Hepatites Virais
Prof. Fernando Ramos Gonçalves
Hepatite = distúrbio inflamatório do
fígado
Fonte: www.gastroalgarve.com
Hepatites Infecciosas
Bactérias
Fungos
Protozoários
Viral
Trans-infecciosa
Por vírus
hepatotrópicos
(inf. Sistêmica)
CMV
Outras
Epstein
-Baar
A, B, C, D, E
Febre
Amarela
Herpes
simples
Hepatite A
• Vírus: HAV (RNA)
• Transmissão fecal-oral (água e alimentos
contaminados)
• Endêmica em regiões com condições
sanitárias inadequadas (viagens)
• Surtos em meios institucionais (creches,
presídios, escolas)
• Nessas regiões, é mais comum na infância,
com manifestações leves ou assintomática.
• Em países desenvolvidos, grande parte da
população adulta é susceptível
Fonte: CDC-USA (adaptado)
Hepatite A
• Produz apenas doença aguda
• Pode evoluir com a forma fulminante
• Não gera estado de portador ou hepatite
crônica
• Período de incubação: 15 - 45 dias
• Marcadores sorológicos:
– IgM-anti-HAV
– IgG-anti-HAV
• O IgG oferece imunidade protetora
• Vacinação não faz parte do calendário
vacinal: 2 doses
Hepatite A
Figado Normal
Hepatite A
Fonte: www.heptcentro.com.br
Seqüência de Marcadores Sorológicos
na Hepatite A
Fonte: www.vet-lyon.fr
Hepatite B
Hepatite B
• Vírus: HBV (DNA)
• Transmissão: parenteral, vertical,
sexual
• Período de incubação: 30 a 180 dias
• Proporciona ambiente apropriado
para o vírus defectivo da hepatite
delta.
• Vacina: 3 doses, 95% produzirão os
anticorpos e, nestes, a proteção
contra a hepatite é próxima de 100%.
Fonte: CDC-USA (adaptado)
Hepatite B
• A infecção por HBV pode produzir:
–
–
–
–
–
–
Doença subclínica
Hepatite aguda
Hepatite fulminante com necrose hepática maciça
Portador assintomático
Hepatite não progressiva crônica
Doença crônica progressiva com evolução para
cirrose e/ou carcinoma hepatocelular
Hepatite B
DOENÇA
SUBCLÍNICA
RECUPERAÇÃO
HEPATITE
AGUDA
HEPATITE
FULMINANTE
INFECCÃO
ACGUDA
MORTE
PORTADOR
SADIO
INFECÇÃO
PERSISTENTE
RECUPERAÇÃO
HEPATITE
CRÔNICA
CIRROSE
MORTE
Fonte: Robbins
CARCINOMA
HEPATOCELULAR
Marcadores da Hepatite B
• HBsAg
• Anti-HBs
• HBcAg
• Anti-HBc IgM
• Anti-HBc IgG
• HBeAg
• Anti-Hbe
• HBV-DNA
HBV
Fonte: hepcentro.com.br
HBV
Fonte: www.mackenzie.com.br
HBsAg
• Antígeno de superfície do HBV
• É o marco da infecção pelo HBV
• Detectado a partir de 1 a 10 semanas após
exposição
• Eliminado dentro de 4 a 6 meses pelos
pacientes que se recuperam
• Persistente nas formas crônicas
Anti-HBs
• É o anticorpo contra o antígeno de superfície
• É um anticorpo neutralizante que oferece
imunidade protetora contra o HBV
• Marca a cura da hepatite B, juntamente como
desaparecimento do HBsAg
• A co-existência de ambos é rara (forma crônica,
com anti-HBs não neutralizante)
• A ausência de ambos define a “janela
imunológica”
HBcAg
• Antígeno central do HBV (core)
• É um antígeno intracelular
• Encontrado no plasma quando a partícula viral é
desintegrada
Anti-HBc IgM
• Primeiro anticorpo a ser identificado após a
infecção por HBV (1mês após o HBsAg)
• Presente em altas titulações na fase aguda
da infecção.
• Diminui na fase de recuperação ou nos casos
que evoluem para infecção crônica
• Pode persistir em baixas titulações por anos
após a infecção aguda
• Pode aumentar nas fases de exacerbação da
hepatite crônica
Anti-HBc IgG
• Aumenta na fase de recuperação, à medida
em que diminuem as titulações de Anti-HBc
IgM
• O Anti-HBc é o único anticorpo detectável
durante o período de “janela imunológica”.
HBeAg
•
•
•
•
Indicativo de replicação viral e infectividade
Surge no período de incubação
Presença associada à detecção do HBV-DNA
É rapidamente eliminado na fase aguda,
antes do desaparecimento do HBsAg
• Sua persistência por mais de 6 meses indica
tendência à cronicidade
• Cepas mutantes: mutação pontual na região
pré-core
origina stop codon
bloqueia a transcrição do HBeAg (pode haver
HBV-DNA positivo na ausência de HBeAg)
maior virulência
Anti-HBe
•
•
•
•
Ocorre conversão do HBeAg para anti-HBe
Associa-se ao desaparecimento do HBV-DNA
Indica a interrupção da replicação viral
Pode haver janela imunológica do sistema “e
pode ser indicativo de bom prognóstico
Seqüência de Marcadores
Sorológicos na Hepatite B
Fonte: hepcentro.com.br
Interpretação dos Marcadores Sorológicos da Hepatite
B
HBsAg
HBeA
g
AntiHBcIgM
AntiHBc
AntiHBe
AntiHBs
+
-
-
-
-
-
Fase de incubação
+
+
+
+
-
-
Fase Aguda
+
+
-
+
-
-
Portador com
replicação viral
+
-
-
+
+
-
Portador sem
replicação viral*
-
-
-
+
-
-
Provável cicatriz
sorológica
-
-
-
+
+
+
Imunidade pós Hep B
-
-
-
+
+
Imunidade pós Hep B
-
-
-
-
-
+
Imunidade pós vacina
da Hep B
-
-
-
-
-
-
Ausência de contato
prévio
Interpretação
*Portador assintomático ou doença crônica
Fonte: Hepatites - José Galvão Alves (SGRJ
)
Hepatite C
Hepatite C
•
•
•
•
•
•
Vírus: HCV (RNA)
Transmissão parenteral, vertical e sexual (?)
Período de incubação: 20 a 90 dias
Fase aguda em geral assintomática
Não apresenta forma fulminante
Alta taxa de progressão para doença crônica
e cirrose (85%)
Prevalência de Hepatite C
Fonte:WHO
Hepatite C
Fonte: www.hepcentro.com.br/ hepatite_
Hepatite C
Fonte: www.doctissimo.fr
HCV
Fonte: hepcentro.com.br
Marcadores Sorológicos da
Hepatite C
• HCV-RNA: identificável (por PCR)
simultaneamente à elevação das
transaminases
• Anti-HCV: anticorpo neutralizante, porém
parece não conferir imunidade efetiva para
infecções subseqüentes por HCV
Marcadores Sorológicos da
Hepatite C
Fonte: www.esculape.com/
Marcadores Sorológicos da
Hepatite C Crônica
PERÍODO DE
INCUBAÇÃO
DOENÇA
AGUDA
DOENÇA
CRÔNICA
Anti-HCV
HCV-RNA
Transaminases
séricas
Semanas
Fonte: Robins
Meses e anos
Hepatite D
Hepatite D
• Vírus: HDV (molécula única de RNA)
• Vírus defectível que exige a presença
obrigatória do HBV
• Transmissão semelhante ao HBV: parenteral,
sexual e vertical
• No Brasil: surtos epidêmicos na bacia
amazônica
• Padrões de infecção
– Co-infecção
– Superinfecção
• Piora o prognóstico da Hepatite B
Co-infecção
HDV
HBV
Indivíduo
Sadio
Raro
Hepatite
fulminate
Morte
Recuperação
com imunidade
Hepatite
crônica
Cirrose
Superinfecção
HDV
Portador
HBV
Hepatite
fulminate
Morte
Doença aguda
grave
Hepatite
crônica
Cirrose
Marcadores da Hepatite D
• HDV-RNA: detectável (por PCR) antes e nos
primeiros dias da doença sintomática aguda
• Anti-HDV IgM: indicador infecção recente,
porém de dectção tardia e curta duração.
Hepatite E
Hepatite E
•
•
•
•
•
•
•
Vírus: HEV (RNA)
Transmissão fecal-oral
Predomina em adultos
Auto-limitada
Não cronifica
Alta letalidade em gestantes (20%)
Baixa prevalência no Brasil
Hepatite E
Fonte: CDC-USA (adaptado)
HEPATITE
A
B
C
D
E
Vírus
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Genoma
RNA
DNA
RNA
RNA
RNA
Fecal-oral
Parenteral
Sexual
Vertical
Parenteral
Sexual
Vertical
Parenteral
Sexual
Vertical
Fecal-oral
15-45
30-180
20-90
30-50
15-60
HAV-Ag
HBsAg
HBcAg
HBeAg
HDV-Ag
HEV-Ag
Transmissão
Período de
incubação
Antígeno
Anticorpo
-----
Anti-HAV
Anti-HBs
Anti-HBc
Anti-HBe
Anti-HCV
Anti-HDV
Anti-HEV
Hepatite
Fulminante
0,1 a 0,4%
1 a 4%
Rara
3 a 4% na
co-infecção
0,3 a 3%
20% em
gest.
Cronicidade
Não
Sim
Sim
Sim
Não
Sim
Não há
aumento
Não
Carcinoma
Hepatocelul
Nao
Sim
Síndromes Clínicas
Infecção Assintomática
• Existe apenas evidência sorológica da
infecção.
• Ex: Hepatite A em crianças
Hepatite Viral Aguda
• Manifestações clínicas semelhantes, qualquer
que seja o agente
• Fases:
–
–
–
–
Incubação
Pré-ictérica sintomática (prodrômica)
Fase ictérica sintomática
Convalescença
Hepatite Viral Aguda
• Laboratório:
– Marcadores sorológicos
– Elevação das trasaminases acima de 500 U/L, com
predomínio de TGP sobre TGO
– Hiperbilirrubinemia conjugada (direta)
– Hiperglobulinemia
– Elevação da fosfatase alcalina
Período de Incubação
• Duração variável segundo o agente
• Infecciosidade máxima ocorre nos últimos
dias assintomáticos do período de incubação
e nos primeiros dias sintomáticos.
Fase Pré-ictérica
• Sintomas constitucionais inespecíficos:
–
–
–
–
–
–
–
–
Mal-estar
Fadiga
Náusas
Hiporexia
Febrículas
Mialgia
Diarréia
Cefaléia
Fonte: www.sespa.pa.gov.br
Fase Ictérica
Fonte:www.fiocruz.br
• Causada por hiperbilirrubinemia conjugada
• Habitual em adultos com HAV, mas não em
crianças
• Acomete metade dos casos por HBV
• Presente na maioria dos casos por HCV
• Com o início da fase ictérica os sintomas
constitucionais começam a desaparecer
Fase Ictérica
•
•
•
•
•
•
Icterícia de pele e conjuntivas (Fig. 01)
Colúria (Fig. 02 )
Acolia (Fig. 03)
Prurido (retenção de ácidos biliares)
Tempo de protrombina prolongado
Hiperglobulinemia
Fig. 01
Fonte: www.fiocruz.br
Fig. 02
Fonte: www.hepcentro.com.br
Fig. 03
Convalescença
• Resolução dos sintomas constitucionais e da
icterícia
• Normalização dos exames laboratoriais
Forma Fulminante
• Destruição hepatocitária em massa
• Grande elevação das transaminases com
queda rápida = escassez de hepatócitos
• Síndrome de insuficiência hepática
• Alta letalidade
Estado de Portador
• É reservatório de infecção (transmite!)
• Não apresenta sintomas óbvios
• Dividem-se em:
– Portadores sadios (sem nenhum efeito adverso)
– Possuidores de doença crônica sem sintomas ou
incapacidades
• Ocorre com o HBV e HCV
Hepatite Viral Crônica
• Persistência da infecção por mais de 6
meses
• Evidência sintomática, bioquímica ou
sorológica
• HAV: extremamente rara
• HBV: 90% dos RN, 5% dos adultos
• HCV: 80%
• HDV: Rara na co-infecção, mais freqüente na
superinfecção
Hepatite Viral Crônica
•
•
•
•
Não ocorre viragem sorológica
Transaminases exibem padrão de oscilação
Comum a queixa de fadiga
Outros achados: mal estar, episódios de
icterícia, hiporexia, hepatomegalia.
• Só se torna francamente sintomática na
vigência de insuficiência hepática e/ou
hipertensão portal
Hepatite Viral Crônica
Evolução
Clínica
Remissão
Espontânea
Doença
Indolente sem
Progressão
Cirrose
Carcinoma
Hepatoceluar
Aspecto
macroscópico:
fígado normal
Microscopia
óptica:
fígado normal
Aspecto
macroscópico:
fígado com
cirrose
Microscopia
óptica:
fígado com
fibrose
Aspecto
macroscópico:
carcinoma
hepatocelular
Microscopia óptica:
fígado com cirrose e
infiltrado inflamatório
Tratamento
Tratamento Formas Benignas
• Formas benignas:
–
–
–
–
–
São autolimitadas
O tratamento é sintomático
Repouso domiciliar
Não exige dieta específica
Evitar ingestão de álcool e drogas de metabolismo
hepático
Tratamento Formas
Fulminantes
• Formas fulminantes: tratamento em unidade
de terapia intensiva
– Controle hidroeletrolítico e cardiorrespiratório
– Controle de sangramentos
– Se necessário, transplante hepático
Tratamento Hepatite B
Crônica
• Formas crônicas de Hepatite B
– Suprimir a replicação viral e reduzir a lesão
hepática, prevenindo a evolução para cirrose e
carcinoma hepatocelular
– Drogas: Interferon-alfa por período restrito e antivirais (Lamivudina, Adefovir) por tempo
prolongado
– Não associar os dois tipos de droga
Tratamento Hepatite B Crônica
• Forma Crônica Hepatite B:
– Fazer seguimento do paciente e controle
laboratorial da carga viral por PCR (> 100.000
cópias/ml = replicação ativa)
– Vigilância para hepatocarcinoma (alfa-fetoproteína e US seriada)
Tratamento Hepatite C
• O tratamento não é indicado pela carga viral
• Fazer biópsia hepática para classificar o grau
de fibrosse
• Drogas: Ribavirina (anti-viral) E Interferonalfa associados.
• A carga viral é utilizada no seguimento para
avaliação da resposta ao tratamento
• Vigilância para hepatocarcinoma
Obrigado!!