dessas escolas, com vistas a oferecer subsídios ao Projeto de
Profissionalização dos Trabalhadores da Área da Enfermagem (Profae), no seu Componente II –
Fortalecimento das Instâncias Reguladoras e Formadoras de Recursos Humanos do SUS, SubComponente IV – Fortalecimento e Modernização das Escolas Técnicas do SUS, de modo que a
tomada de decisão sobre a sua execução se referenciasse em dados da realidade vivenciada por
estas instituições.
Cadernos RH saúde
57
O diagnóstico foi coordenado pelo Centro de Produção da Universidade do Estado do Rio
de Janeiro (Cepuerj)1, que por solicitação do Ministério da Saúde, buscou, entre outras questões,
identificar potencialidades e fragilidades referentes à atuação das ETSUS, de modo a possibilitar
um retrato mais fiel de seu funcionamento junto ao Sistema Único de Saúde.
O instrumento privilegiado no diagnóstico foi a pesquisa, que optou pelo estudo empírico de
26 ETSUS, buscando contemplar a diversidade de estruturas e experiências de profissionalização
de nível médio em saúde, e privilegiando o diálogo com os diretores das escolas e secretários de
saúde dos estados e municípios, utilizando um questionário, um roteiro de entrevistas, uma listagem
de referência para o levantamento de documentos e material complementar, e um roteiro para a
confecção dos relatórios das ETSUS.
A noção de viabilidade, em suas dimensões técnica, política, administrativa e financeira, se
constituiu no eixo de análise do material levantado, integrando questões de processo de gestão e
dos resultados produzidos pelas ETSUS, entre 1995 e 1999.
Viabilidade técnica
Os resultados da pesquisa, no que tange à viabilidade técnica, foram assim expressos:
- Missão
Em sua maioria, as ETSUS, tinham como missão: promover a Educação Profissional por
meio da oferta de cursos de habilitação e qualificação profissional para os trabalhadores do Sistema
Único de Saúde (SUS).
Aparecem como objetivos importantes da missão a oferta da formação inicial, o apoio à
ordenação e execução de cursos para as áreas profissionais de nível médio em saúde, segundo a
demanda das secretarias estaduais e municipais de saúde. Em algumas escolas, aparecem ainda a
pesquisa, a elaboração e o desenvolvimento de estratégias, métodos e técnicas de formação, atuação
integrada com as secretarias estaduais e municipais de saúde –(SES/SMS), estabelecimento de acordos
de cooperação técnica com instituições públicas privadas, a expedição de diplomas de conclusão de
cursos, assessoria a órgãos competentes na formação de pessoal de nível médio em saúde,
colaboração na criação e alimentação de sistemas de informação sobre os trabalhadores desse
nível, a capacitação docente, a descentralização e as parcerias com os municípios.
As novas bases legais, Constituição Federal, art. 200 – III e a Lei n.º 8.080/90, que preconizam
“ordenar a formação de recursos humanos na área da saúde” e ainda o Decreto n.º 5.154/04 que
regula a Educação Profissional remetem a construção de nova missão da Escola com vistas a uma
participação mais efetiva no esforço da “ordenação” no âmbito de sua atuação, e isso constatou-se
nos vários aspectos abordados na missão e objetivos das ETSUS.
- Clientela
A clientela das ETSUS sempre foi majoritariamente formada por servidores, sejam do setor
público ou privado. Algumas ETSUS dispunham de vagas para desempregados que tinham alguma
experiência no setor Saúde, como garantia de nova empregabilidade ou ainda para pessoas da
comunidade onde eram implantados novos serviços de saúde e onde não havia pessoas qualificadas
para o exercício das funções.
Essa opção majoritária em profissionalizar a clientela empregada explica-se pela própria
razão de ser dessas escolas, que foram criadas com essa finalidade, a partir de estudos da força de
trabalho em saúde. Assim, no contexto de sua criação, foi decisão política do setor, priorizar o
atendimento dos trabalhadores tomando em conta a reorganização da assistência à saúde, com a
criação do Sistema Único de Saúde (SUS), ampliando o direito à saúde de forma universal e equânime,
e a oferta de serviços assistenciais livres de risco para os usuários e trabalhadores.
1
58
Este Centro buscou envolver no estudo, profissionais que atuam em ensino e pesquisa, em nível médio, em saúde e teve como
colaboradora a equipe da Escola Politécnica Joaquim Venâncio/Fiocruz e técnicos do Ministério da Saúde.
3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
Segundo a Lei n.º 9.394/96 – Diretrizes e Bases da Educação Nacional (LDB), a Educação
Profissional, além de ser realizada nas escolas convencionais, poderá ainda acontecer em instituições
especializadas e no próprio ambiente de trabalho. Assim coube ao setor Saúde, além da ordenação,
explorar toda a potencialidade dos serviços em termos pedagógicos, para aprimorar permanentemente
a sua força de trabalho e promover a formação de profissionais para a área, utilizando esse espaço
privilegiado como locus de aprendizagem.
Formas de acessos
De modo geral, a maioria das ETSUS não estabeleceu qualquer tipo convencional de processo
seletivo aos trabalhadores do setor e o principal requisito de entrada do aluno foi ser trabalhador
empregado sem qualificação específica para as funções. A seleção só foi realizada para pessoas da
comunidade, geralmente por meio de prova escrita e entrevista. Qualquer processo de seleção para
ingresso dos trabalhadores empregados aos cursos oferecidos pelas ETSUS poderia significar exclusão
daqueles que exercem funções sem a devida qualificação.
Com a flexibilidade da atual LDB, o aluno pode ingressar em itinerários previamente
estabelecidos a partir da formação inicial, prevista na legislação de ensino, com acesso universal,
independente do nível de escolaridade, para ir, paulatinamente, galgando novas etapas da educação
profissional e escolarização do ensino fundamental e médio.
Os itinerários formativos são percursos definidos em etapas/módulos do processo de
formação, possuindo, ou não, cada um deles, terminalidade. A concepção e a organização dos
processos formativos em itinerários seguem a legislação nacional de educação, bem como as
especificidades da regulamentação do exercício profissional específico de cada profissão e as
características do processo de trabalho em saúde.
Assim, foi possível planejar o ingresso dos trabalhadores em cursos formais que lhes dessem
identidade profissional e também atendessem à demanda espontânea, contribuindo, dessa forma,
para a “ordenação de recursos humanos para o SUS”.
É interessante notar que as ETSUS, mesmo antes da LDB de 1996, já programavam seus
cursos ordenados de forma a assegurar continuidade de estudos, considerando, para isso, não só a
valorização dos trabalhadores de saúde, mas também a necessidade dos serviços. Essa flexibilização
permitida pela lei já era utilizada pelos processos educativos que aconteciam nas ETSUS.
Cadernos RH saúde
59
Habilitação profissional/qualificação técnica e concluintes das ETSUS – 1995-1999
A evolução dos cursos oferecidos pelas ETSUS para técnicos (habilitação profissional) e
auxiliares (qualificação técnica), no período de 1995–1999, está sintetizada nos quadros a seguir.
Quadro 1 - Habilitações Profissionais Concluintes - 1995-1999
Região Nordeste
Nº UF
Instituição
Habilitações / Cursos
01 AL Centro Formador de Recursos
Aux. de Enf.
Humanos "Dr. Waldir Arcoverde" Técnico em.
Hemoterapia
02 BA Escola de Formação Técnica "Prof. Aux. Cons. Dent. ACD
Jorge Novis"
Aux. de Enf.
Téc. Ortoprotético
03 CE Escola de Saúde Pública
Aux de Enf.
Téc. Citologia
Téc. Higiene Dental THD
Aux. Patol.Clínica
04 PB Centro Formador de Recursos
Aux. de Enf.
Humanos
ACD
Aux. Nutr. Dietética
05 PE Escola de Saúde Pública
ACD
Aux. de Enf
THD
Téc. Citologia
06 RN Centro Formador de Pessoal para ACD
os Serviços de Saúde "Dr. Manoel Aux. de Enf.
da Costa Souza"
Aux. Nutr. Dietética
Aux. Patol Clín.
Téc. Hemoterap.
Total
1995
28
00
1996
15
00
Concluintes
1997
1998
270
200
00
00
1999
28
15
Total
541
15
29
635
00
338
00
00
21
00
00
00
60
590
00
19
19
116
14
00
00
1 869
00
548
00
355
00
00
00
00
00
00
31
279
17
14
00
422
00
07
00
1 688
00
220
00
537
00
00
00
00
00
00
05
158
00
11
21
272
31
12
00
1 537
25
489
20
1052
10
70
00
254
00
00
00
193
00
17
00
169
00
00
12
2 339
76
2076
20
3626
20
70
21
454
36
21
140
1332
17
61
61
1064
45
31
12
9 724
Fonte: Diagnóstico ETSUS /2000/MS.
60
3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
22
184
00
1344
10
00
00
200
36
21
44
112
00
00
21
85
00
12
00
2 291
Quadro 2 - Habilitações Profissionais / Concluintes - 1995 - 1999
Região Sudeste
Nº UF
07 RJ
RJ
09 ES
10 MG
11 MG
12 MG
13 SP
14 SP
15 SP
16 SP
17 SP
18 SP
19 SP
Instituição
Habilitações / Cursos
Escola de Formação Técnica
Aux. de Enf.
"Enfermeira "Izabel dos Santos" ACD
Téc. Vigil. Sanit.
Téc. Adminstr.
Escola Politécnica em Saúde
Téc.Vig. Sanit.
"Joaquim Venâncio" FIOCRUZ
Téc Reg. Saúde
Sup. 1º Grau
Téc. Adm. Hospit.
Téc. Histologia
Téc.Patol. Clinic
CEFOR em Saúde Coletiva
Aux. de Enf.
Centro Formador de Recursos
Téc. Radiologia
Humanos para a Saúde/ ESMIG/ THD
FUNED
Aux. de Enf.
Escola de. Qualificação
Aux. de Enf.
Profissional - FHEMIG
Suplência 5ª/8ª séries
Escola Técnica de Saúde da
Aux. de Enf.
Unimontes
Téc. Vigil. Sanit.
Téc. Adminst.
Aux.Enf.Trabal.
THD
Téc. Radiologia
CEFOR de Osasco
Aux. de Enf.
CEFOR de Araraquara
Aux. de Enf
CEFOR de Franco da Rocha
ACD
Aux. De Enf.
Téc. Citologia
THD
CEFOR de Assis
Aux. de Enf.
CEFOR da Vila Mariana
Aux. de Enf.
Téc.Patol.Clínic
CEFOR de Pariquera - Açu
Aux. de Enf.
Téc.Patol.Clínic
Téc. Radiologia
Téc.Hemoterap
Aux.Reg. Saúde
Centro de Formação dos
Aux. de Enf.
Trabalhadores da Saúde - SMS
ACD
Aux. Farmácia
THD
Total
1995
126
15
00
18
00
18
14
07
04
06
180
35
00
367
65
00
157
00
00
00
25
00
00
353
00
00
00
00
421
510
42
237
00
00
00
00
158
47
00
25
2 830
1996
125
00
00
16
15
05
18
08
04
07
522
00
00
498
125
00
180
00
00
00
46
00
00
344
00
00
00
00
437
432
24
85
00
00
00
00
183
25
49
18
3 166
Concluintes
1997
1998
126
39
13
00
22
00
00
00
00
15
44
32
02
01
09
09
08
08
06
10
826
90
72
00
118
00
1229
462
140
240
00
00
208
135
00
00
00
00
00
00
40
30
00
00
00
00
126
120
00
00
00
00
00
00
00
00
65
327
00
208
00
00
84
100
00
20
00
24
00
00
00
00
88
19
01
21
16
00
00
00
3 243
1 910
1999
108
99
00
00
15
18
00
07
06
11
00
00
27
339
130
124
187
33
39
31
00
40
151
118
383
1473
18
168
00
117
00
00
00
00
10
24
63
00
00
00
3 739
Total
524
127
22
34
45
117
35
40
30
40
1618
107
145
2895
700
124
867
33
39
31
141
40
151
1061
383
1473
18
168
1250
1267
66
506
20
24
10
24
511
94
65
43
14 888
Fonte: Diagnóstico ETSUS /2000/MS.
Cadernos RH saúde
61
Quadro 3 - Habilitações Profissionais/Concluintes - 1995-1999
Região Sul
Nº UF
Instituição
Habilitações / Cursos
Concluintes
1997
1998
00
00
665
1370
00
00
00
00
00
00
00
00
00
28
00
00
00
16
00
00
19
19
00
00
00
00
684
1 433
1999
216
852
00
00
72
622
00
17
00
36
19
00
15
1 849
Total
244
3607
25
103
92
622
28
17
16
36
97
18
15
4 920
Quadro 4 - Habilitações Profissionais / Concluintes -1995-1999
Região Centro - Oeste
Habilitações / Cursos
Nº UF
Instituição
Concluintes
1997
1995
1998
1996
23 GO CEFOR de Pessoal de Nível Médio ACD
00
00
00
00
Aux. de Enf.
para a Saúde
317
00
156
133
THD
56
29
00
00
24 DF Escola Técnica de Saúde de
Téc. Enfermagem
00
00
00
00
Brasília
Aux. de Enf.
134
58
54
31
Téc. Hemoterapia
00
00
51
00
THD
00
00
00
00
25 MT Escola Técnica de Saúde (Núcleo Aux. de Enf.
362
335
215
286
de Formação Técnica)
THD
00
00
00
00
Téc.Patol. Clínica
00
00
39
00
Téc. Vigil. Sanit.
00
00
32
00
Téc. Reg. De Saúde
00
00
26
00
ACD
00
23
00
00
Aux. Patol. Clínica
00
00
17
00
A E Saúde Indígena
00
00
120
00
26 MS Centro Formador de R H
Aux. de Enf.
227
84
303
168
ACD
00
00
22
00
Téc. Radiologia
00
00
00
00
Téc. Patol. Clínica
00
00
00
00
Total
1 096
529
1 035
618
1999
27
76
00
30
27
00
32
518
32
76
00
00
00
00
120
354
00
43
24
1 239
Total
27
682
85
30
304
51
32
1 716
32
115
32
26
23
17
120
1 136
22
43
24
4 517
20 PR Centro Formador de Recursos
ACD
Humanos para a Saúde "Caetano Aux. De Enf.
Munhoz da Rocha"
Téc. Vigil. Sanit.
THD
Téc.Patol.Clínic
21 SC Escola de Formação em Saúde
Aux. De Enf.
(Efos)
Téc. Vigil. Sanit.
Téc.Patol.Clínic
Téc.Seg.Trabal
Téc. Radiologia
22 SC Escola Técnica de Saúde de
Aux. De Enf.
Blumenau
THD
ACD
Total
1995
28
243
25
54
00
00
00
00
00
00
15
00
00
365
1996
00
477
00
49
20
00
00
00
00
00
25
18
00
589
Fonte: Diagnóstico ETSUS /2000/MS.
Fonte: Diagnóstico ETSUS /2000/MS.
62
3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
A oferta de cursos pelas ETSUS no diagnóstico de 1999 compreendia cursos técnicos e
auxiliares na área de Hemoterapia, Odontologia, Ortoprotética, Citologia, Patologia Clínica, Nutrição
e Dietética, Vigilância Sanitária e Saúde Ambiental, Registros em Saúde Administração Hospitalar,
Histologia, Radiologia, Administração Hospitalar, Histologia, Radiologia, Administração (área meio
para serviços de saúde), Farmácia e segurança do trabalho. No total foram formados 34.049
trabalhadores de saúde.
Quanto ao Curso de Auxiliar de Enfermagem, com exceção da Escola Politécnica de Saúde
“Joaquim Venâncio”/Fiocruz, todas as demais já o ofereciam; 78% também atendiam demanda de
formação na área de Odontologia. Observou-se um esforço para a ampliação de novos cursos,
principalmente na área de meio-diagnóstico. Poucas ETSUS não diversificaram seus cursos para
além de duas habilitações.
No decorrer do diagnóstico, constatou-se que a Escola de Qualificação Profissional da
FHEMIG/MG, os Cefor de Araraquara, Osasco e o de Franco da Rocha, em São Paulo, só ofereciam
o Curso de Auxiliar de Enfermagem. A Escola Politécnica/Fiocruz e a da Escola FHEMIG ofereciam
curso supletivo em educação geral, mas não certificavam os alunos, ficando essa responsabilidade a
cargo da Secretaria de Educação do Estado.
Verificou-se que as ETSUS ofereceram 16 das 32 habilitações técnicas e auxiliares aprovadas
pelo então Conselho Federal de Educação para a área da Saúde. Os cursos de Técnico e Auxiliar de
Enfermagem, além da formação convencional, foram oferecidos ainda com ênfase na área de
segurança do trabalho. A Escola Técnica de Saúde de Mato Grosso realizou também um curso de
auxiliar de enfermagem totalmente voltado para a realidade e cultura indígenas. Já o curso de Técnico
Ortoprotético, da Escola de Formação Técnica da Bahia, teve a finalidade de preparar quadros para
um novo serviço estadual de saúde, na área de reabilitação.
Qualificação/requalificação
Outra modalidade de cursos mais rápidos e intensivos foi oferecida pelas escolas, no período
de 1997 a 1999, quando, efetivamente, passaram a assumir também os processos de preparação de
recursos humanos denominados de capacitação, atualização, aperfeiçoamento, cursos estes,da
modalidade de educação profissional, considerados como formação inicial, quando estruturados
em itinerários formativos que possibilitem avanços progressivos. As escolas de saúde pública, em
convênio com outras instituições de ensino superior, ofereciam cursos de pós-graduação.
Em 1998, as ETSUS ofereceram cursos rápidos (até 40 horas) e treinamentos emergenciais
solicitados pelos serviços de saúde para 22.821 trabalhadores (BRASIL, 2000a). A oferta desse tipo
de curso sempre esteve a cargo da área de Desenvolvimento de Recursos Humanos das Secretarias
de Saúde, em articulação com as áreas assistenciais, quando gradativamente foi assumida pelas
escolas. É interessante notar que, as ETSUS foram capazes de se reestruturar para dar respostas a
cursos dessa natureza, que, anteriormente, não eram de sua responsabilidade. Paulatinamente elas
foram se articulando com a implementação de áreas ou serviços priorizados pelas políticas de saúde
para dar respostas a essas necessidades.
Os cursos oferecidos pelas ETSUS apresentaram especificidades quanto à concepção
pedagógica, execução e diversificação temática em termos de subáreas da saúde, tendo como grande
trunfo a sua capacidade de responder às demandas locais e regionais. As ETSUS atuaram de forma
descentralizada e em parceria com outras instituições. A descentralização e o estabelecimento de
parcerias, principalmente com as instituições prestadoras de serviços de saúde, se fizeram necessárias
para qualificar/habilitar os trabalhadores, na implantação e/ou expansão dos serviços, impostas
pelo processo legítimo de universalização da saúde.
As ETSUS, de modo geral, iniciaram seus cursos a partir do oferecimento da habilitação do
auxiliar de enfermagem. Isso se deve à própria história da formação profissional na área da Saúde,
liderada por enfermeiros preocupados com o grande contingente de pessoal auxiliar inserido no
processo de trabalho “sem a devida qualificação”. A consolidação do SUS e a busca por qualidade
também contribuíram e despertaram outras categorias profissionais para o processo de
profissionalização dos trabalhadores de suas áreas.
Cadernos RH saúde
63
Nos estados de São Paulo, Rio de Janeiro, Minas Gerais e Santa Catarina, que possuíam
mais de uma ETSUS, a área de abrangência foi delimitada segundo critérios pactuados nos próprios
estados. A divisão territorial de atuação da escola, normalmente, considera as normas educacionais
para a descentralização dos cursos, observando a jurisdição das delegacias regionais de ensino e das
diretorias regionais de saúde. De qualquer forma, todos os municípios que demandaram cursos
foram atendidos por uma das ETSUS da área de abrangência.
O conceito e a prática de descentralização da execução curricular das ETSUS trouxeram a
proposta de parceria, horizontalidade e cooperação técnica que foram traduzidas, neste caso, em
construção de transferências de tecnologia, atualização, apoio técnico e troca de informações e
experiências.
Em 1999, as ETSUS realizaram ou proporcionaram atividades de capacitação e atualização
de seus docentes, incluindo a oferta de capacitação pedagógica dirigida a profissionais do sistema
de saúde envolvidos com a atividade docente.
Os processos de capacitação, a produção de material didático-pedagógico e a socialização
destes, por meio da prática docente e das parcerias estabelecidas, possibilitaram a agregação de
novos saberes, ampliando, dessa forma, a base de sustentação das propostas e dos projetos de
formação e qualificação dos recursos humanos em saúde. Daí a importância da preparação técnicopedagógica dos profissionais de saúde que atuam na assistência, mas também exercem a função da
docência.
Apenas 15 ETSUS trabalharam com docentes do quadro próprio e as outras somente com
docentes convidados que, no geral, são profissionais que atuavam nos serviços e assumiam
temporariamente, após algum processo de capacitação, a função de docente, como instrutores/
supervisores nos cursos oferecidos.
Os docentes do quadro próprio representaram 10% e os convidados 90%. Em alguns estados,
esses profissionais convidados receberam por hora-aula quando os cursos funcionavam fora do
horário de expediente e, em outros casos, as prefeituras complementavam a remuneração também
por meio de hora-aula.
Uma das características das ETSUS é o reduzido número de docentes do quadro próprio. Se,
por um lado, é possível que este modelo de captação de recursos humanos hoje se apresente como
uma alternativa para garantir a eficácia e otimização dos recursos financeiros e humanos e venha
sendo adotado por organizações de diferentes setores, e em sintonia com as propostas de flexibilização
e modernização gerencial, por outro lado, é preciso estar atento para o fato de que em poucas
escolas esta alternativa se caracterizava pela existência de núcleos de profissionais efetivos, que
dominavam os processos centrais da instituição (core process), capazes de formular, propor e
coordenar as atividades docentes e buscar no mercado, de acordo com as necessidades, profissionais
especializados para as ações específicas, contratados em regime temporário.
Um ponto a ser destacado é que a sustentação deste modelo de absorção de profissionais dos
serviços para exercer a docência no campo do ensino técnico requereu alguns requisitos:
·
·
·
a qualificação e atualização constante dos profissionais do quadro próprio;
um programa de capacitação pedagógica permanente para os profissionais dos serviços
que assumiram as funções docentes;
o uso de mecanismos flexíveis para remuneração dos profissionais dos serviços que também
exerciam a docência ou a contratação de pessoal em caráter temporário para atividades
docentes.
Currículos
As ETSUS elaboraram e desenvolveram currículos organizados de forma integrada,
correlacionada ou disciplinar. O currículo integrado para a área da Enfermagem estava sustentado
em dois eixos: um com enfoque mais hospitalar e outro com enfoque mais ambulatorial, segundo o
espaço de atuação do trabalhador, respeitando a organização dos serviços de saúde e as novas bases
64
3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
legais da educação. No entanto, em face da emergência de implantação do Profae, foi também
permitido pelo Conselho Nacional de Educação, por meio do Parecer n.º 10/99, a aplicação do
currículo disciplinar da Resolução CFE n.º 07/77, tendo em vista a transição da legislação de ensino
da Lei n.º 5.692/71 para a nova LDB – Lei n.º 9.394/98.
As ETSUS que usaram o currículo disciplinar, considerando o aluno trabalhador,
desenvolveram esforços no sentido de aproximar a teoria da prática, buscando minimizar a
fragmentação colocada por essa modalidade curricular que se organiza de forma estanque, isolada
dos problemas e processos concretos do contexto social, e que valoriza a aprendizagem pela
acumulação de informações obtidas em livros ou processadas por outros. O currículo correlacionado,
também utilizado por algumas ETSUS, teve como característica a identificação e definição dos
problemas da realidade, organizando os assuntos em torno do tema central escolhido. Aqui não se
estimulou a memorização passiva e sim a investigação e compreensão dos problemas.
A carga horária mínima dos cursos de formação, quer seja habilitação profissional ou
qualificação técnica no currículo adotado, foi, a priori, estabelecida pelo sistema de ensino; somente
cursos de requalificação são livres dessa regulamentação.
Produção técnico-científica
O material didático pedagógico produzido nas ETSUS foi, em sua maioria, composto por
apostilas, textos e vídeos que contemplavam conhecimentos referentes a conhecimentos constantes
dos currículos aprovados. Grande parte deste material produzido e utilizado continha uma
metodologia inovadora, como é o caso do currículo integrado, elaborada por grupos de especialistas,
também vinculados às escolas ou aos serviços de saúde.
Verificou-se, em 1999, que seis escolas estavam realizando pesquisas na área do ensino técnico;
três com artigos publicados, quatro dissertações de mestrado sobre a educação profissional e algumas
participações em congressos, com apresentação de trabalho.
Na produção técnico-científica identificou-se fragilidade nos investimentos e na decisão
política em fortalecer e aprofundar os processos educativos, buscando o alcance da competência
intrínseca ao ato de ensinar. Produzir conhecimentos demanda também tempo, elaboração,
formulação, amadurecimento, além da liberação das atividades de rotina. Como a maioria dos
docentes é também da assistência, resta pouco tempo para avançar nas pesquisas e produção científica.
Estrutura física e equipamentos de informática
Em 1999, das 26 ETSUS, 11 funcionavam em espaço próprio: AL, BA, PB, RN, RJ (Escola
Izabel dos Santos e Escola Politécnica/Fiocruz), MG (Unimontes), SP (Assis, Vila Mariana, PariqueraAçu, e SC (Efos). As ETSUS do CE, MG (ESP), DF, MT, MS E SP (SMS) dividem espaços com o
nível superior. As ETSUS de PE, ES, MG (FHEMIG), SP (Osasco, Araraquara e Franco da Rocha),
PR e SC (Blumenau) funcionam em espaços cedidos ou alugados.
Quanto aos equipamentos de informática, constatou-se que apenas 11 ETSUS, entre as quais,
a Escola Politécnica Joaquim Venâncio/Fiocruz, possuíam seus computadores interligados em rede.
A informatização das ETSUS iniciou-se com o Projeto Escola de Nível Médio, financiado pela
Fiocruz e coordenado pela Escola Politécnica que, priorizou a compra de computadores e seus
acessórios para as dez ETSUS que participaram inicialmente do Projeto: BA, CE, PE, ES, RJ (Izabel
dos Santos), SP (Osasco), PR, SC (Blumenau), MS e AL.
A informatização, braço estratégico para o sistema de informação gerencial, teve como principal objeto os fluxos, os registros acadêmicos e o ambiente de rede e foi considerada incipiente.
Não apresentou grandes possibilidades de ampliação, exceto com investimento e capacitação
específica nesta área. Neste sentido, a fragilidade desse item, na maioria das ETSUS, apontou limites
evidentes à sua modernização administrativa e gerencial.
Cadernos RH saúde
65
Viabilidade política – articulação e parcerias
As ETSUS demonstraram a busca de um trabalho articulado com a política de saúde da sua
unidade federada, o seguimento das diretrizes próprias propostas pela Secretaria Estadual de
Educação, a obediência às diretrizes/normas fixadas pela área de recursos humanos da SES e a
promoção de intercâmbio com os serviços de saúde.
A despeito desse esforço, observou-se variado grau de articulação, seja pela falta de preparo
dos gestores, pelas conjunturas mutantes ou ainda pela maior ou menor sustentabilidade política.
No entanto, mesmo em cenários desfavoráveis, algumas ETSUS conseguiram conquistas,
muitas vezes em função do perfil de seus gerentes. Como exemplo, verificou-se ao longo do
diagnóstico, o estabelecimento de 21 tipos de contratos ou convênios com instituições públicas e
organizações sociais, locais e nacionais.
Os parceiros mais presentes nos acordos e trabalhos conjuntos com as ETSUS foram as
prefeituras municipais, por meio de suas SMS. Geralmente estas assumiam parte das
responsabilidades técnicas e financeiras do processo de formação de seus quadros funcionais.
Elaborando projetos a serem geridos por fundações de apoio, nove escolas (BA, PB, PE, RN,
MG/Esmig, MG/FHEMIG, SP/Osasco, PR e MT) conseguiram ampliar suas atividades por meio de
recursos do FAT e da Funasa/Projeto Vigisus. As universidades federais estiveram quase sempre
presentes nos aportes técnicos; a Escola Politécnica/Fiocruz foi citada como parceira e seis escolas
(BA, CE, PE, MG, GO, MS e Escola Politécnica) desenvolveram projetos junto a instituições
internacionais (Handicap, Fundação Kellog, União Européia, Amaná Key, Japan International Corporation Agency, Opas e Universidade de Quebec e Montreal). No decorrer do diagnóstico, foram
constatadas mais de 50 instituições demandantes com as quais as ETSUS firmaram acordos para a
realização de trabalhos conjuntos na área de formação dos quadros técnicos e auxiliares, e na
implantação de ações e programas de saúde.
A capacidade de intercambiar com outras instituições e estabelecer parcerias esteve presente,
em alguma medida, em todas as escolas. No entanto, pela falta de autonomia, a formalização dos
convênios/acordos era da instituição mantenedora.
A maioria significativa das escolas (17) não possuía autonomia administrativo-financeira e
todos os procedimentos relacionados à aquisição de material permanente ou de consumo, contratação
de pessoa jurídica ou física e pagamentos de diversas naturezas, eram executados pelo nível central
de suas mantenedoras. As Escolas de RN, BA, PR, Escola Técnica de Saúde – Unimontes, Escola
Politécnica e Cefor/SMS/SP possuíam algum grau de autonomia e, mesmo assim, tinham, de certa
forma, limitada a sua capacidade gestora. Somente a Escola de Saúde Pública do Ceará, a única
autarquia, pode executar procedimentos de natureza administrativa com maior grau de autonomia.
A necessidade de uma nova personalidade jurídica que lhes conferisse maior autonomia
gerencial e administrativo-financeira esteve na ordem do dia para os dirigentes das ETSUS que
ansiavam por soluções capazes de resolver o impasse entre a falta de recursos financeiros e a baixa
autonomia dessas escolas.
O conjunto das ETSUS apresentou uma baixa autonomia no que diz respeito à sua
administração interna. Como principal necessidade, constatou-se o aumento de sua capacidade
gerencial, a mudança dos respectivos instrumentos jurídico-legais, a modernização administrativa e
capacitação técnica-administrativa do seu pessoal.
A viabilidade política das Escolas Técnicas do SUS esteve relacionada não apenas à sua
autonomia administrativa, mas também ao reconhecimento, pelos gestores do sistema de saúde, de
seu papel estratégico “na ordenação da formação de recursos humanos” de nível inicial, técnico e
pós-técnico em saúde.
Viabilidade administrativo-financeira – estrutura do setor administrativo
Mesmo ocupando pequeno espaço, a maioria das ETSUS possuía, em 1999, estrutura
administrativa. O número de pessoal administrativo era de 83 pessoas de nível superior, 122 de
nível médio e 44 de nível elementar, totalizando 249 pessoas lotadas nas escolas.
66
3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
Contavam com maior número de pessoas na área, aquelas que funcionavam em unidades
com cursos de pós-graduação.
O grau de informatização do setor administrativo foi considerado baixíssimo e as poucas
informações geradas por esse setor não eram utilizadas para o planejamento geral das atividades.
Verificou-se a necessidade de avanços para o processo de flexibilização administrativa das
escolas, com vistas a mudar perfil e o quantitativo do pessoal administrativo frente à incorporação
de nosso cursos e atividades.
Orçamento
A questão do orçamento apresentou-se também como aspecto restritivo: submetidas ao
orçamento global das SES/SMS, tornaram frágeis no planejamento e na execução de suas atividades,
pois a liberação de recursos, além de morosa, foi quase sempre acompanhada de cortes. Apenas as
escolas do RJ, Cefor/SP, RN, PB, CE, BA e a Escola Politécnica tinham orçamento próprio. As
demais não dispunham de dotação orçamentária, demandando recursos da SES, na medida de suas
necessidades. Essa situação limitou o atendimento às demandas, principalmente das secretarias
municipais de saúde, que buscaram as ETSUS como instâncias capazes de dar respostas à preparação
do seu pessoal empregado ou a contratar.
Acompanhamento de custos
Não existia nas escolas um sistema de acompanhamento de custos. O custo aluno, pelas
condições especiais, presumia-se que seria baixo, mas não há estudos que confirmem essa hipótese.
- Demandas
As principais demandas assinaladas pelas ETSUS foram:
·
·
·
Maior flexibilização gerencial de seus recursos e autonomia no exercício de suas atividades,
compreendendo: a mudança dos instrumentos jurídico – legais, a mudança do regimento
interno e da figura jurídica, a capacitação do pessoal para atuar na área de convênios, o
assessoramento jurídico para celebração de parcerias e para licitação e regulamentação de
pagamento de hora-aula.
Capacitação técnica compreendendo: oferta permanente de cursos de capacitação em área
técnica e pedagógica para os docentes, criação de incentivos para estimular a produção
técnico- científica dos docentes, estabelecimento de convênios, parcerias com universidades
e/ou centros de excelência, assessoria técnica para introdução de novos conhecimentos,
investimento na compra de livros e de material de informática.
Modernização e capacitação gerencial compreendendo: capacitação gerencial da equipe
de direção da escola, instituição do planejamento participativo, criação de mecanismos de
sustentabilidade financeira e otimização dos recursos técnicos, políticos e administrativos
existentes, informatização da secretaria escolar e dos processos administrativos, apoio à
criação de bancos de dados na área de recursos humanos em nível médio, introdução de
sistemas de acompanhamento de custos.
As ETSUS e o Profae
Componente I – profissionalização e escolarização dos trabalhadores da enfermagem
A inserção de trabalhadores na área da Saúde sem a devida formação profissional já havia
sido alvo de muitas iniciativas públicas voltadas para a mudança desta realidade. Entre elas, podemos
citar o Projeto “Larga Escala”, que na década de 80 propunha uma formação articulada com os
serviços e a criação de Escolas Técnicas de Saúde (ETSUS), introduzindo uma concepção de escola
flexível, capaz de atuar de forma descentralizada, facilitando o acesso dos alunos trabalhadores e
Cadernos RH saúde
67
que implementava um currículo integrado aos serviços, colocando os profissionais da rede assistencial
em atuação docente nos processos formativos. Com todo esforço e decisão política, mas sem um
financiamento específico, as 26 ETSUS, conseguiram formar/qualificar cerca de 57 mil trabalhadores,
no período de 1995 a 1999. Essa iniciativa constituiu a base para a implantação do Projeto de
Profissionalização dos Trabalhadores na área da Enfermagem (Profae).
O Profae foi fruto do contrato de empréstimo estabelecido entre o governo brasileiro e o
Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID), que financia parcialmente este Projeto (Contrato
n.º 1.215/OC-BR2).
O contexto que originou o Profae pode ser caracterizado pela existência de trabalhadores
inseridos nos serviços de saúde, realizando ações próprias da enfermagem, sem habilitação técnica
profissional necessária para o exercício destas ações, além de uma quantidade numericamente
expressiva de trabalhadores em exercício nas ações de enfermagem, sem escolaridade básica e de
baixa renda, impedindo ou dificultando o acesso aos cursos de formação profissional ofertados pelo
mercado educativo.
Este cenário representava, por um lado, prejuízo na qualidade dos serviços de saúde ofertados
à população, caracterizada principalmente por uma “assistência de risco”, na medida em que eram
profissionais mais diretamente envolvidos e responsáveis pelo atendimento e prestação de cuidados
à saúde em ambulatórios, hospitais e coletividades, o que, pelo quantitativo de trabalhadores nestas
condições (em torno de 60% de todo o pessoal de nível médio inserido nos serviços de saúde3),
acarretava graves conseqüências, principalmente inviabilizando a ampliação de serviços pelos
municípios; por outro lado, implicava uma situação de irregularidade e ilegalidade na inserção destes
trabalhadores no mercado de trabalho, uma vez que a Lei do Exercício Profissional de Enfermagem,
a Lei Federal n.º 7.498/86 concedeu um prazo de até dez anos para que todos fossem
profissionalizados e se tornassem, no mínimo, auxiliares de enfermagem. Extinto o prazo, os
trabalhadores de saúde permaneceram sem a qualificação exigida e sem uma oferta educativa que
pudesse resolver o problema.
Apesar destas iniciativas, ao final da década de 90, pesquisas sobre mercado de trabalho
ainda sinalizavam para a existência de aproximadamente 250 mil trabalhadores em exercício irregular da profissão, com risco de desemprego em função da crescente fiscalização do Conselho
Federal de Enfermagem (Cofen) e, tendo como conseqüência, a exposição da população atendida
nos serviços de saúde, a riscos decorrentes da baixa qualidade das ações desempenhadas por estes
trabalhadores.
A partir de 1999, o Ministério da Saúde formulou e implementou o Profae com o objetivo de
atender às lutas pelo direito à assistência de enfermagem e promover a melhoria da qualidade da
atenção à saúde, por meio da redução do déficit de pessoal auxiliar de enfermagem qualificado e do
apoio e fortalecimento às instâncias de formação e desenvolvimento dos trabalhadores do Sistema
Único de Saúde.
A concepção do Profae e o seu desenho metodológico contemplaram ações capazes de
interferir sobre o problema em várias dimensões e fatores determinantes:
a) identificar os trabalhadores sem a devida qualificação e proporcionar as condições
necessárias para que se elevasse sua escolaridade e realizasse sua profissionalização;
b) implementar a formação pedagógica para os enfermeiros docentes, capaz de desenvolver
as competências necessárias para uma docência que atenda tanto as exigências legais da
educação4, quanto a necessidade de desenvolver e formar enfermeiros para provocar
mudanças nas praticas educativas da saúde;
2
3
4
68
O financiamento do Profae é realizado com 50% de recursos oriundos do BID e 50% do Tesouro Nacional e foi da ordem de
US$ 370.000.000,00.
Dados da Rais – MTE de 1998 publicados na Revista Formação n.º 1/1/2001.
Artigo 9.º, do Decreto n.º 2.208, de 17/4/1997 (à época vigente), que regulamentava o §2.º, do art. 36, e os arts. 39 a 42, da
Lei n.º 9.394, de 20 de dezembro de 1996, que estabelece as diretrizes e bases da educação nacional.
3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
c) desenvolver um sistema de avaliação e certificação dos egressos dos cursos de formação
profissional com vistas e reordenar tanto a formação, quanto a inserção de trabalhadores
técnicos na saúde;
d) produzir, estimular e divulgar estudos e publicações de caráter técnico-científico sobre a
questão dos trabalhadores técnicos na saúde, incluindo informações evolutivas do mercado
de trabalho e do mercado educativo;
e) fortalecer os espaços públicos de formação, possibilitando a ampliação de infra-estrutura
e oferta de ações educativas com vistas à profissionalização, qualificação no trabalho e
educação permanente em serviço, para trabalhadores técnicos;
f) produzir, estimular e divulgar estudos e publicações de caráter técnico-científico sobre a
questão dos trabalhadores técnicos na saúde, incluindo informações evolutivas do mercado
de trabalho e do mercado educativo;
g) fortalecer os espaços públicos de formação, possibilitando a ampliação de infra-estrutura
e oferta de ações educativas com vistas à profissionalização, qualificação no trabalho e
educação permanente em serviço, para trabalhadores técnicos.
Além destas ações com resultados específicos, fez parte do projeto a implementação de
pesquisa de avaliação de impacto da qualificação profissional sobre a qualidade do cuidado de
enfermagem nos serviços e uma avaliação institucional voltada para analisar o processo de
implementação das ações.
A estrutura organizacional do Projeto contemplou uma gestão centralizada no Ministério
da Saúde e execução descentralizada em estados e municípios, contratando instituições denominadas
Agências Regionais, Operadoras e Executoras, em sua maioria, constituídas das escolas técnicas
publicas e privadas do País, as instituições de ensino superior com capacidade de apoiar os docentes
de educação técnica, as secretarias estaduais de educação (SEC) e de Saúde (SES), entre outros.
Os impactos esperados sobre o mercado e a formação de pessoal auxiliar para o setor Saúde
foram visíveis principalmente na melhoria da qualidade dos serviços de saúde à sociedade, no déficit
de pessoal de enfermagem qualificado reduzido, na maior dinamização de mercado de trabalho
desse segmento do setor Saúde e no reforço do quadro normativo e dos processos que asseguram
sua efetividade, criando condições técnico-financeiras e institucionais para a sustentabilidade da
formação de pessoal de enfermagem.
Na execução do Projeto houve revisão de metas e ações para proceder ajustes com vistas ao
alcance dos objetivos propostos, sendo necessário negociar, junto à Missão do BID, as proposições
que se faziam necessárias.
Como resultado da última Missão do BID (de 4 a 8/10/2004) e das reuniões mantidas com
as diferentes autoridades do Ministério da Saúde, a Missão constatou avanços atingidos pelo Profae,
principalmente no que diz respeito a:
·
·
·
·
·
·
·
contribuição ao desenho de uma nova política de formação e desenvolvimento dos
trabalhadores da saúde e, conseqüentemente, consolidação na estrutura das ações de
capacitação;
integração das questões de formação técnica na agenda dos gestores federais, estaduais e
municipais do setor – definição de política pública;
desenho de um modelo gerencial pautado no fortalecimento do gestor local;
reformulação no Projeto Político Pedagógico das escolas técnicas públicas e privadas;
quadros docentes com formação pedagógica;
implantação da formação técnica por itinerários formativos desenvolvidos em etapas;
elaboração de metodologia de análise do processo de trabalho e construção de perfis de
competências profissionais e difusão de informações sobre educação profissional por meio
da revista Formação.
Cadernos RH saúde
69
É indiscutível os avanços obtidos pelo Profae, destacando:
·
·
·
·
·
·
·
a superação das metas de profissionalização;
o acesso das universidades, especialmente as faculdades de enfermagem, à metodologia de
capacitação inovadora;
a construção de uma rede nacional voltada para a formação de profissionais de enfermagem,
podendo-se estender às outras categorias profissionais;
o desenvolvimento de práticas de parcerias e intercâmbio com organizações congêneres e
com o mercado de trabalho;
o sistema estruturado de informações sobre o mercado de trabalho e de formação de
pessoal de enfermagem;
a construção do perfil de competências desejado para o auxiliar e técnico de enfermagem;
a estruturação do sistema de formação e informação e de certificação capaz de contribuir
para a melhoria da qualidade da assistência dos serviços de saúde.
- Ações, metas e resultados do Profae
Para o alcance dos objetivos gerais do Projeto, foram definidas ações e metas específicas, as
quais vêm sendo implementadas são:
profissionalizar 225 mil trabalhadores como auxiliares de enfermagem; promover a
escolarização de 95 mil trabalhadores que não haviam concluído o ensino fundamental;
oferecer a complementação de estudos a 90 mil auxiliares em enfermagem para habilitálos como técnicos em enfermagem.
Estas ações foram implementadas visando proporcionar o acesso dos trabalhadores aos cursos
de educação profissional e de escolaridade básica, com intuito tanto de proporcionar a
profissionalização com aumento da escolaridade quanto de melhorar a qualidade da atenção à saúde.
Os resultados obtidos, após 64 meses de operacionalização, indicam que 461.318 trabalhadores
foram cadastrados em todo Brasil, conforme o Quadro 6, que especifica também outras informações
complementares referentes ao desempenho de todas as instituições envolvidas.
Quadro 6 - Resumo Geral do PROFAE até Dezembro/2005
Alunos
Cadastrados
Atendidos
Em curso
Formados
Desistentes *
Auxiliar Enfermagem
302.173
219.686
9.921
173.544
29.369
1Complementação
Ensino Fundamental
56.367
21.458
3.102
8.798
2.517
Complementação Curso Complementação Curso
Técnico de Enfermagem Técnico de Enfermagem
102.778
102.778
82.368
82.368
1.829
1.829
71.973
71.973
9.805
9.805
Fonte: SIG PROFAE.
(*) Alunos desistentes nem sequer efetivaram a matrícula nos cursos.
As metas alcançadas são resultado do envolvimento de aproximadamente 319 escolas de
educação profissional, distribuídas entre escolas técnicas municipais, estaduais, e federais (17,8%)
e escolas técnicas de saúde privadas (82,2%), incluindo as escolas do Sistema S5. No contexto das
escolas públicas estão inseridas as ETSUS que participaram do Profae.
Todo o processo de execução dos cursos foi supervisionado e monitorado por uma rede de
instituições contratadas para este fim denominadas Agências Regionais (25 entidades), as quais
5
70
O Sistema S é integrado pelas escolas dos serviços sociais e serviços nacionais de aprendizagem vinculados aos setores
produtivos da industria e do comércio (Serviço Social da Industria – Sesi; e Serviço Nacional de Aprendizagem Industrial –
Senai; Serviço Social do Comércio – Sesc e Serviço Nacional de Aprendizagem Comercial – Senac).
3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
foram compostas por instituições de ensino superior, empresas especializadas em monitoramento e
avaliação de programas e projetos e autarquias estaduais.
Destaca-se, neste desenho operacional, a capilaridade do Projeto. Até o momento, os
trabalhadores que tiveram acesso residiam e trabalhavam em aproximadamente 93,5 % dos municípios
brasileiros com alunos cadastrados. A base de dados do Sistema de Informação Gerancial(SIG/
Profae registra alunos cadastrados em 5.429 municípios dos quais houve atendimento aos alunos
procedentes de 5.057 municípios.
O Quadro 7 representa o desempenho do Profae com todas as escolas envolvidas. A seguir,
far-se-á recorte do desempenho das ETSUS.
No Componente I do Profae (profissionalização e escolarização dos trabalhadores da
enfermagem), apenas 22 ETSUS participaram do primeiro edital. As ETSUS de Brasília, de Minas
Gerais (FHEMIG), a Escola Politécnica/Fiocruz e o Centro de Formação dos Trabalhadores em
Saúde do Município de São Paulo não participaram do Componente I do Profae. Posteriormente
foram incorporadas à rede a Escola Técnica de Saúde do Acre e a Escola de Enfermagem da
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).
Essas 24 ETSUS organizaram e executaram cursos em 982 municípios-pólo com alunos
procedentes de 2.414 municípios brasileiros o que corresponde ao atendimento a 44,4% dos
municípios cadastrados ou 43,3% dos municípios brasileiros.
O Cefor de Osasco na grande São Paulo teve suas turmas incorporadas ao Cefor da Vila
Mariana – SP e a Escola Técnica de Saúde de Blumenau realizou cursos de complementação para
técnico em parceria com a Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC).
Quadro 7 - Desempenho das Escolas Técnicas do SUS no PROFAE, segundo Modalidade de Ensino e UF.
UF
Escolas Técnicas do SUS
AC
AL
BA
CE
ES
GO
MG
Escola Técnica em Saúde Maria Moreira da Rocha
Cefor Dr. Waldir Arcoverde
Esc de Formacao Tecn. em Saúde Prof. Jorge Novis
Escola de Saude Pública do Ceará
Iesp - Instituto Estadual de Saúde Pública
Centro de Educação Profissional
Centro Form. de Recursos Humanos para a Saúde
Escola de Enfermagem da UFMG
Unimontes - Esc. Tec. Saúde
MS Centro Formador de Rec. Humanos para a Saúde
MT Escola Tecnica de Saúde
PB Centro Formador de Recursos Humanos
PE Escola de Saúde Pública
PR Centro Formador Caetano M. da Rocha
RJ ETIS - Enfermeira Izabel dos Santos
RN CEFOPE
SC Efos
SP Cefor - Araraquara
Cefor - Assis
Cefor - Franco da Rocha
Cefor - Pariquera Açu
Cefor - Sao Paulo e Cefor de Osasco
TOTAL GERAL
Qualificação Profissional para
Auxiliar de Enfermagem
%
Atendidos formados
1331 82,21%
1619
3.760 85,94%
4.375
3.879 84,86%
4.571
4.887 82,30%
5.938
4.143 90,16%
4.595
2.978 88,49%
3.365
3.339 83,77%
3.986
2.049 82,02%
2.498
123 80,92%
152
1.495
79,56%
1.879
748 82,47%
907
2.518 88,17%
2.856
2.871 92,73%
3.096
5.465 88,55%
6.171
1.853 72,63%
2.551
3.163 89,65%
3.528
2.471
81,42
3.035
371
64,52%
575
197 67,47%
292
293 71,64%
409
619 66,49%
931
48.553
84,69%
57.329
Complementação para Técnico de
Enfermagem
Atendidos formados
%
618
567 91,74%
532
460 84,46%
1.449
1.083 74,74%
789
728 92,27%
1.494
1.427 95,52%
3.639
835
2.909
3.311
907
3.551
556
242
237
201
680
21.950
3.208
638
2.733
2.093
848
3.156
486
225
203
180
577
18.612
88,15%
76,41%
93,94%
63,21%
93,50%
88,87%
87,41%
92,98%
85,65%
89,55%
84,85%
84,79%
Fonte: SIG/PROFAE/2006.
Cadernos RH saúde
71
Do total de 218.379 alunos atendidos no Curso de Auxiliar de Enfermagem, as 24 ETSUS
atingiram 26,2% dessa clientela. No curso de complementação para técnico de enfermagem, dos
82.368 cadastrados, 26,7% foram de responsabilidades destas escolas.
Quanto à aprovação dos alunos no final dos cursos, os resultados também foram satisfatórios:
dos 174.200 aprovados no Curso de Auxiliar de Enfermagem, 27,8% são procedentes das ETSUS e
no curso de complementação, o desempenho destas escolas foi de 25,7%.
Quadro 8 - Desempenho das Escolas Técnicas do SUS no PROFAE, segundo número de turmas e recursos alocados.
UF
AC
AL
BA
CE
ES
GO
MG
MS
MT
PB
PE
PR
RJ
RN
SC
SP
Escolas Técnica do SUS
Escola Técnica em Saúde Maria Moreira da Rocha
Cefor Dr. Waldir Arcoverde
Esc de Formacao Tecn. em Saúde Prof. Jorge Novis
Escola de Saúde Pública do Ceará
Iesp - Instituto Estadual de Saúde Pública
Centro de Educação Profissional
Centro Form. de Recursos Humanos para a Saude
Escola de Enfermagem da UFMG
Unimontes - Esc. Tec. Saude
Centro Formador de Rec. Humanos para a Saúde
Escola Técnica de Saude/MT
Centro Formador de Recursos Humanos Cefor
Escola de Saúde Pública - PE
Centro Formador de Rec. Hum. Caetano M. da Rocha
Efts - Escola de Formacão Técnica em Saúde - Enfermeira
Izabel dos Santos
Centro de Formacão de Pessoal para os Serviços da Saúde
Efos - Escola de Formacão em Saude
Cefor - Araraquara
Cefor - Assis
Cefor - Franco da Rocha
Cefor - Pariquera Açu
Cefor - São Paulo e Cefor de Osasco
TOTAL GERAL
Nº de turmas
69
146
181
139
171
101
124
192
30
59
40
112
81
187
208
133
229
34
17
07
17
36
2.313
CR$
3.806.714,15
7.535.923,35
8.407.204,90
9.814.405,47
8.447.814,20
4.284.589,05
5.051.143,34
7.542.337,64
1.297.497,59
2.091.742,72
1.341.028,80
3.836.166,90
3.270.945,25
12.772.408,95
7.842.585,12
6.061.483,83
9.833.562,05
1.700.924,35
805.221,45
433.278,75
789.987,00
2.191.914,15
R$ 109.158.879,01
Fonte: SIG/PROFAE/2006.
Componente II – Fortalecimento das instâncias formadoras e reguladoras do SUS
- Subcomponente de fortalecimento e modernização das Escolas Técnicas do SUS
O Componente II do PROFAE previa este subcomponente para fortalecer e modernizar as
Escolas Técnicas do SUS, vinculadas às secretarias estaduais e municipais de saúde ou de educação
e às universidades públicas.
Como objetivos, estavam arrolados à promoção de mudanças que assegurassem a flexibilidade
e autonomias funcional, administrativa e financeira das ETSUS, o desenvolvimento de processos de
capacitação técnico-gerencial dirigidos ao pessoal dirigente das ETSUS e àqueles que faziam parte
dos órgãos de gestão do trabalho e da educação das secretarias de saúde, a dotação das como de
sistema de informação com equipamentos, softwares e recursos de comunicação necessários para
sua gestão e seu papel de promover a qualidade docente.
Na flexibilização administrativa, o avanço foi moderado nas escolas já existentes, creditandose as dificuldades técnicas e políticas no âmbito da gestão estadual e/ou municipal em relação a este
tipo de investimento e à insuficiente formação dos dirigentes da área de gestão do trabalho e da
educação na saúde para a condução técnica e política do campo. Contudo, a maioria das novas
escolas criadas após 2003 incorporou a flexibilidade administrativa como questão importante na
gestão escolar e já foram concebidas, possuindo autonomia e orçamento próprio.
72
3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
Os indicadores verificáveis e resultados esperados pelo Profae para as ETSUS foram:
·
·
·
·
100% das ETSUS apresentam subprojetos de modernização;
100% de estados sem ETSUS no início do Profae apresentem subprojetos;
90% de aprovação nos cursos ofertados pelas ETSUS;
40% das ETSUS captam recursos próprios ao final do Profae.
Os resultados obtidos nestes 64 meses de execução do Projeto são:
·
·
·
·
·
·
·
·
·
100% das ETSUS executaram subprojetos de modernização;
63,7% das 11 novas ETSUS apresentaram e estão executando subprojeto de investimentos;
36% dos estados sem ETSUS, no início do Profae, apresentaram subprojetos de
modernização;
12% de novos cursos são ofertados pelas ETSUS em relação aqueles ofertados no início do
Profae;
80% de aprovação, em média, nos cursos ofertados pelas ETSUS;
92,3% das ETSUS conseguem trabalhar com recursos captados;
100% dos bens (mobiliários, eletroeletrônicos, equipamentos de informática, veículos,
acervo bibliográfico, recursos didáticos e softwares) foram adquiridos pelo MS e estão
sendo entregues às ETSUS;
100% das ações descentralizadas, especialmente aquelas voltadas para revisão do projeto
pedagógico e do currículo, para ampliação da oferta de cursos para os trabalhadores, foram realizadas pelas escolas;
100% das 11 novas escolas previstas foram criadas nos estados onde estas não existiam
(AC, TO, SE, RO, RR, PA, AM, AP, MA PI e RS) onde 2 (RS e AP) estão ainda em processo
de finalização.
A captação de recursos pelas ETSUS vem sendo realizada com ênfase, mas ainda permanece
como principal problema, a incapacidade de gestão destes recursos, visto que ainda não foram
modificadas suas características institucionais.
Quanto ao percentual de recursos próprios sobre os recursos da mantenedora, não é possível
verificar porque as ETSUS não possuem unidades gestores e vêm sendo financiadas basicamente
por recursos repassados pelo MS para as operadoras que geriram seus recursos.
As ETSUS apresentaram resultados não contemplados nos indicadores dos quais se destacam:
·
·
·
·
·
Criação da Rede de Escolas Técnicas do SUS (RETSUS): com site próprio e secretaria
técnica localizada na Escola Politécnica/Fiocruz.
Publicação mensal da Revista RET-SUS.
Cooperação técnica entre o Programa de Expansão do Ensino Profissional, do Ministério
da Educação e Profae, para construção e reforma das ETSUS: foram elaborados 13 projetos
arquitetônicos para construção e reforma das ETSUS dos quais até o momento geraram o
estabelecimento de oito convênios entre as secretarias estaduais de saúde e o MEC onde já
foi construída a Escola Politécnica Joaquim Venâncio/Fiocruz e estão em construção as
ETSUS do AC, CE que negociaram diretamente com o Proep/MEC.
Outras cinco escolas contempladas com a parceria entre o Ministério da Saúde e o Ministério
da Educação (Proep/MEC) foram chamadas para dar continuidade às ações previstas no
Termo de Convênio – Paraná, Mato Grosso do Sul, Rio Grande do Norte, Tocantins,
Minas Gerais (FHEMIG), cumpriram com as adequações solicitadas e estão providenciando
a documentação necessária para a assinatura do convênio e repasse dos recursos para
construção de suas unidades.
Foi dado início do processo das licitações referentes à aquisição dos equipamentos para as
ETSUS contempladas com o convênio do Proep/MEC.
Cadernos RH saúde
73
·
·
·
·
O Plano Estadual de Fortalecimento e Modernização negociado com o BID viabilizará, a
partir de março de 2006, reformas e adaptações na rede física, aquisição de laboratórios
de práticas de ensino e informática, modernização tecnológica em informação, comunicação
e didática para proporcionar condições mais adequadas à formação técnica em saúde e
educação permanente para o segmento de trabalhadores técnicos. Contemplou nove escolas
dos estados a saber: BA, ES, GO MG (Unimontes), PB, RJ (Izabel dos Santos), SC (Efos e
Blumenau) e SP (Araraquara). Todos os projetos sofreram alterações de acordo com
solicitações do Ministério da Saúde para aprovação do projeto arquitetônico e posterior
encaminhamento ao Fundo Nacional de Saúde para assinatura de convênio e repasse de
recurso.
Negociação com o BID e aprovação para a oferta do mestrado profissional com o objetivo
de promover a qualificação dos dirigentes e equipes técnicas das ETSUS e gestores de
recursos humanos das secretarias de saúde, responsáveis principais pelos processos
educativos para o SUS, para atuarem como formadores e indutores de processos e práticas,
desenvolvendo produtos de alta aplicabilidade ao desenvolvimento do Sistema Único de
Saúde, a partir de 2006.
Negociação com o BID e aprovação de projeto de pesquisa nas ETSUS para fomentar a
produção da reflexão crítica dos processos em andamento e reconstrução destes, num
contínuo ação-reflexão-ação, para que se produzam novas ações educativas à luz das
mudanças necessárias para a formação dos profissionais. Os projetos estão em elaboração
e participarão as Escolas Técnicas do SUS, vinculadas às secretarias estaduais e ou municipais
de saúde/Educação e universidades que compõem a Rede de Escolas Técnicas do SUS
(RET-SUS), bem como deverão estar diretamente voltados para a produção de conhecimento
sobre a educação profissional de nível técnico na área de Saúde.
Pesquisa de avaliação de impacto dos cursos do Profae na qualidade dos serviços de saúde,
coordenada pela professora Marina Peduzzi da Escola de Enfermagem da USP, foi concebida
para ocorrer em dois grandes ciclos: um relativo aos efeitos sobre a execução do trabalho
técnico – profissional e outro relativo aos efeitos sobre a condução dos serviços e sistema
de saúde. Este processo de avaliação buscou conhecer o impacto da profissionalização na
relação trabalhador/atividade de trabalho, cuja expressão na qualidade dos serviços pode
ser mensurada por meio da seleção de indicadores de qualidade da assistência de
enfermagem. Os resultados tomaram por base três indicadores sensíveis e específicos para
avaliar a qualidade do cuidado de enfermagem nos serviços de saúde, quais sejam: incidência
de úlcera de pressão, taxa média de erros na administração de medicamentos e índice de
qualidade do desempenho da técnica de inalação. Realizou-se a análise nas equipes e nos
serviços que dispunham de trabalhadores sem qualificação formal, matriculados nos cursos
do Profae. A pesquisa evidenciou, de maneira decisiva, a necessidade de investimentos na
educação profissional, pois os trabalhadores técnicos assumem responsabilidades pelo
cuidado direto ao usuário em proporção bastante superior ao previsto normativamente
como trabalho prescrito, assim como ficou fortemente apontada a necessidade de
investimentos na educação permanente e em serviço, para garantir a repercussão da formação
no cotidiano do trabalho. Depreende-se dos achados da pesquisa empírica que a melhoria
da formação não produz impacto sem a melhoria nos aspectos relacionados à estrutura e
organização do trabalho em saúde.
Cabe destacar que, embora em número pequeno, as 25 escolas, ou seja, 7,5% que participaram
como executoras do Profae, mesmo com dificuldades estruturais, foram responsáveis por mais de
25% do total das matrículas e aprovações nos cursos de Auxiliar e Técnico em Enfermagem no
âmbito do Projeto.
O fortalecimento das ETSUS já existentes e a criação de novas escolas enfrentam, contudo,
dificuldades com a captação de recursos por não terem flexibilidade administrativo-financeira para
trabalhar com recursos próprios ou orçados pela sua mantenedora.
Observou-se ainda que durante a execução do Profae, o processo de criação das novas ETSUS
foi lento, principalmente pela transição política nos estados e sua repercussão na gestão administrativa
pública. Com a troca dos gestores estaduais, associadas à baixa compreensão dos mesmos – da
74
3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
responsabilidade constitucional de “ordenar a formação dos recursos humanos para o SUS” –,
houve constante troca dos membros das equipes de implantação das novas escolas e, em alguns
casos, até da equipe inteira. A escassez de pessoas para trabalhar nesse processo também foi fator
“dificultador”, resultando, para os membros das equipes a realização de diversas tarefas, aliada à
baixa qualificação dos quadros para tal finalidade.
Finalmente, faz parte desse rol a mudança da equipe técnica do Profae no nível central por
ocasião do concurso temporário para substituição de consultores temporários e a saída de membros
da equipe responsável pelas ETSUS.
As medidas adotadas para fazer frente a essas dificuldades foram resumidas da seguinte
forma:
·
·
·
·
Disponibilizar consultoria técnica aos gestores e diretores para discutir um modelo de
gestão que propicie maior flexibilidade administrativa, sustentabilidade financeira,
otimização dos recursos técnicos, políticos e administrativos.
Discussão com a Consultoria Jurídica do MS –(Conjur), dos processos licitatórios do
Ministério da Saúde estudando alternativas de execução direta pelo Ministério como, por
exemplo, o Pregão.
Preparação dos quadros gestores e técnicos das novas ETSUS e do nível central.
Assessoria para a criação/reestruturação das 11 ETSUS, implantação do Projeto PolíticoPedagógico, Regimento Escolar e proposta de cursos para encaminhamento aos respectivos
conselhos estaduais de educação.
Os recursos investidos pelo Profae por meio do Subcomponente das ETSUS foram alocados
do próprio Projeto, pelo Projeto de Educação Profissional do Ministério da Educação – MEC/Proep
e pelo Plano estadual e estão assim discriminados:
·
·
·
·
Projeto de Investimentos do Profae
Projeto de Investimentos do MEC/Proep
Plano Estadual
Total
R$
R$
R$
R$
14.927.668,00
9.897.548,15
23.448.708,97
50.773.925,12
O Projeto de Investimentos foi aprovado na primeira fase de execução do Profae em que
cada uma das 26 ETSUS existentes foi contemplada com R$ 500.000,00 (quinhentos mil reais) para
aquisição de equipamentos e consultoria. Posteriormente vêm sendo beneficiadas com o mesmo
montante as 11 novas ETSUS recentemente criadas.
Os recursos do MEC/Proep são fruto de negociação entre o Ministério da Saúde e o Ministério
da Educação para a construção/reforma das ETSUS.
O Plano Estadual foi negociado na última Missão do BID com vistas à construção/ampliação/
reforma das ETSUS que não foram contempladas pelo Proep.
Acompanhamento do mercado de trabalho em saúde e do mercado educativo em
saúde – Samets
Com o intuito de aprofundar a análise e discussão sobre as necessidades de mudança no
perfil da força de trabalho no SUS e interferir na formação dos profissionais de saúde, foram
realizados estudos sobre o mercado de trabalho em saúde e mercado educativo. Questões como a
extensão e as condições do emprego, as dinâmicas regionais, a oferta de serviços de saúde e educativos,
a composição das equipes e o nível de assalariamento, entre outras, foram amplamente analisadas e
debatidas, desvelando o cenário da formação e inserção dos trabalhadores no setor da Saúde no
Brasil. Os resultados vêm subsidiando a gestão do Profae e a formulação e definição das políticas de
profissionalização e qualificação para o conjunto de trabalhadores técnicos na saúde e no
fortalecimento e modernização das ETSUS, que foram objeto de estudo especíifico realizado pela
Estação de Trabalho Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio (EPSJV/Fiocruz.
Cadernos RH saúde
75
O estudo e acompanhamento do mercado de trabalho em saúde e mercado educativo foram
objeto de outro subcomponente do Profae cujos indicadores verificáveis eram:
·
·
·
·
100% de operadoras usam SIG/Profae;
2 a100% de Agências Regionais (ARs) usam Samets e SIG/Profae;
3 a 95% de informativos e boletins previstos distribuídos;
4 a 95% de grupos focais previstos realizados.
Os resultados até dezembro de 2005 foram:
·
·
·
·
100% das operadoras usaram o SIG/Profae regularmente;
100% das ARs usaram o SIG/Profae regularmente;
100% de boletins e informativos institucionais foram distribuídos por meio do SIG/Profae;
0% DE ARs usaram o Samets.
O resultado cujo indicador não contemplou foi a criação da revista Formação, em que já
foram publicados oito números da Revista com artigos de caráter técnicos/científicos até 2005.
(66,6% da meta prevista - 12 publicações).
Os indicadores relativos ao uso do SIG/Profae são facilmente verificáveis tendo em vista que
este sistema se constituiu na principal ferramenta de gestão das informações sobre a execução dos
cursos do Profae, sendo acessado e alimentado instantaneamente por meio da web, por todas as
instituições envolvidas (Agências Regionais e Operadoras).
As informações disponíveis sobre o mercado de trabalho e mercado educativo foram
analisadas sistematicamente pelas Estações de Trabalho da Rede Samets e vêm subsidiando a gestão
do Projeto e a formulação da política voltada para a formação profissional com o conjunto de
trabalhadores do SUS.
O Samets previa realizar publicações e informes impressos e eletrônicos disponibilizados via
internet. Entretanto houve dificuldades para obter e sistematizar as informações sobre mercado de
trabalho, mercado educativo e regulação profissional, estas ações foram redirecionadas com
investimento maciço na Revista Formação para atender às necessidades de divulgação do Projeto e,
principalmente, de informações de natureza técnico-científicas e gerenciais para o conjunto de
instituições envolvidas com a questão da formação e do desenvolvimento de recursos humanos para
a saúde. A revista previa periodicidade quadrimestral e tiragem de 30 mil exemplares.
Certificação de competências profissionais dos auxiliares em enfermagem egressos
dos cursos promovidos pelo Profae – SCC
A certificação de competências, outro subcomponente do Profae, foi criada como um
instrumento estratégico de apoio à introdução de inovações na organização dos serviços de saúde,
de forma a articular as diversas dimensões do processo de trabalho em saúde – planejamento,
promoção da saúde, prevenção de agravos e assistência integrada à saúde – na formação profissional
dos trabalhadores técnicos, como estratégia para viabilizar o acesso da população aos serviços de
saúde de qualidade e à atenção integral à saúde. Neste sentido, é um instrumento potencialmente
concebido para dar relevo às demandas da realidade do trabalho em saúde como determinantes dos
processos de formação.
Desse contexto mais geral, também se beneficiam as ETSUS, como instituições principais
no atual cenário para a formação dos trabalhadores do SUS, e como espaço cenário para a testagem
dos instrumentos propostos para análise e avanço da certificação de competências, principalmente
nos aportes teóricos que fundamentam um novo olhar para a avaliação educativa dos trabalhadores
inseridos nos processo educativo e de produção dos serviços de saúde.
A avaliação/certificação proposta é parte de um processo pedagógico e, portanto, orientado
por uma lógica educativa, com função formativa propiciando ao egresso a participação, a oportunidade
de auto-avaliação, e a identificação de lacunas e fragilidades em sua formação, que são fatores que
interferem em seu desempenho.
76
3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
Também propiciará subsídios às instituições formadoras, para análise e reorientação de suas
concepções e estratégias educacionais dos currículos, materiais didáticos, métodos e técnicas de
ensino e da própria avaliação. Neste sentido, a implementação do SCC terá um subproduto,
indicadores para avaliação e reorientação da formação e da produção de serviços de saúde.
O desafio colocado hoje para o SCC é organizar processos avaliativos potencialmente capazes
de mobilizar sujeitos e instituições para uma prática transformadora, identificar, promover e gerir
saberes que possibilitem aos trabalhadores o enfrentamento de desafios próprios do seu campo
profissional.
Atualmente, o sistema já conta com metodologia de avaliação definida e testada; o perfil de
ações do auxiliar em enfermagem já elaborado e normalizado, e o perfil de ações do técnico em
enfermagem na fase de elaboração por meio de oficinas de trabalho e consultas públicas, com ampla
divulgação e participação da sociedade.
A proposta metodológica de elaboração de perfis de competências e avaliação tem servido
como um dos instrumentos de referência para a formulação dos processos de formação profissional
dos atendentes de consultório dentário, dos técnicos em higiene dental e dos agentes comunitários
de saúde.
Especialização Formação Pedagógica em Educação Profissional na Área da Saúde,
Subárea de Enfermagem
O desafio de qualificar o universo de 225 mil trabalhadores que atuavam na enfermagem,
sem qualificação formal específica, com déficit de escolaridade básica, implicou a formação
pedagógica de docentes com perfil bastante amplo, para atuar na realidade complexa e diversa, que
exige a constituição de competências pedagógicas e técnicas para análise crítica, tanto das práticas
assistenciais consideradas de risco a que se submetem aos usuários dos serviços de saúde, se atendidos
por profissionais desqualificados, quanto das práticas educacionais tradicionais e conservadoras de
formação.
Desta forma, o Curso de Formação Pedagógica em Educação Profissional na Área de Saúde,
Subárea de Enfermagem, pós-graduação lato sensu, foi implementado em âmbito nacional atendendo
profissionais já graduados e/ou licenciados em Enfermagem para atuarem na educação profissional,
comprometidos com as necessidades sociais em geral e de saúde em particular.
Concluíram a formação pedagógica e já foram titulados 13.150 enfermeiros docentes,
superando, mais uma vez, a meta estabelecida. O curso foi oferecido na modalidade de educação à
distância, coordenado pela Escola Nacional de Saúde Pública, da Fundação Oswaldo Cruz, com
momentos presenciais nos núcleos de apoio docente implantados em 45 instituições de ensino superior, contemplando todas as unidades da federação.
É evidente o avanço técnico-pedagógico dos enfermeiros das ETSUS que participaram da
formação pedagógica, não só no aprimoramento e na compreensão de sua função docente, como na
participação mais efetiva na reconstrução do Projeto Político-Pedagógico das Escolas e no
assessoramento pedagógico aos profissionais docentes dos demais cursos ofertados pelas ETSUS.
Considerações finais
Após sistematização dos dados das 26 ETSUS, do período de 1995a 1999, observou-se que
alguns aspectos foram convergentes, na maioria das escolas:
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vinculação ao setor de recursos humanos das secretarias estaduais de saúde;
missão de promover a profissionalização de trabalhadores de saúde inseridos na rede de
serviços;
centralidade de oferta direcionada à profissionalização, em nível médio, da área da
Enfermagem;
os docentes são profissionais ligados ao serviço, tendo a docência como atividade secundária
e com limitação para o recebimento de hora-aula.
Cadernos RH saúde
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crescimento da oferta de cursos descentralizados por municípios e por serviços;
ausência de orçamento próprio;
reduzida autonomia administrativo-financeira;
fragilidade dos mecanismos de informatização dos processos administrativo-financeiros;
baixa capacidade de articulação externa, principalmente no que se refere à captação de
recursos;
informalidade das parcerias e dificuldade para firmar convênios;
inexistência de ações de monitoramento e avaliação em todos os níveis;
demandas de capacitação de docentes e desenvolvimento gerencial.
No entanto, os resultados apresentados após implantação do Profae reforçam a proposta
política do Ministério da Saúde de ampliar os investimentos para a modernização e o fortalecimento
de infra-estrutura educacional das ETSUS, incluindo o incentivo à qualificação docente, à produção
e difusão de conhecimento e informação técnico-científica e a ampliação reforma/construção da
RET-SUS.
A política de educação profissional que vem sendo implementada pela SGTES/Deges de
fortalecer toda a rede pública de formação técnica em saúde, com o apoio ao desenvolvimento
institucional das 37 ETSUS existentes, inclui tanto questões relativas à infra-estrutura educacional
como de estímulo e apoio à geração de atividades de extensão, de educação permanente e de produção
de conhecimentos, com a implementação de pesquisas acadêmicas e em sala de aula. A continuidade
da execução da profissionalização dos trabalhadores da área de enfermagem dará oportunidade de
profissionalização para outras ocupações e profissões técnicas já colocadas como necessidades do
SUS, a exemplo da formação de agentes comunitários de saúde, da qualificação de agentes de
vigilância em saúde, da qualificação de atendentes de consultório dentário, da formação de técnicos
de higiene dental, de técnicos de registros e informação nos serviços de saúde e de técnicos de
laboratórios de biodiagnóstico, entre outras.
Os dados do Censo Escolar de 2001 revelam que a educação profissional técnica em saúde e
executada majoritamente pelo setor privado e, no âmbito do setor público, pelos governos estaduais.
Considerando-se ainda a relação entre o total de cursos e de alunos matriculados na subárea de
Enfermagem, por exemplo, observou-se que a procura por cursos públicos é maior, apontando para
uma grande demanda reprimida e para a importância de ações voltadas para ampliação dos espaços
públicos de formação profissional em saúde, principalmente as ETSUS, oferta de cursos públicos
no País e a necessidade de incorporação deste contingente pela rede serviços, devido à intensiva
renovação tecnológica do setor.
Hoje a RET-SUS conta com uma Escola Técnica de Saúde em cada unidade da federação,
nove das quais em funcionamento e duas estão sendo reestruturadas estarão iniciando suas atividades
ainda nesse primeiro semestre de 2006.
Pretende-se, ainda, expandir nas ETSUS os cursos pós-técnicos de especialização voltado
àqueles profissionais que compõem equipes de saúde em áreas específicas como saúde mental,
saúde da família, saúde do idoso, saúde do trabalho, oncologia, neonatologia, urgência e emergência,
entre outras.
A política nacional de profissionalização técnica prevê ações voltadas para a escolarização,
educação profissional nas etapas da formação inicial, qualificação técnica e habilitação profissional
implementadas, segundo o conceito de itinerários formativos que permitem aos trabalhadores uma
formação integral livre de riscos para si e para os usuários cidadãos.
As Escolas Técnicas de Saúde do SUS, com o devido investimento político, técnico e financeiro
podem vir a ser firmar efetivamente como centros de referência para a formação profissional do
pessoal em saúde, desempenhando assim seu papel estratégico na ordenação da formação de recursos
humanos para o SUS.
78
3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
A SGTES/Deges estará realizando, a partir de março de 2006, um novo diagnóstico onde
serão estudados os avanços das ETSUS na expansão dos cursos de educação profissional e nos
demais aspectos técnicos, políticos e administrativo-financeiros.
Referências Bibliográficas
APPLE, M. W. Reprodução, contestação e currículo. In: Educação e poder. [S.l.]: Artes Médicas,
1989. cap.1, p.19-34
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de 2004. Brasília: [s.n], [2004?]. Mimeografado.
BRASIL. Constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília: Senado Federal, 1988.
_______. Decreto n.º 5.154 de 23 de julho de 2004. Regulamenta o § 2.º do art. 36 e os arts. 39 a
41 da Lei n.º 9.394, de 20 de dezembro de 1996, que estabelece as diretrizes e bases da educação
nacional. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 26 jul. 2004.
_______. Lei n.º 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção,
proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e
dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 20 set. 1990.
______. Lei n.º 9.394, de 20 de dezembro de 1996. Estabelece as diretrizes e bases da educação
nacional. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 23 dez. 1996.
______. Ministério da Educação e do Desporto. Censo de Educação Profissional. Brasília, 1999.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde.
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de enfermagem egressos dos cursos implantados pelo Profae: Plano de Trabalho. Brasília, 2005.
Mimeografado.
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Escolas Técnicas do SUS. Brasília, 2000a. Mimeografado.
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de Progresso do Profae. Brasília, 2006. Mimeografado.
_______. Portaria Ministerial n.º 1.298, de 28 de novembro de 2000, que institui a Rede de escolas
Técnicas do SUS. Brasília, 2000b. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Brasília, DF,
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GALVÃO, E. A. Educação profissional de nível técnico para a área da saúde. Brasília, 2002.
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MACEDO, C. G.; SANTOS, I.; VIEIRA, C. A. B. Uma experiência de formação de pessoal de saúde
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Técnico em Higiene Dental. 2002. Dissertação (Mestrado)–Pontifícia Universidade Católica, Belo
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Tradução: Maria Paula Duarte. 4. ed. São Paulo: Martins Fontes, 1987. p. 63-98.
SOUZA, A. M. A. et al. Processo educativo nos serviços de saúde. Brasília: OPS, 1991.
Cadernos RH saúde
79
Avaliação Formativa aplicada à Certificação Profissional:
uma proposta em construção
Cláudia Maria da Silva Marques
Ena de Araújo Galvão
Izabel dos Santos
Marta Pazos Peralba Coelho
Contextualizando a proposta
A garantia da “saúde como direito de todos e dever do Estado” expressa na Constituição
Federal de 1988, promoveu rápida intensificação da demanda aos serviços de saúde e,
conseqüentemente, a ampliação da oferta de empregos no setor, como forma de expandir a cobertura.
Neste cenário, o reconhecimento da conquista histórica do direito à saúde e à educação no
Brasil, recontextualizou-se em direito à educação profissional, desafiando gestores e outros atores
sociais a formular e implementar ações voltadas para a elevação da escolaridade e para a educação
profissional dos trabalhadores do setor.
Na área da Enfermagem havia, no ano 2000, cerca de 225 mil atendentes, atuando nos
setores público e privado, sem a devida qualificação profissional. Assim, a partir desse mesmo ano,
o Projeto de Profissionalização dos Trabalhadores da Área de Enfermagem (Profae) foi implementado
pelo Ministério da Saúde, caracterizado como uma iniciativa política, de natureza pedagógica, voltado
para os trabalhadores que atuavam nos múltiplos espaços e ações de saúde, na especificidade da
prática em enfermagem, e que não puderam adquirir a formação profissional regulamentada em
termos educacionais, ético-profissionais e trabalhistas.
Para alcançar a meta de formação prevista, o Profae desenvolveu estratégias para reduzir o
déficit de auxiliar de enfermagem qualificado e reforçar o quadro normativo e de regulação na área
da Saúde, criando condições técnico-financeiras para a continuidade dos processos de formação
técnica em saúde: modernização e criação de escolas técnicas do SUS – construções e reformas,
aquisição de equipamentos, mobiliários e veículos, acervo bibliográfico, ampliação e construção de
laboratórios técnicos e de informática; formação pedagógica de mais de 12 mil docentes;
desenvolvimento de metodologia para identificação e validação de perfis profissionais de competências
(envolvendo várias categorias de trabalhadores de nível técnico da Saúde); desenvolvimento de
proposta metodológica para avaliação e certificação de competências profissionais; realização de
estudos sobre o mercado de trabalho e educação em saúde; publicação de revista.
O Profae possibilitou educação profissional para mais de 280 mil trabalhadores técnicos da
área de Enfermagem e abriu perspectivas para ampliar essas ações para os demais trabalhadores
que atuam nos vários espaços e contextos da produção dos serviços de saúde, com vistas a atender
as necessidades do SUS.
Depreende-se disso que os desafios associados à implementação do Profae não se restringiram
a sanar o “estoque dos não-qualificados”. Além disso, buscou-se assegurar a sustentabilidade das
políticas, estruturas e estratégias capazes de garantir a educação profissional de nível técnico na
área da Saúde.
O Sistema de Certificação de Competência (SCC) criado no âmbito do Profae, desde sua
concepção e estruturação, previu, como questão fundamental, um processo de operacionalização
cuidadoso e ponderado, buscando não atropelar a articulação geral do Projeto, particularmente no
que diz respeito à necessária reorganização da educação profissional. Neste sentido, está sendo
80
3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
implantado de forma gradual, em amplitude e profundidade, garantindo ampla participação dos
vários atores envolvidos com o tema, bem como a busca de consenso entre eles. Além disto, a
implementação deste sistema requer articulação entre suas várias ações, de modo a compatibilizar
os interesses políticos dos vários atores sociais às demandas de natureza técnico-operacional.
A construção do Sistema de Certificação/Profae tem um caráter duplamente pioneiro e
inovador: uma experiência inédita no setor Saúde, desenvolvendo metodologias e estratégias
adaptadas às especificidades e ao escopo de uma profissão regulada, que permitam incorporar a
lógica da realidade do trabalho aos processos de formação, não reduzindo as competências a meras
descrições de tarefas.
A avaliação e a certificação de competências no contexto da educação profissional
em saúde
A certificação proposta pelo Profae é uma estratégia de gestão que visa trazer a lógica do
modelo de atenção à saúde para o processo de formação dos trabalhadores. Este modelo, definido
pelo Ministério da Saúde, exige profundas mudanças na forma de organização do processo de
trabalho e de formação dos profissionais, uma vez que incorpora uma concepção ampliada de
saúde, com foco na qualidade de vida, fazendo emergir conceitos importantes como o trabalho em
equipe, a interdisciplinaridade, a integralidade do cuidado e a intersetorialidade.
A concepção do SCC/Profae parte do pressuposto de que “fazer Saúde” exige profissionais
com capacidade de atuar em diferentes setores, de forma a promover a melhoria dos indicadores de
Saúde, em qualquer nível de atenção presente no sistema de saúde. Neste sentido, vem introduzindo
reflexões importantes sobre o paradigma das competências, seu significado no processo e nos espaços
de trabalho onde se desenvolvem os cuidados de saúde, as novas concepções dos serviços, que
valorizam o profissional no conjunto da equipe, assegurando-lhe uma evolução de perfil, o processo
de formação, que deve ser estruturado não apenas sob a ótica pedagógica, mas incorporar a lógica
de organização do sistema de saúde e os eixos estruturantes da prática profissional.
Assim, foi construído todo um sistema de referências conceituais que desse conta de um
conceito de competência contextualizado para a área da Saúde e Enfermagem e que tivesse como
referência o paradigma de atenção à saúde, definido pelo Ministério da Saúde, assegurando que os
princípios e estratégias do Sistema Único de Saúde fossem adotados como norteadores fundamentais
na construção do modelo de avaliação e certificação do Profae
A avaliação das competências, no contexto da educação profissional, assume características
especiais, uma vez que a idéia de avaliar conhecimentos não é suficiente para servir de base para
decisões de avaliação. As competências conformam-se como saberes em ação, pela articulação de
conhecimentos, habilidades e atitudes, adquiridos tanto em sistemas formais de ensino como no
mundo do trabalho. Isso requer, como premissa, que se confira à formação profissional do trabalhador
uma dimensão política, social e cultural mais ampla.
À luz dessa necessidade, o papel da avaliação também se expande: avaliar competências
demandará a observação da pessoa em tarefas mais complexas e completas, considerando o perfil
do profissional, em termos de competências e padrões de desempenho desejados, de forma
contextualizada na dimensão mais ampla, citada acima. O que resulta em ir além, verificando-se os
saberes mobilizadores das competências: saber saber, saber fazer e saber ser.
A construção do SCC/Profae
Embora se tenha optado por seguir o padrão internacional de organização de processos de
certificação de competências, a análise de algumas experiências internacionais (Inglaterra, México,
Espanha, Estados Unidos, Canadá, França e outras) e de duas experiências nacionais (Instituto de
Hospitalidade e Associação Brasileira de Manutenção) indicou a necessidade de ajustar as
metodologias pertinentes ao desenvolvimento de cada etapa de construção do Sistema (padronização
Cadernos RH saúde
81
e normalização, construção de currículo baseado no modelo de competência, e avaliação e
certificação) às especificidades do setor Saúde, particularmente à Enfermagem.
Nesta concepção, foram identificadas as competências profissionais do auxiliar de
enfermagem, todas elas nucleadas pela perspectiva da “competência humana para o trabalho em
saúde, a qual se expressa na capacidade de um ser humano cuidar do outro, de colocar em ação os
conhecimentos necessários para prevenir e resolver problemas de saúde, mobilizando e
disponibilizando tecnologias importantes para o ato de cuidar”.
O primeiro produto apresentado pelo Profae na consolidação do Sistema de Certificação foi
a “Norma para a Certificação de Competências Profissionais do Auxiliar de Enfermagem”, elaborada
em várias etapas de trabalho (incluindo pesquisas qualitativas, com grupos focais e consulta pública)
e homologada pelo Conselho Consultivo Nacional do SCC, para efeito da realização do teste-piloto
da certificação.
A elaboração da Norma abriu, para a área da Saúde, uma oportunidade de identificar as
necessidades de adequação do perfil profissional do auxiliar de enfermagem frente ao modelo de
atenção à saúde definido pelo SUS, bem como os Referenciais Curriculares Nacionais da Educação
Profissional de Nível Técnico para a Área da Saúde, do Ministério da Educação.
De acordo com a Norma de Certificação (BRASIL, 2002), competência é a capacidade de
mobilizar e articular habilidades, conhecimentos e atitudes para realizar, em equipe, cuidados de
enfermagem orientados para a prevenção de agravos, promoção e recuperação da saúde. E certificação
de competência profissional é o processo de validação das competências adquiridas pelo trabalhador.
É realizado com base na norma de certificação pactuada entre os atores interessados no processo.
Uma vez homologada a Norma, foram desenvolvidos os instrumentos e estratégias para a
realização do teste-piloto, essencial para avaliar a proposta de certificação com vistas ao planejamento
das estratégias para a expansão do Sistema. Os resultados do teste ofereceram condições para
analisar aspectos fundamentais relacionados tanto a questões operacionais, metodológicas e
estratégicas quanto a questões de natureza sócio-cultural, sendo um termômetro bastante interessante
para balizar a percepção e aceitação de um processo absolutamente novo para os auxiliares de
enfermagem.
A partir destas análises e considerando a necessidade de demonstrar a possibilidade e a
importância de um processo de certificação vinculado à formação profissional e à avaliação formativa,
o SCC está propondo a utilização de instrumentos de avaliação que se caracterizem por uma
abordagem contextualizada, que diga respeito à realidade vivida pelos auxiliares de enfermagem
submetidos ao processo. Além disso, estes instrumentos, a estratégia de implementação e a logística
de operacionalização do processo avaliativo devem garantir a viabilidade de execução em larga
escala e prescindir da aplicação direta em usuários, evitando assim sua exposição a riscos
desnecessários.
Configurou-se, então, uma nova proposta metodológica para a avaliação de competências
profissionais, considerando que um processo deste porte e complexidade deve estar fundado nas
mais modernas técnicas de avaliação e pautado em extremo rigor científico. Desta forma, é necessário
desenvolver estratégias que permitam avaliar e validar não apenas os conhecimentos adquiridos
pelos egressos dos cursos, mas fundamentalmente, o saber em ação, possibilitando visibilidade social às aprendizagens e ao trabalho do auxiliar de enfermagem.
No contexto atual, o SCC está desenvolvendo instrumentos de avaliação, buscando coerência
com os pressupostos colocados e com o objetivo claramente definido de testar a metodologia de
avaliação em construção. Será definida uma amostra, considerando os critérios de representatividade
regional (número de egressos/Profae em cada região do País); distribuição percentual dos egressos
por estados (denominados cenários); existência e atuação das escolas técnicas do SUS. O teste será
realizado em capitais e regiões metropolitanas dos estados definidos, considerando uma amostra
voluntária de 13% dos egressos.
Os estados definidos para a realização do processo de validação desta proposta metodológica
foram: RN, PE, BA, MG, SP, PR, DF e AC.
Os enfermeiros-avaliadores selecionados para participar serão capacitados para atuarem em
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3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
todo o processo, mesmo que nem todos participem de todas as etapas da avaliação. As capacitações
serão realizadas por meio de oficinas de trabalho e vídeo conferência, com a participação de
especialistas em avaliação, textos de apoio e materiais elaborados pelo SCC.
A avaliação de competências profissionais: proposta metodológica
É importante reafirmar que a proposta de avaliação que está sendo desenvolvida pelo SCC é
parte de um processo pedagógico e, portanto, orientada por uma lógica educativa. Nesta lógica, a
avaliação das competências profissionais tem função formativa, cujo princípio essencial é o de auxiliar
no aprender. Intenta-se que este processo propiciará ao egresso que participar, oportunidade de
auto-avaliação, ou seja, de identificar lacunas e fragilidades em sua formação, fatores que interferem
em seu desempenho e alternativas para recuperação e aprimoramento profissional.
Também propiciará subsídios às instituições formadoras envolvidas para análise e reorientação
de suas concepções e estratégias educacionais, dos currículos, dos materiais didáticos, dos métodos
e das técnicas de ensino e da própria avaliação. Neste sentido, o desafio colocado hoje para o SCC
é organizar processos avaliativos potencialmente capazes de mobilizar sujeitos e instituições para
uma prática transformadora.
Do ponto de vista metodológico, a avaliação deve utilizar diferentes procedimentos e
instrumentos para captar as informações que permitirão aferir as competências do aluno/trabalhador:
observação, provas de habilidades práticas, exames escritos e outros meios que busquem apreender
os saberes, as estratégias cognitivas para a solução de problemas, as habilidades técnicas, as atitudes
e os comportamentos.
Buscando respeitar os pressupostos acima colocados, o SCC/Profae optou por um desenho
estratégico de avaliação executado em quatro fases, todas elas buscando incorporar as dimensões
dos saberes que compõem as competências (saber saber, saber fazer e saber ser), porém garantindo
em cada etapa o aprofundamento da avaliação em uma determinada dimensão.
O processo de avaliação
A – Prova objetiva: construída a partir da elaboração do espelho de prova, capacitação de
enfermeiros elaboradores e revisores de questões e estruturação de um banco de questões que
foram submetidas à validação. Neste processo foram testadas as potências avaliativas das questões
por meio de psicometria.
B – Prova virtual: é a prova de verificação das competências profissionais, por meio de oito
procedimentos representativos da prática dos auxiliares de enfermagem, definidos a partir da
construção de uma matriz avaliativa.
Esses procedimentos serão verificados em ambiente web com descrição de cenários, narrativa
de contextualização dos usuários, seqüência de cuidados em ambientes de internação e extrainternação, nos quais os egressos deverão responder às questões, escolher alternativas, tomar decisões
e justificá-las; encontrar imperícias, avaliar procedimentos realizados no vídeo filme-avaliação ou
web-avaliação. Simultaneamente à realização da prova, as respostas serão avaliadas, analisadas e
armazenadas em programas que poderão emitir desde o conceito acerca da “realização” do
procedimento, até os principais problemas encontrados na realização dos exames daquele cenário e
do conjunto nacional.
Esta prova será validada, em seu conteúdo, por, no mínimo, cinco especialistas em avaliação
e em ensino de procedimentos. Além disso, será pré-testada em grupo equivalente em termos de
escolaridade e formação profissional. Esses pré-testes definirão a seqüência, a linguagem e outras
adequações que se fizerem necessárias.
C – Prova simulada: será realizada para verificar procedimentos, com principal enfoque na
verificação das habilidades psicomotoras. Para tanto será realizada em procedimentos tais como
sinais vitais e aplicação da vacina tríplice bacteriana ou medicamento intramuscular acondicionado
Cadernos RH saúde
83
em frasco-ampola. É denominada simulada por ocorrer em ambiente laboratorial, com utilização de
manequins. Esta prova será validada em seu conteúdo, por, no mínimo cinco especialistas em
avaliação e em ensino de procedimentos. Será uma prova de dupla-cega e será pré-testada em grupo
equivalente em termos de escolaridade e qualificação profissional.
D – Prova oficina: tem por finalidade complementar as provas anteriores, que expressam os
saber saber, saber fazer e saber ser, sendo que nesta prova a ênfase está no saber ser.
Na prática real do auxiliar de enfermagem, o saber ser é demonstrado principalmente nas
relações estabelecidas com os usuários e seus familiares, com as equipes de trabalho e com a
instituição. O saber ser se expressa por atitudes de solidariedade, civilidade, compartilhamento,
responsabilidade e ética.
Esta prova-oficina recorrerá à técnica de grupo focal, onde os participantes expressarão sua
visão de mundo, entendimento de direitos, da relação solidária e ética com os usuários e seus
familiares, com a equipe e com a instituição.
A situação-tema lançada ao grupo será avaliada por avaliadores pré-qualificados, que utilizarão
um check list de posições mais acertadas ou mais equivocadas diante da situação.
Não sendo um teste psicotécnico, não pretende elaborar um perfil psicológico do egresso;
tem o intuito de avaliar as competências (globais, apesar da ênfase no “saber-ser-em-relação”) e de
ser um indicativo pedagógico no processo de formação e nos processos preparatórios para a realização
de provas.
A operacionalização do processo
A impossibilidade de realizar as provas práticas em situação real, largamente demonstrada
no primeiro teste-piloto, gerou a necessidade de reorganizar a estratégia de operacionalização,
optando-se para provas sem o envolvimento de usuários. Esta opção está baseada no entendimento
de que:
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·
·
·
O saber saber (conhecimentos) são os mais fáceis de responder, avaliar e perceber, seguidos
de saber fazer e saber ser.
Em se tratando de verificar a potência dos instrumentos de avaliação, a amostra de auxiliares
necessária ao teste poderia ser menor do que 10% da população de egressos dos cursos
Profae. A opção por 13% visa garantir eventuais perdas no processo.
As provas A, B e C serão realizadas por todos os selecionados pela amostra, uma vez que é
necessário avaliar e validar a potência destes instrumentos.
A avaliação do saber ser (em duplas de avaliadores) analisará a visão de mundo subjacente
e aspectos detectáveis do saber ser profissional, ético-político. Este instrumento, para ser
avaliado, permite redução do número de amostrados e será desenvolvido considerando 30
egressos de cada cenário de provas, escolhidos aleatoriamente e distribuídos em pequenos
grupos de dez egressos.
Alguns desafios do SCC/Profae
·
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·
84
Demonstrar a viabilidade e a importância de um processo de certificação vinculado à
formação profissional e à avaliação formativa.
Corroborar para o fortalecimento do processo de formação de auxiliares de enfermagem,
por meio de dados e informações que subsidiem as instituições formadoras.
Produzir informações sobre a formação profissional implementada pelo Profae.
Validar a metodologia e as estratégias de avaliação propostas pelo Profae.
Apoiar a elaboração da proposta da Política Nacional de Certificação Profissional, em
parceria com os Ministérios da Educação e do Trabalho (entre outros) o Instituto Nacional
de Metrologia, Normalização e Qualidade Industrial (Inmetro) e a Comissão de Pessoal do
Sistema Brasileiro de Certificação.
3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
Considerações finais
Para organizar processos avaliativos potencialmente capazes de mobilizar sujeitos e
instituições para uma prática transformadora é fundamental considerar a avaliação como um
momento de aprendizagem para todos os envolvidos: avaliados e avaliadores. Sua finalidade é orientar,
transformar e aprimorar.
Avaliar não se constitui em um fato isolado, voltado apenas para a aferição dos saberes
acumulados, com vistas a atribuir um valor ou nota ao sujeito que está sendo avaliado. Um sistema
de avaliação de competências é parte do processo de ensino-aprendizagem, devendo, portanto,
valorizar a aplicação e a síntese do conhecimento, combinando a capacidade para a resolução de
problemas, as habilidades técnicas, as atitudes e a ética.
Por isso, é fundamental contar com instrumentos que permitam ampliar a análise específica
do alcance, ou não, das competências que se pretende avaliar, considerando sua função somativa e,
sobretudo, formativa.
Buscando romper com a visão fortemente classificatória que sempre permeou os sistemas de
avaliação, o SCC está organizando um processo com base em um planejamento no qual:
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As competências a serem avaliadas estarão explícitas para todos.
Os critérios de avaliação serão claros, explícitos e passíveis de observação e avaliação.
As técnicas, os instrumentos e os critérios de avaliação serão condizentes com a natureza
dos saberes a serem mensurados.
As formas de análise e interpretação de alcance dos desempenhos estarão claramente
definidas.
Referências Bibliográficas
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão em Investimentos em Saúde/Projeto de
Profissionalização dos Trabalhadores da Área de Enfermagem (Profae). Sistema de Certificação
de Competências. Referências Conceituais para a Organização do Sistema de Certificação de
Competências/Profae. Brasília, 2000. Mimeografado.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão em Investimentos em Saúde/Projeto de
Profissionalização dos Trabalhadores da Área de Enfermagem (Profae)/Sistema de Certificação de
Competências. Termo de Referência para a Organização do Sistema de Certificação de
Competências/Profae. Brasília, 2000. Mimeografado.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão em Investimentos em Saúde/Projeto de
Profissionalização dos Trabalhadores da Área de Enfermagem (Profae). Sistema de Certificação
de Competências. Avaliação e Certificação de Competências Profissionais dos Auxiliares de
Enfermagem/Profae – subsídios e parâmetros. Brasília, 2001. Mimeografado.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão de Investimentos em Saúde/Profae. Norma
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Desenvolvimento de ambiente de teleeducação no processo de avaliação de competências
profissionais de auxiliares de enfermagem egressos dos cursos implementados pelo Profae –
Plano de Trabalho. Brasília, 2005. Mimeografado.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde/Profae.
Planejamento estratégico da validação da metodologia de avaliação de competências profissionais
de auxiliares de enfermagem egressos dos cursos Profae. Brasília, 2005. Mimeografado.
Cadernos RH saúde
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A formação médica: capacidade regulatória de estados nacionais e
demanda dos sistemas de saúde
Celia Regina Pierantoni
Thereza Christina Varella
Tania França
Introdução
A formação de capital intelectual de uma nação deve se constituir em uma das preocupações
básicas de todo governo. A formação médica, em especial, tem embutido um alto custo para a
sociedade, especialmente em países em desenvolvimento; e vem sendo objeto de discussão na agenda
global para a área de Recursos Humanos na Saúde.
O estudo empírico desenvolvido pela Joint Learning Iniciative (JLI) aponta uma estreita relação
entre a concentração de recursos humanos em saúde, os níveis de mortalidade e a expectativa de
vida. O estudo tomou as metas de desenvolvimento do milênio (cobertura vacinal por sarampo e
assistência ao nascimento) e estabeleceu que uma densidade de 2,5 trabalhadores de saúde por mil
habitantes pode ser considerado um limite mínimo necessário para atingir uma cobertura adequada.
Estima-se que 75 países no mundo que concentram 2,5 bilhões de pessoas estão abaixo deste mínimo
preconizado (JOINT LEARNING INITIATIVE, 2004).
O perfil da educação superior, no Brasil, sofreu considerável transformação, sendo, em sua
essência, atrelado à própria expansão desse setor educacional. No caso dos cursos de Medicina
esse crescimento ocorreu, especialmente, nas décadas de 70 e 90, vinculado à expansão da rede
privada de ensino e, trazendo para a agenda uma crescente preocupação com a qualidade dos
concluintes desta profissão.
Não se trata, portanto, de questionar a necessidade de médicos no Brasil, mas de refletir
sobre a qualidade da formação e a capacidade regulatória do Estado, neste processo.
Discutiremos neste artigo alguns aspectos do panorama internacional bem como as
características da expansão do ensino médico no Brasil, especialmente a partir do início da década
passada até a atualidade, pontuando algumas tendências observadas.
Panorama internacional: alguns destaques
É consensual que os processos de preparação formal da força de trabalho na Saúde estão
direcionados para atender tanto as necessidades de saúde da população quanto às demandas do
mercado de trabalho. Os diferentes países, mesmo os de menor capacidade institucional e financeira,
realizam investimentos expressivos na formação de profissionais.
Estima-se que no mundo haja mais que 1,8 mil escolas médicas e seis mil escolas de
enfermagem (MERCER, 2003). Entretanto, a relação ideal entre o número de médicos e a população;
a concentração em regiões mais favorecidas em detrimento da desconcentração em áreas mais
pobres; a desarticulação entre o setor Saúde e o setor Educação, apresentam-se como desafios a
serem enfrentados pelos dirigentes de vários países.
A formação de médicos em países pobres e em desenvolvimento representa um importante
investimento social que deveria reverter para a melhoria da qualidade de atenção à saúde. No entanto,
diversos fatores têm contribuído para que esse investimento social não se reverta para os sistemas
locais de saúde.
86
3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
A emigração de profissionais de saúde dos países em desenvolvimento tem se tornado, cada
vez mais, um problema que assume dimensões alarmantes, uma vez que, por um lado, estes países já
contam com estoques reduzidos de profissionais e, por outro, detêm baixa capacidade institucional
para promover a preparação de efetivos que possam suprir as demandas domésticas.
Processos migratórios, internos e externos, repercutem de forma dramática na organização
de sistemas nacionais de saúde. É objeto de estudos e pauta de dirigentes de organismos internacionais,
a migração de profissionais de países da África subsaariana para países desenvolvidos como os
Estados Unidos e a Inglaterra. A indisponibilidade de dados e informações consistentes nos países
africanos torna difícil calcular o impacto da migração de médicos destes países.
No entanto, estudos realizados nos EUA mostram que mais de 23% dos médicos que atuam
nesse país graduaram-se fora e, destes, 64% em países pobres ou em desenvolvimento. Calcula-se
que um total de cerca de 5.334 médicos da África subsaariana estão neste grupo e representam mais
de 6% do quantitativo de médicos desta Região. Ressalte-se que 86% são oriundos de três países –
Nigéria, África do Sul e Gana –, e 79% foram graduados em apenas dez escolas médicas (HAGOPIAN,
2004).
As 47 nações que compõem a África subsaariana têm um total de 87 escolas médicas, sendo
que 11 países não possuem nenhuma instituição formadora destes profissionais e 24 países dispõem
de uma única escola cada. A população do subcontinente soma mais de 660 milhões de pessoas,
com uma relação de menos de 13 médicos por cem mil habitantes, ou um total de 82.949 profissionais.
Comparando-se esta relação com os países desenvolvidos, verifica-se que o Reino Unido
tem 164 médicos por cem mil habitantes e o EUA tem mais de 279 médicos por cem mil habitantes,
ou quase 800.000 médicos para uma população de 284 milhões (HAGOPIAN, 2004).
Países como o México vêm se preocupando com a perda de estudantes de Medicina durante
a graduação. Apesar da dispersão dos dados, estudos evidenciaram taxas de evasão expressivas,
principalmente entre os anos de 1990 e 1994, chegando a 50% no período. No ano de 2000, 310 em
cada mil estudantes registrados não terminaram seus cursos.
A evasão está associada à crise econômica, além dos altos custos que representam para as
famílias manter um aluno no curso de Medicina. Outra questão que deve ser levada em consideração
neste país é a alta concentração de profissionais no meio urbano, acarretando subemprego ou
desemprego e desestimulando os profissionais em formação (NIGENDA, 2005).
A evasão de estudantes dos cursos de Medicina tem um impacto negativo na economia do
país, pois o processo inconcluso pesa, em geral, para toda a sociedade, sendo um investimento sem
o retorno esperado.
A Argentina enfrenta, em alguns pontos, situação que se assemelha a do Brasil, em relação à
oferta de médicos. Observa-se concentração de escolas médicas e de profissionais nos grandes
centros urbanos, e expansão, na década de 90, de instituições privadas.
Dados de 1998 mostram que o país conta com 21 escolas médicas, das quais 61,5% são do
setor privado, que cresceu, em 6 anos, 62,5%. Estas novas escolas se concentraram em centros
urbanos onde já existiam universidades públicas, atendendo mais a uma questão de mercado que a
algum tipo de planejamento de atenção às necessidades da população.
Por outra via, a maioria das escolas criadas desenvolve projetos pedagógicos tradicionais
com pouca possibilidade de atender às aspirações de modelos de prática médica que o país tem
buscado. Cabe ressaltar que o aumento do número de escolas não teve reflexo no número de ingressos
na carreira que, no período, apresentou uma queda de 35%, o que pode ser atribuído às políticas
restritivas vigentes no período (ABRAZÓN, 2001).
Os dados disponíveis indicam também uma queda de 12,2% no número de egressos, em
relação a 1993. Apesar do crescimento do setor privado, ainda é o setor público que mais forma na
Argentina, cabendo ao privado, paradoxalmente, apenas 10% da média anual de egressos (ABRAZÓN,
2001).
As dificuldades metodológicas para analisar o campo da formação de recursos humanos são
evidenciadas nos diferentes países e se refletem em ausência de informações ou dados dispersos,
Cadernos RH saúde
87
inconsistência das informações, incomunicabilidade de bases de dados, entre outros. Entretanto,
como pontos comuns, observa-se que, em muitos países, a oferta de cursos para formação médica
se dá sem planejamento e muito freqüentemente com baixa regulamentação.
Os processos migratórios, bem como a evasão de cursos para profissionalização, acarretam
perdas consideráveis para a organização da atenção à saúde em países pobres e em desenvolvimento,
acrescidos da baixa capacidade institucional e financeira para enfrentamento da situação de saúde
da população.
O ensino médico no Brasil
O ensino médico no Brasil tornou-se realidade pela contingência da transferência da corte
portuguesa. Os dois primeiros cursos médicos no Brasil foram estabelecidos na Bahia e no Rio de
Janeiro, em 1808. A terceira escola só surgiu 90 anos depois, e, com a Lei Carlos Maximiliano
(1915), foram abertos novos rumos para o ensino médico no Brasil e a ampliação de três para dez
escolas médicas (AMARAL, 2002). Na década de 1960, existiam 26 instituições para formação de
médicos no País.
O ensino superior, a partir das décadas de 60 e 70, sofre uma importante inflexão com um
boom de universidades e vagas verificado entre 1965 e 1975. Até 1970 foram criadas 43 novas
escolas médicas sendo, a maioria delas, de iniciativa privada, com subsídios governamentais. Devido
à concorrência, novas escolas médicas foram sendo criadas indiscriminadamente como solução
para o grande numero de excedentes, bem como por pressão da categoria médica por mais vagas
universitárias. Segundo informação do Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais (INEP)
do Ministério da Educação, chegamos a 2004 com 136 cursos de Medicina no País.
Por outra via, o desenvolvimento tecnológico, intensificado na segunda metade do século
XX, introduziu modificações substantivas no ensino médico, gerando novos perfis profissionais
com elevado nível de especialização. Este movimento intensificou-se na década de 70, e passou a
sofrer um processo regulatório mais ordenado pela organização das sociedades de especialidades
médicas, pela regulamentação da Residência Médica, com a criação da Comissão Nacional de
Residência Médica (1977) e com o credenciamento de programas legitimados nacionalmente
(PIERANTONI, 2000).
Atualmente, o Conselho Federal de Medicina reconhece 55 especialidades médicas (Resolução
n.º 1.666/2003) (BRASIL, 2003) que transitam desde a Medicina da Família e Comunidade até a
Medicina Nuclear e a Neurocirurgia, por exemplo, com alta incorporação de tecnologia de ponta.
O ensino médico, integrando e espelhando o desenvolvimento do sistema educacional
brasileiro, esteve articulado ao crescimento da sociedade com clara vinculação ao surgimento de
instituições econômicas, militares e culturais, como demonstrado por Amaral (2002).
A expansão do ensino superior brasileiro resulta de uma política de Estado e, tradicionalmente,
a política para a educação superior tem assumido que o mercado econômico deve desempenhar um
papel central na criação de novos cursos e instituições. Desta forma, a satisfação do mercado e a
demanda por novas vagas no ensino superior tornam-se “princípios fundamentais”.
Esta ótica contrasta com a que parte da premissa da necessidade social do ensino. Assim, por
exemplo, no caso da Medicina, o número de vagas e cursos deveria corresponder às necessidades
do País e não somente às tendências do mercado (a Região Sudeste era responsável por 55,8% das
vagas oferecidas no País, no ano de 2003).
Entretanto, essa relação não é tão simples de ser analisada e remete a fatores que não estão
afetos às políticas de saúde e educação, per si, mas a políticas de redistribuição de renda,
desenvolvimento e inclusão social mais amplas, especialmente em países como o Brasil.
O acesso a bens e serviços, a comunicação, o emprego, a capacidade de geração de renda,
entre outros, têm inequívoca relação com equipamentos educacionais e de saúde e, mais ainda, com
a capacidade de fixação de profissionais desse setor, assim como em outros da esfera produtiva,
como observado pela distribuição de empregos e da população, do número de egressos das escolas
médicas e dos registros no Conselho Federal de Medicina (2006)4, por regiões do Brasil.
88
3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
Figura 1
2
Cadernos RH saúde
89
A oferta de cursos de graduação em Medicina: a expansão do ensino entre a década de 90 e
o ano de 2004
A análise da evolução da oferta no período de 1991 a 2004 foi realizada levando-se em
consideração o total de cursos, de vagas disponíveis, de egressos (concluintes) por região, e segundo
a natureza jurídica (pública e privada) das instituições formadoras. Utilizando-se dados corrigidos a
partir das bases disponibilizadas pelo INEP/MEC5 (BRASIL, 2004).
Desde os anos 80, o acesso dos estudantes à universidade comporta-se com um afunilamento
crescente mostrado pelo aumento da relação candidato por vaga em carreiras nas áreas da Medicina
e Odontologia (MERCER, 2003).
Os cursos de Medicina, no Brasil, cresceram na ordem de 72,2% no período, ou seja, em
1991 eram 79 cursos passando, em 2004, para 136 cursos. A participação do segmento privado, que
em 1991 era em torno de 43%, em 2004 passa a ser de 50% do total de cursos.
No
mesmo
período, o setor público obteve um incremento na ordem de 51%. Este aumento é observado a
partir de 1997 e mais acentuadamente, de 2001 em diante.
Os cursos do segmento privado foram os que obtiveram um maior crescimento no período.
Ainda assim, em 2004, há um equilíbrio entre o setor público e privado, no País.
Fonte: Inep/MEC, adaptado pela ROREHS/IMS/UERJ, em 2005.
O número de vagas ofertado, no período analisado, para os cursos de graduação em Medicina
cresceu na ordem de 81,1%. Este aumento é observado a partir de 1997 principalmente no setor
privado. Este segmento cresce, no período, em torno de 80%, já no setor público o crescimento
verificado foi de apenas 23%.
Observa-se uma tendência na inversão da participação do setor público e do privado na
oferta das vagas no período: em 1991, o setor privado era responsável por 40,5% do total de vagas
ofertadas, já em 2004, essa oferta representa 56,8%. (Gráfico 2)
90
3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
Fonte: Inep/MEC, adaptado pela ROREHS/IMS/UERJ, em 2005.
O quantitativo de concluintes dos cursos de Medicina manteve-se estável até o ano de 2002,
com uma média em torno de 7,6 mil egressos. Em 2003, observa-se um aumento deste quantitativo
passando para 9.113 concluintes e, em 2004 para 9.339. Deverá ser observado ainda nos próximos
anos um aumento do número de egressos em função da expansão dos cursos observada a partir do
ano de 1997.
No entanto, no período estudado, apesar do expressivo aumento do número de vagas, o
setor público mantém-se como responsável pelo maior número de concluintes: 54,4% do total de
egressos do curso de Medicina, no ano de 2004. Porém, estima-se que essa relação apresente
mudanças com os egressos dos cursos criados especialmente a partir de 2001 (Gráfico 3).
Fonte: Inep/MEC, adaptado pela ROREHS/IMS/UERJ, em 2005.
Cadernos RH saúde
91
A comparação da evolução do número de vagas ofertadas em 1998 (9.094) com o número de
egressos do ano de 2004 (9.339) sugere que o curso de Medicina tem pouca evasão (Gráfico 4).
Fonte: Inep/MEC, adaptado pela ROREHS/IMS/UERJ, em 2005.
Tomando-se como referência o segmento público, pode-se observar uma reconfiguração da
distribuição geográfica dos cursos no País. Em 1995, por exemplo, 36,7% das instituições públicas
concentravam-se na Região Sudeste, entretanto, observa-se, em 2003, uma diminuição nesta
participação para 29,9% do total no País. Esta desconcentração regional foi resultado do aumento
de instituições públicas nas demais regiões, principalmente nas regiões Norte e Nordeste. A Região
Nordeste passa a concentrar 27,4% da oferta de instituições públicas do País.
A Região Norte teve uma variação percentual, no período, de 266,7%, enquanto a Região
Sudeste, de 40,9% do total de cursos no período.
Em relação à oferta de vagas, observa-se que a região sudeste mantém-se como maior
detentora das vagas de Medicina do País (57,4%, em 2004). Ressalte-se, ainda, que as regiões Norte
e Centro-Oeste têm, no período analisado, um incremento importante no número de vagas ofertadas,
passando, em 2004, a ofertar 6,9% e 5,3% do total de vagas do País, respectivamente.
Fonte: Inep/MEC, adaptado pela ROREHS/IMS/UERJ, em 2005.
92
3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
Comparando a evolução da oferta de vagas em relação à natureza jurídica e à concentração
na região, observa-se que o incremento verificado na Região Norte deveu-se quase que exclusivamente
a oferta pública. O setor privado cresce mais acentuadamente, no período, na Região Sudeste. É
predominante a participação do setor público na oferta de vagas na Região Nordeste, observandose um crescimento também na Região Sul.
A formação médica na agenda nacional
Em meados da década de 60, no século passado, já era denunciado que não seria possível
corrigir a insuficiência da atenção à saúde atuando exclusivamente sobre uma das causas: a falta de
médicos. Já em 1976, Rigatto afirma que esta lógica além de não resolver o problema, poderia levar
a uma superprodução destes profissionais com conseqüências significativas na perda da qualidade
da formação acadêmica.
O número de médicos por habitante no Brasil, em 1995, era “adequado às necessidades do
País”, segundo as estimativas da OMS para a relação entre médico e habitantes. Entretanto, nessa
época, já havia preocupação com a expansão do ensino médico na Câmara dos Deputados que
solicitavam consultorias especializadas para o tema (ZARUR, 2000).
O que se identifica é uma desproporção do quantitativo de profissionais por habitante nas
diferentes regiões bem como uma concentração nos grandes centros urbanos, cenário que vem se
mantendo nos dias atuais, apesar das políticas de expansão do mercado de trabalho desencadeadas
pela implantação da estratégiatratntadas a partir de 1996 pelosepcialmente tiva de Saúde da Família.
Aliada à proliferação de escolas e à massificação da formação médica, verifica-se uma queda
na qualidade do ensino: nem sempre as escolas criadas apresentam capacidade técnica e instalações
adequadas às necessidades da formação médica.
Têm sido buscados mecanismos de regulação para abertura de novos cursos, aproximandose critérios de qualidade de um lado e de regionalização de outro.
Dois tipos de projeto de lei tramitaram na Câmara dos Deputados, procurando criar formas
de controle para a abertura de cursos de Medicina no Brasil: um deles atribuindo ao Conselho
Nacional de Medicina e ao Conselho Nacional de Odontologia, o parecer final, a ser submetido ao
Ministro da Educação, quando da solicitação de abertura de novos cursos e o outro proibindo a
criação de novos cursos médicos e a ampliação de vagas nos cursos existentes, nos próximos dez
anos.
A solução mais adequada, segundo o ponto de vista de muitos parlamentares, seria estabelecer
um teto para o número de cursos e de vagas como pretende a proposição, mas com uma importante
diferença: haveria um processo de avaliação dos cursos e de substituição dos de baixa qualidade por
outros, de qualidade melhor. O projeto de lei manteria os mesmos cursos atuais, sem renovação
(ZARUR, 2000).
Todas estas iniciativas foram motivadas tanto pela expansão desordenada verificada a partir
de 1997, e que se acentuou a partir de 2001, quanto pela duvidosa qualidade dos novos cursos e de
sua localização geográfica que priorizou os grandes centros urbanos das regiões Sul e Sudeste.
O Decreto n.º 3.860, de 9 de julho de 2001 (BRASIL, 2001), dispõe que a criação de cursos
de graduação em Medicina, em Odontologia e em Psicologia, por universidades e demais instituições
de ensino superior:
Art. 27. A criação de cursos de graduação em medicina, em odontologia e em psicologia, por
universidades e demais instituições de ensino superior, deverá ser submetida à manifestação do
Conselho Nacional de Saúde.
§ 1.º O Conselho Nacional de Saúde deverá manifestar-se no prazo máximo de cento e vinte
dias, contados da data do recebimento do processo remetido pela Secretaria de Educação Superior
do Ministério da Educação.
§ 2.º A criação dos cursos de que trata o caput dependerá de deliberação da Câmara de
Educação Superior do Conselho Nacional de Educação, homologada pelo Ministro de Estado da
Educação.
Cadernos RH saúde
93
Observa-se que, salvo seja alterada a legislação vigente, o parecer do CNS, atualmente, é
consultivo e não possui caráter terminativo. Projeto alterando este status foi apresentado por
entidades médicas a parlamentares em 2002.
Apesar deste movimento, 46 pedidos estavam em andamento, sendo nove apenas para São
Paulo. Entre 1996 e 2003 foram abertos sete novos cursos no Estado de São Paulo, mesmo com
pareceres contrários do Conselho Nacional de Saúde.
Em 2003, o Ministro da Educação por solicitação do Ministro da Saúde, publica uma
resolução que suspende por 180 dias a criação de novos cursos bem como a ampliação de vagas em
Medicina no País, em atendimento a Resolução do CNS n.º 324/034. Em março de 2004, o Ministro
da Educação prorroga por mais 60 dias esta resolução. Tal decisão baseou-se na solicitação de oito
entidades da área médica no Brasil, entre elas o CFM, e na Resolução do CNS n.º 336/045.
Encontra-se em tramitação o Projeto de Lei n.º 65/03, que delibera sobre a proibição, por
um prazo mínimo de dez anos, da criação de novos cursos de Medicina. Se aprovado, o Projeto do
Deputado Federal Arlindo Chinaglia também estará vedada a ampliação de vagas nos cursos já
existentes.
Vêm sendo desencadeados alguns movimentos no campo da formação médica relacionados
com as formatações curriculares como forma de agregar qualidade e desenvolvimento de competências
para o exercício profissional. Os currículos até então aplicados, salvos experiências pontuais, têm
demonstrado inadequações de conteúdo e de práticas pedagógicas para o exercício de atividades
que envolvam a pluralidade das necessidades do sistema de saúde (PIERATONI, 2001).
A aproximação de instâncias do serviço e instâncias educacionais tem possibilitado ensaios
de mudanças em modelos curriculares (como, por exemplo, nos caso de integração com a Rede
Unida), mas, também, destacam dificuldades de articulação entre as esferas da educação e saúde
(FEUERWERKER, 2002). Como exemplo podem-se destacar dificuldades na absorção de novos
modelos e práticas pedagógicas em função da rigidez das IES; resistência na adoção de novas práticas
em saúde; e a reação corporativa que se reflete pelo ideário de exercício profissional altamente
especializado e com grande incorporação tecnológica.
Entre as iniciativas para modificar a formação profissional, está o Programa de Incentivo a
Mudanças Curriculares nos Cursos de Medicina (Promed, 2002), instalado por portaria
interministerial (Saúde e Educação), em 26 de março de 2002. Este Programa tem como base as
mudanças curriculares dos cursos de graduação e as políticas de valorização da atenção primária e
da promoção da saúde.
O Programa tem por objetivo apoiar a implementação de inovações curriculares nos cursos
de graduação em Medicina e está estruturado em três eixos: orientação teórica, abordagem pedagógica
e cenários de prática, que por sua vez estabelecem vetores específicos. Esta tipologia visa, além de
fazer um diagnóstico atual, servir de parâmetro para o acompanhamento e a avaliação do processo
de mudança. O Programa, em fase de conclusão, contempla 19 instituições de ensino superior na
área da Medicina8.
Em novembro de 2005, o Ministério da Saúde via Secretaria de Gestão do Trabalho e da
Educação na Saúde (SGTES), inspirado na avaliação do Promed, lança o Programa Nacional de
Reorientação da Formação Profissional em Saúde (Pró-Saúde). Este Programa amplia, para além
da Medicina, incentivos para formação nas áreas de Odontologia e Enfermagem, consideradas
prioritárias pela política de saúde. Tal Programa tem a perspectiva de que os processos de
reorientação da formação ocorram simultaneamente em distintos eixos, em direção à situação
desejada e apontada pelas instituições de ensino superior (IESs). Tem como objetivo uma escola
integrada aos serviços de saúde e que dê respostas às necessidades de formação de recursos humanos,
de produção do conhecimento e de prestação de serviços, direcionadas ao fortalecimento do SUS
(BRASIL, 2005)9.
As novas diretrizes curriculares para os cursos de Medicina somadas às iniciativas acima
referidas, e outras, como a formação de avaliadores (parceria MEC e MS), parecem oferecer uma
perspectiva de mudança no perfil dos profissionais ofertados aproximando-os das necessidades
demandadas pela sociedade e pelo mercado. Mais ainda, o fortalecimento institucionalizado de
94
3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
parcerias entre o sistema educacional e o sistema de saúde seguramente contribuirão para mudanças,
tanto quantitativas como qualitativas, para a formação desse profissional, vital para o sistema de
saúde brasileiro.
Considerações finais
Sabe-se que o processo de profissionalização médica é de longa duração e de terminalidade
relativa, pois mesmo após a conclusão da graduação são necessários investimentos na formação (em
nível de pós-graduação nas suas diversas modalidades) consistindo, assim, em uma profissão de alto
custo para a sociedade.
No Brasil, enfrenta-se na atualidade: a concentração tanto de profissionais quanto de
instituições formadoras, nas regiões Sudeste e Sul do País e nos grandes centros urbanos; a tendência
à proliferação de cursos de graduação em Medicina em instituições privadas; baixa capacidade do
setor Saúde para ordenar a formação na área. Some-se a isso a inadequação de propostas curriculares
que atendam às necessidades do sistema de saúde e revertam o cenário de extrema especialização e
fragmentação do trabalho médico.
Entretanto, pode-se observar uma inflexão, mesmo que ainda discreta, no governo atual,
com a abertura de cursos e vagas em instituições públicas, a partir de 2000, especialmente nas
regiões Norte e Nordeste do País e com os programas de incentivo às mudanças na formação.
Os acordos internacionais que rompem barreiras econômicas e sociais (Nafta, Mercosul,
União Européia etc.) desenham um novo cenário geopolítico, com contornos mais complexos,
apontando para a necessidade de pactuação entre os parceiros internacionais. Acirra-se a necessidade
de regulação tanto das condições de formação como do exercício profissional na tentativa de
equacionar a enorme disparidade entre os países, bem como definir contornos éticos dos processos
migratórios. A preocupação com a migração internacional tem levado grupos como a Commonwelath
Secretariat 10 a desenvolver movimentos que promovam práticas éticas para o recrutamento
internacional
Assim, ainda há de se enfrentar desafios internos tais como a construção de processos
regulatórios afinados entre o sistema educacional e o sistema de saúde que atuem nas propostas de
credenciamento de novas escolas, no dimensionamento do número de vagas e na sua distribuição
geográfica, na adoção de proposições curriculares inovadoras, e em mecanismos de fixação dos
profissionais médicos. Delineiam-se, ainda, novos processos que serão oriundos do fluxo de serviços
decorrentes da dissolução de fronteiras entre países integrantes dos acordos comerciais.
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A Expansão da Atenção Básica nas grandes cidades e a Especialização
em Saúde da Família como estratégia para sua viabilidade
Francisco Eduardo de Campos
Raphael Augusto Teixeira de Aguiar
Saúde da Família, graduação e pós-graduação
Há onze anos surgia, no País, o Programa Saúde da Família (PSF). Apesar de se apresentar
inicialmente como um Programa periférico, dissociado dos serviços de saúde vigentes até então,
essa iniciativa ganhou força a partir da busca de um novo modelo de organização da atenção à saúde
para o País, capaz de superar o modelo curativo que se firmou principalmente a partir da criação do
Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), em 1966. Em 1997, o Ministério da Saúde formalizou
o Programa Saúde da Família como a estratégia norteadora da reorganização da atenção à saúde em
todo o território nacional, de forma a tentar se aproximar daqueles princípios (BRASIL, 1998).
Alguns obstáculos à consolidação do PSF são descritos na literatura. Um deles é a falta
quantitativa e qualitativa de profissionais adequadamente preparados para lidar com as novas
atribuições exigidas pelo novo modelo (CAMPOS, BELISÁRIO, 2001; ARRUDA, 2001). O ensino
das profissões de saúde no Brasil e em significativa parte do mundo – sobretudo o da Medicina –
está baseado no chamado modelo Flexneriano1, que privilegia a formação de especialidades, sendo
ministrado em cenários que reproduzem com maior fidelidade o antigo modelo, como enfermarias
e hospitais (FERREIRA, 2001). Do médico e do enfermeiro de família, contudo, cobra-se uma
formação generalista que deve proporcionar a capacidade de transitar – com desenvoltura – pelas
áreas de saúde da criança, da mulher, do adulto e do idoso. A mesma destreza deve ser garantida
para o manejo de instrumentos de abordagem do coletivo e de diagnóstico da comunidade –
competências pouco desenvolvidas em um ambiente hospitalar.
As mudanças nos cursos de saúde são lentas e heterogêneas, pois não acontecem da mesma
forma em todas as instituições. Além disso, hoje muito se discute acerca de sua terminalidade: a
partir do momento em que profissões como a de médico se fragmentam cada vez mais em
especialidades e incorporam tecnologias sofisticadas, a graduação torna-se insuficiente para a
apreensão do conhecimento acumulado e a aquisição de habilidades motoras para os inúmeros
procedimentos que hoje compõem o rol das práticas clínica e cirúrgica (FEUERWERKER, 1998). O
preparo oferecido pelos cursos de saúde para o exercício da saúde da família não é diferente. Como
já se viu, tanto a falta de relação com a realidade experimentada na Atenção Primária quanto a
crescente insuficiência da graduação exigem uma formação no âmbito de pós-graduação para o
exercício competente das práticas usuais dessa área.
Existem, pelo menos, três tipos de pós-graduação lato sensu para a especialização, sendo que
um deles é exclusivo para o profissional médico: a residência médica, que se caracteriza por
treinamento em serviço, supervisionado por profissionais médicos e em regime de dedicação exclusiva,
funcionando em instituições de saúde, sejam elas universitárias ou não. Esses programas têm a
duração mínima de um ano, e devem possuir pelo menos 1.800 horas de atividades, compreendendo
um mínimo de quatro horas semanais de sessões de atualização, seminários, correlações clínicopatológicas ou outras, sempre com a participação ativa dos alunos (BRASIL, 1981).
1
A expressão Flexneriana deriva do documento conhecido como Relatório Flexner, escrito por Abraham Flexner, em 1910.
Esse documento propôs mudanças drásticas no ensino médico americano, como a divisão dos cursos em ciclos básicos e
profissionais e o enfoque em especialidades, como já afirmado.
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Outra possibilidade de pós-graduação – aberta a vários cursos de saúde – encontra-se nos
cursos de especialização lato sensu, cujos padrões são também regulamentados pelo Conselho
Nacional de Educação. Segundo a Resolução n.º 1/2001, da Câmara de Educação Superior desse
Conselho, esse tipo de curso deve ser ofertado por instituições de ensino superior ou credenciadas
para tal fim, embora a oferta não dependa de autorização ou reconhecimento por parte daquela
Câmara. É necessário que o corpo docente de cursos dessa natureza seja constituído de, pelo menos,
50% de professores portadores de título de mestre ou doutor, e que eles tenham uma duração
mínima de 360 horas, excluindo o tempo de estudo individual ou de grupo sem assistência docente
e aquele reservado para a elaboração de trabalho de conclusão de curso (BRASIL, 2001).
É cada vez mais freqüente, também, a oferta de residências multiprofissionais para a
especialização dos diferentes trabalhadores de nível superior da área da Saúde. Essa modalidade foi
impulsionada mediante a criação do Programa de Bolsas para a Educação pelo Trabalho e da criação
da Comissão Nacional de Residência Multiprofissional em Saúde (CNRMS), em junho de 2005
(BRASIL, 2005, p. 1). Em novembro do mesmo ano, o Ministério da Saúde e o Ministério da Educação,
mediante portaria interministerial (BRASIL, 2005, p. 2), instituíram a Residência Multiprofissional
em Saúde no âmbito das duas instituições. Essa modalidade é definida como pós-graduação lato
sensu, voltada para a educação em serviço, destinada às categorias profissionais que integram a área
de Saúde, excetuada a médica, desenvolvida em regime de dedicação exclusiva e realizada sob
supervisão docente-assistencial.
A expansão do PSF nas grandes cidades e a capacitação de seus profissionais
A qualificação dos profissionais de nível superior da Saúde da Família – seja por meio de
cursos de especialização, residência médica ou multiprofissional – é um fator necessário para a
expansão dessa estratégia no País. Por esse motivo, deve-se comentar brevemente sobre as tendências
atuais dessa expansão. Em primeiro lugar, ao longo dos últimos anos, observou-se uma expansão
significativa da Saúde da Família no Brasil, principalmente em municípios de médio porte. Atualmente
os esforços governamentais se dirigem à sua expansão nas grandes cidades, onde se encontra a
maior parte da população brasileira.
Segundo a pesquisa Perfil dos Médicos e Enfermeiros de Saúde da Família no Brasil realizada
em 1999, apenas 31% dos médicos atuantes no PSF moravam em capitais naquele ano (MACHADO,
2000). Além disso, cerca de 70% dos municípios brasileiros contemplados com equipes do PSF
possuíam menos de 50 mil habitantes à época do estudo. No ano seguinte, já havia dez mil equipes
trabalhando em cerca de três mil municípios brasileiros. A cobertura alcançada, contudo, foi de
apenas um quinto da população brasileira: 38 milhões de pessoas (BANCO MUNDIAL, 2002).
Esses dados mostram a pouca inserção da estratégia de Saúde da Família nos grandes municípios
brasileiros, a despeito do atual caráter majoritariamente urbano do País.
Para aumentar a cobertura da estratégia a sua expansão e consolidação nas grandes cidades
brasileiras passou a ser imperativa. Por esse motivo, o Departamento de Atenção Básica da Secretaria
de Assistência à Saúde, do Ministério da Saúde (DAB/SAS/MS), com o apoio financeiro do Banco
Mundial, lançou o Projeto de Expansão e Consolidação do Saúde da Família (Proesf). Esse projeto,
cujo montante total é de 550 milhões de reais, está voltado para a expansão e consolidação do
Saúde da Família em municípios com mais de cem mil habitantes, e tem sua execução dividida em
três componentes: a) desenvolvimento de infra-estrutura, b) capacitação de profissionais para o
Saúde da Família e c) avaliação e monitoramento da Atenção Básica (BANCO MUNDIAL, 2002).
Conforme se poder apreender a partir do segundo componente, é imprescindível que haja
oferta de residências e de cursos de especialização de qualidade nesses municípios, de forma a
apoiar a expansão desejada e minimizar problemas como a alta rotatividade de alguns profissionais
de saúde. Duas questões devem, entretanto, ser respondidas: há uma modalidade de pós-graduação
mais adequada a esse desafio? E as iniciativas pensadas, estão conseguindo dar resposta a ele?
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3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
Atenção Primária à Saúde: residência ou especialização?
A residência médica é a modalidade de pós-graduação vista como o “padrão-ouro” para a
especialização do profissional médico, segundo o Ministério da Educação. Ela se baseia na
aprendizagem em serviço mediante preceptoria, exigindo tempo integral e concedendo, para isso,
auxílio financeiro sob a forma de bolsa. Por essas características, os programas de residência são
uma opção natural para os egressos das escolas de Medicina.
Entretanto, os profissionais que já contam com mais anos de formação, ou que constituíram
família, possuem dificuldades em realizar esse tipo de treinamento. É importante destacar que os
potenciais candidatos a uma vaga de residência em Medicina de Família e Comunidade, normalmente,
já se encontram inseridos no mesmo mercado de trabalho a que pleiteariam após cumpri-la. Essa
situação torna a residência pouco atrativa do ponto de vista econômico, uma vez que a titularidade
não fará diferença na procura de um emprego.
Diferentemente de outras especialidades, a Medicina de Família e Comunidade não possui
um mercado de difícil acesso: ao contrário, uma vez que a Saúde da Família se encontra em franca
expansão, e devido à intensa rotatividade dos médicos inseridos na atenção primária, não é difícil
para nenhum egresso ser contratado. Além disso, uma vez que o mercado de trabalho para as
especialidades básicas se encontra saturado nas grandes cidades, é comum encontrar médicos de
família que possuem outra especialidade: a pesquisa O Perfil dos Médicos e Enfermeiros do Programa
de Saúde da Família, publicada no ano 2000, demonstrou que 37,4% dos médicos envolvidos nessa
modalidade de cuidado possuem alguma residência médica. Desses, 20,5% são pediatras, e 14,2%,
ginecologistas (MACHADO, 2000). Soma-se a isso o fato de haver ainda poucas vagas para a
residência nessa especialidade, que não acompanha o ritmo de expansão da Saúde da Família no
País.
Em um trabalho publicado em 2005, foram comparados os profissionais que cursavam
programas de residência multiprofissional e cursos de especialização (GIL, 2005). Concluiu-se que
havia uma significativa diferença de perfil entre os profissionais médicos que procuravam uma ou
outra modalidade de pós-graduação: os profissionais que cursavam a primeira eram mais jovens do
que os que freqüentavam a segunda e possuíam maior inserção profissional no Saúde da Família:
79,5% trabalhavam em equipes de PSF, enquanto que, entre os residentes, apenas 26,2% integravam
uma equipe.
Por esses motivos, ainda que a residência médica seja considerada a melhor forma de
treinamento para esses profissionais, provavelmente ela não será a modalidade majoritária em médio
prazo – e dificilmente o será, um dia, entre os profissionais mais antigos, recém-convertidos. É
preciso que haja um investimento constante no aumento de vagas de residência médica e residências
multiprofissionais para que se aumente a qualificação de todos os trabalhadores de nível superior
envolvidos com a Saúde da Família. Por outro lado, é necessário também que haja uma estratégia
intermediária de qualificação para apoiar a sua expansão, facilitar o processo de conversão laboral
dos profissionais que já são especialistas, e evitar a dissociação entre quantidade e qualidade de
trabalhadores.
Uma alternativa para esse problema passa pela articulação entre as instituições responsáveis
pelos programas de residência médica e/ou multiprofissional e os gestores municipais. A possibilidade
de treinamento em serviço na própria rede de atenção primária, apoiado financeiramente pela bolsa
de residência e, ao mesmo tempo, por remuneração profissional – uma vez que os residentes, nesse
caso, já se encontrariam integrados ao Saúde da Família – pode ser atrativa para os diferentes
profissionais de nível superior envolvidos com o Saúde da Família. Essa opção esbarra, contudo, na
capacidade limitada de expansão de bons programas de residência, sejam eles de residência médica
ou multiprofissional.
Outra alternativa é o investimento em cursos de especialização, visando garantir a formação
de uma massa crítica de profissionais, aptos a apoiar o processo de expansão do Saúde da Família.
Essa estratégia é mais viável em larga escala do que o credenciamento, a curto prazo, de vários
programas de residência disseminados pelo País, devido ao menor custo e à possibilidade de se
usarem tecnologias como a Educação a Distância (EAD).
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Capacidade de resposta dos programas de capacitação à expansão do PSF nas
grandes cidades
Apesar da existência de recursos financeiros do PROESF para a capacitação dos profissionais
do Saúde da Família – tanto de nível técnico como superior –, observam-se dificuldades em sua
execução. Em 2003, a recém-criada Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde
(SGTES/MS) definiu que os Pólos de Educação Permanente (PEP) seriam as instâncias responsáveis
pela discussão e deliberação de atividades de educação e desenvolvimento dos profissionais de
saúde. Entretanto, eles teriam que se submeter a processo de licitação internacional para a execução,
e por esse motivo a SGTES acordou, com o Banco Mundial, a transferência de recursos financeiros
do componente II para os componentes I e III, prontificando-se a financiá-lo com recursos próprios
do tesouro nacional, que seriam pagos de acordo com as diretrizes definidas para os Pólos de
Educação Permanente, assegurando-se, contudo, o respeito ao conjunto de metas físicas e de avaliação
(BRASIL, 2004).
Um relatório sobre a execução desses recursos entre janeiro de 2003 e junho de 2005,
elaborado pela SGTES/MS, demonstra que houve execução de 47,72% do montante empenhado no
tesouro nacional até o final de 2005 para o componente II (BRASIL, 2005, p. 4). Muitas são as
causas dessa dificuldade de execução, como a inexistência de projetos de qualidade em algumas
localidades e a baixa capacidade de proposição por parte de alguns pólos. Independentemente das
dificuldades inerentes aos trâmites burocráticos e à improdutividade resultante de embates entre os
atores de algumas dessas instâncias, constatam-se dificuldades de articulação para a oferta de
iniciativas de capacitação no volume necessário para a expansão pretendida pelo Ministério da
Saúde, assim como a necessidade de um direcionamento maior, por parte dessa instituição, para a
resolução da questão – sob a forma de estímulos à articulação entre pólos, gestores municipais e
instituições acadêmicas. Ademais, constata-se que municípios isolados não têm condições suficientes
de ativação de cursos ou residências em larga escala.
Por esses motivos, o Ministério da Saúde, por meio da SGTES, lançou recentemente a Rede
Multicêntrica de Apoio à Especialização em Saúde da Família nas Grandes Cidades (Rede Maes+),
com o objetivo de promover o apoio mútuo e favorecer arranjos locais entre gestores do SUS e
escolas da área da Saúde (BRASIL, 2005, p.3).
A especialização multiprofissional para a Saúde da Família como estratégia da Rede
Maes+
Por trás da proposta da Rede Maes+, há um pressuposto: o de que o trabalho necessário
para a operacionalização dessa empreitada é volumoso, demandando processos de cooperação – e
não de competição, como visto em algumas instâncias.
Pelos motivos expostos anteriormente, a Rede Maes+ se propõe a favorecer, especificamente,
os arranjos necessários ao desenvolvimento de cursos de especialização de forma mais capilarizada,
embora se reconheça que o investimento constante nas residências médica e multiprofissional sejam
essenciais. O propósito imediato seria apoiar as demandas de capacitação por meio de: (1) intercâmbio
de experiências; (2) difusão do conhecimento desenvolvido em experiências já realizadas com êxito;
(3) cooperação direta consorciada entre processos de capacitação; (4) credenciamento compartilhado
entre experiências pela cessão de capacidade docente; e (5) estímulo à criação e uso de consensos e
protocolos nacionais na área da Atenção Básica.
Tais estratégias podem ser conseguidas facilitando-se a articulação tanto entre gestores e
instituições acadêmicas, pela website para exposição de necessidades e possibilidades de oferta,
como entre instituições acadêmicas, por meio de eventos ou outros dispositivos, em um processo
que deverá se auto-sustentar com o passar do tempo.
Ao se adotarem os cursos de especialização como o foco da iniciativa, deve-se ter em vista
que uma boa especialização nessa área necessitará seguir os seguintes preceitos, além do pressuposto
indiscutível de qualidade:
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3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
a) Deverá haver uma formatação de práticas desejáveis, e não apenas reprodução de práticas
consolidadas, o que demandará o desenvolvimento de novas competências docentes que valorizem
a abordagem integral, em vez da especializada.
b) As instituições acadêmicas ofertantes deverão inverter a lógica predominante de elaboração
de programas dessa natureza. Na maioria das vezes, elas lidam com processos em que não são as
necessidades de saúde que determinam as competências, uma vez que há o predomínio, no início
dessa cadeia, de determinantes do mercado de trabalho que são conformados por interesses
corporativos, da indústria de insumos tecnológicos ou dos esquemas de financiamento dos sistemas
de saúde. Essas instituições deverão, portanto, basear-se nas necessidades da comunidade local, dos
serviços de saúde e dos trabalhadores. Ademais, o seu processo educacional deverá ser integrado ao
processo de trabalho, viabilizando a própria estratégia do Saúde da Família como um todo. É
indispensável que esse processo se dê o mais rapidamente possível e que seja acessível a todos
simultaneamente, buscando combinações entre momentos de concentração das atividades de
aprendizagem e momentos de atuação nos próprios serviços. Esse mesmo processo deverá,
posteriormente, adaptar-se para atender à contínua demanda de atualização do conhecimento e
evolução tecnológica, perfazendo uma transição para um verdadeiro processo de educação
permanente para a equipe de saúde.
c) Por se tratar de especialização de profissionais que já se encontram em serviço, é necessário
que a oferta educacional tradicional os acolha, levando em conta a necessidade de compatibilidade
de horários e de uma forma diferenciada de seleção, que não se baseie em mérito apenas acadêmico
– alheia às especificidades de condições dos pleiteantes. Há a necessidade de uma proposta
diferenciada, dirigida a clientelas fechadas, definidas pelas instituições que já possuem os profissionais
em seus quadros funcionais.
d) Essas especializações deverão levar em conta que a heterogeneidade dos profissionaisestudantes não se restringe ao aspecto da multiprofissionalidade, uma vez que, no início do processo
de implantação do Saúde da Família, o Programa costuma se basear na reconversão de profissionais
que se encontram já absorvidos pelos serviços e que se formaram diferentemente uns dos outros,
segundo o enfoque da segmentação do processo de trabalho.
e) A definição do Saúde da Família como uma estratégia de trabalho em equipe exige um
tratamento educacional das áreas de intersecção entre profissões e ocupações diversas – o que deverá
tornar os cursos de especialização mais complexos, metodológica e operacionalmente, do que aqueles
destinados a clientelas homogêneas.
f) Por fim, as instituições ofertantes deverão se preocupar em estabelecer estratégias
operacionais para garantir a oferta de cursos de qualidade em ampla escala – seja mediante o
estabelecimento de parcerias com outras instituições sob a forma de consórcios que promovam a
cooperação, seja por meio de investimento em educação a distância.
Ressalte-se que o cumprimento de um curso de especialização é importante para consolidar
a Saúde da Família como prática profissional legítima, uma vez que a ausência de pós-graduação no
currículo de profissionais de nível superior na saúde não costuma ser vista com bons olhos pelos
colegas. Essa legitimação é importante para aumentar a identificação com essa estratégia, pois o
profissional que nela trabalha – e agora nela se encontra especializado – terá a sua escolha profissional
avalizada por uma instituição de ensino superior e, conseqüentemente, por sua categoria profissional.
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3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
Residência multiprofissional em Saúde da Família: uma conquista do
Movimento Sanitário
Marco Aurélio Da Ros
Célia Regina Pierantoni
Ana Estela Haddad
Carla Ribeiro
Denise Osório Severo
Thaís Titon de Souza
Introdução
Existe hoje uma necessidade premente de aperfeiçoar o Sistema Único de Saúde (SUS). As
demandas são enormes, mas não há possibilidade de organizar o Sistema se não houver uma
estruturação forte da Atenção Básica (AB).
Quando falamos de Atenção Básica e SUS, falamos das conquistas, do Movimento pela
Reforma Sanitária (ou simplesmente Movimento Sanitário) que vem construindo e capitaneando
este processo desde a década de 70, e que inscreveu na Constituição de 1988 que a saúde é direito
de todos, dever do Estado, resgate do movimento libertário da Medicina Social do século XIX
(BARATA, 1985; ESCOREL, 1987; DA ROS, 2004).
São conquistas forjadas nesta luta que caracterizam este SUS, um Sistema que ousa dizer
que saúde deve ter como pressupostos a universalidade, a eqüidade, a integralidade, o controle
social e a hierarquização do Sistema – direitos que a população tem, de cidadania plena –, os quais
o capitalismo globalizante tenta impedir que aconteça ou permitir que exista caracterizado como
esmola (CUNHA, 2001).
Quando falamos, portanto, das residências multiprofissionais em Saúde da Família, estamos
falando simultaneamente de Movimento Sanitário; luta, formação de quadros, professores, novo
estilo de pensamento dos novos técnicos; de integralidade, de Atenção Básica estruturando o SUS;
de um SUS que colabore com esta construção de cidadania. Sobre isto nos propomos a aprofundar
um pouco, iniciando por um resgate histórico.
Um pouco de história das residências multiprofissionais em Saúde da Família
Na década de 70, no auge da ditadura militar, havia se instalado um poderoso complexo
médico-industrial, financiado principalmente com o dinheiro público do Ministério da Previdência
e Assistência Social – Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (MPAS/
Inamps).
O recurso público serviu para a expansão da rede hospitalar privada, parasubsidiar a compra
de equipamentos privados e para permitir uma indústria de medicamentos absurdamente fora do
controle público (KUCINSKI, LEDOGAR, 1977; PACHECO, 1983; CORDEIRO, TAVARES, 1985).
Para viabilizar profissionais formados como dependentes e consumidores desta lógica, foi
importado o modelo norte-americano, da Fundação Rockfeller, chamado de flexneriano. Portanto,
a matriz estabelecida a partir do golpe de 1964 na área da Saúde se encarregou de formar um estilo
de pensamento que assegurasse esta lógica. O modelo flexneriano enfatizava o médico como dono
da verdade científica em saúde; a ênfase no fragmento e na especialização; o trabalho dentro do
hospital; a caracterização de doença como um fenômeno estritamente biológico (CUTOLO, 2001).
Cadernos RH saúde
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Este passou a ser o modelo ensinado nas universidades brasileiras desde o golpe até tempos muito
recentes. Podemos dizer que foi o modelo hegemônico dos últimos 35 anos até iniciar o novo século.
Nascimento da contra hegemonia
A partir das contradições geradas por um modelo excludente, e precipitadas por uma crise
econômica causada pela chamada “crise do petróleo”, a partir de 1973, estabeleceram-se bases
materiais para ser gestado um modelo contra hegemônico da matriz flexneriana. Vários movimentos
com raízes e características diferentes, mas com algumas direcionalidades comuns, foram se juntando
sob a bandeira de ser: contra a ditadura militar; contra o complexo médico-industrial; e, a favor da
organização de um sistema de saúde hierarquizado e de um Sistema Único de Saúde, que unisse a
medicina previdenciária com a saúde pública do Ministério da Saúde (DA ROS, 2005).
A forma como o movimento se constituiu pode ser sintetizada como um somatório de seis
forças/movimentos assim caracterizados: os Publicistas, os Preventivistas, a Pastoral da Saúde, o
Movimento Intelectual da área da Saúde (incluindo o Movimento de Renovação Médica), o
Movimento Estudantil e o Movimento de Saúde Comunitária, que cria as Residências nesta área
(DA ROS, 2005).
Os Publicistas do Inamps defendiam um retorno de investimentos ao setor público, com a
construção de hospitais próprios, como era organizado antes do golpe, os antigos Institutos de
Aposentadoria e Pensão (IAPs). Já os Preventivistas defendiam o retorno dos investimentos em
práticas preventivas, demonstrando haver um recrudescimento das doenças infecciosas e transmitidas
por vetores, em função da redução de 8% do orçamento da União, em 1963, para 0,8% em 1973.
Por sua vez, a Pastoral da Saúde, da Igreja Católica, defendia trabalhos junto às populações
de periferia dos grandes centros e os excluídos da zona rural, com ênfase na utilização de fitoterapia
como alternativa aos fármacos de laboratório.
Não obstante, o Movimento Intelectual da área da Saúde criou o Centro Brasileiro de Estudos
de Saúde (Cebes), que publicava uma revista chamada Saúde em Debate, propondo a reflexão sobre
o sistema de saúde. Juntam-se a este movimento, nos núcleos do Cebes espalhados pelo Brasil, as
organizações profissionais por categoria e especialmente a tentativa de reorganização da categoria
médica, o Movimento de Renovação Médica (Reme), defendendo questões sindicais, mas também
propugnando um sistema público de saúde, o que era muito combatido pela Associação Médica
Brasileira (AMB), naquele momento uma franca aliada da ditadura e do modelo privatista implantado
dos Estados Unidos da América.
O Movimento Estudantil, duramente reprimido nos primeiros dez anos de ditadura, aprende
formas alternativas de organização e começam a surgir os encontros científicos, em que a Medicina
tem um papel importante, servindo de “batedor” para outras categorias, com o Encontro Científico
dos Estudantes de Medicina (Ecem), e subseqüentemente os encontros de outras categorias, em que
se discutiam justamente as necessidades de mudança, inclusive pelo agravamento do estado sanitário
da população brasileira. Havia as primeiras residências em Saúde Comunitária, como a do Murialdo,
do Recife, e do Rio de Janeiro, em 1976, propondo um modelo de Atenção Básica qualificado e de
base municipal. O somatório dos movimentos deste ano, quando se encontram em São Paulo no I
Congresso Brasileiro de Higiene (assim era conhecida a saúde pública na época) e uma sucessão de
eventos que não vale a pena aprofundar neste momento, cria o Movimento pela Reforma Sanitária.
O que se caracteriza então é que, a partir daí, pôde-se definir a política de saúde, e
conseqüentemente a formação de pessoas da área da Saúde, como a resultante do embate entre
estas duas forças no Brasil. Entre 1976 e 1986, há uma clara hegemonia do complexo, embora
nestes anos se desenhem tentativas isoladas de superação, como Montes Claros ou o Projeto da
Cooperalfa (Cooperativa de Agricultores Alfa), em Chapecó, ou o de Londrina. Os enfrentamentos
maiores se dão na tentativa de implantar o novo modelo, seja com o Programa de Interiorização das
Ações de Saúde e Saneamento (Piass) em 1976 – 1979, com o PREV-Saúde, em 1980, com o Programa
de Ações Integradas de Saúde (Pais), em 1982, ou com as Ações Integradas de Saúde (AIS) – o
embrião do SUS – em 1983. Entretanto, em todos esses programas a hegemonia do programa
ditatorial prevalece e as mudanças não acontecem.
É com a redemocratização, em 1985, que se abrem espaços maiores de poder para o
Movimento Sanitário. Os ex-presidentes do Cebes, Sérgio Arouca e Hésio Cordeiro, assumem
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3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
respectivamente a direção da Fundação Osvaldo Cruz e a direção do Inamps. O compromisso do
novo governo com a redemocratização, repassa para Arouca a responsabilidade da coordenação da
8ª Conferencia Nacional de Saúde – a primeira com delegados paritários de todos os estados
brasileiros e com extensa participação popular. Foram 4 mil pessoas para Brasília, e o Brasil começava
a fazer as pazes com a história. O lema da 8ª Conferência era “Saúde: direito de todos, dever do
Estado”, o lema do movimento de Medicina Social europeu do século XIX (DA ROS, 2000).
As Residências em Saúde da Família, Atenção Básica e Medicina Comunitária
Em 1976, a Secretaria Estadual de Saúde do Rio Grande do Sul (SES/RS) cria em sua Unidade
Sanitária, denominada São José do Murialdo, em Porto Alegre, a primeira Residência em Medicina
Comunitária do Brasil. Sua proposta incluía formar profissionais com alta resolutividade clínica,
críticos, humanistas e com uma visão integrada entre saúde clínica, saúde mental e saúde pública.
Havia uma preocupação com visitas domiciliares, trabalhos com grupos, compreensão da lógica do
povo, realização de educação em saúde e trabalho interdisciplinar. Estas últimas preocupações eram
tão grandes que não se concebia um trabalho em saúde como monopólio de uma profissão. Havia a
intenção de quebrar este monopólio. Desmonopolizar era a palavra de ordem. Logo, dois anos
depois, a Residência do Murialdo passa a ser multiprofissional. Ainda neste mesmo ano, dá-se uma
unidade dos residentes, com a vertente Cebes do Movimento Sanitário e, ainda, segundo os dados
da SBMFC, são criadas também residências em Recife e no Rio de Janeiro (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADE, 2005).
Já no final da década de 70, outras residências em Medicina Comunitária surgem no Sul do
País. Havia resistênciade setores dos Preventivistas e dos Publicistas ao Movimento de Saúde
Comunitária que, por outro lado, tinha um vínculo bastante forte também com a Pastoral da Saúde.
O início da década de 80, com a proximidade do fim da ditadura e a necessidade de um modelo que
começava a se desenhar pelo Pais/AIS, permite que ocorra um boom de criação de residências em
Saúde Comunitária, muitas exclusivamente médicas e outras multidisciplinares, como as da Paraíba,
Bahia e Juiz de Fora, por exemplo. A preocupação com a necessidade da população e a possibilidade
de um trabalho de vanguarda e popular minorava o aspecto da Residência não ter seu reconhecimento
junto ao Ministério da Educação e da Cultura (Comissão Nacional de Residência Médica/CRNM –
criada em 1977 para o credenciamento dos médicos) e muito menos dos outros profissionais, que
sequer tinham representatividade no Ministério da Educação.
Com a democratização, a explicitação das tendências diferentes do Movimento Sanitário e
sucessivos governos que não permitiram de fato a eclosão do SUS com toda a sua potencialidade, ao
final da década de 80 e início de 90, há um desencanto com a possibilidade de a Atenção Básica: mal
paga, sem status heróico, sem valorização do sistema e sem boa formação (os professores ainda
eram flexnerianos), sem valorização dos pares e mal caracterizada pela mídia. Resultado: fechamse diversas residências. Não compete aqui colocar os altos e baixos de residências em particular,
trata-se apenas de contextualizar o conjunto.
É a partir de 1993, com os ministros Jamil Haddad e Henrique Santillo que se começa a
valorizar novamente a possibilidade de a Atenção Básica e a Saúde Comunitária, herdando o Programa
de Agentes Comunitários de Saúde (Pacs), a partir do qual ocorre a criação de um Programa de
Saúde Comunitária. É formado um grupo-tarefa do Movimento Sanitário que o elabora, que é,
então, “batizado”, ainda em 1993, de Programa de Saúde da Família (PSF), por influência de
organismos internacionais (SGUARIO; PEZZINI, 2004).
Mas é somente quando as sucessivas conferências nacionais de saúde vão entendendo a
importância de estruturar o sistema a partir da Atenção Básica e de modificar a forma de
financiamento, permitindo um adicional de PSF, que as prefeituras passam a demandar esse novo
profissional – o médico e o enfermeiro com preparo para trabalhar no PSF. Aí, evidencia-se uma das
contradições de formação de Recursos Humanos (RH) em saúde: se não mudar o sistema, não
mudará a Universidade. Entretanto, a Universidade só muda se o sistema for diferente. O problema
consiste no fato de que o sistema precisa de novos profissionais que não existem, então ele também
não tem possibilidades concretas de mudar. Cria-se um círculo vicioso de difícil solução. Em 1996,
Cadernos RH saúde
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realiza-se o I Seminário de Residências Médicas que reconhece a importância da Residência em
Medicina Geral e Comunitária diferenciando-a da Preventiva e Social.
A partir de 1997, então, com nova dinâmica de financiamento de PSF/AB, os municípios
requisitam às universidades este novo profissional (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001). Experiências
isoladas começam a se multiplicar. Algumas coordenadas, como, por exemplo, as mudanças na
graduação financiadas pela Kellogg’s Fundation e que deram origem ao Projeto tão importante para
colaborar com as mudanças curriculares denominado Rede Unida.
Inicia-se, novamente, uma proposta de expansão na rede de formação que se dirigiu para
quadros capazes de mudar a formação flexneriana ainda hegemônica das universidades.
A hoje chamada Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC) iniciou
um movimento forte para o reconhecimento como especialidade médica junto à Comissão Nacional
de Residência Médica (CNRM), utilizando a velha fusão da Sociedade Brasileira de Medicina Geral
e Comunitária (SBMGC) de 1981, com a nova idéia de Saúde da Família.
Alguns episódios marcaram esta nova etapa, que culminou com o reconhecimento inicial do
Ministério da Saúde de ampliar para além da Medicina a formação na modalidade Residência com
o objetivo de reestruturar o SUS com todas as características que defendemos.
As Residências Multiprofissionais: preliminares
Em 1999, o então Departamento de Atenção Básica (DAB), da Secretaria de Assistência à
Saúde (SAS), do Ministério da Saúde, e atores sociais do Movimento Sanitário lá localizado propôsse a articular alguns grupos interessados em criar, reavivar e reinventar residências em Saúde da
Família. Organizou, para tal, um seminário em que foram reunidos dez grupos com propostas de
executar uma experiência neste modelo de Residência. Oito deles claramente se identificaram em
criar uma Residência Multiprofissional, onde embora fossem preservadas as especificidades de
cada profissão envolvida, seria criada uma área comum, especialmente vinculada ao pensamento da
velha Saúde Pública (Administração, Epidemiologia), mas acrescida de outros valores, como Promoção
de Saúde, Integralidade, trabalhos com Grupos Terapêuticos, Interconsultas, Educação Popular,
Acolhimento etc. (FERREIRA, 2001).
Como subproduto, foi produzido um documento afirmando tais posições, que serviu como
desencadeador de uma proposta ao Ministério da Saúde. Esta proposta retorna à divulgação com
um termo de referência e uma proposta de financiamento internacional para residências
multiprofissionais, no ano de 2000. São criadas 24 áreas geográficas prioritárias para o
desenvolvimento destas residências e para cada uma delas faz-se um processo de concorrência
pública para viabilizá-las. Entre marchas e contramarchas, algumas residências começaram a
funcionar, mesmo sem a garantia formal do financiamento do Ministério da Saúde/Internacional
buscando o suporte em governos estaduais, municipais e universidades. É só no final de 2001 que é
assegurado, para as propostas vencedoras, recursos viabilizadores. Portanto, é somente em 2002
que se iniciam as residências multiprofissionais em Saúde da Família (ORGANIZAÇÃO DAS
NAÇÕES UNIDAS PARA A EDUCAÇÃO, A CIÊNCIA E A CULTURA, 2005).
Neste interjogo, iniciou-se uma articulação com a SBMFC de maneira que ficasse assegurado,
para a parte médica da Residência, um desenho semelhante ao de residências “puras” de Medicina
Comunitária. O ordenamento da formação dos recursos humanos ser responsabilidade do SUS
sempre foi uma obviedade, se considerarmos a lógica da pedagogia de Paulo Freire, mas se colocavam
obstáculos, uma vez que havia a responsabilidade formal do MEC. A superação só poderia vir com
um trabalho conjunto (BORDENAVE, 1982).
Uma das primeiras tentativas, ainda neste período, em 2001, graças a uma articulação conjunta
DAB, Abem (Associação Brasileira de Educação Médica), ABEn (Associação Brasileira de
Enfermagem), Abrasco (Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva), Rede Unida e
setores do MEC, foi a conquista da aprovação da Lei das Diretrizes Curriculares, garantindo-se
que as universidades precisavam reorientar seu percurso na direção de formação de pessoal com
alta resolutividade clínica, críticas reflexivas, humanistas e voltadas para os interesses de um sistema
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3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
cidadão, justo, equânime... Enfim, pessoas para trabalhar o SUS. Tornava-se, assim, um resgate
histórico importante das lutas do Movimento Sanitário, enfim plasmados como Lei, apontando um
modelo de formação. Em 2002, criou-se também o Programa de Incentivo às Mudanças Curriculares
para as Escolas Médicas (Promed) no Ministério da Saúde, apontando na mesma direção. E a
contradição se agudizava. Como formar professores para esta demanda que agora, além dos
municípios, passara também a ser das universidades? Um instrumento de avaliação e
acompanhamento foi criado por uma equipe do DAB (do Movimento Sanitário) e aplicado, ao final
do ano. Novo ano, novo governo... Redimensionamento das propostas.
As Residências multiprofissionais: o processo 2002 – 2004
No ano de 2002, foram criadas 19 residências multiprofissionais em Saúde da Família com
financiamento repassado às instituições executoras, pelo Ministério da Saúde. As propostas de
funcionamento destas, tinham formatos diversificados, mas havia claramente uma intenção de que
pudessem trabalhar integradamente TODAS as profissões da área da Saúde. O processo de
reconhecimento da titulação obtida com estes cursos dar-se-ia, inicialmente, pela instituição
(Universidade) promotora, uma vez que o MEC reconhece essa autonomia para as universidades.
Por outro lado, o reconhecimento pelas entidades profissionais já estava garantido para o caso da
Medicina, uma vez que existe uma Comissão Nacional de Residência Médica dentro do MEC. Este
outorga esse reconhecimento, desde que preservado, para a Medicina, o modelo preconizado pela
SBMFC. Não havia oficialmente a proposta deste mesmo reconhecimento para as outras profissões.
O Ministério da Saúde em contato com o MEC tentava criar uma comissão nacional de residências
que serviria de “chapéu” para todas as residências, inclusive a médica. As residências
multiprofissionais seriam resultado de uma articulação entre essa representação dentro do MEC.
Tal pretensão não aconteceu e não se conseguiu regulamentar essas residências. Havia uma pressão
para que a parte médica se adaptasse às regras do CNRM, em especial aos critérios da SBMFC.
Por outro lado, havia um compromisso importante no Ministério da Saúde com educação e
saúde, de tal monta, que foi criada uma secretaria em 2003 – a Secretaria de Gestão do Trabalho e
da Educação em Saúde (SGTES) – para tentar viabilizar a multiplicidade de projetos nesta área.
Programas como o VER-SUS, Aprender-SUS, apoio ao Fórum Nacional de Entidades Profissionais
da Área da Saúde (Fnepas), refinanciamento das residências, formação de capacitadores,
especialização, apoio às reformas curriculares, tudo ligado à idéia de pólos de educação permanente,
articulações com a Rede Unida, Laboratório de Pesquisas sobre Práticas de Integralidade em Saúde
(Lappis), associações profissionais de ensino na área da Saúde começaram e demonstraram a
imensidão e complexidade do problema “recursos humanos na saúde”.
As residências, por outro lado, iniciadas em 2002, clamavam por espaço formal de troca de
experiências, de articulação para superação de problemas desde o reconhecimento, o financiamento
e a burocracia. Este espaço foi sempre “roubado” em outros eventos, como dois Congressos da
Rede Unida (Londrina e Belo Horizonte) em que foram realizadas reuniões de articulação ou as
reuniões do Fórum Nacional da Educação das Profissões na Área de Saúde (Fnepas) ou seminários
do Ministério da Saúde para discutir especialização.
Em 2004, com algumas turmas já formadas, não foi possível reconhecer a titulação médica
junto ao CNRM, que não reconhecia o formato residência multiprofissional como contendo as
propostas de formação médica como as de Medicina da Família e Comunidade, muito menos as
demais profissões, que sequer tinham uma Comissão no MEC.
Ao longo deste ano, uma série de aproximações com o MEC permitiu que, ao final de 2004,
se promovesse um Fórum de Residências Médicas, onde esta situação foi discutida (dezembro de
2004). Com o produto dessa reunião, houve uma franca rejeição pela categoria médica e por parte
do MEC para a Residência conjunta com TODAS as profissões. A forma possível e admitida de ser
reconhecida passava a ser uma Residência em Medicina da Família e Comunidade, trabalhando
integradamente com uma Residência Multiprofissional para todas as outras profissões. Mesmo
assim, havia outro problema a resolver que era o reconhecimento pelo MEC de residências de
outras profissões.
Cadernos RH saúde
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As formas alternativas para superar o impasse criado constituíram em reuniões com a equipe
técnica do Departamento de Gestão da Educação na Saúde (DEGES) para viabilizar fóruns, oficinas
e seminários que servissem tanto para divulgação do projeto de residências, como para a
sensibilização para a organização de uma forma minimamente consensual dos programas de residência.
Isto implicava, portanto, em discussão de um termo mínimo de referência e do chamamento
de uma reunião específica com os coordenadores de residências. Uma das propostas levadas a cabo
pelo grupo do DEGES para as residências multiprofissionais em saúde da família foi participar
ativamente dos espaços de divulgação possíveis nesta área. Em associação com a Rede Unida, foi
realizada uma oficina no Congresso da mesma, em julho de 2005, com a participação de
coordenadores de residências de vários locais do Brasil, de residentes de cinco residências, estudantes
de diversas profissões diferentes da área da Saúde e a participação de um representante do MEC
para elaboração da proposta de regulamentação das residências multiprofissionais.
Como subproduto desta oficina, além dos encaminhamentos de divulgação, foi elaborado
um relatório em que, a partir do texto de referência, foram acrescentadas as contribuições de todo
o grupo, cujo entendimento é de que o mesmo representa uma importante participação do DEGES
na proposta de divulgação das residências multiprofissionais de saúde.
Outros desdobramentos importantes aconteceram com a mudança de Ministro da Saúde em
julho de 2005 e o estabelecimento de uma comissão bilateral entre MEC e Ministério da Saúde para
a elaboração de uma portaria regulamentando as residências multiprofissionais em saúde, viabilizada
e consolidada por meio de um seminário realizado em dezembro do mesmo ano.
Residências Multiprofissionais: o presente e o futuro
Em fevereiro de 2005, foi enviada uma Medida Provisória (MP 238) que criou a Residência
Profissional para Área da Saúde e, dentro dela, a proposta de formação de uma Comissão para
elaboração das normas e regras para o funcionamento de residências multiprofissionais financiadas
pelo Ministério da Saúde. Nesta configuração, ficava oficialmente separada a Residência Médica
das outras residências. Por outro lado, não havia nenhum impedimento para que elas pudessem
trabalhar com conteúdos comuns, desde que preservados os específicos de cada profissão,
especialmente em relação à Medicina. Em julho de 2005, a MP transformou-se na Lei n.o 11.129, e,
a partir daí, tratou-se de elaborar, portanto, projetos separados de residências.
Em Florianópolis, para exemplificar, havia uma Residência que contemplava sete profissões,
sendo uma delas a Medicina. Em função da legislação aprovada em julho de 2005, tornava-se
necessário legalizar esta forma de atuação. No formato, tanto da primeira turma (2002 – 2004)
como na que iniciou em dezembro de 2004, houve sempre a preocupação de contemplar os critérios
da Residência em Medicina da Família e Comunidade, mas trabalhando no mesmo local que os
outros profissionais.
Embora se preservasse esta especificidade, existiam vários trabalhos feitos em conjunto, tais
como: grupos de promoção de saúde, terapêuticos, planejamento local de saúde, trabalho junto aos
conselhos locais de saúde, educação em saúde, mobilização comunitária, visitas domiciliares e
interconsultas, como um mínimo do que se poderia fazer (UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA
CATARINA , 2004).
Havia o entendimento de que a população precisava de uma resposta técnica competente
para resolver seus problemas de Atenção Básica, mas isto deveria incluir necessariamente a
possibilidade de criação de vínculos, respeitando as necessidades sociais, e o conhecimento popular. Isto só poderia ser feito interdisciplinarmente.
Com esta aprovação a partir de julho, e com a mudança do comando do Ministério da Saúde
no mesmo mês, houve prorrogação de um acordo feito entre MS/MEC, CNRM/SBMFC para que
fosse encaminhado pedido de reconhecimento da Residência Médica até setembro de 2005. O
Ministério da Saúde comprometeu-se, em parceria com o MEC e a SBMFC, a ampliar para 400
vagas oferecidas na Residência de Medicina da Família e Comunidade para início entre novembro
de 2005 e novembro de 2006. A prioridade da localização das novas residências deverá se dar na
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3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
região da Amazônia Legal e distante dos grandes centros, especialmente em parceria com instituições
de ensino e serviços que envolvam atenção básica. Para 2006, estão sendo aceitas ainda solicitações
para criação de residências multiprofissionais em saúde da família onde já existam residências de
medicina da família para trabalho em conjunto (embora se preservem as especificidades profissionais)
Ainda no mês de setembro de 2005, houve reunião da Comissão Intersetorial de Recursos
Humanos (CIRH), do Conselho Nacional de Saúde, juntamente com MEC e Ministério da Saúde
para a elaboração da portaria que cria a Comissão de Residências Multiprofissionais.
Tratavam-se, portanto, de dois encaminhamentos diferentes de reconhecimento. O primeiro
já com sua dinâmica estabelecida e o segundo a ser elaborado a partir da criação da Comissão
supracitada.
De qualquer maneira, a idéia básica é criar uma Residência integrada em Saúde da Família e
Comunidade, composta por dois programas: um específico para médicos e outro específico para as
outras profissões.
Podemos resumir a trajetória da legalização das residências multiprofissionais da seguinte
maneira: início por uma oportuna inserção no corpo da MP 238, que cria o Programa Nacional de
Inclusão dos Jovens, a partir de seu artigo 12, do conteúdo que cria a Residência Multiprofissional,
bem como sua forma de reconhecimento e financiamento. Embora uma grande vitória, a exclusão
da categoria médica do corpo destas residências foi entendida como perda. Esta MP é transformada
em lei, ainda em julho de 2005 – Lei n.º 11.129 – e tem sua regulamentação aprovada por portaria
interministerial, em 3 de novembro de 2005. A partir desta aprovação e da criação anterior da
Comissão Intersetorial de Recursos Humanos (CIRH), subordinada ao Conselho Nacional de Saúde,
integrada pelo Ministério da Saúde e o Ministério da Educação, foi idealizado o I Seminário Nacional
de Residências Multiprofissionais em Saúde (BRASIL, 2005).
Para esse Seminário foram convidados os programas de especialização multiprofissional em
saúde na modalidade de residência (apoiados pelo Ministério da Saúde, em todo o território nacional)
e os principais segmentos envolvidos no processo de construção das residências multiprofissionais
em saúde, pois uma das estratégias era aproveitar as experiências acumuladas por esses programas
para se somar ao debate proposto. Atualmente, o Ministério da Saúde investe R$ 49.766.636,87 na
formação de 1.558 profissionais de saúde, em vinte e dois programas de Residência Multiprofissional
e em área profissional de saúde.
Entre os mais de cento e cinqüenta participantes, estiveram presentes representantes do
Ministério da Saúde; Ministério da Educação (Comissão Nacional de Residência Médica –
Departamento de Residências Médicas – Secretaria de Ensino Superior); Conselho Nacional de
Saúde; Fórum Nacional de Educação das Profissões da Área da Saúde; Fórum de Entidades Nacionais
dos Trabalhadores da Área da Saúde; Conselho Nacional dos Secretários Municipais de Saúde;
Conselho Nacional de Secretários de Saúde; Mesa Nacional de Negociação Permanente do SUS;
Executivas Nacionais dos Cursos da Área da Saúde; e coordenadores, residentes, secretários
municipais e estaduais de saúde envolvidos nos programas de Residência Multiprofissional e em
áreas profissionais de saúde, apoiados pelo DEGES/SGTES/MS.
A temática desenvolvida no Seminário, além das mesas redondas de problematização, foi
dividida em quatro blocos, onde trabalharam diferentes grupos com interesses devidamente
mesclados, da seguinte maneira (MINISTÉRIO DA SAÚDE/DEGES, 2006):
1. Estratégias para a construção da multidisciplinaridade, visando atender o preceito
constitucional da integralidade.
2. Construção de diretrizes nacionais para a Residência Multiprofissional em Saúde.
3. Composição da Comissão Nacional de Residência Multiprofissional em Saúde, com
representações, número de integrantes, acompanhamento e avaliação.
4. Criação do Sistema Nacional de Residência Multiprofissional em Saúde, que permitirá o
registro das instituições, dos programas e dos profissionais residentes, bem como a gestão
do Sistema.
Atualmente, estamos recebendo contribuições no site do Ministério da Saúde para consolidálas nos dias 13 e 14 de março de 2006, devolver aos participantes para discussão final e encaminhar
para elaboração do decreto que dá forma e funções para a CRNM.
Cadernos RH saúde
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Alguns desafios se colocam:
- Necessidade urgente de legitimar esta conquista do Movimento Sanitário para a construção
do SUS, que são as residências multiprofissionais, sob a forma de decreto-lei que garanta o
acompanhamento, a avaliação e a acreditação das residências que já existem.
- Ampliação do financiamento para as novas residências multiprofissionais em saúde da
família, bem como as de Medicina da Família e Comunidade, na direção de formar quadros,
tanto técnicos como especificamente para formar os novos profissionais da graduação
com outro estilo de pensamento.
- Promover, com urgência, fóruns de troca de experiências objetivando a elaboração de um
programa mínimo e de diretrizes curriculares para a formação destas residências.
- Estimular a criação, por parte do MEC, de uma Secretaria Nacional de Residências, bem
como uma comissão, que subordine as residências de todas as profissões da área da Saúde.
- Atribuir a CNRM o papel provisório de legitimar as residências de cada profissão da área
da Saúde (exceto a médica, neste momento) enquanto as categorias não se organizam em
um conselho próprio;
- Promover a possibilidade de articulação entre as residências médicas e multiprofissionais,
especialmente em áreas como Saúde da Família.
- Ampliar vagas financiadas para residências médicas e especialidades prioritárias para o
SUS.
- Criação de núcleos de atenção integral em saúde, com financiamento ministerial, permitindo
uma ampliação da qualificação do SUS, na forma de inclusão de outros profissionais, dando,
conseqüentemente, mais um passo rumo ao preceito constitucional da integralidade.
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Gestão do Trabalho no SUS1
Eluiza Helena Leite Arias
Henrique Antunes Vitalino
Maria Helena Machado
Wilson Aguiar Filho
Lucineide Alessandra Miranda da Cruz
Introdução
A gestão do trabalho é uma questão que, na atualidade, tem merecido relevância em todas as
instituições que buscam a correta adequação entre as necessidades da população usuária e os seus
objetivos institucionais. Pensar em gestão do trabalho, como eixo da estrutura organizacional dos
serviços de saúde, significa pensar estrategicamente, uma vez que a produtividade e a qualidade do
serviço oferecido à sociedade serão, em boa parte, reflexos da forma e das condições com que são
tratados os que atuam profissionalmente na organização.
O Brasil se encontrava, até pouco tempo, entre aqueles países que tratavam com pouca
atenção o tema “gestão do trabalho”. No caso específico do setor Saúde, apesar de ser uma área de
proteção, regulação e controle do Estado, a realidade brasileira nos mostra uma inadequada e perigosa
desarticulação entre saúde como bem público e aqueles que produzem este bem.
Entre os problemas enfrentados por aqueles que lidam com essa questão, destacamos: salários
irrisórios, condições precárias de execução das atividades essenciais, ausência de incentivos, de
qualificação e especialização e de infra-estrutura adequada, tanto no setor público quanto no privado,
para a produção de uma política de valorização profissional, e a descontinuidade dessas políticas,
quando existentes. Ressalte-se também que, com raras exceções, o sistema de saúde brasileiro não
tem buscado elevar o tema “gestão do trabalho” como estratégia institucional.
Buscando dar respostas a esses problemas, e como forma de valorização dos trabalhadores
que atuam no referido setor, o Ministério da Saúde criou, em sua estrutura, a Secretaria de Gestão
do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES), organizada em dois Departamentos, um de Gestão
e da Regulação do Trabalho em Saúde (Degerts) e outro de Gestão da Educação na Saúde (Deges).
Portanto, a partir da criação da SGTES, o Ministério da Saúde efetivamente assumiu o seu
papel de gestor federal do SUS no tocante à gestão do trabalho e da educação na saúde, cabendo ao
Departamento de Gestão e da Regulação do Trabalho em Saúde, fundamentalmente, a
responsabilidade pela proposição, incentivo, acompanhamento e elaboração de políticas de gestão,
planejamento e regulação do trabalho em saúde, no âmbito nacional, bem como pela negociação do
trabalho em saúde junto aos segmentos do governo e dos trabalhadores, visando estruturar uma
efetiva política de gestão do trabalho nas três esferas de governo, envolvendo os setores público e
privado que compõem o sistema e contribuindo, dessa forma, para a promoção da melhoria e
humanização do atendimento ao usuário do SUS.
1
112
Documento técnico elaborado pelo Departamento de Gestão e da Regulação e do Trabalho em Saúde (Degerts) para subsidiar
o Programa de Qualificação e Estruturação do Trabalho no SUS.
3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
Políticas de relações de trabalho no SUS
O estabelecimento de um setor institucional de gestão e regulação do trabalho no Ministério
da Saúde obedece à concepção política do atual governo, em que se faz necessário dispor de linhas
e diretrizes gerais que ordenem as relações de trabalho no SUS, em conformidade com as normas
jurídicas básicas e com os objetivos e os critérios da política nacional de saúde. Sendo o Brasil um
Estado Federativo, tendo os estados e municípios autonomia para suprir suas necessidades de
manutenção e expansão dos seus próprios quadros de trabalhadores de saúde, entende-se que o
Ministério da Saúde deve desempenhar um importante e destacado papel na regulamentação e
cooperação técnica de diversos aspectos da gestão do trabalho no sistema.
A gestão e a regulação do trabalho no SUS foram concebidas, em grande parte, de forma
empírica e burocratizada, sem o devido entendimento das questões jurídicas, sociológicas e éticas
envolvidas nessa questão, o que faz aumentar ainda mais o grau de conflitos na área, que, por si só,
costuma ser bastante elevado. Por isto, alguns balizamentos políticos deverão ser estabelecidos para
essa área, como, por exemplo, os contidos no Programa Nacional de Desprecarização do Trabalho
no SUS e na Proposta de Elaboração das Diretrizes de Plano de Cargos, Carreiras e Salários para o
SUS.
Outro objeto de análise está centrado na promoção da qualidade de vida dos trabalhadores
e na humanização das relações de trabalho no SUS, entendendo-se que esta tem sido comprometida,
ostensivamente, pelo tipo de trabalho extenuante que muitas vezes é obrigado a realizar e por
diversos fatores estressantes associados a suas funções quotidianas e a seu ambiente de trabalho,
tais como as jornadas de trabalho extremamente prolongadas, má distribuição de tarefas, ações
abusivas de autoridade na equipe de saúde, entre outras. Considerando essa realidade, tornam-se
necessários promover debates e encontros técnicos entre os gestores do SUS com o fito de selecionar
as melhores linhas de ação a serem preconizadas para esse campo relativamente novo da gestão do
trabalho, visando definir diretrizes gerais para a promoção da humanização do trabalho e da qualidade
de vida dos trabalhadores no âmbito do SUS.
A situação da gestão do trabalho no contexto do SUS
Os desafios para a gestão do trabalho em saúde são muitos. Por isso, devem ser considerados
dois referenciais básicos para análise atual: a gravidade da crise de inoperância dos serviços de
saúde ante o volume e as exigências das demandas sociais, e a fragilidade dos paradigmas
administrativos em uso nas organizações.
Considerando-se esses referenciais, inúmeros problemas foram detectados em pesquisas
realizadas no Brasil, na área da gestão do trabalho no SUS, destacando-se a do Conass (2004) e o
estudo sobre “Capacidade Gestora de Recursos Humanos em Instâncias Locais de Saúde em
Municípios com População Superior a 100 mil Habitantes”, realizada sob coordenação da Rede
Observatório de Recursos Humanos, do Instituto de Medicina Social da UERJ (2004).
A pesquisa do Conass (2004) demonstrou que:
·
·
·
·
A maioria das estruturas de recursos humanos existentes nas secretarias estaduais de saúde
(18) está diretamente vinculada às próprias secretarias; as demais estão vinculadas a órgãos
e não às SES ou inexistem como estrutura de RH.
Menos de 50% das estruturas de recursos humanos possuem, em sua organização, as áreas
de administração e desenvolvimento (embora não exista informação se trabalham
integradas).
A grande maioria dos gestores estaduais da área de Recursos Humanos (95%) declarou
que a maior parte dos problemas identificados na área (79%) situa-se no campo da Gestão
e o restante (21%) no desenvolvimento de recursos humanos.
Foram apontadas três áreas críticas, na seguinte ordem de prioridade: estrutura (carência
de pessoal qualificado; falta de recursos financeiros; estrutura física ruim; ausência de um
sistema de informação adequado; situação hierárquica ruim da área etc.), gestão
(remuneração insuficiente; precarização; limites da Lei de Responsabilidade Fiscal;
Cadernos RH saúde
113
insensibilidade governamental para o setor; ausência de PCCS; ausência de planejamento,
programação e diagnóstico; ausência de concurso etc.) e desenvolvimento (falta de recursos
para desenvolvimento; ausência de política, programa e planejamento de desenvolvimento;
fragmentação de atividades; ausência de envolvimento do setor de RH; indefinição dos
fluxos de capacitação; ausência de envolvimento da gestão e da gerência).
Já o estudo realizado sob a coordenação do Rede Observatório de Recursos Humanos em
Saúde/IMS (2004), que pesquisou 206 municípios com mais de cem mil habitantes, demonstrou
que:
·
·
·
·
·
Menos de 10% dos gestores de recursos humanos detém qualificação formal por meio de
especializações relacionadas ao exercício de suas funções.
Os gestores possuem baixa ou nenhuma autonomia principalmente no que se refere à
utilização de recursos orçamentários ou contratação de pessoal.
O planejamento das ações não está plenamente incorporado à prática dos dirigentes da
área.
A folha de pagamentos constitui-se como principal fonte de dados.
A maior parte desses dirigentes é do quadro próprio das SMS e apresentam tendência de
baixa renovação no cargo, com tempo médio de permanência de 48 meses.
Além desses estudos, dados sobre postos de trabalho públicos demonstram que o maior
contingente desses concentra-se na Região Sudeste, enquanto que na Região Norte está o menor
contingente. Observa-se, ainda, que nas regiões do Brasil com menor percentual de postos de trabalho
– Norte, Centro-Oeste e Nordeste, respectivamente –, os postos de trabalho do setor público se
sobrepõem aos do privado (Gráficos 1 e 2).
Gráfico 1
Número de municípios por faixa de postos de trabalho públicos
segundo grandes regiões
Fontes: IBGE: Estimativas populacionais do Censo Demográfico para o ano de 2002; Sistema Gerencial para Gestão do Trabalho – MS/Degerts – 2005.
Quando se analisam dados sobre o número de municípios com mais de 500 empregos públicos
(260 municípios), o problema se visualiza de forma mais contundente, pois a concentração maior
dos municípios, em todas as regiões, está na faixa entre 501 a 1.000 empregos públicos (151
municípios), com predominância nas regiões Sudeste (60) e Nordeste (43). Em relação à faixa de
municípios com mais de 20 mil empregos públicos, a Região Sudeste tem três dos cinco municípios
nessa situação em todo o Brasil (Gráfico 2).
114
3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
Gráfico 2
Percentual dos postos de trabalho nos municípios das grandes regiões
com mais de 500 empregos públicos
Fontes: IBGE: Estimativas populacionais do Censo Demográfico para o ano de 2002; Sistema Gerencial para Gestão do Trabalho – MS/Degerts – 2005.
É compreensível que a concentração esteja localizada na Região Sudeste, pois 6,8% dos
municípios estão localizados na Região Norte, 21,4% estão na Nordeste, 49% estão na Sudeste,
18,4% na Região Sul e 4,4% na Região Centro-Oeste (REDE OBSERVATÓRIO DE RECURSOS
HUMANOS EM SAÚDE, 2004). No entanto, observa-se um baixo número de postos de trabalho
em todas as regiões considerando-se o número de municípios e o porte populacional (Gráfico 3).
Gráfico 3
Número de municípios com cem mil ou mais habitantes,
segundo a região do País. Brasil – 2000.
Fonte: Fundação IBGE. Censo Demográfico 2000 apud RORHES-IMS/UERJ.
Cadernos RH saúde
115
Considerações finais
A contextualização dos problemas existentes na área da Gestão do Trabalho no SUS requer
a aplicação de políticas direcionadas e a possibilidade de elaboração, e construção de soluções
gerais e específicas adequadas aos limites e às potencialidades dos municípios para a gestão do
trabalho.
Assim, considerando que o Ministério da Saúde já provocou mudanças na área de Gestão do
Trabalho e da Educação em Saúde em sua própria organização – com resultados positivos, e esta
área apresenta pouca projeção político-organizacional das atuais estruturas de gestão do trabalho e
da educação nas secretarias estaduais de saúde, e a inexistência dessas estruturas em grande parte
das secretarias municipais –, o Departamento de Gestão e da Regulação do Trabalho em Saúde
propôs uma política visando à reformulação e estruturação dessas estruturas, mediante o aporte de
recursos técnicos e financeiros, numa visão moderna e inovadora de como a questão de recursos
humanos na saúde deve ser encarada, mediante efetiva integração entre Gestão do Trabalho e
Educação na Saúde.
A proposta tem como objetivo desenvolver o fortalecimento e a qualificação das estruturas
de gestão do trabalho e educação em saúde nos estados e municípios. Para tanto, foi elaborado um
Programa de Qualificação e Estruturação da Gestão do Trabalho no SUS. Considerando o contexto
das dificuldades existentes já apresentadas nessa área, foi definido que esse Programa abrangeria
três componentes assim delineados:
Estruturação da Gestão de Recursos Humanos
Para maior resultado positivo da aplicação do Plano de Qualificação da Gestão dos Recursos
Humanos do SUS, há necessidade dessas estruturas apresentarem equipamentos e estrutura física
adequados, visto que, muitas estruturas têm sua funcionalidade prejudicada em decorrência de
condições inadequadas.
Capacitação de Recursos Humanos para a Gestão do Trabalho no SUS
Desenvolvimento de capacitação, com objetivo de qualificar os técnicos do setor de Recursos
Humanos, como também os gestores para que os mesmos tenham instrumentos que os auxiliem na
perspectiva da modernização da gestão do trabalho em saúde. Esse Programa prevê trabalho
constituído por especialistas nesta área de conhecimento, e envolvimento de estruturas do aparelho
formador.
Sistema Gerencial de Informações
Com intuito de fortalecer o processo de gestão do SUS, propõe-se implantar e disponibilizar
um sistema que facilite os estados e municípios administrar e gerenciar a área de gestão de recursos.
A utilização do Sistema Gerencial de Recursos Humanos estará baseada numa adequação de
tecnologias já existentes nas secretarias e tem como objetivo otimizar as tomadas de decisões, além
de subsidiar os gestores para a estruturação de planos de carreiras, cargos e salários, atendendo às
necessidades das diversas unidades da federação.
Para a elaboração e execução desse Programa, outras ações tiveram de ser operacionalizadas,
como a realização de seminários, em parceria com o Conass e Conasems, destinados às secretarias
de saúde dos estados e capitais, com o objetivo de sensibilizar e conscientizar os gestores da
importância de uma nova política de gestão do trabalho e de educação em saúde; debater temas que
apontem para a superação das insuficiências/dificuldades vividas no campo da gestão do trabalho; e
dar diagnóstico dos principais problemas existentes na área de Gestão, Planejamento e Informação
de Gestão de Trabalho em Saúde por meio das secretarias estaduais e municipais de saúde, além de
dados disponíveis do Conass e Conasems.
O Departamento de Gestão e da Regulação do Trabalho em Saúde/SGTES/MS também se
propõe a realizar cooperação técnica para a gestão de recursos humanos por meio de ações de
suporte à implementação dos sistemas – de informação e administração.
116
3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
Referências bibliográficas
BRASIL. Conselho Nacional dos Secretários de Saúde. Estruturação da Área de Recursos
Humanos nas Secretarias de Saúde dos Estados e do Distrito Federal. Brasília: Conass, 2004.
______. Ministério da Saúde. Gestão Municipal de Saúde: textos básicos. Brasília, 2001.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde. Gestão
do trabalho e da regulação profissional em saúde: agenda positiva do Departamento da Gestão do
Trabalho e da Regulação do Trabalho em Saúde. Brasília, 2005.
JAEGER, M.L.; CECCIM, R.B.; MACHADO, M.H. Gestão do Trabalho em Saúde. Revista
Brasileira de Saúde da Família, Brasília, v. 7, p. 86-103, jan. 2003/abr. 2004.
MACHADO, M.H. Gestão do trabalho em saúde no contexto de mudanças. RAP, Rio de Janeiro,
v. 34, n. 4, p. 133-146, jul./ago. 2000.
REDE OBSERVATÓRIO DE RECURSOS HUMANOS EM SAÚDE. Instituto de Medicina
Social. Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Capacidade gestora de recursos humanos em
instâncias locais de saúde em municípios com população superior a 100 mil habitantes. Rio de
Janeiro: IMS/UERJ, 2004.
Cadernos RH saúde
117
Gestão do trabalho em Saúde na Amazônia Legal1
Mariângela de Almeida Mota
Eliane dos Santos de Oliveira
Maria Helena Machado
Zaira Geribello de Arruda Botelho
Maria Fernanda Monzo Luporini
Introdução
A Amazônia Legal é uma construção geopolítica estabelecida pela Lei n.º 1.806, de 6 de
janeiro de 1953. A Amazônia brasileira passou a ser chamada Amazônia Legal, pela necessidade de
o governo planejar e promover o desenvolvimento da Região. Em 1966, o conceito de Amazônia
Legal é reinventado para fins de planejamento.
A Amazônia Legal abrange 61% do território nacional totalizando aproximadamente cinco
milhões de quilômetros quadrados, englobando os estados do Amazonas, Amapá, Acre, Oeste do
Maranhão, Mato Grosso, Rondônia, Pará, Roraima e Tocantins. Segundo o último Censo
Demográfico (FUNDAÇÃO INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 2000),
a população estimada é de 21 milhões, ou seja, 12,4% da população nacional, o que significa dizer,
a menor densidade populacional do País (4 hab/km2). Por outro lado, a Região possui uma densidade
demográfica ribeirinha bastante significativa, em decorrência da importância dos rios como via de
transporte e comunicação. Possui também a maior bacia hidrográfica do mundo, estendida para
sete países vizinhos, com os quais faz fronteira.
Características socioeconômicas
Desde as décadas de 70 e 80, vem se observando uma importante expansão populacional dos
estados que integram a Amazônia Legal. Registram-se crescimento na ordem de 53,3% na Região
Norte e 38,4% na Região Centro-Oeste, fruto, certamente das migrações para as novas fronteiras
agrícolas, incentivadas a partir da estruturação de grandes projetos econômicos. A base econômica
regional possui um leque amplo e diversificado de atividades que vai desde o extrativismo vegetal
tradicional, garimpagem, à produção mineral avançada (a terceira maior do País) e produção industrial de artigos eletroeletrônicos. Estima-se, segundo o IBGE, que em torno de 200 mil famílias
estejam ligadas ao extrativismo na Região (FUNDAÇÃO INSTITUTO BRASILEIRO DE
GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 2000).
Em períodos mais recentes houve grandes transformações socioambientais na Amazônia
Legal, com intenso crescimento demográfico e desordenada ocupação de seus espaços com aceleradas
tendências migratórias internas no sentido rural-urbano. Observa-se também que dos 805 municípios
integrantes da Amazônia Legal, 335, ou seja, 41,6% têm população inferior a dez mil habitantes e
três municípios, ou seja, apenas 0,3% possuem mais de 500 mil habitantes.
Estimativas populacionais baseadas no último censo demonstram que, em 2005, a Região
representava apenas 10,5% da população brasileira urbana e 21,2% da rural (Gráfico 1).
1
118
Documento técnico elaborado pela equipe do Departamento de Gestão e da Regulação do Trabalho em Saúde (Degerts) para
subsidiar o eixo temático do Degerts: Amazônia Legal e Gestão do Trabalho no SUS.
3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
Fonte: IBGE, Estimativas do Censo Demográfico para 2002.
Tabela 1- População residente nas áreas urbana e rural segundo o tamanho da população
dos municípios da Amazônia Legal, 2002
Tamanho da população
dos municípios (hab)
Amazônia Legal
Até 5000
5001 a 10000
10001 a 20000
20001 a 50000
50001 a 100000
100001 a 500000
Mais de 500000
População residente
Urbana
14.946.443
251.437
601.889
1.532.114
2.999.657
2.103.326
3.298.669
4.159.351
Rural
Total
6.924.487 21.912. 565
220.448
502.180
623.384 1.225.273
1.769.311 3.312.818
2.573.561 5.573.218
1.104.821 3.208.147
573.969 3.872.638
58.993 4.218.297
Número de Municípios
Abs.
805
156
179
227
176
44
20
3
%
100,0
19,4
22,2
28,2
21,9
5,5
2,5
0,3
Fontes: IBGE, Estimativas para 2002 do Censo Demográfico.
Embora a maioria da população brasileira esteja mais concentrada nas áreas urbanas (75,5%),
a taxa de urbanização da Amazônia Legal é mais baixa (57,8%) se comparada ao restante das regiões
do País. Nota-se que nos municípios de pequeno porte a população rural é maior que a urbana
(Gráfico 2).
Fonte: IBGE, Estimativas do Censo Demográfico para 2002.
Cadernos RH saúde
119
O trabalho em saúde na Amazônia Legal
De acordo com a recomendação da OMS e segundo a Portaria GM/MS nº. 1.101, de 12 de
junho de 2002 (BRASIL, 2002), a média ideal é de um médico para cada mil habitantes. No Brasil,
a média nacional é de um médico para 1.712 habitantes. Entretanto, na Região Amazônica essa taxa
é bem inferior, chegando a um patamar de um médico para cada /8.400 habitantes. Vejamos os
dados por alguns estados: no Acre a média é de 1/3.826 hab.; no Pará, 1/5.907 hab.; e, em Rondônia
a situação é ainda mais critica, ou seja, 1/51.997 habitantes.
Vale destacar ainda, que existem alguns municípios da Região onde não há médicos disponíveis,
sendo suprida, temporariamente, por contratações de médicos estrangeiros. Em alguns municípios
esta situação de emergência, por vezes, se torna duradoura, contribuindo, assim, para uma
precarização dos vínculos de trabalho dos profissionais no SUS.
O documento aprovado no III Encontro dos Gestores de Saúde da Região Norte e II Congresso
de Gestores Municipais de Saúde do Pará, realizado em 2001 já dispunha de propostas para a
normatização da entrada de mão-de-obra médica estrangeira, respeitando os critérios de necessidade
dos municípios que integram a Região Amazônica, a partir de convênios para territórios definidos,
prazo determinado condicionado, avaliação da oferta de recursos humanos considerando número
de médicos estrangeiros na Região Norte e a proporção médico/população. Contudo, sabe-se que
esta questão é polêmica e exige esforço e discussão entre o Estado, a corporação médica e os
próprios gestores locais envolvidos no assunto.
O Tratado de Cooperação Amazônica (TCA) assinado em Brasília, em 3 de julho de 1978,
pelos oito países amazônicos (Bolívia, Brasil, Colômbia, Equador, Guiana, Peru, Suriname e Venezuela) prevê a colaboração entre os países membros por meio de ações bilaterais ou de grupos de
países para temas específicos; entre eles, os cuidados com a saúde.
Dados dos CONPROF (2004) e dos Conselhos Federais da área da Saúde demonstram nítidas
desproporções entre as médias nacionais e as dos estados amazônicos para todas as categorias
profissionais de saúde por mil habitantes (Gráfico 3).
Fonte: Conprof/Degerts/MS – Tabulação elaborada a partir de dados fornecidos pelos conselhos federais das categorias, 2004.
120
3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
Embora a Resolução n.º 189/96 do Cofen disponha que a necessidade de profissionais da
área de Enfermagem seja baseada na estrutura organizacional e física das unidades; dos tipos de
serviço e/ou programas; da tecnologia e complexidade dos serviços, entre outras características; na
Região da Amazônia Legal, observa-se que, da equipe, apenas a categoria de técnico em enfermagem
possui uma relação próxima à média nacional, que é de 1,02 técnicos por mil habitantes (Tabela 2).
Apenas os estados do Amazonas (1,40), Amapá (2,67), Tocantins (2,12) e Maranhão (1,08) apresentam
taxas acima da média no País. Com exceção de Roraima, os demais estados da Amazônia Legal têm
taxas de auxiliares de enfermagem/habitantes inferiores à média brasileira de 2,52.
Tabela 2 - Profissionais por 1000 habitantes- Região Amazônia Legal, 2004
UF
Aux. de
Téc. de
Médico Odontólogo Enfermeiro Nutricionista
Enfermagem Enfermagem
Rondônia
1,97
0,33
0,04
0,47
0,72
0,45
Acre
1,97
0,69
0,04
0,38
0,76
0,45
Amazonas
0,95
0,39
0,05
1,40
0,93
0,41
Roraima
3,77
0,47
0,07
0,62
1,36
0,55
Pará
1,67
0,43
0,10
0,88
0,76
0,37
Amapá
0,83
0,50
0,08
2,67
0,79
0,42
Tocantins
0,82
0,42
0,04
2,12
0,85
0,62
Maranhão
0,65
0,27
0,02
1,08
0,55
0,24
Mato Grosso
1,74
0,52
0,17
0,94
1,05
0,89
Fontes: CONPROF/DEGERTS/MS-Tabulação elaborada a partir de dados fornecidos pelos Conselhos Federais das
Categorias, 2004.
Segundo pesquisa do Conass (2004a), na administração direta predomina como modalidade
de contrato o Regime Jurídico Único (RJU), com 262.669 trabalhadores de saúde ativos, 76,2% do
total; seguido da contratação por tempo determinado, 29.748 (8,6% dos vínculos); CLT, 18.279
(5,3%) e cargos em comissão, 14.656, 4,2% (Tabela 3).
Tabela 3 - Trabalhadores de Saúde da administração direta por modalidade de vínculo
segundo Brasil e unidades da federação - Região da Amazônia Legal
Brasil e Unidades
da Federação
Brasil
Rondônia
Acre
Amazonas
Roraima (1)
Pará
Amapá (2)
Tocantins (3)
Maranhão
Mato Grosso
Total
Cargos em
comissão
RJU
CLT
344.717
4.005
5.121
15.194
4.048
8.236
2.121
5.784
6.498
3.604
14.656
169
16
141
140
85
2.290
266
194
262.669
3.741
4.816
4.649
2.012
3.251
6.232
3.299
18.279
10
289
-
Cooperativas Contrato por
tempo
determinado
29.748
4.171
85
0
1.039
2.868
3.447
24
243
111
-
Sem
informação
15.194
15.194
-
Fontes: Secretarias estaduais de saúde, 2003 (adaptada).
Observações: Fazem parte, além do quadro para cada estado, as seguintes seguintes configurações na área de recursos humanos:
(1) 15 servidores federais, sendo seis de nível superior e nove de nível médio;
(2) 2.199 servidores federais, sendo 327 de nível superior; 1.432 de nível médio, 50 estagiários e 440 de nível elementar;
(3) 42 servidores da Funasa, sendo seis de nível superior e 37 de nível médio.
Em 2002, dados da AMS/Ibge apontavam 2.180.598 empregos vinculados aos
estabelecimentos de saúde no Brasil, 54,7% no setor público (1.193.483 empregos) e 45,3% (987.115)
no setor privado.
Nos estados de Roraima, Acre, Amapá e Amazonas a proporção de empregos públicos alcança
mais de 80% do total da força de trabalho na Região (Grafico 4). Já nos estados de regiões mais
desenvolvidas economicamente, o setor privado detém mais de 50% dos empregos (CONSELHO
NACIONAL DE SECRETÁRIOS DE SAÚDE , 2004b).
Cadernos RH saúde
121
Fonte: Ibge, Pesquisa Assistência Médico Sanitária, 2002.
Na Região da Amazônia, o setor público é responsável por 74% da oferta de trabalho em
saúde e o setor privado emprega apenas 26% da força de trabalho em saúde (Grafico 4). Segundo
dados da pesquisa do Conass (BRASIL, 2004a), os empregos privados dividem eqüitativamente com
o setor público os empregos das regiões Sudeste e Sul. Outra diferença apontada em levantamento
da AMS é a desproporção entre oferta de empregos da área privada com e sem fins lucrativos na
Região Amazônica, o que não acompanha o restante do País.
Fonte: Ibge, Pesquisa Assistência Médico Sanitária, 2002.
122
3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
O gráfico 5 mostra a distribuição, por natureza jurídica, dos empregos na Região da Amazônia
Legal e a expressiva predominância dos serviços de saúde na administração direta (MS/SES/SMS).
Quanto ao número de empregos por grupos de ocupação em saúde observa-se que, no Brasil,
o total de empregos de nível superior predomina sobre as categorias de técnico/auxiliar, elementar
e administrativo (Tabela 4). Nos estados da Amazônia Legal essa distribuição de empregos por
categoria assume comportamento diverso, sendo que as categorias de técnico/auxiliar e administrativo
são as mais numerosas (IBGE, AMS, 2002 e estimativas para 2002 do Censo Demográfico).
Tabela 4 - Empregos por ocupação na área de saúde - Região Amazônia Legal, 2002
Brasil, Região por porte
populacional dos
municipios (hab)
Brasil
Amazônia Legal
Relação A/B (%)
Até 5000
5001 a 10000
10001 a 20000
20001 a 50000
50001 a 100000
100001 a 500000
Mais de 500000
Empregos por Grupos de Ocupação
Superior
729.747
48.352
6,6
828
1.456
3.787
6.591
4.693
10.448
20.549
Téc./Aux.
624.331
56.098
9,0
1.076
2.072
5.330
8.946
6.363
11.461
20.850
Elementar Administrativo Total
581.711 2.180.598
244.809
204.194
54.680
45.064
9,3
9,4
18,4
4.790
1.212
1.674
9.818
2.258
4.032
22.395
5.152
8.126
38.189
9.004
13.648
23.177
6.161
5.960
39.626
11.571
6.146
66.199
19.322
5.478
Fontes: IBGE, Pesquisa Assistência Médico Sanitária, 2004 e estimativas do Censo Demográfico, 2002
(adaptada).
A portaria GM/MS n.º 1.101/02 preconiza o índice de 2,5 a 3,0 leitos por mil habitantes. Em
2002, o índice do número de leitos por mil habitantes disponíveis noSUS, no Brasil, era de 2,05 e na
Amazônia Legal apenas 1,86 (FUNDAÇÃO INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E
ESTATÍSTICA/AMS, 2002). O número total de leitos hospitalares disponíveis ao SUS totalizava,
no País, 357.252, que representava 75,8% do total de leitos disponíveis. Já nos estados da Amazônia
Legal a percentagem de leitos disponíveis ao SUS era de 81,1% (Tabela 5).
Tabela 5 - Leitos por 1.000 habitantes segundo Unidades da Federação - Região da
Amazônia Legal - 2002
Brasil e
Unidades da Federação
Brasil
Amazônia Legal
Rondônia
Acre
Amazonas
Roraima
Pará
Amapá
Tocantins
Maranhão
Mato Grosso
Disponíveis ao SUS
Total
(%)
N. absolutos
471.157 357.252
75,8
50.165
40.682
81,1
3.361
2.475
73,6
1.582
1.407
88,9
4.697
3.825
81,4
780
570
73,1
13.494
10.059
74,5
856
732
85,5
2.859
2.440
85,3
14.750
13.349
90,5
7.786
5.825
74,8
Total Disponíveis ao SUS
Por 1.000 hab
2,05
2,70
1,86
2,29
1,73
2,35
2,40
2,70
1,29
1,59
1,64
2,25
1,56
2,09
1,42
1,66
2,02
2,37
2,30
2,54
2,24
2,99
Fontes: IBGE, Pesquisa Assistência Médico Sanitária, 2002.
Cadernos RH saúde
123
A Região da Amazônia Legal tem a menor taxa de leitos/habitante de todo Brasil, além de
possuir a menor cobertura de serviços de saúde, se comparada com as demais regiões do País: 19%
dos municípios contam com um único posto de saúde como referência de serviços de saúde e 30
deles não possuem nenhuma unidade de saúde (FUNDAÇÃO INSTITUTO BRASILEIRO DE
GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA/AMS, 2002) apenas os estados de Rondônia, Roraima, Pará e Mato
Grosso possuem índices de número de leitos disponíveis ao SUS menores que a média nacional.
Nesse contexto, não só o setor privado tem pouca importância relativa, como o perfil do
setor público difere amplamente do encontrado no resto do Brasil – a atuação direta do Ministério
da Saúde na prestação de serviços básicos de saúde e a participação das Forças Armadas na assistência
à população, em geral, ocorre em dimensão não registrada em outras áreas do País.
Os estados da Região Amazônica apresentam os maiores números de contrato de pessoal de
nível elementar e médio, sendo que somente o Estado de Tocantins apresenta distribuição segundo
nível de ocupação semelhante ao total nacional (Tabela 6).
Tabela 6 - Trabalhadores de saúde da administração direta, por nível de escolaridade
segundo unidades da federação - Região Amazônia Legal
Regiões e Unidades
da federação
Brasil
Rondônia
Acre
Amazonas
Roraima
Pará
Amapá
Tocantins
Maranhão
Mato Grosso
Total
Superior
Médio
344.717
4.005
5.121
15.194
4.048
8.236
2.121
5.784
6.498
3.604
110.393
1.110
1.336
2.631
750
2.207
747
2.545
4.101
1.493
137.307
600
3.785
6.951
2.930
3.847
1.055
2.227
2.397
1.645
Elementar
91.467
2.295
5.612
368
2.182
319
1.012
466
Não
informado
5.550
-
Fontes: Secretarias Estaduais de Saúde, 2003 (adaptada).
Os parâmetros de coberturas assistenciais estabelecidos pela Portaria n.º 1.101/GM, de 12
de junho de 2002 (BRASIL, 2002), para estados e municípios, constituem-se em instrumentos de
planejamento, controle, regulação, priorização de ações e avaliação para os gestores dos três níveis
de governo e, embora representem um padrão de referência, segundo recomendações técnicas, a
aplicação desses parâmetros deve sofrer adequações conforme as realidades epidemiológicas e
financeiras de cada região e/ou local do País.
Dados da Avaliação Normativa do Programa Saúde da Família no Brasil, revelaram que em
2004 a Região Amazônica possuía um total de 1.582 equipes de Saúde da Família. Embora a pesquisa
demonstrasse a existência de elevados percentuais de equipes que contavam com os profissionais
de composição mínima estabelecida pelo Ministerio da Saude, a descrição do quadro para cada uma
das categorias profissionais, desagregada por região, demonstrou a existência de distorções
importantes, especialmente quanto à existência de médico e enfermeiro na equipe de Saúde da
Família (DAB/Ministério da Saúde) (BRASIL, 2004b).
Segundo dados do Ministerio da Saude (BRASIL, 2004b), entre as 15 unidades federativas
que tinham 5% das equipes funcionando sem médico, estavam os estados do Acre (32%), Rondônia
(81%), Amapá (8,3%), Pará (7,7%) e Maranhão (5,0%). Percentuais superiores a 5% das equipes
que não tinham auxiliares de enfermagem no País foram observados apenas em quatro estados,
entre eles: Rondônia (11,2%), Amazonas (7%) e Roraima (6,5%). Outro dado relevante refere-se
ao fato de que em Rondônia, 5,6% das equipes não contavam com agentes comunitários.
Este quadro aponta uma série de dificuldades, como a necessidade de efetiva capacitação,
descentralizada, dos agentes comunitários de saúde, incluindo-se as especificidades locais, culturais
e étnicas das diferentes populações, para que esses trabalhadores possam responder às demandas
de sua localidade.
124
3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
A Carta de Santarém (CONSELHO NACIONAL DE SECRETÁRIOS MUNICIPAIS DE
SAUDE, 2002) já propunha, em seu documento síntese, a redução da área de cobertura de cada
agente comunitário de saúde para 200 pessoas, com a finalidade de adequar a estratégia da Saúde da
Família às especificidades regionais, sobretudo às dificuldades de deslocamento, à dispersão
populacional e às grandes distâncias. Não obstante, o preconizado pela Portaria GM/MS n.º 1.011,
de 12 de junho de 2002 (BRASIL, 2002), seja de 1/150 a 250 famílias, a Portaria GM/MS n.º 1.434,
de 14 de julho de 2004 (BRASIL, 2004c), definiu como parâmetro para as zonas rurais dos municípios
da Amazônia Legal que os agentes comunitários de saúde acompanhassem no mínimo 280 e, no
máximo 320 pessoas.
Considerações finais: Amazônia Legal como prioridade de governo
A adoção de estratégias de desenvolvimento regional com vistas à diminuição de desigualdades,
de equalização de oportunidades e da correção de iniqüidades entre as regiões que compõem o
Brasil, se constitui em um imenso desafio para o desenvolvimento integrado do País.
Na Amazônia, a complexa e necessária articulação entre o desenvolvimento local (intensivo,
que gera oportunidades econômicas e mudanças culturais no nível local) e a articulação com o
âmbito macro das políticas socioeconômicas do País é uma das diretrizes que deve ser buscada
pelos formuladores de políticas públicas.
O governo Lula tomou o desafio do desenvolvimento regional como um eixo políticoestratégico do plano de ação, e a Amazônia Legal, dadas as suas especificidades, se apresenta como
uma prioridade (BRASIL, 2003b). O Plano de Desenvolvimento Sustentável da Amazônia (PAS),
aprovado e assinado por meio de um Termo de Cooperação entre o presidente e os governadores, é
coordenado pelo Ministério da Integração e pela Secretaria-Executiva do Ministério do Meio
Ambiente, contem cinco eixos: 1) produção sustentável com tecnologia avançada; 2) novo padrão
de financiamento; 3) gestão ambiental e ordenamento territorial; 4) infra-estrutura para o
desenvolvimento 5) inclusão social e cidadania. A Saúde se insere no eixo da Inclusão Social e
Cidadania e, no Ministério da Saúde, a coordenação do processo está a cargo da Secretaria-Executiva.
O Ministerio de Saúde, a partir de um grupo de trabalho de diversas áreas, elaborou o Plano
de Ações da Saúde para a Amazônia Legal, estruturado a partir de seis macro-eixos, a saber:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Educação e trabalho em saúde;
Saúde indígena e outras populações em situação de vulnerabilidade;
Gestão descentralizada e participativa;
Atenção à saúde;
Ciência, tecnologia e inovação;
Vigilância em saúde.
Entre os principais problemas que compõem o quadro de ações prioritárias do Plano, no
que se refere à área de Educação e Gestão do Trabalho, estão: a deficiência na formação e a ausência
de educação permanente para os trabalhadores, gestores e conselheiros de saúde; ausência de política
de gestão do trabalho que atenda aos princípios e diretrizes do SUS; a precariedade das estruturas
gestoras para a efetivação das funções de gestão, planejamento, programação, regulação, controle e
avaliação, e baixa qualidade dos dados e dificuldades no fluxo de informações.
O Plano também relaciona entre as ações prioritárias: a) adequar os planos regionais de
investimento para orientar a alocação de recursos com base no desenvolvimento sustentável e na
expansão e interiorização da atenção à saúde; b) ampliar e qualificar a oferta de ensino profissional
nos diferentes níveis de forma a atender a realidade local, c) constituir política de gestão,
regulamentação e regulação do trabalho em saúde.
Entre as estratégias prioritárias da Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde
para enfrentar os principais problemas levantados pelos estados da Região estão: a interiorização
dos profissionais, garantindo a inserção em áreas de difícil acesso e propiciando-lhes formação
Cadernos RH saúde
125
adequada e de caráter permanente; ampliação e qualificação da oferta de ensino profissional nos
diferentes níveis de forma a atender a realidade local e a constituição de uma política de gestão,
regulamentação e regulação do trabalho em saúde.
Também está prevista a “revisão de critérios para exame de ingresso nas universidades, para
ampliar o acesso da população local ao ensino superior” bem como o estabelecimento de estágios
obrigatórios para estudantes da área da Saúde da Região e sensibilização dos futuros profissionais
para as necessidades da saúde na Região.
Mais especificamente, no âmbito do Degerts, a constituição do Comitê de Desprecarizacão
do Trabalho no SUS, que visa eliminar o trabalho precário e a criação da Comissão Especial para
elaboração de uma proposta preliminar de Diretrizes Nacionais do PCCS-SUS (Portaria Ministerial
n.º 626, de 8 de abril de 2004), buscou construir viabilidades para a adoção de uma política nacional
para a carreira do SUS. As diretrizes do PCCS-SUS têm como objetivos: orientar a organização dos
trabalhadores do SUS em estrutura de carreira, observando os requisitos de valorização do
trabalhador mediante eqüidade de oportunidades de desenvolvimento profissional; alocação
profissional conforme as necessidades do Sistema e o atendimento a municípios e regiões
especialmente carentes.
Quanto à Amazônia Legal, estão previstas nas diretrizes, gratificações para profissionais que
trabalhem em áreas de difícil acesso, com o objetivo de garantir sua fixação. Além disso, se entende
que estas diretrizes, quando adotadas pelos estados e municípios na elaboração de seus planos de
carreira, deverão estabelecer uma identidade única dos trabalhadores do SUS. Por outro lado,
pretende-se, a partir dessas diretrizes, traçar diretrizes específicas para a Amazônia Legal, vinculando
o trabalhador à localidade específica, porém com base de inserção mais ampliada, permitindo a
construção de uma Carreira Nacional de Base Local.
Com isso, acredita-se que se construirão bases sólidas de inserção do trabalhador no SUS da
Amazônia Legal, assegurando melhoria na qualidade da atenção à saúde prestada à população regional.
Referências Bibliográficas
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o Plano de Valorização Econômica da Amazônia, cria a Superintendência para sua execução, e dá
outras providências. Disponível em: <www.integracao.gov.br/docs/ fundos_fiscais/
legislacao_vol_02.doc>.
______. Ministério da Integração Nacional. Lei n.º 5.173, de 27 de outubro de 1966. Dispõe
sobre o Plano de Valorização Econômica da Amazônia; extingue a Superintendência do Plano de
Valorização Econômica da Amazônia (SPVEA), cria a Superintendência do Desenvolvimento da
Amazônia (Sudam), e dá outras providências. Disponível em: <www.integracao.gov.br/fundos/
fundos_fiscais/legislacao/lei_5173.htm>.
______. Ministério da Integração Nacional. Plano Amazônia Sustentável (PAS): diagnóstico e
estratégia. Brasília, abr. 2004a. v. 1.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica.
Avaliação Normativa do Programa Saúde da Família no Brasil: monitoramento da implementação
e funcionamento das equipes de saúde da família: 2001-2002. Brasília, 2004b.
______. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS n.º 1.434. Brasília, 2004c.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde. Gestão
do Trabalho e da Regulação Profissional em Saúde. Agenda Positiva do Departamento de Gestão e
da Regulação do Trabalho em Saúde. Brasília, 2005.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde. Sistema
de Dados dos Conselhos Federais de Saúde. CONPROF . Brasília, 2005.
126
3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde. Portaria
GM/MS n.º 626. Brasília, 2004.
______. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS n.º 2.430. Brasília, 2003a.
______. Ministério da Saúde. Secretaria-Executiva, Departamento de Apoio à Descentralização.
Saúde Amazônia: relato de processo, pressupostos, diretrizes e perspectivas de trabalho para
2004. Brasília, 2003b.
______. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS n.º 1.101. Brasília, 2002.
Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, Censo Demográfico (IBGE), 2000.
Disponível em: <www.ibge.gov.br/home/estatistica/ populacao/censo2000/default.shtm>.
______. 2002. Disponível em: <www.ibge.gov.br/home/estatistica/ populacao/condicaodevida/
ams/default.shtm>.
CONSELHO NACIONAL DE SECRETÁRIOS DE SAÚDE. Estruturação da área de recursos
humanos nas secretarias de saúde dos estados e do Distrito Federal. Brasília, 2004a. 220 p. (Conass
Documenta, v.1).
______. Recursos Humanos: um desafio do tamanho do SUS. Brasília, 2004b. 28 p. (Conass
Documenta, v. 4).
CONSELHO NACIONAL DE SECRETÁRIOS MUNICIPAIS DE SAUDE (Conasems). IV
Documento da Amazônia, 2002. Síntese de Propostas – Documento aprovado durante o III
Encontro de Gestores de Saúde da Região Norte e II Congresso de Gestores Municipais de
Saúde do Estado do Pará. Santarém, out./nov. 2002. Disponível em: <www.conasems.org.br/
jornais/ed72.pdf>.
OLIVEIRA, P. T. R. O Sistema Único de Saúde, descentralização e desigualdade regional: um
enfoque sobre a região da amazônia legal. 2005. 20 f. il. Tese (doutorado)–Fundação Oswaldo
Cruz, Rio de Janeiro, ENSP, 2005.
Cadernos RH saúde
127
Regulação do Trabalho em Saúde1
Maria Teresa de Almeida Mota Soares
Maria Helena Machado
Hilbert David de Oliveira Sousa
Wilson Aguiar Filho
Mariangela de Almeida Mota
Aïda El-Khoury de Paula
Introdução
Este texto tem por objetivo discutir como se dá o processo de regulação do exercício
profissional no Brasil, relativo à área da Saúde. Para tal fim, são apresentadas noções sobre regulação
e regulamentação do trabalho, a partir de uma perspectiva teórica. Identificam-se tipos de regulação,
objetos, fontes, atores principais. Em seguida, discute-se o papel desses atores na regulamentação
das profissões de saúde. Dentro do contexto apresentado, situa-se a Câmara de Regulação do
Trabalho em Saúde (CRTS), instância de discussão entre gestores e profissionais de saúde, no âmbito
do Ministério da Saúde.
A criação da CRTS é uma iniciativa inovadora do governo Lula, que terá como missão
subsidiar a ação do Ministério da Saúde no que diz respeito a temas ligados à regulação do exercício
profissional em saúde. Entre os debates a serem realizados em tal instância, destacam-se as
reivindicações de reconhecimento de novas ocupações no setor Saúde; a regulamentação de
profissões já existentes; a necessidade de formular políticas de regulação do trabalho em saúde,
tanto no Brasil como em conjunto com os estados integrantes do Mercosul.
Nocões sobre regulação
O conceito ampliado de saúde introduzido pela Constituição de 19882 Constituição Federal
de 1988, que envolve promoção, proteção e recuperação, trouxe novos desafios para o setor. A
bipolaridade médico/atendente de enfermagem, característica das décadas anteriores ao SUS, dá
lugar ao trabalho multiprofissional e multidisciplinar. A introdução da noção de Saúde Coletiva
representa uma transformação decisiva para a saúde pública, na medida em que se passa a dar
ênfase à dimensão histórica e social da enfermidade em oposição à individual (BIRMAN apud PÊGO;
ALDAY, 2002).
A Estratégia da Saúde da Família introduziu as equipes multiprofissionais – compostas por
profissionais de várias áreas de atuação (médicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem, dentistas,
agentes comunitários de saúde). Some-se a isso a redefinição das competências associada ao
desenvolvimento de novas tecnologias usadas na assistência de grupos específicos (Aids, Saúde
Mental), o que aumenta o escopo de prática das profissões de saúde (SEIXAS, 2002).
128
1
Documento técnico elaborado pelo Departamento de Gestão e da Regulação do Trabalho em Saúde (Degerts) para subsidiar
a Câmara de Regulação do Trabalho em Saúde, 2005.
2
Constituição Federal de 1988, Art. 196: “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e
econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços
para sua promoção, proteção e recuperação”. (BRASIL, 1988, art. 196).
3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
Foi criada, assim, uma nova realidade para a saúde brasileira. Questões como o surgimento
de novas profissões e ocupações de saúde, monopólios de práticas, trabalho em equipe, divisões de
tarefas dentro dessa equipe passam a fazer parte da rotina dos serviços de saúde. A partir daí
começam a surgir conflitos entre profissões, que organizadas em corporações (conselhos e
associações), definem o seu campo de atuação, os critérios de entrada no mercado de trabalho, os
códigos de ética. Além disso, tais profissões possuem legislação específica quanto à responsabilidade
civil e erro profissional – que é julgado em tribunais ad hoc.
Assim, é fundamental que o Estado assuma seu papel de gestor e regulador do sistema,
baseado na utilidade pública dessa regulação e na garantia da qualidade dos serviços profissionais
(GIRARDI, 1999).
Regular significa restringir intencionalmente a livre escolha de um sujeito por meio de uma
fonte externa que não as partes diretamente envolvidas (MITNICK, 1989 apud GIRARDI, 2002).
O termo regulação trata de políticas disciplinadoras das atividades econômicas e sociais que visam
o controle e a prevenção e atenuação das conseqüências dessas atividades para a comunidade.
Especificamente sobre regulação do exercício profissional, são identificados três modelos
de regulação (MORAN; WOOD apud NIGENDA; MACHADO, 1997): 1) a auto-regulação: permite
aos próprios profissionais definir os mecanismos de entrada no mercado de trabalho; 2) a autoregulação com sanção estatal: as instituições responsáveis por formular os mecanismos de regulação
atuam com o consentimento e apoio do Estado; e 3) a regulação direta do Estado: a autoridade para
regular pertence ao Estado.
Segundo Girardi (1999), também podem ser distinguidos objetos quanto à regulação do
exercício profissional, tais como: a) entrada no mercado de trabalho (mecanismos de licenciamento,
certificação e registro profissional); b) resultados do trabalho profissional (regulações de
responsabilidade civil e penal, erro profissional); c) ética profissional – qualidade técnica do trabalho
profissional; d) preços de serviços e remunerações e salários profissionais.
Pode-se, também, relacionar quatro formas básicas de regulações, quanto às fontes:
1)
2)
3)
4)
regulações jurídicas (leis de exercício e regulamentações éticas);
regulações econômicas (mecanismos e níveis de remuneração);
regulações administrativas (normas de trabalho);
regulação social (vindas da comunidade, outros profissionais e poderes compensatórios).
O desafio maior com relação ao processo de regulação do trabalho em saúde passa a ser,
então, o desenvolvimento dos recursos humanos, em que devem ser abordadas três áreas: regulação
profissional, relações de trabalho e processo educativo.
Quando se discute regulação do trabalho, há que se considerar quatro atores envolvidos no
processo: 1) legislativo: responsável pela promulgação das leis de regulamentação das profissões; 2)
executivo: define as formas e a extensão das regulações; 3) agentes regulados: participam da definição
e implementação dessas regulações e as questionam; 4) judiciário: decide sobre a constitucionalidade
das regulações de acordo com os marcos jurídico-legais e os costumes das sociedades.
A Constituição Federal de 1988 estabelece, em seu artigo 22, inciso XVI, que é competência
privativa da União legislar sobre a organização do sistema nacional de emprego e condições para o
exercício das profissões (BRASIL, 1988). Estabelece, ainda, que é livre o exercício de qualquer trabalho,
desde que atendidas as qualificações profissionais estabelecidas em lei.
Nas últimas décadas, no entanto, seguindo a tendência mundial de reforma do Estado, com a
diminuição da intervenção nos diversos setores da sociedade, os governos brasileiros deixaram a
cargo das corporações as definições sobre criação de novas profissões de saúde e a regulamentação
das já existentes (às vezes até mesmo estimulando a desregulamentação).
No entanto, na área da Saúde, as ações e serviços são de relevância pública. Assim, a assimetria
de informações entre os profissionais (detentores do saber técnico que lhes confere poder) e os usuários
deve ser considerada. Há ainda a perspectiva de mudança do modelo assistencial, por meio da
substituição do trabalho individual por um processo de trabalho coletivo, com o surgimento das equipes
multiprofissionais.
Cadernos RH saúde
129
Aliado a isso, os princípios do SUS – acesso universal, integralidade das ações – trazem para
o centro do debate a organização dos serviços de saúde e a formação de profissionais capacitados
para atuar dentro dessa nova realidade.
Nesse cenário, foi criada a Câmara de Regulação do Trabalho em Saúde (CRTS), dentro da
política de um governo democrático e popular que chama para si a responsabilidade de debater,
com diversos segmentos, ações que dizem respeito a toda a sociedade.
Regulação do exercício profissional no Brasil
Em Sociologia, profissão pode ser definida como uma atividade cujas obrigações utilizam, de
forma sistemática, o conhecimento geral acumulado na solução de problemas postulados por um
cliente (individual ou coletivo). O processo de profissionalização pode ser identificado por: a) o
trabalho transforma-se em ocupação de tempo integral; b) o conhecimento é transmitido pelos
próprios pares; c) cria-se uma associação profissional; d) a profissão é regulamentada e, e) adota-se
um código de ética que irá nortear a conduta profissional no mundo do trabalho.
Entende-se por profissão regulamentada aquela que é amparada pela existência de
organizações e instituições sociais (conselhos e associações); legislação de privilégio de prática;
mecanismos de formação e treinamento nas atividades específicas; credibilidade e reconhecimento
da sua utilidade social (GIRARDI; FERNANDES; CARVALHO, 2005).
Regulamentação pode ser entendida como um conjunto de diretrizes desenhadas para
conformar o comportamento de indivíduos, negócios ou mesmo os próprios governos (GIRARDI,
1999). Tais procedimentos são apoiados por penalidades e sanções.
No Brasil, as profissões de saúde de nível superior se auto-regulam por meio dos respectivos
conselhos. Os conselhos profissionais são autarquias a quem o Estado, por meio da descentralização
de atividades, incumbe da fiscalização do exercício profissional. Isso significa dizer que os conselhos
são responsáveis por aplicar sanções e limitar direitos, quando verificada alguma irregularidade no
exercício de uma profissão. Tais entidades detêm, portanto, poder de polícia (PINHEIRO; PEREIRA,
[200-?]).
Como autarquias, os conselhos são criados por lei, têm personalidade jurídica própria e
devem prestar contas ao Tribunal de Contas da União (TCU). Além disso, para se ter acesso aos
quadros de tais entidades é exigido concurso público (id, ibid).
De acordo com a legislação, que é específica de cada categoria profissional, são atribuídas
aos conselhos profissionais competências como:
·
estabelecer sistemas de registro dos profissionais habilitados;
·
funcionar como tribunal de ética profissional;
·
baixar atos necessários à fiscalização do exercício profissional;
·
propor ao Governo Federal alterações da lei que regulamenta a profissão que representam;
·
deliberar sobre questões oriundas do exercício das atividades afins.
Cabe também aos conselhos a valorização profissional pela defesa do privilégio e controle
ético e a ordenação de cada profissão na defesa do interesse da coletividade.
Para exercer uma profissão regulamentada, o profissional deve, obrigatoriamente, estar
inscrito no respectivo conselho, a fim de atuar com legitimidade. Desse registro, decorre a expedição
da carteira de habilitação profissional, ficando o profissional obrigado à contribuição compulsória
denominada anuidade.
Os conselhos profissionais são responsáveis por aprovar o Código de Ética profissional,
mediante Resolução. Os códigos de ética tratam de normas éticas e princípios. Aos infratores dos
preceitos contidos em tais códigos aplicam-se penalidades disciplinares previstas na lei de
regulamentação de cada profissão.
As sanções, que são impostas pelos conselhos profissionais consistem em: advertência,
repreensão, multa, suspensão do exercício profissional, cancelamento do registro profissional, entre outras.
Porém, os conselhos apuram exclusivamente a responsabilidade administrativa, verificando
130
3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
falta ética ou técnica do profissional e aplicando as penalidades. A apuração da
responsabilidade civil e penal dos atos profissionais cabe ao Poder Judiciário.
Os conselhos profissionais, no entanto, destinam sua atuação apenas às profissões de nível
superior. Técnicos e auxiliares de saúde encontram-se excluídos quanto à formulação de regras e
normas que dizem respeito ao exercício profissional. Também não possuem códigos de ética próprios
e não estão contemplados nos já existentes.
Outros atores participam do processo de regulamentação profissional, cada um exercendo
uma função diferente:
·
·
·
Congresso Nacional: cria leis que irão regulamentar o exercício profissional e que autorizam
o funcionamento dos conselhos de fiscalização do exercício profissional3.
Ministério do Trabalho: responsável pela elaboração de pareceres sobre regulamentação
profissional, define as linhas para o julgamento de tais demandas.
Ministério da Educação: por meio do Conselho Nacional de Educação regulamenta aspectos
relativos a currículos e formação profissional de nível técnico. Dita, ainda, normas gerais
do sistema universitário.
Câmara de regulação do trabalho em saúde
O Ministério da Saúde tem participação indiretamente na regulamentação profissional do
setor Saúde, emitindo pareceres sobre os pleitos apresentados. Tal participação, no entanto, tem
sido feita de maneira assimétrica. Segundo (GIRARDI; FERNANDES; CARVALHO, 2005), isto
tem favorecido as profissões de maior poder econômico, prestígio, recursos organizacionais e políticos
para acompanhar o desenvolvimento das próprias reivindicações, ao mesmo tempo em que tentam
anular as reivindicações contrárias aos seus interesses.
Ao Ministério da Saúde cabe o papel constitucional de coordenação e definição da política
de recursos humanos para o SUS. Portanto, é fundamental que o Ministério da Saúde participe
intensamente e ao mesmo tempo estimule discussões a respeito da regulação do exercício profissional,
formulando propostas que permitam um relacionamento harmônico entre as profissões de saúde.
Com a finalidade de criar um espaço de discussão e pactuação entre gestores do SUS e
representações dos profissionais da área da Saúde, com vistas à construção coletiva de respostas
para questões sobre regulação do trabalho em saúde, o Ministério da Saúde instituiu, em 2004, a
Câmara de Regulação do Trabalho em Saúde (CRTS).
Criada pela Portaria GM/MS n.º 827, de 5 de maio de 2004, reestruturada pela Portaria n.º
174, de 27 de janeiro de 2006, no âmbito da Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na
Saúde (SGTES), a CRTS tem vínculo com o Departamento de Gestão e da Regulação do Trabalho
em Saúde (Degerts). O grande desafio que se coloca para a CRTS é aliar a defesa dos interesses dos
profissionais de saúde à garantia de que o trabalho seja efetivamente útil para a sociedade. Cabe a
CRTS criar soluções para impasses (tais como a distribuição de competências dentro da equipe de
saúde, a relação entre técnicos e profissionais de nível superior), além de contribuir para a modificação
de vícios dentro do sistema de saúde, visando à universalização do acesso às ações e serviços – um
desafio criado pelo SUS.
As profissões de saúde se fazem representar na Câmara por seus conselhos e associações4.
Como profissões de saúde foram consideradas aquelas relacionadas na Resolução n.º 287, de 8 de
outubro de 1998, do Conselho Nacional de Saúde: Assistência Social, Biologia, Biomedicina,
Educação Física, Enfermagem, Farmácia, Fisioterapia, Fonoaudiologia, Medicina, Medicina
3
Atualmente, existem, no Congresso Nacional, vários projetos de lei que tratam da regulamentação de profissões da área da
Saúde. A maioria das proposições tem como objetivo disciplinar o exercício profissional das ocupações já existentes. Há
também propostas de criação de novas ocupações que buscam se inserir na atenção à saúde da população.
4
Conselhos Federais: Biologia, Biomedicina, Educação Física, Enfermagem, Farmácia, Fisioterapia e Terapia Ocupacional,
Fonoaudiologia, Medicina, Medicina Veterinária, Nutrição, Odontologia, Psicologia, Serviço Social, Técnicos em Radiologia.
Associações: Associação Médica Brasileira (AMB), Associação Brasileira de Enfermagem (ABEn), Associação Brasileira de
Odontologia (ABO), Associação Brasileira de Nutrição (ABN).
Cadernos RH saúde
131
Veterinária, Nutrição, Odontologia, Psicologia e Terapia Ocupacional. Acrescentam-se os
Técnicos em Radiologia, que possuem representação nacional.
Da parte dos gestores incluem-se, além do Ministério da Saúde, representantes do Ministério
do Trabalho e Emprego, do Ministério da Educação, do Conselho Nacional dos Secretários Estaduais
de Saúde (Conass), do Conselho Nacional dos Secretários Municipais de Saúde (Conasems) e da
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). A Mesa Nacional de Negociação Permanente do
SUS (MNNP-SUS) também está representada na CRTS (BRASIL, 2006).
Uma das propostas de trabalho da Câmara é analisar normas em tramitação no Congresso
Nacional (que dizem respeito à regulamentação de profissões da saúde) a fim de emitir pareceres
técnicos como forma de subsidiar a atuação do Ministério da Saúde quanto às proposições
apresentadas.
Cabe ainda a CRTS discutir e formular propostas sobre temas atuais que fazem parte do
exercício profissional em saúde, tais como: a formação das equipes multiprofissionais, os limites de
atuação e as competências de cada categoria profissional, o perfil dos profissionais de saúde, os
códigos de ética profissionais. Tudo isso, em um contexto de mudança do modelo assistencial que
enfatiza a promoção da saúde.
A migração de profissionais de saúde, principalmente nas áreas fronteiriças do Brasil, é
outra questão que deverá ser discutida na CRTS. Nesse sentido, caberá a CRTS articular políticas
de regulação profissional junto ao Fórum Permanente Mercosul – Exercício Profissional, visando à
solução dos impasses. A CRTS atuará de maneira integrada com outros Ministérios e órgãos
responsáveis pela regulação do trabalho em saúde, como a Anvisa.
Referências Bibliográficas
BRASIL. Constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília: Senado
Federal, 1988.
______. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Resolução n.º 287, de 8 de outubro
de 1998. publicada no Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Brasília, DF, 7 maio
1999. Seção 1, n. 86, p. 164.
______. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS n.º 827, de 5 de maio de 2004. Cria a Câmara de
Regulação do Trabalho em Saúde e dá outras providências. Diário Oficial [da] República
Federativa do Brasil, Brasília, DF, 6 maio de 2004. Seção 1, n. 86, p. 32.
______. Ministério da Saúde. Portaria n.º 174, de 27 de janeiro de 2006. Reestrutura a Câmara
de Regulação do Trabalho em Saúde. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Brasília,
DF, 30 jan. 2006. Seção 1, n. 21, p. 75-76.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde. Gestão
do trabalho e da regulação profissional em saúde: agenda positiva. Brasília: Ministério da Saúde,
2005.
GIRARDI, S. N. A Regulação dos recursos humanos em saúde e a reforma do setor Saúde em
países da América Latina. [S.l.: s.n.], 1999. Disponível em: <http://www.lachsr.org
/observatorio/esp>. Acesso em: 30 jun. 2005.
______. Dilemas da regulamentação profissional na área da Saúde: questões para um governo
democrático e inclusionista. Revista Formação, [S.l.], set. 2002. Ensaio no prelo da revista
Formação, do Profae/Ministério da Saúde, produzido em setembro de 2002.
GIRARDI, N.; FERNANDES JR., H.; CARVALHO, C. L. A Regulamentação das profissões de
saúde no Brasil. [S.l.: s.n.], 2005. Disponível em: <http://www.ccs.
uel.br/espaçoparasaude>. Acesso em: 30 jun. 2005.
NIGENDA, G.; MACHADO, M. H. Modelos de regulación profesional de los médicos en
América Latina: elementos para sus análisis. Cadernos de Saúde Pública, [S.l.], v. 13, n. 4, 1997.
132
3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
PÊGO, R. A.; ALDAY, S. A. Descentralización del sector de Salud y conflitos con el gremio
médico en México. Rev. Saúde Pública, n. 36, 2002.
PIERANTONI, C. R.; MACHADO, M. H. Profissões de saúde: a formação em questão.
Cadernos RH Saúde, [S.l.], v.1, n.3, 1993.
PINHEIRO, P. P. C.; PEREIRA, A. S. Autarquias corporativas – conselhos de fiscalização de
exercício profissional. [S.l.]: Mondrian, [200-?].
SEIXAS, P. H. A. Os pressupostos para a elaboração da política de recursos humanos nos
sistemas nacionais de saúde. In: BRASIL. Ministério da Saúde. Política de recursos humanos em
saúde. Brasília, 2002. pp. 100-113.
Anexo A
Estrutura da Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES) – Situando a
Câmara de Regulação do Trabalho em Saúde
Cadernos RH saúde
133
A Mesa de Negociação como instrumento para a
Gestão do trabalho no SUS1
Maria Helena Machado
Wilson Aguiar Filho
Fábio Xavier Zamberlan
Sergio Barroso Ribeiro
Eliana Pontes de Mendonça
Introdução
A democratização das relações, quer no campo social, quer no político, tem levado as pessoas
a buscarem solucionar suas divergências por meio da negociação, instrumento eficaz para a resolução
dos inúmeros conflitos que, modernamente, as organizações enfrentam, decorrentes das grandes
mudanças que o mundo vem atravessando, por influência da globalização acentuada, que ocasionou
profundas modificações nas formas de regulação do trabalho e do próprio processo de trabalho.
O conflito tem sido descrito como inerente às relações de trabalho e sua não administração
contribui para a ineficiência, baixa produtividade e má qualidade dos serviços. A importância do
conflito se instaura na sua conotação negativa, porém é numa relação longe da repressão e opressão
que podemos usá-la para a construção de mudanças e melhorias no processo produtivo. No entanto,
esta inversão de valores e as ações geradas por ela, somente serão possíveis quando conseguirmos
“canalizar os conflitos para formas previsíveis, submetendo-os a regras precisas, explícitas e
transparentes, definidas pelas partes” (BRAGA, 1998).
Neste sentido, o processo de negociação assume importante papel nas relações entre
trabalhador e empregador, contribuindo para a tomada de decisões em torno de temas como condições
de trabalho, salário e prestação de serviços.
A condução do processo de negociação demanda a capacidade, não somente de desenvolver
habilidades, de exercer autoridade, como também a de promover consenso entre as partes, a fim de
concretamente intervir na realidade existente.
Algumas características da negociação merecem destaque por serem inerentes às resoluções
de impasses causados pelas relações do trabalho na sociedade capitalista.
As partes devem reconhecer-se mutuamente como representantes
autorizados; estar dispostas a reunir-se em intervalos razoavelmente
freqüentes; decidir o grau de autoridade que delegam a seus respectivos
negociadores; desenvolver esforços para chegar a um acordo, e não definir
unilateralmente as condições de trabalho e emprego (BRAGA, 1998).
1
134
Documento técnico elaborado pelo Departamento de Gestão e da Regulação do Trabalho em Saúde (Degerts) para subsidiar
a Ação Prioritária Negociação do Trabalho no SUS.
3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
Alguns conceitos como o acordo, a barganha, a coerção, a emoção e o raciocínio lógico são
muito usados no âmbito empresarial e também podem ter aplicações nos processos de gestão pública,
guardando, é claro, os objetivos e características de cada setor, ou seja, o “lucro” versus “o bem
público”. Na opinião de Braga (1998):
o processo de negociação no setor público não pode ferir os princípios
constitucionais da ordem pública, da moral, da indisponibilidade do interesse público e o da supremacia do interesse público sobre o interesse particular, uma vez que são limites da legalidade e estabelecem as regras
fundamentais para a vida em sociedade de forma democrática e civilizada.
Portanto, no setor Saúde, o processo de negociação assume notória importância na gestão de
recursos humanos, pois é um instrumento que permite a resolução de situações complexas mediante
acordos baseados na cooperação benéfica entre as partes.
De acordo com Cruz (2001), apesar das dificuldades, várias administrações conseguiram
viabilizar efetivamente o processo de negociação pela vontade política, associada à criatividade. O
Sistema Permanente de Negociação Coletiva no Iamspe (Instituto de Assistência Médica ao Servidor
Público Estadual/1983 –1990) é, sob essa ótica, considerado um dos principais marcos do processo
de negociação, em que avanços na área trabalhista e o reconhecimento político das entidades sindicais
foram alguns dos êxitos alcançados.
Podemos citar ainda, a Mesa Nacional de Negociação Permanente do SUS como outra
experiência exitosa no campo da negociação na área da Saúde, apesar dos avanços e retrocessos a
que foi submetida em seu processo histórico.
Vale a pena ressaltar que o processo de negociação no serviço público ainda permanece sem
respaldo legal, ou seja, o Supremo Tribunal Federal não reconhece tal ato, porém a legitimidade do
processo já é reconhecida entre gestores e trabalhadores da maioria dos entes federados.
A Mesa Nacional de Negociação Permanente do SUS
Segundo Machado (2005), “após a instituição do SUS, o setor Saúde concorreu para a geração
de milhares de empregos, produzindo serviços de saúde à população, de forma unificada, por
princípios da universalidade e eqüidade, de maneira descentralizada”. Ainda segundo a autora:
sendo a Saúde um setor de produção e prestação de serviços de relevância
pública, o poder público tem enorme influência na demanda e oferta de
empregos, constituindo seu maior empregador. […] Apesar de políticas
específicas de governo no sentido de reduzir a concentração de profissionais
nos grandes centros, a ausência dos mesmos em municípios pequenos é
um grande problema nacional. […] Outra característica do mercado de
trabalho em Saúde é o uso intensivo e diversificado da mão-de-obra. Por
outro lado, as diversas modalidades de contratação, bem como as jornadas
de trabalho, fazem do setor uma “anarquia institucional organizada”.
Somado a esta característica, o SUS se depara hoje com outro enorme
problema: a precarização do trabalho em áreas essenciais do setor.
Para superação desses desafios, Santana (1993) nos aponta, entre as estratégias possíveis de
serem utilizadas para seu enfrentamento, o processo permanente de negociação coletiva do trabalho,
baseado na administração participativa entre gestores e trabalhadores.
Entendendo a importância da negociação do trabalho no SUS, em 1993, o Conselho Nacional
de Saúde aprovou a criação da Mesa Nacional de Negociação do SUS, por meio da Resolução n.º
52, de 6 de maio de 1993. Contudo, praticamente em toda a década de 90, a mesma se manteve
desativada, por absoluta falta de vontade política dos governos à época.
Cadernos RH saúde
135
Em 2003, com a posse do atual governo, a Mesa Nacional foi reinstalada na reunião de
junho de 2003, do Conselho Nacional de Saúde.
A Mesa Nacional de Negociação Permanente do SUS (MNNP-SUS) é paritária, envolvendo
Governo Federal, gestores estaduais e municipais, prestadores de serviços e trabalhadores do SUS,
e têm suas bases no conceito de controle social, fundamentada nos princípios constitucionais da
legalidade, moralidade, impessoalidade, qualidade dos serviços, participação, publicidade e a liberdade
sindical. As decisões são tomadas em reuniões ordinárias, e, às vezes, extraordinárias, mediante
consenso entre seus membros.
A Agenda Positiva do Departamento de Gestão e da Regulação do Trabalho em Saúde, publicada
pela Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde, do Ministério da Saúde (BRASIL,
2005b), formalizou a instalação de Mesas de Negociação nas três esferas de governo, como essencial
para o sucesso da política de gestão do trabalho na Saúde. Por sua vez, o documento Princípios e
Diretrizes para a Gestão do Trabalho no SUS – NOB/RH-SUS (BRASIL, 2005a) destaca a importância
do processo de negociação permanente como estratégia de gestão do trabalho.
Segundo a Resolução n.º 331, de 4 de novembro de 2003, do Conselho Nacional de Saúde,
que ratificou a reinstalação da Mesa Nacional de Negociação Permanente do SUS, a sua composição
ficou constituída por 11 representantes dos empregadores públicos, duas representações patronais
do setor privado e 13 das entidades sindicais, assim distribuídas:
• Cinco representantes do Ministério da Saúde, sendo:
· um do Departamento de Gestão da Educação na Saúde;
· um do Departamento de Gestão da Regulação e do Trabalho em Saúde;
· um da Coordenação-Geral de Recursos Humanos do Ministério da Saúde;
· um da Secretaria de Atenção à Saúde, e;
· um da Fundação Nacional de Saúde (Funasa).
•
•
•
•
•
•
•
Um representante do Ministério do Trabalho.
Um representante do Ministério da Educação.
Um representante do Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão.
Um representante do Ministério da Previdência Social.
Um representante do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass).
Um representante do Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (Conasems).
Dois representantes da entidade patronal (setor privado), sendo:
· um da Confederação Nacional de Saúde (CNS), e,
· um da Confederação das Santas Casas de Misericórdia, Hospitais e Entidades
Filantrópicas (CMB).
• Dois representantes da Confederação Nacional dos Trabalhadores em Seguridade
Social (CNTSS).
• Um representante da Confederação Nacional dos Trabalhadores em Saúde (CNTS).
• Um representante da Federação Nacional dos Sindicatos de Trabalhadores em Saúde,
Trabalho, Previdência e Assistência Social (Fenasps).
• Um representante da Federação Nacional dos Médicos (Fenam).
• Um representante da Federação Nacional dos Enfermeiros (FNE).
• Um representante da Federação Interestadual dos Odontólogos (FIO).
• Um representante da Federação Nacional dos Psicólogos (Fenapsi).
• Um representante da Confederação Nacional dos Trabalhadores no Serviço Público Municipal (Confetam).
• Um representante da Federação Nacional dos Farmacêuticos (Fenafar).
136
3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
• Um representante da Confederação Nacional dos Trabalhadores no Serviço Público Federal (Condsef).
• Um representante da Federação dos Sindicatos de Trabalhadores das Universidades
Brasileiras (Fasubra Sindical).
• Um representante da Federação Nacional dos Assistentes Sociais (Fenas).
• Outras entidades que possam reivindicar assento na Mesa Nacional de Negociação
Permanente do SUS.
· Agenda da MNNP-SUS
Segundo a mesma Resolução e de acordo com as Resoluções de n.º 52 e n.º 229 de 8 de maio
de 1997 e as deliberações do Conselho Nacional de Saúde estabeleceu-se prioridade para negociação
sobre os seguintes temas relacionados nos Princípios e Diretrizes para a Norma Operacional Básica
de Recursos Humanos para o SUS (NOB/RH), a saber:
-
Plano de Cargos e Carreiras da Saúde (PCCS-SUS).
Formação e qualificação profissional.
Jornada de trabalho no SUS.
Saúde do trabalhador da saúde.
Critérios para liberação de dirigentes para exercer mandato sindical.
Seguridade de servidores.
Precarização do trabalho, formas de contratação e ingresso no setor público.
Instalação de mesas estaduais e municipais de negociação.
Reposição da força de trabalho no SUS.
Outros temas sugeridos como, por exemplo, regulamentação da profissão do Agente
Comunitário de Saúde.
· Resultados alcançados
O primeiro Protocolo aprovado pela MNNP-SUS, em 5 de agosto de 2003, tratou do
Regimento Interno para o funcionamento da Mesa Nacional.
De acordo com este documento, a MNNP-SUS estrutura-se de forma verticalizada e
horizontalizada, compreendendo na primeira, o Sistema Nacional de Negociação Permanente do
SUS, e na forma horizontalizada, por Grupos de Trabalho e/ou Comissões Temáticas de interesse
comum, que ao final dos trabalhos elaborarão relatórios contendo as propostas, de consenso ou
não, que serão remetidas para apreciação e aprovação pela MNNP-SUS.
FLUXOGRAMA
Cadernos RH saúde
137
Os objetivos principais da MNNP-SUS estão em instituir processos negociais de caráter
permanente para tratar de conflitos e demandas decorrentes das relações funcionais e de trabalho
no âmbito do SUS, buscando alcançar soluções para os interesses manifestados por cada uma das
partes, constituindo assim um Sistema Nacional de Negociação Permanente no SUS, além de propor
sua regulação legal; discutir a estrutura e a gestão administrativa do SUS; pactuar as condições
apropriadas para a instituição de um sistema nacional de educação permanente, contemplando as
necessidades dos serviços de saúde e o pleno desenvolvimento na carreira do SUS, dentre outros
não menos importantes.
São prerrogativas e competências da MNNP-SUS: o tratamento consensual dos conflitos e
das demandas decorrentes dos vínculos funcionais e de trabalho no âmbito do SUS. Inexistindo o
consenso, as proposições divergentes serão encaminhadas para apreciação e deliberação do Conselho
Nacional de Saúde, quando for acordado. A reunião da MNNP-SUS somente será instalada se
presentes a maioria absoluta das partes que a compõem.
A MNNP-SUS pode ter seus trabalhos acompanhados por um facilitador, acordado entre as
partes, que detenha experiência específica em negociação coletiva para tratar de aspectos referentes
à formulação e à forma de funcionamento da Mesa, bem como resolver questões e impasses na
Mesa, e, ainda, as partes poderão solicitar a participação de assessorias técnicas na Mesa de
Negociação.
As reuniões ordinárias ocorrem a cada mês, podendo ocorrer reuniões extraordinárias a
qualquer tempo, e a formalização dos resultados é feita por meio de protocolos.
No período de funcionamento desde sua reinstalação, a MNNP-SUS tem promovido encontros
por meio das quais foram tomadas importantes decisões e produzidos documentos, tais como os
protocolos para a instalação de mesas estaduais e municipais de negociação permanente do SUS
(Protocolo n.º 02, de 3 de novembro de 2003) (BRASIL, 2004b), do Sistema Nacional de Negociação
Permanente do SUS (Protocolo n.º 03, de 25 de agosto de 2005) (BRASIL, 2004a) e do Processo
Educativo de Negociação do Trabalho em Saúde (Protocolo n.º 04, de 25 de agosto de 2005) (BRASIL,
2004c), entre outros.
Como conquistas da Mesa de Negociação Permanente do SUS, podemos citar a criação do
Comitê Nacional de Desprecarização do Trabalho no SUS, a elaboração de diretrizes nacionais
para o PCCS-SUS (Plano de Cargos, Carreiras e Salários dos Trabalhadores do SUS), bem como do
Protocolo de Cedência de Pessoal do SUS.
Com relação à implantação de mesas de negociação, podemos destacar, até o momento, os
seguintes estados e municípios com mesas implantadas:
QUADRO DEMONSTRATIVO DE MESAS DE NEGOCIAÇÃO PERMANENTE INSTALADAS NO BRASIL
Região
Norte
Nordeste
Sudeste
Sul
Centro Oeste
Estado/Cidade
Acre
Amazonas
Amapá
Ceará
Rio Grande do Norte
Pernambuco
Recife
Alagoas
Sergipe
Minas Gerais
Belo Horizonte
Rio de Janeiro
São Paulo
Rio Grande do Sul
Porto Alegre
Mato Grosso do Sul
Goiás
Goiânia
Quantitativo
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Brasil
138
3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
Total
3
6
5
2
2
18
Ressaltamos também a criação do Sistema Nacional de Negociação Permanente (Sinnp), que
permite à Mesa Nacional monitorar o desenvolvimento das mesas estaduais e municipais que aderirem
ao Sistema, assessorando as mesmas em suas dificuldades.
Temos ainda o processo educativo em negociação, realizado pela Ensp/Fiocruz, iniciativa
que habilita os membros participantes das mesas a ingressarem na negociação de forma mais técnica,
e que está inserido na estratégia de implantação das mesas de negociação do SUS em nível estadual
e municipal, com vistas à conformação do Sistema Nacional de Negociação Permanente do SUS.
Assim, esperam-se como resultados não só a consolidação das mesas já existentes, como também a
ampliação de mesas em todo o Brasil, bem como qualificar os debates e negociações realizadas.
Considerações finais
O processo permanente de negociação do trabalho como ferramenta de gestão do trabalho,
tem como objetivo principal equacionar os conflitos de interesse existentes entre trabalhadores e
dirigentes no âmbito do SUS.
A implementação de uma Mesa de Negociação Permanente é o caminho que tem levado às
melhores soluções para os diversos problemas existentes na relação capital versus trabalho. Por
meio da negociação direta entre as partes, surgiram soluções que evitaram, muitas vezes, demandas
na justiça, economizando assim tempo e energia fundamentais para o bom funcionamento do SUS.
Existem muitos problemas a serem solucionados, como a precarização do trabalho no âmbito do
SUS, mas por meio da Mesa Nacional de Negociação Permanente do SUS se conseguiu, mediante
amplo processo de pactuação, atenuar esse gigantesco problema, que aflige não somente a classe
trabalhadora – pois impõe a estes um exercício profissional com perda significativa de direitos
trabalhistas –, como também os gestores, por conta do risco que é a utilização dessa forma de
contratação, não condizentes com os preceitos constitucionais em vigor.
Talvez o acúmulo de demanda de questões relacionadas aos conflitos de interesse existentes
entre trabalhadores e dirigentes da Saúde dentro dos órgãos da Saúde, seja a mola que impulsiona a
formação das mesas de negociação. Mas, sem duvida, o conhecimento da matéria, por parte dos
integrantes da Mesa, seja o grande marco que contribui para o seu sucesso. Portanto há que se
Cadernos RH saúde
139
pensar sempre na formação de seus membros, pois a capacitação é o caminho que leva à
melhor solução negociada.
A Reforma do Estado, a partir da segunda metade da década de 90, instaura a flexibilização
das relações de trabalho utilizando-se de inúmeros tipos de vínculos precários no que diz respeito
aos trabalhadores do SUS e dos demais serviços públicos. Diante do quadro que se apresenta em
todo o território nacional, podemos afirmar que a discussão da “desprecarização” e da
“desterceirização”, por exemplo, se torna relevante no âmbito da gestão do trabalho em saúde.
Desta forma, a implantação de mesas de negociação permanente do SUS estaria
proporcionando o debate das questões que, atualmente, se constituem no pano de fundo do conflito
entre trabalhadores e gestores, tais como a ausência de uma política de educação permanente, de
Plano de Carreiras, Cargos e Salários, questionamentos quanto à jornada de trabalho e práticas
remuneratórias diferenciadas para distintas categorias profissionais, além da própria precarização
do trabalho, entre outras.
Podemos entender que para gestores e trabalhadores, a implantação de mesas de negociação
será o grande espaço para a apresentação e debate das propostas de ambos os lados, para a efetiva
superação desses conflitos, no âmbito do Sistema Único de Saúde.
Referências Bibliográficas
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Fiocruz, 1998.
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do trabalho no SUS (NOB/RH-SUS). 3 ed. rev. atual. Brasília, 2005a.
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assina o protocolo? Brasília, 2004c. Disponível em:<http://www.ead.Fiocruz.br/mini _portais/
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CRUZ, E. Saudações a quem tem coragem: dez experiências de negociação sindical no setor
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MACHADO, M.H. Trabalhadores da saúde e sua trajetória na reforma sanitária. In: Lima, N.T.
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140
3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
SANTANA, J. P. A gestão do trabalho nos estabelecimentos de saúde: elementos para uma
proposta. In: Perspectivas para a gestão do trabalho no Sistema Único de Saúde. Brasília:
Organização Pan-Americana de Saúde, 1994. (Série desenvolvimento de Recursos Humanos n.º 5).
ZAMBERLAN, F. X.; RIBEIRO, S. B. Mesa de Negociação Permanente: uma realidade global
viável para a gestão da saúde pública local. Monografia apresentada a Escola Nacional de Saúde
Pública Sergio Arouca/Fundação Oswaldo Cruz, para a obtenção do Título de Especialista em
Gestão de Recursos Humanos para a Saúde. Rio de Janeiro, 2006.
Cadernos RH saúde
141
Situação dos Planos de Carreiras das Secretarias
Estaduais e Municipais de Saúde1
Eluiza Helena Leite Arias
Maria Helena Machado
Deise Rezende Sanches
João Tomachescki
Jesulina Regis dos Santos
Introdução
A implantação do Sistema Único de Saúde (SUS) pela Constituição brasileira em 1988, e sua
regulamentação em 1990 pela Lei Orgânica da Saúde, estabeleceu que a saúde é um bem universal
de direito a todos os cidadãos, concebendo princípios de igualdade de cada cidadão frente as ações
e serviços essenciais à promoção, manutenção e recuperação da saúde.
Conforme estudos realizados pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2002), duas condições
básicas devem assegurar o direito à saúde, às políticas públicas, econômicas e sociais, e o acesso de
todos os brasileiros aos serviços de assistência à saúde. Apesar de todos os avanços ocorridos desde
sua efetivação, ainda assim existem inúmeras dificuldades, como o acesso a serviços de saúde de
qualidade por grande parte dos brasileiros.
Essas dificuldades têm sido preocupação por parte do Estado, levando a discussões e análises,
considerando que com a reorganização do sistema este passou a ser regionalizado, hierarquizado,
descentralizado, com direção única em cada esfera de governo. Nesse contexto, ocorreu a
municipalização dos serviços estaduais e federais, e a área de recursos humanos, sofreu alterações,
reunindo trabalhadores com trajetórias e salários diferenciados.
Algumas estratégias têm sido apontadas como solução para que seja possível enfrentar os
problemas, como, por exemplo: o processo de consolidação do SUS, e o desenvolvimento das políticas
de recursos humanos, orientadas por três grandes movimentos: processo de reorganização das
funções dos diferentes níveis de gestão do SUS; processo de pactuação regionalizada e a implantação
do Programa Saúde da Família – (PSF). Amplia-se, desta forma, a área de atuação comum e desenvolvese a necessidade de redefinição de competências.
Estas áreas de atuação relacionadas a diferentes realidades do País serão produtos de
negociações locais, de pactos, em conjunturas diferenciadas; pactos esses que tenham como referência
as necessidades da população. Esses elementos surgem como condicionantes fundamentais das
questões atuais de recursos humanos para a saúde e colocam demandas específicas, tanto para as
ações de preparação, quanto de gestão do trabalho e de regulação de RH (BRASIL, 2002).
O Seminário Internacional de Recursos Humanos em Saúde, realizado em Brasília em 2002,
apontou, de acordo com Cherchiglia e Belisário (2002), algumas propostas, tais como: mesas de
negociação coletivas que permitam a articulação entre trabalhadores, gestores e conselhos de saúde;
pacto das relações de trabalho entre os diversos interesses envolvidos, dentro dos preceitos éticos e
legais; resgate da importância e da oportunidade do Plano de Cargos Carreiras e Salários (PCCS),
como instrumento de gestão e elaboração de concurso público.
1
142
Documento técnico elaborado pelo Departamento de Gestão e da Regulação do Trabalho em Saúde (Degerts) para subsidiar a
comissão especial do PCCS-SUS, 2004.
3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
Com a mudança de governo, o Ministério da Saúde criou a Secretaria de Gestão do Trabalho
e Educação em Saúde e instituiu o Departamento de Gestão e da Regulação do Trabalho na Saúde,
que tem como um dos seus objetivos, desenvolver uma agenda política no campo das políticas de
recursos humanos, da política sindical, da produção e oferta de serviços de saúde e da gestão. No
entanto, de acordo com Machado (2002), é preciso salientar que o atual cenário nacional não
fornece um quadro animador no que se refere às ações da área do campo social, especialmente no
setor Saúde.
Para uma mudança nesse quadro, de acordo com Machado (2002), torna-se necessário
alimentar o sistema fazendo inicialmente um levantamento no Brasil sobre os Planos de Carreira
existentes na área de Saúde e mapeamento em nível Municipal, Estadual e Regional, para verificar
a diferença regional dos Planos de Carreira existentes.
O Departamento de Gestão e da Regulação do Trabalho em Saúde (Degerts), no intuito de
buscar subsidiar os trabalhos da Comissão Especial de Elaboração das Diretrizes do Plano de Carreira,
Cargos e Salários no âmbito do SUS (PCCS-SUS), realizou uma pesquisa junto a municípios, Distrito
Federal e todas as secretarias estaduais. A principal informação que se buscou obter foi a de conhecer
a estrutura dos planos de carreira existentes e um retrato da situação dos de saúde, nesses municípios
e secretarias.
A pesquisa foi desenvolvida contando com a colaboração técnica entre a representação da
Organização Pan-Americana da Saúde (Opas) no Brasil, e o Ministério da Saúde, tendo sido realizada
no período de fevereiro a junho, totalizando cinco meses de trabalho.
Desenvolvimento metodológico
Para o desenvolvimento dessa pesquisa, foi realizado um levantamento do número de
secretarias estaduais de saúde (SESs) e secretarias municipais de saúde (SMSs) existentes no Brasil,
no ano de 2004, bem como as instituições onde o Plano de Carreira já existia, os profissionais de
saúde que constituem o quadro de recursos humanos, e quais os tipos de vínculos empregatícios
que são aplicados.
A amostra foi definida adotando como critérios: os dados fornecidos pelo IBGE (2000), a
análise de aspectos de recursos humanos em saúde existentes nos municípios de pequeno e médio
porte populacional, e a possibilidade da existência de PCCSs nestes municípios.
Foi realizada uma consulta junto à Coordenação de Regulação e Negociação do Trabalho
sobre a existência de Mesa de Negociação nos municípios, resultando em selecionar municípios de
maior porte, visando um maior retorno das informações.
De acordo com dados fornecidos pelo IBGE, a distribuição dos municípios se dá por regiões
e por porte de população, em sete faixas, descritas abaixo:
Municípios com até 5.000 habitantes.
Municípios com 5.001 até 10.000 habitantes.
Municípios com 10.001 até 20.000 habitantes.
Municípios com 20.001 até 50.000 habitantes.
Municípios com 50.001 até 100.000 habitantes.
Municípios com 100.001 até 500.000 habitantes.
Municípios com mais de 500.000 habitantes.
A partir de um estudo prévio, definiu-se que os municípios pesquisados seriam todos aqueles
com mais de cem mil habitantes; ao mesmo tempo foi escolhida uma amostra de 27 municípios na
faixa entre 50 mil e cem mil habitantes. Além, é claro, de todas as secretarias estaduais e do Distrito
Federal. A partir desses critérios, definiu-se a seguinte amostra, conforme demonstram os dados a
seguir:
Cidades com mais de 100 mil habitantes
Cidades na faixa entre 50 a 100 mil habitantes
Secretarias Estaduais e GDF
Total
221
27
27
275
Cadernos RH saúde
143
Essa amostra, apesar de representar menos de 5% do total de municípios existentes, é bastante
significativa já que nesses municípios estão contidos mais de 50% da população brasileira (Quadro 1).
Tradicionalmente, concentra-se nesses municípios grande parte dos profissionais de saúde, bem
como os estabelecimentos de média e alta complexidades.
Quadro 1 - Distribuição dos municípios segundo o tipo e tamanho da população - Brasil, 2000
Unidades da Federação
por Tamanho da
População (habitantes)
População residente
Número de
Municípios
Brasil
Até 5.000
De 5.001 até 10.000
De 10.001 até 20.000
De 20.001 até 50.000
De 50.001 até 100.000
De 100.001 até 500.000
Mais de 500.000
Total
5.561
1.382
1.308
1.384
963
299
194
31
Urbana
%
Rural
169.799.170 137.953.959 31.845.211
4.617.749
2.308.128 2.309.621
9.346.280
5.080.633 4.265.647
19.654.828 11.103.602 8.551.226
28.831.791 19.132.661 9.699.130
20.786.695 16.898.508 3.888.187
39.754.874 37.572.942 2.181.932
46.806.953 45.857.485
949.468
2,72
5,50
11,58
16,98
12,24
23,41
27,57
Fontes: IBGE, Censo Demográfico, 2000.
A pesquisa utilizou, como instrumento para a coleta dos dados, um questionário com
perguntas fechadas, abertas e semi-abertas. Os dados a serem obtidos referem-se: ao tipo de
Secretaria de Saúde, se estadual ou municipal, municipalização plena, localização, profissionais de
saúde contratados, planos de carreira existentes, e os tipos e características dos planos de carreira.
A entrega dos questionários para as secretarias municipais e estaduais de saúde foi feita por
meio dos correios e telégrafos, do correio eletrônico, da telefonia, e, em alguns casos, foi usada a
estratégia de forma direta .
Durante o levantamento de dados da pesquisa encontrou-se dificuldade para obter as
respostas das instituições. Entre os fatores contribuintes para esse fato destacam-se: a demora no
retorno dos formulários e no envio de cópias dos PCCSs solicitados. O procedimento adotado no
projeto para minimizar esse fator foi estar constantemente contactando essas instituições para
solicitar o envio dos dados. Porém, apesar da persistência, muitas não os enviaram. Posteriormente,
a equipe do Degerts, responsável pelo trabalho, realizou a análise dos dados obtidos relativos aos
PCCSs.
144
3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
Principais resultados
Fonte: Dados da Pesquisa (Degerts, 2004).
Fonte: Dados da Pesquisa (Degerts, 2004).
Cadernos RH saúde
145
Fonte: Dados da Pesquisa (Degerts, 2004).
O Departamento de Gestão e da Regulação do Trabalho em Saúde encaminhou 275
formulários às secretarias estaduais e municipais de saúde do País, solicitando informações sobre as
mesmas. Porém, apenas 164 enviaram suas respostas.
Dos dados obtidos, 89,6% foram fornecidos pelas secretarias municipais de saúde. Em relação
às solicitações sobre o envio de cópias do Plano de Carreira, Cargos e Salários implantados, apenas
52 instituições atenderam ao pedido.
Fonte: Dados da Pesquisa (Degerts, 2004).
Dentre os PCCSs recebidos das secretarias estaduais e municipais de saúde, observou-se
que foram sancionados 78,8%, sendo que 61,5% foram das secretarias municipais de saúde,
considerando-se a totalidade dos PCCSs analisados, mas quando se compara isoladamente as
secretarias estaduais e as municipais, verifica-se que as secretarias estaduais de saúde apresentaram
o maior número de PCCSs sancionados, evidenciando-se que o número destas é menor do que o das
secretarias municipais de saúde (Gráfico 3). Apesar de terem sido sancionados, somente 38,5% dos
PCCSs das SMSs e 15,4% das SESs foram implantados (Gráfico 4).
146
3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
Os tipos de Plano de Carreira das diversas secretarias estaduais de saúde e secretarias municipais
de saúde receberam diferentes denominações, concentrando-se em PCCSs e PCCVs com 17,3% e
15,3% respectivamente seguidos de PCs com 9,6%, PCVs e PCCRs com 7,6% respectivamente, e
outros com 17, 5% concentram grande diversificação de tipo de Plano (Quadro 2).
Quadro 2 - Tipos de Plano de Carreira das Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde
TIPOS DE PLANO
Plano de Carreira, Cargo e Vencimento ( PCCV)
Plano de Carreira e Vencimento (PCV)
Plano de Carreira dos Profissionais / SUS (PCP/SUS)
Plano de Carreira, Cargo e Salário (PCCS)
Plano de Cargo, Carreira e Remuneração (PCCR)
Plano de Cargos,Vencimentos e Salários (PCVS)
Plano de Cargo e Salário (PCS)
Plano de Cargo, Emprego, Carreira e Vencimento (PCECV)
Plano de Classificação de Cargo e Emprego dos Servidores (PCCES)
Plano de Carreira (PC)
Plano de Carreira, Emprego e Salário (PCES)
Plano de Cargo, Emprego, Carreira e Remuneração (PCECR)
Plano de Emprego, Cargo e Salário (PECS)
Plano de Cargo e Carreira (PCC)
Plano de Cargo, Classe, Carreira e Vencimento (PCCCV)
Plano de Classificação de Cargo, Carreira e Remuneração (PCCCR)
Sem Informação
TOTAL
Nº
08
04
01
09
04
02
03
01
01
05
02
01
01
02
01
01
06
52
%
15,3
7,6
2,0
17,3
7,6
3,8
5,7
2,0
2,0
9,6
3,8
2,0
2,0
3,8
2,0
2,0
11,5
100
Fontes: Dados da Pesquisa (Degerts, 2004)
Quadro 3- Estrutura de Carreira dos Planos de Carreira das Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde
ESTRUTURA DE CARREIRA
Grupos Ocupacionais = 3 níveis
Grupos Ocupacionais = 4 níveis
Grupos Ocupacionais = 2 níveis
Grupos Ocupacionais = 5 níveis
Grupos Ocupacionais = 7 níveis
Grupos Ocupacionais = 8 níveis
Grupos Ocupacionais = 10 níveis
Grupos Ocupacionais = 15 níveis
Grupos Ocupacionais = 6 Classes →15 níveis
Cargo = 1→ 3 a 5 níveis
Cargo = 4→ 3 níveis
Grupos Ocupacionais = 3 = I Classe → 4 Referências;
Grupos Ocupacionais = 3 = I e II → 5 Referências; III → 4 Referências
Grupos Ocupacionais = 3 = 5 Classes cada; 9 faixas
Grupos Ocupacionais = 3 = I → 7 níveis; II e III → 4 níveis
Grupos Ocupacionais = 5 Classes → 5 níveis cada
Grupos Ocupacionais = 3 → 5 Referências cada
Grupos Ocupacionais = 2 → 3 Classes
Grupos Ocupacionais = 2 → 18 Referências cada
Grupos Ocupacionais = 3 = I → 2 referências → 6 graus;
Grupos Ocupacionais = 4 = I → 3 Referências;
Grupos Ocupacionais = 11 níveis → 6 graus
Grupos Ocupacionais = 3 → 5 níveis cada
Grupos Ocupacionais = 3 → = I → 4 Classes → 4 Níveis;
Grupos Ocupacionais = 7 Níveis → 4 Classes cada
Cargos = 5 Classes → 18 níveis
Sem Informação
TOTAL
Nº
13
08
04
02
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
02
52
%
25,0
15,4
8,0
3,8
2,0
2,0
2,0
2,0
2,0
2,0
2,0
2,0
2,0
2,0
2,0
2,0
2,0
2,0
2,0
2,0
2,0
2,0
2,0
2,0
2,0
2,0
3,8
100
Fontes: Dados da Pesquisa (DEGERTS, 2004)
Cadernos RH saúde
147
Quadro 4 - Desenvolvimento de Carreira dos Planos de Carreira
das Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde
DESENVOLVMENTO DE CARREIRA
Progressão Vertical e Horizontal
Progressão Vertical e Horizontal e Avaliação de Desempenho
Promoção
Progressão; Promoção; Avaliação de Desempenho
Progressão
Progressão e Promoção
Progressão Horizontal
Promoção Vertical e Horizontal e Avaliação de Desempenho
Progressão e Mobilidade
Progressão Horizontal e Avaliação de Desempenho
Progressão; Avaliação de Desempenho e Mobilidade
Progressão; Elevação; Acesso; Mobilidade e Promoção
Avaliação de Desempenho
Progressão e Avaliação de Desempenho
Promoção e Avaliação de Desempenho
Promoção, Avaliação de Desempenho e Ascensão
Nomeação; Mobilidade; Progressão e Ascenção
Progressão e Promoção, Transformação e Avaliação de Desempenho
Transposição e Promoção
Mérito; Desempenho; Qualificação;Titulação Profissional
Transposição e Progressão Horizontal e Vertical e Promoção
Sem Informação
TOTAL
Nº
08
07
06
05
04
02
02
02
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
03
52
%
15,0
13,4
11,4
9,5
7,6
3,8
3,8
3,8
2,0
2,0
2,0
2,0
2,0
2,0
2,0
2,0
2,0
2,0
2,0
2,0
2,0
5,7
100
Fontes: Dados da Pesquisa (DEGERTS, 2004)
Quadro 5 - Progressão do Desenvolvimento de Carreira dos Planos de
Carreira das Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde
PROGRESSÃO
Tempo de Exercício; Mérito e Qualificação Profissional
Mérito e Qualificação Profissional
Tempo de Exercício e Qualificação Profissional
Tempo de Exercício e Mérito
Mérito
Qualificação
Tempo de Exercício
Sem Informação
TOTAL
Fontes: Dados da Pesquisa (DEGERTS, 2004)
148
3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
Nº
28
07
06
03
02
01
01
04
52
%
53,7
13,4
11,4
5,7
3,8
2,0
2,0
8,0
100
Quadro 6 - Carga Horária dos Planos de Carreira das Secretarias
Estaduais e Municipais de Saúde
CARGA HORÁRIA (Horas)
30
40
Dedicação Exclusiva
36
30/20
30/20/24
30/20/10
30/20/12
30 com 20/40(opção)
30/40/20 e 24
30/24
20/40
20/30/40 e 12/24 (plantão)
20/40 (Médico e Odontólogo); 30/40 (opção); 12/24/36 (ininterrupto)
40/30/20/36/20
44/40/30/24/20
44/33/22
40/24
Sem Informação
TOTAL
Nº
04
11
01
01
07
01
01
02
05
02
01
06
01
01
01
01
01
01
04
52
%
7,5
21,0
2,0
2,0
13,4
2,0
2,0
3,8
9,6
3,8
2,0
11,4
2,0
2,0
2,0
2,0
2,0
2,0
7,6
100
Fontes: Dados da Pesquisa (DEGERTS, 2004)
Fonte: Dados da Pesquisa (Degerts, 2004).
Cadernos RH saúde
149
Fonte: Dados da Pesquisa (Degerts, 2004).
Fonte: Dados da Pesquisa (Degerts, 2004).
Fonte: Dados da Pesquisa (Degerts, 2004).
150
3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
Fonte: Dados da Pesquisa (Degerts, 2004).
Fonte: Dados da Pesquisa (Degerts, 2004).
Fonte: Dados da Pesquisa (Degerts, 2004).
Cadernos RH saúde
151
Considerações finais
As secretarias de saúde estaduais e municipais que participaram da amostragem da pesquisa,
e que elaboraram seus planos de carreira, demonstram grande diversificação entre eles no que se
refere aos aspectos essenciais que constituem um Plano de Carreira. Observou-se, no que se refere
a estrutura da carreira, que existe uma concentração maior na determinação dos cargos em dois,
três e quatro níveis, que conjuntamente correspondem a 38,4%, sendo o restante distribuído de
formas extremamente variáveis.
No desenvolvimento da carreira, verificou-se que o que predomina é a progressão e a promoção
com 27,6% quando colocados como única forma de desenvolvimento, e que grande parte dos planos
consideram a avaliação de desempenho importante, mas associada à progressão e à promoção que
são critérios comuns a estes. No entanto, a variação que se observa dentre eles se deve a outros
critérios existentes como a qualificação profissional, mobilidade, acesso, ascensão e outros.
Na análise sobre como ocorre a progressão, observou-se que 53,7% dos planos de carreira
existentes determinam que o servidor só poderá progredir por meio do tempo de exercício, mérito
e qualificação profissional, enquanto que o restante varia com critério único ou a associação de
apenas dois critérios, porém, sempre referente a tempo de exercício, mérito e qualificação
profissional. Quanto a ascensão, somente 8% dos planos adotam este critério.
Detectou-se que a carga horária é um dos pontos mais variáveis nos planos de carreira, visto
que apenas 21% determinam que 40 horas seja a carga horária única para todos os servidores,
enquanto que a carga horária de 30 horas está presente na maioria dos planos, em alguns PCCSs
como carga horária padrão, e, nos outros, com opções para outras cargas horárias. Alguns determinam
carga horária específica para os profissionais: médico e odontólogo, permitindo opções e carga
horária padrão para os outros servidores. Verificou-se também que existe uma determinação
específica para os plantões.
Os planos de carreira da amostra da pesquisa, que foram elaborados para abranger os
servidores das secretarias de saúde dos municípios corresponderam a 34,6% e para os servidores
das secretarias de saúde do estado corresponderam a 21,2%, enquanto que o restante fica sob a
responsabilidade da gerência dos recursos humanos da Secretaria de Administração do Estado ou
da Prefeitura Municipal.
Observou-se que referente ao tipo de regime de trabalho, em 69,2% dos casos o adotado foi
o de estatutário. O ingresso na carreira se dá por meio de concurso público em 86,5%, e em relação
ao processo de transposição, apenas 17,3% o adotam em seus planos.
No contexto analisado, percebe-se que os planos de carreira não obedecem a mecanismos
rigorosos de estrutura e desenvolvimento de carreira, assim como a uma carga horária rígida,
possibilitando uma maior adequação ao mundo do trabalho onde existem possibilidades variadas de
inserção às diferentes categorias.
Referências Bibliográficas
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde.Política de recursos humanos para
o SUS: balanço e perspectivas. Brasília, 2002.31p
CHERCHIGLIA, M. L.; BELISÁRIO, S. A. Pressupostos para a formulação de políticas de RH
nos Sistemas Nacionais de Saúde. In: Política de Recursos Humanos em Saúde. Seminário
Internacional – Brasília, novembro de 2002. Brasília: Ministério da Saúde/Opas/OMS, 2002. pág
165 -169 (org. OPAS)
MACHADO, M. H. Gestão Pública e Ética no Trabalho. In:Francisco Javier Uribe Rivera;
Edmundo Gallo; Maria Helena Machado. (Org.). ... Política de Recursos Humanos em Saúde.
Seminário Internacional – Brasília, novembro de 2002. Brasília: Ministério da Saúde/Opas/OMS,
2002.
152
3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
A N E X OS
QUESTIONÁRIO
IDENTIFICAÇÃO DA SECRETARIA DE SAÚDE
1. Secretaria de Saúde: estadual I__I municipal I__I
2. Localização: região ________________________________ I__I__I (sigla)
estado ________________________________ I__I__I (sigla)
município ___________________________________________________
3. Endereço: av. ou rua ____________________________________________________
n.º ________ bairro ________________________ CEP _______________
3. Se municipal, se encontra em municipalização plena ?
Sim I__I Não I__I
4. Em caso positivo, há quanto tempo: anos I__I__I
meses I__I__I
RECURSOS HUMANOS DA SAÚDE
1. Quais os tipos de profissionais de saúde contratados?
Nível Superior
Nível Médio
2. Quais e quantos profissionais de saúde são de nível municipal, estadual e federal ealocados
nesta Secretaria?
Federal
Estadual
3. Quantos tipos de contrato existem nesta Secretaria?
Municipal
I__I__I
4. Quais ? _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Cadernos RH saúde
153
5. Quais os planos de carreira existem e para quais profissionais de saúde?
Plano de Carreira
Tipo de profissional
6. Descreva a estrutura de cada Plano de Carreira existente.
a) ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
b) ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
c) ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
d) ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
e) ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
f) ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
154
3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
Para subsidiar a discussão sobre a Desprecarização do Trabalho no SUS1
Lídice Maria Araújo
Maria Helena Machado
Henrique Antunes Vitalino
Jorge Paiva
Daniela Cervo de Toloza
Introdução
O objetivo do presente texto é discutir o problema da precarização do trabalho no setor
Saúde, buscando esclarecer o que se entende por trabalho precário bem como o que é
desprecarização.
A primeira parte do texto mostra como a lógica instrumental moderna associou o trabalho
ao emprego, ou seja, ao exercício de uma atividade remunerada, cuja finalidade principal é a
acumulação de capital por meio do incremento da produtividade industrial.
Na modernidade, o trabalho deixou de ser parte da vida para se tornar um meio de se prover
a vida. Foi reduzido a uma abstração racional, revestido de anonimato, desconsidera as experiências
e os saberes de quem o executa, e é estreitamente vinculado ao dinheiro, à produtividade e ao
desenvolvimento econômico.
Entretanto, atualmente, a crença enfatizada na modernidade ocidental de que o progresso
fundamentado na indústria determinará uma nova rede de solidariedade, conduzida pelo trabalhador
industrial, é posta em questão. O problema é que produzimos cada vez mais, melhor e mais rápido,
com cada vez menos atividade humana.
Nesse sentido, a segunda parte do texto assume a análise com três focos: a) analisa, de forma
resumida, alguns processos que compõem, em nível mundial, a tão comentada crise da sociedade do
trabalho – o esgotamento da capacidade da produção econômica, o crescente endividamento dos
Estados, o surto de desenvolvimento tecnológico, o aumento do desemprego e do subemprego; b)
apresenta a proposta que, em determinado momento, foi seguida pelo Brasil para a retomada do
desenvolvimento econômico, ou seja, a modernização do Estado, mediante o enxugamento da
máquina estatal; c) mostra como a terceirização de serviços na administração pública foi efetuada
de forma indiscriminada e sem a observância da lei, propiciando a intensificação do trabalho precário.
Já na terceira parte do texto, são discutidos o conceito de trabalho precário na Administração
Pública e suas implicações, particularmente no Sistema Único de Saúde (SUS). As conseqüências da
precarização do trabalho no SUS são ilustradas a partir da análise de dados concernentes aos
trabalhadores inseridos no Programa Agentes Comunitários de Saúde (Pacs) e nas equipes do Programa
Saúde da Família (PSF).
Por fim, as conclusões ressaltam que, se de um lado, as relações de trabalho formal ainda são
predominantes, por outro, é importante compreender que o mercado de trabalho se diversificou e,
por isso, precisa se adaptar às necessidades desse novo tempo. Não estamos vivendo o fim do
1
Documento técnico elaborado pela equipe do Departamento de Gestão e da Regulação do Trabalho em Saúde (Degerts) para
subsidiar o Comitê Nacional de Desprecarização do Trabalho no SUS.
Cadernos RH saúde
155
trabalho, mas uma profunda desqualificação deste, e um dos grandes desafios que se apresenta
atualmente é o de criar normas e instituições que preservem o trabalho formal, para resgatar da
informalidade uma significativa parcela de trabalhadores.
Trabalho e emprego
As sociedades modernas, assim como as idéias de coesão social e cidadania, foram construídas
em torno da idéia de trabalho. Entretanto, atualmente, com o crescimento do desemprego, fala-se
muito da crise da sociedade do trabalho. Será que estamos vivendo um novo tempo, o qual prescinde
do trabalho?
A idéia de que o trabalho dignifica o homem e de que todo cidadão deve trabalhar para ser
reconhecido socialmente é hoje plenamente aceita. Isto revela a naturalização do trabalho, visto
como uma realidade universal e existindo desde sempre. Como o trabalho assumiu esta centralidade?
Mas de qual trabalho se está falando?
Trabalho, em seu sentido mais amplo, é a aplicação das forças e das faculdades do homem à
produção. Está ligado, portanto, à atividade, à obra produzida e ao esforço – material ou intelectual
– que ele implica. A noção moderna de trabalho guarda íntima relação com o tipo particular de
racionalidade econômica que foi construída a partir do desenvolvimento do capitalismo. Na verdade,
o que nós entendemos hoje por trabalho é fruto de uma história recente, da modernidade do final
do século XVIII, a partir da industrialização, da instauração de um mercado capitalista onde se
estabelece a relação capital e trabalho e, conseqüentemente, o que denominamos de relação
assalariada.
Com a industrialização moderna e a emergência do capitalismo, o trabalho passou a ser
associado ao exercício de uma atividade produtiva, mediante o pagamento (salário). Outrora, o
artesão produzia e comercializava seu produto diretamente, mantendo sua autonomia. O trabalho
submeteu-se ao ritmo das máquinas e à disciplina fabril, ou seja, na passagem para a modernidade,
o trabalho perdeu seu caráter de ato criativo e passou a ser associado fortemente ao exercício de
uma atividade remunerada.
A característica particular dessa forma moderna de trabalho é que ela é vista como garantia
de uma nova ordem social, mais justa e igualitária; reconhecida como uma atividade útil, essencial
para a produção de mercadorias e a geração e acumulação de capital. A idéia de utilidade passou a
ser associada à produtividade e à eficácia econômica, e a participação social passou a ser mediada
pelo mercado de trabalho, configurando no espaço no qual o trabalhador vende sua força de trabalho
e se integra ao sistema de produção social.
Com a expansão da sociedade capitalista e o contínuo desenvolvimento de novas formas de
organização do trabalho, essa rede de relações foi sendo tecida em meio a freqüentes conflitos e
embates entre seus atores principais: os donos do capital (empresários), que se empenham em
manter o modo de produção capitalista; os trabalhadores que, organizados em sindicatos, buscam
um equilíbrio entre o esforço despendido no processo de trabalho e as recompensas materiais,
psicológicas e sociais dele advindas; e, por fim, o Estado, que produz as leis sobre esta ação, ou seja,
o trabalho.
É importante ressaltar que essas relações dependem da conjuntura econômica e social, do
desenvolvimento do aparato tecnológico e da correlação de forças dos seus agentes e são, geralmente,
formalizadas em contrato, o qual visa promover as normas de proteção do trabalho vigentes. Assim,
as sociedades passaram a regular, por meio da lei e do contrato, os mecanismos de contratação e
“descontratação” do trabalho.
Pode-se afirmar então, que o sujeito típico da sociedade moderna é o cidadão-trabalhadorconsumidor, que produz riquezas para a sociedade, consome, paga impostos e recebe serviços.
Dessa forma, o trabalho assalariado – o emprego – passou a desempenhar o papel de inserção dos
indivíduos na sociedade e sobre ele se erigiu a noção moderna de coesão e cidadania sociais. Ou
seja, é a garantia do trabalho e emprego que regula o acesso aos direitos e às conquistas sociais.
Assim, em torno do trabalho e emprego foram construídos sociabilidades, identidades e modos de
existência.
156
3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
O homem moderno internalizou o dever de trabalhar. Passa então a ser sistematicamente
preparado pela família e pela escola para ocupar um lugar no mercado de trabalho; experimenta o
sentimento de pertencer a uma comunidade de produtores (a classe trabalhadora); e passa a usufruir
de uma aposentadoria – retribuição pelo trabalho de uma vida inteira. Isso é parte do que se
convencionou chamar de sociedade do trabalho.
É justamente essa forma de trabalho que está desaparecendo. As transformações em curso
na estrutura produtiva e a crise econômica desorganizaram o mundo do trabalho. Fragiliza-se a
situação social dos trabalhadores que se vêem obrigados a transitar entre o desemprego e as chamadas
formas atípicas de trabalho – contratos por tempo parcial, com restrições diversas, por projeto (que
tem começo, meio e fim) ou mesmo nenhum contrato; quase sempre sem acesso às garantias e às
políticas sociais, obedecendo apenas à lógica predatória e espoliativa do mercado. Esses processos
serão abordados a seguir.
Fim do trabalho ou desqualificação do trabalho?
O mundo do trabalho tem experimentado mudanças profundas e definitivas em sua forma e
estrutura. O primeiro aspecto dessa mudança se fez por meio da incorporação de novas máquinas e
tecnologias, novas exigências de qualificação dos trabalhadores, novas técnicas organizacionais etc.
Embora perpassem toda a sociedade, essas alterações se fizeram sentir principalmente na
estrutura dos mercados de trabalho, uma vez que a principal característica do capitalismo é a
exigência, para se sobreviver, de um emprego, de um salário ou de algum dinheiro obtido por meio
uma atividade profissional.
A conseqüência mais evidente dessas metamorfoses é a multiplicidade de processos que,
atualmente, atingem o mercado de trabalho, que vai do desemprego à redução do número de
trabalhadores bem remunerados, passando pela difusão de formas atípicas de trabalho, em face do
abrandamento da legislação trabalhista e da redução da capacidade de negociação dos trabalhadores.
Na história da industrialização sempre houve uma tendência ao uso crescente de tecnologias
e processos poupadores de trabalho e uma busca constante de produtividade. Da mesma forma, os
países industrializados sempre conviveram com periódicas ondas de desemprego, que costumava
decrescer à medida que era retomado o desenvolvimento econômico. Entretanto, não é isso que
vem acontecendo nos tempos atuais. Obter um emprego é uma aspiração tão legítima quanto difícil
em todo mundo.
A redução de milhares de postos de trabalho ocorre na mesma velocidade em que se
consumam o desenvolvimento tecnológico e as mutações organizacionais. Não somente desfez-se a
equação entre desenvolvimento econômico e crescimento do nível de emprego, como houve uma
alteração qualitativa no universo do trabalho: enquanto em alguns ramos exige-se do trabalhador
intensa qualificação, em outros ele se desqualificou profundamente.
Constata-se, portanto, não o fim da sociedade do trabalho, mas um processo de
desqualificação do trabalho, expresso pelo aumento do trabalho precário e pela perda de direitos
sociais adquiridos historicamente.
Da flexibilização à terceirização do trabalho
No Brasil, a flexibilização do trabalho e emprego ocorreu de forma sistemática a partir da
Reforma Administrativa do Estado, preconizada no começo dos anos 1990. Os idealizadores da
Reforma, fundamentados na necessidade de reduzir o aparato de Estado e marcados por excessos
economicistas, consideraram a administração pública burocrática, formal e pouco eficiente.
O pensamento gerencial desses reformistas enfatizava que, diante das forças do mercado e
das tecnologias modernas, era necessário ser rápido, ágil e eficiente. O modelo de administração
defendido por eles enfatizava a extinção da burocracia e a adoção de um estilo gerencial fundamentado
na relação entre custo e benefício e em conceitos modernos de eficiência e competitividade. A
competitividade internacional estava na ordem do dia.
Cadernos RH saúde
157
Duas palavras simbolizavam a possibilidade de obtenção da tão sonhada inserção na economia
internacional e no mundo globalizado: qualidade e produtividade. Sintonizada com esses princípios,
a administração pública deveria buscar formar um quadro de pessoal ajustado permanentemente às
mudanças tecnológicas, às variações do mercado e aos vários fatores culturais e econômicos
específicos de cada instância de trabalho.
As empresas, o Estado e o mercado de trabalho precisariam, então, tornarem-se mais maleáveis
diante das exigências do mercado. Nesse contexto, flexibilizar passou a significar encontrar formas
de inserir, rapidamente, a pessoa certa no lugar certo, garantindo a satisfação do cliente. Na
administração pública, isso apenas seria possível mediante ajustes nos vínculos de trabalho e nas
formas de remuneração.
Ressalte-se que as propostas de reforma baseavam-se, ainda, na idéia de um suposto
inchamento do Estado (herança do Estado desenvolvimentista), e no combate a um funcionalismo
com privilégios e quase sempre pouco eficiente. No Brasil, as medidas adotadas para o enxugamento
e a flexibilização da máquina estatal foram amplas: contratação interna (entre entidades de governo),
contratação externa (com entidades privadas), estímulo à aposentadoria, privatização,
desregulamentação e flexibilização do mercado e demissão de trabalhadores.
Nessa conjuntura, a flexibilização do trabalho se realizou, principalmente, por meio de
contratações por serviços prestados. A terceirização, popularizada hoje no mundo dos negócios, é
um neologismo cunhado a partir da palavra terceiro, entendido como intermediário, interveniente.
Na linguagem empresarial caracteriza uma técnica de administração por meio da qual se interpõe
um terceiro, geralmente uma empresa, na relação típica de trabalho. Trata-se de uma estratégia de
gestão relacional em que empresas mantêm o foco em sua atividade fim, repassando as atividades
consideradas como secundárias e auxiliares para empresas prestadoras de serviços que se
especializam de maneira mais racional e com um custo menor.
Nos países de capitalismo avançado as empresas buscam incorporar tecnologia, encontrar
fornecedores mais capazes, alcançar qualidade, especialização e competência. Nesse comportamento,
que pressupõe uma perfeita interação, pensa-se em longo prazo melhorando os custos, a
produtividade, a eficiência, alcançando-se um alto nível de satisfação. Contudo, no Brasil, este
processo provocou um desastre institucional, uma vez que resultou, fundamentalmente, na diminuição
dos custos e maximização dos lucros em curto prazo por meio de redução e controle da mão-deobra, intensificação da jornada de trabalho, discrepância salarial etc.
Na verdade, pode-se dizer que a terceirização e as primeiras medidas para a implantação de
uma administração pública gerencial no Brasil ocorreram com a instituição do Decreto-Lei n.º 200,
em 1967, que estabelece que a execução das atividades da administração federal deveria ser
descentralizada, legalizando a transferência das atividades auxiliares – planejamento, coordenação,
supervisão e controle – para a iniciativa privada. A idéia era romper com a rigidez da administração
burocrática, atribuir maior operacionalidade às atividades econômicas do Estado e impedir o
crescimento excessivo da máquina administrativa, isto é, descentralizar e modernizar a administração
pública.
Por sua vez, o Tribunal Superior do Trabalho, por meio do Enunciado n.º 331, de sua Súmula,
aprovado em 17 de dezembro de 1993, admitiu, além da terceirização de serviços de vigilância, de
conservação e de limpeza, a contratação de serviços ligados à atividade meio da administração
pública, desde que inexistentes a pessoalidade e a subordinação direta. Amparadas nas Leis n.º
8.666/93 e n.º 8.883/94, a Administração Pública Direta e Indireta podem contratar serviços de
terceiros, tais como transportes, vigilância, conservação, manutenção, limpeza, publicidade, seguro
e trabalhos técnico-profissionais.
Em relação especificamente à administração pública federal, a terceirização de serviços foi
disciplinada pelo Decreto n.º 2.271, de 1997 que, em consonância com o Enunciado n.º 331 do
TST, permitiu a execução indireta de atividades complementares, mediante contratação de serviços
de terceiros. A administração pública também pode contratar temporariamente servidores, sem o
requisito do concurso público, para atender a necessidade temporária de excepcional interesse
público, conforme inciso IX do artigo 37 da Constituição Federal (regulamentado pela Lei n.º 8.745/
93).
158
3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
Desde a Constituição de 1988, a saúde passou a ser financiada com o orçamento da seguridade
social e a política de recursos humanos em saúde foi marcada pelo resgate de ideais de justiça
social, de recuperação dos direitos de cidadania e promoção do bem-estar.
Contudo, nos anos 90, estes princípios foram postos em xeque pelas linhas gerenciais de
pensamento sobre a administração pública e pela necessidade dos gestores do SUS em encontrar
soluções ágeis para situações apresentadas. A flexibilização na gestão de pessoal do SUS e o
crescimento da tendência de contratação de mão-de-obra mudaram as políticas de recursos humanos
em saúde e a base de valores que as orientam.
Dessa forma, no âmbito do SUS, a terceirização de pessoal passou a ser realizada, geralmente,
por cooperativas, fundações, Organizações Sociais (OS) e Organizações da Sociedade Civil de Interesse Público (Oscip), atores institucionais do chamado Terceiro Setor2, ou seja, conjunto das
entidades da sociedade civil, devidamente organizadas, sob critérios específicos, para o
desenvolvimento de ações de interesse público.
Já a modalidade de cooperativas pode ser organizada nos mais diferentes setores da economia.
Nos últimos anos, as experiências mais significativas na atividade cooperada são as cooperativas de
trabalho, as quais reúnem profissionais de diversas especialidades, geralmente desempregados, para
prestar serviços a terceiros.
Em 1998, o Governo Federal sancionou a Lei n.º 9.637, regulando as Organizações Sociais
(OS) e, em 1999, a Lei n.º 9.790/99, mais conhecida como a Lei do Terceiro Setor, instituiu as
Organizações da Sociedade Civil de Interesse Público (Oscip). As OSs e as Oscips são entidades
privadas – pessoas jurídicas de direito privado – sem fins lucrativos3 que são declaradas de interesse
social e utilidade pública.
Suas relação com o Poder Público é operada mediante Contrato de Gestão (no caso de OS)
e Termo de Parceria (no caso de Oscip), por meio do qual podem receber recursos de entidades
públicas, bem como a cessão de recursos materiais e humanos. Em contrapartida, comprometem-se
ao desempenho de certas tarefas, que serão acompanhadas e avaliadas pelo Poder Público.
As OSs e as Oscips, diferentemente das Organizações Não-Governamentais (ONGs), têm
melhor definidas suas áreas de atuação, que incluem: ensino, pesquisa científica, desenvolvimento
tecnológico, proteção e preservação do meio ambiente, cultura, saúde e promoção de direitos
humanos, cidadania, democracia e outros valores universais. Ao regular o funcionamento dessas
entidades, a Lei reconheceu como tendo caráter público organizações não estatais, propiciando à
sociedade a possibilidade de elaborar e executar políticas sociais e ter o controle social dessas
políticas, escapando da histórica tutela do Estado. Esse é um movimento de caráter mundial, contudo,
no Brasil, essas entidades são largamente utilizadas com um desvio de função: transformaram-se,
em muitos casos, em um mecanismo generalizado para a precarização das relações de trabalho.
No caso brasileiro, a terceirização posta em prática por meio de organizações sociais ou
entidades de interesse público está, em boa parte, associada à precarização do mercado de trabalho,
concretizando-se em meio à possibilidade de contratações ilícitas, ao aumento de vínculos de trabalho
informais e à flexibilização da legislação trabalhista, com a redução ou eliminação de encargos
sociais (trabalhistas e previdenciários).
Nesse sentido, critica-se a contratação indireta de trabalhadores na administração pública,
ressaltando que tal prática promoveu a precarização do trabalho nos serviços de saúde, com graves
implicações na gestão de pessoal: multiplicação de trabalhadores de distintas esferas do governo
com contratos por serviço prestado; acúmulo de modalidades de vínculos e pagamentos, provocando
desigualdades entre os trabalhadores; sublocação de serviços, que dilui a figura do empregador e
favorece o desrespeito aos fins e aos princípios do SUS.
2
3
O primeiro setor é o governo, que é responsável pelas questões sociais. O segundo setor é o privado, responsável pelas questões
individuais.
No entanto, enquanto as OSs têm, obrigatoriamente, em seu corpo administrativo, representantes do Poder Público, as Oscips
prescindem desses representantes em sua composição administrativa.
Cadernos RH saúde
159
Atualmente, há um amplo consenso sobre a necessidade de superar entraves e limitações dos
processos gerenciais de recursos humanos adotados nos serviços de saúde. A rigidez constitucional
ao mesmo tempo em que tenta preservar direitos, propicia a busca de mecanismos que ignoram
esses mesmos direitos. Vale lembrar que, no Brasil, os modelos conhecidos de proteção social e de
regulação do trabalho estão muito distantes do que se convencionou chamar, nos países europeus,
de Welfare State.
A celebração das virtudes modernizantes do mercado, a defesa da redução do papel do
Estado e o desmantelamento dos serviços públicos, pregados pelo modelo neoliberal, apenas
reativaram as contradições, tensões e conflitos que, entre nós, são históricos. Nesse sentido, a
flexibilização não criou, mas aprofundou a fratura entre uma sociedade organizada, enlevada com
as promessas de modernidade, e uma sociedade inteiramente submissa às inevitáveis leis da economia
e desde sempre excluída de qualquer sistema formal de trabalho e de proteção social.
Dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (INSTITUTO BRASILEIRO DE
GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 2002) analisados pela Secretaria da Previdência Social, revelam
que existem 27 milhões de trabalhadores ocupados, socialmente desprotegidos, isto é, que não
contribuem para a Previdência e não recebem nenhum benefício (BRASIL, 2004b). Se considerarmos
que a População Economicamente Ativa (PEA)9 do País está em torno de 62 milhões, quase metade
da PEA tem relações irregulares de trabalho e está excluída do sistema de proteção social.
A novidade da situação atual é que a vulnerabilidade social, traduzida na ausência de proteção
legal do trabalho, vem atingindo setores antes mais valorizados e preservados, como o serviço público,
por exemplo, que passou a utilizar a terceirização de forma indiscriminada e, muitas vezes, sem a
observância da lei. É fato que a flexibilização, mediante contratação de serviços na administração
pública, é praticada, no Brasil, há muito tempo, tendo em vista que o Decreto-Lei n.º 200 é de 1967.
Entretanto, nos anos 90, em decorrência da conjuntura econômica e política, esse processo,
entre nós, se aprofundou e assumiu outra conotação. Buscando o equilíbrio dos gastos públicos,
negligenciou-se a gestão de recursos humanos, o que impôs desafios cruciais para o processo de
construção do Sistema Único de Saúde. Por sua vez, a busca pelo equacionamento dos problemas
do sistema de saúde incrementou o debate sobre a importância de uma Política de Recursos Humanos
para a Saúde, ponto que vem se apresentando de maneira recorrente na pauta de interesse dos
gestores.
Na IX Conferência Nacional de Saúde e na II Conferência Nacional de Recursos Humanos
para a Saúde, realizadas em 1992 e 1993, respectivamente, os temas formação, qualificação e gestão
do trabalho em saúde surgem como preocupação.
Recentemente, o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass) publicou a pesquisa
Estruturação da Área de Recursos Humanos nas Secretarias de Saúde dos Estados e do Distrito Federal, que indica a precarização do trabalho como um dos principais problemas apontados pelos
dirigentes de RH na área de gestão. No mesmo sentido, posicionou-se na Carta de Natal, firmada
pelos participantes do XX Congresso Nacional dos Secretários Municipais de Saúde, realizado em
Natal, em março de 2004, que, ao definir um conjunto de estratégias para a gestão do trabalho,
incorporou as ações de combate à precarização das relações de trabalho.
No SUS, a difícil compatibilização entre o mundo do trabalho e os direitos sociais pode ser
vislumbrada quando se analisa a situação laboral e institucional dos agentes comunitários de saúde
(ACS).
O que é trabalho precário?
No levantamento bibliográfico realizado para a preparação deste documento, não foi
encontrada uma definição precisa para o termo trabalho precário. De acordo com a definição clássica,
trabalho precário é a ausência de proteção social do trabalho, isto é, situação em que este se realiza
desprovido de certos direitos e benefícios constitucionalmente assegurados. Além disso, outras
variáveis podem se somar a este conceito, como, por exemplo: baixos vencimentos ou salários,
inadequadas condições de trabalho etc.
160
3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
Assim, o Ministério da Saúde assume que a precariedade do trabalho está relacionada com
alguma irregularidade. Diz respeito à situação de desobediência às normas vigentes do Direito
Administrativo e do Direito do Trabalho, sendo um ponto comum entre essas normas a proteção
social ao trabalho.
Mas, do ponto de vista da administração pública, proteção social não significa somente o
pleno gozo de direitos laborais. O fato de existir a cobertura social legalmente exigida, com direitos
e benefícios garantidos ao trabalhador, não é suficiente para caracterizar o trabalho como regular.
Outras exigências podem não estar sendo observadas como, por exemplo, o concurso público.
Na administração pública, a contratação sem concurso público tornou-se possível por meio
da terceirização dos serviços. Nesse caso, o trabalho é considerado precário porque o trabalhador
foi absorvido de forma irregular, excetuando os casos previstos em lei, isto é, foi admitido sem
concurso público. Seu vínculo com o Estado não tem base legal.
Outrossim, a terceirização sem limites se configura fraude à lei, uma vez que ofende o inciso
II do art. 37 da Constituição Federal, que impõe o concurso público de provas, ou de provas e
títulos para investidura em cargo ou emprego público da administração pública. Nesse caso, a
contratação de mão-de-obra por meio de empresa interposta é irregular. O trabalho precário também
pode ser conceituado a partir da atividade executada pelo trabalhador, ou seja, se ligada à atividademeio ou atividade-fim, em função dos objetivos perseguidos pela instituição contratante. É nesse
sentido que a terceirização pode ser associada à precarização, caso o trabalho realizado pelo
empregado da prestadora coincida com os objetivos da empresa. Assim, o trabalho precário
conceituado em relação à ilegalidade do vínculo não oferece qualquer garantia de proteção social a
quem o exerce.
Em face das inúmeras interpretações, o trabalho precário tem sido, freqüentemente, apontado
como um dos processos resultantes do que se convencionou denominar de flexibilização do trabalho
ou do emprego. A configuração que estas questões assumiram no contexto brasileiro será analisada
a seguir.
Trabalho precário no SUS: o caso dos ACS
De acordo com o Departamento de Atenção Básica (DAB/MS), em maio de 2004 (BRASIL,
2004c) o País já contava com aproximadamente 191.289 trabalhadores. Desse total, 81.025
trabalhadores, ou seja, 45%, estão localizados na Região Nordeste, e 47.421, em torno de 24% se
encontram na Região Sudeste.
Constata-se que as formas de vinculação dos ACS adotadas pelas secretarias municipais de
saúde são as mais variadas: cooperativas, bolsas de trabalho, pagamento por reconhecimento de
dívida, prestação de serviços, contrato temporário, entre outras. Segundo dados do Ministério da
Saúde (BRASIL, 2004c), as formas de vinculação institucional do ACS, têm a seguinte conformação:
Cadernos RH saúde
161
Tabela 1 - Percentual de Agentes Comunitários de
Saúde segundo tipo de vínculo Brasil, 2001-2002
MODALIDADE DE VÍNCULO
Estatutário
CLT
Cargo comissionado
Contrato temporário
Bolsa
Prestação de Serviços
Cooperado
Contrato informal
Contrato verbal
Outros
Sem informação
TOTAL
(%)
4,0
22,0
3,0
30,0
5,0
11,0
3,0
10,0
2,0
5,0
5,0
100,0
Fonte: Ministério da Saúde, Departamento de Atenção Básica,
2002
Fonte: Pierantoni, C.; Porto, S., 2005. Documento técnico elaborado para o Degerts/MS.Estudo sobre formas contratuais
dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS): modalidades e alternativas de contratação.
* RPA= Recibo de Pagamento Autônomo.
O Gráfico 1 revela que apenas 26% dos agentes comunitários de saúde têm vínculo
institucional e formas de contratação estáveis (estatutários e celetistas). Os vínculos de trabalho
classificados como precários abertos (bolsa, contrato informal e contrato verbal), perfazem o total
de 28%. Essa precariedade também é observada ao se analisar as modalidades de contratação dos
outros profissionais da equipe saúde da família. A fragilidade das modalidades de contratação
compromete a dedicação dos trabalhadores e contribui para a alta rotatividade e insatisfação
profissional.
162
3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
O emprego formal, regulado por dispositivos legais e socialmente protegido, é possível por
meio do vínculo celetista e do regime jurídico dos servidores públicos estatutários do município. O
regime celetista foi adotado como via preferencial para expansão e reposição do quadro de pessoal
da administração pública nas três esferas de governo, a partir da reforma administrativa do Estado
e da promulgação da Emenda Constitucional n.º 19.
Os cargos comissionados, criados com base em autorização do poder legislativo, são exercidos
em caráter temporário e reservados às funções de confiança.
Os contratos temporários, assim como aqueles feitos via cooperativa, podem abranger tanto
relações celetistas quanto relações informais, irregulares juridicamente e desprotegidas socialmente.
Os contratos de prestação de serviços são geralmente justificados com base na Lei n.º 8.745,
de dezembro de 1993, que prevê a contratação de pessoal para atender um excepcional interesse
público. Nesse caso, os trabalhadores são considerados autônomos e remunerados mediante Recibo
de Pagamento de Autônomo (RPA).
Nos casos de contratos de prestação de serviço, contratos informais e contratos verbais, o
trabalhador recebe apenas o valor nominal de seu salário, excluídas as obrigações sociais previstas
em lei. Somadas essas categorias, a pesquisa realizada mostra que a informalidade e irregularidade
dos vínculos de trabalhos dos ACS são de, aproximadamente, 30%, excetuando as contratações
temporárias e as feitas via cooperativas.
Essa multiplicidade de alternativas de vínculo institucional não é privilégio apenas dos ACS,
estende-se a todos os membros das equipes do Programa Saúde da Família, como mostra a Tabela 2.
Tabela2 - Percentual de profissionais das equipes do PSF com contratação precária Brasil, 2001-2002
MODALIDADE DE VÍNCULO
EQUIPES (%)
Médicos
18,1
Enfermeiros
25,7
Auxiliares de enfermagem
18,6
Agentes Comunitários
29,7
Cirurgiões-dentistas com contrato precário de trabalho
29,2
A precariedade
Técnicos detransparece
higiene dental também na espantosa instabilidade que8,5atinge as equipes do
PSF. O tempo deAuxiliares
permanência
dosdentário
profissionais de saúde nas equipes, mostrado
de consultório
19,1 na Tabela 3, atesta
isso.
Fonte: Ministério da Saúde, Departamento de Atenção Básica, 2002
Tabela 3 - Percentual de tempo de permanência dos profissionais nas
equipes do PSF - Brasil, 2001-2002
TEMPO DE PERMANÊNCIA NAS EQUIPES
Médicos com 1 ano ou menos
Enfermeiros com 1 ano ou menos
Auxiliar de enfermagem com 1 ano ou menos
Cirurgião-dentista com 1 ano ou menos
Técnico de higiene dental com 1 ano ou menos
Auxiliar de consultório dentário com 1 ano ou menos
EQUIPES (%)
76,8
65,3
52,9
84,5
80,4
84,8
Fonte: Ministério da Saúde, Departamento de Atenção Básica, 2002
Cadernos RH saúde
163
A inserção dos profissionais nas equipes de saúde da família é recente: na média nacional, as
equipes trabalham há menos de um ano, sendo os percentuais mais elevados para os médicos (76,8%)
e a equipe de saúde bucal. O reduzido tempo de permanência dos profissionais nas equipes pode se
constituir um fator limitante para o desempenho das ações, uma vez que o vínculo com a comunidade
constitui-se requisito essencial para a qualidade do trabalho das equipes do Pacs e do PSF.
Segundo os autores Santos, Uchoa e Meneleu Neto (2004, p. 167), na pesquisa realizada por
eles, pode ser constato que a contratação de auxiliares de enfermagem é em sua maioria feita por
regime celetista (73,29%) e apenas 18,89% são pelo regime estatutário. Afirmam os autores: é
importante ressaltar que foram detectados seis estados que absorvem auxiliar de enfermagem sob
contrato temporário, ou por prestação de serviço (Bahia, Ceará, Maranhão, Paraíba, Pernambuco e
Roraima), ao passo que o Estado de Roraima apresentou maior percentual de contratações
temporárias.
Da mesma forma, o estudo revela índices elevados de contratação em regime celetista de
caráter temporário também para os técnicos de enfermagem, ou seja, 70,76%. A maioria dos estados
considerados enquadra-se nesse padrão, com destaque para o Rio Grande do Norte (90%), com
maior percentual e, Roraima, com o menor percentual de celetistas, destacando-se ainda pelas
elevadas freqüências para as outras formas de contratação e de trabalho temporário.
A utilização do trabalho sugere que esse mecanismo tem considerável relevância nas políticas
de recursos humanos das entidades de saúde, correspondendo a 18,92% das formas de suprimento
de carência entre as entidades investigadas (SANTOS; UCHOA; MENELEU NETO, 2004, p. 175).
A estreita relação entre a carência e a forma de supri-la mostra-se reveladora dos mecanismos
de contratação de trabalho precário nas diferentes unidades da federação. No estado do Ceará, por
exemplo, a terceirização como forma de suprir a carência atinge 25% das instituições. O desvio de
função é outro mecanismo para suprir carência de pessoal. É o que se verifica, sobretudo, nos
estados do Ceará (50%), Bahia (28,57%) e Pernambuco (25%). O aumento da carga horária é
considerável nos casos do Amapá (50%), da Bahia (42,26%), e do Ceará (25%) (SANTOS; UCHOA;
MENELEU NETO, 2004, p. 176).
Por outro lado, os autores analisaram em seu estudo que a diversidade de situação para
suprir a carência de pessoal é crescente, revelando-se o elevado percentual de outras modalidades.
Em Alagoas (66,67%), no Pará (33,33%), na Bahia (28,57%), e em Pernambuco (25%) essas outras
modalidades incluem sistemas de cooperativas de trabalho, outras formas de contrato de prestação
de serviços e modalidades diversas de ralação institucional de cessão de pessoal (SANTOS; UCHOA;
MENELEU NETO, 2004, p. 176).
A situação dos agentes de comunitários no Estado do Rio Grande do Norte não é diferente
da situação do resto do País; a existência de diferentes formas de inserção desses trabalhadores vem
gerando distintos problemas para este e para a gestão do trabalho (CASTRO; VILAR; FERNANDES,
2004, p.107).
O resultado dessa flexibilidade precarizante, caracterizada pelo flagrante desrespeito à lei, é
a deflagração de graves conflitos entre Estado e trabalhadores, ou seja, atribuiu-se à esfera judicial
a atribuição de regularizar o trabalho. No caso dos ACS, por exemplo, cresce a cada dia o número
de processos judiciais desses trabalhadores, reivindicando seus direitos trabalhistas.
Considerações finais
O mundo do trabalho mudou. E uma das características mais marcantes dos mercados de
trabalho, atualmente, é a substituição do emprego fixo, socialmente protegido e de longa duração,
por outras formas de trabalho. Cada vez mais sujeito aos ditames do mercado econômico, o emprego
formal está em franco declínio, inclusive no setor público, a despeito de fortes resistências corporativas
e sindicais.
A reforma do Estado, no começo dos anos 1990, disseminou a idéia de que a flexibilização
do emprego público e um rígido controle do governo sobre os gastos com pessoal seria a solução
para a obtenção do ajuste fiscal. Puro engano. A reforma administrativa foi precipitada, truncada,
164
3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
traumática e, ao final, revelou-se também inútil, no que se refere ao ajuste das contas públicas.
Provocou uma grande desestruturação do serviço público, com a utilização da prática da terceirização
de forma indiscriminada, sem critérios e, muitas vezes, ilegal.
Para contornar a rigidez das normas de contratação e remuneração, os gestores adotaram
situações e alternativas atípicas para a contratação de trabalhadores, reduzindo os custos indiretos
decorrentes das contribuições aos fundos sociais de proteção ao trabalhador. A possibilidade de
obter uma remuneração direta mais elevada que o salário médio do setor público, também fez
prosperar o trabalho informal e criou uma situação perversa: transformou a ilegalidade em realidade
penosa e, ao mesmo tempo, desejável.
Assim, a passagem do emprego fixo para o trabalho variável teve como uma das principais
conseqüências uma grave desproteção dos trabalhadores. Por outro lado, constata-se que, hoje, o
gestor público muito dificilmente pode prescindir de alternativas de subcontratação de serviços.
Sabe-se que, atualmente, nos hospitais públicos a contratação de trabalhadores não ocorre somente
nos serviços de apoio diagnóstico e terapêutico, serviços gerais de limpeza, vigilância, manutenção
e outros caracterizados como atividades-meio como recomenda a legislação pública. Dados de
pesquisa comprovam que, no momento, no setor Saúde, a terceirização é extremamente relevante
para a obtenção de serviços em inúmeras especialidades (anatomia patológica, diálise, fisioterapia,
anestesiologia, etc.) (GIRARDI; CARVALHO; GIRARDI JR., [200-?]). Como afirma Machado
(2000), a revolução tecnológica tornou o processo de trabalho em saúde mais complexo, obrigando
freqüentemente os trabalhadores a lidar com equipamentos sofisticados e de alta precisão e a executar
procedimentos que exigem uma refinada qualificação técnica.
Porém, muitas vezes, o mercado de trabalho não dispõe de trabalhadores qualificados em
número suficiente para atender à demanda. Assim, os poucos existentes podem usufruir da
prerrogativa de combinar várias modalidades de trabalho e de reivindicar uma relativa mobilidade.
Não se adaptam, portanto, à relação tradicional de emprego fixo. Nesse sentido, a flexibilização
pode ser vista como um instrumento que visa garantir aos serviços uma força de trabalho capaz de
responder qualitativa e resolutivamente aos problemas de saúde da população, conforme assinala
documento elaborado pela Abrasco (ABRASCO, [2004?]).
É certo que o mundo do trabalho nas sociedades contemporâneas é um caleidoscópio, muda
a todo o momento. Mas é igualmente certo que o trabalho não é uma mercadoria qualquer, como
pensam os adeptos do capitalismo selvagem. Ele é resultado do esforço humano e precisa ser
valorizado, respeitado e protegido em todas as suas formas. Todo trabalhador precisa ter um mínimo
de previsão sobre o que vai acontecer consigo quando faltar ao trabalho, quando faltar saúde, assim
como o que acontecerá com sua família depois de sua morte.
O trabalho precisa, então, se adaptar às necessidades e aos desafios desse novo tempo. Um
desses desafios é criar normas e instituições que sejam capazes de garantir, no novo contexto do
trabalho, aquilo que é garantido no contexto do emprego. As velhas instituições são inadequadas
para proteger os novos modos de trabalhar. Com os olhos voltados para o retrovisor, estão
preocupadas apenas em manter antigos direitos, em vez de lutar pela instituição de novos direitos.
Esquecem-se que o novo mundo do trabalho não assinala o fim do emprego, mas o aprofundamento
das transformações do emprego e novas formas de trabalho, o que exige um debate sobre a criação
de proteções mais ajustadas a essas mudanças. O que importa, enfim, é proteger o trabalhador.
Assim, as mudanças que estão em curso podem também ser vistas como contendo a
possibilidade de novas formas de trabalho e de organização. É importante ressaltar que, apesar da
aparente imobilidade social e da sensação de estarmos vivenciando o fim da sociedade de direitos,
os novos contingentes de trabalhadores não estão somente lamentando os direitos perdidos, mas
estão se organizando para buscar os direitos aos quais efetivamente possam ter acesso nesse atual
contexto de transformações.
Cadernos RH saúde
165
Referências Bibliográficas
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fenômeno da terceirização no setor público de saúde. [S.l.: s.n., 2004?]. Disponível em:
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no Brasil: estudos e análise. Brasília: Ministério da Saúde, 2004. p. 163 – 182.
166
3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
Estudo sobre formas contratuais dos agentes comunitários de saúde
(ACS): modalidades e alternativas de contratação1
Célia Regina Pierantoni
Silvia Marta Porto
Introdução
O mercado de trabalho formal do setor saúde absorve cerca de 2,15 milhões de empregos, o
que representa aproximadamente 9% dos postos de trabalho existentes na economia formal do
país. Os empregados em profissões e ocupações de saúde somam cerca de 47% deste contingente.
A despeito da contração de outros setores da atividade econômica na década, o setor saúde continua em expansão. Tradicionalmente tem sido um importante gerador de empregos pela absorção
extensa de uma massa significativa de pessoas que não têm formação específica utilizada em funções
auxiliares administrativas e de apoio na prestação de serviços.
Assim, acompanhando tendências internacionais, no Brasil, vem apresentado expansão ou
manutenção de postos de trabalho, sendo que o setor público possui participação expressiva. Pelas
características do processo de trabalho em saúde a incorporação tecnológica tem características
somatórias e não diminui postos de trabalho: pode criar necessidade de novos (por exemplo expansão
da atenção básica) e criar novas demandas de atividades ou ocupações para o setor (agentes
comunitários de saúde, cuidadores de jovens e idosos, novas especialidades, por exemplo).
No campo do tema recursos humanos em saúde devemos destacar a existência de
diversificados atores sociais e interesses corporativos presentes em arenas de conflito. Essas incluem,
além das já apontadas, diferentes profissionais com especificidades distintas incorporadas no processo
de trabalho e no desenvolvimento do trabalho coletivo em saúde. Por outra via, a área de saúde
agrega um contingente expressivo de trabalhadores sem formação ou habilitação específica para o
trabalho a ser desenvolvido no setor (desempenhando funções auxiliares em diversos planos laborais).
É consensual apontar algumas das características comuns no plano de recursos humanos e
da gestão do trabalho observadas nas últimas décadas:
·
·
·
·
·
aumento do trabalho informal com diminuição de vínculos formais;
expansão do setor serviços;
aumento de qualificação para o trabalho;
Flexibilidade das relações contratuais;
Diminuição da capacidade regulatória do estado.
É conhecido que relações estabelecidas com a temática de recursos humanos em saúde
envolvem diferentes sistemas de formulação de políticas com autonomia, direcionalidade e
centralização próprias não regulados pela política setorial, mas diretamente afetados pela regulação
Estatal diversificada para a área de RH. Esses sistemas incluem além do aparato educacional e sua
conformação peculiar, os sistemas administrativos centralizados em políticas ampliadas para recursos
humanos e o aparato jurídico-legal que sustenta as relações de trabalho desde a regulamentação das
profissões à normatização das relações de emprego, em suas mais variadas expressões.
1
2
3
Documento Técnico elaborado pelo DEGERTS para subsidiar o Comitê Nacional de Desprecarização do Trabalho no SUS.
Médica, Doutora em Saúde Coletiva, Professora e Pesquisadora do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado
do Rio de Janeiro. Diretora do Departamento de Gestão da Educação na Saúde do Ministério da Saúde.
Economista, Pesquisadora da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca-Fiocruz.
Cadernos RH saúde
167
O Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), criado a partir de 1991, e o Programa
de Saúde da Família (PSF) a partir de 1994, com o objetivo de reorganização da prática de atenção
à saúde com atividades de prevenção, promoção e recuperação da saúde, representam tanto
iniciativas relacionadas tanto com expansão do mercado como de reestruturação do processo de
trabalho em saúde via o trabalho em equipe e criação de nova ocupação para o setor (agente
comunitário de saúde).
Desta forma, a expansão da assistência demandada pelo programa PACS/PSF vem
incorporando um contigente expressivo de trabalhadores que, face a restrições de diversas ordens
(por exemplo as limitações impostas pela Lei de Responsabilidade Fiscal), apresentam diversas
modalidades de contratação com vínculos que se distribuem desde os mais formais e protegidos
pela legislação vigente, até os chamados contratos “de boca”. Estes parecem também não possuir
desenhos relacionados com categorias profissionais ou nível de escolaridade, envolvendo
diversificados valores na forma de retribuição financeira, apresentando tipologias sempre criativas
e crescentes e formas de combinação as mais variadas.
Nesse contigente os agentes comunitários de saúde representam um grupo trabalhadores,
sem qualificação específica, reconhecidos como ocupação em fase de regulamentação.
O Ministério da Saúde e a organização corporativa desses trabalhadores demandam estudos
que apontem para, de um lado, que modalidades de vínculos em seus aspectos nacionais e regionais
são aplicadas ou identificadas para esses trabalhadores, de outro, que volume de recursos financeiros
e qual o impacto orçamentário representado pela contratação desses trabalhadores em modalidades
de vínculos com garantias contratuais trabalhistas e de seguridade social asseguradas pela legislação
vigente.
Assim, no cumprimento dos objetivos e etapas do estudo:
Objetivo Geral
Propor diretrizes para a regulação de modalidades de contratação para agentes comunitários
de saúde.
Objetivos específicos
Identificar quais as formas de contratação dos ACS no País.
Caracterizar aspectos gerais e regionalizados das modalidades encontradas.
Estimar os gastos federais destinados ao financiamento do ACS tanto em volume total como
de sua participação no montante de recursos dependidos nessa esfera de governo.
Propor modelo(s) de contratação e simulação do impacto financeiro desse(s) modelo(s).
Levantamento de informações e bases de dados para realização do estudo
A pesquisa baseou-se no levantamento da legislação vigente, consultas a gestores do Ministério
da Saúde com relação aos repasses financeiros/incentivos aplicáveis ao programa de saúde da família
(PSF) e de pesquisas em bases de dados existentes.
Bases de dados
Nessa etapa, entre as bases de dados levantadas, optou–se pela utilização de duas fontes:
uma, resultado de pesquisa - monitoramento da implantação e funcionamento das equipes de saúde
da família e outra, o Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB) sendo os critérios de escolha:
- fontes de dados originadas pelo próprio Ministério da Saúde.
168
3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
- características das fontes:
· fornecimento de dados quantitativos e qualitativos adequados aos objetivos do estudo;
· caráter universal e não amostral das fontes;
· acessibilidade ao banco dados primários;
· possibilidade de desagregação e tratamento dos dados.
Os bancos de dados analisados foram disponibilizados pelo Ministério da Saúde.
1. Monitoramento da implantação e funcionamento das equipes de saúde da família
1.1. Características do banco de dados4:
A expansão significativa do número de equipes de saúde da família nos últimos anos fez com
que se expandisse também a preocupação do Departamento de Atenção Básica/SPS/MS (hoje
Departamento de Atenção Básica/Secretaria de Atenção à Saúde – DAB/SAS), com a análise da
situação de implantação do programa.
Constatando a ausência de um processo regular e homogêneo de acompanhamento dos
municípios pelas equipes estaduais, o DAB decidiu, em 2001, realizar o Monitoramento da
Implantação e Funcionamento das Equipes de Saúde da Família no Brasil.
O estudo teve caráter censitário, sendo realizado em todas as unidades da federação com
equipes cadastradas no Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB) no mês anterior a coleta
dos dados. Assim, considerou “equipe implantada” aquela inserida, no mês anterior à aplicação dos
instrumentos, nos bancos de dados que geram informações para transferência de recursos financeiros
de incentivos federais do Fundo Nacional de Saúde para os Fundos Municipais de Saúde.
Foi realizada em parceira com as Secretarias Estaduais de Saúde, a partir junho de 2001,
teve como alvo 100% das equipes implantadas. Em dezembro do mesmo ano, concluída sua primeira
fase, o monitoramento abrangeu 4.814 equipes de nove unidades da federação, com diferente
distribuição regional. Em 2002, a coleta de dados estendeu-se para todos os estados, sendo concluída
no início do segundo semestre, com êxito no cumprimento de cobertura da totalidade de equipes
implantadas, o que representou, em números absolutos, 13.973 equipes.
A coleta de dados foi realizada através de um instrumento elaborado pela equipe técnica do
DAB, um questionário semi-estruturado (denominado “Roteiro de Observações para Equipe de
Saúde da Família”), aplicado em todas as equipes do PSF, e que buscava a identificação de elementos
dos seguintes agrupamentos:
A) identificação das equipes de saúde da família;
B) implantação da equipe;
C) infra-estrutura da unidade básica de saúde;
i. área física;
ii. equipamentos;
iii. medicamentos;
iv. materiais de consumo e insumos;
D) processo de trabalho das equipes;
E) acesso aos serviços e procedimentos;
F) recursos humanos;
i. vínculo contratual;
ii. jornada de trabalho;
iii. remuneração;
iv. capacitação.
4
Fonte: MACHADO, H. Análise das práticas assistenciais na área da saúde da mulher nas equipes do programa de saúde da
família: um estudo de caso selecionado. Tese de mestrado. IMS/UERJ, 2002.
Cadernos RH saúde
169
Os dados foram coletados nas próprias unidades básicas onde atuam as equipes de saúde da
família. O questionário foi aplicado por entrevistadores selecionados e capacitados pelo Ministério
da Saúde, via Manual de Preenchimento do Roteiro de Observações.
No item recursos humanos foram selecionados os dados relativos aos ACS e testada a validade
e consistência dos dados .
1.2 Registro de informações relativas aos ACS
A partir da base de dados da pesquisa fornecida pelo DAB/SAS foram selecionados os dados
relativos aos ACS e agrupados por unidade da federação, região e Brasil. Esta seleção comportou
modalidades de contratação (tipos de vínculos declarados). Adicionalmente foi feita pesquisa sobre
as faixas salariais coletadas no instrumento analisado com o objetivo de se estabelecer médias de
retribuição financeira praticadas pelas unidades da federação/regiões. Assim, a Tabela 1 aponta os
resultados obtidos por modalidade de vínculo (em unidades federadas, regiões e Brasil) e a existência
de informações sobre retribuição salarial nas equipes estudadas. Do total das equipes pesquisadas
obtiveram-se dados relativos aos ACS em 13.254 equipes.
A tabela com os dados relativos ao ACS, por Estado e região do País é apresentada a seguir:
AC
AM
AP
PA
RO
RR
TO
NORTE
AL
BA
CE
MA
PB
PE
PI
RN
SE
NORDESTE
DF
GO
MS
MT
C. OESTE
ES
MG
RJ
SP
SUDESTE
PR
RS
SC
SUL
TOTAL
1
3
19
12
35
64
10
59
2
18
1
12
3
169
3
2
16
21
1
153
16
62
232
91
8
22
121
578
9
74
15
45
6
149
10
55
485
20
1
93
70
6
3
743
55
88
1
26
179
98
356
131
652
1.238
345
203
233
781
3.081
20
176
82
25
2
133
438
35
186
136
8
17
520
7
94
109
1.112
294
52
149
495
148
690
391
196
1.425
187
95
272
554
4.024
7
7
3
7
24
4
17
1
6
1
74
2
16
121
28
82
23
133
11
101
12
23
147
29
7
27
63
488
13
2
16
31
33
41
53
127
265
32
56
68
675
2
2
13
2
6
21
2
1
3
732
5
13
19
11
21
69
61
133
105
19
89
68
275
48
87
885
247
19
60
326
2
64
49
42
157
46
14
43
103
1.540
8
8
19
27
1
101
64
212
1
1
19
19
77
2
117
2
35
73
110
448
21
72
24
99
9
14
14
253
92
184
32
120
119
18
151
716
1
28
29
339
37
7
383
14
5
23
42
1.423
Fontes: Monitoramento da implantação e funcionamento das equipes de saúde da família - MS, 2001-2002
170
3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
6
6
274
24
61
16
58
49
4
486
7
2
9
9
35
2
44
90
65
11
18
94
685
14
16
2
1
3
36
72
44
24
24
164
1
16
17
19
10
29
8
8
254
3
71
7
300
1
25
7
329
25
109
5
67
6
202
54 1.103
42
523
30
679
34 1.189
23
253
17
570
28 1.126
54
481
16
421
17
303
261 5.545
55
63
731
15
172
4
327
82 1.285
17
319
51 1.829
68
793
24 1.058
160 3.999
109
884
3
381
57
777
163 2.042
720 13.974
Sem informação
salarial
Total
Sem informação
forma contratual
Contrato verbal
Outros
Contrato
informal
Cooperado
RPA
Bolsa
Cargo
comissionado
Contrato
temporário
CLT
UF
Estatutário
Tabela 1 - Modalidade de contratação e informação salarial por unidade da federação e regiões - Brasil, 2001-2002
5
6
25
6
25
5
6
78
523
27
41
253
570
18
481
12
303
2.228
731
15
5
751
19
48
70
1.058
1.195
884
2
47
933
5.185
1.3 Modalidades de contratação
Do total de equipes pesquisadas em todos dos estados ou regiões os valores encontrados
foram inferiores a 10% de equipes “sem informações” referentes à modalidade de contratação
como observado na Tabela 2 . A região que acumulou um maior percentual de “sem informação” foi
a região sul (aproximadamente 8%). A distribuição desses valores por região e total Brasil pode ser
observada no Gráfico 1, a seguir.
Fonte: Monitoramento da implantação e funcionamento das equipes de saúde da família – MS, 2001-2002
De acordo com o observado na Tabela 1, na região Norte o estado de Roraima foi o que se
destacou com o maior índice de “sem informação” (25 em 109 equipes pesquisadas); na região
Nordeste destacaram-se Piauí (54 em 481 equipes) e Maranhão (23 em 253 equipes); na região
Centro-oeste Goiás (63 em 731 equipes) e Mato Grosso do Sul (15 em 172 equipes). Na região
Sudeste o estado do Rio de Janeiro foi o que apresentou maior ausência de informações sobre
modalidades de contratação dos ACS (68 em 793 equipes pesquisadas) e na região Sul o Paraná
(103 em 884 equipes).
Destaca-se que na região Norte cerca de 17% dos contratos declarados são sob a modalidade
estatutário e CLT; na região Nordeste cerca de 16%; na região Centro-oeste 15%; na região Sudeste
36% e Sul cerca de 45% que acumulam no total Brasil 26%.
Cadernos RH saúde
171
NORTE
Nº
%
NORDESTE Nº
%
C. OESTE Nº
%
SUDESTE Nº
%
SUL
Nº
%
TOTAL
Nº
%
35 149
3,2 13,5
169 743
3,0 13,4
232 1.238
5,8 31,0
121 781
5,9 38,2
21 170
1,6 13,2
578 3.081
4,1 22,0
438
39,7
1.112
20,1
1.425
35,6
554
27,1
495
38,5
4.024
28,8
24
2,2
121
2,2
147
3,7
63
3,1
133
10,4
488
3,5
31
2,8
675
12,2
21
0,5
3
0,1
2
0,2
732
5,2
69
6,3
885
16,0
157
3,9
103
5,0
326
25,4
1.540
11,0
8
0,7
212
3,8
117
2,9
110
5,4
1
0,1
448
3,2
253
22,9
716
12,9
383
9,6
42
2,1
29
2,3
1.423
10,2
6
0,5
486
8,8
90
2,3
94
4,6
9
0,7
685
4,9
36
3,3
164
3,0
29
0,7
8
0,4
17
1,3
254
1,8
Total
Sem informação
da forma contratual
Contrato verbal
outros
Contrato
informal
Cooperado
RPA
Bolsa
Cargo
comissionado
Contrato
Temporário
CLT
Estatutário
Grandes
Regiões
Nº de Equipes/
Porcentagem (%)
Tabela 2 - Número de equipes de ACS e distribuição percentual segundo forma contratual, por região Brasil, 2001-2002.
54 1.103
4,9 100,0
261 5.545
4,7 100,0
160 3.999
4,0 100,0
163 2.042
8,0 100,0
82 1.285
6,4 100,0
720 13.974
5,2 100,0
Fonte: Monitoramento da implantação e funcionamento das equipes de saúde da família -MS 2001-2003
A seguir apresentamos as representações gráficas percentuais, em valores aproximados, das
informações obtidas sobre modalidades de contratação regiões e Brasil.
2. Sistema de informação da atenção básica (SIAB)
2.1 Características do sistema:
O SIAB foi criado em 1998, a partir do Sistema de Informações do Programa de Agentes
Comunitários de Saúde (SIPACS), que, por sua vez, foi concebido para produzir informações sobre
o acompanhamento das famílias e o processo de trabalho desenvolvido pelos agentes comunitários.
Foi desenvolvido pela então Coordenação da Saúde da Comunidade/Secretaria de Assistência à
Saúde, hoje Departamento de Atenção Básica/Secretaria de Atenção à Saúde, em conjunto com o
Departamento de Informação e Informática do SUS/Datasus/SE, para o acompanhamento das ações
e dos resultados das atividades realizadas pelas equipes do PSF.
O SIAB fornece informações sobre cadastros de famílias, condições de moradia e saneamento,
situação de saúde, produção e composição das equipes de saúde.
Assim, a finalidade do SIAB é produzir informações que possibilitem conhecer e analisar a
situação de saúde, acompanhar a execução das ações e avaliar a transformação da situação de
saúde. Caracteriza-se como um sistema de informação territorializado que coleta dados que
possibilitam a construção de indicadores populacionais referentes a áreas de abrangência bem
delimitadas: áreas e micro-áreas de atuação das equipes e dos agentes comunitários.
As informações coletadas pelo SIAB constituem a base de dados para os repasses financeiros/
incentivos para PSF, do nível federal para as outras esferas federativas, consistindo-se em fonte de
dados atualizada sobre o quantitativo de profissionais (cadastro), especialmente ACS.
2.2 Registro de informações relativas aos ACS.
Para essa etapa da pesquisa foram utilizadas os dados cadastrais relativos aos ACS de 1999
a 2003 disponibilizados e apresentados no quadro a seguir. Esses dados estão atualizados para o ano
de 2004 em tabela e gráfico no Anexo 1.
172
3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
Tabela 3 - Série histórica do número de agentes comunitários de saúde 1999 - 2003
UF
AC
AM
AP
PA
RO
RR
TO
NORTE
AL
BA
CE
MA
PB
PE
PI
RN
SE
NORDESTE
DF
GO
MS
MT
C. OESTE
ES
MG
RJ
SP
SUDESTE
PR
RS
SC
SUL
1999
638
3.356
800
7.765
1.833
233
2.385
17.010
3.375
14.528
9.490
7.239
4.457
9.514
3.872
3.936
2.312
58.723
439
3.791
1.772
1.934
7.936
1.304
5.432
1.145
2.744
10.625
4.498
3.150
2.273
9.921
2000
808
4.674
837
8.637
1.991
266
2.507
19.720
3.684
16.577
9.773
8.101
5.093
10.628
4.716
4.233
2.442
65.247
618
4.682
1.741
2.296
9.337
2.667
11.207
3.338
7.367
24.579
6.769
4.120
4.501
15.390
2001
827
4.893
801
9.650
2.117
402
2.570
21.260
3.905
17.608
9.899
8.822
5.441
11.158
5.127
4.331
2.566
68.857
710
5.961
2.440
2.815
11.926
3.479
14.142
5.471
8.891
31.983
8.137
4.600
6.102
18.839
2002
871
5.039
894
10.279
2.175
532
2.837
22.627
4.266
19.279
10.242
10.442
5.960
11.586
5.925
4.779
2.898
75.377
658
6.648
2.744
3.273
13.323
4.085
16.709
6.422
14.781
41.997
9.348
5.299
7.492
22.139
2003
956
5.091
900
10.820
2.124
531
2.977
23.399
4.329
19.630
10.536
11.170
6.599
12.188
5.960
4.977
3.044
78.433
0
6.891
3.008
3.552
13.451
4.307
18.518
6.128
16.275
45.228
9.911
5.825
8.094
184.341
Fonte: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica
O gráfico a seguir apresenta a evolução do número de ACS no período de 1994 a 2003.
Observa-se um incremento expressivo a partir de 1997, destacando-se a prioridade do programa
para a região Nordeste e Sudeste.
Fonte: Ministério da Saúde, SIAB,1994-20033.
Cadernos RH saúde
173
3. Estimativas de despesas para contratação de ACS: estatutários e celetistas
A partir dos dados coletados aplicamos a estrutura percentual do tipo de contrato sobre os
valores absolutos de ACS por região e em seguida excluímos os contratados estatutários, celetistas
e sem informação. Essa opção foi realizada pela impossibilidade de determinar, com clareza, como
são realizados as outras modalidades de contrato, sabendo-se que podem transitar da total
informalidade (contratos verbais) a formas mais formais (cooperativas, cargos comissionados, etc.).
Os valores apurados estão na tabela a seguir:
Tabela - 4- Estimativa do Número (*) ACS s/Tipo de Contrato por Grandes Regiões - Brasil-2001-2002
Região
Norte
Nordeste
Centro-Oeste
Sudeste
Sul
Total
Contratos
Cargos
Temporários comissionados
9.292
509
15.732
1.712
16.117
1.663
6.465
735
5.182
1.392
52.788
6.011
RPA Cooperados
Bolsa
658
9.549
238
35
21
10.501
1.464
12.520
1.776
1.202
3.412
20.374
170
2.999
1.323
1.284
10
5.786
Contratos
Informais
6.258
19.326
5.678
1.680
576
33.518
Total
18.351
61.838
26.795
11.401
10.593
128.978
(*) Exclui estatutários, celetistas e os sem informação.
Fonte: MS/ SIAB , Sistema de Informação da Atenção Básica
O repasse do governo federal (MS) por região foi estimado tendo-se como base a legislação
vigente para repasse de incentivos para a atenção básica, o que corresponde a 13 parcelas do salário
mínimo vigente (duzentos e sessenta reais) com um valor médio mensal de duzentos e oitenta e hum
reais e sessenta e sete centavos. Estima-se um repasse médio mensal de R$36.328.803, 33 (trinta e
seis milhões, trezentos e vinte e oito mil e oitocentos e três reais e trinta e três centavos).
Tabela - 5 - Estimativa dos repasses efetuados pelo MS para financiamento dos ACS sem tipo de contrato por grandes
regiões -Brasil-2001-2002
Região
Contratos
Cargos
Bolsa
RPA Cooperados
Contratos
Total
Temporários comissionados
Informais
Norte
2.617.246,67
143.368,33
185.336,67 412.360,00
47.883,33 1.762.670,00 5.168.865,00
Nordeste
4.431.180,00
482.213,33 2.689.635,00 3.526.466,67
844.718,33 5.443.490,00 17.417.703,33
Centro-Oeste 4.539.621,67
468.411,67
67.036,67 500.240,00
372.645,00 1.599.303,33 7.547.258,33
Sudeste
1.820.975,00
207.025,00
9.858,33 338.563,33
361.660,00 473.200,00 3.211.281,67
Sul
1.459.596,67
392.080,00
5.915,00 961.046,67
2.816,67 162.240,00 2.983,695,00
Brasil
14.868.620,00 1.693.098,33 2.957.781,67 5.738.676,67 1.629.723,33 9.440.903,33 36.328.803,33
Valor mensal=260+ (260/12)=281,67
Fonte: SIAB 2003, Monitoramento da implantação e funcionamento das equipes de saúde da família -MS 2001-2002, legislação básica, MS.
3.1 Estimativa para contratação com vínculo estatutário
Para os cálculos utilizamos a legislação vigente para essa modalidade de contratação, agregando
dados do censo IBGE, 2000 sobre número de dependentes (salário família estimado) por região.
Pelos valores encontrados estima-se que, além das diferenças de composição das modalidades de
contrato entre as regiões, existem diferenças na composição da remuneração final. Os dados obtidos
são apresentados a seguir:
174
3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
Quadro 1 - Estimativa contratação Estatutário
Descrição
Salário
Ad. Férias
1/3 SM
13º salário
1 SM/12
Sub Total 1
INSS
11%
Sub Total 2
R$
260,00
7,22
21,67
288,89
31,78
320,67
Região
Nº de
Dependentes
Norte
2,6
Nordeste
2,2
Sudeste
1,6
Sul
1,5
Centro-Oeste
1,7
Salário
Família R$
52
44
34
32
30
Região
Despesa por
ACS R$
Norte
372,67
Nordeste
364,67
Centro-Oeste
352,67
Sudeste
350,67
Sul
354,67
Fontes: Pesquisa modalidades de contratação dos ACS, 2005
Comparando-se os valores de repasse federal com os valores estimados de despesa para
contratação nessa modalidade obtivemos um acréscimo percentual de 29,60 %. Note-se que,
apesar desse percentual permanecer inalterado com o acréscimo dos “sem informação”, em valores
absolutos essa diferença pode aportar um aumento significativo na despesa.
Quadro 2 - Estimativa para contratação com vínculo estatutário e repasses efetuados pela esfera federal (MS)
Estimado
Repasses e
Estatutários
Efetuados pelo MS
R$ 47.082.668,37
R$ 36.328.803,33
DIF
10.753.865,03
DIF %
29,6
Não inclui os sem informação
Fontes: Pesquisa modalidades de contratação dos ACS, 2005
Estimado
Repasses e
Estatutários
Efetuados pelo MS
R$ 50.466.966,27
R$ 38.978.723,33
DIF
11.488.242,93
DIF %
29,6
Inclui os sem informação
3.2 Estimativa para contratação com vínculo celetista
Utilizando-se a legislação vigente e os parâmetros regionais de composição familiar anteriores,
os cálculos obtidos foram:
Quadro 3 - Estimativa para Contratação Celetista
Descrição
Salário
Ad. Férias
1/3 SM
13º salário
1 SM/12
Sub Total 1
INSS
20%
FGTS
8,50%
Sub Total 2
R$
260,00
7,22
21,67
288,89
57,78
24,56
371,22
Região
Nº de
Dependentes
Norte
2,6
Nordeste
2,2
Sudeste
1,6
Sul
1,5
Centro-Oeste
1,7
Salário
Família R$
52
44
32
30
34
Região
Despesa por
ACS R$
Norte
423,22
Nordeste
415,22
Centro-Oeste
403,22
Sudeste
401,22
Sul
405,22
Fontes: Pesquisa modalidades de contratação dos ACS, 2005
A comparação entre os repasses efetuados pela esfera federal (MS) e as despesas estimadas
estão a seguir mantendo-se as mesmas observações gerais para a contratação na modalidade
estatutária.
Cadernos RH saúde
175
Quadro 4 - Estimativa para contratação com vínculo estatutário e repasses efetuados pela esfera federal (MS)
Estimado
Repasses e
Contrato CLT
Efetuados pelo MS
R$ 57.533.109,19
R$ 36.978.723,33
DIF
18.554.385,86
DIF %
47,73
Estimado
Repasses e
Contrato CLT
Efetuados pelo MS
R$ 53.668.428,36
R$ 36.328.803,33
DIF
17.339.625,02
DIF %
47,73
Inclui os sem informação
Não inclui os sem informação
Fontes: Pesquisa modalidades de contratação dos ACS, 2005
4. Atualização de cálculos
Os dados quantitativos relativos aos ACS para o ano de 2004 demonstram um aumento do
número mais expressivo na Região Sul (de cerca de 4.782 ACS sobre o crescimento de 9528
observado no País).
Na tabela a seguir apresentamos as estimativas de ACS com contratos estatutários e celetistas
e as demais formas de vinculação, tomando-se como base que cerca de 26% dos contratos estão sob
aquelas modalidades de contratação apontada na pesquisa do monitoramento (2001-2002). Em
valores absolutos representa que cerca de 143 462 ACS trabalham sem vínculos formais no País.
Tabela 6 - Distribuição dos ACS segundo vínculos estatutário, celetista e precários.
Total de Nº ACS
Nº ACS Estatutários
ou CLT
Nº de ACS com
vínculos precários
2000
134.273
34.911
2001
152.865
39.745
2002
175.463
45.620
2003
184.341
47.929
2004
193.867
50.405
99.362
113.120
129.843
136.412
143.462
Fontes: Ministério da Saúde/SAS/DAB, 2001-2002
A partir da definição de regularização dos vínculos via contratação na modalidade celetista e
do no piso salarial de maio de 2005, os cálculos foram refeitos importando hoje em um valor médio
de R$ 428,33 (quatrocentos vinte e oito reais e trinta e três centavos) por ACS, sendo R$ 128,33
reais (cento e vinte e oito reais e trinta e três centavos) correspondentes a encargos sociais.
Tabela 7 - Estimativa de contratação do ACS modalidade celetista (referência maio 2005)
1/3 SM
1 SM/12
20%
8,50%
Salário
Ad. Férias
13º salário
Sub Total 1
INSS
FGTS
Sub Total 2
Total de encargos socias
R$
300,00
8,33
25,00
333,33
66,67
28,33
428,33
128,33
Fontes: Pesquisa modalidades de contratação dos ACS, 2005
Na tabela seguinte são calculados os valores estimativos médios de dispêndio acrescido do
salário família atualizado (R$ 21,27 referência maio 2005), por região.
176
3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
Tabela 8 - Estimativa de dispêndio com salário família e total, na modalidade celetista, por região, referência maio 2005
Região
Norte
Nordeste
Centro-Oeste
Sudeste
Sul
Região
Nº de Salário Família
Dependentes
R$
2,6
55,3
2,2
46,8
1,7
36,2
1,6
34,0
1,5
31,9
Norte
Nordeste
Centro-Oeste
Sudeste
Sul
Despesa
por ACS R$
483,6
475,1
464,5
462,4
460,2
Fontes: IBGE, Censo Demográfico, 2000, Pesquisa sobre modalidades de contratação dos ACS, 2005
O reajuste do salário mínimo e consequentemente dos encargos sociais em maio de 2005
implicou em um aumento de aproximadamente 14,5% tanto para os vínculos estatutário como para
celetista. A estimativa atual de despesas está em torno de R$ 53 847 812 para estatutários e de R$
61 447 182 para celetista.
A seguir verificamos a distribuição dos ACS segundo porte populacional e a relação ACS por
habitante, demonstrando que esta relação é maior quanto menor o porte do município.
Tabela 9 - Relação ACS/habitante, por municípios, segundo porte populacional
Porte do Município Nº de Municípios População Total
1355
4.543.680
até 5000
1318
9.462.263
5001-10000
1345
19.300.768
10001-20000
992
29.842.544
20001-50000
311
21.814.612
50001-100000
205
42.036.211
100001-500000
34
50.243.202
Mais de 500000
Nº de ACS ACS/habitante
9.024
504
17.655
536
34.014
567
45.562
655
27.408
796
32.400
1.297
26.693
1.882
Fontes: IBGE, Censo Demográfico, 2000, Ministério da Saúde/SAS/DAB, 2001-2002, SIAB, MS
Na tentativa de verificar se os municípios de maior porte tem uma distribuição de contratos
mais formais e que essa formalização tende a diminuir nos de menor porte, comparamos a distribuição
das modalidades de vínculos declarados nas capitais e nos demais municípios de alguns estados
selecionados, um em cada região do País. Assim, foram selecionados na região norte - o estado do
Pará, na região nordeste - o Ceará, e o estado de Minas Gerais na região sudeste, o estado do
Paraná na região sul e o estado de Goiás, na região centro-oeste. Ficando assim a distribuição:
·
·
·
·
·
No estado do Pará, a capital Belém apresenta 97% dos ACS contratados via CLT; já nos
demais municípios observa-se que essa modalidade representa apenas 5% dos contratos
declarados.
Em Fortaleza, capital do Ceará, os contratos temporários respondem por 96% das formas
contratuais, enquanto no restante do estado em torno de 51% dos contratos estão na
modalidade celetista (45%) e estatutário (6%).
No estado de Minas Gerais, em Belo Horizonte cerca de 92% dos contratos são celetistas
e 2% estatutários, enquanto no restante do estado observamos que 21% estão distribuídos
nessas modalidades, com predomínio de contratos temporários.
No estado do Paraná, a capital responde com maioria de contratos celetistas e nos demais
municípios observa-se um tendência diversa da observada no estados anteriores com cerca
de 46% das modalidades contratuais distribuídas entre celetistas e estatuários.
No estado de Goiás, Goiana contrata 83% dos ACS via CLT, enquanto o restante do
estado tem 46% de temporários e 39% de prestadores de serviço. No estado de Goiás,
Goiana contrata 83% dos ACS via CLT, enquanto o restante do estado tem 46% de
temporários e 39% de prestadores de serviço.
Cadernos RH saúde
177
5. Regularização de vínculos
Em uma tentativa para estimar despesas com regularização de vínculos por ano trabalhado,
foram calculadas os encargos relativos ao número de ACS incorporados por ano de trabalho, a
partir dos dados da série histórica do SIAB e a composição de vínculos da pesquisa do monitoramento
(2001- 2002). Utilizamos o valor base de R$ 128,33 por ACS – valor atualizado para maio de 2005,
e um quantitativo de ACS estimado sem vínculos, excluíndo-se a média nacional de 26% contratados
como estatutário ou celetista.
O valor calculado de R$ 128,33 (cento e vinte e oito reais e trinta e três centavos) inclui os
valores proporcionais de adicional de férias, décimo terceiro, INSS e FGTS. No anexo 2
apresentamos as estimativas relativas ao salário família, discriminado por região em função das
desigualdades existentes na composição familiar entre as regiões.
Tabela 10 - Estimativas de encargos sociais por ano trabalhado para ACS sem vínculos formais.
Número de ACS sem
Descrição vínculo formal/número
de anos trabalhados
1 ano
7.050
2 anos
6.570
3 anos
16.723
4 anos
13.758
5 anos
99.362
Total
143.463
Estimativa de
Estimativa de salário Total encargos
encargos sociais * R$
família ** R$
sociais R$
10.856.194
20.234.212
77.256.036
84.747.572
765.067.528
958.161.541
* Base R$ 128,33 por ACS/mês
** Fonte tabelas do anexo II
Fontes: Ministério da Saúde/SAS/DAB, 2001-2002
Anexo 1
Fonte: MS/SIAB, 2004
178
3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
3.523.127
14.379.322
6.566.510
26.800.722
25.071.175
102.327.211
27.501.383
112.248.955
248.273.045 1.013.340.573
310.935.241 1.269.096.782
Anexo 2 - Simulação de estimativa gastos com ACS sem vínculo, retroativos por anos
trabalhados
Anexo 2.1 - Estimativa de gastos com salário família de ACS sem vínculo com 1 ano trabalhado
Região
Norte
Nordeste
Centro-Oeste
Sudeste
Sul
Total
% de ACS sem
vínculo formal
8,9
44,9
10,6
24,5
11,1
100
Número de ACS sem
vínculo formal
627
3.165
747
1.727
783
7.050
Salário Família
mensal R$
55,3
46,8
36,2
34,0
31,9
Total Salário em
1 ano R$
416.391
1.777.489
324.259
705.381
299.607
3.523.127
Fontes: Ministério da Saúde/SAS/DAB, 2001-2002
Anexo 2.2 - Estimativa de gastos com salário família de ACS sem vínculo com 2 anos trabalhados
Região
Norte
Nordeste
Centro-Oeste
Sudeste
Sul
Total
% de ACS sem
vínculo formal
8,9
44,9
10,6
24,5
11,1
100
Número de ACS sem
vínculo formal
585
2.950
696
1.610
729
6.570
Salário Família
mensal R$
55,3
46,8
36,2
34,0
31,9
Total Salário em
2 anos R$
776.082
3.312.937
604.364
1.314.711
558.417
6.566.510
Fontes: Ministério da Saúde/SAS/DAB, 2001-2002
Anexo 2.3 - Estimativa de gastos com salário família de ACS sem vínculo com 3 anos trabalhados
Região
Norte
Nordeste
Centro-Oeste
Sudeste
Sul
Total
% de ACS sem
vínculo formal
8,9
44,9
10,6
24,5
11,1
100
Número de ACS sem
vínculo formal
1.488
7.509
1.773
4.097
1.856
16.723
Salário Família
mensal R$
55,3
46,8
36,2
34,0
31,9
Total Salário em
3 anos R$
2.963.108
12.648.913
2.307.485
5.019.613
2.132.055
25.071.175
Fontes: Ministério da Saúde/SAS/DAB, 2001-2002
Anexo 2.4 - Estimativa de gastos com salário família de ACS sem vínculo com 4 anos trabalhados
Região
Norte
Nordeste
Centro-Oeste
Sudeste
Sul
% de ACS sem
vínculo formal
8,9
44,9
10,6
24,5
11,1
Número de ACS sem
vínculo formal
1.224
6.177
1.458
3.371
1.527
Salário Família
mensal R$
55,3
46,8
36,2
34,0
31,9
Total Salário em
4 anos R$
3.250.329
13.875.002
2.531.155
5.506.176
2.338.720
Fontes: Ministério da Saúde/SAS/DAB, 2001-2002
Cadernos RH saúde
179
Anexo 2.5 - Estimativa de gastos com salário família de ACS sem vínculo com 5 anos trabalhados
Região
Norte
Nordeste
Centro-Oeste
Sudeste
Sul
Total
% de ACS sem
vínculo formal
8,9
44,9
10,6
24,5
11,1
100
Número de ACS sem
vínculo formal
8.843
44.614
10.532
24.344
11.029
99.362
Salário Família
mensal R$
55,3
46,8
36,2
34,0
31,9
Total Salário em
5 anos R$
29.342.859
125.258.754
22.850.402
49.707.867
21.113.163
248.273.045
Fontes: Ministério da Saúde/SAS/DAB, 2001-2002
Referências Bibliográficas
MACHADO, H. Análise das práticas assistenciais na área da saúde da mulher nas equipes do
programa de saúde da família: um estudo de caso selecionado. Tese de mestrado. IMS/UERJ,
2002.
BRASIL.Ministério da Saúde.Secretaria de Atenção à Saúde da Família no Brasil: Avaliação
normativa do Programa Saúde da Família no Brasil: monitoramento da implantação e
funcionamento das equipes de saúde da família:2001-2002. SAS, DAB,Brasília:Ministério da
Saúde,2004.
BRASIL. Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão.IBGE. Censo Demográfico, 2000.
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3ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
Cadernos RH saúde
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