SOCIEDADE BRASILEIRA DE FONOAUDIOLOGIA
DEPARTAMENTO DE VOZ
COMITÊ DE VOZ CLÍNICA
COMITÊ DE VOZ PROFISSIONAL
COMITÊ DE FONONCOLOGIA
II Encontro Nacional do Departamento de Voz da SBFa
CASOS E LEVANTAMENTOS
29 e 30 de junho de 2007
Centro de Convenções B’Nai B’Rith
São Paulo, SP
Organização
Diretoria do Departamento de Voz da SBFa
Coordenação
Mara Behlau, Ingrid Gielow e Juliana Algodoal
PROGRAMA E ANAIS
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PROGRAMAÇÃO E ÍNDICE
Sexta-feira, dia 29 de junho
8:00h - Abertura da secretaria, colocação dos pôsteres e entrega de material
8:30h - Abertura oficial do evento pela diretoria da SBFa, com a presença da Diretora
Científica Dra Ana Luiza Navas e do Departamento de Voz
9:00h - Mesa I: Disfonia Infantil
Coordenadora: Anna Alice Almeida - [email protected]
Debatedores: Iara Bittante Oliveira - [email protected] e Dianete Valle Gomes [email protected]
Caso 1. Disfonia por tensão muscular secundária em criança - Rosiane Yamasaki, Patrícia
Santoro - página 6
Caso 2. Disfonia Infantil – Kelly Park – página 6
Caso 3. Disfonia psicogênica recorrente: na infância? - Iara Bittante – página 7
Caso 4: Detecção de fissura submucosa – relato de caso - Mirella Nunes Matos, Méssia Pádua
Almeida Bandeira – página 8
10:00h – Intervalo para café, votação do DESTAQUE EM VOZ 2007 e visita aos
expositores e pôsteres
10:30h - Mesa II: Voz Profissional Cantada
Coordenadora: Sayuri Tutya - [email protected]
Debatedores: Maria Cristina Borrego - [email protected] e Viviane Barrichelo [email protected]
Caso 1. Cantor profissional da noite com lesões múltiplas de prega vocal – Camila Barcelos,
Marta Assumpção de Andrada e Silva, André Duprat, Roberta Isolan Cury, Maria Fernanda Q.
P. Bittencourt, Audrey Gallo, Karen Malagoli, Juliana Thomazeti, Ana Paula Gastão – página 8
Caso 2. O agravamento da voz de um cantor gospel e suas possíveis associações com o uso de
esteróides anabolizantes - Maria Fernanda Q. P. Bittencourt, Marta Assumpção de Andrada e
Silva, André Duprat, Roberta Isolan Cury, Camila Barcelos, Daniela Ramos de Queiroz, Tatiana
Braga - página 10
Caso 3. Nódulo, Cisto ou Disfonia Psicogênica – Diagnóstico e Tratamento de uma cantora –
Deborah Feijó - página 11
Caso 4. Orientação fonoaudiológica em coralista com rinite e refluxo laríngo-faríngeo: a
dificuldade do manejo em disfonias multifatoriais. Maria Cristina de M. Borrego, Juliana
Algodoal – página 12
11:30h - Mesa III: Disfonia no Pós-operatório
Coordenadora: Gabriela de Oliveira - [email protected]
Debatedores: Ana Cristina Côrtes Gama - [email protected] e Maria Elza Dorfman [email protected]
Caso 1. Cicatriz pós-remoção de pólipo de prega vocal de longa data - Mara Behlau, Gisele
Oliveira, Osíris do Brasil – página 13
Caso 2. Acompanhamento fonoaudiológico dos efeitos vocais da radioterapia após cirurgia
retromolar - Daniele Cannataro de Figueiredo, Ingrid Gielow, Roberto Takimoto, Fernando
Walder – página 14
Caso 3. Alteração da voz pós-tireoidectomia em um indivíduo com mobilidade de prega vocal
preservada – Irene de Pedro Netto, Neyller Patriota Cavalcante Montoni, Elisabete Carrara-de
Angelis – página 15
Caso 4. Reabilitação fonoaudiológica em fonte sonora supraglótica após cordectomia de prega
vocal – Mara Behlau, Paulo Pontes – página 16
12:30 – Almoço
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14:00h - Mesa IV: Voz Profissional Falada
Coordenadora: Thais Raize - [email protected]
Debatedores: Ana Elisa Moreira Ferreira - [email protected] e Déborah Feijó [email protected]
Caso 1. Professor atendido no Sindicato dos professores de São Paulo – SINPRO-SP – Fabiana
Zambon, Christiano Carneiro – página 16
Caso 2. Contribuição do treinamento da emissão Y-buzz de Lessac - Viviane Barrichelo,
Sabrina Cukier-Blaj, Mara Behlau – página 17
Caso 3. Disfonia em atriz decorrente de caracterização de personagem com voz no limite de
sua tessitura vocal – Gisele Oliveira, Mara Behlau, Paulo Pontes – página 18
Caso 4. Auto-ruptura de prega vocal após fonotrauma em ator protagonista: apresentação de
caso - Mara Behlau, Gisele Oliveira, Paulo Pontes – página 19
15:00h - Mesa V: Disfonias Orgânicas na Clínica Fonoaudiológica
Coordenadora: Miriam Moraes - [email protected]
Debatedores: Laélia Vicente - [email protected] e Marina Lang Fouquet [email protected]
Caso 1. Esclerodermia: resultados da fonoterapia na fonoarticulação de paciente com
imobilidade de língua - Juliana Portas, Elisabete Carrara - de Angelis – página 20
Caso 2. Efeitos da radioterapia pós-cirurgia retro-molar na qualidade vocal: estudo de caso – :
Daniele Cannataro de Figueiredo, Ingrid Gielow, Roberto Takimoto e Fernando Walder – página
21
Caso 3. Papilomatose laríngea – acompanhando um caso - Ana Cristina Côrtes Gama, Letícia
Caldas Teixeira, Rhafaela Alvarenga Lima – página 22
Caso 4. Achados fonoaudiológicos e otorrinolaringológicos no refluxo laringofaríngeo: relato de
caso – Juliana Marcolino, Ana Paula Zaboroski, Bruno Leonardo Alencar – página 23
16:00-17:00 Intervalo para análise final aos pôsteres, votação do melhor pôster e
visitas aos expositores
17:00h - Mesa VI: Diversidade da Clínica Vocal
Coordenadora: Fabiana Zambon – [email protected]
Debatedores: Maria Lúcia Graziano Torres - [email protected] e Susana Giannini [email protected]
Caso 1. Dois pólipos na mesma prega vocal: regressão com fonoterapia – Dianete Gomespágina 24.
Caso 2. Faces de uma disfonia: afonia de conversão - Ana Cristina Côrtes Gama, Letícia Caldas
Teixeira, Rhafaela Alvarenga Lima, Marina Caldas Teixeira – página 25
Caso 3. Bilingüismo na clinica vocal – Kelly Park – página 25
Caso 4. Membrana Laríngea congênita em região glótica e subglótica – impacto vocal –
Rosiane Yamazaki, Osíris do Brasil, Sylvia Leão, Luciano Neves, Adriana Hashiya – página 26
18:00 – Comentários finais, divulgação dos três melhores pôsteres e encerramento
do dia
Sábado, dia 30 de junho
8:00h - Mesa VII: Síndromes e Paralisias
Coordenadora: Gisele Oliveira - [email protected]
Debatedores: Marina Padovani - [email protected] e Glaucya Madazio [email protected]
Caso 1. Síndrome de Stevens-Johnson: um relato de caso da clínica fonoaudiológica - Ana
Paula Sanches, Rochelly Campos Cavalheri – página 27
Caso 2. Alteração neurológica em professor e empresário com uso intensivo da voz – Maria
Lúcia G. M. Torres, Mara Behlau – página 28
Caso 3. Doença de Machado Joseph: Relato de caso pré e pós fonoterapia – Miriam Moraes,
Glaucya Madazio, Marina Padovani, Renata Azevedo, Paula Lorenzon, Noemi De Biase – página
30
Caso 4. Paralisia bilateral de PPVV com aritenoidectomia após 5 anos com cânula
traqueoesofágica - Maria Lúcia G. M. Torres, Luiz Augusto Nascimento – página 31
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9:00h - Mesa VIII: Disfonias Neurológicas
Coordenadora: Juliana Portas – [email protected]
Debatedores: Rosiane Yamasaki - [email protected] e Aline Wolf [email protected]
Caso 1. Distonia como um quadro incapacitante - Glaucya Madazio, Marina Padovani, Miriam
Moraes, Noemi de Biase, Paula Lorenzon, Gustavo Polacow Korn, Luiz Celso Vilanova – página
33
Caso 2. Tremor Vocal: Avaliação de três casos de uma família - Aline Wolf, Lúcia Figueiredo
Mourão, Daniela Santos, Paulo André Kimaid, Agrício Crespo – página 34
Caso 3. Caso de Tremor vocal essencial: tentativa de tratamento medicamentoso e
fonoterápico - Marina Padovani, Glaucya Madazio, Miriam Moraes, Paula Lorenzon, Luiz Celso
Vilanova, Noemi de Biase – página 35
Caso 4. Análise perceptivo-auditiva e acústica da voz em paciente com paralisia supranuclear
progressiva pré e pós-terapia vocal - Giovana Diaféria, Gilmara Cardoso, João Carlos Papaterra
Limonge, Fernanda Martinho – página 36
10:00h - Intervalo e visita aos expositores
10:30h - Apresentação e discussão da Análise SWOT:
oportunidades de melhoria e ameaças do especialista em voz
forças,
fraquezas,
11:30h - Reunião do Departamento de Voz
12:30h - Almoço
14:00h - Apresentação dos três melhores pôsteres e votação do melhor trabalho
16:15h - Intervalo e visita aos expositores
16:45h - Entrega do Prêmio de Melhor Pôster do II Encontro Nacional do Departamento
de Voz
17:00h – Comentários finais e encerramento dos trabalhos
TRABALHOS CANDIDATOS PARA O CONCURSO DE PÔSTERES
Pôster 1. A contribuição de uma oficina teórico-prática para a promoção da saúde vocal –
Juliana Marcolino, Ana Paula Zabaroski – página 37
Pôster 2. Análise da auto-percepção vocal e de sinais e sintomas vocais em teleoperadores –
Thais Raize, Juliana Algodoal, Sandra Oliveira, Maria Cristina Borrego, Alice Antunes – página
39
Pôster 3. Análise da performance comunicativa de operadoras de telemarkenting – Karine
Rech, Fernanda Lobo, Márcia Karelisky, Simone Cordas – página 40
Pôster 4. Análise imediata do impacto da técnica de vibração de língua nas laringectomias
fronto-laterais - Ana Paula Brandão Barros, Débora dos Santos Queija, Alessandra Sampaio
Ferreira, Juliana Godoy Portas, Rogério A. Dedivitis, Elio Gilberto Pfuetzenreiter Júnior,
Nataniele Patrícia Bohn – página 41
Pôster 5. Análise vocal de indivíduos com e sem alteração na mobilidade laríngea após
cirurgia de tireóide: avaliação pré e pós-operatória recente - Lica Arakawa-Sugueno, Janaína
Morandi Carvalho, Fernanda Nagamatsu Arakaki, Priscila Esteves Ciocchi, Dirce Capobianco,
Alberto Rosseti Ferraz – página 43
Pôster 6. Assessoria Fonoaudiológica: Análise de um Processo de Construção entre o
Fonoaudiólogo e o Operador de Telemarketing – Leslie Piccolotto Ferreira, Marta Assumpção
Andrada e Silva, Eliana Bier Caraça, Ana Carolina Almeida – página 45
Pôster 7. Atuação terapêutica em grupo com professores da rede municipal de São Paulo –
Susana Giannini – página 46
Pôster 8. Caracterização clínica dos pacientes com distonia laríngea atendidos na
Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina – Miriam Moraes, Gustavo
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Polacow Korn, Paula Lorenzon, Glaucya Madazio, Marina Padovani, Luiz Celso Pereira Vilanova,
Noemi Grigoletto De Biase – página 48
Pôster 9. Caracterização da auto-avaliação vocal e do conhecimento de saúde vocal dos
cantores amadores de música japonesa - Sayuri Tutya, Marcia Mika Murakami, Renata
Azevedo – página 50
Pôster 10. Distúrbios da voz relacionados ao uso freqüente de agrotóxicos no cultivo de
tomate: um estudo piloto - Fabrícia Barbosa da Silva, Domingos Sávio – página 51
Pôster 11. Efeitos vocais do uso de próteses rebaixadoras de palato em indivíduos
glossectomizados – Viviane de Carvalho Teles da Silva, Ingrid Gielow, Luiz Ubirajara Sennes –
página 52
Pôster 12. Eficiência da reabilitação da comunicação oral de laringectomizados totais em
instituições do Vale do Paraíba – SP – Ingrid Gielow, Aline de Paiva Moraes, Sandra Regina de
Freitas Batista, Maria Tereza Marchini Bindão, Christiane Pereira Machado, Carolina Soares
Ronconi, Lucia Alckmin Nogueira e Patrícia Menezes de Oliveira Leite – página 54
Pôster 13. Eficiência da reabilitação da comunicação oral em grupos de indivíduos
laringectomizados totais – Ingrid Gielow, Aline de Paiva Moraes, Sandra Regina de Freitas
Batista, Maria Tereza Marchini Bindão, Carolina Soares Ronconi, Lucia Alckmin Nogueira e
Patrícia Menezes de Oliveira Leite – página 55
Pôster 14. Espectrografia de banda estreita pré e pós-tireoidectomia - Niele Medeiros, Tatiana
Mingossi, Irene de Pedro Netto, Elisabete Carrara-de Angelis – página 57
Pôster 15. Fatores que influenciam no processo de reabilitação de pacientes
laringectomizados totais com prótese traqueoesofágica - Luciana Yoshie Uchiyama, Gisele
Chagas de Medeiros, Claudia Regina Furquim de Andrade, Suelly Limongi, Alberto Rosseti
Ferraz, Lica Arakawa-Sugueno – página 58
Pôster 16. Impressões de teleoperadores acerca do impacto de um treinamento em sua voz e
comunicação com o cliente – Viviane Barrichelo, Sylvia Leão, Sabrina Cukier – página 60
Pôster 17. Índice de Desvantagem Vocal em cantores de coros amadores – Felipe Thiago
Gomes Moreti, Clara Rocha da Silva, Maria Cristina de Menezes Borrego, Mara Behlau – página
62
Pôster 18. Laringe eletrônica: usá-la ou não? Uma discussão sob o ponto de vista do
laringectomizado total – Morgana Neves Gomes de Carvalho, Laélia Cristina Caseiro Vicente –
página 63
Pôster 19. Levantamento de sintomas vocais, hábitos e condições de trabalho de professores
atendidos no SINPRO-SP – Fabiana Zambon, Ana Cláudia Guerrieri, Miriam Moares – página
64.
Pôster 20. Ocorrência de disfonia em crianças com distúrbio do processamento auditivo –
Ingrid Gielow, Renata Azevedo, Patrícia Maria Grillo e Liliane Desgualdo Pereira – página 66
Pôster 21. Opções de reabilitação da comunicação oral e as principais dificuldades referidas
após a laringectomia total: opinião dos falantes esofágicos - Sayuri Tutya, Denise Lica
Yoshimura, Ingrid Gielow – página 67
Pôster 22. Perfil de Atendimentos Fonoaudiológicos em Empresa de Saúde Ocupacional com
Foco em Profissionais da Voz – Luciana Lourenço, Renata Ribeiro – página 68
Pôster 23. Programa de Monitoria para aperfeiçoamento da Comunicação em um SAC – Ana
Elisa Moreira-Ferreira, Miriam Moraes – página 70
Pôster 24. Qualidade de Vida e Voz pré e pós-aplicação de Toxina Botulínica em pacientes
com Distonia Focal Laríngea Adutora – Ana Cristina Côrtes Gama, Letícia Neiva Menezes,
Andréa Alvez Maia, Antonio Lobo Rezende Neto, João Batista de Oliveira – página 72
Pôster 25. Resultados funcionais de voz após laringectomia supracricóidea - Juliana Godoy
Portas, Débora dos Santos Queija, Leonora Pereira Arine, Alessandra Sampaio Ferreira, Carlos
Neutzling Lehn, Rogério A. Dedivitis, Ana Paula Brandão Barros – página 73
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RESUMO DOS CASOS CLÍNICOS
MESA I – DISFONIA INFANTIL
Caso 1 - Disfonia por tensão muscular secundária em criança
Autores: Rosiane Yamasaki, Patrícia Santoro
E-mail: [email protected]
A disfonia por tensão muscular ocorre predominantemente em mulheres, é de
instalação lenta e progressiva.Observa-se melhora dos sintomas na redução do
estresse, porém sem anulação total dos sintomas. Etiologia: desequilíbrio da tensão
da musculatura laríngea, mau uso do mecanismo vocal, adaptações aprendidas após
IVAS, tônus faringolaríngeo aumentado por refluxo, compensação extrema por
insuficiência glótica, alteração da mucosa e fatores psicológicos e ou de
personalidade. A DTM pode ser de origem primária ou secundária. DTM de origem
primária: presença de disfonia na ausência de lesões estruturais. DTM de origem
secundária: disfonia na presença de lesões laríngeas. Descrição do caso: paciente do
sexo feminino de 7 anos de idade, estudante. Queixa vocal apresentada pela mãe: “A
M. não consegue ser compreendida pelas pessoas”. Início da queixa: 2 meses. A mãe
refere que M. sempre foi rouca. Nos últimos 2 meses , houve piora do quadro. Na
época da instalação da disfonia, M. apresentou crises de vômito. Atualmente, M.
apresenta voz muito aguda com falhas acentuadas. Avaliação vocal: Análise
perceptivo-auditiva: voz tensa (3), momentos de bitonalidade, pitch agudo, loudness
reduzida, modulação restrita, ressonância laringo-faríngea, quebras de sonoridade,
esforço fonatório evidente. Análise acústica: freqüência fundamental de 533Hz,
presença de ruído no espectro, presença de subharmônicos e quebras de freqüência.
Laringe em posição alta no pescoço. Dados Laringológicos (Nasofibrolaringoscopia):
lesão nodular bilateral, simétrica em localização, presença de fenda triangular médioposterior, constrição mediana e ântero-posterior. Conduta: Fonoterapia. Objetivos da
terapia de voz: reduzir a tensão fonatória e promover melhor equilíbrio fonatório.
Provas terapêuticas positivas: técnica do /b/ prolongado, sons nasais em escala
descendentes, vocal fry e exercícios de suavização. Evolução: M. apresentou melhora
da qualidade vocal já na primeira sessão de terapia, com redução importante do
quadro hiperfuncional e momentos de retorno da real qualidade vocal da criança(voz
rouca-soprosa) Após 4 sessões de terapia, M. apresentava voz estável, sem quebras
de sonoridade ou bitonalidade e freqüência fundamental adequada para a idade (242
Hz). Como houve estabilização do quadro, a família optou por realizar apenas o
acompanhamento mensal da criança para fins de controle do quadro hiperfuncional.
Após 2 meses de acompanhamento, foi possível observar que M. apresentava voz
estável, sem características da disfonia por tensão muscular. Referências
Bibliográficas: Aronson AE. Therapy for voice disorders. In Aronson: Clinical Voice
Disorders. 3rd ed. NY: Thieme/Stratton, 1990. Behlau M. Voz: O livro do especialista
– Volume I. Rio de Janeiro: Revinter, 2001. Casper J. Diagnóstico correto como base
para o tratamento vocal: o papel do
fonoaudiólogo. In BEHLAU M (Ed): O melhor
que vi e ouvi II – Atualização em laringe e voz. Rio de Janeiro: Revinter, 2000. Roy N.
Functional Dysphonia. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2003, 11(3):144- 48.
Caso 2 - Disfonia Infantil
Autor: Kelly Park
E-mail: [email protected]
Introdução: A disfonia infantil representa as alterações de voz na infância que
podem alterar a sua qualidade vocal e assim interferir de modo significativo e
negativo no desempenho escolar, social e emocional de uma criança1. Objetivo:
Descrever um caso de um paciente com 6 anos de idade com queixa de voz rouca e
ceceio lateral. Método: Relato de caso do paciente em questão, com 6 meses de
atendimento numa clinica particular em São Paulo. Resultado: Durante a avaliação foi
observado que além da qualidade vocal e do sigmatismo lateral, o paciente era
-6-
respirador oral. A avaliação perceptivo-auditiva denotou qualidade vocal roucasoprosa, com pitch agudo, loudness aumentada com ataque vocal brusco e tempo
máximo de fonação reduzido. A freqüência fundamental constatada por análise
acústica da emissão da vogal /e/ confortável foi de 261,60 Hz. Foi encaminhado para
realizar a avaliação ORL, porém não foi possível realizar o exame de nasolaringoscopia
porque o aparelho não entrava na cavidade nasal do paciente. O exame audiométrico
obteve audição dentro do padrão de normalidade. O paciente apresentava queixas de
rinite alérgica freqüente. Conclusão: Após 6 meses de terapia realizada uma vez por
semana, encontramos uma melhora na fala em relação ao sigmatismo, a qualidade
vocal adaptada e a respiração mista. Referência bibliográfica: 1- Andrews, M. Terapia
vocal para as crianças: os primeiros anos escolares. Porto Alegre: Artes
médicas,1995.
Caso 3 - Disfonia psicogênica recorrente: na infância?
Autor: Iara Bittante
E-mail: [email protected]
A disfonia psicogênica é uma desordem funcional, tem simbolismo direto com a
função fonatória da laringe (Behlau, et al 2001). Em crianças pode ser considerada de
citação incomum na Literatura. Casper (1999) descreveu características da disfonia
psicogênica e propôs abordagens para o problema. O presente estudo refere-se a uma
menina de 10 anos, com queixa de perda total da voz há três meses, que ocorreu no
dia seguinte ao fato desta ter tirado nota baixa na escola e ter tentado argumentar,
em vão, com a professora. Na disfonia psicogênica existe a história de perda súbita da
voz em que o paciente consegue precisar quando o problema começou,
freqüentemente relacionada a um evento estressante (Casper, 1999). Nessa ocasião
os pais da paciente procuraram o otorrinolaringologista que indicou uma série de
exames, todos dentro da normalidade, concluindo como “disfonia conversiva”. A
laringoscopia evidenciou fenda posterior com uso de bandas ventriculares ao tentar
fonação. A disfonia, de base psicogênica, segundo Casper (1999) apresenta à
laringoscopia pregas vocais saudáveis, com movimentação normal, podendo
apresentar fechamento glótico incompleto quando há fonação em sussurro, e gestos
motores em hiperadução à tentativa de fonação. A criança foi encaminhada para
fonoterapia e fisioterapia, realizadas por três meses, sem sucesso. Casper acrescenta
que a disfonia psicogênica requer abordagens específicas podendo resultar em
insucessos. No primeiro contato com a criança percebeu-se voz sussurrada, com
esforço à tentativa de produção de voz, com fonação em tosse, e no pigarrear. Para
Behlau et al. (2001) nos quadros de fonação sussurrada está preservada a emissão
glótica nas funções vegetativas da laringe. Logo na primeira sessão foi conseguida a
recuperação da voz por meio do pigarrear seguido de prolongamento com som nasal.
Foi explicado à paciente o mecanismo de vibração das pregas vocais estimulando-a a
produzir som nasal, mascado e humming melódico; introduziu-se salmodeio e
conversação normal, monitorada. De início a voz manteve-se soprosa aumentando
loudness gradativamente. Para Casper (1999) pacientes com disfonia psicogênica não
reconhecem os sons da tosse ou do pigarrear como vindo da ação das pregas vocais;
o que facilita utilizar tais sons para eliciar a voz. Pode haver certa consciência da
produção de voz por parte do paciente, por isso é possível se ouvir voz normal em
tarefas vocais diferenciadas seguidas de imediata reversão à disfonia. No segundo
encontro a criança estava com voz adaptada, porém, referia escutá-la diferente.
Alguns pacientes podem reconhecer e aceitar imediatamente o retorno da voz
enquanto outros dizem ouvi-la diferente. Para Casper (1999) é importante que o
clínico legitime o problema de voz do paciente, reconhecendo a realidade deste e as
dificuldades impostas pela situação de falta de habilidade em produzir voz. Foi, então,
realizado seguimento com alta após dois meses. Nesta época a criança iniciou
psicoterapia. Após três anos retorna com o mesmo quadro, também associado a
pressões na escola. A voz retorna na mesma sessão; utilizada a técnica de fry de
inspiração, fry de expiração, precedida por sons nasais e vogais sustentadas. A
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criança está em seguimento e segundo Casper (1999) pode haver recorrência do
problema. Referências Bibliográficas: Behlau, M.; Azevedo, R.; Pontes, P.; Do Brasil,
O. Disfonias Funcionais.In Behlau, M. Voz: O Livro do Especialista. Rio de janeiro,
Revinter, 2001.; Casper, J.K. Treatment of Psychogenic Dysphonia. Phonoscope,
Singular Publishing Group, v.2, n.1, p. 51-55, 1999.
Caso 4 - Detecção de fissura submucosa – relato de caso
Autores: Mirella Nunes Matos, Méssia Pádua Almeida Bandeira
E-mail: [email protected]
Instituição: NOVAFAPI
Introdução: A fissura palatina tem acompanhado a existência da humanidade,
sendo consideradas as mais comuns dentre as malformações congênitas faciais. A
incidência de fissuras de lábio e/ou palato varia de acordo com a raça e grupo
étnico(Berkowtz,1994). A maior incidência, em território americano, é entre os
nativos (aproximadamente 1/278 nascidos vivos). No Brasil os dados são de
aproximadamente 1/650 nascidos vivos (Mazzotini, Freitas, Silva Filho,
1999).Inúmeros autores concordam com a hipótese que atribui a ocorrência das
fissuras palatinas à herança multifatorial. Objetivo: O objetivo da apresentação deste
caso foi relatar a necessidade de uma investigação diagnóstica mais precisa por parte
de todos os profissionais afins e suas conseqüências no aspecto educacional,
psicológico e social da vida da paciente. Relato do caso: A paciente, 12 anos, sexo
feminino, portadora de fissura palatina submucosa realizou avaliação fonoaudiológica
na clínica escola do setor de fonoaudiologia da NOVAFAPI-PI em abril de 2006. A
queixa era:”O som sai todo pelo nariz, escreve como fala, engolindo as letras”SICmãe. Como dados de anamnese a mãe relata que a gravidez e parto ocorreram sem
intercorrências. Apresentou desde as primeiras mamadas refluxo nasal, além de
episódios de pneumonias recorrentes até os dois anos de idade.Neste período a mãe
procurou vários especialistas que detectaram uma perda visual(19º).Até o período de
início
da
avaliação
realizou
várias
intervenções
fonoaudiológicas
e
otorrinolaringológicas mas não foi realizado nenhum diagnóstico.Na avaliação
realizada observou-se distúrbio fonêmico com omissão dos fonemas /k/ e /g/,
distorções nos fricativos surdos e sonoros, hipernasalidade e escape de ar, respiração
tipo superior e modo misto, coordenação pneumofonoarticulatória ausente, tempo
máximo de fonação reduzido.Foi encaminhada para diagnóstico e através de
nasofibroscopia e RX de maxila foi diagnosticada a fissura palatina submucosa.Foi
realizada a cirurgia para o fechamento do palato e a paciente submetida à terapia
fonoaudiológica com abordagem da oralização da qualidade vocal, exercícios de
sobrearticulação, redução da tensão laríngea e instalação dos pontos
articulatórios.Com a descrição deste caso queremos mostrar a necessidade de uma
visão mais responsável por parte dos profissionais no que se refere à importância do
diagnóstico precoce. Referências Bibliográficas: ABDO, Ruy César Camargo;
MACHADO, Maria Aparecida de Andrade Moreira. Odontopediatria nas Fissuras
Labiopalatais. São Paulo: Santos, 2005. ALTMANN, Elisa B. C. Fissuras Lábiopalatinas.
4. ed. São Paulo: Pró-fono, 2005. BEHLAU, Mara. Voz o Livro de Especialista. Rio de
Janeiro. Revinter, 2004. D’AGOSTINO, Lídia et al. Fissuras Labiopalatais e
Insuficiência Velofaríngea. In: LOPES FILHO, Otacílio. Tratado de Fonoaudiologia. São
Paulo: Tecmedd, 2005. P. 767-791. RIBEIRO, Erlane Marques; MOREIRA, Anna Sylvia
Carvalho Goulart. Atualização sobre o tratamento multidisciplinar das Fissuras Labiais
e
Palatinas.
Fortaleza:
2004.Disponível
no
site
http://www.unifor.br/noticia/fili/432.pdf. acesso em 15 de março de 2007.
GONZÁLEZ, Nídia Zambrana Toledo. Fissuras Lábiopalatinas. In: HERNANDEZ, Ana
Maria; MARCHESAN, Irene. Atuação Fonoaudiológica no Ambiente Hospitalar. Rio de
Janeiro: Revinter, 2001. P. 201-213.
MESA II: VOZ PROFISSIONAL CANTADA
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Caso 1 - Cantor profissional da noite com lesões múltiplas de prega vocal
Autores: Camila Barcelos, Marta Assumpção de Andrada e Silva, André Duprat,
Roberta Isolan Cury, Maria Fernanda Q. P. Bittencourt, Audrey Gallo, Karen Malagoli,
Juliana Thomazeti, Ana Paula Gastão
E-mail: [email protected]
Instituição: Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
P.R.M.S, 42 anos, cantor profissional (cantor “da noite”) compareceu ao
departamento de Otorrinolaringologia da Santa Casa de São Paulo com a queixa: “não
consigo mais cantar como antigamente, fico rouco com facilidade e não alcanço notas
agudas”. Aspectos como rouquidão e dificuldades nos agudos presentes em sua
queixa também foram observadas no estudo realizado por Duprat et al. (1996)1 com
um grupo de cantores da “noite”. Segundo Andrada e Silva, Campiotto (1995)2 os
cantores “da noite”, na grande maioria das vezes, necessitam cantar diferentes
gêneros musicais para agradar um público muito diversificado o que exige muita
habilidade e técnica do profissional.. Na primeira avaliação laringológica foi observada
prega vocal edemaciada e três lesões na borda superficial, duas em PVD (uma
posterior e outra anterior) e uma semelhante em PVE. Considerado de diagnóstico
difícil pela equipe médica do Ambulatório de Artes Vocais, as lesões foram
classificadas como cistos em prega vocal D, e pólipo em prega vocal E. No entanto,
não era possível afirmar se as lesões se tratavam de uma reação contra-lateral em
prega vocal D ou vasculodisgenesia em prega vocal E. A indicação foi microcirurgia,
mas antes foi indicado um mês de fonoterapia. O paciente apresenta atividade
profissional intensa há aproximadamente 10 anos. Seu gênero musical é musica
popular brasileira. Faz shows de três a quatro vezes por semana, sozinho ou em
dueto. Na atividade profissional o cantor utiliza microfone e retorno, porém na grande
maioria das apresentações o ambiente acústico é desfavorável. O paciente
apresentava hábitos diários nocivos, tais como: alimentação muito irregular, sono
insuficiente, pouca hidratação, não realizar aquecimento e desaquecimento vocal,
além de nunca ter feito aula de canto, aspecto que pode sugerir o despreparo técnico
do cantor, situação que é semelhante a de outros profissionais que atuam nesse
mercado. É importante ressaltar que a ausência de técnicas adequadas no canto, falta
de conhecimento dos mecanismos e estruturas laríngeas e/ou falta de saúde vocal são
comuns para esta população (Zampieri et al. 2002)3. Na avaliação perceptivo-auditiva
da voz cantada (vale ressaltar que na voz falada o paciente não apresenta queixa e
nenhuma alteração) foi observado: incoordenação pneumo-fonoarticulatória, pitch de
médio para agudo, loudness fraco, ataque vocal brusco, ressonância laringo-faríngea
com foco nasal compensatório, articulação precisa e travada, e qualidade vocal
discretamente rouca e soprosa, com quebra de sonoridade na ida para os agudos. Na
análise acústica pré-terapia encontramos F0153,83 Hz . A conduta terapêutica seguiu
os seguintes critérios: trabalhar respiração, melhorar a coaptação glótica, soltar a
mucosa das PPVV, elevar a ressonância, ampliar e melhorar o padrão articulatório
entre outros. Também foram trabalhados os aspectos de saúde vocal, incluindo o
aquecimento, desaquecimento vocal, a postura e os gestos ao cantar. Após dois
meses de fonoterapia, com sessões semanais, com duração de 30 minutos e sem
interrupção da atividade profissional, o paciente foi submetido a um segundo exame.
O paciente foi assíduo à terapia, realizava exercícios em casa e adquiriu muitos
hábitos benéficos de saúde vocal. O paciente relata estar cantando com mais conforto
e estar com mais facilidade nos agudos. Sua voz apresentou grande melhora em
todos os aspectos. Na acústica observamos mudança apenas no parâmetro da F0, com
discreta agudização (186,90Hz). Nessa segunda nasofibrolaringoscopia foram
detectadas ausência de edema na prega vocal e absorção das duas lesões na PVD,
porém a lesão na prega vocal esquerda ainda estava presente, com limites mais
precisos. A conduta médica foi encaminhar o paciente para a cirurgia, no entanto,
como o paciente relata que está bem melhor (como referido acima), ele optou em
continuar em terapia por mais dois meses e realizar uma reavaliação
otorrinolaringológica. Com análise do caso apresentado pode-se observar que a
-9-
associação de um tratamento multidisciplinar, com paciente integrado ao processo
terapêutico, é praticamente garantido um bom prognóstico clínico. Referências
bibliográficas: 1 - Duprat AC, Eckley C, Silva MAA & Costa HO. Avaliação Laringológica
de Cantores da Noite. In: Marchesan IQ, Zorzi JL, Gomes ICD (ed.) Tópicos em
Fonoaudiologia, 3rd ed. São Paulo: Lovise; 1996. pp. 355-60. 2 - Silva MAA &
Campiotto AR. Atendimento Fonoaudiológico a Cantores Populares. In: Ferreira LP,
Oliveira IB, Quinteiro EA & Morato EM. Voz profissional: o profissional da voz.
Carapicuíba: Pró-fono; 1995. pp. 67-90. 3 - Zampieri SA, Behlau M, Brasil OC. Análise
de cantores de baile em estilo de canto popular e lírico:perceptivo-auditiva, acústica e
da configuração laríngea Rev Bras Otorrinolaringol. 2002;68(3). P.378-86.
Caso 2 - O agravamento da voz de um cantor gospel e suas possíveis
associações com o uso de esteróides anabolizantes
Autores: Maria Fernanda Q. P. Bittencourt, Marta Assumpção de Andrada e Silva,
André Duprat, Roberta Isolan Cury, Camila Barcelos, Daniela Ramos de Queiroz,
Tatiana Braga
E-mail: [email protected]
Instituição: Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
J.P, 70 anos, cantor gospel (que se considera também cantor lírico apesar de
nunca ter feito aula do gênero), canta na Igreja há aproximadamente 50 anos no
coral e como solista. Procurou o atendimento no
Departamento de
Otorrinolaringologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, com a queixa:
“estou com dificuldades de me apresentar em público, fico com vergonha, parece que
minha voz não sai. Além disso estou com dificuldades de alcançar os agudos”. Na
avaliação otorrinolaringológica não foi observado a presença de lesão nas pregas
vocais, mas sim um padrão fonatório tenso com medialização de pregas vestibulares e
presença de tremor laríngeo, mais evidente durante o prolongamento das vogais, no
canto. O paciente foi encaminhado para terapia fonoaudiológica. No levantamento da
história o paciente revelou fazer uso de esteróides anabolizantes (drogas derivadas da
testosterona), sem prescrição médica, há mais de 10 anos. Além de freqüentar a
academia seis vezes por semana, com treinos de aproximadamente uma hora e meia.
Na avaliação perceptivo-auditiva da voz cantada foi observado: incoordenação
pneumo-fonoarticulatória, pitch de médio para grave, loudness forte (vele ressaltar
que o paciente apresenta uma perda auditiva moderada nas freqüências agudas e que
faz uso de uma prótese auditiva embora relate não gostar de utilizá-la enquanto
canta), ataque vocal brusco e qualidade vocal tensa e estrangulada no final das
emissões com uso acentuado de musculatura extrínseca. Na análise acústica
encontramos a F0 = 175.90 Hz (ver arquivo pré terapia). A terapia abordou
principalmente exercícios para alongamento cervical, relaxamento da musculatura
extrínseca da laringe e percepção auditiva. Após cinco meses de terapia, apesar de ter
ocorrido uma melhora em relação a suas queixas, o paciente começou a apresentar
um aumento do tremor, principalmente durante o uso da voz cantada com um
decréscimo de F0 para 148.38 Hz (arquivo pós terapia).Na segunda
nasofibrolaringoscopia, também não foram observadas lesões nas pregas vocais,
porém o tremor ficou ainda mais evidente, toda a parede posterior da laringe estava
se movendo e apresentou muita movimentação vertical de laringe e faringe, com a
hipótese otorrinolaringológica de tremor senil. Nessa segunda avaliação o paciente foi
encaminhado para o endocrinologista, neurologista ( por conta do tremor e pela
queixa relacionada ao sono) e para o psiquiatra (pois tinha queixas relacionadas ao
seu estado emocional). Após essas condutas abandonou a terapia fonoaudiológica e
voltou a procurar nosso setor em março de 2007. O abuso de drogas derivadas da
testosterona pode causar, além de edema em toda a musculatura corporal, um
aumento de massa das pregas vocais 1,2, obtendo assim um pitch mais grave e
exigindo maior gasto de energia para manter as pregas vocais estiradas nos tons
agudos. Em um estudo realizado em ratos wistar que passaram por tratamento com
esteróides e anabolizantes (derivados da testosterona) e treinamento físico semanal,
- 10 -
não apresentaram hipertrofia do músculo sólio, sugerindo dessa forma que aumento
do músculo não esteja ligado ao aumento de fibras musculares, nem tenha relação
com a força muscular. Ainda ressaltam que os “atletas” que utilizam essas drogas de
forma ilícita geralmente às associam a outro tipo de drogas estimulantes ao
metabolismo3. O paciente recusa-se a acreditar que o uso de esteróides anabolizantes
possa trazer males a saúde embora tenha sido orientado com relação aos perigos do
uso dessas drogas. Acredita ainda que o uso ilícito não possa ser uma das causas do
seu tremor vocal. Atualmente em terapia estas questões estão sendo novamente
trabalhadas. Tem sido esclarecido todo o efeito relacionado ao uso dos anabolizantes
e iniciou-se um trabalho com enfoque no apoio respiratório. Esperamos que ocorra
melhora na voz do paciente, mas sabemos que para isso depende sua decisão quanto
a parada do uso de esteróides anabolizantes. Referências: 1 Lapate V. Hora Zero. A
Independência das Drogas Antes que os Problemas Cheguem. Scor Editora Tecci,
2001. 2 Silva PRP, Danielski R, Czepielewski MA. Esteróides e Anabolizantes no
Esporte. Revista Brasileira de Medicina do Esporte 8(6): 235-243. nov/dez 2002. 3
Cunha TS, et al. A admistração de nandrolona não promove hipertrofia do músculo
sólio em ratos. Arq. Brás. Endocrinol. Metab. Vol 50 n°3, jun 2006.
Caso 3 - Nódulo, Cisto ou Disfonia Psicogênica – Diagnóstico e Tratamento de
uma cantora
Autor: Deborah Feijó
E-mail: [email protected]
Caso de uma cantora que apresentava rouquidão e foi diagnosticada com
nódulos vocais. Fez terapia fonoaudiológica por 1 ano, sem resultado efetivo. Por este
motivo apresentava grande insegurança e dificuldades com a carreira de cantora.
Após nova avaliação fonoaudiológica e otorrinolaringológica foi diagnosticada com
AEM e realizou terapia e cirurgia com sucesso. Histórico – Paciente com 27 anos,
cantora, que apresentava queixa de rouquidão e perda de voz relacionada a uso
excessivo de voz. Diagnóstico otorrinolaringológico de nódulo vocal. Faz aulas de
canto desde os 13 anos de idade e relata que aproximadamente aos 15 anos percebeu
que ficava rouca com facilidade, mas achava que esta era “uma característica
pessoal”. Aos 24 anos procurou tratamento fonoaudiológico, e nesta época, recebeu
diagnóstico otorrinolaringológico de nódulos vocais. Realizou terapia fonoaudiológica
por aproximadamente 1 ano, com alguma melhora mas sem estabilizar a qualidade
vocal. Continuava perdendo a voz em situações que exigissem maior esforço vocal.
Dos 13 aos 27 anos fez aula de canto com três professores e técnicas diferentes. Na
época da avaliação, fazia aulas com um professor que trabalhava “musculação vocal”.
Formou-se em Psicologia e chegou a trabalhar como psicóloga, mas decidiu investir na
carreira de cantora. Embora este fosse o seu desejo, sentia-se muito insegura pois
não confiava na própria voz. Acreditava que tinha uma fragilidade vocal maior do que
as outras pessoas, pois em qualquer uso fora da rotina, chegava a perder a voz (SIC).
Estava ensaiando repertório para um CD e deveria iniciar a gravação
aproximadamente 10 dias após a data da avaliação fonoaudiológica. Neste período
passava a maior parte do dia calada para poder ter voz. Achava que já tinha feito
tudo o que podia em relação à voz, e que o problema estava relacionado com o
emocional (SIC). Avaliação – Emissão vocal com esforço, ICFR, tensão excessiva em
pescoço e cintura escapular. Qualidade vocal rouco-soprosa e Fo 229Hz (Vox Metria
anexo). (BEHLAU e col, 2001). Evolução – Terapia semanal com melhora na qualidade
vocal, menos cansaço, redução significativa de tensão e esforço, mas ainda
apresentando instabilidade vocal. Iniciou aulas de canto com novo professor e
apresentou melhoras também em voz cantada. Após 8 sessões, fez nova avaliação
otorrinolaringológica com diagnóstico de “Alteração Estrutural Mínima”. (BEHLAU e
col, 2001). Realizou cirurgia após 10 sessões de terapia. O diagnóstico pós-cirúrgico
foi de Cisto. Um mês e 6 dias após a cirurgia, recomeçou ensaios para shows, com
resultado vocal excelente. Realizou show, para lançamento do CD, um mês e 20 dias
após a cirurgia. Há 1 ano e meio vem realizando shows com freqüência semanal, em
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diversos locais e com grupos diversos e não tem apresentado problemas. A carreira
está em plena evolução, com grande sucesso e a cantora está realizada
profissionalmente. BIBLIOGRAFIA: Behlau M, Azevedo R, Pontes P, Brasil O. Disfonias
Funcionais. In.: BEHLAU M.Voz: O livro do Especialista –Vol 1. Rio de
Janeiro:Revinter,2001. Behlau M, Madazio G, Feijó D, Pontes P. Avaliação de Voz. In.:
BEHLAU M.Voz: O livro do Especialista –Vol 1. Rio de Janeiro:Revinter,2001.
Caso 4 - Orientação fonoaudiológica em coralista com rinite e refluxo laríngofaríngeo: a dificuldade do manejo em disfonias multifatoriais
Autores: Maria Cristina de Menezes Borrego e Juliana Algodoal
E-mail: [email protected]
Instituição: Linguagem Direta Fonoaudiologia
Indivíduo do sexo feminino, 31 anos e queixa vocal: “Estou me sentindo
limitada quando canto. Também tenho rouquidão e dor”. A paciente havia começado a
fazer aula de canto há um mês e referia que a limitação na extensão da voz cantada a
impulsionou a passar por avaliação fonoaudiológica. Relatava que passava por um
período emocionalmente tenso e referia sensação de globo faríngeo, pigarro e tosse
crônica, fadiga vocal e tensão muscular na região cervical. No exame
otorrinolaringológico apresentou laringite, edema retrocricóideo e interaritenóideo com
paquidermia, rinite e pregas vocais sem lesões. Na avaliação fonoaudiológica
observou-se voz com rugosidade leve, soprosidade, tensão e instabilidade discretas,
pitch médio e loudness discretamente aumentado, ressonância laringo-faríngica e
articulação travada. A análise acústica mostrou tempos máximos de fonação reduzidos
(11”), freqüência fundamental de 217 Hz, sem desvios nos índices de perturbação
(VOX METRIA, CTS). A hipótese diagnóstica foi de disfonia por refluxo laringofaríngeo
e a conduta indicada foi tratamento medicamentoso, mudança de hábitos e terapia
fonoaudiológica1. Na intervenção fonoaudiológica foram selecionadas as técnicas de
massagem da cintura escapular, manipulação digital da laringe e movimentos
cervicais; técnicas do bocejo-suspiro e rotação de língua no vestíbulo; técnicas de
sobrearticulação e voz salmodiada; e método de sons facilitadores com técnica de
sons nasais2. Foi realizado um total de 5 horas de terapia e treinamento em casa,
com o objetivo de promover a produção de uma voz adaptada e a eliminação de
alterações vocais co-ocorrentes à presença do refluxo3. Apesar de ser orientada e
compreender as causas dos sintomas e a razão para a mudança de hábitos proposta,
a paciente apresentou pouca aderência ao tratamento, sem modificar sua dieta
alimentar e sem realizar os exercícios fonoaudiológicos com a freqüência sugerida.
Mesmo assim, ao final de 5 sessões, a paciente apresentava diminuição da tensão à
fonação, melhor controle da intensidade vocal, uso equilibrado da ressonância e maior
abertura vertical de boca durante a fala. A paciente estava satisfeita com as melhorias
obtidas, mas ainda referia dificuldades na manutenção do padrão vocal em sua vida
devido às crises alérgicas e ao refluxo. Nesse momento, ela referia dificuldades
específicas na utilização da técnica vocal aprendida nas aulas de canto. A paciente foi
encaminhada para avaliação da voz cantada com uma colega especialista na área e
orientada a passar por reavaliação otorrinolaringológica. As sessões foram
interrompidas e, após um mês, a paciente ainda não havia retornado por não ter
seguido as orientações recebidas. Na intervenção fonoaudiológica é preciso considerar
os diversos fatores relacionados à disfonia, identificando sua relação causal, coocorrente ou conseqüente às alterações. Os aspectos relacionados ao estilo de vida do
paciente devem ser levados em conta sempre e são fundamentais na determinação do
programa de terapia. Quanto à mudança de hábitos, o paciente deve ser esclarecido e
orientado, e o fonoaudiólogo deve reconhecer seu papel de incentivador e parceiro do
paciente nesse processo de modificação de estilo de vida. Referências bibliográficas:
1. Sataloff RT, Castell DO, Sataloff DM, Spiegel JS, Hawkshaw M. Reflux and other
gastroenterologic conditions that may affect the voice. In: Sataloff RT, editor.
Professional voice: the science and art of clinical care. 2.ed. San Diego: Singular;
1997. p.319-29. 2. Behlau M, Madazio G, Feijó D, Azevedo R, Gielow I, Rehder MI.
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Aperfeiçoamento vocal e tratamento fonoaudiológico das disfonias. In: Behlau M,
organizador. Voz: o livro do especialista. Rio de Janeiro, Revinter; 2005. v.2, p.409564. 3. Behlau M, Feijó D, Pontes P. Disfonias por refluxo gastresofágico. In: Behlau
M, organizador. Voz: o livro do especialista. Rio de Janeiro, Revinter; 2005. v.2,
p.187-212.
- 13 -
MESA III: DISFONIA NO PÓS-OPERATÓRIO
Caso 1 - Cicatriz pós-remoção de pólipo de prega vocal de longa data
Autores: Mara Behlau, Gisele Oliveira, Osíris do Brasil
E-mail: [email protected]
Instituições: Centro de Estudos da Voz - CEV e Clínica Osíris do Brasil
O presente caso é de um executivo, 51 anos de idade, que buscou nova opinião
fonoaudiológica após 18 sessões de fonoterapia pós-cirurgia de remoção de pólipo
laríngeo, com resultado vocal insatisfatório. O histórico revela uso prévio de voz para
treinamento empresarial por 8 anos (1986 a 1994), tendo sido diagnosticado pólipo
angiomatoso de prega vocal esquerda em 1993 e 1997, em check-ups de rotina, com
indicação cirúrgica, recusada pelo paciente, que não percebia limitações vocais. Há
documentação fotográfica desses dois exames. Posteriormente, em 2005, pela
necessidade de uma cirurgia de septo nasal por restrição operatória, foi-lhe sugerido
que aproveitasse e removesse a lesão laríngea. Ambas cirurgias foram realizadas sem
intercorrências, contudo, logo no pós-operatório o paciente referia a sua voz como
“fraca, instável e chego no final do dia cansado. Não consigo falar por um longo
período” (sic). O paciente foi submetido a uma série de 18 sessões de reabilitação
vocal, em outro serviço, nas quais foram trabalhadas basicamente escalas musicais e
canto (segundo relato do paciente). A limitação vocal era ainda evidente, com esforço
e perda de rendimento. O otorrinolaringologista sugeriu nova intervenção, observando
o retorno do pólipo, conduta que o paciente não aceitou e buscou nova opinião. A
avaliação fonoaudiológica em nosso serviço mostrou qualidade vocal com desvio
moderado, rugosidade e soprosidade discretas, tensão e instabilidade moderadas,
pitch levemente agudo e sinais evidentes de fadiga vocal. A análise acústica revelou F0
de 124Hz na fala encadeada e 144Hz na vogal sustentada, com diagrama de desvio
fonatório (DDF) com grande dispersão horizontal (VOZ METRIA, CTS Informática). O
novo exame laríngeo revelou defeito focal na mucosa da prega vocal esquerda, com
rigidez dos tecidos à fonação inspiratória e presença de pequena elevação no terço
posterior da prega vocal. A equipe decidiu por terapia vocal intensiva, com uma
abordagem diversa da anteriormente empregada, antes de propor nova cirurgia para
liberação da mucosa. O paciente foi submetido a um treinamento intensivo, com 10
ciclos de exercícios por dia, 10 repetições por exercício, trabalhando-se com
estratégias de trato vocal semi-ocluído e mobilização da mucosa(1). Trabalhou-se para
a obtenção de uma unidade fonatória de boa qualidade, antes de se estender o
resultado para a fala encadeada. A orientação fonoaudiológica nos casos de cicatriz
de pós-operatório pode seguir os seguintes passos(2): 1. separar o desvio original do
compensatório; 2. avaliar as características principais da queixa; 3. ao se identificar o
problema na qualidade vocal, tentar mecanismos de manipulação de fonte e depois de
trato vocal; 4. ao se identificar o problema como de resistência vocal, reavaliar o
fechamento glótico e o tempo da fase fechada para selecionar procedimentos
específicos. O paciente mostrou elevada aderência às recomendações, com
recuperação excepcional em apenas uma semana. O paciente seguiu em fonoterapia
para trabalho de articulação da fala, corrigindo um desvio de sons fricativos mediais,
presente desde a infância. O trabalho nos casos de cicatriz exige paciência,
compliância e persistência por parte do paciente e do clínico, porém, a identificação
exata do foco do problema pode produzir excelentes resultados.
Referências: 1. BEHLAU M, MADAZIO F, FEIJÓ A, AZEVEDO R, GIELOW I, REHDER MI.
Aperfeiçoamento vocal e tratamento fonoaudiológico das disfonias. IN: BEHLAU M
(org). Voz. O livro do Especialista. Rio de Janeiro, Revinter, volume II. P409-528. 2.
BEHLAU M, MURRY T. Voice therapy for benign vocal fold lesions and scar in singers
and actors. IN: BENNINGERM, MURRY T (ed). The performer’s voice. San Diego,
Plural, 2006. p.179-94.
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Caso 2 - Acompanhamento fonoaudiológico dos efeitos vocais da radioterapia
após cirurgia retromolar
Autores: Daniele Cannataro de Figueiredo, Ingrid Gielow, Roberto Takimoto,
Fernando Walder
E-mail: [email protected]
Instituições: UNIFESP e Centro de Estudos da Voz - CEV
O presente caso é de uma paciente do sexo feminino, 55 anos de idade, que foi
submetida a uma cirurgia retromolar e foi atendida no Serviço de Reabilitação das
Cirurgias de Cabeça e Pescoço do Ambulatório de Voz da Universidade Federal de São
Paulo - Escola Paulista de Medicina, em 2003. Em 01/06/2003 apresentou-se no
Ambulatório da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da mesma instituição com
a queixa de “dor de garganta” há 8 meses. No exame físico evidenciou-se uma lesão
ulcerada em pilar anterior esquerdo com extensão para valécula e epiglote; a biópsia
foi positiva para carcinoma espinocelular. Em 09/09/2003 submeteu-se à cirurgia tipo
retromolar, com fechamento da ferida operatória com a própria língua. No prazo de
quinze dias, a paciente foi encaminhada ao Serviço de Reabilitação, chegando com
queixa de “dificuldade para falar e para comer”, apresentando comprometimento da
fonoarticulação por restrição da movimentação da língua e pela redução da abertura
da boca, qualidade vocal discretamente hipernasal e disfagia orofaríngea moderada,
caracterizada pela dificuldade de preparação e condução do bolo alimentar, mas com
proteção efetiva das vias aéreas durante a deglutição. O processo de reabilitação
iniciou com ênfase maior na reabilitação da deglutição, com exercícios miofuncionais
para adaptar e ampliar a movimentação dos órgãos fonoarticulatórios a partir da
condição em que se encontravam. Para aumentar a inteligibilidade e precisão da fala,
trabalhou-se a emissão isolada dos fonemas distorcidos pela restrição dos
movimentos da língua, além da execução de exercícios de sobrearticulação. Em
novembro de 2003 a paciente iniciou um processo de 33 sessões de radioterapia
complementar ao tratamento cirúrgico, com uma dose de 66Gy em região cervico
facial e 46Gy em fossa supra-clavicular, evoluindo com alterações vocais. A
radioterapia é uma das modalidades de tratamento para o câncer de cabeça e
pescoço, podendo ser exclusiva ou complementar à cirurgia e/ou quimioterapia. Como
as estruturas envolvidas nesta região são próximas e envolvem funções complexas, a
radioterapia pode acarretar diferentes disfunções, com variados graus de severidade,
como edema e fibrose da região exposta, trismo, mucosite, xerostomia, odinofagia,
dermatite actínica, perda ponderal de peso e a necessidade de vias alternativas de
alimentação (Novaes, 2000), aspectos que podem afetar a voz, a fonoarticulação e a
deglutição. De fato, com a radioterapia a paciente evoluiu com redução de tempos de
fonação, qualidade vocal rouca-soprosa e astenia severa, pitch grave, loudness
reduzida e modulação restrita, com foco de ressonância laringo-faríngea,
incoordenação pneumofonoarticulartória e tensão à fonação. Durante a vigência da
radioterapia, pelo desconforto apresentado pela paciente, mantiveram-se apenas os
exercícios imprescindíveis relacionados à deglutição, pois não há referências na
Literatura que comprovem o efeito de exercícios na fase aguda das seqüelas da
irradiação, quando músculos e mucosa se encontram inflamados devido aos processos
físico-químicos e biológicos induzidos pela radioterapia ao nível cleular (Miller et al,
1990). Segundo a investigação de Barros (2007), exercícios vocais na fase de
seqüelas consideradas agudas não deveriam ser indicados, pois não contribuem para
a melhora do quadro vocal, principalmente em casos de irradiação laríngea. Apesar da
região do tumor do caso em questão não ser localizada na laringe, a incidência da
radioterapia abrangia perifericamente a região cervical.
Após o término da
radioterapia e de oito sessões de fonoterapia realizadas uma vez por semana com
duração de 40 minutos, com exercícios para flexibilização da mucosa, a paciente
aumentou os tempos de fonação e evoluiu com qualidade vocal rouca discreta, pitch e
loudness adequados com modulação adequados, foco de ressonância equilibrado,
coordenação pneumofonoarticulatória e ausência de tensão a fonação. Apesar de não
ser possível definir quanto foi evolução natural do quadro e o quanto houve de
- 15 -
interferência positiva da fonoterapia neste casos, a paciente apresentou melhora das
condições vocais. Referências: Barros APB – Efetividade da reabilitação
fonoaudiológica na voz e na deglutição em pacientes irradiados devido ao câncer de
cabeça e pescoço. Fundação Antonio Prudente, 2007. Tese de Doutorado. Novaes
PERS – Radioterapia em neoplasias de cabeça e pescoço in Carrara-de Angelis E, Furia
CLB, Mourão LF, Kowalski LP (editores). A atuação da fonoaudiologia no câncer de
cabeça e pescoço. São Paulo, Lovise, 2000. p. 33-41. Miller S, Harrison LB, Solomon
B, Sessions RB. Vocal changes in patients undergoing radiation therapy for glottic
carcinoma. Laryngoscope 100: 603-6, 1990.
Caso 3 - Alteração da voz pós-tireoidectomia em um indivíduo com
mobilidade de prega vocal preservada
Autores: Irene de Pedro Netto, Neyller Patriota Cavalcante Montoni, Elisabete
Carrara-de Angelis
E-mail: [email protected]
Objetivo: descrever o caso clínico de uma paciente com o diagnóstico de
carcinoma papilífero de tireóide que foi submetida a uma tireoidectomia total e evoluiu
com disfonia mesmo tendo-se a mobilidade das pregas vocais preservadas. Descrição
do caso: paciente do sexo feminino, 46 anos, com diagnóstico de carcinoma papilífero
de tireóide, submetida em março de 2006 a uma tireoidectomia total com auxílio do
neuromonitor de nervos no intra-operatório, o que assegurou a preservação dos
nervos laringeo recorrente e superior bilateralmente. Evoluiu no pós-operatório
imediato com queixa de “rouquidão”, “dificuldade para falar mais alto” e “dor ao
deglutir”. Foi orientada a aguardar 15 dias do pós-operatorio, pois tais queixas
poderiam ser decorrentes do efeito da intubação orotraqueal. Apesar desta ser de
curto prazo (180 minutos), sabe-se que pode levar a alterações vocais e de deglutição
transitórios. Após 1 mês da cirurgia a paciente não referia mais dor ao deglutir porém,
relatou “repuxamento da cicatriz” ao deglutir e quando precisava falar mais alto, além
de “falha na voz” ao esforços fonatórios. A paciente não estava em hipotireoidismo.
Na avaliação fonoaudiológica foi observado qualidade vocal rugosa discreta, tensão
músculoesquelética moderada, extensão vocal restrita, pitch e loudness adequada e
TMF de 16 segundos. Na avaliação acústica foi utilizado o programa MDVP que
evidenciou alterações nos parâmetros jitter, shiimmer e NHR. A conclusão da
avaliação foi de uma disfonia orgânica. A avaliação laringológica não demonstrou
alterações. No entanto, foi proposto fonoterapia por 1 mês e 2 sessões semanais. A
paciente foi submetida a um total de 8 sessões e orientada a realizar os exercícios
diariamente, 5 vezes ao dia. Foram realizados exercícios de vibração de onda de
mucosa associada à modulação, elevação laríngea, relaxamento cervical e massagem
na região cicatricial. Após 1 mês de fonoterapia a paciente referiu melhora
significativa no “repuxamento” na região da cicatricial ao falar e ao deglutir e redução
do esforço fonatório ao falar alto. Conclusão: mesmo tendo-se a função dos nervos
laringeos preservados, alterações vocais podem ser encontradas pós-tireoidectomia.
Alguns estudos relatam que as alterações vocais após esta cirurgia em indivíduos com
mobilidade de praga vocal preservada apresentam causas variadas como inflamação
causada pela intubação orotraqueal, pela retração cicatricial (PEREIRA et al. 2003),
danos ou disfunção temporária da musculatura extralaríngea e fixação laringotraqueal, que impede o movimento vertical de laringe (KARK et al. 1984;
STOJADINOVIC et al. 2002). Portanto, pudemos observar que a intervenção
fonoaudiológica nesses casos é bastante efetiva. Referências: Pereira JA, Girvent M,
Sancho JJ, Parada C, Sitges-Serra A. Prevalence of long-term upper aerodigestive
symptoms after uncomplicated bilateral thyroidectomy. Surgery 2003; 133: 318-322.
Kark AE, Kissin MW, Auerbach R, Meikle M. Voice changes after thyroidectomy: role of
the external laryngeal nerve. Br J Med 1984; 289: 1412-1415. Stojadinovic A, Shaha
AR, Orlikoff RF, et al. Prospective functional voice assessment in patients undergoing
thyroid surgery. Annals of Surgery 2002; 236: 823-832.
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Caso 4 - Reabilitação fonoaudiológica em fonte sonora supraglótica após
cordectomia de prega vocal
Autores: Mara Behlau, Paulo Pontes
E-mail: [email protected]
Instituições: Centro de Estudos da Voz - CEV e Instituto da Laringe - INLAR
O presente caso é de um empresário, 58 anos de idade com diagnóstico de
câncer de laringe, encaminhado pelo otorrinolaringologista para reabilitação vocal
após cordectomia de prega vocal direita. A queixa do paciente era “minha voz não
consegue chegar no ideal, ela sobe e desce” (sic). Na avaliação fonoaudiológica a voz
apresentou qualidade instável com grande desvio e uso inconstante de fonte glótica e
supraglótica, mostrando tendência a esfincterizar a laringe e tornar a voz mais aguda.
Não havia sinais de cansaço ao uso continuado da fala, porém a acústica revelava TMF
reduzidos, ao redor de 5s, quebras de freqüência e sonoridade, F0 de difícil extração
confiável, em 297Hz na emissão sustentada e 208Hz na fala encadeada. A
psicodinâmica vocal era negativa e familiares, funcionários e colaboradores da
empresa reagiam com grande preocupação ao ouvir o paciente, solicitando-lhe que
falasse menos e “conservasse o pouco de voz que lhe havia restado”. O processo de
reabilitação vocal iniciou com exploração do campo vocal dinâmico para definir qual a
melhor possibilidade de estabilização da fonte sonora que acabou se revelando ser
glótica. As emissões em nível supraglótico eram caracterizadas por instabilidade,
soprosidade moderada alternada por emissões tensas e agudas, com TMF baixo e
grande prejuízo na inteligibilidade da fala; as emissões em nível glótico eram também
agudas, porém com presença de tensão (e não soprosidade), volume vocal adequado,
inteligibilidade conservada e TMF de 9s. O programa de reabilitação vocal foi
executado de forma intensiva com 5 repetições de exercícios ao dia, trabalhando-se
técnicas de esforço e sons nasais para aumentar a competência glótica e conferir uma
qualidade de ressonância mais adaptada e aceitável. Tentou-se ainda a instalação de
uma fonte supraglótica estável a fim de favorecer um pitch mais grave, contudo a
estabilização neste nível não foi possível e deslocou-se definitivamente a emissão para
a glote(1). A terapia foi feita em regime quinzenal, pois o paciente morava no interior
de um estado do Nordeste, onde não havia especialista em voz. O paciente foi
monitorado pelo telefone, semanalmente, e um trabalho intensivo era realizado nas
sessões de acompanhamento em São Paulo, que totalizaram 8 encontros. A
freqüência fundamental ao término da terapia foi de 139Hz para a emissão sustentada
e 202Hz para fala encadeada; a intensidade média passou de 54 dB para 64dB e a
máxima de 64dB para 85dB. O paciente mostrou-se satisfeito com os resultados,
assim como sua família, amigos e colaboradores(2). Embora o valor real da freqüência
fundamental seja agudo, o pitch é aceitável e a estabilidade na emissão e projeção
vocal obtidas permitem ao paciente o pleno exercício de suas atividades empresarias
e sociais. A reabilitação de pacientes cordectomizados apresenta duas possibilidades
básicas de configuração de fonte sonora: prega vestibular remanescente versus prega
vocal contralateral, ou pregas vestibulares. Há bons falantes nos dois tipos de
configuração de fonte sonora e, sempre que possível, devem ser favorecidas as
estruturas que possibilitem uma maior participação de tecidos vibrantes. A análise
fonoscópica e as provas terapêuticas auxiliam na definição do manejo terapêutico.
Referências: 1. BEHLAU M, GIELOW I, GONÇALVES MI, BRASIL O. Disfonias por
câncer de cabeça e pescoço. IN: BEHLAU M (org). Voz. O livro do Especialista. Rio de
Janeiro, Revinter, volume II. P214-285. 2. HADDAD L, ABRAHÃO M, CERVANTES O,
CECCON FP, GIELOW I, CARVALHO JR, LEONHARDT FD. Avaliação da voz em paciente
submetidos à cordectomia com laser de CO2. Rev. Bras. Otorrinolaringol 2006,
72:295-8.
MESA IV – VOZ PROFISSIONAL FALADA
Caso 1 - Professor atendido no Sindicato dos professores de São Paulo SINPRO-SP
- 17 -
Autores: Fabiana Zambon, Christiano Carneiro
E-mail: [email protected]
Introdução: Professores são profissionais que usam a voz como principal
instrumento de trabalho, muitas vezes lecionando em condições de risco para o
surgimento de uma alteração vocal e dificilmente recebem na formação orientações e
informações sobre a voz. O presente caso é de um professor que procurou o Programa
de Saúde Vocal do SINPRO-SP para avaliação e tratamento vocal. Dados do paciente:
U.C, sexo masculino, 43 anos, professor de geografia há 20 anos, leciona para Ensino
Fundamental II, em dois colégios, sendo um da rede privada de ensino e o outro da
rede municipal, dois períodos diários, com uma média de 35 alunos por sala de aula,
sem microfone. O paciente relatou que na rede municipal de ensino apresenta muito
ruído externo à sala de aula, o que dificulta o seu monitoramento vocal. Nunca foi
fumante e consome eventualmente bebidas alcoólicas. Faz acompanhamento com
gastroenterologista, pois apresenta refluxo gastesofágico, não possui queixa de
audição e não tem histórico de alteração vocal na família. Queixa e sintomas: A
queixa inicial do paciente foi “Há alguns anos venho com problemas de voz. Em 1998
tive um afastamento e fui encaminhado para fono, mas não procurei esse profissional.
De uns 2 anos para cá senti uma piora na voz, a rouquidão está mais freqüente e
sinto dores na garganta.” Os sintomas relatados por U. foram: sente sempre dor e
irritação na garganta e variações na voz durante o dia de trabalho, sente às vezes
vontade de pigarrear, tensão na região cervical e azia/queimação e dor de estômago.
Avaliação Fonoaudiológica e Otorrinolaringológica: O paciente apresentou no dia da
avaliação vocal voz rugosa e soprosa com momentos de crepitação, respiração
superior, incoordenação pneumofonoarticulatória, velocidade de fala adequada,
modulação restrita, pitch adequado, loudness adequada, ressonância com foco
laringo-faríngeo, ataque vocal adequado e articulação travada. Na avaliação ORL
apresentou o diagnóstico de “cisto intracordal de prega vocal direita associado com
reação contra-lateral e fenda dupla”. Evolução: Foram realizadas 10 sessões de
fonoterapia e o paciente foi encaminhado para reavaliação otorrinolaringológica,
sendo nesse momento indicada a cirurgia para remoção do cisto. Como o paciente não
tinha disponibilidade para realizar a cirurgia nessa época, ele optou por fazer mais
algumas sessões de fonoterapia até conseguir organizar-se no trabalho para tirar a
licença necessária para a realização do procedimento cirúrgico. Foram então,
realizadas mais 10 sessões de fono, quando foi feita nova avaliação
otorrinolaringológica. Nessa última avaliação a voz do professor encontrava-se mais
estável, ele não apresentava mais dor e irritação na garganta e a laringoestroboscopia
mostrava uma melhora no fechamento glótico. Conclusão: Diante desse quadro o
paciente recebeu alta assistida e retorna temporariamente para avaliação, na qual a
voz mantém-se estável. O mesmo encontra-se satisfeito com sua qualidade e
desempenho vocal e no momento a hipótese de cirurgia foi afastada. Exercícios de
aquecimento e desaquecimento vocal fazem parte da rotina de U.C. que atualmente
apresenta melhor percepção vocal, controla a intensidade vocal e procura reduzir o
abuso vocal.
Caso 2 - Contribuição do treinamento da emissão Y-buzz de Lessac
Autores: Viviane Barrichelo, Sabrina Cukier-Blaj, Mara Behlau
E-mail: [email protected]
Uma voz ressoante é definida como fácil de se produzir e vibrante nos tecidos
faciais. O trato vocal é ativamente envolvido na produção de energia percebida
através de um monitoramento sensorial, permitindo que mais energia aerodinâmica
seja convertida em energia acústica1. Exemplo de emissão ressoante é o Y-Buzz de
Lessac2, descrito como a produção do fonema /j/ somada à sustentação da vogal
longa /i:/ e eliciada através da combinação do trato vocal em formato de megafone
invertido. Atenção é dada às sensações de vibração na porção alveolar do palato duro,
ossos nasais e testa. Assim, fornece pistas perceptuais para se produzir um foco de
ressonância mais frontal, facilitando projeção e conforto. Parâmetros acústicos e
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fisiológicos são aplicados para interpretar a emissão ressoante. Do ponto de vista
acústico, o espectro de longo termo (ELT) (representação da intensidade em diversas
faixas de freqüências) permite a identificação do formante do falante em vozes
ressoantes, caracterizado por um pico de intensidade próximo à freqüência do quarto
formante3. Como correlatos fisiológicos há o alongamento da fase fechada do ciclo
glótico e o pequeno ou ausente escape de ar, que contribui para o estreitamento das
larguras de bandas de freqüências dos formantes. Descrição do Caso: Indivíduo do
sexo masculino (AM), 20 anos, estudante da faculdade de artes cênicas, sem queixas
vocais. Há cinco anos atuando no teatro amador. Experiência em técnica vocal restrita
a um ano de aula na faculdade e dois anos de canto coral. AM participou do
treinamento da emissão Y-Buzz oferecido a um grupo de alunos. O treinamento teve a
duração de quatro encontros de 1 hora cada, ao longo de um mês. Cada sessão de
treinamento teve sua seqüência de dinâmicas definida e baseada em práticas
sugeridas por Lessac (1997). O método Lessac privilegia imagens, exploração do
corpo e da voz. É importante a posição do megafone invertido que implica na
expansão da faringe, língua baixa e leve separação das arcadas, não sendo suficiente
apenas a protrusão dos lábios. Por conta da sua curta duração, o treinamento não
teve como objetivo principal treinar a fala encadeada, mas era esperado que o
treinamento do Y-Buzz sustentado trouxesse benefícios à fala. Uma leitura foi gravada
antes do treinamento e, para o registro após o treinamento foi acrescentada a
instrução: “sustente o Y-Buzz aprendido, respire e transfira a sensação de vibração à
sua fala”. O sinal de áudio foi submetido à análise perceptivo-auditiva e acústica (ELT,
espectrograma e freqüência fundamental). A análise perceptivo-auditiva indicou
melhora importante da ressonância, o pitch esteve levemente mais agudizado e houve
aumento da loudness. A análise acústica revelou na emissão do pós-treinamento: o
aumento da freqüência fundamental média (116 Hz no pré-treinamento e 132 Hz no
pós-treinamento), o estreitamento das larguras de bandas de freqüências dos
formantes observado na espectrografia, e a presença de um pico de intensidade na
faixa de freqüência de 4 kHz no ELT. Os benefícios do treinamento foram observados
pelo próprio sujeito que auto-avaliou sua ressonância no pós-treinamento com nota
8.0, sua dedicação na exploração do Y-Buzz com nota 10 e deixou o relato escrito
“adquiri consciência vocal antes desconhecida”. Os dados indicam a contribuição da
emissão Y-Buzz no aperfeiçoamento da voz profissional. Referências: 1- Titze IR.
Acoustic Interpretation of Resonant Voice. Journal of Voice. 2001;15(4): 519-528. 2Lessac A. The use and training of the human voice: a practical approach to speech
and voice dynamics. 3ª ed. New York: Drama Book Specialists; 1997. 3- Leino J.
Long-term average spectrum study on speaking voice quality in male actors. In:
Friberg A, Iwarsson J, Jansson E, Sundberg J, eds. SMAC 93 (Proceedings of the
Stockholm Music Acoustics Conference 1993). Publication No. 7. Stockholm, Sweden:
Royal Swedish Academy of Music; 1994:206–210.
Caso 3 - Disfonia em atriz decorrente de caracterização de personagem com
voz no limite de sua tessitura vocal
Autores: Gisele Oliveira, Mara Behlau, Paulo Pontes
E-mail: [email protected]
Instituições: Centro de Estudos da Voz – CEV e Instituto da Laringe - INLAR
O presente caso é de uma atriz, 40 anos de idade e queixa de “dificuldade de
manter a voz boa, pois o espetáculo é muito violento” (sic). A paciente estava
ensaiando uma peça de Shakespeare há dois meses, fazendo o papel de uma rainha
com expressão de poderosos sentimentos de perda e raiva, manifestados vocalmente
por voz grave e forte intensidade, por aproximadamente 30 minutos. No final dos
ensaios a voz ficava levemente rouca, com perda dos agudos, fadiga vocal e corporal.
As atividades semanais da atriz consistiam de ensaios diários, apresentação semanal
fixa como stand-up comedian, participação ocasional em eventos empresariais e uso
constante de telefone. O histórico de disfonia era negativo, tendo realizado diversos
treinamentos vocais e atividade física regular. Referiu também tabagismo de 2 a 4
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cigarros por dia, etilismo social, alimentação irregular e sinais e sintomas ocasionais
de refluxo gastresofágico. A avaliação fonoaudiológica revelou desvio vocal global
moderado, pitch grave, soprosidade moderada, rugosidade e tensão discretas, uso
constante de ataques vocais bruscos e laringe fixa em posição baixa. Os TMF
encontravam-se reduzidos, entre 9 e 11 segundos e a análise acústica mostrou F0
grave, em 174Hz na vogal sustentada e 193Hz na fala encadeada, extensão fonatória
variando de 110Hz a 494Hz, com quebras de sonoridade e freqüência, além de
solicitação da musculatura paralaríngea, na tarefa de glissando. A paciente foi
encaminhada ao otorrinolaringologista que diagnosticou nódulos vocais e sinais de
refluxo laringo-faríngeo, tendo sido ministrado tratamento médico clínico e
fonoterapia. O programa de reabilitação vocal envolveu orientação de higiene vocal e
uso conservativo da voz, mudança de caracterização vocal do personagem, sem se
afastar do definido pelo diretor, programa customizado de aquecimento e
desaquecimento vocal e treinamento vocal propriamente dito com principal objetivo
de reabsorver a lesão de massa. Este treinamento foi composto por exercícios
corporais gerais e de posicionamento da laringe no pescoço, direcionamento de fluxo
aéreo e sonorização equilibrada, mobilização de mucosa, uso mais saudável de voz
em forte intensidade, além de manipulação do trato vocal para conferir os desejados
efeitos de pitch grave e projeção em grandes espaços, sem amplificação. Após duas
semanas de reabilitação, sua voz apresentava melhoras, com soprosidade leve e pitch
adequado na fala, F0 de 223Hz na vogal sustentada e 195Hz na fala encadeada, com
extensão fonatória variando de 127Hz a 399Hz, sem quebras ou tensão muscular
excessiva, na tarefa de glissando. A paciente realizou uma série de 10 sessões de
fonoterapia. A caracterização da personagem continuava adequada. A atriz seguiu
com suas inúmeras atividades profissionais, foi paralelamente desenvolvida a voz de
uma nova personagem (uma arara) para uma comédia a ser produzida no próximo
ano e que exigia recursos opostos e chegou-se ao final da temporada do espetáculo
com voz adequada, sem desvios de freqüência ou queixa de fadiga vocal, com
redução das lesões. Desta forma, conseguiu-se obter uma melhora no bem estar vocal
da paciente, com reabsorção das lesões de massa e sem se desviar da caracterização
do personagem como definida pelo diretor do espetáculo.
Caso 4 - Auto-ruptura de prega vocal após fonotrauma em ator protagonista:
apresentação de caso
Autores: Mara Behlau, Gisele Oliveira, Paulo Pontes
E-mail: [email protected]
Instituições: Centro de Estudos da Voz – CEV e Instituto da Laringe - INLAR
O fonotrauma agudo pode produzir inflamação laríngea, hemorragia de prega
vocal e lesões, tais como pólipos e granulomas(1). Esta apresentação descreve uma
auto-ruptura de uma prega vocal de um ator protagonista de uma peça de
Shakeaspeare, de 43 anos de idade, com história negativa de disfonia, carreira bem
sucedida e de longa-duração, no teatro, TV e cinema. O ator apresentou perda de voz
repentina no palco, no meio de cena de forte emoção, em condições de saúde
debilitadas (quadro de infecção de vias aéreas superiores), quando faltava um terço
para o término do espetáculo. Na tentativa de alcançar o volume necessário para
finalizar a apresentação, utilizou esforço extremo, que foi seguido por gosto de
sangue na boca e surpreendente mudança vocal positiva. Após alguns minutos de
liberação vocal, sua voz apresentou deterioração rapidamente progressiva, chegando
com dificuldades ao final da peça, porém, sem impacto evidente para o público. O ator
contatou a fonoaudióloga, por telefone, que orientou repouso vocal absoluto e
encaminhamento médico imediato. O exame laríngeo realizado no dia seguinte
mostrou espantosa ruptura na prega vocal direita, da comissura anterior até o
processo vocal, formando uma longa e larga faixa solta de mucosa, que se deslocava
verticalmente na laringe, movimentando-se com a passagem de ar e durante a
produção da voz, além de hiperemia laríngea generalizada. O ator referiu história
prévia de gastrite, úlcera estomacal e tabagismo de 10 cigarros/dia, por 20 anos. A
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avaliação vocal perceptivo-auditiva revelou rugosidade moderada e instabilidade
evidente, o que se refletia em índices de perturbação elevados. O paciente foi
medicado com antiinflamatórios e submetido a repouso vocal absoluto. Depois de três
dias, um novo exame de laringe revelou absorção parcial de mucosa destacada do
músculo vocal, com voz quase-normal, apresentando apenas discreta redução de
intensidade (62dB média na conversação). Após quatro dias, voltou ao espetáculo, no
qual foram feitas algumas mudanças de interpretação para aliviar a sobrecarga na
laringe durante o quadro traumático agudo, sendo que os outros integrantes do
elenco também reajustaram a projeção vocal cênica. Foi também administrado um
programa vocal emergencial, uma vez que o espetáculo não podia ser cancelado. A
melhora vocal e laríngea foi marcadamente boa, sem problemas de natureza laríngea
ou vocal. Após 15 dias o espetáculo retornou ao seu ajuste original. Não se encontrou
nenhum caso semelhante na Literatura e nem em consulta com outros colegas.
Fatores relacionados a esta surpreendente recuperação não são claros, mas podem
incluir histórico vocal negativo, preparação vocal intensa e sistematizada e até mesmo
uma certa proteção contra as forças de impacto pela presença do edema de prega
vocal, seu retorno discreto após a ruptura(2) e a recente identificação de agentes
protetivos em análises histológicas (microarray) de fragmentos cirúrgicos de edema
de Reinke(3), o que pôde contribuir para a excepcional recuperação observada. O
espetáculo seguiu seu percurso e o ator está em plena atividade profissional, fazendo
TV, cinema e teatro. O paciente autorizou a veiculação identificada de seu caso e
comprometeu-se a ajudar no desenvolvimento de ações de saúde vocal. Referências:
1. BEHLAU M, MADAZIO F, FEIJÓ A, AZEVEDO R, GIELOW I, REHDER MI.
Considerações sobre a atuação fonoaudiológica no trauma vocal agudo. IN: BEHLAU M
(org). Voz. O livro do Especialista. Rio de Janeiro, Revinter, volume II. P500-502. 2.
BOUCHAYER M, CORNUT G. Reinke’s Edema. IN: __________ Phonosurgery for
benign vocal fold lesions. An interactive video text book. London, The 3ears Company,
1994. p.39-43. 3. DUFLO SM, THIBEAULT SL, LI W, SMITH ME, SCHADE G, HESS MM.
Differential gene expression profiling of vocal fold polyps and Reinke’s edema by
complementary DNA microarray. Ann Otol Rginol Laryngol 2006,115:703-14.
MESA V – DISFONIAS ORGÂNICAS NA CLÍNICA FONOAUDIOLÓGICA
Caso 1 - Esclerodermia: resultados da fonoterapia na fonoarticulação de
paciente com imobilidade de língua
Autores: Juliana Portas, Elisabete Carrara - de Angelis
E-mail: [email protected]
Introdução: A esclerodermia é uma doença do tecido conjuntivo que afeta a
pele e os órgãos internos. É classificada como auto-imune e se manifesta de forma
sistêmica e/ou localizada, acometendo vasos sanguíneos e aumentando a produção de
colágeno, o que causa uma reação fibrótica, diminuindo a flexibilidade e causando
uma disfunção nos tecidos e órgãos afetados 1. A esclerodermia pode acometer a
cavidade oral em 40% dos pacientes, a principal queixa está associada com boca
seca, podem apresentar redução da amplitude de abertura de boca, o
comprometimento esofágico ocorre em 50% e pode acarretar alteração da motilidade,
refluxogastresogágico e dor para engolir. 2,3 Este estudo tem como objetivo
caracterizar as alterações fonoaudiológicas e relatar os resultados da fonoterapia de
um paciente com esclerodermia. Método: Paciente do sexo feminino com 74 anos,
queixa de engasgos freqüentes, dificuldade da deglutição de sólidos, redução de saliva
e refere evitar situações de comunicação devido à dificuldade de fala. Apresenta
esclerodermia há 20 anos (1986) e foi submetida ao tratamento radioterápico e
quimioterápico para linfoma não Hodgkin há 10 anos (1996). Nesta época, devido à
imobilidade de língua, foi diagnosticada uma paralisia bilateral de hipoglosso
possivelmente associada ao tratamento oncológico. Foi encaminhada para avaliação
fonoaudiológica em 2006. Resultados: Á avaliação fonoaudiológica clínica foram
constatados: redução de abertura de boca (distância interincisal 21 mm), redução
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moderada da mobilidade de língua, porém, observou-se força adequada. Fala
parcialmente inteligível, com presença de distorções articulatórias, principalmente em
fonemas vibrantes, linguo-dentais e linguo-alveolares, qualidade vocal rugosa e
instabilidade de freqüência discretas. A avaliação fonoaudiológica indicava que, apesar
da ausência de mobilidade lingual, a presença de força normal da língua contradizia o
diagnóstico de paralisia, e indicava redução de mobilidade devido à rigidez decorrente
da fibrose associada à esclerodermia. Com esta hipótese, discutiu-se a possibilidade
de se investir num teste terapêutico, com fonoterapia semanal por 2 meses, com
objetivos principal de aumento da amplitude dos movimentos de língua e demais
órgãos fonoarticulatórios, modulação de freqüência e alongamento cervical. Desta
forma esperava-se a melhora direta ou de forma compensatória das funções de fala e
deglutição. A paciente permaneceu em fonoterapia por 8 sessões, referiu aumento da
inteligibilidade de fala principalmente ao telefone e melhora expressiva da deglutição,
foi observado, aumento discreto da amplitude de movimento de órgãos
fonoarticulatórios, redução das distorções articulatórias e aumento da estabilidade
vocal, desta forma após 8 sessões a paciente recebeu alta fonoaudiológica Conclusão:
A esclerodermia pode acarretar alterações fonoaudiológicas graves, e estas podem
responder satisfatoriamente à fonoterapia. Referência Bibliográfica: 1. Eckes B,
Hunzelmann N, Moinzadeh P, Krieg T.Scleroderma - news to tell. Arch Dermatol Res.
2007 Jun;299(3):139-44. Epub 2007 Apr 24. 2. Ntoumazios SK, Voulgari PV, Potsis K,
Koutis E, Tsifetaki N, Assimakopoulos DA. Esophageal involvement in scleroderma:
gastroesophageal reflux, the common problem. Semin Arthritis Rheum. 2006
Dec;36(3):173-81. Epub 2006 Oct 11. Review. 3. Scardina GA, Mazzullo M, Messina P.
Early diagnosis of progressive systemic sclerosis: the role of oro-facial phenomena
Minerva Stomatol. 2002 Jul-Aug;51(7-8):311-7. Review.
Caso 2 - Efeitos da radioterapia pós-cirurgia retro-molar na qualidade vocal:
estudo de caso
Autores: Daniele Cannataro de Figueiredo (1), Ingrid Gielow (1,2), Roberto Takimoto
(1) e Fernando Walder (1)
E-mail: [email protected]
Instituições: (1) UNIFESP, (2) Centro de Estudos da Voz - CEV
O presente caso refere-se a uma paciente do sexo feminino, 55 anos de idade,
submetida a uma cirurgia retromolar e atendida no Serviço de Reabilitação das
Cirurgias de Cabeça e Pescoço do Ambulatório de Voz da Universidade Federal de São
Paulo - Escola Paulista de Medicina, em 2003. Em 01/06/2003 apresentou-se no
Ambulatório da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da mesma instituição com
a queixa de “dor de garganta” há 8 meses. No exame físico evidenciou-se uma lesão
ulcerada em pilar anterior esquerdo com extensão para valécula e epiglote; a biópsia
foi positiva para carcinoma espinocelular. Em 09/09/2003 submeteu-se à cirurgia tipo
retromolar, com fechamento da ferida operatória com a própria língua. No prazo de
quinze dias, a paciente foi encaminhada ao Serviço de Reabilitação, chegando com
queixa de “dificuldade para falar e para comer”, apresentando comprometimento da
fonoarticulação por restrição da movimentação da língua e pela redução da abertura
da boca, qualidade vocal discretamente hipernasal e disfagia orofaríngea moderada,
caracterizada pela dificuldade de preparação e condução do bolo alimentar, mas com
proteção efetiva das vias aéreas durante a deglutição. O processo de reabilitação
iniciou com ênfase maior na reabilitação da deglutição, com exercícios miofuncionais
para adaptar e ampliar a movimentação dos órgãos fonoarticulatórios a partir da
condição em que se encontravam. Para aumentar a inteligibilidade e precisão da fala,
trabalhou-se a emissão isolada dos fonemas distorcidos pela restrição dos
movimentos da língua, além da execução de exercícios de sobrearticulação. Em
novembro de 2003 a paciente iniciou um processo de 33 sessões de radioterapia
complementar ao tratamento cirúrgico, com uma dose de 66Gy em região cervico
facial e 46Gy em fossa supra-clavicular, evoluindo com alterações vocais. A
radioterapia é uma das modalidades de tratamento para o câncer de cabeça e
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pescoço, podendo ser exclusiva ou complementar à cirurgia e/ou quimioterapia. Como
as estruturas envolvidas nesta região são próximas e envolvem funções complexas, a
radioterapia pode acarretar diferentes disfunções, com variados graus de severidade,
como edema e fibrose da região exposta, trismo, mucosite, xerostomia, odinofagia,
dermatite actínica, perda ponderal de peso e a necessidade de vias alternativas de
alimentação (Novaes, 2000), aspectos que podem afetar a voz, a fonoarticulação e a
deglutição. De fato, com a radioterapia a paciente evoluiu com redução de tempos de
fonação, qualidade vocal rouca-soprosa e astenia severa, pitch grave, loudness
reduzida e modulação restrita, com foco de ressonância laringo-faríngea,
incoordenação pneumofonoarticulartória e tensão à fonação. Durante a vigência da
radioterapia, pelo desconforto apresentado pela paciente, mantiveram-se apenas os
exercícios imprescindíveis relacionados à deglutição, pois não há referências na
Literatura que comprovem o efeito de exercícios na fase aguda das seqüelas da
irradiação, quando músculos e mucosa se encontram inflamados devido aos processos
físico-químicos e biológicos induzidos pela radioterapia ao nível cleular (Miller et al,
1990). Segundo a investigação de Barros (2007), exercícios vocais na fase de
seqüelas consideradas agudas não deveriam ser indicados, pois não contribuem para
a melhora do quadro vocal, principalmente em casos de irradiação laríngea. Apesar da
região do tumor do caso em questão não ser localizada na laringe, a incidência da
radioterapia abrangia perifericamente a região cervical.
Após o término da
radioterapia e de oito sessões de fonoterapia realizadas uma vez por semana com
duração de 40 minutos, com exercícios para flexibilização da mucosa, a paciente
aumentou os tempos de fonação e evoluiu com qualidade vocal rouca discreta, pitch e
loudness adequados com modulação adequados, foco de ressonância equilibrado,
coordenação pneumofonoarticulatória e ausência de tensão a fonação. Apesar de não
ser possível definir quanto foi evolução natural do quadro e o quanto houve de
interferência positiva da fonoterapia neste caso, a paciente apresentou melhora das
condições vocais. Referências: Barros APB – Efetividade da reabilitação
fonoaudiológica na voz e na deglutição em pacientes irradiados devido ao câncer de
cabeça e pescoço. Fundação Antonio Prudente, 2007. Tese de Doutorado. Novaes
PERS – Radioterapia em neoplasias de cabeça e pescoço in Carrara-de Angelis E, Furia
CLB, Mourão LF, Kowalski LP (editores). A atuação da fonoaudiologia no câncer de
cabeça e pescoço. São Paulo, Lovise, 2000. p. 33-41. Miller S, Harrison LB, Solomon
B, Sessions RB. Vocal changes in patients undergoing radiation therapy for glottic
carcinoma. Laryngoscope 100: 603-6, 1990.
Caso 3 - Papilomatose laríngea – acompanhando um caso
Autores: Ana Cristina Côrtes Gama, Letícia Caldas Teixeira, Rhafaela Alvarenga Lima
E-mail: [email protected]
Instituições: UFMG e Hospital das Clínicas da UFMG
Paciente do sexo feminino, 06 anos de idade, realizou avaliação fonoaudiológica
há quatro anos no Ambulatório de Fonoaudiologia de um hospital escola. A paciente
apresentava na época uma disfonia orgânica, decorrente de histórico de Papilomatose
Laríngea, já submetida a 8 processos cirúrgicos para retirada dos mesmos. Os
papilomas de vias respiratórias são tumores benignos, de caráter recorrente e
progressivo, induzidos por vírus. Sua etiologia está relacionada com infecções por
papilloma virus humano, sendo descritas duas formas clínicas: juvenil e adulta.
Geralmente, manifesta-se com rouquidão, mas pode cursar com obstruções agudas de
vias aéreas. A glote é o sítio mais comum de acometimento. Na forma juvenil, tem
sido descrito associação entre infecção por HPV do colo uterino materno e incidência
de papilomatose recorrente. No caso da paciente, a primeira internação havia ocorrido
há seis anos, quando ela sofreu uma parada respiratória, sendo necessária uma
traqueostomia, que só pôde ser retirada dois anos depois. A própria paciente teve a
iniciativa de pedir para que sua mãe procurasse um tratamento para sua voz, por esta
causar-lhe incômodo. O exame otorrinolaringológico realizado na época revelou
constrição laríngea à fonação e redução importante da mucosa de ambas as pregas
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vocais. Submetida a avaliação fonoaudiológica, a paciente apresentou qualidade vocal
sussurrada, com tempos máximos de fonação e loudness reduzidos, ataque vocal
aspirado, esforço fonatório e ressonância laringo-faríngea, associada à incoordenação
pneumofonoarticulatória. Percebeu-se também que a paciente fazia uso de voz
faríngea em momentos de tensão e cansaço vocal. Tal emissão apresentava uma
qualidade bastante desagradável. Durante a terapia fonoaudiológica buscou-se
instalar fonação supraglótica por meio de exercícios de vibração associada a mãos em
gancho, ataque vocal brusco, tosse e pigarro forçado, associado a exercícios de
alongamento cervical, a fim de eliminar a tensão apresentada durante a fala. Após 11
sessões a fonação supraglótica foi instalada, conseguindo-se também a adequação
dos tempos máximos de fonação, da coordenação pneumofonoarticulatória, bem como
o controle efetivo e voluntário da modulação vocal e uso das cavidades de
ressonância. A qualidade vocal era do tipo rouca de grau leve e a paciente não
apresentava queixa de fadiga vocal. A paciente retornou ao Ambulatório de
Fonoaudiologia quatro anos depois da alta fonoaudiológica com histórico de ter
realizado mais 30 procedimentos cirúrgicos e 16 aplicações de Cidofovir® nas pregas
vocais. Porém, apesar das condições desfavoráveis e da pouca idade, a avaliação
fonoaudiológica mostrou que a paciente manteve adequadamente a fonação
supraglótica, com ressonância adequada e rouquidão leve, o que anima e traz novas
perspectivas para tratamento e acompanhamento de casos como este.
Caso 4 - Achados fonoaudiológicos e otorrinolaringológicos no refluxo
laringofaríngeo: relato de caso
Autores: Juliana Marcolino, Ana Paula Zaboroski, Bruno Leonardo Alencar
E-mail: [email protected]
A doença do refluxo gastroesofágico tem duas formas de manifestações
clínicas: típica que é aliada à esofagite, sendo denominada de doença do refluxo
gastroesofágico (movimento do conteúdo gástrico para dentro do esôfago), e atípica
que pode propiciar apenas sintomas altos, denominados de refluxo laringofaríngeo
(movimento do conteúdo gástrico para dentro da área laringofaríngea). Se
quantidades pequenas de refluxo chegarem até a laringe, faringe ou árvore brônquica,
causarão alterações locais, repercutindo em achados laríngeos que variam desde
hiperemia e edema leve até quadros dramáticos de úlceras de contato, granulações
laríngeas, leucoplasias. [1]. Neste trabalho é relatado o caso de disfonia associada ao
refluxo laringofaríngeo. A pertinência deste relato justifica-se pela escassez de
estudos na área, principalmente na reabilitação fonoaudiológica desses pacientes e,
ainda, pela disfonia ser um sintoma atípico de uma alteração gástrica, dificultando o
diagnóstico médico. A paciente C.B.C, 74 anos, em 1995, começou apresentar “tosse
seca” com quadros de piora e melhora, queimação e rouquidão freqüentes, episódios
de dispnéia. Procurou atendimento médico, sendo solicitado uma endoscopia digestiva
alta, a qual constatou esofagite leve. O esofagograma indicou 329 refluxos em
esôfago distal, tratado de forma medicamentosa. Devido à falta de ar durante a noite
e a tosse excessiva, a paciente iniciou tratamento com broncodilatador para alergia
nos últimos nove anos. Em janeiro de 2006, a rouquidão e afonia estavam mais
freqüentes e, por isso, o médico alergista a encaminhou para tratamento
fonoaudiológico. O exame de videolaringoscopia evidenciou laringite crônica com
fenda irregular. Após dois meses, C.B.C. recebeu alta fonoaudiológica com melhora
significativa dos sintomas vocais. Neste período, não apresentava, portanto, sintomas
gástricos, vocais e respiratórios. No final deste mesmo ano, a tosse, as dispnéias e a
rouquidão retornaram. No início de 2007, apresentou queixas de voz sussurrada,
quebras de sonoridade, tensão laríngea severa, ardência, queimação e procurou
atendimento otorrinolaringológico. Realizou endoscopia digestiva alta e broncoscopia,
diagnosticando hérnia hiatal e gastrite erosiva leve; laringite crônica, edema de
Reinke discreto, traqueobronquite crônica e colapso traqueobrônquico moderado. O
exame para alergia RAST revelou padrões dentro da normalidade (classe 0),
apontando que o tratamento para alergia foi desnecessário. Diante deste quadro,
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C.B.C foi encaminhada para cirurgia de hérnia hiatal, sendo realizada em abril de
2007. Realizou-se avaliação fonoaudiológica com um mês de pós–operatório.
Observou-se qualidade vocal rouca e tensa moderada e soprosa discreta; ressonância
laríngea; com tempo máximo de fonação reduzido (média de 8,66 segundos para
vogal sustentada e relação s/z com 1,2 segundos); a qualidade da emissão apresenta
quebra de sonoridade, decréscimo da intensidade e uso do ar de reserva;
coordenação pneumofonoarticulatória inadequada (comprometimento respiratório por
insuficiência de ar); não mantém dinâmica respiratória durante a resistência vocal por
uso do ar de reserva e ciclos curtos, apresentando tipo respiratório superior. Note-se
que a causa da disfonia e os demais sintomas gástricos foram cessados. No entanto,
as alterações vocais persistem porque o aparelho fonador mantém o padrão vocal
adaptado à doença. Este caso nos mostra que o tratamento fonoaudiológico, após a
cirurgia, é necessário para promover um ajuste muscular harmônico. Referências: 1.
ECKLEY, CA. Manifestações Otorrinolaringológicas da Doença do Refluxo
Gastroesofágico. Voz Brasilis, 2004; 10: 13–18.
MESA VI: DIVERSIDADE DA CLÍNICA VOCAL
Caso 1 - Dois pólipos na mesma prega vocal: regressão com fonoterapia
Autor: Dianete Gomes
E-mail: [email protected]
Descrição do caso: O caso a ser apresentado refere-se a um paciente do sexo
masculino, 51 anos, pastor, professor e coralista que procurou atendimento ORL com
queixa de rouquidão acentuada após usar a voz em grande demanda e forte
intensidade. Refere que sempre fica rouco, mas recuperava-se em seguida, porém
desta vez estava há trinta dias quase sem voz, com dificuldade para falar forte, com o
ar acabando rápido e precisando respirar muitas vezes antes de falar. Não fuma, nega
infecções de vias aéreas e refere sintomas de refluxo gastroesofágico como
queimação e irritação laringea. Avaliação laringológica: Ao exame videolaringoscópico
realizado em janeiro deste ano foi observado à presença de dois pólipos na mesma
prega vocal, um pólipo angiomatoso em terço médio e o outro pólipo gelatinoso, séssil
de base alargada localizado na comissura anterior ambos em prega vocal esquerda.
Aavaliação perceptivo-auditiva: Voz áspera, com pitch grave, loudness reduzido,
quebras de freqüência, ressonância laringofaríngea e instabilidade da sonoridade na
vogal sustentada. Avaliação acústica: A avaliação acústica realizada através do
programa de análise acústica Vox Metria 1.0 mostrou freqüência fundamental ao redor
de 113Hz, traçado espectográfico com poucos harmônicos, e leve aumento de
shimmer. Conduta: Fonoterapia pré-cirurgica com foco na higiene vocal e redução de
ajustes laríngeos compensatórios. Evolução do caso: Além da orientação para higiene
vocal, hidratação e orientação para controle do refluxo gastroesofágico, a reabilitação
vocal foi direcionada para diminuição de ajustes compensatórios da laringe através de
técnicas de alongamento e abaixamento de laringe como: técnica do bocejo-suspiro,
emissão da fricativa /j/ prolongada, técnica mastigatória e técnica de sopro e som
agudo. Após 10 sessões de fonoterapia houve a regressão e eliminação do pólipo
angiomatoso em terço médio, porém sem alterar as características do pólipo
gelatinoso em terço anterior. A qualidade vocal apresentou melhora com diminuição
das quebras de registro, maior estabilidade à emissão aumento no número de
harmônicos e deslocamento da freqüência fundamental para 127Hz. Comentário:
Embora geralmente as características laringológicas e fonoscópicas conhecidas do
pólipo tenham sido descritas como uma lesão de massa benigna comum na laringe,
geralmente unilateral e de configuração exofítica, características individuais como
hábitos vocais e achados anatômicos únicos excedem a regra. De acordo com Behlau
(2001) apenas 10% dos casos podem apresentar formações bilaterais assimétricas e o
seu tratamento tem diversas modalidades. Porém não há referência a presença de
dois pólipos na mesma prega vocal e com características diferenciadas. Autores
importantes não acreditam na possibilidade de regressão espontânea ou terapêutica
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do pólipo e que a principal forma de tratamento do pólipo é cirúrgica e, contudo
Kyrillos & Haman (1998) descrevem um caso com reabsorção parcial de pólipo
hemorrágico e Paula & Rehder (2000) relatam um caso com reabsorção completa de
um pólipo gelatinoso. Contrariando as expectativas iniciais, o caso relatado
apresentou boa evolução em fonoterapia. A atenção a aspectos do comportamento
vocal específicos de cada indivíduo associados a hábitos de higiene vocal,
individualizando o tratamento e respeitando as características anatômicas singulares a
cada um podem no levar a um bom prognóstico. Referências bibliográficas: BEHLAU
M., MADAZIO G &PONTES P. Disfonias organofuncionais. In Behlau M. (org.): Voz O
Livro do Especialista. Rio de Janeiro: RevinteR, 2001, pp296-327. KYRILLOS L,
HAMAM A. Involução de pólipode prega vocal por meio de fonoterapia: apresentação
de um caso. In Behlau M. (org.): O Melhor Que vi e Ouvi – Atualização em Laringe e
Voz. Rio de Janeiro: RevinteR, 1998, pp 79-84. PAULA MAP, REHDER MI. Atuação
multidisciplinar em uma caso de pólipo de prega vocal. . In Behlau M. (org.): O Melhor
Que vi e Ouvi II – Atualização em Laringe e Voz. Rio de Janeiro: RevinteR, 2000, pp
243-251.
Caso 2 - Faces de uma disfonia: afonia de conversão
Autores: Ana Cristina Côrtes Gama, Letícia Caldas Teixeira, Rhafaela Alvarenga Lima,
Marina Caldas Teixeira
E-mail: [email protected]
Instituições: UFMG, Hospital das Clínicas da UFMG, UNE (MG) e Hospital das Clínicas
de Belo Horizonte
Paciente do sexo feminino, 43 anos, sentiu uma dor de cabeça forte no trabalho
seguida de um desmaio. Quando acordou estava afônica (sic) e assim permaneceu
por 4 anos. A paciente permaneceu internada por 3 dias. Realizou nesta época
Ressonância Magnética que indicou discretas lesões de caráter inespecífico. Nova
Tomografia Computadorizada cinco meses depois revelou uma pequena área de
hipoatenuação comprometendo a região fronto-parietal esquerda, porém, tais achados
não justificavam o quadro de afonia da paciente. Desde estes acontecimentos, a
paciente faz acompanhamento psiquiátrico mensal. Há oito meses a paciente procurou
fonoterapia após avaliação ORL que não revelou alterações laríngeas e sugeriu
diagnóstico de “afonia de conversão”. Este é o quadro mais evidente das alterações
emocionais, onde a voz está ausente para fala, mas mantida em outras funções que
não a comunicação. A maioria dos pacientes é do sexo feminino, sendo que a duração
do sintoma vocal pode ser de dias ou até mesmo anos. A avaliação fonoaudiológica
revelou fala articulada, com voz preservada na tosse e no pigarro. Durante a terapia
buscou-se a maximização da comunicação por meio de redução da tensão dos
músculos cervicais e promoção da emissão vocal. Utilizaram-se abordagens
terapêuticas como: alongamento cervical, técnica dos sons vibrantes, tosse
espontânea emitindo vogais no final e efeito Lombard. Após dois meses, 8 sessões, de
acompanhamento fonoaudiológico em ambulatório de hospital escola, a paciente já
apresentava emissão sonorizada com fala inteligível, porém com a loudness reduzida.
Observava-se, contudo, que a fala articulada reaparecia quando se falava em alta
fonoaudiológica. Encaminhou-se a paciente para uma avaliação psicanalítica. Segundo
a psicanalista o “sujeito tinha a voz sumida e se esforçava para enganar o silêncio que
lhe esganava a garganta gesticulando as palavras. Desde o nascimento do filho com
paralisia cerebral, a paciente sublimou sua sexualidade e se dedicou integralmente a
tarefa de salvar esse filho. Essa disfonia tratou-se de uma conversão histérica que
enuncia como causa a ansiedade do filho para ela voltar a falar para poder brigar com
ela de novo. O filho vinha preterindo a mãe e tinha se tornado agressivo e violento
com ela”. A paciente mantém o acompanhamento da terapia psicanalítica a voz se
manteve estável por mais de dois meses, aceitando a paciente a alta fonoaudiológica.
Conclusão: Nos casos de disfonias psicogênicas refinar o olhar por meio de um diálogo
multidisciplinar é fundamental para o bom prognóstico do paciente.
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Caso 3 - Bilingüismo na cliníca vocal
Autor: Kelly Park
E-mail: [email protected]
Introdução: A voz é um atributo peculiar ao ser humano e possui significado
abrangente, sendo conceituada em termos fisiológicos e filosóficos. Isto se deve ao
fato de a voz, além de ser resultado de uma função neurofisiológica inata, também
carregar em si parte da personalidade do individuo, revelando aspectos relacionados a
seu estado psico-emocional e transmitindo um significado além do conteúdo do
discurso que acompanha 1,2,3,4. Objetivo: Descrever um caso de um paciente coreano
que gostaria de falar a língua portuguesa fluente. Método: Relato de caso do paciente
em questão, com 42 anos de idade e realizadas 14 sessões de terapia, uma vez por
semana e atendido numa clinica particular em São Paulo. O paciente nasceu na Coréia
do Sul e reside no Brazil há mais de 16 anos e tinha a seguinte queixa: Minha voz é
fina e quero falar bem o português (SIC). Resultado: A avaliação perceptivo-auditiva
denotou pitch agudo, ressonância hipernasal, articulação precisa com sotaque e
qualidade vocal adaptada e TMF adequada. A avaliação otorrinolaringológica mostrou
edema em região interaritenoidea com presença discreta de secreção branca em
região supraglótica, sem presença de alterações aparentes em mucosas das pregas
vocais e com motilidade normal das pregas vocais a fonação. Apresenta sintomas
sugestivos de refluxo gastro-esofágico. Conclusão: Após as sessões de terapia, foi
observada uma melhor projeção vocal com suavização de sotaque e ressonância mais
oral e o pitch adequado. Melhora nos sintomas de refluxo gastro-esofágico.
Referências Bibliográficas: 1- Russo I, Behlau M. Percepção da fala: analise acústica
do português brasilero. São Paulo: Lovise, 1993. 2- Behlau M, organizadora. Voz: o
livro do especialista. Rio de Janeiro: Revinter, 2001. 3- Behlau M, Pontes P. Higiene
vocal: cuidando da voz. 3 ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2001. 4- Pinho SMR.
Fundamentos em fonoaudiologia: tratando os distúrbios da voz. 2 ed. Rio de Janeiro:
Gunabara-Koogan, 2003.
Caso 4 - Membrana laríngea congênita em região glótica e subglótica –
impacto vocal
Autores: Rosiane Yamazaki, Osíris do Brasil, Sylvia Leão, Luciano Neves, Adriana
Hashiya
E-mail: [email protected]
A membrana laríngea congênita é uma malformação rara caracterizada pela
formação de tecido fibroso anormal entre as pregas vocais, decorrente de um
distúrbio no desenvolvimento da laringe. Em 1985, Cohen classificou as membranas
laríngeas congênitas em 4 tipos: Tipo 1 - membrana anterior envolvendo 35% ou
menos da glote. Raramente ocorre obstrução da via aérea e a voz geralmente
apresenta leve rouquidão. Tipo 2 - envolve de 35 a 50% da glote. Há pouca ou
nenhuma obstrução. A voz pode ser áspera e às vezes fraca. Tipo 3 - envolve de 50 a
75% da glote. A obstrução é moderadamente severa e uma via aérea artificial
freqüentemente torna-se necessária. Observa-se alteração vocal evidente, sendo a
voz muito fraca e sussurrada. Tipo 4 - envolve de 75 a 90% ou mais da glote. A
obstrução da via aérea é severa e demanda traqueostomia logo após o nascimento.
Descrição dos casos: Este é o relato de caso de duas jovens que apresentam
membrana laríngea em diferentes localizações e com diferentes impactos vocais. Caso
1: V.S.C., 20 anos, estudante. Queixa vocal: “A minha voz é muito fina e rouca. As
pessoas acham que tenho voz de criança. A voz também é muito baixa.” Segundo o
relato do pai, V. não apresentou problemas respiratórios ao nascimento e durante a
infância. Relata que até o momento perdeu muitas oportunidades de trabalho devido à
alteração vocal. Refere queixa respiratória apenas ao realizar atividades físicas de
médios esforços. Análise perceptivo-auditiva: voz rouca, soprosa e tensa de grau
moderado, com predomínio de tensão, momentos de bitonalidade (+) e aspereza
(++), ressonância laringo-faríngea, pitch agudo(++), loudness fraca(+), instabilidade
fonatória importante e modulação restrita. Apresentou TMF acima de 10 segundos.
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Análise espectrográfica: freqüência fundamental de 257 Hz, importante instabilidade
no traçado, presença de ruído nas freqüências médias e altas, perda da definição dos
harmônicos em freqüências altas. Na fala encadeada apresentou modulação restrita.
No Questionário de Qualidade de Vida em Voz (QVV), V. apresentou pontuação
máxima em 6 das 10 questões apresentadas, demonstrando importante limitação e
insatisfação com relação à sua voz. Dados da avaliação laringológica: presença de
membrana laríngea (tipo 3) em região glótica com extensão para face subglótica da
prega vocal, acometendo até o terço médio de ambas as pregas. Caso 2: T.S.M., 20
anos, estudante. Diferentemente do caso acima, T. não apresenta queixa vocal nem
comprometimento respiratório. Descobriu a presença da membrana laríngea ao
participar de um processo de seleção para operadores de telemarketing. Análise
perceptivo-auditiva: voz rouco-soprosa de grau leve a moderado, ressonância
laríngea/hiponasal, pitch grave, loudness adequada. Apresentou TMF acima de 10
segundos. Dados da análise espectrográfica: freqüência fundamental de 194Hz e
presença de ruído nas freqüências altas do espectro. Dados do exame laringológico:
presença de membrana laríngea em região subglótica, sem atingir pregas vocais,
comprometendo de 50 a 70% da luz. No Questionário de Qualidade de Vida em Voz
(QVV), T. apresentou pontuação mínima (1) em todas as questões apresentadas,
demonstrando baixo impacto vocal. Referências: Benjamin B. Congenital laryngeal
webs. Ann Otol Rhinol Laryngol 1983; 92:317-26. Cohen SR. Congenital glottic webs
in children, a retrospective review of 51 patients.
Ann Otol Rhinol Laryngol (suppl)
1985;121:2-16.
MESA VII: SÍNDROMES E PARALISIAS
Caso 1 - Síndrome de Stevens-Johnson: um relato de caso da clínica
fonoaudiológica
Autores: Ana Paula Sanches, Rochelly Campos Cavalheri
E-mail: [email protected]
Introdução: A presente pesquisa trata-se de um relato de caso de uma paciente
acometida pela Síndrome de Stevens-Johnson. A família da criança procurou a ClinicaEscola de Fonoaudiologia de uma Instituição Particular de Ensino Superior, tanto
devido aos comprometimentos fonoaudiológicos que a mesma apresentava, quanto a
dificuldade de aprendizagem e de relacionamento com outras crianças da mesma faixa
etária. A Síndrome de Stevens-Johnson foi detectada pela primeira vez da década de
20 como uma doença inflamatória aguda, que afeta, predominantemente a pele e as
membranas mucosas, incluindo a superfície ocular (DIAS, AGUNI e BEZZON, 2004).
Segundo a literatura médica, a doença tem início a partir da administração de
medicamentos ou de infecções e apresenta etiopatogenia, provavelmente, autoimune.
Apesar de rara (apenas 1 a 6 casos por milhão de habitantes (POWER et al, 1995;
KAUFMAN, 1994), a doença tem um forte impacto sócio-econômico-emocional.
Objetivo: A partir dos dados apresentados a seguir, vimos a necessidade de
aprofundar o estudo com uma equipe multidisciplinar, a fim de definir um diagnóstico
preciso para o melhor tratamento fonoaudiológico. Material e método: O presente
estudo foi realizado a partir da descrição de um caso clínico com uma paciente do
gênero feminino, com 12 anos de idade, cursando a 3ª. série da classe especial em
colégio público acometida pela Síndrome de Stevens-Johson a partir do tratamento
medicamentoso no pós-cirurgico cardíaco. A mesma foi submetida durante os 5
primeiros anos de vida a 3 cirurgias cardíacas e necessitou de tratamento
medicamentoso controlado. A paciente passou, inicialmente, pela avaliação
fonoaudiológica que, a partir do detalhamento do caso, encaminhou para outras
avaliações com demais profissionais da saúde (otorrinolaringologista, radiologista,
psicóloga). A avaliação fonoaudiológica constou das seguintes avaliações: linguagem
oral e escrita; voz; motricidade orofacial e audiológica. Para a presente apresentação
iremos nos deter apenas a avaliação de voz e de mais alguns aspectos de outras
avaliações que contribuem para o diagnóstico da disfonia apresentada. A avaliação de
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voz constou das análises perceptivo-auditiva e acústica. Na análise perceptivoauditiva enfocamos parâmetros possíveis de serem observados auditiva, tátil e
visualmente. Já na análise acústica utilizamos os programas VoxMetria, Speech Pich e
Gram versão 5.1.7.0, e um microfone omnidirecional head-set marca Sound of
Heaven – Cordless modelo WM-1001,
a fim de quantificarmos a frequência
fundamental, a gama tonal, o fonetograma, os harmônicos, o shimmer, o jitter, a
relação harmônico/ruído e o traçado espectrográfico. Resultados: A paciente é tímida,
não tem histórico de abuso vocal na escola, já que a mesma e a família relatam que
não possui amigos por sua aparência e dificuldade da fala. Em casa é agressiva e
nervosa, mas fala pouco. Toma um medicamento para regular a mestruaçao e outro
para controle cardíaco. Com um ano e três meses foi submetida à primeira cirurgia,
permanecendo entubada durante 12 dias. As demais cirurgias foram realizadas aos 3
anos e aos 5 anos e idade. Antes da primeira cirurgia a paciente já se comunicava
com vocábulos simples e, somente depois da segunda cirurgia voltou a usar a fala
como comunicação. Na avaliação fonoaudiológica observamos que a paciente
apresenta qualidade vocal hipernasal e soprosa extrema com leve rouquidão.
Apresenta ressonância hipernasal; articulação restrita; uso alternado de ataque vocal;
pitch médio; loudness reduzido; velocidade de fala muito variada. Quanto a
resistência vocal, a paciente não mantém qualidade vocal, pitch e o loudness, mas
realizou o teste até o fim. Na avaliação da dinâmica respiratória o tipo é superior, com
elevação de ombros e tensão de pescoço; a coordenação pneumofonoarticulatória é
inadequada em nível fônico e articulatório. A inteligibilidade de fala esta
comprometida com compensações realizadas devido a alteração velofaríngea. Quanto
a avaliação corporal/postural de fala, a paciente apresenta harmonia entre cabeça e
membros, tensão específica dos ombros, assimetria de joelhos e de ombros e de perfil
apresenta lordose. A mobilidade horizontal de laringe está adequada e a mobilidade
vertical está reduzida. Em relação à percepção auditiva, com o pescoço virado para a
direita, a voz da paciente fica mais soprosa. As expressões corporal e facial da
paciente, durante a fala, estão reduzidas, assim como a extensão vocal, o que
compromete a flexibilidade. Os harmônicos estão diminuídos. A paciente ainda
apresenta de shimmer e relação harmônico/ruído com valores alterados. E, em
relação à fala, a paciente apresentou dessonorização (p/b, d/t, g/k em inícios de
palavras, de modo sistemática, e v/f, z/s, j/ch assistemática) substituição
assistemática do encontro consonantal /r/ por /l/, omissão do arquifonema {R} e do
encontro consonantal /l/ de maneira assistemática além de outras distorções na fala.
No primeiro exame otorrinolaringológico (nasolaringoscopia) houve a descrição de
nódulos bilaterais e um incompetência velofaríngea confirmada pela videofluoroscopia.
Na segunda avaliação otorrinolaringológica, realizada também pela nasolaringoscopia,
uma vez que a paciente não suportou a telelaringoscopia com estroboscopia devido
aos constantes reflexos nauseosos, não foi possível visualizar a presença de nódulos,
mas houve a observação de fenda antero-posterior com rotação de uma das
aritenóides. Conclusão: Frente a estes dados, abrimos o caso para discussão uma vez
que a avaliação otorrinolaringológica é inconclusiva. A complexidade do caso, as
múltiplas variáveis que podem ser fatores de interferência no quadro e o
comprometimento da própria Síndrome dificultam o fechamento do diagnóstico em
voz. Mas sabemos que mais que diagnosticar um só aspecto alterado, no caso a voz, o
importante e imprescindível é visualizar o paciente como um todo, “escutando” a
família, fornecendo informações seguras e estimulando a paciente para o melhor
convívio na sociedade. E, desta forma, acreditamos que mesmo frente a vários
comprometimentos, teremos sucesso no tratamento fonoaudiológico já que visamos a
melhor comunicação possível para a interação do paciente com o meio e, portanto
com a sociedade. Referências bibliográficas: NOGUEIRA, R. et al. Qualidade de vida
dos pacientes portadores da síndrome de Stevens-Johnson. Arquivos Brasileiros de
Oftalmologia, São Paulo, n. 1, v. 66, jan./fev., 2003. DIAS, V. G.; AGUNI, J. S.;
BEZZON, A. K. T. Síndrome de Lyell por imipramina – Relato de caso. Arquivos
Brasileiros de Oftalmologia, São Paulo, n. 6, v. 67, nov./dez., 2004. CRIADO, P. R. et
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al. Reações cutâneas graves adversas a drogas - aspectos relevantes ao diagnóstico e
ao tratamento - Parte I - Anafilaxia e reações anafilactóides, eritrodermias e o
espectro clínico da síndrome de Stevens-Johnson & necrólise epidérmica tóxica
(Doença de Lyell). Anais Brasileiros de Dermatologia, Rio de Janeiro, n. 4, v.79,
jul./ago., 2004. BEHLAU,M. Voz: o livro do especialista. v. 1. Rio de Janeiro: Revinter,
2005.
Caso 2 - Alteração neurológica em professor e empresário com uso intensivo
da voz
Autores: Maria Lúcia G. M. Torres, Mara Behlau
E-mail: [email protected]
As lesões no X par, em qualquer local de seu trajeto, causam paralisia ou
paresia dos músculos laríngeos, bem como disfonia ou afonia. A paralisia do nervo
laríngeo superior que inerva o músculo cricotireóideo é bem menos freqüente que a
do nervo laríngeo inferior. As causas podem ser: trauma cirúrgico, traumas
perfurantes no pescoço, virais ou idiopáticas. A paralisia do músculo cricotireóideo
altera pouco a emissão da voz coloquial, podendo haver perda parcial da emissão e
controle dos agudos, além de voz rouca, bitonalidade, diplofonia ou soprosidade, em
grau leve. NAF, homem, 41 anos, professor e empresário, refere histórico vocal não
relacionado ao exercício profissional. Lecionou durante oito anos, sem problemas de
voz. Há 10 anos é empresário, dono de uma escola de ensino médio. De dois anos
para cá vem apresentando problemas vocais mais caracterizados por fadiga no final
do dia ou mesmo após um uso maior da voz. Tem grande atividade relacionada à
administração escolar e social, e a limitação o está impedindo de desenvolver suas
atividades com prazer. Consultou diversos otorrinolaringologistas em Brasília e fez
fonoterapia por cinco meses sem resultado. Chegou a remover espessamento da
borda livre da prega vocal e as amígdalas, sem impacto vocal. Em outubro de 2006
procurou atendimento em São Paulo. As avaliações fonoaudiológica e
otorrinolaringológica realizadas foram compatíveis com denervação antiga de CT e
provável recuperação com sincinesia. A imagem laríngea desta avaliação mostra
assimetria de prega vocal, com a direita mais curta e prega vestibular convexa.
Apresentava potencial neural normal de TAs e apenas um dos CT mostra sinal de
sofrimento antigo. Referia cansaço vocal e pela manhã a voz era pior. Quanto à
avaliação fonoaudiológica realizada em novembro de 2006 foram observados os
seguintes dados do início da terapia: qualidade vocal rouco soprosa moderada; pitch
agudo; tempos máximos de fonação reduzidos, proporção s/z= 0.78; ataque vocal
aspirado; fala habitual com loudness reduzida; velocidade e ritmo de fala alterados,
IPFA; alteração da inflexão e modulação vocal; redução da extensão fonatória;
apresentava STME. Foram utilizados os programas Fonoview e Dr. Speech para
registro vocal. Foram realizadas 20 sessões de terapia fonoaudiológica
aproximadamente, sendo uma sessão por semana. Os exercícios propostos foram
executados com dedicação, duas ou três vezes ao dia: técnica de hiperagudo com e
sem sopro, glissando descendente, exercícios de resistência glótica; exercícios de
Coordenação Pneumofonoarticulatória e técnicas com utilização de fala encadeada.
Ao exame fonoaudiológico de 23/05/07 nota-se: qualidade vocal neutra; tempos
máximos de fonação aumentados, pitch médio-agudo; ataque vocal suave; diminuição
do esforço fonatório; melhor volume de voz; melhora quanto à CPFA. O paciente
refere melhora substancial na sua qualidade de vida, pois agora sua comunicação é
mais efetiva. Ainda se queixa da falta de potência na voz. Foi aplicado o questionário
VOS (Voice Outcome Survey) onde se observa significativa melhora na avaliação da
qualidade de vida e voz com base na percepção do paciente. O trajeto do nervo
laríngeo superior é mais curto que o do recorrente e fica mais distante da glândula
tireóide. Suas lesões são raras, pois ele é menos exposto durante as tireoidectomias.
O nervo laríngeo superior, ramo externo é um nervo eferente e inerva o músculo CT e
também o constritor inferior da faringe. Não está envolvido com os movimentos de
rotação da cartilagem aritenóidea, responsáveis pela adução e abdução das pregas
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vocais, assim sua lesão não acarreta imobilidade da prega vocal. Ele é responsável
pelas contrações do músculo cricotireóideo, que promove estiramento, aumento da
tensão e adelgaçamento da borda livre das pregas vocais. As lesões podem estar
sendo pouco diagnosticadas pela pouca repercussão clínica e maior dificuldade
diagnóstica. A eletromiografia laríngea é o exame de escolha para avaliar as
desordens neuromusculares da laringe, dentre elas a paralisia das pregas vocais.
(Behlau, 2005, De Biasi, Vieira & Pontes, 2005, Pinho, 2006). A maior parte dos
sintomas mais freqüentemente observados, como a fadiga vocal e a rouquidão, são
comuns a muitas alterações com envolvimento laríngeo. A perda de extensão vocal ou
perda dos agudos é referida em quase todos os estudos, mas nem sempre está
presente. Pode aparecer ainda diminuição do loudness, soprosidade e perda da
projeção vocal. Assim, emissões bem agudas ou em “glissando” podem evidenciar tais
aspectos, tornando o diagnóstico suspeito. Segundo De Biasi, Vieira & Pontes (2005)
não há nenhum sintoma que esteja sempre presente e característico da afecção,
sendo a perda de extensão ou perda de agudos o que mais se relaciona ao problema.
No entanto não é o sintoma mais comum, sendo a fadiga vocal o mais referido nos
trabalhos analisados. Os sinais de laringoscopia também não são característicos e são
sutis, sendo a rotação da glote posterior, referida em todos os estudos como o sinal
mais específico que direciona ao diagnóstico. No entanto, estes estudos não dão
suporte a este achado, já que o mais numeroso cita na discussão este como um
achado importante, mas observado em poucos casos. Em seus resultados, não há
referência a quantos casos apresentaram a rotação. Apesar disto, a maior parte dos
estudos avalia o paciente em emissões agudas para evidenciar a rotação e demais
alterações, e esta deve constituir uma rotina na avaliação. Quanto à pesquisa de
extensão vocal, sinal apenas avaliado em um dos estudos, poderia ser também
incluída na rotina semiológica, pois neste estudo todos os pacientes mostraram
alteração neste parâmetro. A precisão do diagnóstico conduz a um procedimento
terapêutico mais adequado e eficiente, o que deveria nortear todos os profissionais
que atuam nesta área.
Bibliografia: 1- Behlau M. Voz: O Livro do Especialista - Vol.II Ed. Revinter. Rio de
Janeiro, 2004; 121-127 p. 2- Boone D. La Voz Y El Tratamiento de SUS Alteraciones
Buenos Aires. Ed Panamericana. 5ª Ed. 1994; 69-71 p. 3- Casper J. Paralisia da Prega
Vocal – Paresia – Imobilidade. in Freemam M & Fawcus M. Distúrbios da Voz e seu
tratamento. Ed. Santos. 3ª. Ed. São Paulo 2004. 172-191p. 4- De Biase N, Vieira VP,
Pontes PAL. Sinais clínicos na paralisia unilateral de nervo laríngeo superior. Acta ORL
2005; 23:93-96p.
5- De Biase N, Vieira VP, Pontes PAL, Nóbrega, JA, De Biase S. Paralisia do músculo
cricoaritenóideo lateral: relato de caso como contribuição ao estudo da anatomia
funcional da laringe. Rev. Bras. Otorrinolaringol. v.69 n.1 São Paulo jan./fev. 2003.
6- Glinklich R, Glovsky R & Montgomery W. Validation of voice outcome for unilateral
vocal Cord paralysis. Otholaryngology – Head and Neck surgery, 1999. 120: 153-8p.
7- Pinho SMR. Fundamentos em Fonoaudiologia – Tratando os distúrbios da Voz , Ed.
Guanabara Koogan, Rio de Janeiro 1998. 16-17p. 8- Pinho SMR, Tsuji DH, Bohadana
SC. Fundamentos em Laringologia e Voz, Ed. Revinter, Rio de Janeiro, 2006. 79-110
p. 9- Tanaka S, Hirano M, Umeno H. Laryngeal behavior in unilateral superior
laryngeal nerve paralysis. Ann Otol Rhinol Laryngol 1994;103:93-97p.
Caso 3 - Doença de Machado Joseph: Relato de caso pré e pós-fonoterapia
Autores: Miriam Moraes, Glaucya Madazio, Marina Padovani, Renata Azevedo, Paula
Lorenzon, Noemi De Biase.
E-mail: [email protected]
Introdução: A doença de Machado Joseph é uma Ataxia Espino Cerebelar tipo 3,
uma enfermidade heredo-degenerativa, autossômica dominante que atinge
descendentes de portugueses provenientes de Açores. As manifestações neurológicas
deste distúrbio são dependentes do envolvimento de vários sistemas, sendo a ataxia a
manifestação mais freqüente, presente em 98% dos casos segundo dados de
- 31 -
literatura. Os doentes notam primeiro a ataxia de marcha, depois surgem dificuldades
de articulação e com a evolução surge a incoordenação dos membros superiores, com
dificuldade progressiva nos movimentos finos das mãos e as quedas, de início raras,
tornam-se muito mais freqüentes. O objetivo do presente caso é discutir a
intervenção terapêutica proposta para a doença de machado joseph. Dados do caso:
VAS, sexo feminino, 23 anos, procurou o
Setor de Laringologia e Voz, do
Departamento de Otorrinolaringologia da UNIFESP-SP em 2003 com queixa de fala
enrolada e dificuldade para ser compreendida pelos outros. VAS, referiu que estes
sintomas iniciaram no ano anterior e que desde então vem piorando. Os sinais
referidos por ela durante a anamnese foram: cansaço ao falar, voz baixa, muito
pigarro e tosse, assim como engasgos com qualquer consistência, em menor
freqüência para pastosos. Como antecedentes pessoais informa que mãe e tia têm os
mesmos sintomas. A paciente fez investigação de cariótipo na USP e o resultado
indicava a Doença de Machado-Joseph. Dados de avaliação: A avaliação perceptivoauditiva aponta qualidade vocal pastosa de grau 2 e astênica de grau 1 com
instabilidade de intensidade e freqüência durante emissão de vogal sustentada, a
ressonância é equilibrada, apesar de apresentar hipernalidade leve na prova de
diadococinesia. Esta última prova mostrou também imprecisão articulatória ao longo
da tarefa proposta e emissão mais fraca ao final. Na análise acústica temos o valor de
freqüência fundamental igual a 231Hz e variação da freqüência fundamental igual a
10Hz. A articulação é imprecisa e prejudica muito a inteligibilidade de fala. Evolução:
Após discussão com a equipe multiprofissional, foi sugerido que a paciente fizesse
fonoterapia. A fonoterapia realizada em 16 sessões (1 sessão por semana) baseava-se
em exercícios com emissão de vogais em alta intensidade e fala seguindo este mesmo
padrão. Além disso a paciente era estimulada a sempre falar usando este padrão.
Após as dezesseis sessões, a paciente foi reavaliada, mostrando melhora do quadro,
principalmente na precisão articulatória, na intensidade vocal e nos engasgos e por
isso recebeu alta. Após 6 meses de alta, a paciente foi reavaliada, mantendo o padrão
adquirido durante a fonoterapia. Conclusão: A terapia fonoaudiológica baseada em
exercícios de alta intensidade proporcionou a melhoria da qualidade vocal e da
disfagia apresentados por uma paciente com a Doença de Machado Joseph,
aumentando, por conseqüência a sua qualidade de vida. REFERÊNCIAS: 1. Sharkawi
AE, Ramig L, Logemann JA, Pauloski BR, Rademaker AW, Smith CH, Pawlas A, Baum
S, Werner C – Swallowing and voice effects of Lee Silverman Voice Treatment
(LSVT®): a pilot study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 72:31-36. 2. Spielman
JA, Borod JC, Ramig, LO – The effects of intensive voice treatment on facial
expressiveness in Parkinson Disease: preliminary data. Cognitive and Behavioral
Neurology. 16(3): 177-188. 2003. 3.Coutinho P – Rastreio de Ataxias Hereditárias:
Doença
de
Machado
Joseph.
Sítio
de
Internet.
2000
[http://webhome.idirect.com/~albri/pcatxatxdmjpt.html] visitado em 24.1.2007. 4.
Aronson A – Organic voice disorders: neurologic disease. In: Aronson A – Clinical
voice disorder. New York. Thieme. 1990.
Caso 4 - Paralisia bilateral de PPVV com aritenoidectomia após 5 anos com
cânula traqueoesofágica
Autores: Maria Lúcia G. M. Torres, Luiz Augusto Nascimento
E-mail: [email protected]
A paralisia bilateral de prega vocal é uma diminuição severa ou ausência de
mobilidade das pregas vocais seja em abdução ou adução (Marsal, 1994). As
principais etiologias são: entubação endotraqueal prolongada, traumatismo na laringe,
aneurisma aórtico e estenose mitral e auricular aumentada, radioterapia, inflamação
sistêmica, tumores no pescoço ou pulmões, principalmente a tireoidectomia. (Greene,
1986, Casper, 2004, Behlau, 2005, Pinho, 2006). MCS, mulher, 62 anos, auxiliar
doméstica aposentada. Ainda trabalha como empregada doméstica alguns dias por
semana e não faz uso da voz com freqüência. Passou por três cirurgias desde 2001
quando retirou um nódulo da tireóide. Em 2005 fez a segunda cirurgia e ficou com a
- 32 -
cânula traqueal, pois não houve sucesso na tentativa de fazer uma aritenoidectomia.
Em outubro de 2006 retirou a cânula e passou a respirar pelo nariz, mas ainda ficou
com uma fístula traqueocutânea que precisava ocluir para poder falar. Ficou
aguardando o fechamento espontâneo, que não aconteceu. Após a avaliação
fonoaudiológica inicial fez nova cirurgia em fev/07 para fechamento da fístula. Iniciou
terapia fonoaudiológica em mar/07. Referia cansaço vocal excessivo e como a voz era
sussurrada, não podia falar ao telefone nem era entendida sempre. A respiração era
ruim e melhorou com as últimas cirurgias. Consegue pigarrear, tossir e espirrar
normalmente, mas antes não era possível. Não tem mais engasgos, que ocorriam com
freqüência após as cirurgias. Ainda evita alimentos secos. Usa prótese dentária
superior e inferior e consegue mastigar bem. Não fez fonoterapia durante todo este
tempo. Pela manhã a voz é pior. Apresentava voz sussurrada, sensação de corpo
estranho, ardência na garganta, cansaço ao falar, e esforço vocal. As imagens dos
exames anteriores à aritenoidectomia mostram ausência de mobilidade bilateral de
pregas vocais em posição mediana e de banda ventricular direita, com movimento de
banda ventricular à esquerda. Ao exame laringológico de fev/07, observa-se
aritenoidectomia visível à esquerda com boa luz glótica, presença de sinéquia da
aritenóide direita e comissura posterior, o que não dificulta a respiração. Quanto à
avaliação fonoaudiológica realizada em jan/07 foram observados os mesmos dados do
início da terapia, em mar/07, que são os seguintes: qualidade vocal soprosa extrema;
pitch grave; tempos máximos de fonação reduzidos, não conseguia sonorizar as
vogais; proporção s/z= inválida; ataque vocal aspirado; fala habitual com loudness
reduzida; velocidade e ritmo de fala alterados, com uma palavra a cada fluxo
respiratório e conseqüentemente IPFA; dispnéia; alteração da inflexão e modulação
vocal; redução da extensão fonatória; apresentava STME. Foram utilizados os
programas Fonoview e Dr. Speech para registro vocal. Foram realizadas 10 sessões
de terapia fonoaudiológica. Os exercícios propostos foram executados com dedicação,
com freqüência de duas ou três vezes ao dia: técnica de empuxo, técnica de "b"
prolongado, exercícios de Coordenação Pneumofonoarticulatória e técnicas com
utilização de fala encadeada. Atualmente nota-se: qualidade vocal rouca áspera
extrema; tempos máximos de fonação relativamente aumentados, pitch agudo;
ataque vocal aspirado; extensão vocal reduzida; diminuição do esforço fonatório;
melhor volume de voz; melhora quanto à IPFA e TME. Mantém ruído inspiratório
quando fala e acha que melhorou a respiração para falar e fazer esforço físico. A
paciente refere melhora substancial na sua qualidade de vida, pois agora sua
comunicação é mais efetiva. A paciente em questão apresentava paralisia bilateral de
ambas as pregas vocais por provável lesão iatrogênica durante tireoidectomia
realizada anos antes. Segundo Casper (2004) quando a deficiência abdutora
predomina, as pregas vocais permanecem em postura aduzida de linha média,
resultando em restrição da via aérea, mas com boa função vocal e sema aspiração. O
tratamento é muito problemático neste caso. Pode ser necessário uma traqueostomia
para melhorar a via respiratória, com oclusão do estoma para a fonação. As cirurgias
para melhorar a respiração podem prejudicar severamente a produção da voz. Dennis
& Kashima (1989) e Kashima (1991) sugerem um procedimento que cria uma
abertura em forma de cunha na glote posterior, o que aumenta a via aérea de
maneira adequada, diminuindo a disfonia. A aritenoidectomia é um procedimento
cirúrgico indicado nestas situações a fim de ampliar a parte aérea da glote e
conseqüentemente podermos retirar a traqueostomia quando então o paciente
consegue manter respiração fisiológica suficiente por via aérea superior. A única
contra-indicação para tal procedimento seria um potencial de recuperação da
mobilidade das pregas vocais. Optamos pelo procedimento cirúrgico por via
endoscópica que pode ser realizado tanto por meio de Laser de CO2 ou por
instrumentos microcirúgicos como foi neste caso. Uma incisão é feita na prega
ariepiglótica overlying a cartilagem aritenóidea. Esta cartilagem é dissecada e
desarticulada da cartilagem cricóidea e removida abrindo assim uma luz glótica
posterior. Quando temos paralisia bilateral das pregas vocais, temos por opção retirar
- 33 -
a aritenóide esquerda em acordo com alguns autores que referem a possibilidade de
menos aspiração e melhor reabilitação estando a entrada do esôfago um pouco
lateralizada para a esquerda. As paralisias bilaterais pós-cirurgias podem se beneficiar
do tratamento fonoaudiológico procurando aumentar a atividade da musculatura
extrínseca da laringe, elevando-a e de outros músculos do pescoço, influenciando na
adução glótica durante a fonação e relaxando o esfíncter durante a inspiração. A
paciente respondeu ainda ao questionário VOS (Voice Outcome Survey) onde se
observa significativa mudança na qualidade de vida de acordo com a percepção da
paciente: Foi aplicado ainda o questionário VAPP (Voice Activity and Participation
Profile) que avalia a diferença entre a limitação do problema do indivíduo e a sua
disposição em participar de atividades diárias. Em mar/07 MCS respondeu que seu
problema de voz era severo pontuando 9.8 de um máximo de 10 pontos. Para o efeito
da voz no trabalho avaliou 11.1, indicando que Nunca o trabalho era afetado pelo
problema de voz. Quanto à comunicação diária 117,6, comunicação social 39,2 e
efeitos na sua emoção 68,6, respondendo Sempre para todas as questões. Quanto à
limitação nas atividades (PLA) 33,9 e na restrição de participação (PRP) 31,8. Pôdese observar assim uma limitação intensa no convívio diário com as pessoas, limitação
social e emocional, indicando uma baixa auto-estima e isolamento social. Em mai/07
respondeu a outro questionário VAPP onde avalia a severidade de seu problema de
voz em 4,1; efeito da alteração de voz no trabalho 4.2; na comunicação diária 52.3;
na comunicação social 5,5 e na manifestação das emoções 30,3. Quanto à limitação
nas atividades (PLA) 8,1 e na restrição de participação (PRP) 3,4. Podemos observar
neste caso que uma voz aceitável e funcional é uma necessidade numa sociedade
como a nossa, que depende da comunicação oral em qualquer situação. Os efeitos de
uma paralisia bilateral vão além da ausência de voz: acarreta baixa auto-estima,
desinteresse por atividades sociais e de trabalho e até depressão. Um período longo
do uso de traqueostoma quando necessário pode levar a uma aceitação a longo prazo,
mas é imperativo que os pacientes sejam examinados precocemente no curso do
problema, que se proceda um exame completo e apropriado, com um diagnóstico
correto, bem como proceder com a conduta mais correta e apropriada, para que o
indivíduo tenha uma melhor qualidade de vida. Bibliografia: 1- Bailey BJ.
Arytenoidectomy. In: Atlas of Head and Nack Surgery-Otolaryngology. Philadelphia;
Lippincott; 1993. p 216-7. 2- Behlau M. Voz: O Livro do Especialista - Vol.II Ed.
Revinter. Rio de Janeiro, 2005; 121-127 p. 3- Bizakis JG, Papadakis CE, Karatzanis
AD, Skoulakis CE, Kyrmizakis DE, Hajiioannou JK, Helidonis ES. Cin Otolaryngol Allied
Sci. 2004, Feb; 29 (1): 51-4. 4- Boone D. La Voz Y El Tratamiento de SUS
Alteraciones. Ed Panamericana. 5ª Ed. Buenos Aires 1994; 69-71 p. 5- Casper J.
Paralisia da Prega Vocal – Paresia – Imobilidade. in Freemam M & Bosley B, Rosen CA,
Simpson CB, McMullin BT, Gartner-Schmidt JL. Ann Otol Rhinol Laryngol, 2005 Dec;
114 (12): 922-6. 6- Fawcus M. Distúrbios da Voz e seu tratamento. Ed. Santos. 3ª.
Ed. São Paulo 2004. 172-191p. 7- Dennis DP & Kashima H. Carbon dioxide laser
posterior-cordectomy for treatment of bilateral vocal Cord paralysis. Annals of
Othology, Rhinology and Laryngology 1989. 98: 930. 8- Greene MCL. Distúrbios da
Voz Ed. Manole, São Paulo, 1986. 9- Kashima HK. Bilateral vocal fold motion
impairement: pathophysiology and management by transverse cordoctomy. Annals of
Othology, Rhinology and Laryngology 1991. 100:717. 10- Marsal CA. Paralisis
Laringea, Barcelona, Ed. Marson, 1994. 11- Pinho SMR. Fundamentos em
Fonoaudiologia – Tratando os distúrbios da Voz , Ed. Guanabara Koogan, Rio de
Janeiro 1998. 16-17p. 12- Pinho SMR, Tsuji DH, Bohadana SC. Fundamentos em
Laringologia e Voz, Ed. Revinter, Rio de Janeiro, 2006. 79-110 p. 13- Szmeja J,
Wójtowicz JG, Nowak K, Leszczy´nska M. Otolaryngol Pol. 2003; 57 (6): 809-12.
MESA VIII: DISFONIAS NEUROLÓGICAS
Caso 1 - Distonia como um quadro incapacitante
- 34 -
Autores: Glaucya Madazio, Marina Padovani, Miriam Moraes, Noemi de Biase, Paula
Lorenzon, Gustavo Polacow Korn, Luiz Celso Vilanova
E-mail: [email protected]
A distonia caracteriza-se por contração muscular involuntária, sustentada,
provocando torção, posturas anormais ou movimentos repetitivos. A distonia
oromandibular atinge a musculatura perioroal, mastigatória e de língua e, se
associada ao blefaroespasmo, é denominada Doença de Meige. Por sua vez,
blefaroespasmo é uma distonia focal da musculatura palpebral acarretando
movimentos involuntários repetitivos de fechamento forçado dos olhos. A disfonia
espasmódica ou distonia focal laríngea implica no acometimento específico da
fonação, caracterizada, de forma geral, por uma emissão tensa-estrangulada, com
esforço vocal e quebras fonatórias. O caso a ser apresentado trata-se de uma
paciente do sexo feminino, 61 anos, com diagnóstico recente de Doença de Meige
associada à disfonia espasmódica. A queixa de “repuxamento no rosto e voz ruim”
iniciou-se há 6 anos. O primeiro sintoma foi o fechamento involuntário dos olhos,
seguido de alteração vocal. Relacionou a disfonia com estresse emocional. Referiu
melhora vocal no choro e quando muito nervosa. Apresentou também queixa de
dificuldade de expirar o ar ao se deitar, que melhorava após o início do sono. O fato
da paciente estar em tratamento para depressão fez com que o diagnóstico de
distonia ocorresse tardiamente, dois anos após o início dos sintomas. Após 1 ano e
meio de alteração vocal e ocular, a paciente começou a apresentar tremores na
bochecha. Foi atendida pelo Setor da Neuromuscular do HSP, que diagnosticou a
distonia, realizou aplicação de toxina botulínica na face e encaminhou para o
Ambulatório de Neurolaringe. Passou por avaliação otorrinolaringológica e
fonoaudiológica, no Ambulatório de Neurolaringe, do Setor Interdepartamental de
Laringologia e Voz da UNIFESP-EPM, há 4 anos (março/2003) e, desde então, é
acompanhada. As hipóteses diagnósticas otorrinolaringológicas da primeira avaliação
foram: distonia focal laríngea de adução / tremor distônico / disfonia psicogênica. À
avaliação fonoaudiológica, a paciente apresentou voz tensa-estrangulada em grau
extremo, ressonância laringofaríngea, TMF reduzidos, ataques bruscos e quebras de
sonoridade, loudness aumentada, IPFA, fadiga vocal e tensão cervical excessiva, além
de tremores na face e blefaroespasmo. Provas terapêuticas para disfonia espasmódica
foram negativas. A paciente foi encaminhada para avaliação psiquiátrica e
eletromiografia da laringe. A eletromiografia apresentou aumento dos tempos entre o
início da atividade eletrofisiológica e a sonorização. A conduta foi encaminhá-la para
aplicação de toxina botulínica na laringe. Após a aplicação no TA (junho/03), a
paciente apresentou melhora da qualidade vocal e redução dos tremores de face. O
efeito benéfico durou 2 meses. A segunda aplicação aconteceu em um espaço de 3
meses, porém os efeitos benéficos não se mantiveram, apesar da paresia da prega
vocal. Refez a aplicação e a qualidade vocal melhorou; como efeito adverso, apareceu
disfagia. Evolução do quadro: março/04, espasmos de palato; setembro/04, espasmos
de faringe; março/05, tremores de repouso; julho/07, espasmos de língua; out/05,
inspiração com fluxo entrecortado; jan/06, perda da voz, associada à falta de ar;
junho/06, espasmos mandibulares. Realiza aplicações de toxina botulínica a cada 4
meses, com grande variação dos efeitos benéficos e adversos. O caso exemplifica e
ilustra a afirmativa de que a disfonia espasmódica é uma das alterações vocais mais
incapacitantes e desafiadoras. Referências bibliográficas: 1. Aronson A. Adductor
spastic dysphonia. IN: Clinical Voice Disorders. Third Edition. Thieme Inc., New York
1990. 2. Behlau M, Pontes P, Dedo HH. De disfonia espástica à distonia focal laríngea:
a evolução do conceito de uma doença. Acta AWH0. 1991, 10:86-95. 3. Hogikyan ND,
Wodchis WP, Spak C, Kileny PR – Longitudinal effects of botulinum toxin injections on
Voice-Related Quality of Life (V-RQOL) for patients with adductory spasmodic
dysphonia. Journal of voice. 2001,15(4) 576-586.
Caso 2 - Tremor vocal: avaliação de três casos de uma família
- 35 -
Autores: Aline Wolf, Lúcia Figueiredo Mourão, Daniela Santos, Paulo André Kimaid,
Agrício Crespo
E-mail: [email protected]
Tremor Vocal caracteriza-se por contrações periódicas de músculos laríngeos
antagonistas de maneira síncrona ou alternante. Dentre os fatores de risco para o
tremor essencial destaca-se a história familiar. Descrevemos as características
clínicas, endoscópicas e eletrofisiológica de 3 casos de uma família de 3 gerações,
com 17 casos de tremor essencial, dos quais 7 com tremor vocal. A escassez de
referências sobre o assunto, bem como a exuberância dos sintomas vocais
manifestados por diversos membros de uma família com tremor essencial motivou
esse relato. Padrão Vocal: nos 3 casos observamos o mesmo padrão vocal com
espectro acústico da vogal [a::] em banda larga, com variação cíclica dos harmônicos
de forma regular e constante; tremor rítmico com 5-6 Hz de freqüência, com quebras
de sonoridade eventuais, sem espasmos. Nos dois casos tratados com propranolol
120mg/dia e no caso tratado com primidona 750mg/dia, houve melhora parcial do
tremor nos membros superiores, sem melhora vocal alguma. A endoscopia mostrou
tremor de base de língua, palato mole, músculos faríngeos e laríngeos intrínsecos que
se apresentavam apenas durante a vocalização, cessando em repouso.
Eletromiografia laríngea: Monitoração EMG simultânea dos músculos tiroaritenóideo
(TA) e critoaritenóideo posterir (CAP) e da voz mostram tremor ritmico, sincrônico,
com freqüência de 5-6 Hz durante vocalização de [e::] com quebra de sonoridade
observada no sinal de captura de áudio associadas a contrações mais vigorosas do TA
acompanhadas ou não de contrações síncronas do CAP, sugerindo a presença de
espasmos do TA associados (disfonia espasmódica em adução). A análise da voz, da
endoscopia e de achados eletrofisiológicos são importantes na diferenciação das
entidades, o que é fundamental na indicação terapêutica. A ocorrência documentada
de tremor síncrono nos pacientes estudados, poderia estar associada a presença de
um único marca passo central para os mesmos. A ocorrência de história familiar
positiva para tremor essencial varia, na literatura consultada de 17 a 70% dos casos.
A herança genética do tremor essencial tem sido propostas por alguns autores, mas
os achados ainda são controversos. Observamos, em nossos pacientes, padrão de
herança autossômica dominante, mas o estudo de outros membros acometidos
poderá permitir maiores conclusões. A presença de inúmeros acometidos em uma
mesma família possibilitará ainda a realização de estudos moleculares para tentar
estabelecer o erro genético responsável pelo tremor essencial nessa família.
Referências: 1-Brown JR, Somonson J. Organic voice tremor: a tremor of phonation.
Neurology 1963: 520-5. 2-Koda J, Ludlow CL. An evatuation of laryngeal muscle
activation in patients with vocal tremor. Otolaryngol Head Neck Surg 1992, 107:68496. 3-Findley LJ, Gresty MA. Head, facial and voice tremor. Adv Neurol 1988; 49 23953
Caso 3 - Caso de tremor vocal essencial: tentativa de tratamento
medicamentoso e fonoterápico
Autores: Marina Padovani, Glaucya Madazio, Miriam Moraes, Paula Lorenzon, Luiz
Celso Vilanova, Noemi de Biase
E-mail: [email protected]
Introdução: O tremor essencial é o distúrbio do movimento mais comum que
pode aparecer em qualquer faixa etária, definido como qualquer movimento
involuntário e rítmico, sem associação a nenhum outro distúrbio neurológico. No
tremor vocal essencial, a voz e a fala são trêmulas de freqüência e intensidade
variáveis, podendo haver bloqueios na fonação. Neste distúrbio há o
comprometimento do músculo tireoaritenóideo e outros músculos da laringe. O
objetivo deste caso é discutir a importância de uma equipe multiprofissional em um
caso de tremor vocal essencial. Informações sobre o caso: VDB, 23 anos, procurou o
serviço de Laringologia e Voz, do Departamento de Otorrinolaringologia da UNIFESP
pela primeira vez em 2004, com queixa de voz trêmula há 8 anos e dificuldade na
- 36 -
emissão de grupos consonantais, com piora sob estresse. O paciente relatou durante
a anamnese que os problemas vocais surgiram com a muda vocal e que desde então
procura tratamento para este distúrbio. Realizou fonoterapia em clínica de
universidade particular por um ano e meio, com resultados satisfatórios, porém não
estabilizados. VDB relatou ainda que em 2001 foi diagnosticado como portador de
tremor vocal essencial pelo setor de neurologia da USP e iniciou tratamento
medicamentoso com propanolol e primidona, com melhora dos sintomas por um mês,
contudo começou a sentir mal-estar (palpitação) e a equipe médica suspendeu este
tratamento. Tal suspensão levou ao retorno dos sintomas. Como antecedentes
pessoais, a avó de VDB apresenta doença de Parkinson. Dados de avaliação: Na
avaliação fonoaudiológica, a análise perceptivo-auditiva mostra qualidade vocal
trêmula de grau severo mais evidente na vogal sustentada, com ressonância laringofaríngea. A análise acústica demonstrou 3,13 HZ de variação na freqüência
fundamental. Não há nada digno de nota na avaliação otorrinolaringológica
tradicional, porém há evidência do tremor durante a laringoscopia.
Conduta da equipe e evolução: Após a avaliação e discussão do caso, foi sugerido
tratamento com aplicação de toxina botulínica no músculo tireoaritenóideo. VDB
submeteu-se a este tratamento por três vezes, em setembro e dezembro de 2004,
com leve melhora dos sintomas por um curto espaço de tempo, vide o intervalo entre
as aplicações ser de três meses. Na terceira aplicação, em outubro de 2005, optou-se
por usar outra marca de toxina botulínica (disport) na prega vocal esquerda e após a
mesma o paciente não retornou ao ambulatório até abril de 2007. No retorno de abril
de 2007 referiu que após a última aplicação ficou três meses rouco. Na data o
paciente foi reavaliado e discutindo o caso com o neurologista do setor, a equipe
decidiu tentar novamente o tratamento medicamentoso com propanolol, porém
controlando pressão arterial e freqüência cardíaca do paciente. Um mês após esta
conduta, o paciente refere leve melhora da qualidade vocal, o que é possível observar
também pela análise perceptivo-auditiva, além disso a sua freqüência cardíaca
continua estável, assim como a pressão arterial. O caso continuará em observação
para mudança de conduta caso necessário. Conclusão: o tratamento proposto para
este caso foi possível mediante as discussões proporcionadas pela equipe de
profissionais do serviço, reforçando a importância da intervenção multiprofissional.
Referências Bibliográficas: 1. Behlau M – Voz: o livro do especialista. Volume II. 2.
Troiano AR, Teive HAG, Fabiani GB,Zavala JAA, Sá DS, Germiniani FMB, Camargo
CHF, Werneck LC - Uso do propranolol de ação prolongada em 40 pacientes com
tremor essencial e virgens de tratamento: Um ensaio clínico não controlado. Arq
Neuropsiquiatr 2004;62(1):86-90. 3. Aronson A. Clinical Voice Disorders. Third
Edition. Thieme Inc., New York 1990.
Caso 4 - Análise perceptivo-auditiva e acústica da voz em paciente com
paralisia supranuclear progressiva pré e pós-terapia vocal
Autores: Giovana Diaféria, Gilmara Cardoso, João Carlos Papaterra Limonge,
Fernanda Martinho
E-mail: [email protected]
Instituições: Centro de Estudos da Voz e Associação Brasil Parkinson
Introdução: A paralisia supranuclear progressiva (PSP) é uma doença do tronco
cerebral associada ao parkinsonismo progressivo e distúrbio da motilidade ocular, que
envolve uma alteração neurológica adicional ao parkinsonismo (Smith e Ramig,
1996), na qual são afetados a substância negra compacta, estriado, pálido, núcleo
subtalâmico e tálamo. Dickson, Rademakers e Hutton (2007) relataram que na
patogênese da PSP estariam envolvidos mecanismos possivelmente tóxicos, defeitos
genéticos mitocondriais e relacionados à proteína tau, resultando em agregação
anormal desta proteína com lesão celular e apoptose. De acordo com Josephs,
Ishizawa, Tsuboi, Cookson e Dickson (2002) os sintomas iniciais da PSP aparecem por
volta dos 60 anos, caracterizados por quedas freqüentes, rigidez axial, anormalidade
supranuclear do olhar, podendo afetar sua motilidade em todas as direções, e
- 37 -
resposta insuficiente à L-Dopa. Também podem ser encontrados sintomas como
bradicinesia, contratura de músculos da face, resultando no clássico olhar de surpresa
da doença, tremor postural ou de ação, além de disartria hipocinética,
comprometimento da musculatura bulbar, podendo haver ou não alterações do
sistema piramidal; disfagia, atrofia da língua e fraqueza da musculatura cervical são
sintomas freqüentes e podem estar associados à labilidade emocional (Behlau,
Madazio, Azevedo, Brasil e Vilanova, 2005). Segundo Barsottini et al. (2007), não
existe um marcador biológico para a doença, e os exames complementares ajudam a
tornar o diagnóstico clínico mais provável. Objetivo: Verificar as mudanças
encontradas na voz de um paciente com PSP, pré e pós-terapia de esforço fonatório.
Método: Participou deste estudo um paciente, 71 anos, sexo masculino, com
diagnóstico neurológico com PSP, diagnóstico otorrinolaringológico de fenda fusiforme
em pregas vocais e posteriormente encaminhado para fonoterapia, na qual foi
submetido à avaliação perceptivo-auditiva e acústica na primeira e última sessão.
Para a análise perceptivo-auditiva utilizamos vogal sustentada “é” e a fala encadeada
através de contagem de números. Analisamos aspectos da qualidade vocal, tais como:
tipo de voz, ressonância, loudness, pitch, modulação de freqüência, velocidade de fala
e articulação. Realizamos espectrografia acústica da vogal “é” sustentada (GRAM 5.7)
para análise dos seguintes parâmetros: F0, tempo máximo de fonação, estabilidade
do traçado, presença de ruído e qualidade global do espectro. Resultados: Após as
sessões de terapia, a análise perceptivo-auditiva mostrou diminuição da rouquidão,
soprosidade e aumento da tensão; apresentou adequação de loudness em vogal
sustenta, porém em fala encadeada observamos discreta melhora e adequação da
modulação vocal; também observamos discreta nasalidade e redução dos focos
laríngeo e faríngeo. Não houve mudanças quanto ao pitch, padrão articulatório e
velocidade de fala. Na análise acústica observamos diminuição do ruído, melhor
distribuição de energia no espectro, diminuição da instabilidade e melhor qualidade
global no traçado espectrográfico. Conclusão: A maioria dos parâmetros vocais
analisados evidenciou melhora significativa após a terapia, mostrando a eficácia do
trabalho de esforço no paciente com PSP. Alguns parâmetros como a articulação e
velocidade de fala, mostraram-se inalterados, talvez porque os exercícios de esforço
fonatório são destinados essencialmente para coaptação glótica e aumento da
intensidade vocal. Referências bibliográficas: 1- Smith ME, Raming LO. Neurological
disorders and the voice. In: Rubin RT, Sataloff GS, Korovin JS, Gould WJ (eds.)
Diagnosis and treatment of voice disorders. New York: Igaku-Shoin. 1996. 203-224 p.
2 –Dickson DW., Rademakers R., Hutton ML. Progressive supranuclear palsy:
pathology and genetics. Brain Pathol. 2007 Jan;17(1):74-82. 3 – Josephs, KA,
Ishizawa, T., Tsuboi Y., Cookson N., Dickson DW. A clinicopathological study of
vascular progressive supranuclear palsy: a multi-infarct disorder presenting as
progressive supranuclear palsy. Arch Neurol. 2002 Oct;59(10):1597-601. 4 - Behlau
M., Madazio G., Azevedo R., Brasil O. e Vilanova L.C.. Disfonias Neurológicas. In.:
Behlau, M. Voz: o livro do especialista, vol. 2. Rio de Janeiro: Revinter, 2005. 5 –
Barsottini OG., Ferraz HB., Maia AC., Silva CJ., Rocha AJ. Differentiation of Parkinson's
disease and progressive supranuclear palsy with magnetic resonance imaging: The
first Brazilian experience. Parkinsonism Relat Disord. 2007, Jan 31.
TRABALHOS PARA O CONCURSO DE PÔSTERES
Pôster 1 - A contribuição de uma oficina teórico-prática para a promoção da
saúde vocal
Autores: Juliana Marcolino, Ana Paula Zaboroski.
E-mail: [email protected]
Sabe-se que os professores apresentam uma ocorrência muito grande de
disfonia, a qual provavelmente ocorre por procurarem tardiamente um tratamento, já
apresentando um quadro antigo de alteração vocal. Uma das causas para a existência
de alguma alteração vocal pode ser falta de orientação e prevenção, pois muitos não
- 38 -
têm o conhecimento de como produzir uma voz sem esforço e de maneira efetiva,
desconhecendo, ainda, os cuidados que se devem ter com a voz. A partir disso, é
necessário realizar medidas preventivas com o oferecimento de cursos e técnicas
vocais, tanto para aqueles que já desenvolveram alguma disfunção, quanto para os
que ainda não as têm. Pode-se dizer que a Fonoaudiologia tem realizado inúmeras
ações preventivas, principalmente aquelas oferecidas na época da campanha da voz,
promovida pela Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia. Existem muitos trabalhos
publicados sobre a ocorrência/ incidência do problema vocal e de levantamento de
sintomas/queixas associados ao uso da voz de professores [1]. Entretanto, poucos
são os estudos que descrevem os programas de prevenção e intervenção
fonoaudiológica [2], o que justifica a pertinência deste estudo. O objetivo deste
trabalho foi verificar se os participantes tinham algum tipo de conhecimento sobre a
voz e a efetividade de uma ação preventiva que possa promover mudanças dos
comportamentos vocais durante a atuação profissional. O público-alvo desta pesquisa
foi docentes e discentes da Universidade Estadual do Centro-Oeste (UNICENTRO),
campus de Irati e Guarapuava. No dia mundial da voz, 16 de abril de 2007,
realizaram-se oficinas teórico-práticas, as quais abordaram os seguintes temas: áreas
de atuação do fonoaudiólogo; informação sobre o dia da voz; processo de fonação;
abuso e mau uso da voz; principais lesões relacionadas às disfunções vocais e
orientações sobre saúde vocal. Em seguida, os sujeitos participaram da parte prática,
a qual enfocou técnicas de relaxamento; respiração; articulação; ressonância e
aquecimento e desaquecimento vocal. Ao final da oficina, foi entregue aos
participantes um questionário semi-dirigido contendo dados de identificação e
perguntas relacionadas à voz, 13 sujeitos responderam ao questionário, sendo 10
mulheres e 3 homens, com idades variando entre 18 e 66 anos, dos quais 6 são
professores universitários (4 lecionam no curso de Comunicação Social; 2 no curso de
Pedagogia) e 7 são estudantes do curso de Educação Física. 12 sujeitos acham a voz
fundamental para exercer sua profissão. Em relação ao conhecimento sobre a voz e
seus cuidados antes de assistir à oficina, 9 participantes relataram não possuir
conhecimento prévio. A literatura aponta que a maioria dos professores desconhece
as condições de produção vocal, provavelmente por falta de informação no período de
formação e de assessoria na admissão profissional ou no decorrer de sua atuação
profissional (3). Todos os sujeitos relataram que a oficina informou e/ou
complementou os conhecimentos sobre voz. Os aspectos mais lembrados, logo após a
oficina; foram as técnicas vocais, principalmente o aquecimento, e saúde vocal; 1
sujeito ressaltou a importância da respiração adequada. Todos os sujeitos também
afirmaram que a oficina contribuiu para a atuação profissional, enfatizando diversos
pontos, tais como: aliviar as tensões vocais, aplicar as orientações, evitar o abuso
vocal, melhor adaptação vocal em sala de aula, conscientização, realizar exercícios
para prevenir certas doenças, utilização de técnicas vocais, adequar a intensidade
vocal durante as aulas e utilizar respiração adequada. Note-se que a oficina atingiu os
seus primeiros objetivos, quais sejam: transmissão de conhecimento e
conscientização sobre os cuidados necessários com a voz. Ou seja, a parte teórica da
oficina foi eficaz. Apesar dos participantes mencionarem que a oficina foi um
importante veículo de aquisição de conhecimento e que a mesma pode contribuir para
atuação profissional, chama a atenção que a maioria dos sujeitos tem pouca
disponibilidade para aplicar as técnicas e os conhecimentos no uso profissional da voz.
Alguns relatam que a dificuldade nessa aplicação consiste em falta de tempo (4
sujeitos); três afirmaram que farão antes das aulas; 2 só irão realizar as técnicas se
lembrarem; 2 sujeitos não comentaram a respeito; 1 irá fazer toda manhã ao levantar
e 1 tem disponibilidade para fazer antes das aulas, ao final da tarde e no fim de
semana. Observa-se que a oficina não chega a atingir o objetivo da parte prática, a
saber, possível mudança de alguns comportamentos vocais devido a pouca
disponibilidade mencionada. Na literatura, dois trabalhos brasileiros [4-5], avaliaram o
impacto de um programa de aperfeiçoamento vocal em professores universitários e,
concluíram que a auto-percepção vocal após intervenção foi modificada, mas não teve
- 39 -
impacto no uso da voz no trabalho. Nossa pesquisa mostrou que a oficina garante a
aquisição dos conhecimentos sobre os aspectos vocais e a conscientização em relação
à utilização dos mesmos. Apesar disso, os hábitos vocais e o uso de técnicas para a
promoção da saúde vocal não são aplicados no cotidiano. Levantamos duas hipóteses:
a) os programas de prevenção devem conter carga horária maior do que 32 horas, de
acordo com a nossa experiência e levantamento bibliográfico realizado; b) a
metodologia utilizada nesses programas deve ser revista, desde o número de
participantes até a programação e abordagem realizadas. Verificamos que os
participantes relatam não aplicar as técnicas orientadas por falta de tempo. Diante
disso, sugerimos que a motivação para mudanças dos hábitos vocais e a efetividade
do uso das técnicas deve ser o principal foco da prevenção. Debates sobre como
inserir essas mudanças na rotina das atividades escolares devem ser priorizados.
Além disso, o fonoaudiólogo deve fornecer uma proposta que ultrapasse o eixo
saúde/doença, enraizado na prática clínica, quando estamos falando da saúde
coletiva. Referências: 1. DRAGONE, ML; BEHLAU, MA Fonoaudiologia brasileira e a voz
do professor: olhares científicos no decorrer do tempo. Revista Fonoaudiologia Brasil,
2º. Semestre: 4 (2): 1-3. 2. FERREIRA, LP. A voz do professor: uma proposta de
promoção de saúde vocal. Giroto C R M. Perspectivas atuais da Fonoaudiologia na
escola. São Paulo: Plexus, 1999. 3. BORGES, JD. & BEHLAU, M. Postura Corporal e
Voz de Professores do Ensino Médio em Sala de Aula. Behlau, M & Gasparini, G. (org.)
A voz do Especialista vol III. Rio de Janeiro: REvinter, 2006. 4. ZENARI, MS. Voz de
educadoras de creche: análise dos efeitos de um programa de intervenção
fonoaudiológica. São Paulo: Universidade de São Paulo/Faculdade de Saúde Pública,
2006 [doutorado]. 5. GRILLO, MHMM. The impact of a vocal improvement course in a
speech language and hearing science prevention context. Pró-fono 16(2):159-168,
maio- ago. 2004.
Pôster 2 - Análise da auto-percepção vocal e de sinais e sintomas vocais em
teleoperadores
Autores: Thais Raize, Juliana Algodoal, Sandra Oliveira, Maria Cristina Borrego, Alice
Antunes, Antonela Mattana.
E-mail: [email protected]
Introdução: O trabalho do fonoaudiólogo nas empresas de telesserviços visa à
promoção de saúde, cujo foco principal é a capacitação de teleoperadores para cuidar
de sua saúde e aprender a prevenir-se de possíveis problemas vocais e/ou auditivos.
Para isso, a atuação fonoaudiológica junto a esse profissional pode ser realizada por
meio de um trabalho de assessoria e acompanhamento, desenvolvendo-se atividades
como palestras, treinamentos e orientações. Tais estratégias de aprendizagem
promovem a percepção e conscientização do indivíduo com relação à saúde, à voz e à
comunicação. O objetivo do presente trabalho foi investigar como um grupo de
teleoperadores em acompanhamento fonoaudiológico refere a auto-percepção da voz
e a auto-análise de sinais e sintomas vocais, verificando possíveis relações entre as
características apontadas. Revisão de literatura: A atuação do fonoaudiólogo em
empresas de telesserviços tem por objetivo a promoção da saúde vocal, auditiva e a
prevenção do surgimento de alterações e/ou queixas nessas áreas. A literatura aponta
a necessidade inquestionável de acompanhamento longitudinal para os serviços de
teleatendimento tendo um controle de evolução e revolução da comunicação como um
todo (Salzstein, Junqueira, Alloza, Magagnini, 2002). Alguns achados sobre
teleoperadores (Algodoal, 1995) apontam que, mesmo quando há acompanhamento
fonoaudiológico e respaldo para a comunicação, encontramos sinais e sintomas vocais
tais como ressecamento na garganta, cansaço ao falar, rouquidão, perda de voz,
pigarro constante, falta de ar, tosse constante, dor ao falar e ao engolir (Algodoal,
1995; Alloza, 2000). Porém, a autora também constatou que, apesar da presença de
sinais e sintomas vocais, a classificação predominante apontada pelos teleatendentes
foi boa quando se referiam a própria voz. Não encontramos pesquisas auto-referidas
com o teleoperador na área de voz. Metodologia: Inicialmente, foram selecionados
- 40 -
416 teleoperadores que deveriam responder a um questionário composto por
perguntas abertas e fechadas. Deste total, foram excluídos 85 questionários por
apresentar dados incompletos. Dos 331 questionários restantes, apenas 264 foram
utilizados nesse estudo por apresentarem coerência nas respostas. Aplicamos um
questionário para funcionários de três empresas diferentes que passavam por
acompanhamento fonoaudiológico longitudinal com foco em Promoção de Saúde e
Prevenção do surgimento de alterações vocais e auditivas há mais de um ano. O
grupo era formado por 171 mulheres com média de idade de 24 anos e por 93
homens com média de 23 anos de idade. Todos os sujeitos da pesquisa trabalhavam
por 6 horas diárias e haviam passado por treinamento fonoaudiológico com duas
horas de duração com o objetivo de oferecer informações gerais sobre a voz e a
audição. O questionário aplicado foi dividido em duas partes: na primeira, o
profissional deveria responder o que achava da sua voz em uma resposta aberta. Na
segunda parte, havia a relação de 20 sinais e sintomas vocais, além de auditivos e de
outra natureza para não conduzir os resultados, sendo que a resposta era de múltipla
escolha e não havia restrição quanto ao número de sinais e sintomas assinalados.
Para a análise dos resultados, os sinais e sintomas foram agrupados em duas
categorias: Grupo 1 (G1), que contemplava pigarro, alergia, sinusite, faringite,
gastrite, refluxo gastresofágico, secreção, rinite, bronquite e úlcera; e Grupo 2 (G2)
que continha rouquidão, esforço ao falar, fala grosso, fala alto, fala fino, fala baixo,
dor ao falar, cansaço ao falar, garganta seca, perda de voz. A pergunta aberta teve as
mais diversas respostas que foram agrupadas em muito boa, boa, normal, razoável e
ruim, de acordo com as próprias respostas do grupo. As demais respostas foram
retiradas da pesquisa. Resultados: Em relação à opinião sobre a própria voz, 90,6%
das mulheres e 92,5% dos homens a consideraram muito boa, boa ou normal.
Quando a análise recai sobre os sinais e sintomas presentes no G1, observamos que
as mulheres apresentaram pigarro freqüentemente ou sempre (13,4%),
consideraram-se alérgicas (15,1%); 13,9% apresentaram sinusites; enquanto os
homens apresentaram 3,1% de pigarro freqüentemente ou sempre, 4,2% de alergias
e 3,2% de sinusites, dados significativamente inferiores. Quanto aos dados do G2, as
mulheres apresentaram 5,2% de rouquidão em oposição à ausência nos homens,
6,4% das mulheres se queixaram de cansaço ao falar enquanto esse aspecto afetou
somente 2,1% dos homens. A média de sintomas em mulheres é de 1,6 dos
referentes à sempre e freqüentemente e em homens a média é de 0,93. Nos homens
e mulheres predominou a voz boa sendo a que tem maior índice de sinais e sintomas
vocais categorizados como sempre e freqüentemente. Conclusão: A análise da autopercepção vocal de um grupo de teleoperadores revelou que, na maioria dos casos,
indivíduos que consideram suas vozes boas e muito boas também referem vários
sinais e sintomas vocais associados. Portanto, esses indivíduos devem ter se baseado
em outros parâmetros relacionados à voz, à fala e à comunicação no momento de
julgarem sua própria voz. Aspectos relacionados à expressividade vocal e habilidades
comunicativas como assertividade, dinamismo, naturalidade e prontidão podem ter
sido levados em conta no momento da auto-percepção vocal. Tais fatores devem ser
identificados e considerados pelo fonoaudiólogo para que sua atuação junto a esse
profissional seja eficaz. Além desses aspectos, as respostas justificam a participação
dos fonoaudiólogos nos treinamentos de teleoperadores sensibilizando-os para a voz,
os vários aspectos que a compõem e para o fato de que há sinais e sintomas
indicativos de uma saúde vocal alterada e, portanto, esses indivíduos necessitam
aprender a cuidar da sua saúde geral, voz e audição. Bibliografia:1. Algodoal, J; Voz
Profissional: O operador de telemarketing; In: Dissertando sobre Voz. Volume 2, Pró
Fono, 1998, pág. 5 à 32. 2. Alloza, RAG. Dissertação- Mestrado, São Paulo, 2000.
Pontifícia Universidade Católica. 3. Salzstein, RBW; Junqueira, P; Alloza, RG; Rosana
MM; Panorama Atual: Compreendendo a realidade e a linguagem do call center; In:
Fonoaudiologia na empresa: Atuação em Call Center. Editora Revinter, Rio de Janeiro,
2002, pág 9 à 21.
- 41 -
Pôster 3 - Análise da performance comunicativa de operadoras de
telemarkenting
Autores: Karine Rech, Fernanda Lobo, Márcia Karelisky, Simone Cordas.
E-mail: [email protected]
A voz, a fala, a linguagem e a audição são aspectos essenciais para a ação
comunicativa do operador de telemarketing. Desta forma, a comunicação no campo
das organizações, por se tratar da matéria-prima essencial ao sucesso da empresa,
necessita de aperfeiçoamento. Analisar e identificar quais os principais aspectos
adequados e inadequados de voz, fala, linguagem e impressão global avaliados por
operadoras de telemarketing no início e fim de um treinamento em comunicação. O
presente trabalho foi realizado durante uma consultoria em comunicação para uma
empresa do setor alimentício de Jundiaí. O treinamento teve a duração de dezesseis
horas e foi dividido em dois encontros de oito horas. Foram abordados e treinados
aspectos de voz, fala, linguagem e audição. Foi destinado a nove mulheres,
funcionárias da empresa, que atuam como operadoras de telemarketing no setor de
atendimento ao cliente - média de atuação 7,1 anos e idade média de 35,1 anos. Em
ambos encontros as operadoras foram solicitadas a apresentarem-se individualmente
na frente do grupo durante dois minutos. Os temas escolhidos estavam relacionados a
sentimentos, assuntos polêmicos e um elemento surpresa: amor, raiva, ciúmes,
inveja, preconceito, violência e geladeira. Enquanto uma colega se apresentava, as
demais avaliavam os aspectos adequados e inadequados de sua comunicação por
meio de um protocolo que continha oito folhas identificadas com o nome de cada
participante. Os itens do protocolo eram fechados, contendo aspectos de voz, fala,
linguagem e impressão global. Com relação aos aspectos de voz foram selecionados
os itens qualidade vocal (adequada ou inadequada – fina, infantil, grossa, monótona,
nasal, rouca, tensa ou trêmula), psicodinâmica vocal (adequada - clareza, disposição,
paciência, segurança e simpatia ou inadequada – agressividade, desânimo,
impaciência, insegurança e timidez) e intensidade (adequada ou inadequada – forte
ou fraca). Com relação aos aspectos de fala foram selecionados os aspectos de
articulação (adequada ou inadequada – exagerada, imprecisa, travada). Com relação
aos aspectos de linguagem foram selecionados os itens coerência de idéias (adequada
ou inadequada – incoerente), língua portuguesa (adequada ou inadequada –
desrespeito às regras), objetividade (adequada – direta ou inadequada – redundante),
vocabulário (adequado ou inadequado – uso de gírias ou uso de palavras repetidas).
Com relação à impressão global, as operadoras foram solicitadas a marcar se a
apresentação observada foi ótima, normal, regular ou ruim. Para a análise dos dados,
separou-se os protocolos das nove atendentes, sendo que cada uma teve oito
avaliações pelo fato dela mesma não se avaliar. Por fim, comparou-se a porcentagem
das avaliações de todas as operadoras no primeiro e no último encontro para destacar
quais os aspectos adequados e inadequados que obtiveram mudanças à partir do
treinamento realizado. Foram selecionadas apenas as porcentagens maiores que
44,4%, por representarem melhor a percepção geral do grupo. A qualidade vocal foi
considerada adequada para a maior parte das atendentes, 88,8% (n=8), sendo que
apenas 1 sujeito (11,1%) foi apontado como rouco. O mesmo aspecto no segundo
encontro foi avaliado como adequado para 100% (n=9) das atendentes, ou seja, o
aspecto rouquidão identificado diminuiu. Quanto à psicodinâmica, em ambos os
encontros, os avaliadores identificaram respectivamente a clareza, 88,8% e 44,4%
(n=8 e n=4), e a simpatia, 55,5% e 44,4% (n=5 e n=4), como os aspectos mais
adequados. Com relação aos aspectos inadequados de psicodinâmica nota-se que
nenhum deles foi significante, nem no primeiro, nem no segundo encontro, contudo, a
impaciência e a insegurança foram itens apontados. Quanto à intensidade todos os
sujeitos (>75%) avaliaram este recurso como adequado no primeiro e no segundo
encontro. No entanto, com relação aos aspectos inadequados, embora insignificante, o
uso de intensidade forte foi observado em alguns sujeitos. Quanto à articulação, todos
os sujeitos (>75%) avaliaram este recurso como adequado no primeiro e no segundo
encontro. No entanto, com relação aos aspectos inadequados, embora insignificante, o
- 42 -
uso da articulação imprecisa foi pontuado em alguns sujeitos. A coerência de idéias foi
avaliada por todos os sujeitos (>50%) como adequada no primeiro e no segundo
encontro. No entanto, apenas 1 sujeito (11,1%) foi apontado como incoerente.
Quanto ao uso da língua portuguesa, todos os sujeitos (>50%) avaliaram-na como
adequada no primeiro e no segundo encontro. No entanto, cinco sujeitos foram
pontuados como inadequados por desrespeito às regras da língua portuguesa. A
objetividade foi avaliada como direta pela maioria dos sujeitos (>50%) no primeiro e
segundo encontro. No entanto, o uso de redundância no discurso, apesar de não
significante, também foi pontuado. O uso de vocabulário foi adequado para todos os
sujeitos (>50%) no primeiro e segundo encontro. No entanto, com relação aos
aspectos inadequados, embora insignificante, a ocorrência de palavras repetidas foi
identificada no discurso de 7 dos 9 sujeitos, tanto no primeiro quanto no segundo
encontro. Quanto à impressão global, todos os sujeitos foram classificados como
normais de acordo com a escala do protocolo. Dentre os 9 sujeitos, 6 (66,6%)
apresentaram melhora na segunda apresentação sendo que destes, 2 (22%) tiveram
melhora da pontuação para ótimo. Conclui-se que o grupo apresentou boa
performance comunicativa antes e depois do treinamento. A qualidade vocal, clareza,
intensidade e a articulação são os aspectos mais adequados. Já os aspectos de
linguagem foram menos identificados como adequados. Observou-se principalmente
desrespeito ao uso das regras da língua portuguesa e uso de palavras repetidas.
Dessa forma, sugeriu-se um treinamento especifico para essa área. Alloza, R.
G.,Salzstein, R. B. W. Atuação em Call Center. Revinter, 2002. César,C. P. H. A. R.,
Calheta, P. P. Perspectivas de Ação -Assessoria e Fonoaudiologia. Revinter, 2005.
Salzstein, R. B. W, Alloza, R. G. (org) Coleção CEFAC - Conhecimentos Essenciais Para
Atuar Bem em Empresa - Call Center. Pulso Editorial, 2003.
Pôster 4 - Análise imediata do impacto da técnica de vibração de língua nas
laringectomias fronto-laterais
Autores: Ana Paula Brandão Barros, PhD, Débora dos Santos Queija, Alessandra
Sampaio Ferreira, Juliana Godoy Portas, Rogério A. Dedivitis, MD, PhD, Elio Gilberto
Pfuetzenreiter Júnior, Nataniele Patrícia Bohn.
E-mail: [email protected]
Introdução: A rugosidade é uma das principais características vocais nas
disfonias após a laringectomia fronto-lateral1,2. A abordagem fonoaudiológica pode
ser baseada na fisiopatologia e nos sintomas do paciente. Nas disfonias, a atuação
fonoaudiológica acelera a reabilitação e possibilita a produção de uma voz funcional
ou, até mesmo, adaptada a demanda do individuo. O tratamento fonoterápico tem por
objetivo proporcionar uma compensação endolaríngea, por meio de técnicas para o
fechamento glótico compensatório e vibração da mucosa remanescente. Variações da
técnica de vibração costumam ser indicadas para quase todos os pacientes, com o
objetivo de vibrar a mucosa para melhora da periodicidade do ciclo e do fechamento
glótico e consecutivamente melhora da qualidade da voz3,4. O fonoaudiólogo deve
prover o paciente com informações sobre a fisiologia da fonação e dados sobre o
tratamento oncológico (cirurgia e radioterapia). A terapia vocal deve conduzir o
paciente a evitar comportamentos de compensações hiperfuncionais inadequadas
(responsáveis muitas vezes por desconfortos no pescoço, voz de qualidade tensa e
pitch agudo) e deve também otimizar a coordenação entre a respiração e fonação na
busca da eficiência vocal. Por muitas vezes é observada na clínica vocal
incompatibilidade entre a qualidade vocal, as medidas acústicas e espectrográficas e
as imagens da laringoestroboscopia. Para isto optamos analisar o impacto imediato da
vibração de língua por meio de diferentes parâmetros de avaliação e
acompanhamento clínico da voz. Objetivo: O objetivo do presente estudo foi avaliar o
impacto imediato da técnica de vibração de língua em intensidade e freqüência
habitual em pacientes submetidos à laringectomia fronto-lateral. Métodos: Foi um
estudo prospectivo que avaliou 16 pacientes, com idade média de 65,5 anos,
submetidos à laringectomia fronto-lateral (12 reconstrução tipo Bayle e 4 sem
- 43 -
reconstrução). Destes, 10 (62,5%) tinham estadiamento T1bN0 e 6 (37,5%) T2N0.
Seis (37,5%) pacientes foram submetidos à radioterapia pós-operatória com dose
média de 6006cGy. No momento da avaliação do impacto da técnica vocal os
pacientes tinham no mínimo 6 meses de término do tratamento oncológico e nenhum
paciente estava em terapia para reabilitação vocal. Todos foram submetidos à
videolaringoestroboscopia e gravação de amostra de voz e de fala para análise
perceptiva e computadorizada em 2 momentos, pré e pós-técnica. O exame visual
consistiu de laringoscopia direta e videoestroboscopia. Foi solicitado ao paciente
respiração profunda, a emissão confortável das vogais /é/ e /i/ sustentada. Cada
exame foi identificado e gravado em formato DVD e posteriormente editados e
apresentados de forma cego-aleatória para 2 médicos especialistas em
Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço com experiência em avaliação
estroboscópica de pacientes submetidos a laringectomias verticais fronto-laterais. Os
parâmetros analisados foram: fechamento glótico, amplitude, onda mucosa,
comportamento vibratório, periodicidade, simetria e movimento de pregas
ventriculares e aritenóides. Os pareceres foram posteriormente analisados e uma
média foi obtida e considerada como padrão de cada parâmetro para cada paciente.
Para a coleta de dados da análise vocal, os sujeitos emitiram a vogal /a/ sustentada
em intensidade e freqüência habitual e trecho de fala espontânea (números 1 a 10 e
fala encadeada). E foram avaliados os seguintes parâmetros: a qualidade vocal foi
julgada através da escala GRBASI; o pitch, a ressonância e o tempo máximo
fonatório. A avaliação computadorizada da voz extraiu medidas acústicas e
espectrografia de banda estreita que foram analisadas pelos programas MDPV e Multi
Speech (Kay Elemetrics). Foram consideradas as seguintes medidas: Freqüência
fundamental (f0), Jitter (%), PPQ, Shimmer (%), APQ variação da f0 (vfo), variação
da amplitude (vAm), NHR e VTI. Os parâmetros analisados na espectrografia foram:
concentração de ruído e a intensidade, a distribuição, o apagamento, a aproximação e
a instabilidade dos harmônicos. O paciente foi orientado a realizar a técnica de
vibração de língua com intensidade e freqüência habitual durante 3 minutos (várias
emissões curtas, coordenadas com a respiração e sem esforço). Durante a realização
da técnica o paciente foi monitorado por um fonoaudiólogo. O paciente também
julgava a presença ou ausência de melhora vocal identificando os parâmetros
intensidade, facilidade e qualidade da voz. As amostras vocais para análise
perceptivo-auditiva e visual foram apresentadas de forma cego-aleatória para 3
fonoaudiólogos com experiência superior a 3 anos com disfonias decorrentes do
tratamento oncológico. A análise estatística consistiu de distribuição de freqüência e
as medidas de tendência central e de variabilidade para as variáveis numéricas. Foi
analisada a presença de associação entre as diferentes formas de avaliação.
Resultados: Apenas 12 pacientes conseguiram ser submetidos à videoestroboscopia e
nestes foi observado edema de aritenóide resultante de radioterapia em 2 casos
(16,67%), alteração da coaptação glótica em 3 (25%). Quanto ao sítio da onda
mucosa 4 (33,33%) apresentavam fonte glótica, 2 (16,67%) fonte mista e 6 (50%)
fonte supra-glótica. Foi observada melhora no padrão de coaptação glótica, aumento
da onda mucosa e amplitude de vibração no grupo de pacientes com disfonia de grau
moderado. Nenhum dos exames do estudo apresentou piora. A análise perceptivoauditiva e temporal constatou melhora no grau da rouquidão em 7 (43,75%) casos e
tempo máximo fonatório em 6 (37,5%). O grau de rouquidão permaneceu inalterado
em 9 (56,25%) casos. A média do tempo máximo fonatório aumentou em 37,5% dos
pacientes. Em relação à avaliação computadorizada observamos discreta diminuição
dos valores do NHR e do VTI. E na espectrografia foi observado após a execução da
técnica diminuição da presença de ruído, harmônicos de intensidade adequada com
melhor distribuição e estabilidade após a técnica de vibração. Doze (75%) dos 16
pacientes referiram auto-percepção de melhora vocal após a técnica principalmente
em relação à facilidade da emissão. Dos 7 pacientes que apresentaram diminuição do
grau da rouquidão 85,71% referiu melhora vocal após o emprego da técnica sendo
71,43% na facilidade e 57% na qualidade da voz. Conclusão: A aplicação da técnica
- 44 -
de vibração foi mais efetiva nos casos de disfonias de grau moderado. Não
observamos modificações significativas nos casos de disfonias severas ou vozes de
boa qualidade. O efeito da técnica foi observado na análise estroboscópica,
perceptivo-auditiva, na espectrografia e na auto-percepção do paciente com
concordância entre as mesmas. Estes resultados preliminares encorajam a aplicação
da técnica vocal após a laringectomia fronto-lateral. Referências Bibliográficas: 1.
Brasil OOC, Behlau M. Laringectomias parciais verticais: avaliação funcional. São
Paulo: Centro de Estudos da Voz, 1996. 2. Gielow I. Estudo longitudinal da
configuração laríngea e da produção vocal nas laringectomias parciais verticais
[dissertação]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de
Medicina; 1997. 3. Spina AL. Avaliação da qualidade vocal e dos efeitos da técnica de
reabilitação com som fricativo sonoro prolongado após laringectomias parciais
[dissertação]. Campinas: Universidade de Campinas, 2002. 4. Menezes MH, Duprat
AC, Costa HO. Vocal and Laryngeal Effects of Voiced Tongue Vibration Technique
According to Performance Time. J Voice 2005,19(1): 61-70.
Pôster 5 - Análise vocal de indivíduos com e sem alteração na mobilidade
laríngea após cirurgia de tireóide: avaliação pré e pós-operatória recente
Autores: Lica Arakawa-Sugueno, Janaína Morandi Carvalho, Fernanda Nagamatsu
Arakaki, Priscila Esteves Ciocchi, Dirce Capobianco, Alberto Rosseti Ferraz.
E-mail: [email protected]
Introdução: A cirurgia é uma das possibilidades de tratamento bastante comum
na patologia da glândula tireóidea. Alterações na respiração, voz e deglutição após a
cirurgia podem ocorrer decorrentes do hipotireoidismo, hipertireoidismo, trauma do
nervo laríngeo superior ou inferior, intubação orotraqueal ou da técnica cirúrgica
empregada. Os sintomas e queixas vocais e de deglutição são freqüentes após
tireoidectomia em indivíduos com e sem alteração de mobilidade laríngea. Objetivo:
Investigar a voz e a mobilidade laríngea de pacientes com doença de tireóide antes e
após o tratamento cirúrgico. Métodos: O estudo foi prospectivo, aprovado pela
Cappesq sob número 341/05. A amostra constou de 54 indivíduos com doença de
tireóide, separados em grupos 1 (G1) e 2 (G2). O G1 foi formado por 15 adultos que
evoluíram com alteração na mobilidade laríngea no pós-operatório e o G2, 39
indivíduos sem alteração na mobilidade laríngea. Os grupos eram similares quanto à
média de idade (52 e 51anos respectivamente), sexo (1 homem e 14 mulheres no G1
;2 homens e 37 mulheres no G2); percentual de fumantes (27% e 21%); e doença de
tireóide (53% era carcinoma, 40% bócio e 7% outras doenças benignas no G1 e 44%,
51% e 5% respectivamente no G2). Foi realizadas nasofibrolaringoscopia e avaliação
vocal nos períodos pré-operatório (0 a 15 dias antes da cirurgia) e no período pósoperatório recente (1 a 7 dias após a cirurgia). A gravação das tarefas de fala foi
realizada durante a nasofibroscopia. O microfone foi posicionado a 10cm de distância
da boca, num ângulo de 45º abaixo, na altura do queixo. O microfone head seat, da
marca Leadership foi acoplado ao computador portátil Toshiba Pentium4 e o registro
ocorreu no programa GRAM 5.7. A configuração foi a mesma para todos os registros.
A contagem de números de 1 a 10 foi classificada pela escala japonesa GRBAS
(Ishiki,1980), acrescida do parâmetro “instabilidade” proposto por Dejonckere (1996).
Foram também analisados pitch (alto, médio ou baixo), loudness (forte, médio ou
fraco) e foco ressonantal (oral, nasal, faringolaríngeo e equilibrado). Para análise
acústica foi utilizada a vogal “é” e investigados os parâmetros: Freqüência
fundamental (Fo), Jitter, shimmer e Energia de ruído glótico (ERG) com uso do
programa Vox Metria®. A análise dos dados foi realizada num segundo momento. O
estudo foi baseado no consenso de três juizes, fonoaudiólogos, com experiência na
análise de vozes alteradas. Resultados: No G1, notou-se que no pré-operatório, 67%
dos indivíduos já apresentavam alteração vocal, dos quais 60% discreto e 7% severo.
A característica vocal mais alterada foi rouquidão (53% discreto e 7% moderado). A
tensão e a instabilidade foram também notadas, num percentual abaixo de 34% e no
grau discreto em sua maior parte. A mesma escala aplicada no pós-operatório recente
- 45 -
classificou 100% do G1 com voz alterada: 53% discreto, 13% moderado e 33%
severo. A característica de tensão passou a ser de maior impacto nesse período, com
93% dos indivíduos com essa qualidade (73% discreto e 20% moderado). Houve
aumento no percentual de instabilidade (60%), soprosidade (34%) e rugosidade
(87%), a maior parte em grau discreto. Quanto aos parâmetros de pitch, loudness e
ressonancia, os resultados no pré-operatório do G1 foram 14% médio, 53% médio e
53% equilibrado respectivamente. Logo após a cirurgia, os percentuais modificaram
para 20% médio, 47% médio e 0% equilibrado. Com relação aos dados acústicos, no
pré-operatório, 87% da amostra apresentou Fo no intervalo de 190 a 250Hz no préoperatório; 80%, 87% e 93% tiveram valores de jitter, shimmer e ERG
respectivamente considerados normais. No pós-operatório recente, a maior parte
continuou mantendo índices de normalidade, porém, houve redução com distribuição
para os intervalos alterados. Fo de 190 a 250 ocorreu em 60%, enquanto os 40%
foram classificados entre 150 a 189Hz ou acima de 250Hz. Jitter passou a apresentar
40% em intervalos acima de 0,61%, Shimmer, 53% acima de 6,5% e ERG, 47%
abaixo de 0,5, índices considerados alterados. Os resultados do G2 também indicaram
disfonia desde o pré-operatório. No grau geral da escala GRBASI, 87% apresentou
alteração, sendo 74% discreto. Assim como no G1, a característica mais notada como
alterada foi a rugosidade (85%). Após a cirurgia, o grau de alteração da disfonia
passou a ocorrer mais em moderado (49%) e severo (5%), com 44% mantendo grau
discreto. Houve aumento nos percentuais do grau moderado para as características de
rugosidade (38%), tensão (26%) e instabilidade (28%). Quanto ao pitch e loudness,
no pré-operatório, 64% e 28% foram considerados médios respectivamente e logo
após a cirurgia, os resultados foram próximos, 59% e 31%. Houve mudança maior no
foco ressonantal, pois 33% foi considerado equilibrado no pré e apenas 10% no pósoperatório. Os dados acústicos apresentados no pré-operatório foram: 79% da
amostra apresentou Fo no intervalo de 190 a 250Hz no pré-operatório; 77%, 79% e
97% tiveram valores de jitter, shimmer e ERG respectivamente considerados normais.
No pós-operatório recente, os índices de normalidade continuaram mais freqüentes,
porém, houve uma distribuição aumentada para intervalos alterados. Na Fo, 31%
foram classificados entre 150 a 189Hz ou acima de 250Hz. Considerando apenas os
intervalos alterados, shimmer passou a apresentar 38% acima de 6,5% e ERG, 23%
abaixo de 0,5. Houve aumento no percentual de normalidade para jitter (85%).
Conclusão: A disfonia está presente antes e após a tireoidectomia, com ou sem
alteração na mobilidade laríngea, com piora evidente após a cirurgia em ambos os
grupos. Indivíduos com alteração na mobilidade laríngea apresentam mais tensão e
ressonância faringolaríngea após a cirurgia e com mobilidade preservada, mais
rugosidade. A instabilidade é maior no período recente da cirurgia. As mudanças
acústicas no pós-operatório ocorrem, porém, são menos impactantes do que a
avaliação perceptivo-auditiva. Referências: (1) Hartl DM, Hans S, Vassiere J. Objective
voice quality analysis before and after onset of unilateral vocal cord paralysis. J Voice.
2001;15:351-61. (2) Hong KH, Kim YK. Phonatory characteristics of patients
undergoing thyroidectomy without laryngeal nerve injury. Otol Head Neck Surg.
1997;117(4):399-404. (3) Netto IP. Laringe, voz e deglutição pré e póstireoidectomia [dissertação]. São Paulo:Departamento de Oncologia. Fundação
Antônio Prudente, 2005. (4) Sinagra DL, Montesinos MR, Tacchi VA, Moreno JC, Falco
JE, Mezzadri NA, Debonis DL, Curutcher P. Voice changes after thyroidectomy without
recurrent laryngeal nerve injury. J Am Coll Surg. 2004;199:556-60. (5) Stojadinovic
A, Shaha AR, Orlikoff RF, Nissan A, Kornak MF, Singh B, Boyle JO, Shah JP, Brennen
MF, Kraus DH. Prospective functional voice assessment in patients undergoing thyroid
surgery. Ann Surg. 2002;236(6):823-32.
Pôster 6 - Assessoria Fonoaudiológica: Análise de um Processo de Construção
entre o Fonoaudiólogo e o Operador de Telemarketing
Autores: Léslie Piccolotto Ferreira, Marta Assumpção Andrada e Silva, Eliana Bier
Caraça, Ana Carolina B. Almeida.
- 46 -
E-mail: [email protected]
Introdução: A voz tem grande importância na realização do Telemarketing, pois
é por meio dela que percebemos a identidade do falante, uma vez que não existe
pista visual ao telefone. Alguns fatores presentes nas condições de trabalho dos
teleoperadores podem favorecer o aparecimento de alterações de voz, o que pode
reduzir a eficiência da comunicação e prejudicar o profissional em sua relação com o
cliente e com a empresa na qual atua (MENDES E DIAS, 1994). FERREIRA (2002)
considera que problemas de voz podem surgir em decorrência da relação que o sujeito
estabelece com a profissão, muito mais do que pelo uso vocal intenso. Apoiada nessa
afirmação entende-se a importância de aprofundar os estudos nessa área focalizando
a prevenção de alterações vocais e a promoção de saúde ao buscar contemplar como
a voz é entendida pelos operadores no âmbito de sua atividade profissional, além de
criar condições desses profissionais se perceberem como agentes de sua própria
saúde. Objetivo: analisar o processo de uma atuação conjunta, entre o fonoaudiólogo
e um grupo de operadores de telemarketing, que teve como prioridade capacitá-los
como promotores de sua própria saúde, ou seja, como atores sociais nesse processo.
Método: Foi realizada intervenção fonoaudiológica com dois grupos de teleoperadores
de uma empresa de São Paulo que presta serviços terceirizados de Call Center. Os
grupos foram denominados A, com cinco participantes e B, com seis. O processo foi
dividido em três momentos que foram realizados na própria empresa e gravados em
fita cassete: no primeiro foram realizados dois encontros com cada grupo com
duração de 120 minutos. No segundo momento foram realizados quatro encontros
com cada grupo, denominados Grupos de Trabalhos (GTs), ou seja, GT1, GT2, GT3 e
GT4. Estes tiveram a duração de 120 minutos. O terceiro momento ocorreu um mês
após os GTs, no qual a pesquisadora entrevistou os participantes para discutir sobre
os efeitos da atuação no cotidiano dos teleoperadores. Os encontros realizados com os
grupos A e B, neste momento, foram denominados de Grupos Focais de Reflexão
(GFRs) com a duração de uma hora. A moderadora dos grupos foi a própria
pesquisadora que, durante os grupos focais, procurou estimular discussão, estando
atenta aos mais tímidos, encorajando-os e impondo limites aos participantes
dominantes. Para a organização dos dados para análise foi realizada a transcrição dos
GFs e GTs e feita uma leitura detalhada das transcrições e a relação dessas com as
anotações da observadora. O conteúdo abordado ao longo da atuação foi dividido em
categorias por blocos de temas abordados, a saber: produção da voz, saúde vocal,
audição, saúde auditiva, normotonia, saúde ocupacional, condições de trabalho e
papel do Fonoaudiólogo na empresa. Estes foram abordados por meio de dinâmicas,
exercícios e vivências. Cada um desses assuntos se desenvolveu a partir das questões
trazidas pelos participantes aliadas aos pressupostos teóricos e à experiência
profissional da pesquisadora junto à teleoperadores. Resultados: a categoria produção
da voz foi definida pelos sujeitos como fundamental para o ser humano, no que diz
respeito à forma de expressão e comunicação, de modo que houve várias referências
feitas à função comunicativa da voz. Diversas situações que geram irritação foram
citadas, porém, também foi enfatizada a necessidade de controle para que a voz não
transmita esse aspecto ao cliente. A discussão saúde vocal suscitou grande interesse
dos participantes que foram unânimes em denotar cansaço vocal ao final do
expediente. Grande parte do tempo destinado às discussões de voz foi utilizado para
enfatizar sua importância na interação entre os teleoperadores e clientes. A audição
foi uma categoria muito enfatizada durante os GT´s, uma vez que os participantes
trouxeram diversas queixas relacionadas a esse aspecto. A partir do que foi apontado
por eles o tema foi introduzido fazendo-se referência, de forma sintética, aos aspectos
anátomo-fisiológicos do ouvido. A categoria normotonia para produção vocal foi
associada à saúde ocupacional. O stress foi um aspecto que ocupou lugar central das
conversas durante o processo. Foi destacado também o fato de receberem ligações de
pessoas irritadas, que se dirigem a eles de forma brusca e até ofensiva, o que pode
gerar uma série de sentimentos prejudiciais à interação operador-cliente. Outro fator
que também contribui para o stress é a dificuldade de alguns clientes entenderem as
- 47 -
informações e orientações passadas por eles. Em relação à categoria condições de
trabalho o discurso dos participantes mostrou que essa área é tida como uma
atividade provisória e nenhum se referiu a ela como uma opção ou escolha e sim,
necessidade. Observou-se que, embora a maioria dos teleoperadores tenha inúmeras
queixas com relação à função exercida, o temor por uma demissão é grande. Essa
situação leva os indivíduos a permanecerem em suas funções, na qual muitos se
sentem infelizes. Quanto à categoria papel do fonoaudiólogo na empresa alguns
participantes desconheciam essa área de atuação e mostraram desejo de obterem
informações para identificar problemas de voz, melhorar a voz e aperfeiçoarem a
comunicação. Os sujeitos relataram angústias, frustrações, desencantos com relação
ao ambiente de trabalho e foi possível compreender a importância da postura de
acolhimento que o fonoaudiólogo, enquanto agente da saúde, deve manifestar,
proporcionando condições para os indivíduos falarem sobre o que sentem no ambiente
de trabalho. Conclusão: o fonoaudiólogo como profissional da saúde ao inserir-se
nesse contexto, deve estar ciente da necessidade de compreender a importância da
interdisciplinaridade e da interlocução com a população com a qual pretende atuar, de
perceber-se como agente social e da necessidade de ir a campo e incorporar a
realidade social e cultural dessa população. Sendo assim, parece oportuno investir em
programas que privilegiem a ação dos próprios trabalhadores, capacitando-os na
promoção de sua própria saúde, além de inserir o fonoaudiólogo no contexto da
Saúde do Trabalhador junto aos profissionais que utilizam a voz como principal
instrumento de trabalho. Referências Bibliográficas: - FERREIRA, L.P. Usos da voz em
Contexto Profissional: Para além da Clínica Terapêutica. In: FERREIRA, L.P.;
ANDRADA E SILVA, M.A. (Orgs.). Saúde Vocal: Práticas Fonoaudiólogicas. São Paulo:
Roca, 2002, p.1-5. - JUNQUEIRA, P.S.; GARCIA, R.A.S.; WAITMAN,R.B. Ação no
Telemarketing. In: MARCHESAN, I.Q.; ZORZI, J.L.; GOMES, I.C.D. (Orgs.). Tópicos
em Fonoaudiologia. São Paulo: Lovise, vol.III, 1996, p.629-635. - MASTER, S.;
ALGODOAL, M.J.A.O. Fonoaudiologia e Telemarketing : um futuro promissor. In:
FERREIRA, L.P.; OLIVEIRA, I.B.; QUINTEIRO; E.A.; MORATO, E.M. (Orgs.). Voz
Profissional: O Profissional da Voz. Carapicuíba: Pró-Fono Departamento Editorial,
1995, p.189-196.
Pôster 7 - Atuação terapêutica em grupo com professores da rede municipal
de São Paulo
Autores: Susana Pimentel Pinto Giannini, Delmira de Fraga e Karmann, Fabiana
Mendes Isaías
E-mail:[email protected]
Instituição: Hospital do Servidor Público Municipal
A atuação terapêutica em grupos na Fonoaudiologia é relativamente recente e
surge, a princípio, como forma de dar conta da demanda nos serviços públicos de
saúde. O fonoaudiólogo começa a compor as equipes desses serviços em meados da
década de 80 e enfrenta dificuldades por ter experiência em ações clínicas e
individuais em sua formação (Penteado, 2000). As primeiras referências de
intervenção em grupo na área de voz são de Pinto e Fürck (1988), em trabalho de
prevenção de alterações vocais com professores da rede municipal de São Paulo. Na
clínica, os primeiros grupos compostos têm, como critério para sua formação, a
semelhança de patologia e homogeneidade de sujeitos, sem ater-se às concepções de
grupo e critérios de processos grupais. Essa visão dirige a atenção para a doença e
eliminação da alteração, fazendo do grupo apenas um espaço comum para aplicação
de técnicas vocais. Ao longo dos anos 90, vão surgindo diversos estudos e relatos de
experiência que propõem encarar a voz como forma de expressão e interação social,
enfatizando os espaços interativos. O trabalho em grupo começa, então, a ser
compreendido a partir da dinâmica dos aspectos pessoais, das relações sociais, do
contexto e condições de vida que envolvem o sujeito.
Isso desponta na nossa experiência no Hospital do Servidor Público Municipal (HSPM)
com a formação de grupos para atuação com alterações vocais a partir de 1992.
- 48 -
Recebemos, em média, 30 pessoas por mês com queixa de alteração vocal, na
maioria professores municipais de São Paulo. São, em sua maioria, mulheres
(95,2%), com formação superior completa (80,0%), que atuam na educação infantil
(34,3%) ou ensino fundamental (66,9%), entre 10h e 30h por semana (54,5%).
Essas educadoras referem trabalhar em local com acústica (62,1%) e limpeza
(50,3%) insatisfatórias, sem local adequado para descanso dos professores na escola
(61,5%) e sem tempo para desenvolverem todas as atividades na escola (56,2%), o
que as obriga a levar trabalho para casa (63,9%). Realizam esforço físico intenso em
seu trabalho (79,9%) e consideram o trabalho monótono (91,7%) e repetitivo
(72,8%). 90,5% afirmam que fatores do ambiente de trabalho interferem na vida
pessoal (Lardaro, 2002). O paciente que chega ao HSPM entra no Programa de Voz ao
realizar consulta otorrinolaringológica, onde passa por avaliação e, em caso de
disfonia funcional, recebe os encaminhamentos necessários, incluindo participação em
grupo de espera, espaço de orientação e informação para que comece a compreender
o processo de sua alteração vocal enquanto aguarda tratamento. Quando convocado,
o paciente inicia terapia em grupo. O principal objetivo dessa etapa é levar o paciente
a identificar os aspectos relacionados ao seu cotidiano que interferem no desempenho
vocal, desenvolver a capacidade de perceber como sua voz está sendo produzida e
criar recursos para conseguir um resultado vocal eficiente e sem esforço. Por reunir
pessoas que compartilham mesmas condições de ambiente e organização de trabalho,
o atendimento em grupo favorece, ainda, a possibilidade de valorizar a percepção
sobre a própria voz e a voz do outro, por meio da troca de experiências, da
observação das diferenças, criando, por meio do vínculo, a identidade grupal. A voz
pode ocupar, então, seu lugar de laço social, movimento expressivo que toca o outro.
Após essa etapa, o paciente pode ser encaminhado para terapia individual, em caso
de necessidade, ou para o grupo aberto, espaço com freqüência livre, para
continuidade do treinamento e manutenção do padrão vocal obtido. Os resultados
apresentados a seguir revelam o perfil e a eficácia desse espaço terapêutico. Os
participantes dos grupos abertos responderam um questionário abordando aspectos
profissionais e condições atuais de voz e saúde (Giannini e Karmann, 2005). Os
grupos abertos são freqüentados semanal (42,9%) ou quinzenalmente (45,7%) por
professoras (94%), com média de 48 anos, sendo 51,4% em atividade letiva e 48,6%
readaptadas. Em relação aos aspectos de saúde, referem apresentar, no momento,
alergia (68,6%), disfunção temporomandibular (57,1%) e refluxo gastroesofágico
(54,3%). A maioria afirma comparecer às sessões para continuação do tratamento
(77,1%) ou por sentir necessidade de manutenção (57,1%). 60% dos participantes
afirmam que a voz tem se mantido estável, necessitando treinar mais
sistematicamente aspectos de coordenação pneumofônica (77,1%), ressonância
(54,3%), respiração (42,9%) e articulação (37,1%). Quanto às práticas realizadas
diariamente, 65,7% referem praticar exercícios de respiração e coordenação
pneumofônica, 45,7% aquecimento e desaquecimento vocal, 37,1% relaxamento e
observação postural, 37,1% ressonância e 22,8% articulação; além de 57,1% citarem
modificações de hábitos de saúde vocal, especialmente hidratação e alimentação. Os
resultados indicam que a participação de um espaço coletivo de acolhimento, no qual
possa realizar exercícios vocais e refletir sobre as condições do trabalho letivo, pode
auxiliar o professor na manutenção de uma voz saudável para o exercício da docência.
Além disso, pode evitar afastamentos como licenças e readaptações funcionais,
recurso que, cada vez mais, tem sido um caminho sem volta. Ao ser readaptado, o
professor afasta-se de suas atividades pedagógicas e de seu papel como educador e,
neste contexto, a diminuição do esforço vocal acaba sendo um benefício menor perto
da dificuldade de retorno às atividades letivas. Ao reassumir a sala de aula, ele volta
não só a utilizar a voz em período prolongado, mas principalmente, àquela situação
desgastante anteriormente descrita. Em geral, após alguns meses, volta a tirar licença
e se afastar novamente dessa condição, em geral, com agravamento de seu quadro.
Na prática clínica com os educadores, diariamente buscamos conduzir um trabalho
que, além de auxiliá-lo a desenvolver os aspectos vocais e de comunicação, também
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colabore para que tenha uma postura crítica e busque recursos para a construção de
um espaço escolar mais saudável para desenvolver seu trabalho de forma competente
e prazerosa. Ao abrir espaço em grupo para que estes profissionais da voz
compartilhem mesmos interesses, dificuldades e motivações, o fonoaudiólogo abre
uma escuta para o qual precisa estar preparado. Isso passa, necessariamente, pelo
estudo dos processos de constituição e dinâmica grupal, considerando o significado
simbólico e contexto sócio-cultural envolvidos nessa dinâmica terapêutica. Bibliografia
1. Lardaro VC. Condições de produção vocal do professor: levantamento de dados
junto a professores atendidos no Hospital do Servidor Público Municipal. [Iniciação
Científica]. São Paulo: Pontifícia Universidade Católica de São Paulo. 2002. 2. Giannini
SPP, Karmann DF. Grupo aberto: proposta para manutenção de voz saudável em
atividade profissional. In: XIII Congresso Brasileiro de Fonoaudiologia. Anais. Santos:
Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia; 2005. 3.Penteado, RZ A linguagem no grupo
fonoaudiológico: potencial latente para a promoção da saúde. [Dissertação de
Mestrado]. São Paulo: Universidade de São Paulo, Faculdade de Saúde Pública; 2000.
178 p. 4. Pinto AMM. e Fürck MAE. Projeto Saúde Vocal do Professor. In: Ferreira LP
(org.) Trabalhando a voz: vários enfoques em Fonoaudiologia. São Paulo: Summus;
1988. p.11-27.
Pôster 8 - Caracterização clínica dos pacientes com distonia laríngea
atendidos na Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de
Medicina
Autores: Miriam Moraes, Gustavo Polacow Korn, Paula Lorenzon, Glaucya Madazio,
Marina Padovani, Luiz Celso Pereira Vilanova, Noemi Grigoletto De Biase.
E-mail: [email protected]
Introdução: Distonia focal laríngea é caracterizada por movimentos
involuntários anormais das pregas vocais, na maioria dos casos tarefa-dependente.
Classificada em: de adução, de abdução, mista e respiratória. A distonia de adução,
mais freqüente, caracteriza-se por qualidade vocal tensa-estrangulada e quebras
fonatórias. A distonia laríngea de abdução é pouco comum e os espasmos ocorrem
durante a fonação nos músculos CAP, podendo ocorrer quebras fonatórias. A forma
mista raramente acontece por um comprometimento simultâneo dessas musculaturas
durante a fonação. A forma respiratória é preocupante, em função do movimento
paradoxal das pregas vocais durante a inspiração. Todas as formas podem ser
acompanhadas de tremor. O diagnóstico de distonia laríngea é baseado em sinais
clínicos: avaliação perceptivo-auditiva da voz e laringoscopia, em especial por meio do
fibronasolaringoscópio flexível. O tratamento das distonias focais laríngeas de adução
é dirigido aos sintomas, por meio da injeção de toxina botulínica no músculo
tireoaritenóideo(TA), unilateral ou bilateral. As distonias respiratórias são raras e seu
controle depende dos músculos envolvidos e a repercussão na respiração. Geralmente
há necessidade da associação da injeção da toxina botulínica nos músculos
tireoaritenóideo e cricoaritenóideo lateral, unilateralmente. A necessidade de
traqueostomia deve ser analisada nos casos mais graves. O objetivo do estudo é
caracterizar clinicamente os pacientes com o diagnóstico clínico de distonia laríngea
atendidos no Setor de Laringe e Voz - Ambulatório de Neurolaringe da UNIFESP- EPM.
Método: Estudo retrospectivo de 37 prontuários de pacientes com diagnóstico de
distonia laríngea, atendidos no setor, desde o ano de 2003. Dados sobre a anamnese,
a
avaliação perceptivo-auditiva da voz, avaliação fibronasolaringoscópica, com
protocolo proposto e validado, e eletromiografia. Após o diagnóstico de distonia
laríngea, os pacientes foram encaminhados para fonoterapia ou para conduta
medicamentosa, com aplicação da toxina botulínica. A aplicação de toxina botulínica
nos pacientes com distonia de adução foi o tratamento de escolha. A aplicação foi
realizada unilateralmente, com dose de 8 unidades no músculo tireoaritenóideo. Os
casos de distonia respiratória foram tratados com injeção de toxina botulínica no
músculo tireoaritenóideo, associada à aplicação no músculo cricoaritenóideo lateral.
Os dados foram submetidos a uma análise descritiva, por meio de média e
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porcentagem. Resultados : A amostra foi representada por 37 pacientes, 31 do sexo
feminino (83,78%) e 6 do sexo masculino (16,22%). A média da idade atual foi de
61.70 ± 14,37 anos e a média de idade no momento do diagnóstico foi de 59,27 ±
13,84 anos. A média do tempo de duração dos sintomas até o diagnóstico foi de 6,47
± 6,48 anos. As queixas principais na ordem decrescente de freqüência foram:
tremor, dificuldade para falar, falha na voz, rouquidão, perda da voz, falta de ar, e
outros. Foi observada relação com situações traumáticas em 35,1% da amostra.
Destas, as principais situações foram: problemas familiares (38,46%), início após
cirurgia (23,07%), problemas no trabalho (7,7%) e outros (30,77%). Observamos
quadro focal em 67,56% e não focal em 32,44% dos nossos pacientes, sendo
segmentar em 24,32%, generalizada em 5,40% e multi-focal em 2,70%. A distonia
de adução foi o tipo predominante com 89,2% dos casos (33 pacientes); o restante foi
distribuído em 5,4% respiratórias (2 pacientes), 2,7% de abdução (1 paciente) e
2,7% mistas (1 paciente). Ao analisarmos a qualidade vocal, verificamos a presença
de tremor em 48,64% (18 pacientes) dos pacientes com distonia adutora, no único
paciente com quadro misto e também naquele com distonia abdutora. Além disso,
dos 33 pacientes com distonia focal laríngea adutora, 23 pacientes (69,7%)
apresentavam o quadro focal e suas vozes foram classificadas como: 21,74%
apresentaram voz exclusivamente tensa-estrangulada, 65,22% (15) com vozes tensaestrangulada associada com outras características, a principal delas é o tremor, voz
entrecortada e voz crepitante e 13,04% (3) não apresentaram tensão como
característica vocal e foram descritos com as características: voz entrecortada,
crepitante, rouca, entre outros. 8 pacientes com distonia focal tinham o quadro
segmentar (24,24%) e suas vozes foram avaliadas como: 12,5% (1) com voz
exclusivamente tensa-estrangulada, 50% (4) apresentavam voz tensa-estrangulada
em associação com outras características, como tremor e voz entrecortada, 25% (2)
não tinham avaliação vocal e 12,5% (1) apresentou a voz trêmula, presbifônica,
astênica e hipernasal. Os outros dois casos restantes com quadro focal eram: 1
(3,03%) com o quadro generalizado cuja voz era exclusivamente tensa-estrangulada
e o último caso (3,03%) como o caso multi-focal cuja a voz era tensa-estrangulada e
crepitante. De acordo com o grau de disfonia, os 33 pacientes com distonia laríngea
de adução foram classificados da seguinte forma: dos 23 pacientes com quadro focal,
78,26% (18) apresentavam grau severo e 21,73% (5) grau moderado de alteração;
dos 8 pacientes segmentares, 50% (4) apresentaram grau severo, 12,5% (1) grau
extremo, 12,5 (1) grau moderado de alteração e 25% (2) não tinham avaliação vocal;
o quadro multi-focal apresentou grau moderado de alteração; e o quadro generalizado
como grau severo de alteração. O único paciente com distonia focal laríngea abdutora
apresentou qualidade vocal soprosa, trêmula, com quebra de sonoridade e grau de
alteração de moderado a severo. No paciente com distonia mista, a qualidade vocal foi
julgada como sendo entrecortada e trêmula, com grau de alteração moderado.
Somente um dos pacientes com distonia respiratória teve a sua qualidade vocal
analisada, considerada rouca, áspera, soprosa e hiponasal, com grau de alteração
moderado. O outro paciente não passou por avaliação fonoaudiológica, conforme já
comentado. Dos 37 pacientes, 34 (91,9%) foram tratados com injeção de toxina
botulínica. Foi observada melhora total em 21 pacientes (61,76%), melhora parcial
em 13 pacientes (38,25%). Conclusões: A distonia de adução representou a maioria
dos casos. Houve predominância do sexo feminino, a média etária do diagnóstico foi
de 58 anos, com média de duração dos sintomas de 6 anos. Relação com situações
traumáticas foi encontrada em quase um terço dos pacientes. A maioria dos pacientes
apresentou quadro focal, embora os demais representassem quase um terço da
amostra. A melhora subjetiva total ou parcial com a injeção de toxina botulínica foi
obtida na totalidade dos pacientes tratados. Referências Bibliográficas: 1. Blitzer A,
Brin MF, Fahn S, Lovelace RE. Clinical and laboratory characteristics of focal laryngeal
dystonia: study of 110 cases. Laryngoscope. 1988;98(6 Pt 1):636-40. 2. Aronson AE.
Clinical voice disorders. NY: Thieme Stratton, 1985. 3. Behlau M, Pontes, P – As
chamadas disfonias espasmódicas: dificuldade de diagnóstico e tratamento. Rev Bras
- 51 -
Otorrinolaringol 1997; 63 (Supl 1): 1-27. 4. De Biase NG, Lorenzon P, Lebl MD,
Padovani M, Gielow I, Madazio G, Moraes M. Adduction laryngeal dystonia: proposal
and evaluation of nasofibroscopy. 5. Rev Bras Otorrinolaringol (Engl Ed).
2006;72(4):443-6. 5. Blitzer A, Brin MF, Stewart CF. Botulinum toxin management of
spasmodic dysphonia (laryngeal dystonia): a 12-year experience in more than 900
patients. Laryngoscope. 1998;108(10):1435-41.
Pôster 9 - Caracterização da auto-avaliação vocal e do conhecimento de
saúde vocal dos cantores amadores de música japonesa
Autores: Sayuri Tutya, Marcia Mika Murakami, Renata Azevedo
E-mail: [email protected]
Instituição: UNIFESP
Introdução: O cantor popular geralmente inicia o canto apoiado apenas no dom
de cantar e pelo prazer que a música proporciona sem que haja um estudo das
técnicas vocais (Oliveira, 1995). Os cantores de karaokê (música japonesa) não
apresentam treino formal, incluindo conhecimento de produção vocal e nem todos os
professores de karaokê priorizam o aquecimento e desaquecimento vocal como parte
do treinamento. É essencial o conhecimento de normas básicas de higiene vocal para
prevenir disfonias. Tais cuidados devem ser seguidos por todos, principalmente por
aqueles que se utilizam mais da voz, sendo fundamental compreender como a voz é
produzida, conhecer os hábitos nocivos que colocam em risco a saúde vocal, além de
utilizar procedimentos básicos para que uma emissão saudável seja mantida (Behlau e
Pontes, 1993). Assim, é necessário um levantamento do conhecimento da saúde vocal
desta população para que se realize uma futura intervenção visando a prevenção de
disfonias. Objetivo: Verificar os hábitos de saúde vocal dos cantores amadores de
música japonesa e correlacioná-los à auto-avaliação vocal e ao desempenho do canto
dos mesmos. Métodos: Participaram deste estudo 60 cantores amadores de música
japonesa, de ambos os sexos, com idades entre 13 e 75 anos, sem queixas vocais e
que cantam há mais de 5 anos. Foram entrevistados em concursos de “karaokê”,
independentemente do estilo musical e do desempenho no canto. Este trabalho foi
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (1390/04) e autorizada pela UPK (União
Paulista de Karaokê), órgão coordenador dos concursos de música japonesa do estado
de São Paulo. Foi aplicado um questionário constituído de duas partes: um protocolo
contendo questões sobre saúde vocal, auto-avaliação vocal e desempenho no canto,
elaborado pelas autoras e Protocolo QVV- Mensuração de Qualidade de Vida em Voz,
instrumento validado por Gasparini (2005), composto por 10 questões, que permite
uma quantificação global da qualidade de vida em voz, contendo 4 itens em relação
ao funcionamento-físico e 6 quanto ao aspecto sócio-emocional. A amostra foi dividida
em três grupos de 20 integrantes, de acordo com o período de máxima eficiência
vocal (Behlau, 2001), que compreende as idades entre 24 e 45 anos de idade (G2).
Desta forma, formaram-se outros dois grupos: um abaixo da máxima eficiência vocal,
período em que ocorre a muda vocal (G1) e outro acima da máxima eficiência vocal,
faixa etária em que ocorre a presbifonia (G3). Resultados: Quanto à hidratação
adequada, os grupos apresentaram os seguintes resultados: 55% (N=11), 55%
(N=11) e 40% (N=8), respectivamente. Em relação ao fumo, G1 apresenta 5% de
fumantes (N=1), G2, 10% (N=2) e G3, 10% (N=2). Em G1, 25% (N=5) referiram
consumir bebidas alcoólicas, em G2, 30% (N=6) e G3, 20% (N=4). 80% (N=16) de
G1 apresentam cuidados alimentares, em G2 e G3, 55% (N=11) e 70% (N=14),
respectivamente, referem tais cuidados. Quanto ao hábito de pigarrear, G1, G2 e G3
apresentaram tais resultados: 60% (N=12), 30% (N=6) e 45% (N=9),
respectivamente. Em G1, 80% (N=16) realizam aquecimento vocal, já em G2, 45%
(N= 9) o realizam e em G3, apenas 30% (N=6) aquecem a voz. Quanto ao
desaquecimento vocal, apenas 1 entrevistado de toda a amostra conhecia e realizava
tal prática. Quanto aos aspectos de auto-avaliação no canto, os grupos G1, G2 e G3
apresentaram tais resultados: dificuldade no agudo: 40% (n=8), 30% (N=6) e 40%
(N=8), respectivamente; dificuldade no grave: 30% (N=6), 30% (N=6) e 40% (N=8),
- 52 -
respectivamente; voz quebra ou desafina durante o canto 55% (N=11), 30% (N=6) e
55% (N=11), respectivamente; dor após o canto: 10% (N=2), 5% (N=1) e 5%
(N=1). Em relação aos escores do protocolo QVV, os grupos G1, G2 e G3
apresentaram os seguintes resultados: média do escore global – 92,13; 97,13 e
93,75. Houve diferença estatisticamente significante entre os escores de G1 e G2
(p=0.0286)*. Quanto ao escore funcionamento-físico, os grupos apresentaram tais
médias: 86,91; 95,43 e 92,30. Houve diferença estatisticamente significante entre os
escores de G1 e G2 (p = 0.0048)*. Em relação ao escore sócio-emocional, as médias
dos grupos foram: 97,5; 98,75 e 96,25 (p = 0.0048)*. Discussão: As características
de auto-avaliação vocal apresentaram resultados semelhantes entre os grupos. Em
estudo realizado com 27 cantores de karaokê (Vicco, 1999), a maioria referiu realizar
aquecimento vocal. Na presente pesquisa, o grupo com idades entre 13 e 23 anos
(G1) apresentou maior índice de aquecimento vocal (80%, N=16). Já em G2, 45%
(N=9) realizam aquecimento vocal e em G3, 30% (N=6). Esses resultados podem ser
explicados pelo fato de que cantores jovens apresentam maior cuidado com a voz, já
que os cantores mais velhos cantam há mais tempo e não parecem convencidos dos
benefícios do aquecimento vocal. No estudo de Vicco 1999, os cantores referiram não
realizar desaquecimento vocal. Na presente pesquisa, dentre os 60 cantores
entrevistados, apenas um cantor o conhece e o realiza. Isso pode ser justificado pelo
fato da maioria dos professores de karaokê não apresentarem a prática de considerar
o desaquecimento vocal como parte do treinamento. Em relação aos escores do
protocolo QVV, o G1 apresentou escores global e funcionamento-físico 92,13 e 86,91,
respectivamente. G2 apresentou 97,13 e 95,43, respectivamente. Apesar de G1
apresentar maior índice de aquecimento vocal, os menores escores de qualidade de
vida em voz podem estar relacionados com o processo da muda vocal. Conclusão: O
grupo de 24 a 45 anos apresentou melhores resultados de qualidade de vida em voz,
o que pode estar relacionado com a máxima eficiência vocal. Muitos cantores
amadores de karaokê não realizam aquecimento vocal e o desaquecimento vocal não
é conhecido por eles. Referências bibliográficas: - Behlau M. O livro do Especialista,
Volume I.Rio de Janeiro: Revinter; 2001. - Oliveira IB. A educação vocal nos meios
de comunicação e arte: a voz cantada. In: Ferreira LP, Oliveira IB, Quinteiro EA &
Morato EM. Voz profissional: o profissional da voz. Carapicuíba: Pró-fono; 1995. pp.
33-43 - Vicco, DC. Perfil vocal dos cantores brasileiros de karaokê. Monografia de
Especialização – Centro de estudos da voz, 1999.
Pôster 10 - Distúrbios da voz relacionados ao uso freqüente de agrotóxicos
no cultivo de tomate: um estudo piloto
Autores: Fabrícia Barbosa da Silva, Domingos Sávio
E-mail: [email protected]
Introdução: Os agrotóxicos podem desencadear vários distúrbios, gerando
grave problema social e de saúde. São defensivos agrícolas utilizados para combater a
praga na agricultura. Freqüentemente, são aplicados sem critério, colocando em risco
a saúde do trabalhador e o equilíbrio ambiental. No ano 2000, o SINITOX1 registrou
aproximadamente 8.000 casos de intoxicação aguda ou crônica. A crônica resultante
da exposição continuada à doses baixas de agrotóxicos, a aguda da exposição à
concentrações muito fortes capazes de causar danos efetivos e aparentes em 24
horasi. Os sintomas cefaléia, náusea, vômito, cólicas abdominais, depressão,
dificuldade respiratória, tosse, pigarro, sensação de bolo, ardência e rouquidão são
geralmente relatados pelos trabalhadores e familiares, o que motivou a realização da
pesquisa. Com base nessas informações e queixas, os autores decidiram investigar o
uso de agrotóxicos no cultivo de tomate e as possíveis conseqüências para a saúde e
a voz do trabalhador rural. Material e método: Participaram da pesquisa 74
agricultores de São José de Ubá, noroeste fluminense, homens e mulheres, com
idades entre 18 e 70 anos. As agentes de saúde desse município foram devidamente
- 53 -
orientadas sobre a pesquisa, e receberam as explicações necessárias sobre o
questionário utilizado. São profissionais conscientes do problema e mais presentes no
dia-a-dia dos trabalhadores rurais, facilitando, sobremaneira, a coleta de dados.
Desse total, selecionaram-se 34 casos com mais de três sintomas e/ou relato de
alteração de voz após o uso de agrotóxicos. Mas somente 9 casos foram
encaminhados para exame laringológico e análise percepto-auditiva da voz, pois não
há atendimento otorrinolaringológico e fonoaudiológico próximos e disponíveis para
todos na região. Os sujeitos foram informados quanto à natureza da pesquisa,
assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Resultados: Não há relatos
de sintomas vocais em mulheres, pois não trabalham diretamente com a aplicação de
agrotóxicos. O manuseio é realizado pelos homens, sendo grande a incidência de
sintomas digestivos, respiratórios, laringológicos e psiquiátricos. Os sujeitos
submetidos ao exame laringológico apresentaram os sintomas: edema (88%),
secreção mucóide (77%), alteração na coloração das pregas vocais (33%), hiperemia
(11%) e vasculodisgenesias (11%). A dificuldade respiratória, a sensação de “bolo”, a
tosse e o pigarro foram relatados por todos os sujeitos. A rouquidão, a crepitação e a
loudness diminuída foram os sintomas auditivos mais percebidos. Discussão: Os
trabalhadores relatam piora da voz logo após a aplicação de agrotóxicos, justificada
pelo efeito imediato dessas substâncias na pele e na mucosa respiratória. Os achados
laringológicos justificam as alterações vocais relatadas. A forma como os agrotóxicos
são utilizados no país, o uso simultâneo e em grande quantidade dessas substâncias e
a condição de vida do trabalhador, constituem um grave problema de saúde pública e
de alteração ambiental2. Conclusão: Os dados não são conclusivos; requerem uma
pesquisa mais aprofundada, com resultados estatísticos significativos. Mas os fatos
apresentados não podem ser negligenciados, mostram, ao contrário, a urgência da
implantação de um programa de saúde do trabalhador rural e de proteção ambiental.
1. SINITOX (Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas.) Estatística
anual de casos de intoxicação e envenenamento: Brasil/2000. Rio de Janeiro: Centro
de Informações Científica e Tecnológica, FIOCRUZ, 2003. 2. OPS (Organização PanAmericana da Saúde.) Manual de vigilância da saúde de populações expostas a
agrotóxicos. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância Sanitária. Brasília:
OPS/OMS, 1996. 3. MOREIRA, J.C. et al. Avaliação integrada do impacto do uso de
agrotóxicos sobre a saúde humana em uma comunidade agrícola de Nova Friburgo /
Rio de Janeiro. Ciência e Saúde Coletiva, 7(2):299-311, 2002.
Pôster 11 - Influência da adaptação de próteses rebaixadoras de palato na
inteligibilidade de fala e nas características acústicas da voz de indivíduos
glossectomizados
Autores: Viviane de Carvalho Teles da Silva (1,2), Ingrid Gielow (3, 4), Luiz Ubirajara
Sennes (1)
E-mail: [email protected]
Instituições: 1. Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; 2. Instituto do
Câncer Arnaldo Vieira de Carvalho, 3. CEV- Centro de Estudos da Voz, 4. Universidade
Federal de São Paulo
A língua desempenha um papel fundamental na fala, participando como
principal articulador das vogais e de grande parte das consoantes. As vogais são
identificadas por seus formantes, que são as freqüências naturais de ressonância do
trato vocal na posição articulatória da vogal falada. Embora haja um número infinito
de formantes, os 3 primeiros são os mais importantes para a identificação e descrição
acústica das vogais. Os dois primeiros formantes (F1,F2) estão relacionados ao
deslocamento da língua no plano vertical e horizontal respectivamente, e o terceiro
formante (F3) está relacionado com o tamanho da cavidade oral (Fant, 1970). Em
casos de câncer de língua, uma das possibilidades de tratamento oncológico é a
glossectomia, cirurgia que consiste na remoção da região acometida e que determina,
- 54 -
de acordo com a localização e a extensão da ressecção, mudanças na configuração e
no volume do trato vocal (Davis et al, 1987). Tais alterações geram alterações
ressonantais e articulatórias, afetando conseqüentemente a inteligibilidade de fala
desses pacientes. Os dois primeiros formantes alteram-se significativamente nas
ressecções de língua por estarem diretamente associados à produção das vogais
(Camargo, 1999). A reabilitação da comunicação oral do paciente glossectomizado
tem sido tradicionalmente realizada por meio do tratamento fonoaudiológico, cujo
objetivo é o de maximizar o uso das estruturas remanescentes para o
desenvolvimento de articulações compensatórias (Furia et al, 2001). Aliado à
fonoterapia, o tratamento protético, como adaptação da prótese rebaixadora de
palato, parece contribuir na articulação dos sons, melhorando a comunicação oral
destes pacientes (Christensen et al, 1985). Apesar disso, na literatura são escassos os
trabalhos que avaliam o efeito dessas próteses na comunicação de indivíduos
glossectomizados. O objetivo do presente estudo foi avaliar a influência da adaptação
da prótese rebaixadora de palato na inteligibilidade e na ressonância de fala, e nas
características acústicas espectrográficas dos três primeiros formantes das vogais
orais do português brasileiro de pacientes submetidos à glossectomia. Participaram 36
pacientes, 33 do sexo masculino e 3 do sexo feminino, com idades entre 30 e 80 anos
(Média=53,91±10,53 anos), sendo 14 submetidos à glossectomia total, 12 à
glossectomia total e mandibulectomia parcial, 6 à hemiglossectomia e, 4 à
glossectomia subtotal. Todos os pacientes receberam reconstrução do assoalho bucal
com o retalho do músculo peitoral maior. A exceção ocorreu apenas para um paciente
hemiglossectomizado que foi submetido à reconstrução com o músculo platisma.
Nenhum paciente submetido à ressecção de mandíbula recebeu qualquer tipo de
reconstrução cirúrgica. Desta população, apenas 1 paciente não foi submetido à
radioterapia e apenas 2 realizaram radioterapia associada à quimioterapia pósoperatória. A dose total de radiação variou entre 6000 e 7020 cGy. Todos os pacientes
fizeram tratamento fonoaudiológico por um tempo mínimo de 3 meses. O tempo
médio entre a cirurgia e a adaptação da prótese foi de 22,3 ± 21,2 meses e o tempo
médio de uso de prótese foi de 9,3 ±10,6 meses. Vinte e três pacientes usavam
apenas prótese superior, sendo 20 próteses totais e 3 próteses parciais removíveis;
11 usavam prótese superior e inferior, sendo 9 próteses totais e 2 próteses parciais
removíveis e, apenas 2 pacientes usavam prótese parcial removível superior e
apresentavam dentição completa inferior. Amostras de fala (conversa espontânea e
repetição de 18 sílabas) de pacientes com e sem prótese foram randomizadas e a
ressonância e inteligibilidade de fala foram julgadas por 2 fonoaudiólogos. Também foi
realizada a análise espectrográfica dos formantes das 7 vogais do português brasileiro
com e sem prótese, extraindo-se as médias das freqüências dos três primeiros
formantes. Houve melhora significante na inteligibilidade de fala espontânea e de
sílabas após adaptação da prótese rebaixadora de palato (p<0,001). Na situação sem
prótese, houve o predomínio da inteligibilidade de fala com comprometimento
moderado. Já na situação com prótese esse comprometimento passou a ser leve, e
houve um aumento do nível da inteligibilidade normal. Isto pode ter ocorrido devido
às numerosas pistas contextuais deste tipo de material de fala e também porque a
literatura tem afirmado que a língua não é um articulador indispensável, já que outras
estruturas na cavidade oral podem realizar sua função, gerando uma fala fluente e
inteligível. Não houve diferença estatística nos julgamentos da ressonância com e
sem prótese. Porém a hipernasalidade na condição com prótese foi aproximadamente
7% menor que na situação sem prótese.Existiu diferença significante na situação com
e sem prótese para o primeiro formante nas vogais /a/, /e/, /u/ (p<0,001) e
tendência estatística na vogal /o/ (p=0,09); para segundo formante nas vogais /o/, /
/, /u/ (p<0,001), e tendência estatística nas vogais /e/ (p=0,058) e /i/ (p=0,080) e
para o terceiro formante nas vogais /a/ e / / (p<0,001). Os valores de F2 foram o
que sofreram maiores prejuízos na situação sem prótese estando reduzidos para a
maioria das vogais /e/, /ε/, /i/, /u/. Isto provavelmente ocorreu pois este formante é
totalmente dependente da movimentação da líingua no eixo horizontal. Já na situação
- 55 -
com prótese, os valores de freqüência deste formante para muitas vogais
aproximaram-se dos valores de normalidade. Concluindo, a prótese rebaixadora de
palato melhorou a inteligibilidade da fala espontânea e das sílabas dos pacientes
glossectomizados. Também aumentou os valores de F2 e F3 para todas as vogais e,
de F1 para as vogais /o/, / /, /u/, o que gerou uma aproximação dos valores dos
formantes da maioria das vogais junto aos valores de normalidade. Referências: 1.
Camargo Z. Avaliação objetiva da voz. In: Carrara-Angelis E, Fúria LB, Mourão LF,
Kowalski LP. A atuação da fonoaudiologia no câncer de cabeça e pescoço. São Paulo:
Lovise;1999.p33-41. 2. Christensen JM. Evaluation of the effects of palatal
augmentation on partial glossectomy speech. J. Prosthetic Dent.1983,50:539-43. 3.
Davis JW, Lazarys C, Logemann J, Hurst PS. Efeect of a maxillary glossectomy
prosthesis on articulation and swallowing. J. Prosthetic Dent. 1987, 57:715-9. 4. Fant
G. Acoustic theory of speech production. 2nd ed. Paris, Mounton, 1970. 5. Furia CLB,
Kowalski LO, Latorre MRDO, Carrara-de-Angelis E, Martins NM, Barros APB, Ribeiro
KCB. Speech Intelligibility after glossectomy and speech rehabilitation. Arch of
Otolaringology Head and Neck 2001, 127(7):272-80.
Pôster 12 - Eficiência da reabilitação da comunicação oral de
laringectomizados totais em instituições do Vale do Paraíba – SP
Autores: Ingrid Gielow (1), Aline de Paiva Moraes (1, 2), Sandra Regina de Freitas
Batista (1), Maria Tereza Marchini Bindão (1), Christiane Pereira Machado (1),
Carolina Soares Ronconi (1), Lucia Alckmin Nogueira (2) e Patrícia Menezes de
Oliveira Leite (2)
E-mail: [email protected]
Instituições: 1. Grupo de Estímulo e Solidariedade ao Tratamento Oncológico, São
José dos Campos, SP; 2. Hospital Regional do Vale do Paraíba, Taubaté, SP
O maior impacto de uma laringectomia total é, com certeza, a perda da voz
laríngea. Mesmo após reabilitada a comunicação oral, persiste a queixa do indivíduo
laringectomizado de apresentar dificuldades em ser ouvido em ambientes ruidosos
(Carr et al, 2000). A importância da reabilitação destes casos é indiscutível, sendo
que os registros de esforços para reabilitação da fala em indivíduos que haviam
sofrido lesões laríngeas permanentes inclusive antecedem a realização da primeira
laringectomia total, em 1900 (Behlau et al, 2005). Atualmente, o paciente possui
essencialmente três opções na reabilitação da comunicação oral: o uso de próteses de
vibração e o desenvolvimento de uma fonação alaríngea alternativa, que pode ser o
aprendizado da voz esofágica ou a fonação por meio de próteses de implante
cirúrgico. No Brasil, por razões sócio-econômicas e culturais, a voz esofágica é
considerada a opção mais acessível à maioria dos laringectomizados. O sucesso no
aprendizado da voz esofágica é descrito na literatura de forma muito variada, pois
depende do critério de sucesso utilizado. Ao se considerar a possibilidade de emissão
esofágica, os índices chegam até a 80% (De Beule, Damsté, 1972), mas ao se levar
em conta a proficiência da comunicação e sua efetividade, caem para menos de 50%,
chegando a 33% (Gates et al, 1982). O presente levantamento teve por objetivo fazer
uma análise retrospectiva da eficiência da reabilitação da comunicação oral de
laringectomizados totais atendidos em duas instituições de utilidade pública do Vale
do Paraíba que oferecem atendimento gratuito a essa população – o Grupo de
Estímulo e Solidariedade ao Tratamento Oncológico (GESTO), em São José dos
Campos, e o Hospital Regional do Vale do Paraíba, em Taubaté, ambas cidades do
estado de São Paulo. O atendimento fonoaudiológico nestas instituições ocorre
semanalmente, em sessões de 30 a 40 minutos de duração, geralmente individuais.
Inicialmente desenvolve-se a comunicação de forma dirigida, e quando o indivíduo
consegue encadear frases de modo inteligível, eventualmente freqüenta dinâmicas em
grupo, as quais promovem situações de conversa espontânea, bem como a
socialização e o compartilhamento das experiências com outros pacientes. A partir dos
prontuários de ambas as instituições, as pesquisadoras registraram as seguintes
informações referentes a 57 indivíduos laringectomizados totais: idade na data da
- 56 -
cirurgia, opção de comunicação alaríngea, tempo de reabilitação, efetividade da
comunicação oral no momento da alta, grau de escolaridade e ocorrência de
reintegração ao mercado de trabalho. Verificou-se, assim, que 70% das cirurgias
ocorreu com indivíduos na faixa dos 60 a 69 anos; 63,1% dos indivíduos optou por
investir no aprendizado da voz esofágica, 15,8% pelo uso da eletrolaringe, 12,3%
utiliza voz esofágica e eletrolaringe e 8,8% colocou prótese traqueoesofágica.
Segundo IWAI et al (2006), independente da opinião dos médicos e fonoaudiólogos, a
voz esofágica, desde que adquirida com proficiência, continua sendo a opção preferida
de reabilitação da comunicação em laringectomizados totais. Sabe-se que tempo
médio de fonoterapia é uma questão relativa, pois depende de fatores físicos e psicoemocionais, bem como do empenho e da motivação do paciente. O tempo de
reabilitação dos indivíduos da presente amostra foi menor que 6 meses em 14% dos
casos, de 7 a 12 meses em 31,6% e de 13 a 24 meses em 17,5%; 12,3% a amostra
teve acompanhamento por mais de dois anos, sendo esta porcentagem equilibrada
entre pacientes de ambas as instituições; 10,5% desistiu do tratamento antes da alta,
e 7% foi a óbito. Na situação da alta, 38,6% apresentou comunicação oral efetiva,
21,0%, comunicação parcialmente comprometida e 40,3%, muito comprometida,
resultados semelhantes aos encontrados por alguns autores. Quanto ao grau de
escolaridade, 47,4% estudou até 4 anos, 42,1% teve mais de 4 anos de estudo e
10,5% da amostra era analfabeta. Observou-se, também, um impacto sócio
econômico da cirurgia na reintegração profissional dos pacientes. Provavelmente
devido à faixa etária média dos pacientes, 40,3% dos mesmos era aposentada antes
da cirurgia, mas 31,6% aposentou-se em decorrência da mesma, 22,8% trabalha,
principalmente em atividades informais, e 5,3% encontrava-se desempregada em seu
último registro nos prontuários. Estatísticas à parte, o fato é que a melhor estratégia
de reabilitação da comunicação oral após uma laringectomia total é aquela que for
mais eficiente e desejável para o paciente, considerando seu contexto, sua demanda e
suas perspectivas em competência comunicativa. Referências bibliográficas: 1. Behlau
M, Pontes P - Avaliação e tratamento das disfonias. São Paulo: Lovise, 1995. 312p. 2.
Carr MM, Schmidbauer JA, Majaess L, Smith RL – Communication after laryngectomy:
an assessment of quality of life. Otolaryngology – Head and Neck Surgery 22 (1):3943, 2000. 3. De Beule G, Damsté PH – Rehabilitation following laryngectomy: the
results of a questionnaire study. British Journal of Disorders of Communication 7, 1417, 1972. 4. Gates GA – Current Status of laryngectomee rehabilitation: results of
therapy. American Journal of Otolaryngology 3, 1-7, 1982. 5. Iwai H, Shimano T,
Omae M, Kaneko T, Yamashita T. Early acquisition of esophageal phonation folowing
tracheoesophageal phonation. Acta Oto-Laryngologica 126(7): 764-768, 2006.
Pôster 13 - Eficiência da reabilitação da comunicação oral em grupos de
indivíduos laringectomizados totais
Autores: Gielow(1,2,3), Sandra Regina de Freitas Batista(1), Súsilei de Moura Souza
(1) Christiane Pereira Machado(1), Ana Flávia Vidal (1,3)
E-mail: [email protected]
O processo de reabilitação da comunicação oral dos laringectomizados oferece
essencialmente três opções: o uso de próteses de vibração, o aprendizado da voz
esofágica ou a fonação a partir das próteses traqueoesofágicas, implantadas
cirurgicamente. No Brasil, a voz esofágica é a opção mais corrente, e seu
desenvolvimento depende de fatores orgânicos, psico-emocionais e cognitivos (Nemr,
2002). As sessões de terapia fonoaudiológica podem ser individuais ou em grupo; o
atendimento individual geralmente acelera o processo de reabilitação, enquanto a
terapia em grupo possibilita a experiência de contato com outros indivíduos na mesma
situação, favorecendo a cumplicidade, o companheirismo e a solidariedade entre eles
(Gielow, Martins, 1998). O objetivo do presente levantamento é observar a eficiência
do atendimento fonoaudiológico para desenvolvimento da comunicação oral em
laringectomizados totais (LT) em sessões realizadas em grupo. Para tanto, realizou-se
um estudo retrospectivo das informações sobre o desenvolvimento da voz esofágica
- 57 -
registradas em prontuários e protocolos de 28 indivíduos LT que desenvolveram a voz
esofágica freqüentando terapia em grupo, com idades entre 42 e 73 anos, sendo 24
homens e 4 mulheres. Tais indivíduos foram atendidos em sessões coletivas no Grupo
de Estímulo e Solidariedade ao Tratamento Oncológico de São José dos Campos –
GESTO, em grupo no período de janeiro de 2002 a abril de 2007, em grupos que
variaram de 3 a 8 integrantes, ou em grupos realizados em consultório particular, mas
sem custo. O tempo de freqüência nos grupos variou de 5 a 24 meses, com média de
11 meses de terapia com encontros semanais de 40 minutos. Antes de ingressar em
um grupo de terapia, os pacientes foram avaliados e orientados sobre o processo.
Inicialmente o enfoque da terapia foi a aquisição da voz esofágica por meio da
apresentação e treino das diferentes seqüências de introdução do ar no esôfago. As
vantagens do trabalho em grupo nesta fase são o apoio do modelo de outros
pacientes para as emissões, bem como a troca de experiências entre os mesmos. Por
outro lado, pode haver a desvantagem do aumento da ansiedade daqueles que têm
mais dificuldade e percebem que os companheiros de grupo estão adquirindo a voz
com mais facilidade. O tempo médio para o início da produção esofágica de sílabas e
palavras simples foi de 4 sessões, o que está dentro da faixa esperada pela literatura,
que seria a aquisição da voz entre 1 e 2 meses. Em um segundo momento, depois
que o indivíduo já aprendeu a dominar a técnica de introdução do ar no esôfago ou o
controle da eletrolaringe, o enfoque da terapia passou a ser o desenvolvimento da
comunicação por voz esofágica a partir de estratégias que favoreçam a fluência das
emissões. Em grupo, é mais fácil desenvolver atividades com situação de conversa
realmente espontânea, e a comparação da evolução com outros pacientes na mesma
situação permite uma rica trocas de experiências. Por outro lado, muitas vezes as
estratégias não são direcionadas especificamente para a dificuldade individual, e o
desenvolvimento dos pacientes em diferentes ritmos pode gerar a necessidade de
separação em subgrupos. A média de tempo de permanência dos pacientes nesta fase
foi entre 5 e 6 meses, para que então passassem a um terceiro momento, no qual se
investiu no aprimoramento da comunicação. Além das vantagens citadas no segundo
momento, a terapia em grupo permite oferecer dinâmicas com grande demanda de
comunicação e expressividade, como dramatizações, jograis e brincadeiras de
adivinhações, mímica, etc. A utilização de recursos como filmagens e gravações
auxiliam o desenvolvimento de uma consciência metacognitiva, na qual o indivíduo é
levado a perceber aspectos positivos e negativos de suas características de
comunicação, buscando as melhores alternativas. Porém, observou-se que os
indivíduos mais tímidos ou menos comunicativos, que não se posicionam ativamente,
podem ficar mais retraídos pelo comportamento e pela pró-atividade de alguns
colegas, inibindo-os ainda mais. O tempo médio de permanência nesta fase foi de 3 a
4 meses, sendo que mais de 50% dos pacientes não quiseram se afastar do grupo
após serem considerados em condições de alta. Como há muitos fatores que
envolvem o sucesso do desenvolvimento da comunicação oral, como fatores físicos e
psico-emocionais, bem como o empenho e a motivação do paciente, sabe-se que
tempo médio de fonoterapia é uma questão relativa. Apesar da sugestão de que o
tempo de reabilitação em terapia em grupo seja maior do que o tempo de terapia
individual, o reduzido tamanho da amostra e o desenho deste levantamento não
permitiram concluir se o tempo de terapia em grupo foi mais longo que a média
individual, mas os objetivos quanto ao desenvolvimento das habilidades
comunicativas foi atingido de forma satisfatória em 35,7% dos pacientes,
parcialmente satisfatória em 21,4%, e pouco satisfatórias em 42,9%. Os resultados
foram compatíveis com a literatura que registra índices de 33 a 80% de sucesso
(Gates et al, 1982; De Beule, Damsté, 1972), dependendo se o critério de sucesso for
a proficiência da comunicação ou a possibilidade da emissão esofágica. Assim sendo,
pode-se considerar que a reabilitação dos laringectomizado totais em grupo pode ser
eficiente para o desenvolvimento das habilidades comunicativas. Particularmente em
um contexto de atendimento ambulatorial ou institucional, a possibilidade de oferecer
a reabilitação em grupo pode aumentar a abrangência desta atuação fundamental
- 58 -
para a reintegração do laringectomizado total ao universo de comunicadores,
favorecendo uma melhor qualidade de vida. Referências bibliográficas: 1. De Beule G,
Damsté PH – Rehabilitation following laryngectomy: the results of a questionnaire
study. British Journal of Disorders of Communication 7, 141-7, 1972. 2. Gates GA –
Current Status of laryngectomee rehabilitation: results of therapy. American Journal
of Otolaryngology 3, 1-7, 1982.
3. Gielow I, Martins MAC – Refinamento da
comunicação oral em pacientes laringectomizados totais in Marchesan IQ, Zorzi JL,
Gomes ICD (org.) . Tópicos em Fonoaudiologia 1997/1998, v IV, p.471-477. 4. Nemr
NK, Ramozzi-Chiarottino Z - Fatores cognitivos na reabilitação vocal após
laringectomia total. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, São Paulo, v. 68, n. 6,
p. 805-810, 2002.
Pôster 14 - Espectrografia de banda estreita pré e pós-tireoidectomia
Autores: Niele Medeiros, Tatiana Mingossi, Irene de Pedro Netto, Elisabete Carrarade Angelis
E-mail: [email protected]
Introdução e Literatura: Estudos recentes demonstram alterações vocais póstireoidectomia, mesmo com a preservação da função do nervo laríngeo recorrente.
Dentre as principais causas dessas alterações estão: edema laríngeo e das pregas
vocais, inflamação causada pela intubação orotraqueal durante a cirurgia, disfunção
da articulação cricoaritenoidea, danos ou disfunção temporária da musculatura
extrínseca da laringe e a fixação laringo-traqueal, o que limita o movimento vertical
da laringe e a retração cicatricial 1,2,3,4,5,6. Um estudo que se propôs a verificar o
papel da intubação orotraqueal nas alterações vocais pós-tireoidectomia teve como
grupo controle indivíduos submetidos à ressecção parcial de mama e observou que a
intubaçào orotraqueal não foi o único fator que influenciou nas alterações vocais no
pós-operatório6. Existem vários estudos com metodologias variadas em relação a
avaliação da voz pré e pós-cirurgia de tireóide, entretanto não há estudos com
pacientes que passaram pela tireoidectomia usando a análise espectrográfica de
banda estreita como instrumento de avaliação. Rechenberg (1999)7 ressaltou as
vantagens da utilização da espectrografia de banda estreita na análise acústica da
voz, pois esta oferece uma melhor resolução de freqüência e permite observar mais
claramente as características da fonte glótica, ou seja, fornece um maior
detalhamento das informações referentes ao componente harmônico-ruído e, assim,
pode-se ter uma avaliação mais qualitativa da voz. A literatura oferece até o momento
achados com os parâmetros quantitativos da análise acústica da voz pré e póstireoidectomia, o que despertou o interesse em verificar os resultados que a
espectrografia de banda estreita pode oferecer, já que se trata de uma avaliação
qualitativa da voz. Objetivo: Avaliar a espectrografia das vozes de indivíduos pré e
pós-tireoidectomia. Métodos: Trata-se de um estudo prospectivo, o qual incluiu
indivíduos do sexo feminino, submetidos à cirurgia de tireóide (parcial ou total) e
excluiu indivíduos com patologias laríngeas orgânicas diagnosticas pela avaliação
otorrinolaringológica pré-tireoidectomia e que apresentaram imobilidade de prega
vocal no pós-operatório. Foi realizado exame de videolaringoscopia indireta, análise
perceptivo-auditiva da voz utilizando-se a escala GRBASI e avaliação acústica
espectrográfica de banda estreita (Multi-Speech - Kay Elemetrics), antes e duas
semanas após a cirurgia, na qual foi gravada a fonação sustentada da vogal “a”
individualmente e contagem numérica de 1 a 30. A análise das vozes foi realizada
pelo consenso de três fonoaudiólogos com experiência na área maior que 3 anos. Foi
utilizado um protocolo para a análise acústica computadorizada cujos aspectos
analisados foram: presença de ruído ao longo do espectrograma e seu respectivo grau
de alteração (discreto, moderado ou severo), região de concentração de ruído ao
longo do espectrograma (região mais aguda ou região mais grave), intensidade dos
harmônicos (adequada, forte ou fraca), distribuição destes ao longo do espectrograma
(riqueza ou pobreza), apagamento dos harmônicos, aproximação ou distanciamento
destes e instabilidade dos mesmos. Resultados e comentários: Um total de 44 sujeitos
- 59 -
foi analisado, dos quais 30 (68%) foram elegíveis. Desses pacientes 10% eram
fumantes e 43,3% eram etilistas. Em 80% dos sujeitos foi realizada tireoidectomia
total e em 6,6% a intubação orotraqueal foi considerada difícil. O tamanho médio do
maior nódulo foi de 2,8 cm e 40% dos sujeitos apresentaram hipoparatireoidismo
temporário no pós-cirúrgico. Na laringoscopia indireta pré-cirurgia, foi verificado
presença de 1 caso de imobilidade, 1 caso de edema, 1 caso de sulco e 1 caso de
nódulo de prega vocal, achados esses que confirmam a importância da realização do
referido procedimento pré-tireoidectomia para a identificação de alterações laríngeas
assintomáticas antes da cirurgia que podem ser evidenciadas no pós-operatório. Na
análise perceptivo-auditiva no momento pré-cirurgia observamos 43% de alteração no
grau geral da disfonia e 26% de rugosidade. No momento pós-cirurgia, houve um
aumento da porcentagem de alteração do grau geral da disfonia para 60% e da
rugosidade para 46%, o que foi estatisticamente significativo. Essas alterações vocais
encontradas no pós-operatório podem ser justificadas pela presença de edema
laríngeo e/ou das pregas vocais causado pela intubação orotraqueal, danos ou
disfunção temporária da musculatura extrínseca da laringe, pela fixação laringotraqueal ou por uma retração cicatricial. Os parâmetros G, que representa o grau
geral da disfonia, R (Roughness) e S (Strain) na análise perceptivo-auditiva foram
estatisticamente significantes (p<0,05). A análise acústica dessas vozes não foi
estatisticamente significativa quando comparados os momentos pré e pós-cirurgia
para nenhum dos aspectos analisados: presença de ruído (p= 0.5311), concentração
do ruído (p= 0.2795), intensidade dos harmônicos (p= 0.0876), distribuição dos
harmônicos (p= 0.5778), apagamento dos harmônicos (p= 0.5930), tendência interharmônicos (p= 0.2948) e instabilidade dos harmônicos (p= 0.6583). Esses achados,
analisados pela espectrografia de banda estreita, apontam que as alterações vocais
pós-tireoidectomia podem ser resultantes não somente de alterações da fonte glótica,
como também, de alterações no trato vocal. Portanto, a utilização da espectrografia
de banda larga pode ajudar a identificar melhor essas alterações vocais do que a
espectrografia de banda estreita, pois avalia a voz considerando a interferência do
trato vocal. Conclusão: Indivíduos submetidos à tireoidectomia podem apresentar
alterações da voz mesmo com função de nervo laríngeo recorrente preservada. A
espectrografia de banda estreita das vozes de indivíduos submetidos à tireoidectomia
não apresentou diferença pré e pós-cirurgia indicando que as alterações vocais
percebidas na avaliação perceptivo-auditiva estão relacionadas a alterações do trato
vocal. Referências: 1. Kark AE, Kissin MW, Auerbach R, Meikle M. Voice changes after
thyroidectomy: role of teh external laryngeal nerve. Br J Med 1984; 289: 1412-5. 2.
Hong, KH, Kim YK. Phonatory Characteristics of Patients Undergoing Thyroidectomy
without Laryngeal Nerve Injury. Otolaringol Head Neck Surg. 1997; 117(4), 399-404.
3. Stojanovic et al. Prospective Functional Voice Assessment in Patients Undergoing
Thyroid Surgery. Annals of Surgery. 2002; 236(6)823-832. 4. Pereira JA, Girvent M,
Sancho JJ, Parada C, Sitges-Serra A. Prevalence of long-term upper aerodigestive
symptoms after uncomplicated bilateral thyroidectomy. Surgery 2003; 133: 318-22.
5. Netto IP et al. Voice and vocal self-assessment in patients who underwent thyroid
and breast surgery. Head and Neck Surg. 2006.
Pôster 15 - Fatores que influenciam no processo de reabilitação de pacientes
laringectomizados totais com prótese traqueoesofágica
Autores: Luciana Yoshie Uchiyama, Gisele Chagas de Medeiros, Claudia Regina
Furquim de Andrade, Suelly Limongi, Alberto Rosseti Ferraz, Lica Arakawa-Sugueno
E-mail: [email protected]>
Instituição: Setor de Fonoaudiologia da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço
do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
Introdução e Literatura: A laringectomia total é uma das possibilidades de
tratamento para o câncer de laringe, cuja principal seqüela é a perda da voz laríngea.
A laringectomia total resulta em um profundo impacto na vida dos pacientes, levando
a uma ruptura abrupta da comunicação oral, o que compromete o relacionamento
- 60 -
social e familiar. As possibilidades de reabilitação vocal na laringectomia total incluem
a voz esofágica, a laringe artificial e mais recentemente a prótese traqueoesofágica.
Para restabelecer a comunicação oral, foi desenvolvida em 1980, a prótese
traqueoesofágica, uma válvula unidirecional que comunica a traquéia ao esôfago,
utilizado como fonte sonora. A reabilitação vocal com a prótese traqueoesofágica tem
sido freqüentemente citada na literatura como o melhor método, pois apresenta
índices de sucesso que variam de 54 a 94%, e a voz é considerada satisfatória. Este
método de reabilitação vocal propicia uma melhor qualidade de vida para os pacientes
laringectomizados totais, diminuindo os problemas psicológicos ocasionados por esse
procedimento (Costa et al, 2001; Lam et al, 2005 ; Issing, Fuchshuber & Wehner,
2001). A literatura comenta como possíveis causas de insucesso na fonação: doença
pulmonar obstrutiva crônica, estenose de traqueostoma ou do segmento
faringoesofágico, macrostoma, dificuldade na habilidade visual e manual, granuloma,
idade avançada, tamanho de prótese, hiper ou hipotonia de esôfago (Blom et al.,
1996; Costa et al., 2001; Lam et al., 2005). Segundo Ceccon, em 1997, a prótese
traqueoesofágica era pouco difundida no Brasil em decorrência principalmente de seu
custo, do desconhecimento do procedimento cirúrgico e dos cuidados pós-operatórios
pelos profissionais da área, além da falta de informações quanto às vantagens que
estas podem oferecer quando bem indicado. Objetivo: Verificar os fatores que
interferem no sucesso fonatório em pacientes laringectomizados totais que utilizam a
prótese traqueoesofágica no processo de reabilitação vocal e analisar os principais
motivos de troca da prótese traqueoesofágica, por meio de análise de prontuário.
Metodologia: Foi realizado um estudo retrospectivo de levantamento de dados de
prontuários
de
pacientes
laringectomizados
totais
usuários
de
prótese
traqueoesofágica. Os critérios de inclusão utilizados foram
pacientes adultos,
submetidos à laringectomia total por câncer de laringe, indicados à reabilitação
fonatória com prótese traqueoesofágica e atendidos no ambulatório de Cirurgia de
Cabeça e Pescoço do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da USP, Setor de
Fonoaudiologia. Foram excluídos prontuários sem dados completos sobre os motivos
de troca da prótese traqueoesofágica, caracterização da fonação traqueoesofágica,
radioterapia e confecção de fístula. Foram coletados dados sobre a cirurgia,
radioterapia, complicações pós operatórias, momento da confecção da fístula
traqueoesofágica, necessidade de dilatação esofágica, exames de nasofibroscopia,
videofluoroscopia, endoscopia, disfagia, qualidade da fala e voz traqueoesofágica,
características da prótese traqueoesofágica, motivo e tempo da troca da prótese
traqueoesofágica durante o acompanhamento fonoaudiológico. Os sujeitos foram
divididos em 2 grupos denominados de Grupo 1 (G1) e Grupo 2 (G2), de acordo com
o sucesso fonatório por meio da prótese traqueoesofágica. No G1 foram incluídos os
indivíduos que apresentaram habilidade para emitir frases com mínimo de 5 palavras,
sem interrupção, e no G2 foram incluídos os indivíduos que apresentaram ausência de
fonação ou emissões de apenas vogais ou sílabas. Resultados e Comentários: Foram
analisados dados de 35 sujeitos, e destes, 29 sujeitos (82,9%) obtiveram sucesso
com a fonação traqueoesofágica (G1), enquanto 6 sujeitos (17,1%) não obtiveram
(G2). Este valor é condizente com os valores encontrados na literatura, como nos
trabalhos de Costa et al, 2001; Lam et al, 2005; Issing, Fuchshuber, Wehner, 2001. O
percentual de sujeitos submetidos à radioterapia foi 89,2% no G1 e 100% no G2.
Quanto à estenose esofágica, no G1 20,7% apresentaram e no G2 33,5%. Quanto a
realização da fístula traqueoesofágica 20,7% do G1 e 50% do G2 a realizaram no pósoperatório tardio, denominada de fístula traqueoesofágica secundária . O uso de
sonda para manter a fístula traqueoesofágica ocorreu em 72,4% no G1 e 100% do
G2. A média de vida útil da prótese traqueoesofágica foi 6,6 meses em G1 e 2 meses
em G2. Os motivos para a troca de prótese em G1 foram vazamento interno (52,5%),
seguido de vazamento lateral (22,5%), tamanho inadequado da prótese (12,5%),
granuloma traqueal (5%) e outros (7,5%); e em G2, foram tamanho da prótese
inadequado (85,7%) e fístula traqueoesofágica desviada (14,3%). A colocação de
prótese traqueoesofágica de tamanho inadequado, resulta em vazamento ao redor da
- 61 -
prótese, pois ela irá ampliar a luz da fístula, permitindo o vazamento, como observado
no trabalho de Kruschewsky et al (2002). Foi observado dificuldades na fonação em
pacientes que estavam utilizando prótese traqueoesofágica de tamanho inadequado,
apresentando esforço ao falar. Ao trocar a prótese por uma de tamanho adequado
verificou-se uma melhor fonação. O uso de sonda para manter a fístula
traqueoesofágica poderá ocasionar um desvio da fístula, o que dificultará a adaptação,
devido a má localização da prótese. Conclusão: O insucesso fonatório na reabilitação
vocal após laringectomia total com prótese traqueoesofágica neste trabalho parece
estar correlacionado com efeitos combinados da radioterapia, confecção secundária da
fístula e uso de sonda para manutenção da fístula após cirurgia. As trocas de prótese
foram mais freqüentes em pacientes com insucesso de fonação, tendo como causa
principal o tamanho inadequado de prótese. As demais causas citadas na literatura
não foram os motivos principais de insucesso na amostra estudada. Referencias:
Akbas, Y. & Dursun G. Voice restoration with low pressure Blom Singer Voice
prosthesis after total laryngectomy. Yonsei Medical Journal. 2003; 44 (4): 615-618.
Awan, M.S., Ahmed, I., Ahmad, Y.I., Ahmad, D. Speech results with
tracheoesophageal voice prosthesis after total laryngectomy. J Pak Med Assoc. 2005;
55: 540-2. Costa, C.C., Rapoport, A., Chagas, J.F., Oliveira, I.B., Castro, P., Magna,
L.A. Reabilitação vocal de laringectomizados com prótese traqueoesofágica. Rev. Bras.
Otorrinolaringol. 2001; 67: 707-714. Lam, P.K.Y., Ho, W.K., Ho A.C.W., Ng R.W.M.,
Yuen A.P.W., Wei, W.I. . Long-term performance of indwelling tracheoesophageal
speaking valves in chinese patients undergoing laryngectomy. Arch Otolaryngol Head
Neck Surg. 2005; 131:954-958. Leonardo de Souza Kruschewsky, L.S., Freitas,
L.C.C., Nakamura, E., Mamede, R.C.M., Mello-Filho, F.V.,Rics, L.. Complicações
decorrentes do uso de prótese vocal. Acta Cirúrgica Brasileira. 2002; 17 ( 3): 116120.
Pôster 16 - Impressões de teleoperadores acerca do impacto de um
treinamento em sua voz e comunicação com o cliente
Autores: Viviane Barrichelo, Sylvia Leão, Sabrina Cukier
E-mail: [email protected]
Introdução: A assessoria fonoaudiológica em Call Centers vem sendo
expandida, abarcando mais do que a saúde vocal e contemplando também a
expressividade vocal aliada às questões lingüísticas. Estudos como o de Jones e cols.
(2002) têm ressaltado a necessidade de programas de treinamento vocal, tendo como
justificativa a prevalência elevada de sintomas vocais encontrados. Behlau e cols.
(2005) lembram que a atuação de fonoaudiólogos nos exames admissionais é
insuficiente, sendo também necessários programas de treinamento e reciclagem para
que as alterações vocais sejam evitadas ou prontamente identificadas. Ressaltam
também que o teleoperador com perfil, vocal e comportamental, correto auxilia na
eficiência das ações da empresa. Algodoal (2002) reforça que se a voz do
teleoperador tem um papel fundamental para transmitir credibilidade e segurança, é,
entretanto, o tipo de discurso associado à qualidade vocal que, de fato, podem fazer
com que seja mais eficiente no processo de persuasão do cliente. Por isso, propõe
uma nova orientação para a intervenção dos fonoaudiólogos junto às equipes de
telemarketing, no sentido de não se tratar dos cuidados vocais isolados do discurso e
do contexto, atentando-se para as práticas de linguagem efetivas dos operadores.
Aguiar e cols. (2007) realizaram um estudo para avaliar a efetividade de um
programa de treinamento vocal semanal, com duração de oito semanas, para
atendentes de telemarketing e referiram que esse treinamento foi inserido num
contexto de desenvolvimento de competências comunicativas. Parte da metodologia
envolveu um questionário sobre os Benefícios obtidos com o Treinamento Vocal (BTV).
Os autores referiram que mais de 79% dos atendentes treinados referiram melhora
nos diferentes aspectos vocais e de comunicação abordados. Objetivo: O objetivo do
presente estudo foi realizar um levantamento das impressões de teleoperadores sobre
o impacto de um treinamento fonoaudiológico na sua voz e comunicação com o
- 62 -
cliente. MÉTODOS: Participaram desse estudo retrospectivo 170 teleoperadores de
uma empresa do setor privado localizada na cidade de SP, divididos em dois grupos –
grupo da Central Ativa (atuação em Cobrança) e grupo da Central Receptiva (atuação
em Atendimento ao Cliente). O grupo Ativo contou com 86 indivíduos, 64 do sexo
feminino e 22 do sexo masculino, idade média de 23 anos, que participaram de um
treinamento de voz e comunicação com duração de 15 horas, divididas em cinco
encontros de três horas. O grupo Receptivo contou com 84 indivíduos, 68 do sexo
feminino e 16 do sexo masculino, idade média de 20 anos, que participaram de um
treinamento similar, com carga horária de 8 horas, dividida em quatro encontros de
duas horas. Os treinamentos foram ministrados por uma fonoaudióloga e contaram
com a participação de em média 12 funcionários por grupo. Durante o treinamento
foram discutidos e praticados temas como: a produção da voz; saúde vocal e auditiva;
expressividade
e
recursos
vocais;
psicodinâmica
vocal;
aquecimento
e
desaquecimento vocal; princípios básicos da comunicação com o cliente, negociação e
relacionamento inter-pessoal. Em função da diferença da carga horária, foi despendido
menos tempo com certas práticas no treinamento do grupo Receptivo. Ao final de
cada treinamento, os funcionários foram solicitados a responderem um questionário
com perguntas abertas sobre mudanças observadas na sua voz e comunicação após o
treinamento, sobre metas a serem atingidas e sobre as práticas e conceitos mais
importantes. O programa de treinamento e a coleta dos questionários ocorreram entre
Dezembro de 2004 e Abril de 2007. As respostas foram categorizadas dentro dos
temas acima mencionados e tabuladas conforme a freqüência de aparecimento.
Resultados: Considerando o grupo ATIVO, simbolizado por GA, e RECEPTIVO, por GR,
as mudanças vocais mais observadas pelos funcionários foram: redução ou maior
controle da intensidade (GA:31,3% e GR:28,5%), uso adequado da respiração e
pausas mais freqüentes (GA:31,3% e GR:60,7%), diminuição do cansaço vocal
(GA:26,7% e GR:28,5%), melhor articulação (GA:26,7% e GR:33,3%), redução da
taxa de elocução (GA:19,7% e GR:22,6%), maior uso de ênfases (GA:8,1% e
GR:29,7%). Como efeito direto na comunicação com o cliente, referiram como
mudanças relevantes: mais clareza na informação (GA:30,2% e GR:34,5%), maior
escuta ao cliente (GA:24,4% e GR:9,5%), maior compreensão por parte do
interlocutor (GA:20,9% e GR:36,9%), mais objetividade no atendimento (GA:17,4% e
GR:19%), maior auto-monitoramento (GR:19%), melhora na argumentação (GA:
10,4%). Quando questionados sobre as práticas mais importantes, mencionaram mais
aquelas relacionadas à: respiração e uso de correto de pausas (GA:26,7% e
GR:50%), ressonância (GA:23,2% e GR:16,6%), variação entoacional associada à
psicodinâmica vocal (GA:10,4% e GR:32,1%), articulação e pronúncia (GA:19,7% e
GR:28,5%). Entre as metas a serem atingidas, destacaram-se: maior ingestão de
água (GA:36% e GR:20,2%), prática mais freqüente dos exercícios vocais
recomendados (GA:23,2% e GR:22,6%), obter uma alimentação mais equilibrada
(GA: 13,9% e GR:8,3%), manter controle do volume da voz e não fazer esforço vocal
(mencionados apenas no GA:18,6%). Conclusão: Pode-se concluir, a partir dos
resultados, que o impacto do treinamento foi positivo, fortalecendo ainda mais a
atuação do fonoaudiólogo em Call Centers, não somente no que diz respeito à saúde
vocal, mas também à expressividade da comunicação com o cliente.
Referências:Jones K, Sigmon J, Hock L, Nelson E, Sullivan M, Ogren F. Prevalence and
risk factors for voice problems among telemarketers. Ach Otolaryngol Head and Neck
Surg. 2002; 128 (5): 571-577. Behlau M, Feijó D, Madazio G, Rehder MI, Azevedo R,
Ferreira AE. Voz Profissional: aspectos gerais e atuação fonoaudiológica. In: Behlau M,
organizadora. Voz – O Livro do Especialista. São Paulo: Revinter; 2005. v.2. Algodoal
MJAO. As práticas de linguagem em situação de trabalho de operadores de
telemarketing ativo de uma editora. [tese]. São Paulo: PUC/SP; 2002. Aguiar AGO,
Gouveia N, Behlau M. A efetividade de um programa de treinamento vocal para
atendentes de telemarketing: um ensaio de campo controlado e randomizado.
[abstract]. Anais do II Composium Internacional da IALP, 2007 - Mar 24 e 25. São
Paulo- Brasil.
- 63 -
Pôster 17 - Índice de Desvantagem Vocal em cantores de coros amadores
Autores: Felipe Thiago Gomes Moreti, Clara Rocha da Silva, Maria Cristina de
Menezes Borrego e Mara Behlau
E-mail: [email protected]
Instituição: Centro de Estudos da Voz - CEV
Introdução e literatura: Os cantores de coros amadores nem sempre passam
por um treinamento específico ou recebem as orientações necessárias para garantir a
utilização adequada da voz cantada. A falta de conhecimento da fisiologia do aparelho
vocal e de técnicas para o canto pode prejudicar a saúde dos cantores e favorecer a
ocorrência de abusos vocais 1,2, fatores que podem levar o cantor de coro amador a
apresentar alguma desvantagem vocal em suas atividades corais, prejudicando sua
qualidade de vida. A Organização Mundial da Saúde (OMS) define qualidade de vida
como a percepção que o indivíduo tem em relação à sua posição na vida de acordo
com o contexto da cultura e do sistema de valores nos quais ele vive, considerando
seus objetivos, expectativas, padrões e interesses. Portanto, a opinião do indivíduo
sobre seu bem-estar deve ser considerada nos instrumentos de avaliação de
qualidade de vida. A OMS apresenta alguns critérios quanto à classificação do impacto
de uma doença de acordo com os conceitos de impairment, disability e handicap.
Impairment é definido como defeito, ou seja, uma anormalidade na função física ou
mental; disability é definido como incapacidade, ou seja, restrição ou falta de
habilidade para as atividades diárias devido a um defeito; e handicap indica uma
desvantagem, ou seja, é uma dificuldade social, profissional, econômica ou ambiental
devido a um defeito ou a uma incapacidade 3. Nos últimos anos foram criados
protocolos com o objetivo de verificar o impacto de um problema de voz na vida do
indivíduo disfônico, dentre eles o Voice Handicap Index – VHI, validado para o
português como Índice de Desvantagem Vocal – IDV 4. Uma vez que esse e outros
protocolos de qualidade de vida na área de voz não são sensíveis à avaliação de
profissionais da voz, algumas propostas têm sido desenvolvidas para favorecer
especificamente a voz cantada, como o IDV Adaptado para o Canto Clássico (IDCC) e
para o Canto Moderno (IDCM) elaborado pelo foniatra italiano Franco Fussi 5, em
2005 e traduzido do italiano para o português. A aplicação desse tipo de protocolo em
um grupo de coralistas amadores pode, inicialmente, apontar as principais
dificuldades dos cantores sem que isso represente a presença de um problema vocal
instalado. Objetivo: O objetivo desse estudo foi verificar se os cantores amadores
referem desvantagem vocal em suas atividades corais. Método: Participaram do
estudo 170 indivíduos, coralistas de cinco coros amadores universitários, sendo 80
homens e 90 mulheres, na faixa etária de 16 a 66 anos, distribuídos em 49 sopranos,
41 contraltos, 32 tenores e 48 baixos. Foram aplicados, em um único momento, um
questionário com dados de identificação e presença de sinais e sintomas vocais e o
protocolo de Índice de Desvantagem para o Canto Moderno (IDCM) composto por 30
itens, divididos em três subescalas: incapacidade, desvantagem e defeito.
Incapacidade corresponde ao domínio funcional e refere-se ao impacto do distúrbio
vocal em tarefas da vida diária; desvantagem corresponde ao domínio emocional e
relaciona-se às respostas afetivas ao impacto do problema de voz; e o defeito
corresponde ao domínio orgânico, associado à auto-percepção do desconforto laríngeo
e das características da emissão vocal. Cada subescala é composta por dez itens e os
coralistas deveriam ler cada um deles e marcar uma das cinco respostas da escala de
severidade: 0 – nunca, 1 – quase nunca, 2 – às vezes, 3 – quase sempre, 4 – sempre.
As respostas da escala de severidade foram somadas para se obter os escores de
cada indivíduo num total máximo de 120 pontos, sendo que quanto maior o escore,
maior a severidade da desvantagem vocal. Resultados: Os resultados do IDCM
indicaram que a média dos escores totais foi semelhante entre homens (19,3) e
mulheres (20,9). Os contraltos apresentaram a maior média dos escores totais (23),
seguidos pelos tenores (20,5), sopranos (19,1) e baixos (18,4). Observou-se
diferença entre as subescalas, sendo que o domínio defeito apresentou os maiores
- 64 -
escores, totalizando 10,6 pontos; seguido pelo domínio incapacidade (5,8) e
desvantagem (3,8). Na comparação entre os naipes, o domínio defeito também
mostrou os maiores escores para 81,26% dos tenores; 80,48% dos contraltos;
72,96% dos baixos e 69,4% das sopranos. A análise dos dados mostrou que 58
coralistas (34,12%) tinham queixa de voz e/ou apresentavam dois ou mais sinais e
sintomas vocais, sendo o escore médio do IDCM desses indivíduos mais elevado
(26,91) quando comparado com cantores sem sinais e sintomas ou queixas vocais
(16,61). Conclusões: Há diferenças entre os escores de coralistas de coros amadores
entre as subescalas, sendo que o domínio defeito mostrou-se mais desviado, seguido
pelo domínio incapacidade e desvantagem. A interpretação dos dados merece cautela,
pois as dificuldades referidas não indicam necessariamente a presença de uma
disfonia, podendo apontar limitações técnicas para o canto por se tratar de cantores
amadores. A aplicação do Índice de Desvantagem para o Canto Moderno (IDCM) pode
representar, inicialmente, um mapeamento de desvantagens ou principais dificuldades
que o regente, o preparador vocal ou o fonoaudiólogo devem considerar na atuação
junto aos coros amadores. Referências Bibliográficas: 1-) Behlau M, Feijó D, Madazio
G, Rehder MI, Azevedo R, Ferreira AE. Voz profissional: aspectos gerais e atuação
fonoaudiológica. In: Behlau M, organizador. Voz: o livro do especialista. Rio de
Janeiro: Revinter; 2005. v.2, p.287-407. 2-) Behlau M, Rehder MI. Higiene Vocal Para
o Canto Coral. Rio de Janeiro: Revinter; 1997. 3-) World Health Organization.
International classification of impairments, disabilities and handicaps: a manual of
classification relating to the consequences of disease. Genebra World Health
Organization, 1980. 4-) Santos LMA, Gasparini G, Behlau M. Validação do protocolo do
Índice de Desvantagem Vocal (IDV) no Brasil [monografia]. São Paulo: Centro de
Estudos da Voz; 2007. 5-) Fussi F. La valutazione del canto. In: Fussi F. La voce del
cantante. Torino: Omega Edizioni; 2005. v.3, p.33-68.
Pôster 18 - Laringe eletrônica: usá-la ou não? Uma discussão sob o ponto de
vista do laringectomizado total
Autores: Morgana Neves Gomes de Carvalho, Laélia Cristina Caseiro Vicente
E-mail: [email protected]
Instituição: Universidade Federal de Minas Gerais
Introdução: A voz representa a identidade e personalidade do indivíduo, se este
perde a voz, fica privado de algo que é de suma importância a sua vida. Apesar das
modificações sofridas por àqueles submetidos à laringectomia total, a restauração
vocal pode ser conseguida por meio da voz eletrolaríngea, esofágica e
traqueoesofágica. Um estudo constatou que de todas as repercussões psicológicas
para o paciente laringectomizado, a mais dramática é a sensação de perda da voz,
entretanto, os atuais métodos de reabilitação vocal permitem superar de maneira
importante o drama dessa perda1. Objetivos: Identificar as razões pelas quais os
laringectomizados totais que não adquiriram um meio de comunicação alaríngea, não
utilizam a laringe eletrônica; reconhecer quais fatores que contribuíram para a não
utilização da laringe eletrônica e identificar o nível de aceitação desse aparelho por
parte dos participantes. Métodos: Participaram 10 sujeitos laringectomizados totais,
sendo 7 do gênero masculino e 3 do feminino; com idades entre 45 e 75 anos (média
de 61,4 anos). Como critérios de inclusão, foram selecionados indivíduos que não
utilizavam a laringe eletrônica, voz esofágica ou traqueoesfágica como meio de
comunicação, e àqueles que estavam em fonoterapia há mais de 6 meses e não
adquiriram voz alaríngea. Foi elaborado um questionário, onde foram levantados
aspectos como: orientações recebidas a respeito dos possíveis meios de reabilitação
vocal após a laringectomia total, quando foram realizadas as orientações e por qual
profissional; tipo de comunicação após a operação que conhecia; se já viu algum
laringectomizado total se comunicar com a laringe eletrônica; o que achou da fala; se
já teve oportunidade de experimentar o aparelho; se usaria este meio de
comunicação, justificando o não uso ou por que ainda não o faz. Os resultados foram
registrados e analisados no programa estatístico Epi-Info 6.0. O estudo foi aprovado
- 65 -
pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG, nº. ETIC 036/04. Resultados: Todos os
indivíduos foram orientados quanto à voz esofágica como possibilidade de reabilitação
vocal alaríngea e apenas cinco foram orientados quanto à laringe eletrônica. 60% dos
indivíduos relataram que não gostaram da fala eletrolaríngea utilizada por outros
laringectomizados. Desses seis indivíduos que não gostaram da fala eletrolaríngea,
83,3% queixaram da qualidade vocal e 16,7% queixou-se da baixa intensidade vocal.
Verificou-se que cinco indivíduos relataram que não utilizariam a laringe eletrônica; as
justificativas foram: a qualidade vocal ruim (80% dos sujeitos); custo elevado (20%),
chama a atenção (20%) e o desejo de continuar tentando adquirir a voz esofágica
(20%). Dos quatro indivíduos que relataram que utilizariam a laringe eletrônica, todos
citaram o custo elevado como motivo pelo qual ainda não fazem uso da mesma.
Verificou-se que a voz esofágica e a eletrolaríngea foram os tipos de comunicação
pós-laringectomia total mais conhecidos pelos participantes. Já a voz traqueoesofágica
foi menos conhecida. A maioria recebeu orientação tanto do médico quanto do
fonoaudiólogo a respeito dos possíveis meios de reabilitação vocal. Discussão:
Considera-se que a laringe eletrônica deveria ter sido orientada como meio possível
de reabilitação a todos os indivíduos, para que eles estejam aptos a escolher o
método que lhe convém e lhe permitam melhor adaptação. O preconceito com esse
meio de comunicação também parte dos laringectomizados totais, uma vez que
alguns sujeitos justificaram que não utilizam a laringe eletrônica por causa da
qualidade vocal e por chamar a tenção do interlocutor. A qualidade oferecida pelo
aparelho é artificial, robotizada, metálica, sem inflexão e com curva melódica bem
restrita 2,3 porém a maior parte dos falantes por esse meio apresenta fala inteligível
4,5 o que possibilita a reintegração social e profissional. Outros relataram que não
utilizariam porque desejam continuar tentando a voz esofágica, no entanto vale
destacar que, o fonoaudiólogo deve informar e garantir ao laringectomizado total que
o uso da laringe eletrônica não impede a aquisição da voz esofágica e pode ser um
auxílio para aqueles que estão em terapia para desenvolvê-la 2,3,4, diminuindo a
ansiedade e frustração desses indivíduos 4. Os resultados encontrados transmitem
uma idéia das opiniões e expectativas dos indivíduos submetidos à laringectomia total
a respeito do uso da laringe eletrônica, o que poderá auxiliar o fonoaudiólogo na
elaboração de projetos que incentivem o uso do aparelho em casos de insucesso de
aquisição da voz esofágica ou durante seu aprendizado, salientando os vários pontos
positivos que a fala eletrolaríngea pode proporcionar àquele que encontra-se privado
de uma comunicação eficiente. Conclusão: Observou-se que a maioria dos indivíduos
não utilizaria a laringe eletrônica, sendo a qualidade vocal o principal motivo pelo qual
os indivíduos não utilizariam o aparelho; enquanto o custo elevado foi o motivo que
contribuiu para aqueles que utilizariam a laringe eletrônica e ainda não fazem uso.
Referências bibliográficas: 1. Dedivitis A R, Guimarães V A, Hushi D G. Qualidade de
vida do paciente laringectomizado. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia 2000;
66:14 –16. 2. Gonçalves M I, Behlau M. Laringectomia total: perspectivas de
reabilitação vocal. In: Lopes O F (org). Tratado de Fonoaudiologia. São Paulo: Roca;
1997. p.1063-1078. 3.
Furia B L C, Mourão F L, Angelis C E. Reabilitação Fonoaudiológica das Laringectomias
Totais. In: Angelis C A, Fúria B L C, Mourão F L, Kowalski P L. A atuação da
fonoaudiologia no câncer de cabeça e pescoço. São Paulo: Lovise; 2000. p. 227-238.
4. Doyle P C. Alaryngeal Voice and speech options. In: Doyle P C. Foudantions of voice
and speech rehabilitation following laryngeal cancer. San Diego: Singular Publishing
Group; 1994, p. 123-129. 5. Wannmacher L, Figueiredo S F, Vicente C C L. Estudo da
Inteligibilidade de fala eletrolaríngea de laringectomizados totais. Pró-Fono Revista de
Atualização Científica 1999; 11:22-26.
Pôster 19 - Levantamento de sintomas vocais, hábitos e condições de
trabalho de professores atendidos no SINPRO-SP
Autores: Fabiana Zambon, Ana Claudia Guerrieri, Miriam Moraes
E-mail: [email protected]
- 66 -
Introdução: Professores são profissionais que utilizam a voz como principal
instrumento de trabalho, muitas vezes sem conhecimento prévio sobre cuidados com
a saúde da voz, o que pode fazer com que apresentem uma alta ocorrência de
manifestações vocais. Na maior parte dos casos, esses profissionais lecionam em
condições inadequadas, para um grande número de alunos por sala de aula, em
ambiente ruidoso, possuem uma extensa carga horária diária de trabalho (Zambon,
Behlau, 2005). Diante desse quadro, é comum nessa categoria profissional uma alta
ocorrência de sinais e sintomas vocais (Roy, Merrill, Thibeaults, Gray, Smith, 2004).
Pensando nesta realidade, o Sindicato dos Professores de São Paulo (Sinpro-SP)
oferece, desde 2004 pelo setor de fonoaudiologia, o Programa de Saúde Vocal cujos
serviços prestados são: orientação, avaliação, aprimoramento e tratamento vocal
gratuitamente para os professores sindicalizados da rede privada de ensino. A fim de
compreendermos melhor qual o perfil do público ao qual este serviço se destina,
tivemos como objetivo desse estudo realizar um levantamento de sinais e sintomas
vocais, hábitos e condições de trabalho de professores atendidos no Programa de
Saúde Vocal do Sindicato dos Professores de São Paulo (SINPRO-SP) Métodos: Foram
analisados 457 questionários aplicados em professores que procuraram o setor de
fonoaudiologia do SINPRO-SP, no período de março de 2004 a maio de 2007. O
questionário analisado foi respondido pelo professor durante a avaliação inicial e
constava de 20 questões fechadas que investigavam: organização de trabalho,
hábitos, sinais e sintomas vocais e procura a profissionais especializados devido à
alteração vocal. Todos os dados foram analisados por meio do programa Microsoft
Excel XP Standard e foram calculadas médias simples e porcentagens. Resultados e
comentários: Verificou-se que 84% (382) dos professores eram do sexo feminino e
16% (75) do masculino. Esse dado pode ser justificado pelo fato de que a profissão é
predominantemente feminina (Viola, Ferreira, Scene, Villas Boas, Souza,2000). Em
relação à faixa etária, a amostra foi relativamente jovem, com 38% (175) entre os 31
e 40 anos seguido de 27% (125) entre os 41 e 50 anos, sendo que apenas 2% (8)
apresentou mais de 60 anos. Pôde-se observar que 33%(151) lecionavam
concomitantemente para mais de um nível de ensino e 18% (84) para Ensino
Fundamental I; que 55% (250) possuíam até 30 alunos por sala de aula e 50% (229)
trabalhavam um período diário. Apenas 12% (48) da amostra fumava e 3% (13)
consumiam bebidas alcoólicas. Dos professores investigados, 75% (345) relataram a
presença de ruído na sala de aula, fato que pode causar a redução da percepção sobre
a própria voz e levar a um maior esforço fonatório. Na questão que investigava
consulta prévia ao fonoaudiólogo e/ou otorrinolaringologista, 55% (253) disseram que
já haviam procurado alguns desses profissionais, o que nos leva a pensar que esses
sujeitos em geral já tiveram sintomas vocais anteriormente. Em relação aos sinais e
sintomas vocais, 49% (224) relataram sentir dor e/ou irritação na garganta, 68%
(313) variações na voz durante o dia de trabalho e 35% (159) necessidade de
pigarrear. Episódios de rouquidão foram relatados por 87% (397) dos professores. É
interessante observar que mesmo os professores apresentando uma baixa ocorrência
de tabagismo e etilismo, lecionando para até 30 alunos por um período diário, a
ocorrência de sinais e sintomas foi alta. Outra questão importante de ser comentada é
que muitos professores procuraram o serviço quando já apresentavam sintomas
vocais, fazendo-nos pensar que a informação sobre saúde vocal pode estar limitada
nessa categoria profissional e a procura por atendimento preventivo é pequena. Seria
interessante que esses profissionais tivessem na formação uma disciplina que os
informasse e oferecesse treinamento sobre o uso da voz. Conclusões: A análise dos
questionários evidenciou a predominância de mulheres com idade entre 31 e 40 anos,
que lecionavam concomitantemente para mais de um nível de ensino. A presença de
ruído foi relatada pela maior parte dos professores investigados. Sinais e sintomas
vocais apareceram em grande parte da amostra. Por meio desses dados podemos
verificar que poucos professores procuraram o Programa para prevenção, fazendo-se
necessário o aumento de estratégias para informar e alertar essa categoria
profissional sobre os cuidados com a saúde vocal. Referências: Dragone ML, Behlau M.
- 67 -
A fonoaudiologia brasileira e a voz do professor: olhares científicos no decorrer do
tempo. Revista Fonoaudiologia – Brasil, vol. 4, nº2, 2006. Ferreira LP, Giannini SPP,
Figueira S, Silva EE, Karmann DF, Souza TMT. Condições de produção vocal de
professores da prefeitura do município de São Paulo. Revista Distúrbio da
Comunicação 14(2): 275-307, 2003. Roy N, Merrill RM, Thibeaults S, Gray SD, Smith
EM. Voice disorders in teachers and the general population: effects on work
performance, attendance, and future career choices. J Speech Lang Hear Res 47: 54252, 2004. Viola IC, Ferreira LP, Scene CD, Villas Boas DC, Souza SM. A Voz do
Professor: Levantamento das Publicações Brasileiras. Revista da Sociedade Brasileira
de Fonoaudiologia 7: 36-45, 2000. Zambon FC, Behlau M. Sintomas Vocais, Hábitos e
Condições de Trabalho dos Professores Atendidos no SINPRO-SP. Monografia de
Conclusão do Curso de Especialização do Centro de Estudos da Voz, CEV, São PauloSP, 2005.
Pôster 20 - Ocorrência de disfonia em crianças com distúrbio de
processamento auditivo
Autores: Ingrid Gielow (1), Renata Azevedo (1), Patrícia Maria Grillo (2) e Liliane
Desgualdo Pereira (1)
E-mail: [email protected]
Instituições: 1.UNIFESP e 2.Clínica de Otorrinolaringologia Dr. Carlos H. Mangeon
A terapia vocal em crianças é considerada um desafio para o fonoaudiólogo,
para a criança e para sua família. A alta incidência de disfonia infantil relatada na
literatura – cerca de 6% - reforça a necessidade de intervenção fonoaudiológica na
avaliação, reabilitação e prevenção deste problema (Johnson, 1985; Wilson, 1993).
Entretanto, o sucesso em terapia é restrito, sendo a não colaboração da criança em
terapia, a falta de envolvimento dos pais ou a manutenção dos abusos vocais as
principais justificativas para o fracasso. Sabendo-se que existe uma estreita
correlação entre o desenvolvimento da fonação e da capacidade perceptiva verbal na
criança, principalmente durante o primeiro ano de sua vida, crianças com problemas
vocais ou outras dificuldades que comprometam sua competência comunicativa
devem ser avaliadas quanto à possibilidade de ocorrência de distúrbios relativamente
comuns na primeira infância, como problemas freqüentes de vias aéreas, déficit de
atenção e hiperatividade e distúrbios de processamento auditivo. Considerando a
importância do processamento auditivo no monitoramento vocal, um distúrbio nesse
nível pode justificar insucessos, sendo necessário intensificar o treinamento auditivo
específico das crianças (Behlau et al, 2004). O objetivo do presente trabalho foi
levantar a ocorrência de disfonia em crianças com distúrbio de processamento
auditivo (DPA). Para tanto, avaliaram-se 106 crianças entre 7 e 13 anos de idade, 86
meninos e 20 meninas, diagnosticados a partir da bateria de exames de
processamento auditivo realizados no Ambulatório de Audiologia da UNIFESP ou em
consultório particular, no período de 1998 a 2004. A queixa familiar principal destas
crianças ao procurarem a avaliação referia-se necessariamente a problemas escolares,
dificuldade de compreensão em ambientes ruidosos e/ou distração, características
freqüentes nos quadros de DPA. As crianças avaliadas foram submetidas a um
protocolo de triagem vocal, e quando havia histórico de rouquidões frequentes e/ou a
qualidade vocal era considerada desviada pelo avaliador, encaminhava-se a criança
para avaliação otorrinolaringológica. Na triagem inicial, 38,5% das crianças receberam
este encaminhamento por apresentarem algum grau de disfonia; destes, em 40% a
avaliação otorrinolaringológica evidenciou a presença de nódulos ou aumento de
massa nas pregas vocais, o que representa 15,1% de todo o grupo avaliado.
Considerando a referência da literatura de ocorrência de disfonia em 6% das crianças,
a diferença encontrada foi significante, sugerindo uma comorbidade que não deve ser
desprezada. O treinamento auditivo como parte da terapia das disfonias infantis é
preconizado por autores como Wilson (1979) e Andrews (1998), e nos casos de DPA
associados, sugere-se que tal treinamento seja mais específico e intenso. Os aspectos
a serem estimulados envolvem as habilidade auditivas de localização da fonte sonora,
- 68 -
memória seqüencial, fechamento auditivo, figura-fundo auditiva, análise e síntese
binaural, consciência fonológica, integração inter-hemisférica e em especial, a
percepção dos padrões temporais - freqüencia, duração e intensidade – além de
estratégias metalingüísticas e metacognitivas (Behlau et al, 2004). Na abordagem de
terapia sob orientação cognitiva, preconizada por Andrews (1998), enfatiza-se a
necessidade de se atuar sobre a competência comunicativa, ou seja, ao domínio das
regras de comunicação, o que é congruente com a proposta de desenvolvimento das
habilidades auditivas. Além de maximizar o rendimento da terapia vocal, os benefícios
podem se estender ao desempenho global da criança, que desenvolverá condições de
compreender melhor o que ouve e se comunicar com maior eficiência. Referências
bibliográficas: 1. Andrews ML – Terapia vocal para crianças. Porto Alegre, Artes
Médicas, 1998. 2. Behlau M, Madazio G; Feijó D; Azevedo R, Gielow, I, Rehder MI in
Behlau M – Voz: o livro do especialista – vol. II. Rio de Janeiro, Revinter, 2004. p.
507-15. 3. Johnson TJ – Vocal Abuse Reduction Program. San Diego, College-Hill,
1985. 4. Wilson KD – Voice Problems of Children, 2nd ed. Baltimore, Williams &
Wilkins, 1979.
Pôster 21 - Opções de reabilitação da comunicação oral e as principais
dificuldades referidas após a laringectomia total: opinião dos falantes
esofágicos
Autores: Sayuri Tutya, Denise Lica Yoshimura, Ingrid Gielow
E-mail: [email protected]
Instituição: UNIFESP
Introdução: A atuação fonoaudiológica na reabilitação das laringectomias totais
está vinculada às dificuldades de comunicação impostas pela doença, pelo tratamento
realizado, suas conseqüências e às adaptações desenvolvidas. Para a restauração da
comunicação oral existem três opções: aprendizado da voz esofágica (VE), utilização
de uma laringe eletrônica (LE) ou adaptação de uma prótese de implante cirúrgico.
Embora a literatura internacional refira-se à prótese traqueoesofágica (PT) como
alternativa ideal de reabilitação do laringectomizado total (LT), sabe-se que, isso não
se aplica à realidade brasileira, principalmente no contexto de saúde pública, por
motivos que envolvem aspectos sócio-culturais, educacionais, financeiros, etc.
Objetivo: Verificar as principais dificuldades referidas pelos pacientes submetidos à
laringectomia total que utilizam a VE como meio de comunicação, identificar as causas
que os levaram a optar por este meio de comunicação e registrar a ocorrência de
orientações médicas e fonoaudiológicas pré e pós-operatórias. Material e método:
Entrevistaram-se 16 indivíduos LT, sendo 14 homens e 2 mulheres, idade média de
63,7 anos, atendidos em um hospital público, independente do sexo, idade, tempo
decorrido após a cirurgia, realização de radioterapia adjuvante e nível de fluência de
fala, sendo que todos optaram pelo aprendizado da VE. Responderam às questões
abertas sobre os principais motivos que os levaram a optar pela VE, razões pela qual
excluíram as outras opções, principais obstáculos encontrados após a cirurgia, além
de referirem se haviam recebido orientação médica e fonoaudiológica. Resultados: Os
principais motivos referidos pelos LT para optarem pelo aprendizado da VE foram a
consideração de ser esta a opção “mais fácil” e “prática” (37,5%), seguido pelo
aconselhamento médico (31,25%). Quanto à LE, 81,25% rejeitaram-na devido à
qualidade da voz produzida; 18,75% devido ao custo, e 18,75% sequer a conheciam.
Em relação à PT, 50% não a escolheram devido à baixa durabilidade e ao alto custo;
37,5% pela necessidade de higienização, 18,75% por aconselhamento médico. 37,5%
escolheram-na como primeira opção, mas optaram posteriormente pela VE devido aos
motivos citados anteriormente. Apenas um indivíduo negou dificuldades pós-cirurgia.
62,5% apresentaram queixa em relação à fala; 18,75% relataram vergonha; 12,5%
referiram dificuldade para se alimentar e 12,5% queixaram-se da radioterapia.
Quanto à orientação, 81,75% receberam orientação médica; 43,75% receberam
orientação fonoaudiológica pré-operatória e 50% apenas no pós-operatório.
Discussão: Este trabalho reflete a opinião de indivíduos LT atendidos em um hospital
- 69 -
escola público; ou seja, deve-se considerar que possuem condições sócio-econômica
menos favorecidas. Segundo pesquisa, os LT, têm as funções emocional e social como
as mais afetadas e todos os indivíduos referiram algum grau de dificuldade em relação
à fala (Braz, Ribas, Dedivitis et al., 2005). Em nosso estudo, verificamos que 62,5%
referiram a dificuldade para se comunicar como principal obstáculo pós-cirúrgico. A
segunda dificuldade mais referida foi “sentir vergonha” (18, 75%), fator que pode
estar relacionado com a alteração da imagem corporal, que afeta diretamente a vida
social destes indivíduos (Pedrolo, Zago, 2000). As informações médicas influenciaram
a decisão de 31,25% dos pacientes. Por outro lado, 37,5% referiram ser esta a opção
“mais fácil”. Considerando que o sucesso da aquisição da VE varia de 33% (Gates et
al, 1982) a 80% (De Beule, Damsté, 1972), em contraste com o sucesso das PT, que
ocorre em 88% dos casos (Blom, Singer, 1980), e da LE, que possibilita comunicação
imediata, seria provável considerar que a opção mais fácil não fosse a VE. Entretanto,
as outras opções têm alto custo financeiro. Como a terapia fonoaudiológica é
oferecida gratuitamente pela instituição onde o estudo ocorreu, é provável que para
esta população, a facilidade da VE refira-se ao acesso gratuito, bem como à
possibilidade de se comunicar sem depender de auxílios protéticos e uso de uma das
mãos. Quanto à LE, o aspecto mais relacionado à sua rejeição foi qualidade vocal
artificial e mecânica (81,25%), denominada como “robotizada”, impossibilitando
modulações satisfatórias e mudanças na entonação (Wannmecher et al., 1999; Furia
et al., 2000). Como a comunicação é um dos impactos mais importantes dentre os
obstáculos enfrentados pós-cirurgia, é necessária uma orientação fonoaudiológica préoperatória para estes pacientes. Segundo Carrara-De Angelis, Martins (2000), tal
orientação
cabe
ao
fonoaudiólogo,
que
deve
explicar
as
mudanças
anatomofisiológicas, as alternativas e as possibilidades de reabilitação da
comunicação oral. Apesar de a rotina de atendimento prever a orientação
fonoaudiológica pré-operatória, apenas 43,75% dos pacientes a receberam
efetivamente. Conclusão: As principais queixas dos LT entrevistados envolviam a
comunicação oral; a maioria optou pela VE pela percepção de facilidade, praticidade e
pela economia, revelando que o aspecto financeiro interfere diretamente na escolha
do método de reabilitação. Referências bibliográficas: De Beule G, Damsté PH –
Rehabilitation following laryngectomy: the results of a questionnaire study. British
Journal of Disorders of Communication 7, 141-7, 1972. Fúria CLB, Mourão L, Carrarade Angelis E – Reabilitação fonoaudiológica nas laringectomias totais in Carrara-de
Angelis E et al. – A atuação da fonoaudiologia no câncer de cabeça e pescoço. São
Paulo, Lovise, 2000. Gates GA et al – Current Status of laryngectomee rehabilitation:
results of therapy. American Journal of Otolaryngology 3, 1-7, 1982. Wannmacher L,
Figueiredo ES, Vicente LCC. Estudo da inteligibilidade de fala eletrolaríngea de
laringectomizados totais.Pró-Fono.1999; 11 (2). Braz DAS, Ribas MM, Dedivitis RA et
al. Qualidade de vida e depressão em pacientes submetidos à laringectomia total e
parcial. Clinics, Abr. 2005, vol. 60, no.2, p.135-142. Vial TCL, Gielow I – Ocorrência
de transtornos no processo de alimentação de laringectomizados totais. Anais, XII
Congresso Brasileiro de Fonoaudiologia, 2004.
Pôster 22 - Perfil de Atendimentos Fonoaudiológicos em Empresa de Saúde
Ocupacional com Foco em Profissionais da Voz
Autores: Luciana Lourenço, Renata Ribeiro
E-mail: [email protected]
Instituição: Micelli & Associados
Melhorar o nível geral de saúde dos trabalhadores constitui-se em objetivo
permanente para todos aqueles que atuam no segmento saúde ocupacional, inclusive
fonoaudiólogos. É sabido que os distúrbios fonoaudiológicos podem ter diversos
impactos na atividade profissional. Destaca-se o próprio impacto vocal, que gera
limitações na expressão verbal, levando diversas categorias de profissionais a
situações de afastamento e incapacidade para o desempenho de suas funções. O fato
implica em custos financeiros, sociais, sem falar nos aspectos profissionais e pessoais.
- 70 -
Para os fonoaudiólogos o enfoque provoca polêmica, tornando o assunto complexo,
sendo extremamente difícil relacionar a disfonia diretamente ao exercício laboral.1
O papel do fonoaudiólogo, bem como dos demais membros da equipe de saúde e
segurança do trabalho, deve estar focado no diagnóstico precoce das alterações
fonoaudiológicas, na criação de critérios de aptidão e inaptidão para determinadas
funções, o controle dos fatores de risco e inclusão dos trabalhadores em programas de
prevenção
ou
reabilitação.Os
estudos
estatísticos
envolvendo
atividades
fonoaudiológicas no segmento ocupacional auxiliam no aprofundamento acerca das
doenças relacionadas ao trabalho, no entendimento da dimensão da atuação do
fonoaudiólogo dentro das empresas e consequentemente na elaboração de processos
de trabalho que visem o aprimoramento da função do fonoaudiólogo neste segmento.
O objetivo deste estudo é realizar um levantamento estatístico das avaliações
fonoaudiológicas realizadas no ano de 2006 em uma empresa de saúde ocupacional,
levando-se em conta apenas avaliações realizadas na cidade de São Paulo e Grande
São Paulo. O departamento de Fonoaudiologia da empresa analisou os indicadores
internos do ano de 2006. As avaliações analisadas constam de exames admissionais,
demissionais e periódicos executados para empresas clientes em 03 ambulatórios
próprios, 02 ambulatórios em clientes e exames externos realizados em clientes de
diferentes perfis. De acordo com a Norma Regulamentadora de número 07, a qual
estabelece a obrigatoriedade da elaboração e implementação por parte das
instituições que admitam trabalhadores como empregados, de um Programa de
Controle Médico de Saúde Ocupacional, estabelecemos a obrigatoriedade da execução
de avaliações fonoaudiológicas como exames complementares aos exames médicos
clínicos. A realização ou não destes exames complementares está ligada aos riscos à
saúde dos trabalhadores, identificados em avaliações previstas em demais normas
regulamentadoras. As avaliações fonoaudiológicas também são selecionadas em
função do grau de risco à saúde do trabalhador e função desempenhada, podendo ser
solicitado a execução apenas de audiometria tonal ou, audiometria tonal
acompanhada de triagem vocal, realizada através da avaliação perceptivo auditiva do
comportamento vocal. Observamos que o depto. de fonoaudiologia foi responsável
pela execução de 25.000 avaliações no período de janeiro a dezembro de 2006. Das
25.000 avaliações, analisamos os exames realizados em unidades próprias de
atendimento e destes 93% tratavam-se de avaliações audiométricas e triagens vocais
e apenas 7% referiam-se apenas a audiometria tonal. Este alto índice de avaliações
fonoaudiológicas chamadas completas está relacionado ao perfil de clientes atendidos
pela empresa, que em sua maioria está focado em contact centers, bancos e
instituições financeiras, caracterizando maior número de funcionários considerados
profissionais da voz. Sabendo que, a voz profissional foi conceituada como uma forma
de comunicação oral utilizada por indivíduos que dela dependem para exercer sua
atividade ocupacional. 2
Das avaliações realizadas nas unidades próprias, 76% referiam-se a avaliações
admissionais, dos quais 95% dos candidatos foram considerados aptos ao trabalho
pela equipe médica, do ponto de vista fonoaudilógico. Das avaliações admissionais,
notamos que 85% referiam-se a avaliações fonoaudiológicas dentro da normalidade.
Os 15% de avaliações alteradas dividiam-se em alterações audiométricas, vocais ou
ambas. Notamos que não houve diferença significativa no tipo de alteração.
Encontramos tanto alterações vocais como audiométricas. O que nos chama atenção é
o fato de encontrarmos 92% de alterações de grau leve tanto para disfonia, como
para alterações audiométricas. Realizamos no ano de 2006, 7.634 exames
classificados como periódicos externos, ou seja, realizados nas dependências do
cliente. Destes, 87% referiam-se a audiometria tonal e triagem vocal. Selecionamos
02 clientes, nos quais realizamos avaliação completa e que possuíam características
de negócios bastante similares. Unimos os dados destes dois clientes após realização
de exames médicos periódicos e observamos que totalizamos 2.514 avaliações
fonoaudiológicas. Destas, 86% foram consideradas normais e 14% foram
consideradas alteradas. Destes alterados, encontramos 77% de alterações vocais e
- 71 -
23% de alterações audiométricas, evidenciando um maior risco de alterações vocais
nos profissionais do segmento analisado. Comparando os resultados obtidos nos
exames admissionais e periódicos concluímos que não há diferença entre o número de
avaliações fonoaudiológicas consideradas normais, pois este foi absolutamente
similar, entre 85% e 86% tanto em exames admissionais como periódicos. O que nos
chama atenção é que em exames admissionais encontramos alterações vocais e
audiométricas de forma equivalente, lembrando que realizamos 93% de avaliações
completas, ou seja, constando a triagem vocal, porém em exames periódicos as
alterações vocais se sobrepõem de forma importante, ou seja, dos exames alterados,
77% são relacionados à alterações vocais e apenas 23% à alterações audiométricas.
Sabemos, como já demonstrado em descrições anteriores, que o operador de
telemarketing pode ser caracterizado como um profissional da voz, que possui
especificidades tais como demanda vocal e operacional, ou seja, está inserido em uma
realidade de trabalho que envolve metas, desafios e tempos de atendimento a serem
seguidos, entre outros aspectos, como produção e exigência vocal.3 Desta forma,
buscamos estudar as características das avaliações ocupacionais e tentamos encontrar
subsídios para que possamos respaldar a disfonia como doença profissional e auxiliar
órgãos competentes na criação de normas legais mais claramente estabelecidas que
relacionem a alteração vocal e o trabalho. Bibliografia:1. Revista Brasileira de
Otorrinolaringologia 70(5) parte 1 setembro/outubro 2004. 2. 1º Pró-Consenso de
Voz Profissional Voz e Trabalho: Uma Questão de Saúde e Direito do Trabalhador. Rio
de Janeiro, 2001. 3. Salzstein RBW. Operador de Telemarketing: relações entre
trabalho. (Dissertação de Mestrado – Distúrbios da Comunicação) São Paulo: PUC,
2000.
Pôster 23 - Programa de Monitoria para Aperfeiçoamento da Comunicação em
um SAC
Autores: Ana Elisa Moreira-Ferreira, Miriam Moraes
E-mail: [email protected]
Introdução: Hoje em dia, a comunicação tem lugar de destaque nas empresas
aproximando clientes internos e externos. Nessa evolução, os serviços de atendimento
ao cliente (SAC) deixaram de ser meros instrumentos de resolução de problemas e
tornaram-se ferramentas de fidelização necessitando, para isso, de uma comunicação
eficiente e cordial. Um dos meios para aprimorar o serviço de atendimento ao cliente
é o processo de monitoria de qualidade da comunicação, que compreende a fase de
escuta de ligações, avaliação da competência comunicativa e feedback individual. Tal
programa oferece a oportunidade do teleoperador avaliar seu atendimento e permite
que orientações sejam focadas às necessidades individuais, desenvolvendo as
habilidades comunicativas. Além da fonoaudiologia, o processo de monitoria tem suas
bases na filosofia da andragogia que preconiza um ensino baseado em situações reais
e criadas a partir da necessidade do adulto, valorizando sua experiência de vida.
Pensando nisto, a UNIVOZ aplicou um programa de “Monitoria para o
Aperfeiçoamento da Comunicação Oral Profissional” em um SAC de suporte a vendas
de materiais de construção. O objetivo deste estudo é descrever as ações deste
programa em uma empresa de telemarketing receptivo. Método: O SAC para o qual o
trabalho foi desenvolvido realiza atendimentos receptivos de uma empresa de
materiais de construção, com lojas em São Paulo e Rio de Janeiro. Atende clientes que
necessitam de informações ou esclarecimentos de dúvidas sobre os produtos vendidos
e, no pós-venda, para acolhimento de queixas sobre entregas, trocas, ou dúvidas
referentes a compras efetuadas. É composto por 20 teleoperadores que trabalham 8
h/d, sendo 6 horas no atendimento telefônico e 2 horas no BackOffice (setor de apoio
interno). Na época da implantação do programa, uma pesquisa de satisfação mostrou
apenas 80% dos clientes satisfeitos com o atendimento prestado. Um levantamento
interno mostrou que a comunicação entre cliente e teleoperador era a responsável
pelo baixo índice de satisfação. A meta estabelecida era melhorar a qualidade do
serviço de atendimento, elevando o índice de satisfação para 95% de aprovação e por
- 72 -
isso a consultoria fonoaudiológica foi contratada. A fim de atingir as metas propostas,
o projeto foi dividido da seguinte forma: Diagnóstico empresarial em comunicação –
para iniciarmos um projeto focado nas necessidades e no perfil da empresa, a
primeira fase foi dedicada a conhecer melhor o grupo sobre o qual aplicaríamos
nossas ações utilizando-se de duas estratégias de avaliação: (a)Entrevistas individuais
– visando conhecer a opinião dos atendentes sobre o seu trabalho e observando suas
habilidades de se expressar oralmente em situações presenciais; (b)Avaliação das
habilidades de comunicação por monitoria – de cada operador foram ouvidas 3
ligações observando as habilidades de comunicação (recursos lingüísticos-discursivos
e expressividade oral). Workshop de Lançamento – evento motivacional para
conscientizar os teleoperadores sobre a importância da participação nas ações futuras.
Monitorias de ligações individuais – quinzenais, totalizaram 28 semanas. Para o
processo de monitoria uma ligação aleatória era analisada pela consultorafonoaudióloga para verificar o relacionamento estabelecido com o cliente. Para cada
uma dessas ligações, uma planilha era preenchida, sendo atribuída uma nota para
cada parâmetro avaliado que compunham uma nota final de 0 a 100, além de uma
avaliação qualitativa descritiva da ligação. Feedbacks individuais – após a monitoria, a
consultora-fonoaudióloga passava um dia na empresa para dar as devolutivas
individuais das ligações recebidas. Foram realizadas 28 semanas com feedback
individuais. Neste momento, o teleoperador ouvia a ligação analisada pela consultorafonoaudióloga e era estimulado a se auto-avaliar, observando os aspectos de seu
desempenho comunicativo que havia evoluído. A fonoaudióloga ressaltava o ponto
forte da ligação, incentivando-o a mantê-lo. Ambos destacavam os aspectos da
comunicação que necessitavam de aprimoramento e o fonoaudiólogo oferecia
orientações específicas. Ao final, o teleoperador recebia uma ficha com o resumo da
análise que a consultora-fonoaudióloga fizera sobre o atendimento, além de
orientações extras para ajudar em sua evolução. Oficinas da Comunicação –
intercaladas entre monitorias e feedbacks, foram aplicadas 8 oficinas com duração de
duas horas, mensalmente. O trabalho desenvolvido em grupos de 10 a 15
participantes teve o objetivo de discutir temas sobre comunicação oral profissional,
principalmente: psicodinâmica vocal e impacto da voz, escuta ativa, linguagem
objetiva, clareza, etiqueta lingüística do telemarketing, argumentação, entre outros.
Lembretes para PA’s – pensando num aprendizado continuado, a cada feedback eram
confeccionados lembretes para que os teleoperadores colocassem em suas posições
de atendimento (PA’s) até o próximo encontro. Fechamento semestral – a cada 6
meses era realizado um evento de fechamento da fase, quando os resultados de
evolução do grupo foram apresentados para a equipe. Os resultados individuais foram
discutidos em particular. Resultados: Sobre os aspectos os recursos lingüísticodiscursivos, o grupo apresentava inicialmente dificuldade na compreensão da
linguagem necessária para o atendimento telefônico, na formulação de frases com uso
do raciocínio lógico, na objetividade e clareza na expressão dos fatos e percepções.
Apresentavam ainda vocabulário limitado, utilizando-se de muitos apoios de
linguagem, tempo verbal no gerúndio e expressões desnecessárias. Com relação à
qualidade vocal, a maior parte dos teleoperadores apresentava voz adaptada. Em
expressividade vocal, os ajustes empregados eram inadequados para a comunicação
por telefone, transmitindo psicodinâmica de desânimo, pouco envolvimento e
agressividade. Com relação ao desempenho na monitoria, os operadores iniciaram o
projeto com uma média geral de 72 variando de 41 a 94 e a pesquisa de satisfação do
cliente com média de 80% de aprovação. Após 10 meses de projeto, as avaliações por
monitoria mostraram evolução nos parâmetros trabalhados, como: educação,
cortesia, sondagem, eliminação de apoios de linguagem e gerúndio, psicodinâmica
vocal. A nota média na planilha de monitoria aumentou para 80 variando de 44 a 97.
Um nova pesquisa para verificar a satisfação do cliente com o atendimento do SAC,
mostrou 94% de aprovação para o atendimento telefônico da empresa, uma fonte
externa mostrando que o projeto de Monitoria para Aperfeiçoamento da Comunicação
Oral Profissional possibilitou o resultado esperado. Conclusão: a consultoria
- 73 -
fonoaudiológica para o aprimoramento da comunicação oral profissional no
relacionamento telefônico com o cliente atua na capacitação dos profissionais de
telemarketing e colabora para o aumento na percepção da boa qualidade de
atendimento gerada no cliente. Referências Bibliográficas: 1. Moreira-Ferreira AE –
Diagnóstico em Call Center: Essencial para o sucesso de nossas ações. In: Salzstein
RBW, Alloza RG - Conhecimentos essenciais para atuar bem em empresa call Center.
Coleção Cefac. Pulso Editorial, São José dos Campos. 2003. 2. Montoro O – O papel do
fonoaudiólogo na comunicação do call Center. In:Alloza RG; Salzstein RBW Fonoaudiologia na Empresa: Atuação em Call Center.Revinter, Rio de Janeiro. 2002.
3. Oliveira AB – Andragogia: a educação de adultos. Disponível na página
http://spu.autoupdate.com/ler.php?modulo=1&texto=13, consultada em 11 de junho
de 2007.
Pôster 24 - Qualidade de Vida e Voz pré e pós aplicação de Toxina Botulínica
em pacientes com Distonia Focal Laríngea Adutora
Autores: Ana Cristina Côrtes Gama, Letícia Neiva Menezes, Andréa Alvez Maia,
Antonio Lobo Rezende Neto, João Batista de Oliveira
E-mail: [email protected]
Introdução: Alguns quadros de disfonias são decorrentes de distúrbios
neurológicos, dentre os quais se encontra a Disfonia Espasmódica, também chamada
de Distonia Focal Laríngea (DFL). Freqüentemente, a DFL está associada a sintomas
de ansiedade, depressão, isolamento, frustração e insegurança. Isto restringe e
dificulta uma comunicação eficiente e, por isso, afeta as questões sócio-emocionais
dos indivíduos e, consequentemente sua qualidade de vida. Literatura: A distonia é
uma desordem do processamento motor central, caracterizada por movimentos
anormais e involuntários ou incontrolados espasmos. A DFL pode-se apresentar de
pelo menos duas formas: 1. o quadro clássico do tipo adutora, com fonação
estrangulada, esforço e quebras de sonoridade; e 2. o tipo abdutora com soprosidade
nos ataques vocais, fala em sussurro e fraca. Alguns autores propuseram a injeção de
toxina botulínica (Botox) nas pregas vocais dos pacientes com DFL, considerando
esta propedêutica como uma alternativa eficaz para a secção do nervo laríngeo
recorrente, tratamento anteriormente preconizado. A injeção de Botox no músculo
tireoaritenóideo produz uma denervação química e permite um alívio impressionante
dos sintomas com poucos ou nenhum efeito colateral. O QVV – Protocolo de Qualidade
de Vida e Voz – busca mensurar os diferentes domínios relacionados a voz que
interferem na qualidade de vida, sendo um instrumento clínico para ser usado na
avaliação de pacientes disfônicos e nos resultados de seus tratamentos. Pesquisadores
avaliaram os efeitos longitudinais da injeção de toxina botulínica em pacientes
portadores de DFL Adutora por meio do QVV e observaram que os escores do QVV se
apresentavam baixos para esta amostra. Outro estudo utilizou a aplicação do QVV
antes e depois da injeção de toxina botulínica em pacientes portadores de DFL
Adutora e conclui que o tratamento com Botox implicou significantes efeitos
positivos nos escores do QVV. Este estudo demonstrou também a eficácia do
tratamento com toxina botulínica para pacientes com DFL Adutora e ilustrou a
utilidade e a validade do QVV como controle da evolução dos pacientes com disfonia.
Objetivos: Avaliar a qualidade de vida relacionada à voz em pacientes com DFL
Adutora antes e após o tratamento com aplicação de Botox. Métodos: Foram
avaliadas 11 pacientes do gênero feminino, com idade entre 33 e 74 anos, com
diagnóstico de DFL Adutora. As pacientes se submeteram a uma avaliação clínica
neurológica, acompanhada de ressonância magnética, com resultado normal. Na
avaliação otorrinolaringológica, foi realizada telelaringoestroboscopia pré e pósBotox na emissão da vogal /e/ em registros modal, grave, agudo, pianíssimo e
fortíssimo; nasolaringoscopia durante a produção de /a/ prolongado, glissando
ascendente com /i/, na fala encadeada habitual (contagem de 1 a 20, dias da semana
e meses do ano), na fala encadeada em sussurro e teste de diadococinesia. A
avaliação fonoaudiológica seguiu o protocolo Avaliação de Voz, proposto por Behlau.
- 74 -
Foi realizada a aplicação de Botox por uma equipe formada por neurologista,
otorrinolaringologista e fonoaudiólogo, sob monitorização de eletromiografia. A toxina
botulínica foi aplicada no músculo tireoaritenóideo, via membrana cricotireóidea, de
ambas as pregas vocais, na dosagem de 2,5mL por prega vocal. Quinze dias após a
aplicação, os sujeitos foram submetidos a fonoterapia semanal, durante o período de
um mês. O QVV, traduzido e adaptado para o português do inventário americano VRQOL (Voice Related Quality of Life), foi aplicado antes e 15 dias após a injeção de
Botox. Os escores obtidos foram analisados estatisticamente através do teste tStudent para amostras emparelhadas, utilizando o software SPSS 8.0. Resultados: A
comparação dos escores encontrados antes e após a aplicação de Botox evidenciou
uma melhora na qualidade de vida como conseqüência de uma melhor emissão vocal
das pacientes no pós-tratamento. Para o domínio sócio-emocional, 81,8% (p=0,009)
das pacientes apresentaram escores maiores no questionário pós-Botox. No domínio
físico, também observa-se melhora dos escores em 81,8% (p=0,003) da amostra. No
escore total, contata-se p de 0,048, sendo que 72,7% das pacientes com escores
melhores no pós-tratamento. Comentários: Este estudo apresentou um grande avanço
no que se refere ao uso do QVV como um instrumento útil na mensuração da melhora
da qualidade de vida dos pacientes com DFL após o tratamento com toxina botulínica.
Evidenciou-se a relação que há entre a qualidade de vida e a qualidade vocal, uma
vez que, apenas com a melhora na voz do paciente pode-se observar melhores
pontuações relativas à qualidade de vida. O tratamento com toxina botulínica
mostrou-se eficaz para o alívio dos principais sintomas da DFL, apesar de as pacientes
não apresentarem qualidade vocal neutra após a injeção de Botox. A melhora da
qualidade vocal destas pacientes com a injeção intracordal de Botox já havia sido
observada em alguns estudos anteriores, resultando em maiores valores dos escores
do QVV após o tratamento. Conclusões: O presente estudo demonstrou que há uma
melhora da qualidade de vida das pacientes com DFL Adutora no pós-tratamento com
aplicação de Botox, através da comparação dos valores dos escores obtidos pré e
pós-intervenção. Além disso, o QVV demonstrou ser instrumento eficaz para
mensuração do resultado do tratamento da DFL com uso de toxina botulínica.
Referências: Rubin AD, Wodchis WP, Spak C, Kileny PR, Hogikyan ND. Longitudinal
effects of Botox injections on Voice-Related Quality of Life (V-RQOL) for pacients with
Adductory Spasmodic Dysphonia: part II. Arch Otolaryngol Head Neck Surgery
2004;130:415-20. Hogikyan ND, Wodchis WP, Spak C, Kileny PR. Longitudinal effects
of botulinum toxin injections on Voice-Related Quality of Life (V-RQOL) for pacients
with Adductory Spasmodic Dysphonia. J Voice 2001;15: 576-86. Behlau M. (Org.).
Voz: o livro do especialista. Rio de Janeiro: Revinter; 2001(1).p.85-245. Hogikyan ND,
Sethuraman G. Validation of an instrument to measure voice-related quality of life (VRQOL). J Voice 1999;13:557-69. Murry T, Cannito MP, Woodson GE. Spasmodic
dysphonia: emotional status and toxin botulinum treatment. Arch Otolaryngol Head
Neck Surgery 1994;120:310-6. Blitzer A, Brin M, Fahn S, Lovelace RE. Localized
injection of botulinum toxin for the treatment of local laryngeal dystonia (spastic
dysphonial). Laryngoscope 1988;98:193-7.
Pôster 25 - Resultados funcionais de voz após laringectomia supracricóidea
Autores: Juliana Godoy Portas, Débora dos Santos Queija, Leonora Pereira Arine,
Alessandra Sampaio Ferreira, Carlos Neutzling Lehn, MD, PhD, Rogério A. Dedivitis,
MD, PhD, Ana Paula Brandão Barros, PhD.
E-mail:[email protected]
Instituição: Hospital Heliópolis, São Paulo, Brasil.
Introdução: A técnica da laringectomia supracricóidea (LSC) foi introduzida nos
Estados Unidos na década de 90 e é indicada para a conservação da laringe para
carcinomas selecionados seja glótico ou supraglótico1. A seleção do paciente
adequado e a experiência da equipe cirúrgica são variáveis importantes para o
sucesso funcional do procedimento cirúrgico. A laringectomia supracricoidea (LSC)
com cricohiodeoepiglotopexia (CHEP) ou cricohiodeopexia (CHP) tem sido considerada
- 75 -
uma técnica efetiva que permite resultados oncológicos similares a outras técnicas
para tumores de laringe com bons resultados funcionais. Cirurgias parciais de laringe
podem acarretar alterações de diferentes graus na voz que geralmente é disfônica de
grau moderado a severo. Schindler et al. em 2006 analisaram as modificações vocais
de 20 sujeitos após a LSC. Os parâmetros avaliados foram: vibração da onda mucosa,
tempo máximo fonatório, qualidade vocal (GIRBAS), espectrografia e a auto-avaliação
da voz pelo Índice de Desvantagem Vocal - (IDV). Os autores descreveram alterações
de grau moderado / severo em relação à vibração da onda mucosa, redução do tempo
máximo fonatório, qualidade vocal com características de rugosidade e soprosidade, e
na análise computadorizada foi observado predominância de ruído e pobreza de
harmônicos. Porém, a auto-percepção do paciente não caracterizou desvantagem
vocal importante sugerindo que embora na presença de disfonias moderada / severa a
função da comunicação não estava limitada2. Objetivo: Avaliar os resultados
funcionais da voz e a desvantagem vocal de pacientes submetidos à LSC com CHEP.
Método: Estudo prospectivo com 11 pacientes submetidos à LSC com CHEP tratados
pelo Serviço de Cabeça e Pescoço do Hospital Heliópolis. Os pacientes tinham idade
média de 60 anos com tempo mínimo de 2 anos e 10 meses após o término do
tratamento oncológico. Destes, 4 (36,3%) apresentaram estadiamento T1N0, 4
(36,3%) T2N0 e 3(27,2%) T3N0. Quanto à extensão cirúrgica foi observado que em 7
pacientes (63,6 %) houve preservação de apenas 1 aritenóide. Dez pacientes foram
submetidos à cirurgia exclusiva e apenas 1 foi submetido à radioterapia pósoperatória com dosagem média de 6120cGy. Para avaliação vocal foi registrada uma
amostra da emissão sustentada da vogal /a/ em intensidade e freqüência habitual e
um trecho de fala espontâneo. Foi realizada análise perceptivo-auditiva através da
escala GIRBAS, da avaliação do pitch (adequado, grave ou agudo), da ressonância
(equilibrada, laringofaríngea, faríngea ou hipernasal), modulação de fala, articulação e
coordenação pnemofonoarticulatória (adequada ou alterada de grau discreto,
moderado, severo) e o julgamento do impacto da disfonia na eficácia da comunicação
oral (inteligibilidade e naturalidade). A avaliação computadorizada da voz extraiu
medidas acústicas e espectrografia de banda estreita que foram analisadas pelos
programas MDPV e Multi Speech (Kay Elemetrics). Foram consideradas as seguintes
medidas: Freqüência fundamental (f0), Jitter (%), PPQ, Shimmer (%), APQ variação
da f0 (vfo), variação da amplitude (vAm), NHR e VTI. Os parâmetros analisados na
espectrografia foram: concentração de ruído e a intensidade, a distribuição, o
apagamento, a aproximação e a instabilidade dos harmônicos. As amostras vocais
para análise perceptivo-auditiva e visual foram apresentadas de forma cego-aleatória
para 3 fonoaudiólogos com experiência superior a 3 anos com disfonias decorrentes
do tratamento oncológico. Para quantificar a desvantagem vocal os pacientes
responderam ao IDV3. Este questionário é composto por três domínios: funcional,
físico e emocional e cada domínio contém 10 questões que variam de 0 a 4, sendo 0 a
melhor pontuação e 4 a pior pontuação. O valor da pontuação dos domínios é
determinado pela somatória das respostas dadas pelos pacientes, e a pontuação total
é definida pela somatória dos três domínios, podendo variar de 0 a 120, quanto maior
a pontuação pior a desvantagem vocal4. Segundo Moermam et al. em 2003
pontuações de 0 a 40 indicam impacto discreto ou ausência de impacto; de 41 a 60,
impacto moderado e de 61 a 100, impacto severo5. A análise estatística consistiu de
distribuição de freqüência para as variáveis categóricas e as medidas de tendência
central e de variabilidade para as variáveis numéricas. Foi analisada a presença de
associação entre as diferentes formas de avaliação. Resultados: A análise perceptivoauditiva classificou a disfonia como severa para 8 (72,73%) pacientes e moderada
para 3 (27,27%). A avaliação perceptivo-auditiva demonstrou que 73% dos pacientes
apresentavam disfonias de grau severo com predominância de rugosidade, tensão e
aspereza. O pitch foi classificado como grave em 54,55% dos pacientes e 82% dos
pacientes apresentava ressonância laringofaríngea. Foram observadas alterações da
modulação da fala de grau moderado em 36% dos casos, da coordenação
pneumofonoarticulatória de grau moderado e severo em 54% dos pacientes e da
- 76 -
articulação de grau discreto e moderado em 36% dos pacientes. A naturalidade foi
caracterizada com alterações de grau severo para 73% dos casos e a inteligibilidade
foi considerada boa à alterada de grau discreto para 54,5%. Quatro pacientes tiveram
julgamento geral da comunicação como boa à alterada de grau discreto e 7 alteradas
de grau moderado à ruim. Na análise acústica observamos média de freqüência
fundamental de 220,92Hz (86,31-397,68Hz) para os homens e 146,22Hz (100,35438,39Hz) para as mulheres. As médias das medidas acústicas de perturbação da
freqüência, da amplitude e de ruído demonstraram valores acima do esperado. A
avaliação espectrográfica evidenciou presença de ruído de grau severo sem
predomínio de concentração ao longo do espectro em 10 casos, a intensidade e a
distribuição dos harmônicos foi fraca na maioria dos casos. A auto-percepção da
desvantagem vocal indicou desvantagem leve ou ausência de impacto. A média dos 3
domínios não ultrapassou 16 pontos e o VHI global teve pontuação média de 39
pontos com desvio padrão de 23,8. Observamos associação entre o grau da disfonia e
a desvantagem vocal referida pelo paciente. Quanto maior o grau da disfonia maior
era a percepção do paciente em relação à auto-percepção da desvantagem vocal. O
julgamento geral da comunicação (bom, alterado discreto, moderado ou severo) se
correlacionou com a desvantagem vocal referida pelo paciente, quando as alterações
foram julgadas alteradas de grau moderado a severo, o paciente também referiu pior
desvantagem vocal. Conclusão: Embora o grau de disfonia tenha variado de
moderado a severo o grau de desvantagem vocal não foi correspondente. Observamos
diferença entre a percepção clínica e a do paciente indicando que a voz pode
representar uma dimensão independente para estes pacientes. Palavras chaves:
câncer de laringe; disfonia; qualidade de vida. Referencia Bibliográfica: 1. Weinstein,
GS; El-Sawy, MM; Ruiz, C; Dooley, P; Chalian, A; El-Sayed, MM;Goldberg, A.
Laryngeal preservation with supracricoid partial laryngectomy results in improved
quality of life when compared with total laryngectomy.
Laryngoscope. 2001;
111:191-9.
2. Schindler, A; Favero, E; Nudo, S; Albera, R; Schindler, O; Cavalot, AL.
Longterm voice and swallowing modifications after supracricoid
laryngectomy:
objetive, subjetive, and self-assessment data. American Journal of Otol Head Neck
Med Surg. 2006; 27: 378-383. 3. Santos, LMA. Validação do protocolo do Índice de
Desvantagem Vocal (IDV) no Brasil, Monografia de Especialização, São Paulo,
2007. 4. Jacobson, BH; Johnson, A; Grywalski, C; Silbergleit, A; Jacobson, G,
Benninger
MS. The voice Handicap Index (VHI); Development and validation. Am
J Speech
Lang Pathol 1997;6:66-9. 5. Moerman, M; Vermeersch, H; Lierde, KV;
Fahini, H; Cauwenberge, PV.
Refinement of the free radial forearm flap
reconstructive technique after resection
of large oropharyngeal malignancies with
excellent functional results. Head & Neck. 2003;25:772-777.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE FONOAUDIOLOGIA – SBFa
Diretoria SBFa gestão 2006-2007
Presidente: Fernanda Dreux Miranda Fernandes
Vice-presidente: Fábio José Delgado Lessa – in memorian
Diretoria Científica:1ª diretora: Beatriz de Castro Andrade Mendes
2ª diretora: Ana Luiza Gomes Pinto Navas
1ª Secretária: Ieda Chaves Pacheco Russo
2ª Secretária: Zelita Caldeira Ferreira Guedes
1ª Tesoureira: Ana Paula Machado Goyano Mac-Kay
1ª Tesoureira: Ana Teresa Brandão de Oliveira e Britto
- 77 -
Endereço: Rua Barão do Bananal, 819 – Pompéia – São Paulo
CEP 05024-000
Telefone: (11) 3873-4211
Site: www.sbfa.org.br
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Diretoria do Departamento de Voz da SBFa
Mara Behlau, Presidência
Ingrid Gielow, Secretaria
Juliana Algodoal, Articulação Nacional
Felipe Moreti, Secretário-assistente
Fabiana Zambon, Tesouraria
Gisele Oliveira, Eventos
Anna Alice Almeida, Website
Mara Saviolli, Campanha da Voz
Comitê de Voz Clínica
Mara Behlau, Presidência
Miriam Moraes, Secretaria
Comitê de Voz Profissional
Juliana Algodoal, Presidência
Thais Raize, Secretaria
Comitê de Fononcologia
Ingrid Gielow, Presidência
Gabriela Oliveira, Secretaria
Sayuri Tutya, Secretaria
Articuladores Regionais
1ª Região:
Maria do Carmo Gargaglione
Ângela Garcia
Deborah Feijó
5ª Região:
Dianete Gomes
Fabrício Peixoto
Maria Lúcia Torres
2ª Região:
Maria Cristina Borrego
Lica Arakawa
Ana Elisa Moreira-Ferreira
6ª Região:
Ana Cristina Cortes Gama
Laélia Cristina Caseiro Vicente
Luciana Lemos de Azevedo
3ª Região:
Ana Paula Sanches
Elisa Gomes Vieira
Maria Rita Rolim
7ª Região:
Maria Elza Dorfman
Vera Beatris Martins
Eda Mariza Franco
4ª Região:
Patrícia Balata
Adriana Ricarte
Geová Amorim
8ª Região:
Charleston Teixeira Palmeira
Christina César Praça Brasil
16 a 20 de Outubro de 2007
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