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A SUSTENTABILIDADE DAS COOPERATIVAS MÉDICAS NA SAÚDE
SUPLEMENTAR
Renato Cesar Vieira Pagano¹ e;
Luiz Gonzaga Massari Filho²
RESUMO
Por muito tempo as cooperativas médicas gozaram de saúde financeira e domínio
do mercado de saúde suplementar. A partir de 1998, com a criação da Lei 9656, o
crescimento das despesas assistenciais passou a ameaçar resultados e honorários
médicos, principalmente pela inserção tecnológica de OPME e medicamentos de
alto custo. Hoje, hospitais e médicos passaram a substituir a remuneração serviços
médicos por ganhos com materiais e medicamentos, criando um ciclo vicioso que
coloca em risco toda a cadeia da saúde suplementar, inclusive o Sistema Único de
Saúde (SUS). Enquanto médicos, hospitais e operadoras não abandonarem a
tentativa de maximizarem lucros, todo esse sistema estará em perigo. A solução
passa por grandes mudanças culturais na gestão hospitalar, relacionamento
comercial entre operadoras e prestadores médicos e, principalmente, por mudanças
profundas na regulação do setor de saúde suplementar e da indústria de tecnologia
médica.
Palavras-chave: gestão, acreditação, hospitalar, ANS, ANVISA, despesas
assistenciais, regulação, OPME, medicamentos, honorários, serviços, médicos,
hospitais, lei 9656.
INTRODUÇÃO
Durante mais de trinta anos, as cooperativas médicas viveram de maneira
muito estável e próspera, mantendo com certa tranquilidade a sua principal missão:
a promoção do trabalho médico valorizado de maneira justa.
A partir do ano de 1999, a regulamentação brasileira dos planos de saúde
(Lei 9.656/1998), culminando na criação da Agência Nacional de Saúde
Suplementar (Lei 9.991/2000), aliada à evolução tecnológica cada vez mais rápida
provocaram mudanças profundas na composição dos custos assistenciais, nas
relações entre cooperativas e cooperados e entre as cooperativas e seus clientes.
Gerente de Estratégia e Sistemas de Gestão e aluno do curso de MBA em Gestão Estratégica de
Negócios em Saúde, e-mail: [email protected]
² Médico Cardiologista e aluno do curso de MBA em Gestão Estratégica de Negócios em Saúde, email: [email protected]
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A problemática deste assunto é entender se essas mudanças tornaram as
cooperativas sustentáveis no longo prazo. Como tudo indica que a resposta é não, o
que fazer para reverter essa situação? Dessa forma, o objetivo desse artigo é
fundamentar as respostas às essas questões e propor mudanças no atual modelo
das cooperativas como operadoras de saúde e na regulação do setor da Saúde
Suplementar.
UNIMED: SINÔNIMO DE COOPERATIVA MÉDICA
Em 1967 surgia a primeira cooperativa Unimed. O movimento surgiu dentro
do sindicato da classe médica de Santos, São Paulo, uma reação ao surgimento das
primeiras empresas de medicina de grupo. Segundo Akamine (1997), a lógica era a
seguinte: os médicos associados poderiam fornecer alta qualidade na assistência,
pois, por serem os proprietários da Unimed, seriam remunerados de maneira justa. A
lógica parece ter funcionado, pois quarenta e cinco anos depois, segundo Unimed
do Brasil (2013), são trezentas e sessenta e sete singulares, mais de dezoito
milhões de beneficiários e mais de cento e doze mil médicos cooperados.
A EVOLUÇÃO DA MEDICINA ENTRE OS ANOS 60 E 2000
De maneira geral, a medicina no final da década de sessenta e início da
setenta no Brasil era essencialmente clínica. A medicina diagnóstica se resumia a
simples exames patológicos e exames de Raios-X, enquanto a terapêutica estava
limitada a poucos medicamentos. Com sua evolução, as diferenças entre médicos
de especialidades diferentes começaram a se destacar e os interesses de grupos
menores passaram a se sobrepor aos das cooperativas. Muitos médicos se tornaram
grandes empresários, oferecendo tecnologia de ponta aos clientes, mas também
passaram a pressionar as cooperativas para incluí-las nas coberturas de seus
beneficiários.
Durante muito tempo o custo dessas novas tecnologias pôde ser
incorporado sem grandes danos econômicos, pois tudo dependia da decisão do
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cliente no ato da contratação, escolhendo as coberturas de acordo com o seu poder
aquisitivo. Mas um evento mudaria totalmente esse modelo.
A LEI 9.560/1998 e a ANS
Com o discurso de moralizar os planos de saúde à luz do Código de Defesa
do Consumidor e da Constituição Brasileira de 1988, em 03 de junho de 1998 é
sancionada a Lei 9.560/98 pelo então presidente da República Fernando Henrique
Cardoso. Basicamente, garantiu aos usuários a cobertura de praticamente toda a
tecnologia disponível em território nacional, regulou os períodos de carência, acabou
com as exclusões de cobertura por doenças ou lesões pré-existentes, limitou os
reajustes para planos individuais familiares e enunciava a criação da Agência
Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
As mudanças radicais na regulamentação dos planos de saúde provocaram
mudanças operacionais profundas nas operadoras, culminando em uma brusca
redução no número de atores nesse mercado. Segundo dados da Agência Nacional
de Saúde (2013), no ano 2000 eram 2723 operadoras registradas contra 1125 (973
com beneficiários) em 2012. O que pode parecer apenas uma consolidação do
setor, na verdade é um indicativo das dificuldades encontradas pelas operadoras de
menor porte de se sustentarem no mercado, tamanho o peso da regulação.
Não há dúvidas que a regulamentação trouxe enormes benefícios aos
beneficiários, no que tange a qualidade dos planos de saúde e acesso à informação,
mas as constantes atualizações no rol de procedimentos de cobertura obrigatória
sem a devida avaliação de custo versus eficiência e a falta de regulação sobre
materiais e medicamentos, vêm piorando a sinistralidade (índice de custo
assistencial dividido pela receita) do setor de maneira constante. O gráfico abaixo,
retirado do site do Instituto de Estudos em Saúde Suplementar (2013), mostra a
evolução da sinistralidade geral das operadoras de saúde.
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Gráfico 1- Receitas, despesas e sinistralidade de operadoras médico-hospitalares de 2003 a
setembro de 2012.
Fonte: IESS (2013)
Chama à atenção a tendência de alta expressiva da sinistralidade a partir de
2007. Há uma distorção na evolução por conta da crise internacional que represou
reajustes dos planos coletivos empresariais em 2009, mas que puderam ser
recuperados em 2010. Essa tendência coincide com o início das atualizações mais
constantes e intensas no rol de procedimentos a partir de 2008, com a publicação da
Resolução Normativa 167. Não são necessárias muitas contas para se concluir que,
com despesas administrativas na ordem de 14% do faturamento das operadoras, o
sistema de saúde suplementar passa a ter, na média nacional, resultados negativos
a partir de 2015 aproximadamente.
EVOLUÇÃO DOS CUSTOS ASSISTENCIAIS – QUEM GERA E QUEM PAGA A
CONTA?
Normalmente se atribui a culpa pela evolução não sustentável dos custos
assistenciais às constantes atualizações no rol de procedimentos, provisões técnicas
obrigatórias e reajustes regulados para planos individuais/familiares, todos impostos
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pela ANS. Não há dúvida de que tudo isso corresponde a uma parcela importante da
evolução dos custos assistenciais, mas existe outro ator muito importante nesse
contexto. Na verdade, é quem mais lucra com o modelo atual da saúde suplementar:
a indústria de tecnologia médica, tanto a de medicamentos como a de materiais e
equipamentos.
Em uma relação de consumo tradicional, o cliente decide pela compra,
avaliando sua necessidade e seu poder aquisitivo, pois será o responsável pelo
pagamento. Quem produz precisa avaliar a penetração do seu produto no mercado,
pois existem limites baseados no poder aquisitivo e número de consumidores. Outro
fator a ser avaliado é o da distribuição. O produto precisa ter a capacidade de
remunerar de maneira satisfatória os distribuidores para conseguir chegar ao
consumidor final. Portanto, para que um produto tradicional tenha aceitação e
prospere, são necessários preço, qualidade, necessidade, mercado e distribuição.
Vamos ver como isso funciona no caso da tecnologia médica.
O mercado está pronto, pois, segundo o Instituto de Estudos da Saúde
Suplementar (2013), são mais de 48,7 milhões de beneficiários. Não há limite de
poder aquisitivo, pois quem vai pagar pela aquisição desses produtos são os planos
de saúde. Quem avalia a necessidade não é o cliente, mas um intermediário de alta
credibilidade, quase inquestionável, e que coincidentemente é o verdadeiro
“distribuidor” dos produtos: o médico.
Os conflitos de interesses são enormes. Segundo pesquisa do CREMESP
(2010), no Estado de São Paulo, 93% dos médicos recebiam benefícios de até
quinhentos reais (jantares, revistas, amostras grátis, etc.) da indústria; 80% recebem
representantes; 77% declaram que conhecem outros médicos, que recebem
benefícios de maior valor (cursos, congressos nacionais e internacionais, comissões
por prescrição, etc.); 37% afirmam que receberam ou aceitaram; 74% afirmam ter
presenciado ou aceitado benefícios da indústria durante a graduação; e o mais
grave: 33% presenciaram ou souberam de médicos que recebem comissões por
indicações ou que indicam procedimentos, medicamentos, órteses e próteses
desnecessários. Na mesma pesquisa foi apurado que 32% acreditam que a relação
entre médicos e indústria está totalmente fora de controle, enquanto 33%
consideram que a regulação ética é insuficiente.
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Tudo isso ocorre mesmo diante do parecer nº016/2008 do CFM (2008):
“O médico S.J.W., Coordenador de Auditoria Médica - Federação de
SC, encaminha ao CFM, consulta datada de 27/9/07, nos seguintes
termos:
Assunto: Parecer do CRM-PR sobre escolha de fornecedores de
OPMES pelos médicos.
“Este parecer anexo é um exemplo de preocupação do CRM-PR com
a dignidade do serviço médico.
Seria possível obtermos um posicionamento do CFM a respeito do
mesmo?
Evitaria a necessidade de solicitar para todos os CRMs do país
opinião a respeito.”
O Conselho Regional de Medicina do Paraná exarou o Parecer Nº
1.627/04, transcrito a seguir:
PARECER N.º 1627/2004 – CRMPR
CONSULTA N.º 27/04 – PROTOCOLO N.º 0141/2004
ASSUNTO: CONDUTA ÉTICA
PARECERISTA: CONS. LUIZ SALLIM EMED
“U. M. formula consulta a este Conselho Regional de Medicina, nos
seguintes termos:
“...
Servimo-nos da presente para formular consulta a esse Egrégio
Conselho, no sentido de saber se o fato do profissional médico, exigir,
para a realização da cirurgia, o fornecimento de instrumental o
aparelho de determinada marca comercial, caracteriza, em tese,
algum tipo de infração ao Código de Ética Médica.
...”
Sobre a Consulta temos a aduzir o que segue:
O artigo segundo do Código de Ética Médica registra que “o alvo de
toda atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício do
qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade
profissional”. A medicina como ciência tem grande avanço científico e
tecnológico e as empresas de equipamentos médicos oferecem cada
vez mais alternativas de órteses e próteses na indicação de
tratamentos, proporcionando grande benefício na recuperação dos
pacientes. A disputa por esse mercado, pelas empresas fornecedoras
de materiais e equipamentos é bastante agressiva, mas no entanto,
nenhuma vantagem deverá comprometer a relação médico paciente.
O médico deve receber material e instrumental para realizar os
procedimentos registrados e liberados pelos órgãos competentes,
mais do que isso devem ser de comprovada qualidade. Existem
várias empresas que disponibilizam os materiais e os instrumentais
de qualidade muito semelhante, portanto não tem qualquer motivo
para o médico exigir uma marca comercial específica. Poderá em
casos muito especiais que um instrumental tem particularidade
técnica específica e única alternativa para determinado procedimento
a ser realizado. Nestes casos excepcionais, o médico deve
apresentar uma solicitação, com os detalhes e a justificativa da
indicação. Caso não se tratando desta condição excepcional, não há
qualquer justificativa para o médico exigir o material ou instrumental
de apenas uma empresa fornecedora dos referidos materiais. Quanto
a questão, se poderá haver algum tipo de infração ao código de ética
médica, respondo que até seria possível haver indícios de infração,
se restar comprovado que o médico tem atuado de forma em obter
ganho ou vantagens pela exigência de utilizar materiais de uma única
empresa, quando outras empresas disponibilizam matérias de igual
qualidade.
É o parecer.
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Curitiba, 06 de dezembro de 2004.
Cons. LUIZ SALLIM EMED
Parecerista
Aprovado na Reunião Plenária nº 1641, de 27/12/2004.”
Trata-se de consulta advinda, ao que parece, de representante de
uma coordenação de auditoria de uma cooperativa médica, o qual, ao
tomar conhecimento do muito bem elaborado parecer da lavra do
conselheiro Luiz Salim Emed do CRM-PR sobre esta importante
questão, pede ao CFM que emita também sua posição para
centralizar tomada de decisões nos demais CRM.
O conselheiro José Hiran da Silva Gallo elaborou parecer
fundamentado em conceitos éticos e defendidos por todos os demais
conselheiros deste plenário, mas deixando a este conselheiro
algumas incertezas que podem permear interpretações diversas em
outras instancias.
A questão submetida a este Conselho Federal, data vênia, parece
mais complexa e consiste em saber se o médico no exercício de sua
profissão, para realizar um procedimento médico, procede
eticamente, exigindo instrumental ou aparelho de determinada marca
comercial, existindo diversas outras marcas comerciais, todas
aprovadas cientificamente.
Entendemos que o médico não tem, isoladamente, competência
técnica para reprovar todas as outras marcas comerciais, aprovadas
e comprovadas cientificamente.
Entendo, ainda, que essa exigência, em certos casos, acarreta
suspeita de mercantilização sorrateira da medicina, que arrasta, por
atos sem ética de alguns, toda a classe médica.
Não podemos desconsiderar que essas posturas antiéticas acabam
por prejudicar não somente a classe médica, mas também a própria
sociedade que, inequivocamente, fica privada da devida assistência
médica. Sabe-se que o direito à saúde é constitucionalmente
protegido, consoante está na Constituição Federal, em seu artigo
196, in verbis:
“Art. 196: A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantindo
mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do
risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e
igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e
recuperação.”
Quando um médico deixa de atender um paciente porque este não
tem condições de custear determinada marca comercial de
equipamento médico, contraria a Constituição Federal, o Código de
Ética Médica, bem como princípios consagrados que balizam a
profissão médica.
Podemos até concordar que um médico possa indicar a utilização de
um instrumental ou equipamento de determinada marca comercial,
aprovada cientificamente pelos órgãos competentes, sendo-lhe
vedado excluir as outras marcas comerciais, desde que também
aprovadas cientificamente pelos órgãos competentes, não podendo
se recusar a executar o procedimento médico, sob o fundamento de
que só o fará usando a marca de sua preferência, provocando
fundada presunção de interação ou dependência com a
comercialização do produto.
Em tese não ouso discordar do bem elaborado parecer do CRM-PR
nem no do conselheiro José Hiran Gallo, mas, em tempo, proponho
modificações neste ultimo, as quais podem ser incorporadas, se
assim aceitar o ilustre colega de plenário.
Minhas modificações estão baseadas no fato de que infelizmente
também há imposições mercadológicas de empresas de planos de
saúde e/ou hospitais públicos ou privados que comprometem o
correto desempenho de médicos quanto ao uso de determinados
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materiais. Considerando que é possível aos administradores ou
gestores conhecerem antecipadamente quais os produtos liberados
no país pelo órgão competente e que estão á disposição, e também
que o médico tem, além de conhecimento cientifico, respaldo ético
previsto no artigo 8º do CEM para posicionar-se tecnicamente quanto
ao uso de determinados produtos quando sob sua responsabilidade,
entendo que possamos estabelecer no âmbito deste assunto que:
1. Os médicos e/ou instituições referenciadas para procedimentos
que possibilitem o uso de materiais e instrumentais considerados
neste parecer, devam ter conhecimento antecipadamente de um
cadastro destes produtos no âmbito de seu trabalho.
2. Seja garantido que exceções devam ser analisadas após
motivadas em relatório padronizado.
3. Seja garantido aos médicos e, por conseguinte, aos pacientes o
acesso a evolução tecnológica comprovada cientificamente.
Este é o parecer, SMJ.”.
A indústria de tecnologia médica faturou R$ 9,9 bilhões em 2011, evolução
de 35,7% em três anos, conforme gráfico a seguir, extraído do site da Associação
Brasileira de Artigos e Equipamentos Médicos, Odontológicos, Hospitalares e de
Laboratórios (2013).
Gráfico 2- Faturamento
Fonte: ABIMO (2013)
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No mesmo período, a Saúde Suplementar cresceu 11,9% em número de
vidas, uma taxa três vezes menor. Enquanto isso, o valor médio das consultas
pagas por planos de saúde cresceu 22% entre 2008 e 2011.
O gráfico a seguir mostra a evolução da composição percentual dos itens do
custo assistencial da cooperativa Unimed Campinas entre os anos de 2005 e 2012.
Gráfico 3- Custo Assistencial da Unimed Campinas
Fonte: Unimed Campinas (2013)
Nitidamente há uma migração de recursos de honorários e consultas (menos
3,53 pontos percentuais) principalmente para materiais e medicamentos (mais 2,06
pontos percentuais), mesmo sendo essa cooperativa uma referência no controle
desse tipo de despesa assistencial. Sem esses controles, estima-se que a
representatividade de consultas e honorários frente ao total de despesas
assistenciais já estaria em aproximadamente 16,5%, enquanto a de materiais e
medicamentos representaria algo em torno de 23%. Por outro lado, abaixo está
representada a evolução de custo assistencial e faturamento da mesma cooperativa,
comparados com o IPCA, acumulados entre 2008 e 2012.
10
Gráfico 4- Evolução comparada com o IPCA 2008 a 2012
!"#$ %&'()%*#)
+)(!, !-).$/
+)(!, !-).$/
0)#!'), &1#$ %&'
()%*#) +)(!, !-).$/
Fonte: Unimed Campinas (2013)
O gráfico mostra uma evolução do custo e do faturamento por beneficiário
acima da inflação do período. Eliminadas as distorções causadas pela crise
internacional de 2008/2009, podemos perceber uma tendência do custo subindo
acima do faturamento, mostrando que há um limite do mercado quanto aos preços e
reajustes.
Avaliando em conjunto os gráficos, concluímos que, em planos de saúde,
principalmente em cooperativas, quando o mercado não suporta preços e reajustes
crescentes acima da inflação, os recursos que seriam destinados a honorários e
consultas são usados para equilibrar o sistema.
A situação é tão séria que durante o ano de 2012, os órgãos da classe
médica organizaram paralizações de atendimento aos planos de saúde, amplamente
divulgados na imprensa, reivindicando reajustes nos honorários e liberdade nas
prescrições, sem darem conta de que as duas coisas são contraditórias no âmbito
econômico.
Em suma, quem gera essa conta é o médico, fortemente influenciado pela
competente indústria de tecnologia médica, a grande beneficiada do modelo atual da
saúde suplementar. E quem paga essa conta é o próprio médico, vendo a sua mãode-obra ser remunerada com um percentual cada vez menor dos recursos do setor.
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OS SERVIÇOS HOSPITALARES NA SAÚDE SUPLEMENTAR
Indispensáveis nos sistemas de saúde, os hospitais são a base de
atendimento das operadoras de saúde suplementar. Segundo dados do Instituto de
Estudos da Saúde Suplementar (2013), em 2011 os serviços hospitalares
(internações) foram responsáveis por 49,4% de todas das despesas assistenciais do
setor. Avaliando a cooperativa Unimed Campinas, os gastos com diárias e taxas
representam praticamente 20% do total de despesas assistenciais, ou seja, na
comparação com o índice apurado pela ANS, a diferença é de mais de 29 pontos
percentuais, compostos basicamente por materiais e medicamentos. Isso acontece
porque o serviço hospitalar deixou de ser a principal fonte de resultados para os
hospitais. Alguns até aceitam trabalhar com prejuízo nas diárias e taxas, pois
acabam lucrando o suficiente nos materiais e medicamentos para suprir esse déficit
e ainda obter resultados com o negócio.
Em um estudo realizado dentro de um hospital entre 2005 e 2008, Moura
(2008) chegou a conclusões que destacam muito bem esse comportamento.
Segundo ele, a conta hospitalar é principalmente composta por OPME com
representatividade de 41,7%, diárias com 20,6% e medicamentos com 8,8%,
totalizando 71,2% de todo o faturamento frente uma operadora de saúde. No
hospital em questão, o custo é composto principalmente por folha salarial com
representatividade de 50,4%, OPME com 22% e medicamentos com 4,2%. Além
disso, o hospital possuía uma lucratividade média de 17,2%, sendo que a
lucratividade média apenas com OPME era de 17%, não esquecendo que novas
tecnologias chegam constantemente e o percentual é aplicado sobre os novos
valores, que em alguns casos chegam a ser dez vezes maiores que a tecnologia
substituída. Fica muito fácil deduzir que, se o custo é composto principalmente por
folha salarial (50,4%) e se a receita da operadora que remunera o serviço hospitalar
(diárias) não passa de 21%, a saúde financeira do negócio está apoiada na
lucratividade de OPME e medicamentos.
Essa conduta vem funcionando porque a inserção tecnológica na medicina
vem sendo muito acelerada, com preços que geram lucros tão grandes para a
indústria, que acabam permitindo importantes ganhos aos hospitais com materiais e
medicamentos. Abbas (2001) já citava essa prática dizendo: “as diárias e taxas
hospitalares
são
deficitárias,
sendo
compensadas,
entre
outras,
pela
12
comercialização de materiais e medicamentos”. Novamente, recursos que deveriam
ser destinados à melhoria da remuneração por serviços hospitalares estão sendo
consumidos por materiais e medicamentos. Aparentemente isso não faz diferença
para os hospitais, mas os mesmos insumos também estão consumindo recursos que
deveriam ser destinados ao pagamento de melhores honorários. Como tudo o que
não é sustentável um dia acaba, quando esse sistema entrar em colapso, os
hospitais estarão em situação muito mais difícil do que já estão, o que pode provocar
falências em massa, colocando toda a saúde suplementar em risco.
A GESTÃO DOS HOSPITAIS PRIVADOS NO BRASIL
Segundo Abbas (2001) nas empresas hospitalares de fins lucrativos, a
eficiência administrativa é avaliada pela maximização da riqueza dos proprietários. A
otimização de lucros visa remunerar o capital investido a uma taxa satisfatória. Por
outro lado, a maioria conta com uma direção administrativo-financeira ocupada por
médicos que não possuem preparo técnico para administrar uma empresa de
tamanha complexidade administrativa.
Citado por Abbas, disse Cerri (1998): “Não existe, pelo menos que eu
conheça, hospitais que cobrem taxas com embasamento técnico. Simplesmente os
custos dos serviços são desconhecidos. Pior ainda: regra geral, quem estabelece o
preço dos serviços são os compradores (talvez o único setor da economia onde isto
ocorre)”.
Cerri (1998) diz ainda que:
“Somos extremamente lentos na tomada de decisão e na implantação
de soluções. Possuímos lideranças fortemente engajadas na busca
de soluções, mas, algumas vezes, destoantes frente às formas de
conquistar o que é o objetivo comum. Como entidades
representativas, temos que alterar as diretrizes paternalistas com as
quais temos conduzido nossas ações, até porque não estamos
aparelhados, no momento, para isso. Carecemos também de
profissionalização. Os hospitais, independente do porte ou
localização, precisam de orientação bem formada que contribuam
para o seu amadurecimento como empresas”.
Nada mais atual que esses artigos escritos em 1998 e 2001, pois a gestão
continua sendo um problema crônico dos hospitais brasileiros. Paralelos aos
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problemas financeiros, uma grande crise de qualidade na assistência vem se
agravando por falta de gestão.
Dos mais de 4800 hospitais privados do Brasil, apenas 178 estão
acreditados pela Organização Nacional de Acreditação (ONA). A verdade é que uma
certificação de qualidade ou acreditação requer uma cultura de planejamento e rigor
gerencial e documental ainda muito distante da cultura de quem historicamente vem
administrando essas instituições: a classe médica.
CONCEITOS DE VALOR COMPARTILHADO
O modelo assistencial da saúde suplementar no Brasil, onde os prestadores
são remunerados por evento, incentiva gastos desnecessários. Mas o grande
problema é a cultura de maximizar os lucros, sem se considerar a complexa cadeia
econômica dos sistemas de saúde. Nessa lógica, para que alguém ganhe outro
alguém obrigatoriamente deve perder.
Porter e Kramer (2011) definem perfeitamente essa lógica:
“No passado, as melhores empresas assumiam uma ampla gama de
papéis para atender às necessidades de trabalhadores, comunidades
e operações de apoio. À medida que outras instituições sociais
entraram em cena, contudo, esses papéis foram abandonados ou
delegados. O horizonte de tempo cada vez menor do investidor
começou a estreitar o raciocínio sobre investimentos pertinentes.
Com a empresa verticalmente integrada dando lugar a uma maior
dependência de fornecedores externos, a terceirização e o offshoring
enfraqueceram o elo entre a empresa e a comunidade. Ao distribuir
toda sorte de atividade por mais e mais localidades, a empresa não
raro perdeu o vínculo com um determinado lugar. Aliás, muitas
empresas já não consideram ter uma “casa” — se julgam, antes,
“globais”.
Grande parte do problema está nas empresas em si, que continuam presas
a uma abordagem à geração de valor surgida nas últimas décadas e já
ultrapassada. Continuam a ver a geração de valor de forma tacanha, otimizando o
desempenho financeiro de curto prazo numa bolha e, ao mesmo tempo, ignorando
as necessidades mais importantes do cliente e influências maiores que determinam
seu sucesso no longo prazo.
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Essa perspectiva também moldou a estratégia das próprias empresas, que
basicamente excluíram considerações sociais e ambientais de seu raciocínio
econômico. A empresa tomou como dado o contexto maior no qual opera e resistiu a
padrões regulamentares como invariavelmente contrários a seus interesses. A
solução de problemas sociais foi entregue a governos e a ONGs. Programas de
responsabilidade empresarial — uma reação a pressões externas — surgiram
basicamente para melhorar a reputação da empresa e são tratados como um gasto
necessário. Tudo o mais é visto por muitos como um uso irresponsável do dinheiro
de acionistas. O poder público, por sua vez, não raro regula de modo a dificultar a
geração de valor compartilhado. “Implicitamente, cada lado assume que o outro é
um obstáculo às suas metas e age como se fosse.”
Por outro lado, propõem um novo modelo econômico que denominam “Valor
Compartilhado”:
“O conceito de valor compartilhado, em contrapartida, reconhece que
as necessidades da sociedade, e não só necessidades econômicas
convencionais, definem o mercado. Trata-se, antes, de aumentar o
bolo total do valor econômico e social. Um bom exemplo dessa
diferença de perspectiva é o movimento “fair trade” no comércio. A
meta do fair trade é aumentar a parcela de receita que vai para
agricultores de baixa renda com o pagamento de um preço mais
elevado pelos mesmos produtos. Uma empresa pode criar valor
econômico com a criação de valor social. Há três saídas distintas
para tal: reconceber produtos e mercados, redefinir a produtividade
na cadeia de valor e montar clusters setoriais de apoio nas
localidades da empresa. Cada uma delas é parte do círculo virtuoso
do valor compartilhado; melhorar o valor em uma área abre
oportunidades nas outras. O conceito de valor compartilhado redefine
as fronteiras do capitalismo. Ao conectar melhor o sucesso da
empresa com o progresso da sociedade, abre muitas maneiras de
atender a novas necessidades, ganhar eficiência, criar diferenciação
e expandir mercados. Nem todo lucro é igual — ideia que se perdeu
no foco estreito e imediatista do mercado financeiro e em muito do
pensamento administrativo. O lucro que envolve um propósito social é
uma forma superior de capitalismo — forma que permitirá à
sociedade avançar mais rapidamente e, às empresas, crescer ainda
mais. O resultado é um ciclo positivo de prosperidade empresarial e
social que torna sustentável o lucro.” (AUTOR, Ano)
Essa proposta vem como uma solução às necessidades dos sistemas de
saúde da saúde suplementar, onde os recursos estão cada vez mais escassos.
Prestadores e operadoras de saúde vivem da mesma fonte de recursos: os
beneficiários. Se esses dois atores continuarem na tentativa de maximizar os lucros
em detrimento do outro, a qualidade do produto final (a assistência médica) vai cair
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constantemente. Sairá na frente quem conseguir operacionalizar um verdadeiro
modelo de valor compartilhado, o bom e velho “ganha-ganha”.
PROPOSTAS EMERGENTES PARA A SUSTENTABILIDADE DO SETOR DE
SAÚDE SUPLEMENTAR
Algumas operadoras de saúde possuem serviços hospitalares próprios, mas
praticamente
todas
dependem,
mesmo
que
parcialmente,
dos
hospitais
credenciados. Dessa forma, desenvolver os prestadores passa a ser questão de
sobrevivência e diferenciação no mercado.
As operadoras de saúde suplementar no Brasil possuem uma cultura de
gestão muito mais desenvolvida que os hospitais. Dentro da filosofia do valor
compartilhado, elas poderiam desenvolver a gestão de custos nos hospitais em troca
da transparência e da verticalização das compras de materiais e medicamentos.
Com o tempo, os hospitais poderiam ser remunerados com margens reais de
lucratividade sobre o custo dos seus serviços, conquistando finalmente a
independência dos ganhos com materiais e medicamentos.
A maneira de realizar essa proposta é a instauração de uma gestão
conjunta, onde profissionais das operadoras passariam a trabalhar dentro dos
serviços hospitalares, mapeando processos e custos. Profissionais dos serviços
hospitalares passariam a ser treinados dentro da cultura de gestão das operadoras,
assimilando com mais facilidade o conhecimento.
A importância da gestão seria imediatamente percebida e expandida para os
serviços não administrativos, permitindo a melhoria da qualidade e segurança na
assistência.
Kaplan e Porter (2011) propõem o mapeamento dos custos baseados na
patologia, por meio de sete passos:
1.
Definir a patologia;
2.
Definir a cadeia de valor da prestação da assistência;
3.
Criar mapas de processo de cada atividade na prestação da assistência
ao paciente;
4.
Obter estimativa de tempo de cada processo;
16
5.
Estimar o custo de fornecer recursos de assistência ao paciente;
6.
Estimar a capacidade de cada recurso e calcular o custo unitário da
capacidade;
7.
Calcular o custo total da assistência ao paciente.
Essa forma, testada em serviços hospitalares nos Estados Unidos, não leva
em consideração a complexidade e variabilidade do tratamento de algumas
patologias e nem a legislação a ser cumprida. Um fator importantíssimo que precisa
ser levado em consideração é a legislação que regula os serviços hospitalares, o
que muitas vezes levará a uma ociosidade de equipes e leitos. Hoje, no Brasil, um
hospital com taxa de ocupação na faixa de 85% é considerado lotado. No Brasil,
seria mais prudente o mapeamento do custo por leito por dia, baseado na realidade
de
cada
hospital.
Custos
específicos
com
a
patologia,
como
materiais,
medicamentos e honorários médicos precisam ser apurados à parte, com o cuidado
de colocar os hospitais em situação de insolvência, o que só agravaria o problema.
Essa nova forma de relacionamento entre operadoras e hospitais provocaria
uma cadeia de geração de valor sustentável, eliminando algumas causas da
constante elevação dos custos assistenciais. Para os hospitais, seria a oportunidade
de obter ganhos reais com o seu negócio principal (os serviços), eliminar retrabalho
e desperdícios, melhorar a qualidade da assistência, a gestão do negócio e atrair
novos clientes. Para as operadoras, significaria possuir em sua carteira serviços
credenciados de qualidade superior, redução do custo assistencial causado por
desperdício, superfaturamento dos hospitais e, principalmente, por eliminar as altas
margens dos prestadores com a aquisição direta de materiais e medicamentos.
Também não há mais espaço para lucratividades de negócio como a apurada por
Moura (2008) no hospital estudado, em torno de 17%. Apesar de raros, e
provavelmente não se repete nos dias atuais, não podem ser mantidos quando as
operadoras mantém uma lucratividade média na ordem de 0,8%, segundo Instituto
de Estudos da Saúde Suplementar (2013).
Infelizmente isso tudo não é suficiente para tornar a saúde suplementar
sustentável. Mesmo com a mudança da lógica econômica na relação entre
operadoras e prestadores, ainda vai persistir a principal causa das elevações das
despesas assistenciais bem acima da inflação: a inserção tecnológica sem critérios.
17
Para resolver esse problema, há necessidade de profundas mudanças na
regulação de materiais e medicamentos antes que sejam colocados no mercado.
Para
isso,
é
fundamental
o
uso
de
conceitos
de
farmacoeconomia
e
custo/efetividade na precificação de novos produtos. A regulação de preços pela
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) é inevitável, mesmo para a
sustentabilidade do SUS. Hoje, se coloca no mercado, a um custo quatro ou cinco
vezes maior, um produto para uso similar a outro já existente sem a mesma
proporção de benefícios, muitas vezes citados, mas quase sempre sem base
científica.
Na regulação da saúde suplementar, é necessária a criação de um rol de
materiais e medicamentos de alto custo, incluindo diretrizes de utilização baseadas
em evidências científicas. Isso é papel da Agência Nacional de Saúde Suplementar,
que já faz uso desse mecanismo para procedimentos médicos. Na atual legislação,
qualquer material ou medicamento colocado no mercado é imediatamente inserido
nas coberturas dos planos de saúde, pois esses tipos de item dependem apenas da
indicação médica que, como já destacado anteriormente, é altamente influenciada
por interesses financeiros de médicos e prestadores. Esse novo rol daria
previsibilidade para as operadoras, permitindo uma melhor precificação e
planejamentos orçamentários mais precisos, evitando os enormes prejuízos
observados recentemente.
Sem essas mudanças na regulação e relações da saúde suplementar,
dificilmente teremos um futuro com uma saúde privada acessível e de qualidade.
No modelo atual, a tendência é de verticalização em massa na tentativa de
conter os custos por parte das operadoras, falência de hospitais privados e elitização
dos planos de saúde, exatamente o contrário do que deseja o governo brasileiro.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A abrangência desse trabalho foi frente a apenas dois dos grandes desafios
das operadoras de saúde no Brasil. Outros temas também merecem grande
atenção, como o atual modelo assistencial da livre escolha, principalmente nas
cooperativas médicas, informações na internet que levam beneficiários a pressionar
médicos para a realização de métodos modernos de diagnósticos sem necessidade,
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a chamada “judicialização da saúde”, o envelhecimento da população, entre outros
de difícil controle.
Os desafios são enormes e não há muito tempo para soluções. Uma
inversão de foco da regulação do setor precisa ocorrer imediatamente, procurando a
sustentabilidade da saúde suplementar e não apenas a defesa do consumidor, muito
importante, mas tratada de maneira inconsequente pela ANS atualmente.
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19
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órteses, próteses e materiais especiais (OPME) em Hospital Terciário de Porto
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2008.