UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE ODONTOLOGIA
BRUNO CÉLIO DA SILVA
FRANCISCO UBIRATAN FERREIRA DE CAMPOS
AVALIAÇÃO DA MORFOLOGIA DA MANDÍBULA E CANAL
MANDIBULAR NA REGIÃO DE FORAME MENTUAL ATÉ A
REGIÃO DO TRÍGONO RETROMOLAR, ATRAVÉS DE
TOMOGRAFIAS COMPUTADORIZADAS
Itajaí (SC) 2007.
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BRUNO CÉLIO DA SILVA
FRANCISCO UBIRATAN FERREIRA DE CAMPOS
AVALIAÇÃO DA MORFOLOGIA DA MANDÍBULA E CANAL
MANDIBULAR NA REGIÃO DE FORAME MENTUAL ATÉ A
REGIÃO DO TRÍGONO RETROMOLAR, ATRAVÉS DE
TOMOGRAFIAS COMPUTADORIZADAS
Trabalho
de
Conclusão
de
Curso
apresentando com requisito parcial para
obtenção do titulo de cirurgião-dentista do
curso de Odontologia da Universidade do
Vale do Itajaí.
Orientador: Prof. Emerson Alexandre Sgrott
Itajaí (SC) 2007.
3
Folha de aprovação
( o setor de apoio à pesquisa faz esta folha e insere no momento
da encadernação)
4
Dedicamos nosso trabalho aos nossos pais Célio Manoel da Silva e
Bernadete Maria Silveira da Silva, Luciano Bellix de Campos, Eliana Severini
Ferreira, por nos ensinarem valores simples, mais essenciais, como honestidade,
educação, respeito, bem como por terem proporcionado condições para realização
de nossos estudos e pelo carinho, amor, incentivo dado por essa longa jornada
que tivemos.
5
AGRADECIMENTOS
Agradecemos inicialmente a Deus, por ter nos concedido o dom da vida.
Agradecemos nossos pais sem os quais não teria conseguido alcançar esta
vitória.
Agradecemos aos irmãos que acreditaram e apoiaram em todas as etapas e
formas possíveis.
Agradecemos ao orientador, Professor Emerson Alexandre Sgrott, pela paciência,
pela sabedoria em orientar, e pelos conhecimentos transmitidos.
Agradecemos ao Professor Henry Stuker no qual não mediu esforços para nos
ajudar na parte de bioestatística.
Agradecemos a Professora Elisabeth Bottan, pelo incentivo à pesquisa.
Agradecemos ao Professor Ricardo Heusi, e aos técnicos Adilson e Cleber pelas
imagens cedidas.
A todos, muito obrigado!
6
‘’O que vale na vida não é o
ponto
de
partida
caminhada,
e
sim
Caminhando
a
e
semeando, no fim terás o que
colher. ‘’
(Cora Coralina)
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AVALIAÇÃO DA MORFOLOGIA DA MANDÍBULA E CANAL
MANDIBULAR NA REGIÃO DE FORAME MENTUAL ATÉ A
REGIÃO DO TRÍGONO RETROMOLAR, ATRAVÉS DE
TOMOGRAFIAS COMPUTADORIZADAS
Bruno Célio da Silva e Francisco Ubiratan Ferreira de Campos
Orientador : Emerson Alexandre Sgrott
Coorientador: Ricardo Heusi
Coorientador: Henry Stuker
Resumo:
Os efeitos do cigarro sobre os tecidos do corpo humano são notoriamente
conhecidos e expostos pela literatura médica, na cavidade bucal esses efeitos
também estarão presentes em nível de tecidos moles e de tecidos duros. Esse
osso será um sitio receptor de um pino de titânio, que ira sustentar dentes para o
lado mastigatório. O objetivo desse trabalho foi avaliar em nível de tomografias
computadorizadas as alterações do osso mandibular em pacientes fumantes
comparando com pacientes não fumantes. Para a realização desse estudo, foram
selecionadas 30 tomografias computadorizadas (TC) varredura helicoidal, na
Clinica São Lucas (Itajaí), de sujeitos, de ambos os gêneros divididos em 15
fumantes e 15 não fumantes com indicação para implantodontia, mediante
autorização expressa do responsável pela clínica. Para o tratamento e tomadas
das medidas digitalizadas, foi utilizado o “software image J”. Para análise, foram
realizados cortes de 2-2mm, partindo do primeiro corte após o forame mentual,
como ponto “0”, totalizando dez cortes coronais de mandíbula para cada lado. De
acordo com as análises e com os resultados obtidos nesta pesquisa, podemos
concluir que o osso mandibular não apresenta modificações na sua estrutura e
forma entre os dois grupos estudados; que os componentes internos do osso,
cortical e canal mandibular, não apresentaram forma, tamanho e localização
diferentes e que a altura da crista alveolar não foi diferente entre os grupos
estudados.
Palavras-chave: Anatomia, Tomografia, Mandíbula, Implante dentário.
8
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO..................................................................................................09
2 REVISÃO DE LITERATURA............................................................................10
2.1 Mandíbula........................................................................................................10
2.2 Canal mandibular ...........................................................................................12
2.3 Artigos .............................................................................................................13
3
MATERIAIS E MÉTODOS..............................................................................24
4
APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS..........................................................29
5
DISCUSSÃO.....................................................................................................35
6
CONCLUSÃO...................................................................................................38
9
1 INTRODUÇÃO
O metabolismo ósseo é alto, principalmente quando se refere aos fatores
externos (químicos), como tabagismo, sendo cruciais na nutrição dos tecidos que
entram em contato com seus componentes.
Todas estas condições são relevantes quando da colocação de implantes
dentários, pois, é preciso quantidade de osso suficiente, tanto em altura quanto
espessura, e também uma boa qualidade desse osso para suportar as próteses
osseointegradas.
Daí porque se afirmar a importância de o cirurgião-dentista conhecer a
localização do canal mandibular e a anatomia da mandíbula, para planejamento e
instalação de implantes dentários. Para um bom planejamento, temos que
reconhecer a anatomia óssea da mandíbula utilizando guias cirúrgicos e
observando a disposição dos marcos ósseos no interior do osso mandibular.
Considerando-se que o implante dentário é uma opção clínica que está,
cada dia mais presente, no consultório odontológico, é necessário que mais
estudos sejam realizados no sentido de favorecer o índice de sucesso desta
técnica. Por se tratar de uma temática recente, as publicações ainda são
escassas, principalmente em mandíbulas edêntulas posteriormente, tendo em
vista a colocação de implantes dentários.
Diante da relevância da temática e a necessidade de mais estudos
específicos, pretende-se realizar uma investigação com o objetivo de descrever a
morfologia do canal mandibular, através de tomografias computadorizadas (TC),
em indivíduos fumantes e não fumantes.
10
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Mandíbula
Du Brul e Sicher (1997) afirmaram que a mandíbula é um osso em forma
de ferradura, formado de um corpo robusto e de suas porções ascendentes para
trás e para cima, os ramos. O corpo mandibular possui a apófise alveolar (osso
alveolar). Na extremidade do ramo, existem duas apófises: a anterior, muscular, é
a apófise coronóide e a posterior, articular, é a apófise condilar (côndilo). O bordo
posterior do ramo e o bordo inferior do corpo se encontram e formam o ângulo
mandibular (ângulo goníaco).
De acordo com Moore (2001), a mandíbula é um osso em forma de “U” com
processos alveolares que abrigam os dentes mandibulares. Na altura dos
segundos pré-molares logo abaixo temos os forames mentuais para o nervo e
vasos mentuais. A protuberância mentual é uma elevação triangular de osso
abaixo da sínfise da mandíbula, a região onde as metades da mandíbula se
fundem.
Fígun e Garino (2003) relataram que a mandíbula é um osso ímpar e móvel,
situado nas partes inferior e posterior da face, aloja os dentes inferiores e, com o
osso hióide, forma o esqueleto do soalho da boca. Articula-se por meio de
estruturas moles aos dois ossos temporais e permite a realização de vários
movimentos cujos eixos se localizam no nível da articulação temporomandibular,
em ambos os lados. A origem da mandíbula deriva-se do esqueleto visceral
11
(primeiro arco branquial). Sua ossificação é membranosa e se realiza ao lado da
cartilagem de Meckel, que desaparece.
De acordo com Madeira (2003), a mandíbula possui duas lâminas, uma
interna e outra externa, que são muito mais fortes e resistentes do que as da
maxila, que caracteriza toda a compacta óssea mandibular. Ao nível dos prémolares, a lâmina alveolar externa apresenta as duas corticais unidas, geralmente
sem a presença de osso esponjoso entre elas. No lado interno, por conta da linha
miloióidea, é observada a presença de uma certa quantidade de osso esponjoso,
entre a cortical óssea e alveolar, devido ao posicionamento oblíquo destes
alvéolos em relação ao corpo da mandíbula. Na região dos dentes molares, é
observado a se.paração entre direção do corpo da mandíbula e a inclinação dos
alvéolos que se deslocam cada vez mais para lingual, bem como o aparecimento
de estruturas como a linha oblíqua externa. Com isto se nota que a cortical óssea
externa vai se tornando cada vez mais espessa sendo que a região de maior
espessura é a do terceiro molar. Por isso entre a cortical óssea alveolar e a
superfície óssea externa é evidente a presença de grande quantidade de tecido
esponjoso. Devido ao espessamento da lâmina alveolar externa e ao
deslocamento dos alvéolos para lingual, a lâmina alveolar interna se apresenta
bastante delgada, não havendo, portanto, tecido ósseo esponjoso interposto entre
as duas corticais.
12
2.2 Canal mandibular
Segundo Sicher (1977), o canal mandibular tem início no buraco mandibular
ou forame mandibular onde se localizam os vasos e nervos alveolares inferiores; o
canal mandibular é curvo para baixo e para diante seguindo depois um trajeto
horizontal, abaixo das raízes dos molares; quando chega na região de prémolares, ele se divide em dois canais de calibres diferentes: o canal incisivo,
estreito, continua na direção do canal mandibular para a linha mediana, e o canal
mentual, mais amplo, voltado lateral, superior e posteriormente, se abrindo no
canal mentual.
Conforme Sicher e Du Brul (1991), o canal mandibular abriga o nervo
alveolar inferior e vasos sanguíneos; tem inicio no forame mandibular, curva-se
inferior e anteriormente e toma um curso horizontal abaixo das raízes dos molares
até a região de pré-molares onde se divide em dois.
No entender de Johnson (1999), o canal da mandíbula corre para baixo e
para frente em direção ao corpo da mandíbula e depois continua diretamente para
a frente logo abaixo das raízes dos dentes.
Luz e Sgrott (2005) afirmaram que o canal mandibular começa no forame
mandibular e termina bifurcando-se no espaço entre os pré-molares inferiores
dentro do osso. O canal principal termina próximo aos dentes pré-molares, na face
vestibular da mandíbula.
13
2.3 Artigos
Butterfield et al. (1997) relataram que a avaliação exata da morfologia do
nervo alveolar e da posição do canal alveolar inferior é crítica na fase de
planejamento para a terapia do implante dental. Este estudo examinou a exatidão
e o valor da tomografia na avaliação de mandíbulas para colocação de implantes.
Sete pessoas analisaram o osso cortical mandibular e o canal alveolar inferior nas
imagens tomográficas feitas no exame de cinco mandíbulas em cinco ocasiões
separadas por 5 semanas. Nos traçados das mandíbulas selecionadas foi feita
uma varredura em um computador e avaliados para oito critérios da medida.
Estatisticamente, os significativos estavam atuais para as diferenças entre as
estruturas anatômicas percebidas e reais dentro do plano avaliado da seção.
Estes resultados demonstraram que a instabilidade dimensional inerente da
tomografia linear limita severamente seu papel diagnóstico e clínico na avaliação
do local do implante.
Cavalcanti et al. (2002) relataram que para determinar a precisão e a
exatidão (3D) tridimensional da tomografia computadorizada, é necessário analisar
em medidas de corte espiral (medidas lineares de tomografia computadorizada TC), baseada do forame mental para implantes dentais, in vitro, e a sua precisão,
in vivo. Utilizaram cinco cabeças de cadáveres, por tomografia computadorizada,
com fatias axiais grossas de 0,5 milímetro (0,5mm/0.5 s da alimentação da tabela)
em reconstrução de um intervalo de 0,5 milímetro. As séries de dados da imagem
foram transferidas a uma estação de trabalho do computador. Usando gráficos de
computador os dados foram analisados com em volume 3D usando o software
14
Vitrea1. Foram feitas medidas lineares eletrônicas da margem superior do forame
mentual à crista do processo alveolar. Os tecidos moles foram removidos e as
medidas físicas foram feitas usando um digitador eletromagnético de 3 SpaceTM
(Polhemus, Colchester, VT, EUA) com um computador pessoal que funciona com
Windows 98®. As mesmas medidas de 15 pacientes que usam a mesma
metodologia, foram executadas e a precisão foi analisada. Pôde ser concluído que
a imagem latente da espiral TC 3D permite medidas altamente exatas para a
colocação do implante dental na proximidade do forame mentual. O software dos
gráficos de computador é apropriado para o planejamento na implantodontia. A
arquitetura óssea e as posições anatômicas podem ser vistas claramente através
da TC, sendo considerada uma modalidade importante, sendo rápido o exame,
reproduzindo com alta qualidade e confiança. TC espiral que usa um volume 3D
onde a técnica, permite uma exatidão e uma precisão mais elevadas da medida do
que apenas uma medida em 3D. A combinação da exploração da TC e de
reprodução 3D é estabelecida para aplicações durante o planejamento do
implante dental fornecendo informações valiosas. Isto torna possível formular um
diagnóstico e um planejamento mais exato do tratamento.
Jacobs et al. (2002) avaliaram através de uma varredura espiral por
tomografia computadorizada a aparência, a posição e a localização do canal
incisivo comparando com outros marcos anatômicos da mandíbula. Foram
analisados 230 varreduras espiral por tomografia computadorizada feitas para o
planejamento da colocação do implante da mandíbula posterior. Todos os exames
foram feitos num mesmo padrão. Imagens de secção transversal axial,
panorâmica foram analisadas com cuidado. Através de um escala padrão para
15
avaliação de 0-4, pode-se visualizar o canal incisivo e de outros marcos
anatômicos. Com o auxílio de um paquímetro digital foi medido o diâmetro vertical
e vestibulolingual do contorno exterior e o diâmetro do contorno interno do canal
incisivo. Foi observado que um canal incisivo era identificado em 93% dos casos
sendo que 22% tinham boa visibilidade. O canal mandibular, o forame mentual, o
forame lingual e os laços anteriores aparecem em 98 de 100 imagens. Pode-se
concluir que o canal incisivo podia ser detectado na maioria das varreduras da
tomografia computadorizada espiral. A visualização do canal incisivo e a presença
do retorno do nervo alveolar inferior demonstraram o valor potencial da imagem de
secção transversal da mandíbula anterior para finalidades do planejamento.
Jacobs et al. (2002) relataram em outro estudo que para determinados
procedimentos cirúrgicos (por exemplo, colocação dos implantes), uma localização
exata do canal mandibular é de importância máxima para evitar os ferimentos ao
canal mandibular. O alvo do estudo atual foi avaliar, nos cadáveres frescos
humanos, a exatidão da tomografia espiral convencional para a localização do
canal mandibular. Por meio da unidade multifuncional de Cranex TOMEA, as fatias
tomográficas foram feitas em exame em 3 posições diferentes na mandíbula
posterior esquerda (distal ao forame mental). Com um paquímetro digital, as
medidas foram executadas nas tomografias e nas seções do osso nos três locais:
1) distância da crista ao canal mandibular, 2) altura total do osso e 3) largura do
osso. A distância do canal mandibular no rebordo superior variou de 1,05 a 0,10
milímetros e no rebordo inferior de 0,30 a 1,36 milímetros. O mesmo número do
excesso e do rebordo inferior ocorreu para a altura do osso (1,14 a 0,14 milímetros
e 0,15 a 1,40 milímetros, respectivamente). A largura do osso marcou no rebordo
16
superior, variando de 1,40 a 0,12 milímetros, enquanto o rebordo inferior variou de
0,25 a 1,35 milímetros.
Brosk, et al (2003) pesquisaram o uso de cantileveres anteriores,
implantosuportados, com parafuso retido na mandíbula. Foram analisados treze
pacientes edêntulos. Cada paciente tinha sido restaurado com uma dentadura
completa na maxila e uma prótese parafuso-retido implante-suportado mandibular,
suportada por 5 implantes. Com auxílio de um estilete de medição de precisão 3D
da Faroarm, foram feitas as medidas nos moldes dos implantes dentais da
propagação anteroposterior e cantileveres anteriores e posteriores. Os dados
foram analisados usando uma análise de variação para comparar próteses com os
parafusos frouxos com as próteses sem parafusos frouxos, para cada uma de 3
medidas do resultado: comprimento de cantilever anterior, comprimento da
propagação cantilever, e anteroposterior. Os cantileveres do implante são usados
na clínica com o objetivo necessário de sustentação, estética e oclusão. Os
cantileveres anteriores em prótese parafusada, implante suportado mandibular,
pareceu comum, porém, variando de acordo com a técnica de colocação do
implante e do projeto individual da prótese.
Kuzmanovic et al. (2003) relataram que o tratamento em pacientes de
implantes
dentários
é
freqüentemente
complicado
pelo
desconhecimento
estendido ao laço anterior do nervo mentual. O alvo desse estudo foi determinar a
correlação entre a interpretação visual do panorama radiográfico e a dissecação
anatômica encontrada em amostras cadavéricas. Radiografias panorâmicas das
22 amostras cadavéricas que foram selecionadas aleatoriamente foram tiradas
usando o Scanora e interpretadas por dois observadores calibrados. O retorno do
17
nervo alveolar inferior foi somente identificado em seis tomadas panorâmicas.
Havia uma correlação positiva significante entre ambos os observadores da
radiografia e entre os dois programas radiográficos usados. Cinqüenta por cento
dos laços interiores do canal mentual foram mal interpretados pelos observadores
com dois programas radiográficos e 62% do retorno do nervo alveolar inferior
anatomicamente identificados não foram observados radiograficamente. Clínicos
não deveriam confiar em radiografias panorâmicas para identificar o laço anterior
do nervo mentual nos planejamentos para tratamentos de implantes. Mas, um guia
seguro de 4mm, partindo do mais interno ponto do forame mentual, é
recomendado para planejamentos de tratamentos de implantes, com base em
nossas pesquisas anatômicas.
Liman et al. (2003) pesquisaram as variações anatômicas do nervo alveolar
inferior e descreveram que a simetria bilateral só não foi observada em 2 dos 20
casos dissecados. Foi concluído neste estudo que a variação anatômica bilateral
deste nervo é rara. Portanto o conhecimento das variações anatômicas desta
região não só é importante para anestesia local adequada, mas também
importante para diagnósticos de patologias bucais e na parte cirúrgico, como por
exemplo, a implantodontia.
Nesse estudo Hanazawa et al. (2004) utilizaram TC e as imagens
panorâmicas de 142 terceiros molares mandibulares impactados que foram
avaliados na perspectiva de observar o relacionamento do dente com o canal
mandibular. Estas interpretações foram correlacionadas com os objetivos intraoperatórios. A sensibilidade e especificidade das 2 modalidades em predizer a
exposição do nervo alveolar inferior ,na extração foram calculados e comparados.
18
O critério diagnosticado para imagens panorâmicas foi definido usando a análise
logística multivariável da regressão. A TC mostrou-se significativamente superior
às imagens panorâmicas em predizer a localização neurovascular na cirurgia de
exodontia dos terceiros molares impactados na mandíbula. Este estudo confirmou
a utilidade clínica da TC para a avaliação pré-operatória em cirurgias dessa
natureza.
Takeda et al. (2004) estudaram através de tomografia computadorizada a
posição e curso do canal mandibular e sua relevância para a divisão de
osteotomia sagital no ramo mandibular, em 35 pacientes classe III de origem
esquelética. Eles mediram o canal de forma a obterem a total densidade da
mandíbula pelo centro do canal mandibular, o diâmetro do canal mandibular
interno, a porção do espaço de medula óssea entre o canal mandibular externo e
o osso cortical lateral e mediano do ramo mandibular. Os vários cursos que o
canal mandibular pode ter na região de ramo em pacientes classe III foram
divididos em sete tipos, nos quais a maioria freqüentemente se observava o
espaço de medula óssea entre o canal de mandibular e superfície interna do
córtex lateral era presente. Este tipo de caminho pelo ramo apresenta menos
riscos de dano para o nervo durante cirurgia, e foi achado em 77,1% dos casos.
Vasconcelos et al. (2004) relataram em seu artigo, que o tabaco tem sido
freqüentemente citado como um fator de diminuição do poder da cicatrização das
feridas e aumento das complicações pós-operatórias e que muitos cirurgiões têm
observado empiricamente que os pacientes que fumam têm aumento da
ocorrência de deiscência na ferida operatória, e conseqüentemente infecção. O
alvo desse estudo foi uma avaliação sobre o uso de tabaco e sua relação com o
19
prognóstico de implantes dentários. Pesquisas feitas por outros autores, citados
em seu artigo, descrevem que o efeito do fumo na cavidade bucal é um fator que
aumenta a perda óssea, referindo uma associação entre o cigarro e as
complicações relacionadas à colocação de implantes. É importante analisar
fatores de risco que estão associados ao uso de implantes na reabilitação bucal
de pacientes desdentados total ou parcial. O primeiro fator é a quantidade e a
qualidade de osso na maxila e mandíbula, e o segundo fator é o uso do tabaco.
Os autores citaram que o uso do tabaco aumenta o risco de perda do implante.
Estudos feitos permitiram analisar que falhas nos implantes colocados na maxila
antes da colocação da carga funcional foram significante maior em fumantes do
que não fumantes, ou seja, existe uma preocupação de esperar perfeita
osseointegração em pacientes fumantes antes da colocação de cargas funcionais.
Os autores do artigo, concluíram que a perda dos implantes não está associado
apenas ao uso do cigarro mas também à higiene oral adequada, à quantidade e
qualidade de osso, à estabilidade primária do implante e de sua superfície. Não
existe contra indicação absoluta na indicação de implantes em pacientes
fumantes, porém, é de se esperar alteração na cicatrização, e conseqüentemente
maior risco de perda de implantes. Nesses pacientes é recomendado o controle da
higiene oral e deve-se motivá-los à cessação do uso do tabaco.
Ben Eiseman et al. (2005) utilizaram o ultra-som para medir o fluxo de
sangue nas extremidades, e quantificar o fluxo do sangue da mandíbula a fim de
determinar o papel da isquemia, nos casos de atrofia da crista alveolar da
mandíbula e da perda do dente em pessoas idosas. A atrofia da crista alveolar
inferior da mandíbula é uma disfunção comum nas pessoas idosas. Sua
20
associação com a perda dos dentes requer freqüentemente atenção com a
adequada fixação da prótese, que é associada freqüentemente com a
aterosclerose cerebral e cardiovascular, mas suas causas são desconhecidas, e
nenhum meio de prevenção é eficaz. A atrofia é o melhor significado para esta
patogenia e é usado neste relatório. A lesão de atrofia é aproximadamente quatro
vezes mais extensa na mandíbula que na maxila. Neste estudo, foram incluídos
apenas aquelas presentes na mandíbula. Os autores sugerem que a
aterosclerose, nos ramos principais que fornecem a inervação alveolar da
mandíbula, pode ser o significado da patogenia nesta lesão. Nesta pesquisa, foi
descrito que métodos do ultra-som de Doppler podem ser usados medindo o fluxo
periférico do sangue arterial, podendo ser adaptados para o uso intra-oral no fluxo
de medição ao ramo alveolar da mandíbula, que é o local da perda oral principal
do osso nas pessoas idosas edêntulas. As teorias a respeito da patogenia da
atrofia de mandíbula nas pessoas idosas edêntulas, já vêm de longa data, desde
1750. Embora a mandíbula esteja envolvida, a crista alveolar parece ser o local
onde se inicia a atrofia do osso, porque tal atrofia segue a extração total dos
dentes da mandíbula; portanto, supõe-se que a atrofia é sua causa. Este pode ser
um raciocínio falso porque tal extração extensa pode produzir a trombose na
artéria alveolar inferior adjacente (AAI) que causa, por sua vez, a isquemia e a
atrofia da crista alveolar. A hipótese da atrofia ignora também o fato que ela pode
preceder a perda do dente, e nem a atrofia nem a perda do dente ocorrem quando
as maxilas cicatrizam após algum ferimento. Apesar da associação comum da
reabsorção alveolar mandibular e da perda do dente com aterosclerose
21
generalizada, a insuficiência arterial foi ignorada pela maior parte como sendo
causal.
Miloro et al. (2005) estudaram através de radiografia panorâmica a distância
entre o terceiro molar inferior ao canal alveolar inferior (CAI). Os resultados deste
estudo indicam que os terceiros molares erupcionados são geralmente mais
distantes do CAI do que os terceiros molares impactados. Também, os
impactados mesioangular são encontrados geralmente mais inferior do que outros
terceiros molares mandibulares impactados. Os impactados horizontais, verticais,
e distoangulares não mostraram nenhuma diferença estatística significativa na
distância do CAI em radiografias panorâmicas. Com esta informação, os terceiros
molares mandibulares impactados são mais passiveis de se localizarem em uma
posição que possa colocar o nervo alveolar inferior em risco. As imagens deste
estudo foram examinadas apenas por uma pessoa, o qual executou as medidas, a
fim de evitar erros. A fim ajudar a esclarecer esta limitação, foi executada uma
avaliação da exatidão para determinar a quantidade de variação dentro das
medidas feitas pelos exames radiograficos em horas diferentes. Isto mostrou que
as medidas eram exatas dentro de 0.135 milímetro. Nenhuma tentativa foi feita de
comparar os lados nos mesmos pacientes, sendo que cada dente foi examinado
individualmente. Os pesquisadores concluíram que a distância média dos terceiros
molares mandibulares erupcionados ao canal alveolar inferior é 0,88 milímetro.
Esta distância era significativamente diferente de dentes não erupcionados. Os
valores médios para dentes não erupcionados indicaram que a parcela mais
inferior de todos os dentes medidos estava abaixo da beira superior do canal
(valores negativos) como segue: mesioangular (20,97 milímetros), vertical (20,61
22
milímetros), distoangular (20,31 milímetros), e horizontais (20,24 milímetros). A
incidência da paralisia do nervo alveolar inferior era 3,33% (18/541), geralmente
associado com a impactação mesioangular (20,66 milímetros) em pacientes
fêmeas.
Jacobs et al. (2006) utilizaram imagens de ressonância magnética de alta
resolução como uma alternativa muito útil para a identificação microanatômica de
feixes dos nervos e vasos nos ossos da maxila.
Susarla e Dodson (2007) pesquisaram a importância da imagem latente
através de estudos tomográficos computadorizados (TC) do nervo alveolar inferior
(NAI), para paciente com risco de ferimento do nervo durante a extração do
terceiro molar inferior. Embora os ferimentos do nervo alveolar inferior sejam
pouco freqüentes, é considerada uma causa da aflição significativa para
pacientes. Os objetivos específicos foram avaliar o risco para ferimento do nervo
alveolar inferior após a extração do terceiro molar no qual perceberam um risco
elevado. Foram avaliados 46 dentes, e em cada um desses, usados imagem
latente 3D de tomografia computadorizada avaliando o risco de ferimento do NAI
em dentes impactados. Na maioria dos casos (aproximadamente 70%), os
estudos em 3D da imagem latente forneceram bastante informação para mudar a
classificação do risco aumentado para ferimento de NAI pela radiografia
panorâmica ao risco baixo para ferimento de NAI. Todos os dentes na amostra
com baixo risco foram extraídos; assim como os dentes com risco aumentado que
tinham algum tipo de patologia associada. Os pesquisadores recomendam a fim
de reduzir em 50% as lesões do NAI, que se façam estudos por tomografias
computadorizadas, e concluem que o trabalho não tem por intenção sugerir que a
23
TC está indicada para todos os pacientes que se submetem à avaliação do
terceiro molar ou ao tratamento.
24
3 MATERIAIS E MÉTODOS
Para a realização desse estudo, foram selecionadas 30 tomografias
computadorizadas (TC) varredura helicoidal, na Clinica São Lucas (Itajaí), de
sujeitos, de ambos os gêneros divididos em 15 fumantes e 15 não fumantes com
indicação para implantodontia, mediante autorização expressa do responsável
pela clínica.
Para o tratamento e tomadas das medidas digitalizadas, foi utilizado o
“software image J”. Para análise, foram realizados cortes de 2-2mm, partindo do
primeiro corte após o forame mentual, como ponto “0”, totalizando dez cortes
coronais de mandíbula para cada lado.
Figura 1-Mandíbula com cortes
25
As medidas foram realizadas por um único observador com a intenção de
manter o padrão para todas as medidas realizadas evitando erros.
Com relação às medidas da mandíbula e do canal mandibular, foram
estabelecidas os seguintes padrões:
AB – Distância da margem superior da mandíbula (topo do rebordo alveolar da
região de forame mentual até a entrada do canal mandibular) até a base da
mandíbula, obtida pela união do ponto mais alto da margem superior com o ponto
mais baixo da base.
AC – Distância da margem superior da mandíbula (topo do rebordo alveolar da
região de forame mentual até a entrada do canal mandibular) até o teto do canal
mandibular, obtido pelo ponto mais alto do teto do canal com o ponto mais alto da
margem superior.
DB – Distância da base da mandíbula até o assoalho do canal mandibular, obtida
pela união do ponto mais baixo do assoalho do canal com o ponto mais baixo da
base.
EF – Distância da parede lingual do canal mandibular, até a parede lingual da
mandíbula, obtida em linha reta “cortando” o canal mandibular na metade.
GH – Distância da parede vestibular da mandíbula até a parede vestibular do
canal mandibular, obtida em linha horizontal que passa pelo centro do canal
mandibular.
HF – Distância lateromedial (vestíbulolingual, espessura da mandíbula) , obtida
por uma linha horizontal que passa pelo centro do canal mandibular.
26
Figura 2. Pontos Base.
Figura 3 - Medida AB em corte tomográfico
frontal da mandíbula.
27
Figura 4 - Medidas AC e DB em corte
tomográfico frontal da mandíbula
Figura 5 - Medidas EF e GH em corte
tomográfico frontal da mandíbula.
Figura 6 - Medida HF em corte tomográfico
frontal da mandíbula.
Também foram avaliadas as medidas referentes à espessura da cortical, de
acordo com os seguintes padrões:
28
A - Distância da margem superior da mandíbula (topo do rebordo alveolar da
região de forame mentual até a entrada do canal mandibular) até a cortical óssea.
B - Distância da base da mandíbula, até a cortical óssea.
F - Distância da parede lingual da mandíbula, até a cortical óssea.
H - Distância da parede vestibular da mandíbula até a cortical óssea.
As medidas foram distribuídas em grupos conforme as seguintes
características: pacientes fumantes e não fumantes, e foi aplicado o teste T.
Foi realizado um estudo descritivo sobre as características morfológicas e
efetuada uma análise estatística. Os dados foram anotados em tabelas, segundo
os grupos constituídos: fumante e não fumante.
29
4 APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS
De acordo com as imagens observadas em tomografia computadorizada da
região mandibular, observamos os seguintes resultados expostos abaixo:
Médias relacionadas aos pacientes não fumantes:
Medidas
Cortes lado
esquerda
a-b
22,32515 21,15443 20,73847 20,48209 21,15275 19,48918 17,95808
a-c
11,80654 10,96979 10,91493 11,02491 11,84275 10,93545 9,624083 11,05264
9,657
10,2458
d-b
7,501769 7,079357 6,778067 6,797909 6,446667 5,944727 5,650833 5,736273
e-f
3,858308 3,677786 3,300667 3,336273
g-h
3,272231 3,457714 3,786733
h-f
9,349615 9,184143
A
4,043538 3,870714 3,922533 3,829545
4,168 2,371182 2,380333 3,105273
B
4,211154 3,590357
3,672 3,417091 3,751083
F
2,221692 2,659143 2,351133 2,586636 2,362833 1,973818
0
H
2,633
2
4
9,2328
6
8
10
12
16
18
19,569 18,14954
14
18,30827
5,094
5,468933
3,57075 2,937091
3,3905 3,650636
3,056
3,1026
3,9 4,285583 4,636909
4,26275 4,703182
4,238
4,0736
9,817 9,994083 9,552818 9,928667 10,80364 9,980231
9,521667
3,591 3,916818
2,557 2,496733 2,632273 2,931583 2,758545
2,556
3,0234
3,812 3,296462
3,113267
2,47625 2,751545 2,264231
2,233733
2,852
3,092 2,600692
2,578733
Tabela 1 -Média das medidas realizadas nos cortes coronais em mandíbula em pacientes
não fumantes do lado esquerdo.
a-b
g-h
f
Linear (h-f)
a-c
h-f
h
Linear (d-b)
d-b
a
Linear (a-b)
e-f
b
Linear (a-c)
a-b = -0,219x + 21,904
a-c= -0,0838x + 11,562
h-f = 0,0451x + 9,3309
25
d-b = -0,1253x + 7,3774
20
15
10
5
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Gráfico 1 - Linha de tendência das médias dos cortes coronais em mandíbula em
pacientes não fumantes do lado esquerdo.
30
a-b
g-h
f
Linear (b)
Linear (f)
a-c
h-f
h
Linear (e-f)
d-b
a
Linear (a-b)
Linear (a)
e-f
b
Linear (g-h)
Linear (h)
g-h= 0,0567x + 3,5518
b = -0,0351x + 3,9531
e-f = -0,0299x + 3,6574
a = -0,0867x + 4,1075
h = 0,0099x + 2,6238
5
f = -0,0042x + 2,4256
4
3
2
1
0
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Gráfico 2.- Linha de tendência das médias dos cortes coronais em mandíbula em
pacientes não fumantes do lado esquerdo.
Medidas
Cortes lado direito
16
18
a-b
27,64367 22,45723 21,52543 20,04982 18,84817
19,7234 20,01036 17,26509 17,74767
18,15664
a-c
10,71275 11,64069 12,12329 11,14536
10,5888
9,682857
d-b
6,996667 7,993077 6,383857 6,077455 5,896667
e-f
3,604417 3,150154 3,348143 3,175545
g-h
2,933667 3,011077
0
h-f
2
4
6
3,71 3,807182
8
10,1045
2,851
3,8445
8,87975 8,569154 9,355643 9,265455 9,015333
10
12
10,315
14
9,411
9,646
6,1926 5,713182 4,845182 5,549917
3,297
4,098 3,572818
5,2395
3,3015
3,286714
4,5932 4,619909 4,083545 4,287833
3,837857
10,3797 10,48627 9,336091
9,87575
9,645071
a
3,194833 3,729923 3,745143 3,255818
3,3625
3,191 2,820545 2,973545 2,932417
2,710571
b
3,718583 3,648154 3,318357 3,361364 3,425667
3,3841 3,392727 2,940273 3,142667
2,996357
f
2,372417 2,145385 2,264786 1,869818 2,012333
2,3043 2,214182 2,094455 1,885083
1,954286
h
2,071583 2,316385 2,622929 2,695818 2,894167
2,981 3,321455 2,941909 2,814417
2,787643
Tabela 2 - Média das medidas realizadas nos cortes coronais em mandíbula em pacientes
não fumantes do lado direito.
31
a-b
g-h
f
Linear (a-c)
30
a-c
h-f
h
Linear (h-f)
d-b
a
Linear (a-b)
Linear (d-b)
e-f
b
Linear (a-b)
a-b= -0,4209x + 24,131
a-c = -0,1176x + 11,595
h-f = 0,0635x + 8,9091
d-b = -0,1255x + 7,2181
25
20
15
10
5
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Gráfico 3 - Linha de tendência das médias dos cortes coronais em mandíbula em
pacientes não fumantes do lado direito.
a-b
g-h
f
Linear (g-h)
Linear (h)
a-c
h-f
h
Linear (e-f)
Linear (f)
d-b
a
Linear (a-b)
Linear (b)
e-f
b
Linear (a-b)
Linear (a)
5
g-h = 0,0671x + 3,2693
e-f= 0,0077x + 3,2993
b = -0,036x + 3,6567
a= -0,0463x + 3,6083
h= 0,0409x + 2,3768
f = -0,0155x + 2,2511
4
3
2
1
0
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Gráfico 4 - Linha de tendência das médias dos cortes coronais em mandíbula em
pacientes não fumantes do lado direito.
32
Médias relacionadas aos pacientes fumantes:
Medidas Cortes lado esquerdo
0
2
4
6
8
10
12
14
a-b
22,9430667
20,0090909
21,2725714
20,179467
20,74158
18,18431
16,98186
16,58121
16
a-c
12,4055333
10,6243636
12,0760714
10,7508
10,2765
9,151385
8,800714
9,275214
11,424 10,43492
d-b
7,88799436
6,56999331
6,61737327
6,8321318
6,909918
6,354704
5,9455
5,08832
6,268762 5,731612
e-f
3,54346929
2,86903223
3,63535687
3,1339036
3,435519
3,394499
3,332231
3,248923
3,377092 3,109551
g-h
3,14324674
3,65318261
3,65162312
4,1169471
4,667663
4,717008
4,094133
4,246423
5,367859 4,253082
h-f
8,81076466
8,54530753
9,30645183
9,4793286
10,81967
9,978619
9,346463
9,311811
11,14092
a
3,27559819
3,89003595
3,25881841
3,5994024
3,64894
2,402248
2,532177
2,530181
3,090668 2,626906
b
3,91557801
3,58988655
3,64606507
3,666791
4,07531
3,699113
3,098458
3,196114
3,307047
f
2,027314
2,20480318
2,14857065
2,247608
2,388758
2,199312
2,111768
2,087362
2,082423 1,979917
h
2,14879127
2,00370857
2,42732872
2,6501738
3,10823
2,956307
2,655351
2,738246
2,927654 2,533562
Tabela 3 - Média das medidas realizadas nos cortes coronais em mandíbula em pacientes
fumantes do lado esquerdo.
a-b
g-h
f
Linear (h-f)
a-c
h-f
h
Linear (d-b)
d-b
a
Linear (a-b)
e-f
b
Linear (a-c)
8
12
a-b = -0,2103x + 21,513
a-c= -0,1004x + 11,425
h-f-= 0,0689x + 8,999
d-b = -0,0981x + 7,3036
25
20
15
10
5
0
2
4
6
10
14
16
18
18
20,50418 18,80225
20
Gráfico 5 - Linha de tendência das médias dos cortes coronais em mandíbula em
pacientes fumantes do lado esquerdo
9,45367
3,01566
33
a-b
g-h
f
Linear (b)
Linear (h)
a-c
h-f
h
Linear (e-f)
Linear (f)
d-b
a
Linear (a-b)
Linear (e-f)
e-f
b
Linear (g-h)
Linear (a)
5
g-h = 0,0756x + 3,5108
b= -0,0052x + 3,3551
a= -0,0592x + 3,618
h= 0,0344x + 2,3054
e-f = -0,0052x + 3,3551
f = -0,0066x + 2,2074
4
3
2
1
0
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Gráfico 6 - Linha de tendência das médias dos cortes coronais em mandíbula em
pacientes fumantes do lado esquerdo.
Medidas Cortes lado direito
a-b
a-c
d-b
e-f
g-h
h-f
a
b
f
h
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
21,9154167
12,0393333
6,70116667
3,46991667
2,97283333
8,67008333
3,71
3,86908333
2,41375
2,19741667
20,9263571
11,3545
7,00871429
3,38278571
3,39542857
8,752
3,83492857
3,79428571
2,1035
2,38114286
20,2258462
10,9961538
6,72369231
3,32561538
3,45769231
8,91092308
2,98915385
3,60207692
2,06007692
2,32676923
19,9765
11,55375
6,20575
2,9285
4,0355833
8,8653333
3,12
3,6070833
1,9245
2,6168333
21,01509
11,22491
6,961182
3,078182
4,284
9,723091
3,091
3,757909
1,998545
2,703182
18,15785
9,489231
6,102692
3,045923
4,229538
9,473615
3,058462
3,987077
1,957
2,845308
19,99564
11,2315
5,8595
3,479214
4,481929
10,408
3,755857
3,910143
1,9585
2,685286
19,48646
10,92254
5,924769
3,354231
4,530923
10,60154
3,066077
3,447231
1,961692
2,958692
18,38336
10,01236
5,4495
3,173071
4,350071
9,5175
2,656286
3,191929
1,838857
2,713214
16,34885
8,607692
4,982
3,038231
3,868615
8,920231
3,003308
2,743385
1,610385
2,508769
Tabela 4 - Média das medidas realizadas nos cortes coronais em mandíbula em pacientes
fumantes do lado direito.
34
a-b
g-h
f
Linear (h-f)
a-c
h-f
h
Linear (d-b)
d-b
a
Linear (a-b)
e-f
b
Linear (a-c)
0
4
8
12
a-c= -0,1314x + 11,925
a-b= -0,2254x + 21,672
h-f = 0,0619x + 8,8267
d-b = -0,0978x + 7,0722
25
20
15
10
5
2
6
10
14
16
18
20
Gráfico 7 - Linha de tendência das médias dos cortes coronais em mandíbula em
pacientes fumantes do lado direito.
a-b
g-h
f
Linear (d-b)
Linear (h)
a-c
h-f
h
Linear (g-h)
Linear (b)
d-b
a
Linear (a-b)
Linear (e-f)
Linear (f)
e-f
b
Linear (a-c)
Linear (a)
5
g-h= 0,0648x + 3,3772
e-f= -0,0109x + 3,3255
a= -0,0374x + 3,5654
h= 0,0262x + 2,3582
f = -0,0288x + 2,2422
b= -0,0424x + 3,9724
4
3
2
1
0
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Gráfico 8 - Linha de tendência das médias dos cortes coronais em mandíbula em
pacientes fumantes do lado direito
35
5 DISCUSSÃO
De acordo com os resultados obtidos na nossa pesquisa, observamos que
a mandíbula humana não apresentou modificações ósseas nos pacientes
analisados na pesquisa.
Vasconcelos et al. (2004), mencionaram que o efeito do fumo na cavidade
bucal é um fator que aumenta a perda óssea, referindo uma associação entre o
cigarro e as complicações relacionadas à colocação de implantes, porém, em
nosso estudo não foram observadas diferenças estatisticamente relevantes entre
o grupo de fumantes e não fumantes. Os autores ainda mencionam que não existe
contra-indicação absoluta na instalação de implantes em pacientes fumantes e
que esta condição atua como segundo fator de risco principal após a instalação do
implante e não durante o planejamento. Concordamos com o autor, pois de acordo
com nossas análises estatísticas, observamos que não há uma perda substancial
entre os dois grupos estudados, antes da instalação dos implantes.
Jacobs et al. (2002) relataram que para determinados procedimentos
cirúrgicos (por exemplo, colocação dos implantes), uma localização exato do canal
mandibular é da importância máxima para evitar os ferimentos ao feixe
neurovascular, analisando através de tomografia convencional as imagens. Em
nosso trabalho observamos que estas medidas são muito próximas da real por
não ocorrerem distorções nas imagens de tomografia computadorizada, quando
comparadas com radiografias panorâmicas nas quais Hanazawa et al. (2004)
evidenciaram que a TC mostrou-se significativamente superior às imagens
36
panorâmicas em predizer a localização neurovascular na cirurgia de exodontia dos
terceiros molares impactados na mandíbula. Este estudo confirmou a utilidade
clínica da TC para a avaliação pré-operatória em cirurgias dessa natureza, e que
em nossa opinião deve ser aplicada para os casos de implantes dentários, com o
mesmo objetivo.
No trabalho de Liman et al. (2003), as variações anatômicas do nervo
alveolar inferior foram avaliadas sendo encontrada a simetria bilateral nos sujeitos
da amostra. Concordamos com esses resultados já que em nossa pesquisa essa
simetria também foi observada.
Susarla e Dodson (2007) pesquisaram a importância da análise de imagem
por TC, do NAI, para pacientes com risco de ferimento do nervo durante a
extração de terceiros molares impactos na mandíbula. Levando-se em
consideração a prerrogativa de se obter o máximo de conhecimento da área onde
o cirurgião-dentista vai intervir, e com os dados apresentados em nossa pesquisa,
concordamos com os autores que a analise prévia por TC é em alguns casos
imprescindível para que o índice de insucesso seja diminuto ou nulo.
Desta forma, a literatura tem apresentado poucas referências frente a
resposta metabólica intrínseca no osso em fumantes. Mesmo assim, este trabalho
apresentou um caráter informativo onde quando fumamos, os produtos
metabólicos estarão prejudicando sim a homesotase de tecido duro e mole mas,
que o metabolismo ósseo, lento em nível cortical deverá ser bem mais demorado
os seus efeitos frente à toxicidade do cigarro.
Sugerimos outros trabalhos que observem em níveis trabecular e cortical,
detectando em imagens, estas alterações em pacientes que fumam em tempos
37
acima de 10 e 20 anos e também pacientes recém tratados com implantes
osseointegrados.
38
6 CONCLUSÃO
De acordo com as análises feitas em 15 mandíbulas de indivíduos fumantes
e 15 mandíbulas de indivíduos não fumantes e com os resultados obtidos nesta
pesquisa, podemos concluir que o osso mandibular não apresenta modificações
na sua estrutura e forma entre os dois grupos estudados; que os componentes
internos do osso, cortical e canal mandibular, não apresentaram forma, tamanho e
localização diferentes e que a altura da crista alveolar não foi diferente entre os
grupos estudados.
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