ISSN 1981-8289
V O L U M E 4 • N Ú M E R O 1 • j a n / f ev / m a r 2 0 1 0
Órgão Oficial de publicação científica da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia
editorial
Fragilidade: trajetórias de uma nova abordagem do idoso.. ...................................................................... 1
João Macêdo Coelho Filho
artigos originais
Prevalência e fatores associados à fragilidade em cuidadores idosos . .................................................... 3
Monica Regina Scandiuzzi Valente Tomomitsu, Naira Dutra Lemos, Monica Rodrigues Perracini
Evolução antropométrica de idosos residentes em instituição geriátrica de Belo Horizonte, MG . ............13
Bruna V. L. Costa, Leorges M. Fonseca, Aline C. S. Lopes
Caracterização dos distúrbios miofuncionais orofaciais de idosos institucionalizados . ...........................21
Maria Adélia da Silva Rocha, Maria Luiza Lopes Timóteo de Lima
Perfil nutricional de idosos assistidos em instituição de longa permanência na cidade de Natal, RN.. ......27
Ana Keila Queiroz da Silva, Selma Correia Gusmão, Kezianne Roseno de Castro, Renata Alexandra Neves Moreira,
Ana Heloneida de Araújo Morais
artigos de atualização
Úlceras de pressão................................................................................................................................36
Sheila Rampazzo Luz, André Cleocir Lopacinski, Rogério de Fraga, Cícero de Andrade Urban
Influência do medicamento homeopático na imunossenescência.............................................................44
Carol Rodrigues Kojo, Clineu Mello Almada Filho
agenda de eventos
INSTRUÇÕES AOS AUTORES
Sociedade Brasileira de
Geriatria e Gerontologia
VOLUME 4 • NUMBER 1 • JAN/FEB/MAR 2010
ISSN 1981-8289
brazilian
Official Journal of the Brazilian Society of Geriatrics and Gerontology
editorial
Frailty: trajectories of a new approach to assessing the elderly............................................................................................ 1
João Macêdo Coelho Filho
original articles
Prevalence and associated factors to frailty among senior caregivers ................................................................................. 3
Monica Regina Scandiuzzi Valente Tomomitsu, Naira Dutra Lemos, Monica Rodrigues Perracini
Anthropometric evolution of elderly people living in geriatric institution in Belo Horizonte, MG....................................... 13
Bruna V. L. Costa, Leorges M. Fonseca, Aline C. S. Lopes
Characterization of orofacial myofunctional disorders among institutionalized seniors...................................................... 21
Maria Adélia da Silva Rocha, Maria Luiza Lopes Timóteo de Lima
Nutritional profile of elderly residents of a long-term care facility in Natal city, RN........................................................... 27
Ana Keila Queiroz da Silva, Selma Correia Gusmão, Kezianne Roseno de Castro, Renata Alexandra Neves Moreira,
Ana Heloneida de Araújo Morais
Reviews
Pressure ulcers....................................................................................................................................................................... 36
Sheila Rampazzo Luz, André Cleocir Lopacinski, Rogério de Fraga, Cícero de Andrade Urban
Influence of homeopathic medicine in the immunosenescence........................................................................................... 44
Carol Rodrigues Kojo, Clineu Mello Almada Filho
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editorial
Fragilidade: trajetórias de uma
nova abordagem do idoso
Frailty: trajectories of a new approach to assessing the elderly
O interesse pelo estudo da fragilidade no idoso tem sido crescente nas últimas décadas.
Ainda que o termo fragilidade seja encontrado na literatura com diferentes definições, há
ultimamente uma convergência no entendimento dessa condição como uma síndrome caracterizada por menor capacidade adaptativa aos eventos agressores, resultando em maior
vulnerabilidade a desfechos adversos, como quedas, hospitalização, incapacidade e morte1.
Um passo importante na operacionalização desse conceito, tanto na pesquisa como na prática
clínica, foi a identificação de elementos que configurariam o fenótipo da fragilidade, os quais
incluem: baixa atividade física; fatigabilidade/exaustão; redução da força muscular (sarcopenia); perda de peso não intencional; e lentificação da marcha2. Estudos apontam também
marcadores laboratoriais que estariam associados ao fenótipo de fragilidade, como IL-6, CRP,
25-hidroxivitamina D, IGF-1, D-dímero, permitindo-nos uma compreensão da síndrome
como uma entidade que apresenta em sua patogênese processos hormonais, imunológicos,
pró-coagulantes e inflamatórios3,4. Vale ressaltar o debate existente acerca da inter-relação
entre fragilidade e variáveis como cognição, aspectos psicológicos, nutricionais, ambientais e
comorbidades.
O conceito de fragilidade possibilita-nos sair da abordagem, reconhecidamente limitada,
do idoso com base em doenças e órgãos, em direção a um verdadeiramente novo paradigma5. Trata-se de um novo itinerário no cuidado que pode conferir resultados mais efetivos à
atenção da crescente população geriátrica, em termos de prevenção, reabilitação e redução de
custos com a assistência. Considerando que idosos aparentemente sem problemas no desempenho de tarefas do cotidiano podem apresentar importante vulnerabilidade a eventos adversos (representariam os frágeis sem dependência para as atividades da vida diária − AVDs)6, o
enfoque da fragilidade pode favorecer a implementação de intervenções que se antecipariam
ao desenvolvimento da dependência funcional7.
Existem várias propostas de mensuração da fragilidade no idoso. Incorporando os elementos constituintes do fenótipo de fragilidade, Fried et al.2 estabeleceram uma definição
operacional da síndrome. Assim, frágeis seriam idosos com três ou mais e pré-frágeis aqueles
com um ou dois dos referidos elementos2. Alguns autores argumentam que essa definição, por
basear-se em critérios fundamentalmente físicos e orgânicos, seria potencialmente limitada8.
No Brasil, resultados de estudos, alguns amplos e de caráter multicêntrico, descrevendo a prevalência e demais características da fragilidade, começam a ser publicados e debatidos. Essas
investigações possibilitarão avaliar potenciais aplicações do conceito de fragilidade em nosso
contexto, tanto do ponto de vista clínico, como em termos de saúde coletiva.
editorial
Geriatria & Gerontologia publica na presente edição um artigo com uma interessante
abordagem da fragilidade, qual seja a verificação de sua ocorrência e características em
cuidadores de idosos, um subgrupo também potencialmente de maior risco para eventos
adversos. Evidencia-se, nesse estudo, que a operacionalização dos critérios de Fried et al.
no Brasil implica possíveis adaptações. Tome-se como exemplo a mensuração da atividade
física e gasto energético, dadas as inadequações do questionário do Minnesota Leisure Time
Activities Questionnaire9, utilizado nos trabalhos daquela autora. Questões práticas relativas
à aplicação do enfoque da fragilidade na rotina clínica, tomando como referência as características de nosso sistema de saúde, são também fundamentais.
O tema fragilidade terá destaque central no XVII Congresso Brasileiro de Geriatria
e Gerontologia, oportunidade em que especialistas nacionais e internacionais discutirão
novas fronteiras do conhecimento e em que serão apresentados os resultados de uma variedade de estudos relacionados ao tópico. Há ainda um longo caminho a percorrer nesse
novo enfoque do idoso.
João Macêdo Coelho Filho
Editor, Geriatria & Gerontologia
Referências
1. Fried LP, Waltson JD, Ferrucci L. Frailty. In: Halter JB, Ouslander JG, Tinetti ME, et al., eds. Hazzard’s Geriatric Medicine
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4. Morley JE, Haren MT, Rolland Y, Kim MJ. Frailty. Med Clin N Am. 2006;90:837-47.
5. Bergman H, Ferrucci L, Guralnik J, et al. Frailty: an emerging research and clinical paradigm – issues and controversies.
J Gerontol A Biol Soc Med Sci. 2007;62(7):731-7.
6. Woods NF, LaCroix AZ, Gray SL, Aragaki A, Cochrane BB, Brunner RL, et al. Frailty: emergence and consequences in women aged 65 and older in the Women’s Health Initiative Observational Study. J Am Geriatr Soc. 2005;53(8):1321-30.
7. Guilley E, Ghisletta P, Armi F, Berchtold A, d’Epinay CL, Michel J-P, et al. Dynamics of frailty and ADL dependence in a
five-year longitudinal study of octagenarians. Res Aging. 2008;30:299-317.
8. Fisher AL. Just what defines frailty ? J Am Geriatr Soc. 2005;53:2229-30.
9. Taylor HL, Jacobs DR, Schunker B, et al. A questionnaire for the assessment of leisure-time physical activities. J Chronic Dis. 1978; 31:745-55.
ARTIGO ORIGINAL
Prevalência e fatores associados à
fragilidade em cuidadores idosos
Prevalence and associated factors to frailty among senior caregivers
Monica Regina Scandiuzzi Valente Tomomitsu1, Naira Dutra Lemos1,
Monica Rodrigues Perracini2
Recebido em 27/3/10
Aceito em 30/4/10
RESUMO
Objetivo: Identificar a prevalência e os fatores associados à fragilidade em idosos cuidadores de idosos dependentes. Métodos: Foram avaliados 50 cuidadores por meio de questionário estruturado com dados: sociodemográficos
e clínico-funcionais, demanda de cuidados, perfil do idoso dependente e os critérios da fragilidade (perda de peso
não intencional, autorrelato de fadiga, velocidade da marcha, força de preensão manual e atividade física). Para a
análise estatística, os cuidadores foram divididos em dois grupos “frágeis e pré-frágeis” e “não frágeis” e foram
utilizados os testes qui-quadrado, exato de Fisher e T-student para as amostras independentes e a análise de
regressão logística multivariada, modelo logito, stepwise, com significância de 5%. Resultados: Os cuidadores
apresentaram idade média de 71,6 ± 7,5, e 78% eram mulheres. As análises dos resultados mostraram uma prevalência de cuidadores considerados frágeis de 18%, pré-frágeis, 54% e não frágeis, 28%. Na análise de regressão
logística multivariada, os fatores associados à fragilidade foram: presença de sintomas depressivos (OR = 1,11;
95% IC = 1,01-1,21), sobrecarga elevada de cuidados (OR = 5,62; 95% IC = 1,69-18,66) e capacidade funcional
reduzida (OR = 1,29; 95% IC = 1,07-1,57). Conclusão: Os achados sugeriram que a maioria dos cuidadores estava
com alto risco de desenvolver fragilidade.
Palavras-chave: Idoso fragilizado, cuidadores, idoso.
ABSTRACT
Universidade Federal
de São Paulo, Escola
Paulista de Medicina
(Unifesp/EPM),
Disciplina de Geriatria
e Gerontologia.
2
Unifesp/EPM,
Disciplina de Geriatria
e Gerontologia, e
Universidade Cidade
de São Paulo (Unicid).
1
Objective: To identify the prevalence of frailty and associated factors in elderly caregivers of dependent elderly
individuals. Methods: Fifty caregivers were evaluated using a structured questionnaire containing sociodemographic and clinical-functional data, care demands, the profile of the dependent elderly individual and criteria
regarding frailty (unintentional weight loss, self-reported exhaustion, walking speed, grip strength and physical
activity). For the statistical analysis caregivers were divided in two groups “frail and pre frail” and “nonfrail”, then
was performed Chi square and Fisher exact tests and the Student t test for independent samples and multivariate
logistic regression, stepwise logit model, with significance determined at 5%. Results: Caregivers mean age was
71,6 ± 7,5 and 78% of them were women. Analysis of the results showed a prevalence of caregivers considered
frail of 18%, prefrail of 54% and 28% nonfrail. In the multivariate logistic regression, the factors associated with
any frailty condition were: presence of depressive symptoms (OR = 1,11; 95% IC = 1,01-1,21), high caregiver burden
(OR = 5,62; 95% IC = 1,69-18,66) and reduced functional capacity (OR = 1,29; 95% IC = 1,07-1,57). Conclusion:
These findings suggested that most caregivers had at high risk for developing the frailty.
Keywords: Frail elderly, caregivers, elderly.
Endereço para correspondência: Monica Regina Scandiuzzi Valente Tomomitsu. • Rua Ministro Roberto Cardoso Alves, 872,
Alto da Boa Vista − 04737-000 − São Paulo, SP. • Tel.: (11) 8158-8041 • E-mail: [email protected]
4
Geriatria & Gerontologia. 2010;4(1):3-12
INTRODUÇÃO
Atualmente, com a expectativa de vida prolongada,
pode haver um aumento crescente de doenças crônicas,
déficits físicos ou cognitivos e incapacidades. Incapacidade refere-se a qualquer restrição ou falta de habilidade para realização de alguma atividade1. Nas pesquisas
europeias e americanas, dados indicam que aproximadamente 20% dos indivíduos com 70 anos ou mais
necessitam de assistência para realizar pelo menos uma
atividade de vida diária (AVD), tal como tomar banho,
vestir-se, ir ao banheiro e transferir-se2,3. No Brasil, o
número de idosos com dependência funcional é da ordem de 1,5 milhão de pessoas4, os quais necessitam de
cuidados especiais e da figura de um cuidador5.
Cuidador é aquele que tem a responsabilidade
pelo cuidado, assistindo as necessidades e buscando
a melhoria da saúde das pessoas a serem cuidadas.
Cuidar é zelar pela vida de outrem e representa uma
atitude de ocupação, preocupação, responsabilidade e
envolvimento afetivo3.
Em geral, esses cuidadores são caracterizados como
sendo alguém da família, predominantemente do sexo
feminino (92,9%). A maioria é de esposas (44,1%),
seguidas pelas filhas (31,3%). A faixa etária de 59%
dos cuidadores está acima de 50 anos e 41% têm mais
de 60 anos, e 39,3% de cuidadores, entre 60 e 80 anos,
cuidam de pacientes da mesma faixa etária, o que mostra que pessoas idosas estão cuidando de outros idosos.
As condições físicas desses cuidadores estão muitas vezes comprometidas e estão sujeitas a desfechos negativos em termos de saúde, colocando sua capacidade
funcional constantemente em risco, o que pode limitar a sua condição de cuidar de outrem4,6.
A tarefa de cuidar de idosos dependentes é excessiva
e estressante para muitos cuidadores familiares e contribui para o aparecimento de sintomas psiquiátricos
como a depressão7. Além disso, os cuidadores podem
ter uma diminuição na imunidade celular, permanecendo por mais tempo com doenças infecciosas8, por
consequência apresentam risco maior para aquisição de
doenças graves9,10. A combinação entre a vulnerabilidade biológica, a prestação de cuidados físicos e o estresse
prolongado pode comprometer o funcionamento fisiológico e aumentar o risco de problemas de saúde9 e
de mortalidade11 entre os cuidadores de idosos.
As doenças ou comorbidades podem contribuir para
o desenvolvimento da fragilidade. A fragilidade é um estado de vulnerabilidade provocado por diversos problemas de saúde, incluindo dependência funcional, quedas,
institucionalização e mortalidade entre idosos12,13.
Brown et al.14 definiram fragilidade como a capacidade reduzida na prática das atividades de vida
diária e social, e Rockwood e Hubbard15, como uma
falta de respostas integradas diante do estresse, sendo
essa a razão da manifestação de síndromes geriátricas
gigantes, pois as funções que exigem maior integração
cortical, tais como ficar em pé, manter o equilíbrio e
andar a pé, são mais propensas a falhar, resultando em
quedas ou delirium.
A fragilidade é uma síndrome caracterizada pelo
declínio das reservas funcionais e da resistência aos
agentes estressores, resultando em declínio cumulativo de múltiplos sistemas fisiológicos e causando um
estado de alta vulnerabilidade a eventos adversos12.
Estudos recentes utilizaram os critérios validados
por Fried et al.12, efetuando pequenos ajustes nos protocolos de avaliação, e encontram uma prevalência de
fragilidade entre 11% e 20%16-18.
Nesse contexto, pode-se destacar a importância
deste estudo, uma vez que, diante do aumento rápido
da proporção de idosos na população, se estima que
haja um incremento igualmente significativo do número de cuidadores idosos.
Com o aumento da sobrevida da população idosa,
a proporção de idosos muito idosos também aumenta. No Brasil, o grupo etário que mais cresce é o de
pessoas acima de 80 anos. Esse fato pode ser visualizado quando se observa que, em 1940, esse grupo
era composto por 166 mil pessoas, subindo para 1,5
milhão no ano de 1996, representando 11,7% da população idosa e 0,9% da população total. Somente
nos anos de 1991 a 2000 o crescimento relativo do
grupo acima de 80 anos foi de 49,3%19. Dados de
mais de 30 países desenvolvidos mostraram que, em
1950, a probabilidade de sobrevivência a partir dos
80 a 90 anos foi em média de 15%-16% para mulheres e 12% para os homens. Em 2002, esses valores
foram de 37% e 25%, respectivamente. No Japão, a
probabilidade de sobreviver acima de 80 e 90 anos de
idade já ultrapassa 50% para as mulheres20.
Tendências futuras de fragilidade e taxas de incapacidade poderão ser elementos determinantes para
a sociedade capacitar-se para enfrentar os desafios do
envelhecimento da população, em virtude de os idosos muito idosos tenderem a ser mais frágeis e mais
dependentes, necessitando de cuidados contínuos, frequentemente realizados por cônjuges, igualmente idosos e por vezes também em situação de fragilidade e
vulnerabilidade. A identificação dos fatores predisponentes à fragilidade em cuidadores idosos possibilitará
Fragilidade em cuidadores idosos
a discussão sobre políticas públicas adequadas a eles,
o que beneficiaria tanto os idosos cuidadores quanto aqueles que dependem de seus cuidados, inclusive
com minimização dos custos futuros ao setor público. Dessa forma, o objetivo principal deste estudo foi
identificar a prevalência e fatores associados à fragilidade em cuidadores idosos de idosos dependentes.
MÉTODOS
Participantes
Tratou-se de um estudo transversal, descritivo e analítico, com uma amostra de 50 idosos cuidadores de
idosos dependentes pertencentes a um departamento
de geriatria e gerontologia com atendimento ambulatorial, domiciliar e em centro de reabilitação. O Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de
São Paulo – Escola Paulista de Medicina aprovou o
estudo sob o protocolo CEP 1241/08.
Procedimentos e instrumentos
Os cuidadores idosos e primários foram elegíveis e
selecionados como sendo de ambos os sexos; idade
acima de 60 anos e prestavam cuidados, há pelo menos 1 (um) ano, a idosos dependentes em pelo menos
1 (uma) AVD.
Para avaliação da fragilidade, utilizou-se o fenótipo
de fragilidade descrito por Fried et al.12, com adaptação
no item baixo nível de atividade física. Identificaramse presença de perda involuntária de peso, autorrelato
de fadiga, diminuição de força de preensão manual
(ajustada pelo sexo e IMC), diminuição de velocidade
da marcha e baixo nível de atividade física. Para avaliação do nível de atividade física, optou-se por utilizar
a escala Perfil de Atividade Humana (PAH), adaptada
transculturalmente e com análise das propriedades psicométricas para a versão brasileira21. Trata-se de uma
avaliação utilizada para mensurar o gasto de energia
ou a atividade física. Utilizou-se a pontuação abaixo
de 46 pontos como indicativo de baixo gasto calórico
para a faixa etária acima de 60 anos, que corresponde
ao escore total do EAA (escore ajustado de atividade);
tal escore corresponderia a um consumo máximo de
oxigênio < que 14,5 ml/kg/min21.
Os cuidadores idosos selecionados foram avaliados por meio de um questionário estruturado, elaborado para este estudo, que contemplava as variáveis:
sociodemográficas; clínico-funcionais; demanda de
cuidado prestado; perfil clínico e funcional do idoso dependente (MIF – medida de independência
5
funcional)22. Para compor a dimensão clínico-funcional do cuidador, foram utilizados os seguintes instrumentos de rastreio: MEEM (miniexame do estado
mental)23; OARS (Americans Resources and Services
Procedures) (dimensão independência)24, CES-D (The
Center for Epidemiologic Studies – Depression)25,26, CBS
(Caregiver Burden Scale)27 e IQSP (Índice de Qualidade de Sono de Pittsburgh)28. A condição clínica dos
cuidadores e dos idosos dependentes foi verificada
por meio dos prontuários médicos disponíveis nos
serviços de atendimento.
Análise de dados
A análise estatística considerou como variável dependente a existência de fragilidade. Segundo os critérios de Fried et al.12, aqueles que pontuaram em pelo
menos três critérios foram classificados como frágeis,
entretanto para efeito deste estudo foram criados os
grupos “Não frágeis” e “Frágeis e pré-frágeis”. O primeiro contempla os cuidadores que tiveram nenhum
ou um critério positivo para a fragilidade, e o segundo
grupo de cuidadores teve dois ou mais critérios positivos para a fragilidade.
Para comparar as variáveis categóricas entre os grupos, foram utilizados o teste qui-quadrado ou, quando
necessário (valores esperados menores do que 5), o teste exato de Fisher, e para comparar as variáveis contínuas entre os grupos foi utilizado o teste t-Student
para as amostras independentes. O nível de significância adotado para os testes estatísticos foi de 5%
(p < 0,05).
Para analisar a influência conjunta dos fatores de risco para a fragilidade, foi utilizada a análise de regressão
logística univariada, modelo logito, stepwise, usando o
critério de p < 0,10 de a razão de chance (odds ratio)
bruta ser estatisticamente igual a 1,00; e regressão logística múltipla usando o critério de p < 0,05 de odds ratio,
ajustadas para serem estatisticamente iguais a 1,00, por
meio do pacote estatístico Minitab versão 15.1.
RESULTADOS
Características dos cuidadores e
dependentes
A amostra incluiu 50 cuidadores idosos, com idade
média de 71,6 ± 7,5 anos. Mais de 90% eram membros diretos da família, sendo 78% mulheres, a maioria dos quais era cônjuge. A escolaridade de 72% dos
cuidadores era abaixo do Ensino Médio. Noventa e
dois por cento prestavam cuidados a mais de 60 me-
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Geriatria & Gerontologia. 2010;4(1):3-12
ses e 40 horas por semana, no entanto 66% recebiam
alguma ajuda de terceiros.
As características da dimensão clínico-funcional
mostraram que 98% dos cuidadores sofriam alguma
comorbidade; a média foi de 4,28 por participante.
Déficit visual (86%), hipertensão (74%), incontinência urinária (40%) e osteoartrite (30%) foram as quatro
condições mais prevalentes em nossa amostra, porém
72% relataram a percepção geral de saúde como bom
e 18% como ruim. Oitenta e seis por cento dos cuidadores declararam ter pelo menos uma dificuldade para
realizar tarefas da vida diária medida pelo OARS.
Oitenta e quatro por cento dos cuidadores pontuaram 16 pontos ou superior na CES-D, indicando
risco para a depressão clínica, e 68% apresentaram
distúrbios de sono avaliados pelo IQSP. O número
médio da Caregiver Burden Scale foi 2,10, atestando
sobrecarga para os cuidadores. No MEEM, a pontua­
ção média foi de 26,4, e 36% apresentaram algum
grau de comprometimento cognitivo.
As características dos idosos dependentes foram faixa etária entre 72-101 anos e número de comorbidades
na média de 5,92 por indivíduo, sendo as mais prevalentes déficit cognitivo (72%), doenças cardiovasculares (40%) e câncer (20%), e 94% apresentavam algum
distúrbio de comportamento. Em relação à medida de
independência funcional (MIF), segundo relato dos
cuidadores, os idosos dependentes tiveram a pontuação média de 58,54 de um total de 126 pontos.
Prevalência de fragilidade
Na amostra estudada, 14 cuidadores (28,0%) não
pontuaram em nenhum dos cinco critérios de fragilidade; 13 (30,0%) pontuaram em apenas um deles;
12 (24,0%), em dois dos critérios; 8 (16,0%), em
três e 1 (2,0%), em quatro dos critérios. Utilizando a
classificação definida por Fried et al.12, as prevalências
de fragilidade foram de 9 (18,0%) cuidadores idosos
considerados como frágeis, 27 (54,0%) classificados
em uma fase intermediária da fragilidade como préfrágeis e 14 (28%) como não frágeis.
Nove cuidadores (18,0%) da amostra pontuaram
no critério de perda de peso involuntária, 23 (46,0%)
foram positivos no critério de exaustão; 6 (12,0%)
apresentaram força de preensão palmar diminuída; 7
(14,0%) pontuaram no critério de velocidade de marcha reduzida e 22 (44,0%) pontuaram na atividade
física reduzida.
Para fim de análise estatística, foram considerados no grupo “frágeis e pré-frágeis” cuidadores que
pontuaram em dois ou mais critérios, totalizando 21
indivíduos (42%).
Fatores associados à fragilidade
A tabela 1 mostra dados sobre a análise univariada
com as razões de chances como medida de associação
entre as características das categorias sociodemográficas, clínico-funcional e cuidado prestado do cuidador
em relação à fragilidade.
As análises demonstraram que houve correlação
entre a fragilidade e as variáveis capacidade funcional
diminuída, sintomatologia depressiva e sobrecarga da
doença sobre o cuidador na categoria clínico-funcional; as demais variáveis não demonstraram associação
com a fragilidade. Os cuidadores que apresentaram
dificuldade para realizar as AVD têm 1,29 vez (p =
0,009; IC: 1,07 a 1,57, 95%) maior chance de serem
frágeis com relação aos que não apresentaram dificuldade nas tarefas. Pode-se constatar a mesma tendência para os cuidadores com sintomatologia depressiva;
esses cuidadores têm 1,11 vez (p = 0,023; IC: 1,01
a 1,21, 95%) maior chance de apresentar fragilidade
com relação aos cuidadores que não tiveram a presença de sintomas depressivos. Os cuidadores que relataram que a doença do idoso dependente sobrecarrega
a sua vida de forma moderada para frequente apresentaram maior chance, 5,62 vezes (p = 0,005; IC: 1,69
a 18,66, 95%), de serem frágeis.
A tabela 2 mostra dados sobre a análise univariada com as razões de chances como medida de associação entre as características das categorias e o perfil
clínico-funcional do idoso dependente em relação à
fragilidade. Verifica-se que as variáveis estudadas não
se associaram significativamente com a fragilidade.
Portanto, as variáveis presentes na análise de regressão univariada que aumentaram a chance de fragilidade de forma independente e significativa foram:
estar com capacidade funcional reduzida e ter sintomatologia depressiva e sobrecarga do cuidador pela
doença do idoso dependente.
As tabelas 3 e 4 demonstram a análise de regressão
multivariada e indicam que os cuidadores que estão
mais propensos a desenvolver as fragilidades são aqueles que relataram maior sobrecarga pelo impacto da
doença do idoso dependente; entretanto, quando as
demais variáveis significantes, capacidade funcional e
sintomas depressivos, são analisadas conjuntamente
com a sobrecarga do cuidador, não permaneceram
como fator determinante para o desenvolvimento da
fragilidade entre os cuidadores idosos.
7
Fragilidade em cuidadores idosos
Tabela 1. Análise de regressão logística univariada para fragilidade e variáveis sociodemográficas e clínico-funcionais
e cuidado prestado
Variáveis
Classe
N total
N (%) frágeis
e pré-frágeis
OR
IC 95%
p*
0,93-1,08
0,982
0,19-2,95
0,669
0,49-5,36
0, 433
0,18-1,73
0,312
0,26-7,98
0,673
0,40-3,85
0,705
Sociodemográficas
Idade
v. contínua
50
21 (42,0)
1,00
Sexo
Feminino
39
17 (43,6)
1,00
Estado civil
Escolaridade
Trabalha
Renda familiar
Masculino
11
4 (20,5)
0,74
Casado
34
13 (38,2)
1,00
Não casado
16
8 (50,0)
1,62
Baixa
22
11 (50,0)
1,00
Média/Alta
28
10 (35,7)
0,56
Não
44
18 (40,9)
1,00
Sim
6
3 (50,0)
1,44
≥ 1 a < 3 sal. mín.
23
9 (39,1)
1,00
≥ 3 sal. mín.
27
12 (44,4)
1,24
Boa
40
15 (37,5)
1,00
Clínico-funcionais
Autopercepção da saúde
Número de doenças
Ruim
10
6 (60,0)
2,50
0,61-10,32
0,205
v. contínua
50
21 (42,0)
1,12
0,89-1,41
0,349
0,25-2,41
0,661
0,18-10,99
0,736
0,66-6,59
0,209
0,76-7,82
0,132
0,07-2,24
0,299
Número de medicamentos
0-3
22
10 (45,6)
1,00
Hospitalização em um ano
4 ou mais
28
11 (39,3)
0,78
Não
46
19 (41,3)
1,00
Sim
4
2 (50,0)
1,42
Não
29
10 (34,5)
1,00
Sim
21
11 (52,4)
2,09
Incontinência urinária
Não
30
10 (33,3)
1,00
Sim
20
11 (55,0)
2,44
Atividade terapêutica
Não
42
19 (45,2)
1,00
Sim
8
2 (25,0)
0,40
Déficit cognitivo
Não
32
14 (43,8)
1,00
Quedas em um ano
Capacidade funcional
Sim
18
7 (38,9)
0,82
0,25-2,66
0,738
v. contínua
50
21 (42,0)
1,29
1,07-1,57
0,009
Sintomas depressivos
v. contínua
50
21 (42,0)
1,11
1,01-1,21
0,023
Sobrecarga do cuidador
v. contínua
50
21 (42,0)
5,62
1,69-18,66
0,005
Qualidade do sono
v. contínua
50
21 (42,0)
1,14
0,96-1,35
0,137
Cônjuge
29
13 (44,8)
1,00
Filho(a)
12
5 (41,7)
0,88
0,23-3,43
0,853
Outros
9
3 (33,3)
0,62
0,13-2,95
0,544
0,36-3,45
0,845
0,43-8,46
0,395
0,15-1,67
0,264
Cuidado prestado
Grau de parentesco
Tempo de cuidador
Horas por dia
Ajuda de terceiros
< 6 anos
27
11 (40,7)
1,00
≥ 6 anos
23
11 (43,4)
1,12
05-16 h
10
3 (30,0)
1,00
17-24 h
40
18 (45,0)
1,91
Não
17
9 (52,9)
1,00
Sim
33
11 (36,7)
0,51
* P < 0,05: nível de significância adotado; IC: intervalo de confiança; OR: razão de chance; v.: variável; sal. mín.: salários-mínimos; N: numeral; %: percentual.
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Geriatria & Gerontologia. 2010;4(1):3-12
Tabela 2. Análise de regressão logística univariada para fragilidade e variáveis clínico-funcionais do idoso
dependente
Variáveis
Número de doenças
Número de medicamentos
Classe
N
total
N (%)
frágeis e
pré-frágeis
OR
IC 95%
p*
v. contínua
50
21 (42,0)
1,01
0,80-1,27
0,937
0-3
10
2 (20,0)
1,00
0,68-19,21
0,131
0,52-5,36
0,392
0,29-2,76
0,845
0,52-19,27
0,209
4 ou mais
40
19 (47,5)
3,62
Não
32
12 (37,5)
1,00
Sim
18
9 (50,0)
1,67
Quedas em um ano
Não
23
10 (43,5)
1,00
Sim
27
11 (40,7)
0,89
Úlcera por pressão
Não
44
17 (38,6)
1,00
Sim
6
4 (66,7)
3,18
Não
3
2 (66,7)
1,00
Sim
47
19 (40,4)
0,34
0,03-4,01
0,391
v. contínua
50
21 (42,0)
0,99
0,96-1,01
0,266
Hospitalização em um ano
Alteração comportamental
Independência funcional
* P < 0,05: nível de significância adotado; IC: intervalo de confiança; OR: razão de chance; v.: variável; N: numeral; %: percentual.
Tabela 3. Análise de regressão logística multivariada para fragilidade, sobrecarga do cuidador e capacidade
funcional
Variáveis
Classe
OR
IC 95%
p
Sobrecarga do cuidador
v. contínua
3,64
1,05-12,62
0,042
Capacidade funcional
v. contínua
1,19
0,97-1,46
0,095
* P < 0,05: nível de significância adotado; IC: intervalo de confiança; OR: razão de chance; v.: variável; %: percentual.
Tabela 4. Análise de regressão logística multivariada para fragilidade, sobrecarga do cuidador e capacidade
funcional
Variáveis
Classe
OR
IC 95%
p
Sobrecarga do cuidador
v. contínua
4,21
1,08-16,49
0,039
Sintomas depressivos
v. contínua
1,04
0,94-1,15
0,421
* P < 0.05: nível de significância adotado; IC: intervalo de confiança ; OR: razão de chance; v.: variável; %: percentual.
DISCUSSÃO
Este estudo encontrou 18% de prevalência de fragilidade entre cuidadores idosos. Ele corroborou os resultados de Park-Lee et al.29, que verificaram 17,2%
de fragilidade em cuidadoras e não cuidadoras idosas
em pesquisa longitudinal de dois anos, embora, no
início do estudo, o resultado encontrado tenha sido
de 9,2%. Em relação a outros estudos, observaramse divergências com as taxas relatadas, provavelmente
porque a população aqui avaliada foi de cuidadores
idosos, entre os quais pesquisas específicas sobre a fra-
gilidade têm sido raramente realizadas, dificultando
melhor comparação. A pesquisa conduzida por Fried
et al.12 verificou 6,9% de idosos frágeis no ano de
base, enquanto em outros estudos, como o conduzido por Bandeen-Roche et al.18, avaliando mulheres de
70 a 79 anos de idade, foram observados 11,3% de
idosos frágeis.
Em relação ao critério perda de peso involuntário,
a prevalência verificada nesta pesquisa foi de 18,0%,
enquanto Park-Lee et al.29 relataram 13,2%, Fried
et al.12 encontraram 6% e Bandeen-Roche et al.18
constataram 12,7% pelo WHAS e 7,3% pelo CHS.
Fragilidade em cuidadores idosos
Os trabalhos citados identificaram prevalências inferiores à prevalência obtida no presente estudo para
esse critério. Connell30 verificou que a sobrecarga do
cuidado sobre a saúde de cuidadoras pode levá-las a
cuidar-se menos e a ter dieta alimentar inadequada,
piorando, assim, seu estado nutricional.
No critério relacionado à exaustão ou fadiga, encontrou-se alta prevalência: 46,0% dos cuidadores se
enquadraram nesse item. Park-Lee et al.29 reportaram
25,4%, Fried et al.12 relataram 17% e Bandeen-Roche et al.18 relataram prevalências de 14,1% e 21,3%
para as mulheres participantes do WHAS e do CHS,
respectivamente. Cuidadores mais sobrecarregados
estão com pior condição física e de saúde, apresentam maiores níveis de humor deprimido e fadiga, e
a maioria julga sua saúde como insatisfatória31. Além
disso, há relatos de saúde precária, de menos energia e pior funcionamento cognitivo entre portadores
de distúrbios do sono quando comparados a pessoas
com sono normal32. Levando-se em consideração esses fatores, o que pode explicar uma prevalência, nesse
critério, superior ao da literatura e que os cuidadores
deste estudo apresentaram sintomas depressivos pela
escala do CES-D (19,05 ± 7,83) e qualidade de sono
ruim pela escala do IQSP (8,86 ± 3,34), favorecendo
a presença de fadiga entre eles.
Em relação à prevalência de fraqueza determinada
pelo critério de força de preensão diminuída, Fried
et al.12 encontraram 20%, Ostir et al.33 encontraram
24,1% na linha de base e 34,5% após sete anos e
Park-Lee et al.29 verificaram 75,9%. No presente estudo, 12% dos participantes avaliados foram classificados como frágeis para esse critério.
Em relação ao critério velocidade da marcha reduzida, Fried et al.12 encontraram a ocorrência de
pontuação nesse critério de 20%, Ostir et al.33 encontraram 24,6% e Park-Lee et al.29 reportaram 65,8%.
Neste estudo, a prevalência neste critério foi de 14%
dos cuidadores, tal como a força de preensão palmar
reduzida; tratou-se de um valor inferior ao relatado
na literatura.
Podem-se associar esses achados, tanto da força
palmar quanto da velocidade da marcha reduzida,
com os estudos efetuados34,35 sobre o valor da atividade física realizada rotineiramente, como as atividades
domésticas, que podem ter efeitos significativos sobre
a formação do sistema musculoesquelético, contribuindo, assim, para a manutenção da força muscular nos membros mais utilizados. Em estudos sobre
desempenho físico de cuidadoras idosas, verificou-se
que as cuidadoras relataram praticar menos atividade
9
física, no entanto o desempenho físico mostrou-se satisfatório, o que foi explicado pelas atividades praticadas durante as tarefas do cuidado36.
No critério baixo nível de atividade física, Fried
et al.12 encontraram a prevalência de pontuação de
22%. Por sua vez, Bandeen-Roche et al.18 encontraram prevalências de 19,8% e 24,1% para o WHAS e
CHS. A apuração do gasto energético dessas pesquisas foi efetuada pela aplicação do Minnesota Leisure
Time Activity Questionnaire.
O instrumento utilizado para avaliação do gasto
energético neste estudo foi o PAH. Com base nesse
instrumento, encontrou-se como prevalência no critério de baixo nível de atividade física o valor de 44%
da amostra de cuidadores, bem mais elevado do que
os relatados pelos demais estudos. Acredita-se que um
dos motivos por que os cuidadores apresentarem atividade física tão reduzida seria a carga excessiva de
trabalho; a maioria, 80%, relatou como tempo de cuidado 17-24 horas por dia, impossibilitando a prática
de outras atividades, ainda que 66% dos cuidadores
houvessem recebido ajuda de terceiros nos cuidados.
Outro fato marcante dessa população foi o relato de
fadiga (46%) e de sintomas depressivos (72%), que
pode ter colaborado para diminuição de interesse na
prática de atividade física. Há uma crescente preocupação na literatura de que o tempo despendido
no cuidado ou a presença de estresse crônico poderia impedir a atividade física entre os cuidadores37,38.
Cuidadores relataram que desde que se tornaram cuidadores passaram a fazer menos exercício, diminuindo a atividade física39.
Em estudos recentes, tem sido estabelecida a correlação entre fragilidade e fatores sociodemográficos16,17
e clínico-funcionais40,41. Fried et al.12 evidenciaram os
seguintes fatores associados com fragilidade: idade
avançada, sexo feminino, ser afro-americano, possuir
baixos níveis de escolaridade, baixos rendimentos monetários e pior situação de saúde, com taxas elevadas
de comorbidades, doenças crônicas e incapacidades.
No presente estudo, identificou-se a associação de
fragilidade a três variáveis clínico-funcionais do cuidador: sobrecarga do cuidador, capacidade funcional e
sintomas depressivos. Em relação à capacidade funcional, este estudo corrobora com estudos que verificaram
a associação de atividade de vida instrumental com fragilidade e constatou que as mulheres com incapacidade em pelo menos um item AIVD são mais frágeis42.
A respeito dos sintomas depressivos, vários estudos
relatam que a depressão interfere no controle imunológico de forma negativa43,44, principalmente para
10
Geriatria & Gerontologia. 2010;4(1):3-12
os indivíduos com vulnerabilidade física, por causa
da idade e presença de comorbidades45. Uma revisão
da literatura verificou que eventos estressores persistentes, como exercer a atividade de cuidador, podem
provocar um impacto negativo, contribuindo para
alterações psicossociais e fisiológicas45. A presença de
sintomas depressivos pode prejudicar a recuperação
dos sujeitos em eventos adversos, podendo a depressão, relatada por idosos, ser um sinal de fragilidade
psicossocial46. Park-Lee et al.29 verificaram que mulheres com sintomas depressivos elevados e baixo afeto positivo tiveram maiores taxas de fragilidade.
Várias pesquisas têm sido realizadas para verificar
a sobrecarga do cuidar sobre o cuidador em relação
aos aspectos físicos, psicológicos, financeiros47,48 e
qualidade de vida49, constatando que os cuidadores
com maior sobrecarga podem apresentar mais morbidades50 e sintomas depressivos51. A influência do
efeito psicológico no processo de transição de independência para fragilidade ainda tem sido pouco explorada na literatura. O aparecimento da fragilidade
psicológica pode estar associado a certos desafios psicológicos, como é o caso de cuidadores, e o termo
“fragilidade crise de identidade” tem sido utilizado
para caracterizar uma síndrome psicológica que interfere na independência dos sujeitos, acarretando o
desenvolvimento da fragilidade52.
Uma grave crise no bem-estar psicológico pode resultar no aparecimento de deficiências e predispor à
fragilidade. Além disso, a perda de redes informais de
apoio social, o isolamento social e outros fatores socioeconômicos podem contribuir para a decadência
da qualidade de vida, solidão, depressão e fragilidade
social53,54. Tem sido sugerido que a resiliência psicológica, que mantém o bem-estar individual, a participação
ativa e a independência, pode impedir a fragilidade52.
Park-Lee et al.29 relataram que afeto positivo está
associado com um risco menor de desenvolver fragilidade em idosas, independentemente de ser cuidadora
ou não. Eles confirmam os resultados de outro estudo
sobre afeto positivo e fragilidade33. Cuidadores com
afeto positivo alto reportaram melhor saúde física do
que cuidadores que estavam pessimistas29,55,56.
As limitações do estudo se referem ao número reduzido de sujeitos. A ausência de outros cuidadores
formais e informais que os substituíssem, e até mesmo a falta de confiança em delegar o cuidado, fez com
que todos os cuidadores fossem entrevistados nos seus
domicílios, dificultando a coleta de dados. Os valores
de risco individuais estimados podem apresentar-se
sub ou superestimados em decorrência do número re-
duzido de sujeitos em relação ao número de variáveis
independentes estudadas.
Portanto, constatou-se uma prevalência de fragilidade de 18% em cuidadores idosos; 54% dos cuidadores encontram-se na categoria definida como
pré-frágil e, portanto, em risco de desenvolver a síndrome de fragilidade. A prevalência de dois ou mais
critérios de avaliação de fragilidade positivos foi acima
daquelas referidas nos estudos internacionais12,17,18,33,
evidenciando a necessidade de maior atenção à população de cuidadores, uma vez que há uma tendência
mundial em aumentar a necessidade de cuidados a
idosos dependentes, já que o crescimento da população idosa vem aumentando.
Pode-se sugerir que os fatores associados à fragilidade em cuidadores idosos são capacidade funcional reduzida, presença de sintomas depressivos e alta sobrecarga
do cuidado sobre o cuidador. Não foi possível estabelecer de forma mais ampla as associações entre a fragilidade e as variáveis estudadas, em virtude do pequeno
número de indivíduos da amostra (50 cuidadores).
Estudos com amostras maiores e com maior diversidade de indivíduos seriam oportunos. Nesse sentido,
o entendimento de fragilidade como um problema de
saúde pública, determinando sua avaliação em busca de estágios precoces de comprometimento físico
e orgânico, aumentaria as chances de sucesso em sua
prevenção ou recuperação entre cuidadores idosos.
AGRADECIMENTOS
Aos cuidadores, ao Programa de Especialização de
Geriatria e Gerontologia, especialmente a coordenadoria e a orientação recebida para elaboração desta
pesquisa.
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ARTIGO ORIGINAL
Evolução antropométrica de idosos
residentes em instituição geriátrica
de Belo Horizonte, MG
Anthropometric evolution of elderly people living in
geriatric institution in Belo Horizonte, MG
Bruna V. L. Costa1, Leorges M. Fonseca2, Aline C. S. Lopes3
Recebido em 20/2/10
Aceito em 30/4/10
Hospital Paulo de
Tarso – Geriatria,
Cuidados Prolongados
e Reabilitação.
Grupo de Pesquisa
de Intervenções
em Nutrição da
Universidade Federal
de Minas Gerais
(GIN/UFMG).
2
Departamento de
Tecnologia e Inspeção
de Produtos de Origem
Animal da Escola
de Veterinária.
3
GIN/UFMG.
Departamento de
Enfermagem MaternoInfantil e Saúde
Pública da Escola
de Enfermagem da
UFMG. Observatório de
Saúde Urbana de Belo
Horizonte (OSUBH).
Núcleo de Estudos
em Saúde Pública
e Envelhecimento
(Nespe/Fiocruz).
1
RESUMO
Introdução: Com o avanço da idade, os idosos apresentam situações peculiares que influenciam o seu estado
nutricional, tornando os distúrbios nutricionais prevalentes. Objetivo: Caracterizar o consumo de nutrientes de
idosos e sua associação com estado nutricional, bem como sua evolução antropométrica. Método: Estudo de
coorte, sendo na linha de base (janeiro 2008) coletados dados socioeconômicos, antropométricos, ingestão alimentar e realizada a Miniavaliação Nutricional (MAN). Em julho (2008), foram reavaliadas a antropometria e a MAN.
Análise estatística abrangeu descrição dos dados, testes qui-quadrado de Pearson e exato de Fisher, ANOVA,
regressão logística multinomial e homogeneidade marginal. Resultados: Dos participantes (n = 52), 82,7% eram
mulheres, com idade média de 76,6 ± 9,0 anos. Consumo de potássio, lipídeos, ácidos graxos poli-insaturado e
monoinsaturado foi insuficiente em 100% e consumo de vitamina B12, niacina e zinco, em 44,2%, 65,4% e 82,7%,
respectivamente. Observou-se aumento no percentual de desnutridos (7,7% para 15,7%) e no risco de doenças
cardiovasculares (10,8% para 25,7%). Conclusão: Observaram-se melhora e piora do estado nutricional, somadas
à ingestão insuficiente de nutrientes, o que evidencia a necessidade de intervenções que promovam o consumo
alimentar saudável.
Palavras-chave: Idoso, nutrição do idoso, consumo alimentar, instituições de longa permanência, desnutrição,
obesidade.
ABSTRACT
Introduction: With advancing age, elderly patients present peculiar situations that influence their nutritional status, becoming the prevalent nutritional disorders. Objective: To characterize the nutrient intake of elderly and its
association with nutritional status, as well as their anthropometric development. Method: A cohort study, and at
baseline (January 2008) collected data on socioeconomic, anthropometric, food intake and performed Mini Nutritional Assessment (MAN). In July (2008), were reassessed anthropometry and MAN. Statistical analysis included
description of the data, chi-square test and Fisher exact test, ANOVA, multinomial logistic regression and marginal homogeneity. Results: Participants (n = 52), 82.7% were women, mean age 76.6 ± 9.0 years. Consumption
of potassium, lipids, polyunsaturated fatty acids and monounsaturated fell short by 100% and consumption of
vitamin B12, niacin and zinc by 44.2%, 65.4% and 82.7% respectively. There was an increase in the percentage of
malnourished (7.7% to 15.7%) and the risk of cardiovascular disease (10.8% to 25.7%). Conclusion: Observed
improvement and worsening nutritional status, combined with inadequate intake of nutrients, which highlights the
need for interventions that promote healthier food consumption.
Keywords: Elderly, elderly nutrition, food consumption, homes for the aged, malnutrition, obesity.
Endereço para correspondência: Bruna V. L. Costa • Rua Anita Garibaldi, 139/302, Bairro Luxemburgo –
30380-230 – Belo Horizonte, MG • Tel.: (55) (31) 3293-2748 • E-mail: [email protected]
14
Geriatria & Gerontologia. 2010;4(1):13-20
INTRODUÇÃO
Conforme os indivíduos envelhecem, os distúrbios
nutricionais tornam-se mais prevalentes, levando à
perda da qualidade de vida.
As doenças associadas ao baixo índice de massa
corporal (IMC) incluem tuberculose, enfermidades
pulmonares, neoplasias, infecções, quedas, fraturas
e úlceras de decúbito. Por outro lado, a obesidade
aumenta a morbimortalidade por doenças como hipertensão arterial sistêmica, dislipidemias, doença coronariana isquêmica e osteoarticular, além de diabetes
melito e neoplasias1,2.
O estudo realizado por Villas Boas3 avaliou o estado nutricional de 55 idosos institucionalizados em
Botucatu, São Paulo. A prevalência de baixo peso encontrada foi de 40% e a de sobrepeso foi de 32,7%.
Já no estudo de Müller et al.4, a prevalência de sobrepeso foi superior (65,4%); apenas 2,3% das idosas
encontravam-se em baixo peso.
Segundo a Miniavaliação Nutricional, o estudo de
Pereira5 revelou que 55,6% dos idosos institucionalizados estavam sob risco de desnutrição e 8,3% apresentavam desnutrição. Emed et al.6 avaliaram 114 idosos
de instituições asilares e observaram que 61% estavam
em risco de desnutrição e 6% eram desnutridos.
Essas altas prevalências de distúrbios nutricionais
influenciam negativamente a saúde dos idosos, agravados ainda mais pela idade e características da institucionalização. Entre as características mais comuns,
tem-se a dificuldade em adequar o consumo alimentar dos idosos.
Com relação à ingestão alimentar, o estudo de
Cardoso7 realizado em instituições asilares do município de Lavras e Alfenas, Minas Gerais, mostrou que
100% dos idosos apresentaram consumo inadequado de tiamina e niacina. Em Lavras, apenas 7% dos
homens e 6,7% das mulheres apresentaram ingestão
de lipídeos abaixo do percentual recomendado. Já em
Alfenas, 100% dos idosos e 75% das idosas consumiam lipídeos conforme a recomendação.
Rodríguez et al.8 avaliaram o consumo de ferro em
idosos institucionalizados e verificaram que 98% dos
idosos e 89% das idosas apresentavam ingestão superior ao recomendado. Já a ingestão de zinco foi insuficiente em 100% dos idosos e 98,5% das idosas.
O estudo de Lopes et al.9 realizado em amostra
populacional de Bambuí, Minas Gerais, mostrou que
o consumo de proteínas esteve abaixo do adequado
em 64,3% dos idosos e a ingestão de lipídeos, elevada em 35,7%. A ingestão de ferro e vitamina B6 foi
insuficiente em 98,8% e 94%, respectivamente, e o
consumo de colesterol adequado em 97,6%.
Considerando que consumo inadequado de nutrientes e os distúrbios nutricionais podem comprometer a saúde dos idosos, o presente artigo teve como
objetivo caracterizar o estado nutricional de idosos residentes em instituição geriátrica filantrópica de Belo
Horizonte, Minas Gerais, a partir de medidas antropométricas e do consumo de nutrientes, bem como
verificar sua evolução antropométrica.
MATERIAL E MÉTODOS
Trata-se de estudo de coorte, sendo a linha de base
realizada em janeiro de 2008, na qual foram coletados
dados socioeconômicos, medidas antropométricas,
consumo de nutrientes e aplicada a Miniavaliação
Nutricional (MAN). No seguimento, realizado em
julho de 2008, foram reavaliadas as medidas antropométricas e realizada a MAN.
Foram estudados idosos com idade igual ou superior a 60 anos, de ambos os sexos, residentes em uma
instituição de longa permanência (ILPI), do município de Belo Horizonte, Minas Gerais. Optou-se por
amostra aleatória simples (n = 55) baseada em 99%
de poder de explicação (n = 35) e 20% de perdas (n =
55), de um total de 94 idosos da ILPI.
Os dados referentes à anamnese, como idade,
sexo, grau de escolaridade, uso de prótese dentária,
frequência de visitas e contribuição financeira, foram
obtidos no prontuário, caderno da diretoria e por relatos dos profissionais.
Na avaliação antropométrica, as variáveis utilizadas foram índice de massa corporal (IMC); circunferências da panturrilha (CP), cintura (CC) e quadril
(CQ); razão cintura/quadril (RCQ) e área muscular
do braço corrigida (AMBc). Todas as medidas foram
obtidas conforme as recomendações da World Health
Organization10 e realizadas três vezes, sendo considerada sua média.
A aferição da estatura foi realizada com o estadiômetro Alturaexata® (escala de 35 a 213 cm e precisão
de 0,1 cm). A altura do joelho foi utilizada para estimar a estatura dos idosos que apresentavam instabilidade postural ou se encontravam acamados. Tal
aferição foi feita na perna esquerda, na qual uma das
lâminas da fita métrica foi posicionada sobre o calcanhar do pé esquerdo e a outra passando pela parte
Evolução antropométrica de idosos
anterior da coxa até a parte superior da patela11. Tal
resultado era aplicado na fórmula da qual se obtinha
a estimativa da altura do idoso.
Para aferição da medida do peso corporal, foi utilizada balança digital Marte® Classe III LC200-PP –
modelo PP2005 (1 a 199,95 kg). No caso de idosos
que não conseguiam permanecer em pé, o peso foi estimado por intermédio da equação de Chumlea et al.12.
A avaliação do peso corpóreo de pacientes com
amputações foi tratada de forma específica, baseandose nos valores descritos por Osterkamp13.
A circunferência da panturrilha foi medida com
fita métrica inelástica (150 centímetros). O idoso
permanecia sentado e a fita contornava a panturrilha,
movida de baixo para cima, até localizar a maior circunferência10.
A circunferência da cintura (CC) foi aferida, nos
idosos que conseguiam permanecer em pé, utilizando-se a fita métrica inelástica no ponto médio entre
a parte inferior da costela e a parte superior da crista
ilíaca10.
Para aferição da circunferência do quadril, o examinador observou o nível da extensão máxima dos
glúteos, dispondo a fita antropométrica em plano horizontal10. A partir das circunferências da cintura e do
quadril, calculou-se a razão cintura/quadril (RCQ).
A área muscular do braço foi corrigida a partir das
equações propostas por Heymsfield et al.14.
Os pontos de corte adotados para adequação do
IMC foram os propostos por Lipschitz15. E os valores
da CC e RCQ foram confrontados com os pontos de
corte definidos pela WHO16.
A Miniavaliação Nutricional (MAN), desenvolvida especificamente para idosos, também foi utilizada.
Para a avaliação da ingestão alimentar, foi utilizado o registro alimentar, por meio de observação direta
de três dias, sendo um dia de final de semana. O consumo de alimentos relatado no registro foi transformado em gramas de acordo com a tabela de medidas
caseiras17. Em seguida, esses valores foram transformados em energia e nutrientes, utilizando-se o programa DietWin® (DietWin Software de Nutrição),
versão 2008, e tabelas de composição de alimentos
específicas. A partir dos três dias de registro, obteve-se
uma média da ingestão de energia e nutrientes, a qual
foi considerada no estudo.
Para o cálculo das necessidades energéticas, utilizaram-se as equações propostas pela Dietary Reference
15
Intakes (DRI)18. As recomendações de macronutrientes foram calculadas conforme os valores de distribuição percentual preconizados pelas DRI. As
necessidades de ácidos graxos e colesterol basearam-se
nas recomendações da World Health Organization19.
Foi realizada avaliação qualitativa da ingestão dos
nutrientes, na qual foi classificada como insuficiente, adequada ou excessiva de acordo com sexo e idade.
A probabilidade (P) de adequação de ingestão (avaliação quantitativa) também foi efetuada para os nutrientes ferro, zinco, niacina, tiamina, vitaminas B6 e B12.
A análise estatística constou de descrição dos dados, testes de qui-quadrado de Pearson e exato de
Fisher, e foi realizada a regressão logística multinomial. Para verificar diferenças entre as duas avaliações
antropométricas, foram utilizados os testes de homogeneidade marginal e, para as variáveis categóricas binárias pareadas, o teste de McNemar.
Em todas as análises foi considerado o nível de
5% de significância e utilizado o software Statistical
Pachage for Social Sciences, versão 17.0.
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de
Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas
Gerais (UFMG), sob o parecer n° ETIC 568/07, e todos os idosos assinaram o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido. Para os idosos que não possuíam
escolaridade, foi coletada a impressão digital do dedo
polegar.
RESULTADOS
Dos 55 participantes convidados, três idosos desistiram de participar da pesquisa, constando 94,5% da
amostra prevista. A amostra final constou de 55,3%
do total de institucionalizados.
Da amostra estudada, 82,7% dos idosos eram do
sexo feminino, sendo a média de idade 76,6 ± 9,0
anos. Quanto à escolaridade, 40,4% não possuíam e
51,9% não haviam concluído o Ensino Fundamental. Quanto à mobilidade, 23,1% eram restritos ao
leito ou à cadeira de rodas e cerca de 56% possuíam
mobilidade normal. Com relação às visitas, 23,1%
recebiam semanalmente e quase 58% raramente recebiam algum tipo de visita (Tabela 1).
Segundo a avaliação dietética, 71,2% da amostra
apresentou consumo adequado de calorias, 17,3%
em excesso e 11,5% insuficiente (Tabela 2). O consumo médio diário de calorias foi de 1.530,61 kcal,
variando de 993,80 a 2.432,81 kcal.
16
Geriatria & Gerontologia. 2010;4(1):13-20
Tabela 1. Características sociodemográficas e de saúde.
Belo Horizonte – MG, Brasil, 2008
Variáveis
n
(%)
Sexo Feminino
43
82,7
Idade Média ± desvio-padrão
-
76,6 ± 9,0
Escolaridade
-
-
Analfabeto
21
40,4
Ensino fundamental
27
51,9
Ensino médio
4
7,7
Contribuição financeira
-
-
70%
44
84,6
100%
8
15,4
Frequência das visitas (%)
-
-
Semanalmente
12
23,1
Quinzenalmente
7
13,5
Mensalmente
3
5,8
Raramente
30
57,7
Mobilidade (%)
-
-
Restrito ao leito e à cadeira de rodas
12
23,1
Deambula, mas não sai da instituição
11
21,2
Normal
29
55,8
Uso de prótese (%)
-
-
Dentes naturais incompletos
5
9,6
Prótese total
10
19,2
Prótese parcial
17
32,7
Edêntulo
20
38,5
O consumo de lipídeos e ácidos graxos poli-insaturados apresentou-se insuficiente em 100% e o de
ácido graxo monoinsaturado em 98,1% dos idosos.
Com relação ao consumo de ácidos graxos saturados,
11,5% apresentaram consumo excessivo (Tabela 2).
A ingestão de potássio e zinco foi insuficiente em
100% e 82,7%, respectivamente. Já quanto à ingestão de ferro, 13,5% dos idosos apresentaram consumo insuficiente (Tabela 2).
O consumo de niacina foi insuficiente em 65,4%
e de vitamina B12, em 44,2%. Já o consumo excessivo
de tiamina esteve presente em 50% da amostra, assim
como de vitaminas B6 e B12 em 84,6% e 51,9%, respectivamente (Tabela 2).
A probabilidade de adequação da ingestão de cada
nutriente (avaliação quantitativa) encontra-se também descrita na tabela 2.
Na linha de base, a prevalência de sobrepeso foi de
46,2% e de baixo peso, de 23,1%, segundo o IMC.
Já a prevalência de desnutrição pela classificação proposta MAN foi de 7,7% e para o risco de desnutrição,
de 67,3% (Tabela 3).
A perda de massa muscular em 21,2% dos idosos
foi observada tanto pela classificação da circunferência da panturrilha (CP) quanto pela área muscular do
braço corrigida (AMBc) (Tabela 3).
Tabela 2. Adequação qualitativa e quantitativa do consumo de calorias e nutrientes de idosos. Belo Horizonte – MG,
Brasil, 2008
Consumo (%)
Probabilidade (%)
Insuficiente
Adequado
Excessivo
Calorias
11,5
71,2
17,3
-
Proteína
5,8
94,2
0,0
-
Lipídeo
100,0
0,0
0,0
-
Ácido graxo saturado
0,0
88,5
11,5
-
Ácido graxo monoinsaturado
98,1
1,9
0,0
-
Ácido graxo poli-insaturado
100,0
0,0
0,0
-
Colesterol
0,0
100,0
0,0
-
Ferro
13,5
71,2
15,4
68,0
Potássio
100,0
-
-
-
Zinco
82,7
11,5
5,8
33,0
Tiamina
23,1
26,9
50,0
51,0
Niacina
65,4
23,1
11,5
46,0
Vitamina B6
5,8
9,6
84,6
67,0
Vitamina B12
44,2
3,8
51,9
56,0
17
Evolução antropométrica de idosos
Tabela 3. Evolução nutricional dos idosos. Belo Horizonte – MG, Brasil, janeiro e julho de 2008
1ª avaliação
Estado nutricional (IMC)
n
2ª avaliação
%
n
Valor de p
%
-
-
-
-
-
Baixo peso
12
23,1
11
21,6
0,854
Eutrofia
16
30,8
19
37,3
0,487
Sobrepeso
24
46,2
21
41,2
0,553
-
-
-
-
-
11
21,2
11
21,6
0,959*
-
-
-
-
-
11
21,2
10
19,6
0,807
Déficit leve de musculatura
7
13,5
8
15,7
0,748
Musculatura normal
30
57,7
28
54,9
0,775
-
-
-
-
-
Sem risco
12
32,4
10
28,6
0,719
Risco muito elevado
21
56,8
16
45,7
0,239
Risco elevado
4
10,8
9
25,7
0,068
Razão cintura/quadril*
-
-
-
-
-
26
70,3
24
68,6
0,780
Circunferência da panturrilha
Perda muscular
Área muscular do braço
Déficit severo de musculatura
Circunferência da cintura*
Risco de doença
Miniavaliação nutricional
-
-
-
-
-
Risco para desnutrição
35
67,3
26
51,0
0,092
Desnutrido
4
7,7
8
15,7
0,206
Teste de Homogeneidade Marginal. * Teste McNemar.
Pela classificação da circunferência da cintura (CC),
56,8% dos idosos apresentaram risco de complicação
associada à obesidade. E, de acordo com a razão cintura/quadril (RCQ), 70,3% dos indivíduos apresentaram risco de doença cardiovascular (Tabela 3).
Na associação do consumo de nutrientes com o
estado nutricional, avaliado pelo IMC e por MAN,
nenhuma variável mostrou-se estatisticamente associada (valor p > 0,05). Quando comparadas as duas avaliações do estudo
de coorte, foi possível observar a ocorrência de novos
casos de idosos com baixo peso, avaliado pelo IMC,
sendo a incidência de 3,92%. Já segundo a MAN, a
incidência de idosos com desnutrição e com risco de
desnutrição foi, em ambas, de 11,7%.
Observou-se redução na prevalência de baixo peso
e de sobrepeso, segundo o IMC, variando de 23,1%
para 21,6% e de 46,2% para 41,2%, respectivamente, mas sem significância estatística (Tabela 3).
De acordo com a CC, verificaram-se aumento nos
valores para homens e redução para as mulheres. Em
janeiro, a circunferência da cintura era, em média, de
87,9 cm nos idosos e 89,1 cm nas idosas. Em julho,
esses valores passaram para 90,1 e 87,3 cm, respectivamente. Pôde-se, também, observar, de acordo com
a CC, uma redução no grupo de idosos com risco
muito elevado (56,8% em janeiro para 45,7% em julho). No entanto, o percentual de idosos sem risco
diminuiu (32,4% para 28,6%) e com risco elevado
aumentou (10,8% para 25,7%), elevando o número
de indivíduos com risco de doenças (Tabela 3).
Para a classificação da MAN, houve aumento no
percentual de idosos desnutridos (7,7% para 15,7%),
bem como redução do risco para a desnutrição (67,3%
para 51%), também sem diferenças estaticamente significantes (p > 0,05) (Tabela 3). A perda de peso nos
últimos meses, associada à dificuldade de se alimentar
sozinho, e a ocorrência de estresse psicológico ou doença aguda foram os fatores determinantes para essa
alteração do diagnóstico de risco de desnutrição para
desnutrição.
DISCUSSÃO
Verificou-se predominância do consumo de proteína
de origem vegetal, uma vez que o consumo de nutrientes provenientes de alimentos de origem animal,
18
Geriatria & Gerontologia. 2010;4(1):13-20
como lipídeos, ácido graxo poli-insaturado e monoinsaturado, niacina, zinco e vitamina B12, foi insuficiente na maioria dos idosos. Na coorte, observou-se
a ocorrência de novos casos de idosos com baixo peso,
bem como de idosos com desnutrição ou em risco, segundo a MAN. Em contrapartida, apesar de sem significância estatística, houve aumento, de quase 15%,
no percentual de idosos com risco elevado para doenças cardiovasculares. Esses dados sugerem a necessidade de promoção de práticas alimentares saudáveis que
adéquem o consumo alimentar e que normalizem o
estado nutricional desse grupo.
A adequação da ingestão energética foi superior
àquela encontrada por Tinoco et al.20, em cujo estudo
100% dos idosos e 94,2% das idosas apresentaram
consumo abaixo da necessidade calórica estimada. Já
no estudo de Müller et al.4, o consumo médio diário
de calorias apresentou-se inferior (1.440,56 kcal) ao
encontrado.
Já no estudo de Müller et al.4, resultado semelhante
foi encontrado para a quantidade ingerida de colesterol,
sendo a média de 156 mg/dia (15,40 a 523,06 mg).
Quanto à ingestão de ferro e zinco, resultado semelhante foi encontrado por Rodríguez et al.8, que
verificaram que 98% dos idosos institucionalizados
e 89% das idosas apresentavam ingestão de ferro superior ao recomendado. Já para a ingestão de zinco,
100% dos idosos e 98,5% das idosas apresentavam
consumo abaixo da recomendação.
O estudo de Lopes et al.9 mostrou que a ingestão
de ferro foi insuficiente em 98,8% dos idosos amostrados. Já no estudo realizado por Tinoco et al.20,
somente 11% apresentaram consumo inadequado de
ferro.
O estudo de Cardoso7, realizado com idosos institucionalizados em Minas Gerais, mostrou que 100%
apresentavam consumo inadequado de niacina. Resultado superior foi encontrado para adequação de
ingestão de niacina tanto para os homens (49,8%)
quanto para as mulheres (62,5%), considerando ambas as instituições.
O estudo de Pereda et al.21, realizado nas cidades
de Hermosillo, México, com objetivo de avaliar os níveis séricos da vitamina B12 em idosos não institucionalizados, revelou deficiência na ingestão da vitamina
B12, semelhante a este estudo.
Lopes et al.9 encontraram ingestão insuficiente de
vitamina B6 em 94% dos idosos, enquanto no estudo de Tinoco et al.20 83% dos idosos apresentaram
consumo insuficiente. Esses resultados diferiram dos
apresentados neste trabalho, o que pode ser explicado
pelo fato de no estudo de Tinoco et al. os idosos não
serem institucionalizados e ser utilizado apenas um
recordatório. Apesar de ser um recurso amplamente
utilizado, o recordatório 24 horas, quando em uma
única aplicação, pode não ser representativo do consumo habitual.
Esse consumo inadequado de nutrientes pode ter
consequências para a saúde dos idosos. Witte et al.22
testaram o impacto da redução de 30% da ingestão
calórica sobre a memória e a capacidade de aprendizado de um grupo de 50 idosos saudáveis. Após três
meses verificaram que os idosos submetidos à restrição calórica apresentaram melhora significativa nos
testes de memória. Essa melhora estava associada à
redução do peso concomitantemente com a diminuição da concentração plasmática de insulina e de marcadores inflamatórios. Vale ressaltar que esse estudo
foi realizado com idosos com peso normal ou sobrepeso e que tal restrição calórica pode acarretar efeitos
adversos em idosos com baixo peso, pois reservas adiposa e muscular são fundamentais para enfrentar as
consequências fisiológicas e patológicas decorrentes
do envelhecimento.
Por outro lado, têm-se as consequências negativas
desse consumo inadequado de nutrientes. Segundo
investigações epidemiológicas, o padrão alimentar
dos brasileiros tem se caracterizado por ingestão baixa de carboidratos complexos e fibras, além do alto
consumo de lipídeos totais, ácidos graxos saturados e
colesterol. Esse quadro também pode ser um potencial de risco para doenças cardiovasculares, diabetes
melito, neoplasias e obesidade23.
Além disso, ressalta-se que, apesar de o consumo
de proteínas apresentar-se adequado, foi insuficiente
a ingestão de lipídeos, ácidos graxos monoinsaturado
e poli-insaturado, zinco, potássio, niacina e vitamina
B12, sugerindo a predominância do consumo de proteínas de origem vegetal.
Corroborando esses achados, tem-se a descrição do
per capita de carnes e derivados adotado na ILPI. Das
16 observações dos per capita de carne, em 13 os valores eram inferiores ao previsto. O percentual de redução do per capita variou de 2,8% a 78,6%, e em alguns
dias esse percentual alcançou a média de 70%24.
A proteína é essencial para a produção apropriada
de hemoglobina e hemácias. A anemia que resulta da
ingestão inadequada de ferro, proteína, vitaminas B6
e B12, ácido fólico e vitamina C pode estar associada
com o aumento da mortalidade e risco de morbidade,
reduzindo a qualidade de vida dos indivíduos25.
Evolução antropométrica de idosos
No que se refere ao estado nutricional, na linha de
base, as prevalências dos distúrbios nutricionais, segundo o IMC, apresentaram-se semelhantes às apontadas por Santos et al.26, em que aproximadamente
46% apresentavam sobrepeso, e por Tinoco et al.27,
em que aproximadamente 42% apresentavam sobrepeso e 15,1% baixo peso.
A obesidade é considerada uma doença crônica e
inter-relacionada com outras situações patológicas contribuintes para a morbimortalidade por diabetes melito,
hipertensão arterial sistêmica, dislipidemias, doenças
cardiovasculares e neoplasias. O componente da gordura abdominal, bastante elevado neste estudo, está
fortemente correlacionado a esses fatores de risco1,28.
Por outro lado, este estudo revelou resultados semelhantes de prevalência de desnutrição aos encontrados por Pereira5, de 8,3% e de risco (55,6%), e no
estudo de Emed et al.6, em que 6% se apresentavam
desnutridos e 61%, com risco de desnutrição.
Na coorte, os idosos em risco de desnutrição apresentaram tanto melhora quanto piora do estado nutricional, uma vez que o percentual de desnutridos e
eutróficos aumentou em detrimento da redução do
grupo de risco. Além disso, apesar de não significativo, o aumento de quase 15% na ocorrência de risco
para doenças cardiovasculares é relevante, em virtude
do curto período entre as avaliações.
Na análise da evolução nutricional, verificou-se
que, dos seis novos casos de risco de desnutrição, quatro eram em idosos eutróficos e dois eram desnutridos
que passaram a apresentar risco de desnutrição. Já nos
novos casos de desnutridos, observou-se que todos
estavam em risco de desnutrição, apresentando piora
do quadro nutricional.
O estudo de Otero et al.29, que objetivou conhecer
a prevalência dos distúrbios nutricionais como causa
de morte na população idosa, mostrou que na região
Sudeste, entre 1980 e 1997, ocorreram 23.968 óbitos
por desnutrição em idosos, correspondendo a 64,9%
de óbitos no Brasil. Observou-se, também, uma aparente tendência de aumento da mortalidade por desnutrição proteico-calórica nas regiões metropolitanas
do Rio de Janeiro, Minas Gerais e Espírito Santo.
O estudo de Matsudo et al.30, em que o objetivo
era comparar a evolução do perfil antropométrico de
mulheres ativas, no período de um ano, mostrou que
o IMC não apresentou nenhuma alteração significativa, como este estudo. Na faixa etária de 60-69 anos, o
IMC na linha de base era, em média, de 27,8 kg/m²;
após 6 meses passou para 27,7 kg/m² e após 12 meses
19
era de 28 kg/m². E na faixa de 70-79 anos os valores apresentaram-se semelhantes aos da outra faixa,
com diferença apenas no IMC inicial, que foi de
27,6 kg/m².
Ribeiro et al.28 também observaram essa estabilização do IMC no estudo de delineamento longitudinal envolvendo idosos frequentadores do Programa
Unoesc para Melhor Idade. Os autores não observaram diferença estatisticamente significativa no IMC
de ambos os sexos durante os quatro anos de estudo.
Em 2005, a média do IMC foi de 28,2 kg/m² nos
idosos e de 27,5 kg/m² nas idosas. Após um ano, esse
índice passou para 28,7 kg/m² nos homens e 28,3
kg/m² nas mulheres. No último ano da pesquisa, esses valores chegaram a 30 kg/m² e 27,7 kg/m² entre
idosos e idosas, respectivamente. No entanto, a média
desse índice apresentou-se superior à revelada pelo
presente estudo.
Quanto à razão cintura/quadril, o estudo de Ribeiro et al.28 observou diferença no grupo de idosas,
entre os valores dos anos de 2005 (RCQ = 0,92 cm)
e 2006 (RCQ = 0,95 cm). Já entre os idosos não foi
observada diferença estatística. Em ambos os sexos,
os valores da RCQ apresentaram-se superiores aos encontrados neste estudo. A diferença encontrada entre
os estudos pode ser justificada pelo fato de o estudo de
Ribeiro et al.28 realizar atividades de recreação, dança
e musculação, o que pode contribuir para manutenção das variáveis da composição corporal, e o presente
estudo ser realizado com idosos institucionalizados.
Nesse mesmo estudo de Matsudo et al.30, quando considerado o grupo de 60-69 anos, os valores da
circunferência da cintura permaneceram em torno de
85 cm nas três avaliações e, no grupo de 70-79 anos,
as médias variaram entre 84 e 87 cm, apresentando o
valor máximo de variação percentual de 3%, mas sem
significância estatística. Quanto à razão cintura/quadril, foi verificado aumento significativo de 0,85 para
0,90 nos dois grupos, nas avaliações de 6 e 12 meses,
diferente do presente estudo. Segundo os autores, esse
aumento na RCQ pode ser explicado pelo acúmulo
de gordura corporal no tronco e pela circunferência
do quadril ser influenciada somente pelo depósito de
gordura subcutânea.
Diante dos resultados, observa-se a necessidade
de promoção de práticas alimentares saudáveis objetivando obter a adequação do consumo de nutrientes
entre os idosos da ILPI e consequentemente do estado nutricional. Além disso, o aumento do consumo
de carnes pode contribuir para um melhor balanço
energético-proteico, bem como promover maior biodisponibilidade dos nutrientes.
20
Geriatria & Gerontologia. 2010;4(1):13-20
Vale ressaltar o insuficiente número de estudos
com idosos institucionalizados, sobretudo com delineamento de coorte. Sugere-se a realização de mais estudos visando à comparação com outras instituições,
de forma a subsidiar políticas específicas de saúde e
nutrição desse grupo.
Apoio financeiro: Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) – Processo nº 130140/2008-2.
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ARTIGO ORIGINAL
Caracterização dos distúrbios
miofuncionais orofaciais de
idosos institucionalizados
Characterization of orofacial myofunctional
disorders among institutionalized seniors
Maria Adélia da Silva Rocha1, Maria Luiza Lopes Timóteo de Lima2
Recebido em 19/1/10
Aceito em 20/4/10
RESUMO
Objetivo: Identificar as características dos distúrbios miofuncionais orofaciais em idosos institucionalizados. Métodos: A amostra foi constituída por 7 indivíduos do sexo feminino e 6 do sexo masculino, com idades entre 60
e 74 anos, abrigados na Casa de Longa Permanência Ieda Lucena, na cidade de Recife, Pernambuco, no período
de setembro a novembro de 2009. Foi aplicado o Protocolo de Avaliação Miofuncional Orofacial. Também foram
realizadas a avaliação das estruturas orofaciais, por meio da observação, palpação e movimentos dos órgãos
fonoarticulatórios; observação do processo de mastigação e deglutição e avaliação global da fala. Resultados:
Foram constatadas alterações estruturais quanto a postura, tonicidade e mobilidade dos órgãos fonoarticulatórios
e desempenho das funções estomatognáticas, interferindo na comunicação oral e na alimentação dos idosos.
Observou-se um número significativo de idosos desdentados (8 pessoas), condição que afeta a mastigação, alimentação, comunicação e interação social, com impacto negativo na qualidade de vida do idoso. Conclusão: As
alterações no sistema estomatognático são frequentes no idoso e podem trazer consequências que interferem na
melhoria das condições de vida desses indivíduos, especialmente nos idosos institucionalizados, que se apresentam fragilizados, por aspectos de ordem psicológica (solidão provocada pelo isolamento social, falta do convívio
familiar) e precariedade econômica. Diante dessa realidade, conclui-se que a atuação fonoaudiológica configura-se
como instrumento fundamental no diagnóstico e atendimento dessa clientela.
Palavras-chave: Idosos, sistema sensório-motor oral, fonoaudiologia.
ABSTRACT
Faculdade Redentor,
Recife, PE.
2
Universidade Católica
de Pernambuco
(Unicap).
1
Objective: To identify the characteristics of orofacial myofunctional in institutionalized elderly. Methods: The
sample comprised 7 females and 6 males aged between 60 and 74 years housed in the Casa de Longa Permanência
Ieda Lucena, Recife, Pernambuco, in the period September-November 2009. We applied the Assessment Protocol
Myofunctional; was also assessed the orofacial structures, through observation, palpation and movements of the
articulators; observing the process of chewing and swallowing and overall assessment of speech. Results: We
found structural alterations as posture, tone and mobility of the articulators and the performance of stomatognathic
functions in oral communication and feeding the elderly. There was a significant number of elderly edentulous (8
people), a condition that affects chewing, food, communication and social interaction with a negative impact on
quality of life of the elderly. Conclusion: The changes in the stomatognathic system are common in the elderly,
and can bring consequences that affect the improvement of living conditions of these individuals, especially in the
institutionalized elderly, who have weakened, by sectors of psychological (loneliness caused by social isolation,
lack of family life) and economic precariousness. Given this reality, it is concluded that audiologic performance
configures itself as an essential tool in the diagnosis and care for these clients.
Keywords: Elderly, oral sensorimotor, speech therapy.
Endereço para correspondência: Maria Adélia da Silva Rocha • Av. Visconde de Jequitinhonha, 316, ap. 1302, edifício
Chateau Lyon, Boa Viagem – 51021-190 – Recife, PE • Tel.: (81) 3325-1213 • E-mail: [email protected]
22
Geriatria & Gerontologia. 2010;4(1):21-6
INTRODUÇÃO
O envelhecimento das populações constitui, atualmente, um fenômeno mundial. O Brasil, como os
demais países latino-americanos, está passando por
um rápido e intenso processo de crescimento da população de idosos1.
O crescimento da expectativa de vida da população, em consequência do grande avanço da ciência nas últimas décadas, e a urbanização em massa,
acompanhada de ações médico-sanitárias, maior acesso aos serviços de saúde e, concomitantemente, aos
declínios dos índices de mortalidade e fecundidade,
permitem que se abandone, no Brasil, o bordão de
“país dos jovens”. Para 2025, a projeção é de que o
Brasil ocupe o sexto lugar entre os países com maior
número de idosos2.
Envelhecer é um processo natural, que caracteriza
uma etapa na vida do homem, e dá-se por mudanças
físicas, psicológicas e sociais. Constitui um processo
progressivo e degenerativo, universal nas espécies, por
ser comum a todos os seres vivos em idade avançada,
inexorável, lento e multidimensional, ocorrendo para
diversos indivíduos com realidades biopsicossociais
particulares3.
Uma parcela dos idosos, que tende a ser crescente, reside em instituições de longa permanência. Essa
população apresenta-se fragilizada, tanto do ponto de
vista econômico quanto emocional, em decorrência
do isolamento, pela falta de convívio familiar e pela
ociosidade inerente à prática Institucional. Essa realidade inviabiliza o processo de comunicação, fundamental para o ser humano.
A institucionalização de idosos continua sendo
uma questão delicada, visto que sua aceitação como
alternativa de suporte social ainda não é consensual,
embora seja indiscutível o aumento da demanda por
esse serviço. Dessa forma, é necessário traçar o perfil
do idoso, diferenciando os que vivenciam um envelhecimento bem-sucedido daqueles que demandam
atenção profissional especializada e, considerando a
variedade e especificidades dessa clientela, programar
uma forma de suporte adequado4.
Com o envelhecimento, ocorrem mudanças em
todo o organismo, e o mesmo acontece nas estruturas que compõem o sistema sensório-motor e nas
funções estomatognáticas. As estruturas orais adquirem características morfológicas e funcionais diferentes das dos indivíduos mais jovens. As modificações
miofuncionais apresentadas durante a alimentação
podem acarretar isolamento social, e a dificuldade de
controlar a saliva, durante a fala, pode gerar situações
de constrangimento5.
A incapacidade de dominar uma função pode
ser frustrante e desencadear um sentimento de dependência e invalidez, o que é suficiente para criar
estereó­tipos negativos para o idoso6.
Durante o processo de envelhecimento, a desmotivação para as interações sociais pode gerar sentimentos de solidão e depressão, que conduzem à demência
ou a outros quadros patológicos7.
As alterações da comunicação vão ocorrendo com
frequência, algumas originadas por problemas específicos nas estruturas orais, decorrentes de mudanças
anatômicas ou funcionais, e afetando diretamente a
fala do idoso e outras funções, como mastigação e deglutição8.
Os idosos normais apresentam discreta disfunção
motora progressiva, por alteração da funcionalidade
dos órgãos fonoarticulatórios, que interfere na precisão da fala e acarreta dificuldades articulatórias, associadas a alterações de linguagem9.
O paciente geriátrico necessita da atenção de várias especialidades da saúde, entre elas a fonoaudiologia. A atuação fonoaudiológica em relação a esse
paciente compreende vários aspectos: transtornos de
fala, audição, voz, alterações da memória e do processo de alimentação. Esse processo merece atenção
especial, visto que está diretamente relacionado com
a nutrição e a qualidade de vida do idoso10.
A população de idosos tem alto risco para a disfagia, em consequência do envelhecimento no mecanismo de deglutição; apesar de os efeitos isoladamente
não causarem a disfagia, deixam o mecanismo da deglutição mais vulneráveis a distúrbios causados por
alterações de saúde11.
Disfagia pode ser entendida como um distúrbio que
dificulta ou impossibilita a ingestão segura, eficiente e
confortável de alimento de qualquer consistência e/ou
saliva, podendo ocasionar complicações como desnutrição, desidratação, emagrecimento e outras mais graves, como a pneumonia aspirativa e a morte12.
Justifica-se, assim, o interesse em realizar pesquisa
que objetiva caracterizar os distúrbios miofuncionais
de idosos abrigados em instituição de longa permanência, por entender que, com o crescente aumento
da população idosa, torna-se imperiosa a necessidade
de formação de profissionais cada vez mais capacitados no que diz respeito aos efeitos do envelhecimento
Distúrbios orofaciais no idosos
nas estruturas miofuncionais e funções estomatognáticas. Somente por meio de formação profissional
altamente especializada, estará o fonoaudiólogo capacitado para oferecer ao idoso nessas condições atendimento adequado e eficaz.
MÉTODO
Estudo do tipo descritivo, observacional e transversal,
realizado na Casa de Longa Permanência Ieda Lucena, na cidade do Recife, Pernambuco, no período de
setembro a novembro de 2009. A referida instituição
é de caráter público, abrigando idosos carentes. Foi
estudada uma amostra de conveniência, composta
por 13 residentes, sendo 7 do sexo feminino e 6 do
sexo masculino, com idades entre 60 e 74 anos.
Os critérios de inclusão foram: idade mínima de
60 e máxima de 80 anos, idosos de ambos os sexos,
com capacidade de compreensão e condições para
responder ao solicitado e com independência alimentar, visto que o domínio dessa habilidade favorece a
efetividade da avaliação fonoaudiológica.
Os critérios de exclusão foram: presença de alterações dos níveis de consciência e comprometimento
cognitivo, considerando que dificuldades dessa natureza inviabilizam a qualidade das respostas no momento
da avaliação. Nesse sentido, foi solicitada aos funcionários a indicação dos idosos que apresentavam condições mínimas favoráveis para participar do estudo.
A coleta de dados foi realizada no local onde os
idosos residem, mediante atendimento individualizado e aplicação do Protocolo de Avaliação Miofuncional Orofacial, previamente elaborado e adaptado de
outra avaliação já realizada na prática fonoaudiológica, intitulada Triagem Fonoaudiológica do Sistema
Sensório-motor Oral de Idosas Institucionalizadas.
Foram avaliadas as estruturas orofaciais por meio
da observação, palpação e movimentação dos órgãos
fonoarticulatórios a partir de ordens verbais ou por
imitação do examinador. Nesse contexto, foram verificados o aspecto, a postura, a mobilidade e a tonicidade, considerando-se como inadequada a alteração
postural, morfológica e ou funcional diferenciada daquela considerada normal.
Procedeu-se à avaliação da articulação temporomandibular e da arcada dentária, verificando a presença de dentes naturais, o estado de conservação, prótese
bem ou mal adaptada e ausência total dos dentes.
Para identificação do tipo respiratório, verificou-se
a respiração nasal ou oral, sendo solicitado que o ido-
23
so mantivesse, por um espaço de tempo, um pouco
de água na boca.
As funções de mastigação e deglutição foram avaliadas utilizando os alimentos sólidos preferidos pelos idosos, como pão francês ou bolacha, e alimento
pastoso, como iogurte. Foi solicitado que o paciente
mastigasse e deglutisse conforme sua forma habi­
tual. Observou-se durante o processo de mastigação
e deglutição a aparência dos lábios, se permaneciam
abertos ou fechados, se o alimento era triturado com
os dentes ou amolecido com a língua contra o palato
duro, se os movimentos mastigatórios eram lentos ou
rápidos, a contração adequada ou não do masseter e
temporal, a projeção da língua, a participação da musculatura perioral, a presença de tosse ou engasgos.
Durante conversa espontânea e dirigida, procedeu-se à avaliação global da fala, sendo observado se
o padrão estava normal ou alterado, ou seja, se estava
interferindo na compreensão do ouvinte, na inteligibilidade da comunicação.
De acordo com os princípios éticos e legais, os
idosos incluídos na pesquisa assinaram um Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido, após receberem
todas as explicações sobre o método, meios de administração, risco, benefícios e a liberdade de escolha
para participar ou não do estudo. Antes de sua realização a pesquisa foi avaliada e aprovada pelo Comitê
de Ética em Pesquisa do Hospital Agamenon Magalhães, conforme preceitua a Resolução nº 196/96, do
Ministério da Saúde.
RESULTADOS
Participaram do estudo 13 idosos, na faixa etária de
61 a 74 anos, de ambos os sexos, sendo 7 do sexo
feminino e 6 do sexo masculino; apresentavam baixo
nível de escolaridade, com predominância para a condição de não alfabetizado, representada por 9 idosos,
e 4 com Ensino Fundamental incompleto.
Observando os lábios, verificou-se que 92% dos
idosos apresentam lábios ocluídos, portanto, com
postura normal, e 8% com alguma alteração. No que
se refere à tonicidade, em 62% da amostra os lábios
têm aparência volumosa e em 38%, normal. Quanto
à mobilidade, 31% conseguem realizar os movimentos adequadamente, enquanto 69% apresentam dificuldade ou não conseguem (Tabela 1).
Pode-se observar que 38% possuem bochechas
com aspecto normal e 62%, alterado. O tônus foi
considerado alterado em 85% dos indivíduos, uma
24
Geriatria & Gerontologia. 2010;4(1):21-6
vez que apresentaram massa muscular flácida, e 15%
estavam no padrão de normalidade. Para 23% dos
pesquisados a mobilidade encontra-se normal e em
77%, com aspecto alterado (Tabela 1).
Avaliando a estrutura da língua, verifica-se que
46% apresentam postura normal e 54% alterada, a
tonicidade estava normal em 38% da amostra e 62%
dos idosos apresentam alteração. Na realização dos
movimentos, 15% conseguem atender aos comandos
verbais ou à pista visual adequadamente, enquanto
85% apresentam alguma dificuldade ou não conseguem realizar os movimentos, portanto, apresentam
mobilidade alterada (Tabela 1).
Tabela 2. Condições da arcada dentária, função da
articulação temporomandibular e funções estoma­
tognáticas de idosos residentes em instituição de longa
permanência
n
%
Dentes naturais
4
31,0
Edêntulo
8
61,0
Prótese mal adaptada
1
8,0
Normal
11
85,0
Alterada
2
15,0
Arcada dentária
Articulação temporomandibular
Respiração
Tabela 1. As alterações na postura, tonicidade e
mobilidade dos lábios, bochechas e língua de idosos
residentes em instituição de longa permanência
Avaliação
Estruturas
Alterada
Normal
n
%
n
%
Postura
1
8,0
12
92,0
Tonicidade
8
62,0
5
38,0
Mobilidade
9
69,0
4
31,0
Postura
8
62,0
5
38,0
Tonicidade
11
85,0
2
15,0
Lábios
Bochechas
Mobilidade
77,0
23,0
Língua
Postura
7
54,0
6
46,0
Tonicidade
8
62,0
5
38,0
Mobilidade
11
85,0
2
15,0
A situação da articulação temporomandibular está
registrada na tabela 2. Verifica-se que 85% dos idosos
apresentam padrão de normalidade e 15% referem
queixa de dor, desconforto e ou dificuldade para realizar movimentos mastigatórios.
Em relação aos exames da arcada dentária, 31%
dos idosos possuem dentes naturais, no entanto
100% dos dentes encontram-se em péssimo estado
de conservação, 61% são edêntulos e 8% possuem
prótese dentária mal adaptada (Tabela 2).
No que concerne à avaliação das funções estomatognáticas (Tabela 2), 100% dos idosos mantêm respiração nasal.
Oral
0
0
Nasal
13
100,0
Tritura os alimentos com os dentes
5
38,0
Amolece os alimentos
8
62,0
Movimentos lentos
11
85,0
Lábios abertos
2
15,0
Contração inadequada do masseter
3
23,0
Normal
8
62,0
Alterada
5
38,0
Normal
7
54,0
Alterada
6
46,0
Mastigação
Deglutição
Fala
Os resultados obtidos nos exames de mastigação
demonstram que 38% da amostra trituram os alimentos com os dentes, enquanto 62% amolecem o
alimento com a língua contra o palato, 85% apresentam movimentos mastigatórios lentos, 15%, rápidos;
os lábios permanecem fechados durante a mastigação
em 85% dos casos e 15%, com os lábios abertos; 77%
demonstram contração adequada do masseter e 23%,
contração inadequada.
Sobre a condição da deglutição dos idosos pesquisados, observa-se que 62% demonstram padrão normal e 38%, alguma alteração.
Quanto à fala, em 54% dos idosos ela é compreen­
sível, podendo ser considerada normal, enquanto
46% apresentam algum tipo de dificuldade, comprometendo a comunicação.
Distúrbios orofaciais no idosos
DISCUSSÃO
O envelhecimento populacional impõe a necessidade
de adequação do conhecimento e aperfeiçoamento
dos profissionais da saúde, para melhor atender à população idosa. Com o envelhecimento, ocorrem mudanças em todo o organismo. O mesmo acontece nas
estruturas que compõem o sistema sensório-motor
oral e nas funções estomatognáticas.
No estudo, constatou-se a ocorrência de alterações
nas estruturas orofaciais, o que é compatível com a
literatura científica. Observa-se uma relação significativa entre as alterações da tonicidade e mobilidade
dos órgãos fonoarticulatórios, podendo ser justificada pela diminuição da massa e força muscular, assim
como do controle dos movimentos, situação muito
característica do processo natural de envelhecimento.
Marchesan11 observou que indivíduos com idade
superior a 50 anos começam a apresentar problemas
ligados à inadequação do tônus e da mobilidade dos
órgãos fonoarticulatórios, e o tônus muito alterado
pode levar a uma movimentação inadequada e, em
consequência, apresentar alteração na fala e na alimentação.
Ainda que sejam descritas na literatura alterações com relação à articulação temporomandibular
(ATM), este estudo mostrou que a grande maioria dos
idosos não refere problemas de ATM, como presença
de dor, estalo, nem diminuição da amplitude vertical
na realização dos movimentos mandibulares13.
25
A preparação do bolo alimentar na boca é importante no idoso, porque, com a idade, ocorre uma diminuição natural na secreção dos sucos gástricos.
Verificou-se nos idosos pesquisados a impossibilidade de triturar os alimentos durante a mastigação, tornando-se visível a prática do amassamento
do alimento, o que pode ser esclarecido pela falta de
participação dos pressoceptores periodontais (botões
terminais), ficando como elementos de controle os
receptores do tato e pressão da mucosa, neste caso, da
língua contra o palato duro17.
Os idosos relataram a presença de restos alimentares na boca, fato constatado durante o exame, indicando que a mastigação inadequada favorece a
presença de restos alimentares após a deglutição. Na
mastigação, observam-se movimentos lentos em 85%
dos idosos, o que é considerado natural ao envelhecer, por causa de fatores como hipofuncionalidade
dos órgãos fonoarticulatórios, uso de próteses mal
adaptadas, mudanças de hábitos alimentares, entre
outros12.
Verificou-se, de maneira geral, que os idosos pesquisados não necessitavam de ajuda para alimentar-se,
exageravam na quantidade de alimentos colocados na
boca e que o cardápio oferecido não era compatível
com a condição dentária da amostra, ou seja, os alimentos eram oferecidos com consistência sólida, em
grandes pedaços, comprometendo potencialmente a
eficiência mastigatória.
A condição dentária da amostra apresentou-se severamente prejudicada. Naqueles que possuem dentes naturais, estes se encontram em péssimo estado de
conservação. A ausência de dentes em 62% da amostra constitui um dado bastante significativo, visto que
a falta de dentes influencia no processo de mastigação,
digestão, comunicação e interação social, gerando impacto negativo na qualidade de vida do idoso.
Os idosos referiram não ter problemas durante
a deglutição nem sintomas como tosse, engasgos,
dados observados durante a realização dos exames,
sendo esse resultado convergente com os estudos de
Bilton18, que pesquisou a deglutição do idoso pelo
videoglutoesofagograma e revelou que os indivíduos
acima da faixa etária dos 60 anos apresentavam alterações, mas que estas estavam compensadas e também
não apresentam queixas18.
Douglas14 constatou que a redução da força mastigatória é observada com frequência em usuários de
prótese ou idosos com ausência de dentes.
Os problemas mais importantes que acontecem
no processo de deglutição decorrem de ações motoras
mais lentas ou descoordenadas12.
Atualmente, sabe-se que o edentulismo não é consequência natural do envelhecimento e que os dentes
naturais, quando bem tratados, podem permanecer
em funcionamento por toda a vida15.
Existe uma preocupação com respeito à presença
da disfagia, por causa das suas consequências na vida
do idoso, quais sejam, deficiência nutricional, desidratação, risco de aspiração, levando à pneumonia de
repetição, perda do prazer de alimentar-se, depressão,
ansiedade e isolamento social18.
A perda da dentição natural, associada à perda
mastigatória da mordida, afeta a preparação do bolo
alimentar e pode levar à fadiga prematura durante a
alimentação16.
Com referência à fala, verificou-se que as características de adaptação dos lábios e da língua poderiam
26
Geriatria & Gerontologia. 2010;4(1):21-6
facilitar a produção de fala compreensível, permitindo
a comunicação do idoso com outras pessoas. Conforme Ska e Goulet19, algumas habilidades da linguagem
parecem se manter intactas até a idade avançada,
como reconhecimento do vocabulário, produção oral
automática, compreensão de sentenças contextualizadas, e as perdas tornam-se evidentes na compreensão
do material linguístico complexo, produção de sintaxe complexa e vocabulário ativo ou nomeação.
As atividades praticadas na instituição que favorecem a comunicação ocorrem por meio da participação dos idosos em festas externas e internas, passeios
e atividades recreativas em grupos, como a prática de
jogos e utilização de música.
CONCLUSÃO
As alterações estruturais e funcionais encontradas nos
idosos fazem parte do processo de envelhecimento
normal e repercutem diretamente na comunicação do
indivíduo, porém a população pesquisada apresenta
características de adaptação dos lábios e língua, como
forma de produzir uma fala compreensível, que permita a comunicação com as outras pessoas.
por parte dos profissionais que cuidam dos idosos, o
que evidencia a necessidade de assistência especializada a esse segmento populacional.
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idoso. São José dos Campos: Pulso; 2003.
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junto a idoso institucionalizado. In: Lagrotta MGM, Cesar CPHAR.
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de longa permanência. In: Von Sinson ORM, Neri AL, Cachioni M,
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2003. p. 65-87.
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8. Russo ICP. Intervenção fonoaudiológica na terceira idade. Rio de
Janeiro: Revinter; 1999.
Outro aspecto relevante diz respeito aos padrões
motores de alimentação, que se manifestam de forma peculiar e diferenciada, de acordo com as características individuais, sendo agravados pela ausência
de dentes, que influencia no processo mastigatório,
digestão, comunicação e interação social, gerando
impacto negativo na qualidade de vida do idoso.
9. Rolim D. Alterações na fala em idosos sadios. In: Anais do IV
Congresso Internacional. São Paulo; 1994.
Há necessidade de melhor assistência odontológica e fonoaudiológica clínica e preventiva para
atendimento aos idosos institucionalizados, proporcionando uma condição satisfatória de saúde bucal,
o uso de próteses bem adaptadas e a participação em
terapia miofuncional, como forma de promover a
melhoria do processo mastigatório e o bem-estar do
idoso, que dessa forma estará bem mais assistido nas
suas necessidades básicas de saúde.
13. Mota HB, Simon LF, Vieira EP, Basso FP, Ues LM. Triagem fonoaudiológica do sistema motor oral de idosos institucionalizados. R
Soc Bras Fonoaudiol. 2003;8(1):57-62.
A prevenção constitui um fator primordial nas atividades de saúde, devendo ser efetivada por mais de
uma ação conjunta e interdisciplinar. A observação
cuidadosa, ao longo da pesquisa, evidenciou a falta de
conhecimentos sobre a atuação fonoaudiológica nas
alterações das funções do sistema estomatognático
10. Campostrini EP, Zenúbio EG. Avaliação multidisciplinar do paciente geriátrico. Rio de Janeiro: Revinter; 2002. p. 179-87.
11. Marchesan IQ. Alterações da motricidade oral nos idosos. São
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Barueri: Pró-Fono; 2004.
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15. Dunkerson JA, A odontologia na terceira idade. [online] 1997;
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Santini CS. Disfagias orofaríngeas. Carapicuíba: Pró-Fono; SP:
1999.
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18. Bilton LT. Estudo da deglutição do adulto pelo videoglutoesofagograma [dissertação]. São Paulo: Universidade Federal de São
Paulo/Unifesp Emp.; 1999.
19. Ska BE, Goulet P. Trouble de la denomination lors dei vieillissement normal Tapus-cripts CHCN Working Paper. Montreal; 1989.
ARTIGO ORIGINAL
Perfil nutricional de idosos
assistidos em instituição de longa
permanência na cidade de Natal, RN
Nutritional profile of elderly residents of a
long-term care facility in Natal city, RN
Ana Keila Queiroz da Silva1, Selma Correia Gusmão1, Kezianne Roseno de Castro2,
Renata Alexandra Neves Moreira2, Ana Heloneida de Araújo Morais2
Recebido em 18/3/10
Aceito em 24/5/10
RESUMO
Objetivos: Traçar o perfil nutricional dos idosos de ambos os sexos residentes numa Instituição de Longa Permanência (ILP) na cidade de Natal, RN, o Instituto Juvino Barreto. Métodos: Utilizou-se a Mini-Avaliação Nutricional
(MAN) associada a dados antropométricos, como peso e estatura, para a obtenção do índice de massa corpórea e
avaliação do estado nutricional. A análise da composição nutricional das refeições oferecidas aos idosos foi feita
de acordo com as Dietary Reference Intakes – DRIs (2002) para energia, macro e micronutrientes. Resultados:
Diante da análise dos resultados, foi revelada uma grande prevalência de risco de desnutrição e desnutrição declarada entre os idosos, atingindo 32% por meio da MAN e 53% por Lipschitz. Sabe-se que a necessidade de energia
diminui no envelhecimento e que a necessidade de proteínas, vitaminas e minerais permanece a mesma ou aumenta. Nesse contexto, o estudo detectou um fato preocupante, tendo em vista as inadequações apresentadas, tanto
de macro quanto de micronutrientes, reveladas pelas análises dos cardápios oferecidos aos idosos pela instituição.
Conclusões: Mostra-se evidente a necessidade de um cuidado nutricional especializado com o idoso assistido,
buscando, dessa forma, atender às demandas nutricionais, fisiológicas e funcionais que a idade impõe.
Palavras-chave: Avaliação nutricional, necessidades nutricionais, plano alimentar.
ABSTRACT
Objectives: This study aims to trace the elderly nutritional profile in both genders for those subjects living in Juvino
Barreto Institute, institution for long-term care. Methods: It was used the Mini-Nutritional Assessment (MAN) and
anthropometric datas such as weight and height, to obtain the body mass index (BMI) and evaluation analysis of
the nutritional composition of nutrients in the meals offered to the elderly in accordance with the Dietary Reference Intakes − DRIs (2002) for energy, macro and micronutrients. Results: The results showed a high incidence
of malnutrition and risk of malnutrition among the elderly, 32% by MAM and 53% by Lipschitz. It is known that
the need of energy decreases and the need of protein, vitamins and minerals remain the same or even increase
as the human body gets old. In this way, this study revealed a worrying fact concerning the mismatches presented
in both: in macro and in micronutrients, shown by analysis of the menus offered by the institution for the elderly.
Conclusions: There is a need for nutritional care of aged people, in order to meet the nutritional, physiological and
functional demands that the old age requires.
Keywords: Nutritional status assessment, necessity of nutrition, feeding plan.
Curso de Nutrição,
Universidade
Potiguar (UnP).
2
Departamento de
Nutrição, Universidade
Federal do Rio Grande
do Norte (UFRN).
1
Endereço para correspondência: Ana Heloneida de Araújo Morais • Av. Gal. Gustavo Cordeiro de Farias, s/n − Departamento de Nutrição/
UFRN − 59010180 − Natal, RN • Tels.: (84) 3215-4322/3215-4330/9407-5497 – Fax: (84) 3215-4323 • E-mail: [email protected]
28
Geriatria & Gerontologia. 2010;4(1):27-35
INTRODUÇÃO
A população de idosos vem aumentando no Brasil ao
longo dos últimos 50 anos e estima-se que, em 2025,
o número de pessoas com mais de 65 anos poderá
ser maior que 30 milhões, o que representará cerca
de 14% da população total prevista para o mesmo
período1. Por esse motivo, existe a necessidade de cuidados específicos direcionados a esse público, entre
os quais a atenção voltada a uma alimentação saudável e equilibrada deve ser levada em consideração,
principalmente por estar relacionada à promoção da
qualidade de vida nesse ciclo da vida.
A prevalência de idosos em Instituições de Longa
Permanência (ILP) chega a 11% nos países em desenvolvimento e, no Brasil, esse percentual atinge 1,5%, o
que demonstra a importância dessas instituições como
centros de promoção, proteção e reabilitação da saúde
de idosos, devendo, portanto, prezar pela satisfação
tanto de familiares quanto dos institucionalizados2.
Há vários fatores que interferem no processo de
envelhecimento podendo retardá-lo ou acelerá-lo e a
participação da alimentação nesse processo é nítida,
principalmente no que diz respeito aos efeitos imunomoduladores, profiláticos e pela atuação benéfica dos
nutrientes provenientes de uma alimentação saudável
nos mecanismos fisiológicos responsáveis pelas principais
doenças que afetam os indivíduos nesse ciclo de vida3.
Fatores relacionados a exclusão social, perda de entes próximos, depressão, abandono e demências, bem
como alterações digestivas que culminam em modificações no processo de absorção de nutrientes, ou ainda
problemas bucais, como o edentulismo, são comuns
em idosos e relacionam-se com as alterações do estado
nutricional observadas nesse período da vida, em razão
de limitarem a ingestão adequada de nutrientes4,5.
Mesmo tendo à disposição alimentos em abundância, tanto em quantidade quanto em qualidade,
alguns idosos costumam ter hábitos alimentares limitados atribuídos a situações fisiológicas e psicológicas
decorrentes do avanço da idade, o que torna necessária a elaboração de cardápios balanceados e elaborados
com o fim de atender aos requerimentos nutricionais
específicos dos idosos, em particular, daqueles que residem em ILPs3.
A adequação nutricional da alimentação coletiva é o resultado de levantamentos sobre o perfil dos
componentes da coletividade, incluindo sexo, peso,
altura, faixa etária, nível de atividade física e estado
de saúde, combinados a informações adicionais pro-
venientes de avaliações antropométricas e dietéticas,
com a finalidade de precisar o diagnóstico nutricional
da clientela, possibilitando que os cardápios oferecidos sejam direcionados a ela6.
A Mini-Avaliação Nutricional (MAN) revela-se
como instrumento de avaliação do estado nutricional
prático e minimamente invasivo, que abrange as várias
dimensões necessárias à avaliação do idoso, tais como:
o estado nutricional e de saúde, a fragilidade fisiológica e demais doenças que possam acometê-los7. Foi
desenvolvida com a finalidade de mensurar o risco de
desnutrição em idosos, assim como para diagnosticar
aqueles que pudessem estar em risco de desnutrição,
possibilitando intervenções dietoterápicas precoces
utilizando-se da avaliação antropométrica, dietética e
clínica, bem como autopercepção da saúde e estado
nutricional, sendo, portanto, um instrumento útil
quando se pensa em traçar perfis nutricionais especialmente em idosos8.
Em vista do exposto, com o intuito de contribuir
para o estudo da nutrição nesse ciclo da vida, o presente trabalho tem por objetivo traçar o perfil nutricional dos idosos residentes em uma ILP, o Instituto
Juvino Barreto, localizada na cidade de Natal, RN,
fornecendo subsídios pertinentes à discussão acerca
da importância de uma alimentação saudável, completa, variada e agradável ao paladar para a promoção
da saúde, prevenção e controle de doenças crônicas
não transmissíveis, cuja prevalência em indivíduos
idosos mostra-se preocupante.
MÉTODOS
Trata-se de um estudo de natureza descritiva, desenvolvido com 172 participantes, com um plano amostral de 120 indivíduos, sendo 78 do sexo feminino e
42 do sexo masculino, por seleção aleatória estratificada em nível de significância de 5% e confiabilidade
de 95%, entre aqueles institucionalizados no Instituto Juvino Barreto, em Natal, RN, entre os meses de
agosto e novembro de 2008.
A população da pesquisa foi composta de indivíduos com idade acima de 60 anos, participantes do
Projeto de Neurociência − Memória e Estratégia Interdisciplinar para o estudo do Idoso, desenvolvido
pela Universidade Potiguar (UnP), o que possibilitou
a realização da pesquisa no local selecionado. O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa
da Universidade Potiguar, onde a pesquisa foi realizada, e cumpriu os princípios éticos contidos na Declaração de Helsinki (protocolo: 019/2008). Além disso,
Perfil nutricional de idosos
29
foram selecionados como participantes aqueles que,
após leitura e assinatura do consentimento livre ou
esclarecido, nada tiveram a opor em relação a sua participação na pesquisa.
cardápios que contemplavam todas as refeições oferecidas diariamente aos idosos institucionalizados
durante a semana de coleta de dados, os quais eram
ciclados durante o mês.
Os participantes foram identificados por suas iniciais, idade, sexo, grau de instrução, profissão, sendo
assegurado sigilo absoluto com relação às informações coletadas, de acordo com os preceitos éticos.
A participação dos indivíduos na pesquisa bem como
o direito de abandoná-la a qualquer momento foram
respeitados, sem prejuízos para o participante.
A análise nutricional dos cardápios foi realizada a
partir da construção de um banco de dados, o qual levou em consideração as quantidades de cada nutriente presente nas fichas técnicas da Instituição, onde
constavam as quantidades per capita dos nutrientes
das preparações de cada cardápio sorteado. Os cálculos da composição dos alimentos foram realizados
utilizando uma regra de três simples por fórmula desenvolvida em planilhas do Microsoft Excel, XP.
Para a triagem dos pacientes em maior risco nutricional, foi utilizada a MAN. A partir do prontuário
e dos relatos dos próprios idosos ou seus cuidadores,
obtiveram-se informações sobre alterações fisiológicas
e/ou neurológicas possivelmente correlacionadas com
o estado nutricional ou com alguma carência nutricional específica, dados necessários ao preenchimento
do formulário da MAN.
Para a avaliação antropométrica, foram aferidos estatura (cm) e peso atual (kg), com base nos protocolos
sugeridos por Duarte9. Para tanto, os idosos usaram
apenas roupas leves e permaneceram descalços durante os procedimentos. Os participantes foram pesados
em balança portátil eletrônica da marca Plena®, com
capacidade para 150 kg, na qual se posicionaram em
pé no centro da balança, com os calcanhares juntos,
braços estendidos ao longo do corpo e com olhar em
direção ao plano de Frankfurt, sempre que possível.
A estatura foi aferida utilizando um estadiômetro da
marca WHS®, com precisão de 0,1 cm, fixado em
uma parede sem rodapé. Diante da impossibilidade
de aferir a estatura e/ou o peso, esses índices foram estimados utilizando a equação proposta por Chumlea
et al.10 para idosos de acordo com o sexo.
O índice de massa corporal (IMC) foi classificado
conforme a proposta de Lipschitz11, que estabelece pontos de corte específicos para avaliação nessa faixa etária,
sendo que valores de IMC abaixo de 22,0 kg/m² indicam magreza e acima de 27,0 kg/m², excesso de peso.
As circunferências previstas na MAN e as pregas
cutâneas necessárias à estimativa do peso foram aferidas utilizando fita métrica da marca Sanny® e um
adipômetro da marca CESCORF®. Todas as medidas
foram aferidas por três vezes consecutivas e, em seguida, foi calculada a média aritmética, posteriormente
classificada de acordo com os percentis propostos por
Barbosa et al.12.
Para análise da composição de nutrientes foram
escolhidos, por sorteio e sem repetição, cinco de sete
O programa foi previamente alimentado com dados de macro e micronutrientes extraídos da Tabela
de Composição de Alimentos: Suporte para Decisão
Nutricional13 e, no caso da necessidade de inclusão de
alimentos inexistentes na referida tabela, foram utilizados dados da Tabela Brasileira de Composição de Alimentos – TACO14, bem como informações contidas
nos rótulos de alimentos industrializados utilizados na
confecção de alguma preparação sorteada para análise.
Para a avaliação da ingestão dos macronutrientes,
foram utilizados os valores de AMDR (Acceptable Macronutrient Distribution Range − Alcance de Distribuição de Macronutrientes Aceitável), que estabelecem
faixas de distribuição percentual de energia entre os
macronutrientes ingeridos, as quais se associam com
o risco reduzido de doenças crônicas enquanto promovem a ingestão de nutrientes essenciais15.
A avaliação da adequação da ingestão de vitaminas e dos micronutrientes (vitaminas A, E, C, D, B1,
B2, B6, B12, niacina, ácido fólico, ácido pantotênico, iodo, zinco, magnésio, manganês, fósforo, cobre e
selênio) e de energia foi feita a partir das EAR’s (Estimated Average Requirement − Necessidade Média Estimada), das Dietary Reference Intakes (DRI’s)16,17.
Já para os micronutrientes que não dispõem de
EAR (cálcio, sódio e potássio), bem como para fibras,
a avaliação foi realizada pela AI (Adequate Intake − Ingestão Média Recomendada), das DRIs18,15. Em ambos os casos, os valores de UL (Tolerable Upper Intake
Level − Nível de Ingestão Máxima) para os referidos
nutrientes foram levados em consideração.
O perfil dos idosos institucionalizados foi feito
pelo cálculo das frequências dos sexos, peso, estatura, idade e número de comensais para a obtenção das
médias, utilizando-se da fórmula Média = Pm x fi / Σ
fi, em que Pm é a média para uma determinada faixa
30
Geriatria & Gerontologia. 2010;4(1):27-35
e fi é frequência de indivíduos que se encontram na
faixa de distribuição6.
Para o cálculo da estimativa do gasto energético
total (GET), foram utilizadas as equações da necessidade estimada de energia (EER) proposta pela DRI
para homens e mulheres com idade superior a 19
anos. Para dados necessários à equação, utilizou-se a
média da idade, do peso e da estatura e ainda se levou em consideração o coeficiente de atividade física
(CAF) = 1, estando relacionado ao nível de atividade
física (NAF) sedentário (≥ 1 < 1,4), o qual se emprega
muito bem aos participantes da pesquisa, idosos sedentários de 60 anos ou mais19.
No cálculo da estimativa do GET desse grupo de
idosos, foi realizado o cálculo da média ponderada,
levando-se em consideração que, quando um dos sexos tem frequência maior ou igual a 75%, calcula-se
a média ponderada dos GETs para cada sexo. No entanto, quando a frequência for inferior a 75%, calcula-se a média aritmética de um e outro ou dos dois
sexos6, sendo, portanto, a última opção adotada para
o cálculo do GET da população em estudo.
Os dados foram tabulados e analisados por meio
de estatística descritiva no Microsoft Excel, versão XP.
RESULTADOS
Nesta pesquisa foram avaliados, por intermédio da
MAN, 120 idosos, com idades entre 65 e 106 anos,
de ambos os sexos, assistidos pelo Instituto Juvino
Barreto, uma instituição de longa permanência em
Natal, RN. Entre os 120 idosos avaliados pela MAN,
um total de 41 indivíduos (34%), ao serem avaliados
e quando somados os seus pontos da triagem, atingiram o escore igual ou superior a 12, descartando
a possibilidade de desnutrição e, assim, limitando a
avaliação apenas à triagem parcial, sendo desnecessária a continuação da avaliação.
A tabela 1 demonstra, a partir dos dados fornecidos pela MAN aplicados aos 120 idosos (41 idosos/
normais e 79 idosos/em risco), o diagnóstico nutricional revelado pelo questionário.
Com relação aos 79 idosos (66%) que realizaram
toda a avaliação nutricional (MAN), uma vez identificada a possibilidade de desnutrição e, baseando-se
nos escores obtidos pela avaliação, pôde-se observar
que 57% afirmaram estar sob algum estresse psicológico e 19% apresentaram problemas neurológicos.
No diagnóstico nutricional do grupo considerado em risco nutricional pela MAN, pôde-se constatar
que 32% apresentaram desnutrição declarada.
Quanto à ingestão alimentar de macronutrientes e
levando em consideração a análise de composição de
nutrientes dos cardápios, o consumo de carboidratos
mostrou-se superior às necessidades estimadas para o
grupo (45% a 65% do GET), com um percentual
de 75% dos cardápios possivelmente inadequados.
O consumo de lipídeos foi alto em 50% dos cardápios ofertados, ultrapassando a recomendação para o
grupo em estudo (20% a 35% do GET). Já a ingestão
Tabela 1. Diagnóstico nutricional dos 120 idosos a partir da Mini-Avaliação Nutricional, assistidos pelo Instituto Juvino
Barreto, instituição de longa permanência de Natal, RN, 2008
Categorias de avaliação
Ingestão alimentar nos últimos 3 meses (%)
Perda de peso nos últimos 3 meses (%)
Mobilidade (%)
Estresse psicológico (%)
Problemas neurológicos (%)
Resultado da avaliação
Normais (n = 41)
Em risco (n = 79)
Diminuição severa
-
11
Diminuição moderada
20
34
Sem alterações
80
55
> 3 kg
-
17
1-3 kg
80
40
Sem alteração
-
27
Não sabe
20
16
Restrito ao leito
-
30
Deambula
86
40
Sem alterações
14
30
Alterado
83
57
Sem alterações
17
43
Demência leve
12
-
Sem alterações
88
19
31
Perfil nutricional de idosos
de fibras estava adequada em metade dos cardápios
oferecidos, sendo que os demais apresentaram quantidades insuficientes, segundo a recomendação (21 a
31 g/dia). Em relação às proteínas, apenas 25% dos
cardápios demonstraram estar acima da ingestão recomendada (10% a 35% do GET), como demonstrado na figura 1.
Quanto ao número de refeições, apesar de a maioria dos idosos em risco (96%) ter referido realizar três
refeições por dia e de grande parte deles (91%) ter
dito consumir duas ou mais porções de frutas e vegetais por dia e ainda três porções do grupo de leite e
derivados por dia, duas ou mais porções por semana
de leguminosas e ovos e uma porção de carne, peixe ou aves por dia, o consumo de micronutrientes,
principalmente de cálcio, vitamina C, ácido fólico e
vitamina D e E, com ingestão menor ou igual a 75%,
mostrou-se insuficiente, segundo as DRI’s.
120
100
A ingestão de sódio demonstrada pela análise dos
cardápios foi alta, aproximadamente 3,8 g, ultrapassando assim a recomendação preconizada pelas DRI’s
(1,2 a 2,3 g ao dia). Para vitamina A, vitaminas do
complexo B, iodo, zinco, ferro, cobre, selênio, a ingestão foi adequada em 50% ou mais (Figura 2).
80
60
% Adequação
% Inadequação
40
20
0
CHO
PTN
LIP
Foi demonstrado ainda, pela MAN, quanto ao
consumo de líquidos (sucos, água, café, chá e leite)
diariamente, que 48% consumiam menos de três copos, 23% mais de três copos e 29% de três a cinco
copos. Em relação a acreditarem que apresentam algum problema nutricional, 19% afirmaram acreditar
estarem desnutridos, 34% não souberam dizer e 47%
acreditavam não ter nenhum problema nutricional.
FIBRAS
CHO: carboidrato; PTN: proteínas; LIP: lipídeos.
Figura 1. Distribuição da possível adequação e
inadequação da ingestão de macronutrientes conforme
AMDR (Acceptable Macronutrient Distribution Range)
para 120 idosos assistidos pelo Instituto Juvino Barreto,
instituição de longa permanência em Natal, RN, 2008.
120
100
80
60
40
% Adequação Se
Cu
Fe
P
K
Mn
Zn
Mg
Ca
Na
Iodo
Vit E
Pant
Fol
Nia
Vit D
Vit B12
Vit B6
Vit B2
Vit B1
Vit C
0
Vit A
20
% Inadequação
Vit A: vitamina A; Vit C: vitamina C; Vit B1: vitamina B1; Vit B2: vitamina B2; Vit B6: vitamina B6; Vit D: vitamina D;
Nia: niacina; Fol: folato; Pant: ácido pantatênico; Vit E: vitamina E; Na: sódio; Ca: cálcio; Mg: magnésio; Mn: manganês;
K: potássio; P: fósforo; Fe: ferro; Cu: cobre; Se: selênio.
Figura 2. Distribuição da possível adequação e inadequação da ingestão de micronutrientes conforme EAR (Estimated
Average Requirement) para 120 idosos assistidos pelo Instituto Juvino Barreto, instituição de longa permanência em
Natal, RN, 2008.
32
Geriatria & Gerontologia. 2010;4(1):27-35
Na avaliação quanto à percepção de saúde, 64%
consideravam a saúde não muito boa quando comparada a de outros indivíduos da mesma idade, 5%
não souberam informar, 8% consideravam boa em
comparação a outras pessoas da mesma idade e 23%
consideravam melhor. Além disso, 11% dos idosos
relataram não ser capazes de se alimentar sozinhos e
25% alimentavam-se sozinhos, mas demonstravam
dificuldade em fazê-lo.
referentes à ingestão de alimentos e à perda de peso
da MAN corroboram com tal resultado, também demonstrados na tabela 1, uma vez que 55% não apresentaram nenhuma alteração quanto à ingestão de
alimentos nos últimos três meses, o que justifica os
diagnósticos de eutrofia, sobrepeso e obesidade revelados. Já por Lipschitz11, o total de desnutridos foi de
53%, além de ter sido possível o diagnóstico de 19%
de indivíduos obesos.
Na estimativa do estado nutricional desses idosos, utilizando faixas específicas para essa população,
relacionadas ao IMC, a partir do preconizado por
Lipschitz11, foi observado que, dos 120 idosos em estudo, 53% apresentavam desnutrição, 28%, eutrofia
e 19%, obesidade.
De acordo com a Pesquisa Nacional sobre Saúde
e Nutrição, onde foi avaliado o perfil nutricional dos
idosos brasileiros e se detectou um índice elevado de
sobrepeso, surge um questionamento na área de saúde,
uma vez que, na prática clínica, não é visualizada tal situação, despertando a atenção quanto às metodologias
empregadas para diagnóstico nutricional em idosos21.
Considerando que a boa nutrição está associada
com o aumento da qualidade e expectativa de vida
das pessoas e, especialmente nesse caso, da população
idosa em foco, o estudo proposto buscou determinar
as necessidades nutricionais do grupo em questão.
Para determinar o perfil dos indivíduos institucionalizados, foram calculadas as frequências e médias dos
sexos, peso, estatura, idade e número de comensais em
função das faixas de distribuição segundo Ansaloni6.
Com relação ao valor calórico total (VCT), os cardápios apresentaram oferta calórica entre 2.149,78
kcal e 2.548,88 kcal, com média de 2.349,33 kcal.
O GET para essa população idosa foi estimado considerando a necessidade nutricional basal para cada
sexo, de acordo com a DRI de energia para homens
e mulheres com idade superior a 19 anos, adotando
o CAF = 1, para indivíduos sedentários. Vale ressaltar que a média de peso dos idosos, de ambos os sexos, estava em conformidade com o que recomenda
a FAO20, sendo o GET estimado em 1.925,29 kcal
para os idosos do sexo masculino e 1.741,63 kcal para
o sexo feminino, prevalecendo para o grupo a média
aritmética dos dois sexos, que foi de 1.833,46 kcal.
DISCUSSÃO
Do total de idosos participantes da pesquisa, 41 foram classificados como normais pela MAN. Fica evidente neste estudo que, mesmo diante do diagnóstico
de normalidade do estado nutricional apresentado
por 41 idosos, os dados revelados pelo questionário
mostram-se preocupantes e devem receber a devida
atenção, uma vez que influem diretamente na mudança do quadro positivo apresentado.
Daqueles considerados em risco de desnutrição,
32% apresentaram desnutrição declarada. Os dados
Também em outros estudos os índices de desnutrição, sobrepeso e obesidade em grupos de idosos
apresentam-se maiores comparados aos índices de eutrofia22, o que demonstra a importância de considerar
essas diferenças entre os percentuais de classificação
e a possível relação com os pontos de corte empregados, os quais na maioria dos estudos são os mesmos
propostos para os adultos, não sendo específicos para
a população idosa21.
É claro que o diagnóstico de desnutrição no idoso
é considerado um dado complexo, uma vez que está
relacionado com alterações corporais advindas do envelhecimento e de patologias, fato esse constatado no
presente estudo pelos itens relacionados às questões
referentes à ausência de saúde e ao número de medicamentos consumidos revelados pela MAN, além
de questões referentes ao consumo dietético, como
demonstrado pelos dados sobre o número de refeições realizadas por dia e quanto ao consumo de leite,
frutas, vegetais, leguminosas, carnes e líquido, não
devendo ser esquecido o estilo de vida, nesta pesquisa, caracterizado pelos altos índices de sedentarismo
e baixos níveis de funcionalidade, sendo, portanto,
frequente, principalmente na faixa etária em estudo,
o aumento das taxas de morbidade e mortalidade3.
Para Vasconcelos23, o objetivo principal da avaliação nutricional é diagnosticar a magnitude e a distribuição dos problemas nutricionais e identificar e
analisar os seus determinantes, com a finalidade de
estabelecer as medidas de intervenção adequadas.
Quando os indicadores adotados para avaliação
apresentam-se em limites acima da normalidade,
estabelecem-se enfermidades associadas à hiperalimentação, como obesidade, diabetes mellitus tipo II
e aterosclerose. Enquanto, nos limites abaixo da nor-
Perfil nutricional de idosos
malidade, aparecem transtornos carenciais, tais como:
hipovitaminose A, anemias carenciais, bócio endêmico, cárie dental e desnutrição energético-proteica23.
O equilíbrio na alimentação é, portanto, o principal
alvo na busca da prevenção e promoção à saúde.
A MAN é considerada uma ferramenta indispensável na avaliação nutricional, por servir de parâmetro para
identificação do risco de desnutrição em idosos, mesmo
quando não são reveladas manifestações clínicas24.
Avaliar o conteúdo de nutrientes oferecidos em
cardápios de instituições pode também ser considerado uma estratégia na investigação dos determinantes alimentares implicados no estado nutricional,
no intuito de avaliar se estes atendem às recomendações nutricionais e estão adequados de acordo com a
literatura25,26.
Segundo Menezes27, em pesquisas que avaliam
consumo alimentar com a população idosa, frequentemente são reveladas inadequações principalmente
relacionadas ao VCT oferecido, lipídeos e cálcio. No
que diz respeito à oferta calórica dos cardápios, neste
estudo observou-se que a quantidade energética oferecida ultrapassa a necessidade estimada para a população
assistida. Porém, mesmo diante desse fato, revelou-se
grande prevalência de desnutrição entre os idosos, atingindo 32% pela MAN (1998) e 53% por Lipschitz11.
Observou-se também uma ingestão menor ou
igual a 75% para a vitamina C, ácido fólico e cálcio, corroborando com os dados obtidos por Galesi et
al.28, apesar de os idosos (91%) terem relatado consumir duas ou mais porções de frutas por dia, alimentos
ricos nesses nutrientes, resultado que difere daquele
obtido por Galesi et al.28, que observaram baixo consumo de frutas e verduras em idosos institucionalizados, o que representa risco nutricional para esse
grupo de indivíduos.
A baixa ingestão de cálcio observada mostra-se
preocupante do ponto de vista nutricional, uma vez
que esse mineral é responsável por aproximadamente
2% do peso corporal, principalmente da estrutura óssea, exercendo ainda papel na regulação de mecanismo de contração muscular, entre outros5. A ingestão
de vitamina A e vitaminas B1, B2 e B12 mostrou-se
adequada em mais de 50%, resultados semelhantes
aos de Galesi et al.28.
O consumo de sódio demonstrou estar alto para
os cardápios analisados, o que pode implicar o surgimento ou o agravo de quadros de hipertensão arterial,
a mais frequente patologia do grupo das doenças crônicas não transmissíveis – DCNT3.
33
O alto teor de carboidratos apresentado nos cardápios pode estar relacionado ao elevado índice de
sobrepeso observado no estudo. No entanto, esse fenômeno pode ser uma mera adaptação fisiológica, já
que o peso pode ser afetado com o passar dos anos,
com duplicação do conteúdo de gordura29.
No entanto, a diminuição de peso observada nos
últimos meses para esse grupo está possivelmente relacionada a perda de apetite, problemas digestivos ou
dificuldade para mastigar ou deglutir, alterações fisiológicas características do processo de envelhecimento.
As alterações de cunho sensorial estão relacionadas à
diminuição do prazer de comer, levando à diminuição
do apetite e à desnutrição. Segundo Campos et al.4,
o funcionamento do sistema digestivo, em especial a
diminuição do esvaziamento gástrico, fenômeno que
aumenta a saciedade, bem como atrofia da mucosa intestinal e do revestimento muscular que diminuem a
motilidade intestinal reduzem a absorção de nutrientes e favorecem quadros de constipação, eventos que
influenciam no aporte alimentar da pessoa idosa.
As reavaliações periódicas do estado nutricional
são, portanto, necessárias para evitar restrições dietéticas desnecessárias ou o menosprezo das necessidades
nutricionais.
O GET médio (1.833,46 kcal) e os valores da média de peso observados neste estudo já eram esperados
para a população avaliada, uma vez que a instituição
apresenta um número considerável de internos acamados, além de não dispor de local apropriado para a
prática de atividades físicas para os que deambulam.
Os dados obtidos em relação ao GET no presente
estudo diferem daqueles obtidos por Galesi et al.28 em
idosos institucionalizados em uma cidade de médio
porte do Leste de São Paulo, para os quais a ingestão
de energia não atingiu a recomendação para ambos os
sexos, classificados pelo IMC.
O quadro de desnutrição diagnosticado tanto pela
MAN quanto por Lipchitz, mesmo diante do alto
valor calórico apresentado pelos cardápios avaliados,
também foi observado nos resultados de estudo conduzido por Rauen et al.30, o que pode ter relação com
o fato de alguns internos se encontrarem acamados,
com alteração do paladar ou inapetentes em razão de
uso de medicamentos (30% dos idosos fazem uso de
mais de três medicamentos por dia), o que os leva a
não usufruir de modo satisfatório do cardápio oferecido pela instituição.
Além disso, o percentual de idosos que declarou
não ser capaz de se alimentar sozinho (11%) e aque-
34
Geriatria & Gerontologia. 2010;4(1):27-35
les que se alimentavam sozinhos, mas demonstravam
dificuldade em fazê-lo (25%), podem ter contribuído
para um consumo inadequado das refeições oferecidas, tornando a ingestão de nutrientes inadequada.
Diante do exposto, a melhoria dos hábitos dietéticos da população idosa pede cuidado especial da
parte dos profissionais de nutrição. Nesta pesquisa,
de acordo com os resultados, foi visto que os idosos
podem apresentar diferentes estados nutricionais,
mesmo vivendo juntos e com as mesmas condições
de vida. A utilização da MAN é importante para idosos com risco nutricional e desnutrido. Neste estudo,
classificaram-se 68% dos idosos com risco de desnutrição e pôde-se ver também que a classificação do
estado nutricional, segundo Lipschitz, não é a melhor
escolha quando usada sozinha, revelando valores de
53% para desnutrição.
Em contrapartida, todos os métodos são válidos,
se bem aplicados. Para um diagnóstico completo do
estado nutricional, a equipe multidisciplinar deve estar atenta aos fatores de risco para o estado nutricional e os sinais de desnutrição instalada, como parte
de um atendimento completo ao idoso. Dessa forma,
pode-se realizar precocemente a prevenção das doenças e a promoção da saúde com resultados na melhoria da qualidade de vida.
Sabe-se que as necessidades energéticas no idoso
geralmente diminuem com a idade em função das alterações na composição corporal, da diminuição na
taxa metabólica basal e da redução na atividade física.
Entretanto, enquanto as necessidades de energia diminuem, as necessidades de proteína, vitaminas e minerais permanecem as mesmas ou aumentam. Neste
estudo, um fato preocupante foram as inadequações
alimentares, tanto de macro quanto de micronutrientes. Os aspectos nutricionais do idoso apresentam
particularidades inerentes às condições próprias dessa
faixa etária no que concerne a sua estrutura anatômica e funcional, devendo ser levados em consideração
em qualquer intervenção à saúde.
Agradecimentos
À Coordenação do Curso de Nutrição da Universidade Potiguar, pelo apoio e pelos empréstimos de materiais no transcorrer do trabalho. À direção do Instituto
Juvino Barreto, pela oportunidade e compreensão
dada à realização da pesquisa com os idosos.
Conflito de interesses: Declaramos a inexistência
de conflito de interesses.
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ARTIGO de atualização
Úlceras de pressão
Pressure ulcers
Sheila Rampazzo Luz1, André Cleocir Lopacinski1, Rogério de Fraga2,
Cícero de Andrade Urban3
Recebido em 27/11/09
Aceito em 26/3/10
RESUMO
As úlceras de pressão representam um problema de alta relevância na prática médica. Os pacientes acometidos
apresentam pior evolução clínica, exigindo maior tempo de internamento e gerando maiores custos. Este artigo de
revisão tem por objetivo apresentar e discutir, com base em evidências científicas, as medidas que visam à prevenção das úlceras de pressão. As recomendações incluídas neste artigo são baseadas em dados extraídos a partir
de revisão bibliográfica de livros técnicos e artigos científicos obtidos nas seguintes bases de dados: 1. PubMed,
2. SciELO e 3. UpToDate Inc. Foram priorizados artigos publicados nos últimos cinco anos e eles foram avaliados
criticamente, de modo a objetivar a certificação de que os métodos e os resultados apresentados eram válidos. Os
pesquisadores incluíram, ainda, no estudo outros artigos consagrados pela literatura, com data de publicação superior a cinco anos, cujos dados foram analisados criticamente de modo a somente incluir informações atemporais.
Palavras-chave: Úlcera de pressão, revisão de literatura, fatores de risco, tratamento, prevenção, controle.
ABSTRACT
Pressure ulcers represent a high significance problem in the medical practice. The patients who develop this kind of
lesions have a worst clinical evolution, demanding a higher period of hospitalization and higher expenses. This research purposes to present and discuss based on scientific evidences all the means to prevent pressure ulcers. The
recommendations included in this article were extracted from a literature review that included technical books and
scientific articles from the following databases: 1. PubMed, 2. SciELO and 3. UpToDate Inc. The researches priorized
articles published in the last five years and critically evaluated them, with the objective of certificate the methods
and the results presented were valid. The researchers also included another articles with historical expressiveness,
which were published more than five years ago. Its data were evaluated to reassure its legitimacy.
Keywords: Pressure ulcers, literature review, risk factors, therapeutics, prevention, control.
Universidade
Positivo, Curitiba, PR.
2
Faculdade de Ciências
Médicas, Universidade
Estadual de Campinas
(FCM/Unicamp).
3
Universidade Positivo
e Universidade Federal
do Paraná (UFPR).
1
Endereço para correspondência: Sheila Rampazzo Luz • Rua Nilo Cairo, 524, ap. 204 –
80060-050 – Curitiba, PR • E-mail: [email protected] • Tel.: +55 (41) 9628-6424
Úlceras de pressão
INTRODUÇÃO
Apesar dos avanços nos cuidados em saúde, as úlceras
de pressão continuam sendo uma importante causa
de morbidade e mortalidade, com impacto na qualidade de vida do paciente e de seus familiares, gerando
um problema social e econômico.
As úlceras de pressão são lesões decorrentes da isquemia gerada pela compressão extrínseca e prolongada da pele, tecidos adjacentes e ossos, constituindo
um problema relevante no cenário de atenção à saúde. As proeminências ósseas são os locais mais acometidos, e pacientes idosos e criticamente enfermos são
os mais afetados.
O diagnóstico das lesões é clínico e geralmente
não oferece grandes dificuldades e o principal ponto
do tratamento é a mudança periódica de decúbito,
com alívio da pressão no local da lesão.
A prevenção acaba sendo o principal foco dos profissionais responsáveis pelo cuidado do paciente. A abordagem preventiva deve ser multidisciplinar e tem início
na identificação precoce dos pacientes suscetíveis, devendo abranger a equipe cuidadora, além dos familiares
envolvidos e do próprio paciente, quando possível. Mecanismos de distribuição da pressão, mudança periódica de posição, controle da incontinência, cuidados com
a pele e nutrição são as principais medidas envolvidas.
MÉTODOS
A partir da prática clínica, foi possível observar o impacto na qualidade de vida e no curso do internamento dos pacientes acometidos por úlceras de pressão.
Desse modo, verificaram-se a relevância desse tema e
a necessidade de discutir as medidas de prevenção das
úlceras de pressão.
Trata-se de uma revisão bibliográfica realizada por
meio de levantamento de dados a partir de livros técnicos e artigos científicos obtidos nas seguintes bases
de dados: PubMed, Coleção Scientific Electronic Library Online (SciELO) e UpToDate Inc.
Foram priorizados artigos publicados nos últimos cinco anos e eles foram avaliados criticamente,
objetivando-se a certificação de que os métodos e os
resultados apresentados eram válidos.
Inicialmente, foram selecionados 35 artigos, nacionais e internacionais, publicados nos idiomas português, inglês e espanhol no período anteriormente
mencionado. Entre esses, sete (7) foram excluídos:
37
quatro (4) por conterem relatos pessoais não caracterizando evidências científicas, dois (2) por não estarem concluídos e um (1) por causa do idioma (turco);
além da inclusão de oito (8) livros técnicos, os quais
continham capítulos sobre o tema.
O levantamento bibliográfico foi realizado entre
os meses de fevereiro e maio de 2009. A revisão propriamente dita, bem como a análise crítica dos dados
e a posterior confecção do artigo, foi realizada entre
maio e novembro de 2009.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Fisiopatologia e aspectos
clínico-epidemiológicos
Úlceras de pressão podem ser definidas como áreas
localizadas de tecido necrótico que se desenvolvem
quando a pele, tecidos adjacentes, ou ambos são submetidos à pressão extrínseca, geralmente em locais
adjacentes a proeminências ósseas1-3 ou em áreas onde
a adiposidade subcutânea é escassa2.
As úlceras de pressão desenvolvem-se em virtude de
alterações patológicas na perfusão sanguínea da pele e
tecidos subjacentes. Sua formação depende de uma série de fatores, porém o principal é a pressão extrínseca
sobre determinadas áreas da pele e tecidos moles por
tempo prolongado2,4. Inicialmente, ocorre a privação
circulatória nas camadas mais superficiais da pele e à
medida que a isquemia se aproxima de proeminências
ósseas, focos maiores de tecido são acometidos.
Cada grupo histológico apresenta uma capacidade individual de suportar determinados períodos
de hipoperfusão. Se esse período for prolongado, há
sofrimento tecidual, resultando em acidose local, hemorragia intersticial, obstrução linfática e acúmulo de
metabólitos produzidos a partir da morte celular e necrose tissular2,5. Em seguida, a atividade fibrinolítica
diminui, ocorrendo depósito de fibrina que leva à obstrução intravascular6. Esse quadro agrava ainda mais a
hipoperfusão local, tornando-se irreversível até mesmo
com a redução da pressão externa. Músculos são mais
suscetíveis, seguidos por tecido subcutâneo e derme7.
Ao contrário do que é verificado em objetos regulares, a pressão corporal em repouso não se distribui
homogeneamente pela superfície de apoio. Determinados pontos do corpo, principalmente as proeminências
ósseas, concentram pressões maiores, motivo pelo qual
eles são os mais acometidos pelas úlceras de pressão2.
No que diz respeito à localização das úlceras, a região sacral é a mais acometida. Sua incidência pode
38
Geriatria & Gerontologia. 2010;4(1):36-43
variar de 29,5% a 35,8%, de acordo com a amostra
estudada. O calcâneo é o segundo local mais acometido, com incidência variando entre 19,5% e 27,8%.
A região trocantérica ocupa o terceiro lugar, com
incidência entre 8,6% e 13,7%. Outros locais com
acometimento menos frequente (incidência entre 6%
e 1%) incluem pernas, pés, maléolos, glúteos, escápulas, região isquiática e cotovelo. As úlceras de pressão
também podem acometer a região occipital, apófises
vertebrais, orelhas, joelho, região genital, mão, arcos
costais, antebraço, mama, nariz e abdômen, todos
com incidência inferior a 1%8.
Os dados acerca da ocorrência das úlceras de
pressão apresentam grande variação9, decorrente de
diferenças na metodologia e referentes ao tipo de população estudada. Pacientes internados por quadros
agudos apresentam incidência entre 0,4% e 38%10 e
prevalência entre 10% e 18%9. Em pacientes crônicos, a prevalência varia entre 2,3% e 28% e a incidência, entre 2,2% e 23,9%10,11.
Pacientes idosos, com lesão medular (tetraplégicos, paraplégicos ou hemiplégicos), fratura femoral e/
ou internados em unidades de terapia intensiva, apresentam risco maior no desenvolvimento de úlceras de
pressão e, consequentemente, constituem a população estatisticamente mais acometida3.
Os fatores de risco que propiciam o desenvolvimento das úlceras de pressão podem ser divididos em
extrínsecos e intrínsecos2.
Os fatores extrínsecos são aqueles que atuam
diretamente nos tecidos12 e que independem do
paciente13,14. Nesse grupo se incluem a pressão local,
o cisalhamento, a fricção local, a umidade e o uso de
medicações sedativas ou hipnóticas2.
O cisalhamento é o processo por meio do qual os
tecidos sofrem a ação de forças externas que agem em
planos diferentes, sendo criada pela interação entre as
forças gravitacionais e de atrito13 e pode ser entendido
ao analisar-se a movimentação ou o reposicionamento do paciente em uma cama: a partir do atrito gerado
entre o lençol e a pele do paciente, há torção dos vasos
sanguíneos13 e linfáticos7, alterando sua angulação7,15
e podendo gerar trombose dos vasos na transição dermoepidérmica15. Nesse processo, há a interrupção da
microcirculação da pele e do tecido subcutâneo13.
A fricção é gerada a partir do atrito entre duas superfícies. Quando o paciente é movido contra uma
superfície de apoio, ocorre a abrasão de camadas superficiais da pele, causando dano tecidual.
A umidade é outro importante fator no desenvolvimento de lesões cutâneas, pois, quando não con-
trolada, pode levar à maceração do tecido que, por
sua vez, causa redução na força tensiva, facilitando
a compressão, a fricção e o cisalhamento. A transpiração excessiva, a presença de secreções respiratórias,
os vômitos e a incontinência urinária e fecal são as
principais causas de aumento da umidade15,16.
Os fatores de risco intrínsecos são inerentes ao
indivíduo, ou seja, relacionam-se ao estado físico do
paciente. Os principais integrantes desse grupo são
imobilidade, presença de incontinência urinária e/ou
fecal, alterações na perfusão sanguínea da pele e presença de doenças neurológicas.
A imobilidade é o principal fator intrínseco, podendo ser permanente ou transitória7. Ela está diretamente relacionada ao nível de consciência e competência
neurológica. Várias são as condições clínicas que podem alterar a capacidade de mobilidade do paciente,
entre as quais se podem citar acidente vascular cerebral, traumatismo craniano, sedação excessiva, depressão, fraqueza, confusão mental13, lesão medular,
pós-operatório15, choques, grandes queimados e politraumatizados4.
A incontinência urinária e/ou fecal é outro fator
intimamente relacionado com a formação de úlceras
de pressão13. Alguns estudos sugerem que pacientes
incontinentes apresentam risco até cinco vezes maior
se comparados a pacientes não incontinentes17.
Estágios das úlceras de pressão
Vários sistemas de classificação foram desenvolvidos para estadiar clinicamente as úlceras de pressão.
O mais utilizado é o desenvolvido pelo National Pressure Ulcer Advisory Panel 2007. Esse sistema classifica as úlceras em quatro estágios de acordo com o grau
de comprometimento tecidual:
Estágio I – A pele está intacta, mas com sinais de
ulceração iminente. Apresenta eritema ou alteração
da coloração na pele íntegra, reversível à digitopressão devido à hiperemia reativa que pode desaparecer
após 24 horas de alívio da pressão. Podem ocorrer
outras alterações na pele como: da temperatura local, da consistência de tecido local e/ou alterações de
sensibilidade1,4,13,15. Com a pressão contínua, há evolução para eritema definido, o qual não se torna pálido com a pressão digital e pode se tornar o primeiro
sinal externo da destruição tissular.
Estágio II – Ocorre perda da integridade cutânea,
parcialmente em sua espessura, podendo envolver
epiderme, derme ou ambas1. A úlcera tem aspecto superficial e é visualizada macroscopicamente na forma
Úlceras de pressão
de bolha, abrasão ou leve depressão4. Seu leito pode
apresentar-se com coloração vermelho pálida, sem
fragmentos ou ainda como uma bolha preenchida
com exsudato seroso, intacta ou aberta rompida18.
Estágio III – Ocorre perda da integridade cutânea, integralmente em sua espessura. Há extensão da
necrose ao tecido subcutâneo1 e adiposo9, podendo
se estender até a fáscia, sem exposição de osso, tendão ou músculo18. A úlcera se apresenta clinicamente
como uma depressão profunda, com ou sem deslocamento do tecido subjacente, podendo ocorrer ou não
a formação de túneis1.
Estágio IV − Há perda da integridade cutânea em
sua espessura total com destruição extensa, necrose
do tecido celular subcutâneo e comprometimento do
tecido muscular, ósseo, ou de estruturas de suporte,
como tendões ou cápsulas articulares. Ocorrência de
amplos deslocamentos de tecidos adjacentes e formação de túneis, bem como a presença de osteomielite
com destruição óssea, luxações, fraturas patológicas1,
piartrose ou sepse13.
Na formação da lesão, planos mais profundos são
os primeiros a serem acometidos, fazendo com que
muitas lesões possam não apresentar sinais externos e
muitas lesões aparentemente pequenas se revelam extensas no momento do desbridamento2. Dessa forma,
esse sistema de classificação não reflete um padrão de
progressão evolutiva, ou seja, as lesões não evoluem
do primeiro ao último estágio, tampouco o processo
de cicatrização se dá no sentido inverso1.
O diagnóstico é feito clinicamente e geralmente
não oferece grande dificuldades, pois o aspecto e a
localização da lesão são altamente sugestivos19 (Tabela 1).
39
Aspectos do tratamento
A primeira etapa do tratamento envolve uma análise
abrangente das condições clínicas do paciente e da lesão. As úlceras devem ser avaliadas diariamente de acordo com seu estágio, dimensões, presença de exsudato,
fístulas, tecido necrótico e tecido de granulação. A análise da pele circundante, o estado do curativo, a eficácia do plano analgésico e a presença de complicações,
como infecção, também devem ser avaliados. O processo evolutivo das lesões deve ser documentado e pode ser
facilitado pelo emprego de escalas de cicatrização20,21.
A avaliação do estado nutricional do paciente é
outro ponto fundamental do tratamento. Pacientes
com úlceras de pressão se encontram em estado catabólico, motivo pelo qual a avaliação e a melhoria do
estado nutricional são fundamentais, tanto no tratamento como na prevenção das lesões20,22,23.
A limpeza das lesões deve ser realizada somente
com soro fisiológico e técnicas adequadas de esterilização. Está contraindicado o uso de soluções à base de
povidona-iodo, peróxido de hidrogênio, detergentes
líquidos, solução de hipoclorito de sódio e corticosteroides tópicos24.
A escolha do curativo mais indicado para o tratamento das úlceras de pressão deve levar em consideração
a quantidade de exsudato, o grau de ressecamento da lesão e a presença de tecido infectado ou necrótico. Atual­
mente, existem várias opções de curativos e nenhum
tem se mostrado superior em relação aos outros15,20.
O desbridamento do tecido necrótico é importante tanto na promoção da cicatrização como na
prevenção da infecção secundária. Ressalta-se a existência de cinco técnicas que podem ser empregadas
no desbridamento20 (Tabela 2).
Tabela 1. Principais diagnósticos diferenciais das úlceras de pressão
Diagnóstico diferencial
Doenças vasculares
Trombocitopenia essencial
Úlcera neuropática
Trombocitopenia induzida por heparina
Osteomielite
Necrose de pele induzida por warfarina
Fasciíte necrosante
Hidroxiúria
Tuberculose
Síndrome de Sweet
Infecções fúngicas
Necrobiosis lipoidica diabeticorum
Embolização por colesterol
Eritema nodoso
Vasculites
Carcinoma de células escamosas
Linfedema
Calcifilaxia
Coagulação intravascular disseminada
Pioderma gangrenoso
Distúrbios hematológicos
Síndrome do anticorpo antifosfolípide
40
Geriatria & Gerontologia. 2010;4(1):36-43
Tabela 2. Técnicas empregadas no desbridamento
Tipos de desbridamento
Desbridamento cirúrgico cortante
Procedimento simples e rápido, realizado com bisturi ou tesoura e anestesia adequada. Indicado
quando houver celulite ou sepse associadas
Desbridamento enzimático
Aplicação tópica de enzimas proteolíticas como colagenase, fibrinolisina e deoxirribonuclease, que
irão remover o tecido necrótico. Pode levar à produção excessiva de exsudato e causar irritação na
pele circundante
Desbridamento mecânico
Método não seletivo realizado com curativos de gaze úmidos ou secos, irrigação e lavagem em
jato. Indicado para lesões com exsudato abudante e tecido necrótico solto
Desbridamento autolítico
Método que emprega curativos interativos úmidos (hidrogel, alginato, hidrofilme e hidrocoloide)
que promovem a liquefação das crostas e a formação de tecido de granulação
Desbridamento biocirúrgico
Método que envolve a aplicação de larvas de mosca Phaenicia sericata e Lucilia sericata
cultivadas em laboratório e que produzem enzimas que degradam o tecido necrótico sem lesar o
tecido sadio. Indicado em exposições ósseas, articulares ou tendíneas
O processo de cicatrização pode ser mais bem avaliado e descrito com o emprego de escalas de monitoramento evolutivo da cicatrização. Essas escalas analisam
a superfície da lesão, a extensão de tecido necrótico e
exsudato, além da presença de tecido de granulação.
A escala PUSH já foi validada por várias pesquisas, sendo uma das mais utilizadas, de fácil aplicação e grande
utilidade no manejo das úlceras de pressão25,26.
A maior parte das úlceras de pressão apresenta boa
evolução com medidas conservadoras do tratamento,
entretanto alguns pacientes necessitam de tratamento cirúrgico para o fechamento da lesão, em especial
aqueles que terão uma melhora significativa na qualidade de vida com o fechamento da lesão em curto
espaço de tempo.
Existem várias técnicas e opções terapêuticas
que incluem enxertos, retalhos de pele ou muscu­
locutâneo1,20,27-29. A escolha da melhor técnica deve
levar em consideração as características do paciente, o
tamanho e a localização da lesão, além da experiência
do cirurgião.
Embora promova o fechamento rápido da lesão,
o benefício do tratamento cirúrgico em longo prazo
ainda é incerto. A recidiva é verificada em 13% a 61%
dos pacientes20,29,30.
A principal complicação das úlceras de pressão é
a infecção, cuja apresentação clínica pode incluir calor local, eritema, secreção purulenta e odor fétido.
Entretanto, as manifestações clínicas são variáveis, e
a demora na cicatrização da lesão pode ser o único
sinal da infecção31-33. Os principais microorganismos
envolvidos são Enterobacter sp, Staphylococcus sp e Enterococcus faecalis31,33.
O tratamento das complicações infecciosas inclui
drenagem de abscessos, desbridamento cirúrgico,
obliteração de espaço morto, proteção da lesão e antibioticoterapia específica. Preferencialmente, a antibioticoterapia deve ser estabelecida mediante cultura, e
uma resposta parcial ou ausente deve ser interpretada
como falha terapêutica e indica a troca do esquema31.
O prognóstico pode ser determinado pela combinação do estado geral do paciente, comorbidades associadas e a qualidade do serviço assistencial aplicado.
Úlceras pequenas (menores que 1 cm) levam em média 30 dias para cicatrizar enquanto úlceras maiores
que 4 cm podem levar mais de 70 dias19,20.
Considerações sobre a prevenção
A prevenção da úlcera de pressão é uma tarefa multidisciplinar que deve ser exercida diariamente com
objetivo de identificar mudanças precoces no estado
clínico do paciente. A pele deve ser examinada constantemente com o objetivo de identificar lesões em
seu estágio precoce. Desse modo, medidas profiláticas
podem ser intensificadas impedindo a evolução das
lesões34,35.
O conjunto de ações profiláticas tem início na
identificação do paciente suscetível. O exame físico
e a história clínica são, na maior parte dos casos, suficientes para a estimativa do risco, que determinará
as intervenções a serem despendidas. A estimativa do
risco individual deve ser realizada periodicamente, e
o emprego de escalas quantificativas de risco pode ser
útil no manejo preventivo36. As mais utilizadas são as
escalas de Norton e de Braden.
A escala de Norton avalia a condição física, a condição mental, a atividade, a mobilidade e a incontinência, atribuindo uma nota que varia de 1 a 4, num
sistema graduado em que escores inferiores a 14 indicam um risco elevado para formação de úlceras35,36.
Úlceras de pressão
A escala de Braden analisa a percepção sensorial,
grau de umidade em contato com a pele, atividade,
mobilidade, nutrição e forças de fricção e cisalhamento.
Para cada ponto analisado é atribuída uma nota de 1 a 4
ou 1 a 3 nas forças de fricção e cisalhamento. Pacientes
com escores inferiores a 18 apresentam alto risco34-36.
A sensibilidade das escalas está compreendida entre
70% e 90% e a especificidade entre 60% e 80%, entretanto a escala de Norton apresenta um desempenho
superior se comparada à de Braden na identificação
de pacientes com risco elevado. A principal limitação
do emprego desses métodos é a necessidade de equipe
capacitada na aplicação do instrumento35,36.
A primeira medida preventiva deve ser a orientação adequada do paciente e de seus familiares. Essas
orientações devem ser reforçadas por todos os profissionais da saúde ligados ao paciente e têm como
objetivo a busca pela autodisciplina e a participação
colaborativa da família durante o tratamento34.
O alívio da pressão é a medida profilática mais importante e pode ser alcançado por meio do posicionamento adequado do paciente no leito e do uso de
dispositivos redutores da pressão. Em pacientes sem
lesão, o reposicionamento deve ser realizado continua­
mente, com intervalo de duas horas, objetivando a
alternância seriada dos pontos de apoio, diminuindo
a pressão persistente sobre áreas vulneráveis4,35. Para o
posicionamento no leito, poltrona ou cadeira de rodas, devem ser considerados: o alinhamento postural,
a distribuição do peso corporal, a redução da pressão
sobre áreas suscetíveis e a estabilidade do paciente.
A mudança na posição deve ser realizada gentilmente,
com o auxílio de dispositivos para evitar a fricção e as
forças de cisalhamento4,34,35.
Se o paciente não apresentar nenhuma contraindicação ao posicionamento em decúbito lateral, este
deve ser incluído no plano de cuidados, com as seguintes particularidades: o plano frontal do paciente e o leito devem formar um ângulo de 30o, obtido
com o uso de coxins para evitar pressão direta sobre o
trocânter maior; a cabeceira do leito deve estar em ângulo igual ou menor a 30o, para diminuir a tendência
ao deslizamento que pode gerar atrito e cisalhamento;
almofadas ou espumas devem ser colocadas entre tornozelos, joelhos e sob os calcanhares de modo a evitar
a pressão persistente nesses locais1,34.
A cada mudança de decúbito a pele deve ser reavaliada quanto a temperatura, turgor, umidade, presença de eritema ou bolhas, de modo a identificar sinais
precoces de lesão e evitar o ressecamento excessivo e
a descamação13.
41
Na higienização do paciente, deve-se utilizar água
morna e sabonete neutro, evitando a força ou fricção
excessiva sobre a pele. Em seguida, deve-se aplicar loção hidratante4.
Pacientes cadeirantes podem apresentar pressões
concentradas sobre as tuberosidades isquiáticas, devendo ser reposicionados pelo menos a cada hora,
com movimentação da cadeira de rodas ou inclinando o acento para reduzir o contato entre as nádegas
do paciente e a superfície de apoio34.
A utilização de dispositivos de redistribuição da
pressão tem por objetivo a redução dos fatores extrínsecos. Estão indicados para pacientes que apresentam
risco de desenvolvimento de úlceras, para melhor distribuição do peso em pacientes que já apresentam lesões
ou para pacientes com lesões que não estão evoluindo
conforme o esperado. Atualmente, existem vários tipos
de superfícies de apoio ou equipamentos redutores de
pressão e podem ser classificados como elétricos e não
elétricos de acordo com as novas definições do National Pressure Ulcer Advisory Panel 20074,34,36.
Em pacientes cadeirantes devem ser empregadas
almofadas específicas para redistribuição de peso. Os
tipos mais utilizados são: almofadas ajustáveis elétricas,
almofadas ajustáveis não elétricas e almofadas de gel e
espuma. Assentos autoajustáveis possuem em seu interior estruturas ocas com formato de favo de mel, preenchidas de ar, as quais são inicialmente infladas, colocadas
sob o paciente e então parcialmente esvaziadas por uma
válvula de alívio para melhor conformação ao corpo do
paciente. Almofadas em forma de rosca não devem ser
utilizadas, pois agravam o edema e a congestão venosa,
concentrando a pressão nos tecidos adjacentes1.
A utilização de colchões com superfície redistribuidora de pressão em mesas operatórias e leitos
hospitalares diminui a probabilidade de formação de
novas lesões. Embora exija maior investimento, essa
medida pode ser custo-efetiva ao diminuir o tempo
de hospitalização.
A escolha do dispositivo mais apropriado deve levar em consideração características do equipamento
(custo e facilidade de uso) e do paciente (risco para
desenvolvimento de lesões, presença de comorbidades, prognóstico)34.
O incentivo à mobilização precoce e continuada
é importante para a prevenção das úlceras de pressão, podendo esta ser realizada mediante a fisioterapia
em pacientes imobilizados e emprego de relaxantes
musculares ou bloqueios nervosos em pacientes com
espasticidade grave34.
42
Geriatria & Gerontologia. 2010;4(1):36-43
O excesso de umidade pode ocasionar a fragilização da pele, e o contato prolongado com urina e
fezes pode causar irritação local, motivo pelo qual
pacientes incontinentes exigem atenção especial.
A utilização de fraldas geriátricas e forros absorventes,
associada com higiene adequada da pele, é suficiente
para o controle da incontinência.
O emprego de cateteres de longa permanência
pode ser uma alternativa no tratamento de úlceras em
pacientes incontinentes. A confecção de colostomia
como medida adjunta do tratamento pode ser necessária, porém sua indicação deve ser precisa4,20,34.
A implementação do conjunto de práticas profiláticas pode diminuir significativamente a incidência
de úlceras de pressão. Entretanto, ainda é incerta a
real eficácia dessas medidas em pacientes de alto risco
e mais estudos ainda devem ser realizados para comprovar essa hipótese.
CONCLUSÃO
As úlceras de pressão caracterizam-se como uma das
condições mais comumente encontradas em pacientes criticamente enfermos e assumem caráter de grande relevância na prática clínica. Sua incidência está
diretamente relacionada com a gravidade do quadro
clínico do paciente e pode refletir a qualidade dos serviços em saúde prestados, uma vez que sua prevenção
é de fácil realização e baixo custo.
Além de determinarem pior prognóstico, as úlceras de pressão aumentam o tempo de hospitalização e
o custo do internamento. Em adição, as repercussões
físicas, psicológicas e sociais dessas lesões são incomensuráveis.
A identificação dos pacientes suscetíveis e a realização sistemática de medidas de prevenção das lesões
devem ter início no momento da internação, devendo ser mantidas durante todo o internamento.
O emprego de dispositivos redistribuidores da
pressão pode exigir investimento considerável, que,
em longo prazo, com a redução dos custos do internamento prolongado e das medidas empregadas no
controle de complicações, acaba sendo custo-efetivo.
O custo do tratamento das úlceras de pressão é
maior que o custo da prevenção delas, outro motivo
pelo qual a sistematização das medidas profiláticas se
faz fundamental.
As principais dificuldades na efetivação de tais
medidas são a escassez de profissionais e materiais, a
ausência de treinamento adequado e a impossibilidade de desprendimento de recursos financeiros.
Desse modo, ressalta-se que medidas profiláticas
em relação às úlceras de pressão são de fundamental
importância, principalmente para os pacientes criticamente enfermos. Para que a prevenção das úlceras de
pressão seja efetivada, é necessário que haja um treinamento adequado dos profissionais de saúde, juntamente com o apoio financeiro das instituições que
disponibilizem treinamento e materiais adequados.
Ainda, com relação aos aspectos financeiros, citase o emprego de dispositivos redistribuidores da pressão, que apresentam alto custo para as instituições,
porém a eficácia desses produtos faz com que esse
investimento possa reduzir o tempo de internamento
e reflita positivamente na qualidade dos serviços de
saúde prestados.
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ARTIGO de atualização
Influência do medicamento
homeopático na imunossenescência
Influence of homeopathic medicine in the immunosenescence
Carol Rodrigues Kojo1, Clineu Mello Almada Filho1
RESUMO
Objetivo: Verificar por meio de revisão da literatura a evidência de efeito do medicamento homeopático nos mecanismos da imunossenescência. Métodos: Realizou-se a busca de artigos baseados em estudos in vitro nas
bases de dados Medline (PubMed), Lilacs e Cochrane dos últimos 10 anos. A pesquisa utilizou revistas científicas
de língua inglesa, francesa e espanhola. Resultados: Foram identificados cinco artigos; todos evidenciavam ação
imunomoduladora e/ou imunoestimulante e anti-inflamatória em alguma fase da resposta imune. Conclusão:
Com base nos resultados animadores das investigações experimentais, são recomendados estudos clínicos com
a população de idosos para a avaliação de efeito do medicamento homeopático no processo do envelhecimento e
nas doenças que apresentam um desequilíbrio na resposta imunológica.
Recebido em 17/1/10
Aceito em 7/4/10
Palavras-chave: Homeopatia, envelhecimento, interleucinas, linfócitos, macrófagos.
ABSTRACT
Objective: Review of the literature to evidence homeopathic medicine’s effects on immunosenescence mechanisms. Methods: The review was based on Medline (PubMed), Lilacs e Cochrane in articles in vitro, of last ten
years. The research utilized scientific journal from English, French and Spanish languages. Results: Were found
five articles, all of then demonstrated some evidence of immunomodulator effect, showed an enhanced in immune
response and an important role in inflammatory processes of homeopathic medicines. Conclusion: Bases on the
positive results of in vitro search clinical search with specific population of elderly to asses the effect of homeopathic medicine’s in the aging process and in the diseases with imbalance in immune response are recommend.
Keywords: Homeopathy, aging, interleukins, lymphocytes, macrophages.
Disciplina de Geriatria
e Gerontologia da
Escola Paulista de
Medicina, Universidade
Federal de São Paulo
(Unifesp/EPM).
1
Endereço para correspondência: Carol Rodrigues Kojo • Rua Henrique Lamberti, 226 –
18031-020 – Sorocaba, SP • Tel.: 55 (15) 3233-6279 • E-mail: [email protected]
Influência do medicamento homeopático na imunossenescência
INTRODUÇÃO
Envelhecer é a soma de fatores intrínsecos e extrínsecos, estes últimos potencialmente modificáveis. As
teorias sobre a senescência metabólica, imunológica,
neuroendócrina e oxidativa admitem que essa série de
eventos que concorrem para a deterioração progressiva
das células, dos órgãos e das funções tem como princípio básico a informação genética transmitida que
ocorre de forma distinta entre as espécies, bem como
entre os indivíduos1; tal conceito vem ao encontro das
bases da homeopatia no que se refere ao tratamento
do terreno constitucional adquirido, da medicina individualizada e profundamente personalizada. Assim,
amplia-se a noção de que a esperança de vida não é
essencialmente determinada pelas doenças1.
A imunossenescência é caracterizada pela desregulação e pelo declínio das funções do sistema imunológico observados em idosos; essas alterações podem
estar associadas a qualquer etapa do desenvolvimento
da resposta imune2,3.
Durante o envelhecimento, observa-se linfopenia progressiva de células T, tanto de CD4+ como
de CD8+, causada pelo decréscimo de precursores
na medula óssea em virtude da redução do potencial
proliferativo e do aumento de apoptose, que podem
estar relacionados com um aumento na expressão de
CD95 e na produção de TNF-α ou, simplesmente,
ao aumento da suscetibilidade de CD4+ e CD8+ de
idosos a apoptose induzida por essa citocina; contudo, não está claro se existe algum impacto referente
ao aumento da apoptose de células T no repertório
específico de linfócitos4.
Essa diminuição na resposta imunológica do idoso
deve-se à diminuição na produção de IL-2 por alterações nos mecanismos de transdução de sinais mitogênicos vindos do receptor do linfócito T5.
A produção de citocinas pró-inflamatórias, como
IL-1β, IL-6, IL-8 e TNF-α, está aumentada nos idosos, refletindo uma alteração no padrão de regulação
dessas citocinas6. Essa mudança antigênica é a responsável pelo estado pró-inflamatório existente.
Existem ainda as células dendríticas foliculares
que, durante o envelhecimento, parecem perder a capacidade de estimular linfócitos B. Além de ter menor
capacidade de captação e de retenção de imunocomplexos, a diminuição no número de receptores para
a cadeia FC gama de anticorpos resulta em menor
capacidade de estimular a produção de novos centros
germinativos e, consequentemente, menor resposta
humoral a antígenos recém-encontrados7.
45
Também há controvérsias quanto ao número de
células NK (natural killers) presentes no sangue de
indivíduos idosos; enquanto certos estudos apontam
para uma diminuição, outros estudos apontam para a
manutenção8,9. MÉTODOS
A revisão da literatura baseou-se em dados pesquisados na Medline (PubMed), Lilacs e Cochrane, de
artigos in vitro dos últimos 10 anos e em revistas científicas de língua inglesa, francesa e espanhola. Foram
utilizadas as seguintes palavras-chave: homeopatia,
envelhecimento e imunossenescência.
RESULTADOS
Foram identificados cinco artigos10-15 e todos evidenciaram ação imunomoduladora e/ou imunoestimulante, além de anti-inflamatória em alguma fase da
resposta imune.
Efeito na imunomodulação
Um estudo sobre o efeito imunomodulador do medicamento homeopático Traumeel (complexo com
12 ingredientes biológicos e duas substâncias minerais: Arnica montana 2D, Chamomilla recutita 3D,
Calendula officinalis 2D, Symphytum officinale 8D,
Hamamelis virginiana 2D, Bellis perennis 2D, Achillea millefolium 3D, Echinacea angustifolia 2D, Atropa belladonna 4D, Echinacea purpurea 2D, Aconitum
napellus 3D, Hypericum perforatum 2D, Mercurius
solubilis 8D, Hepar sulfuris 8D. Excipiente: c. b. p.
1 comprimido) na função dos leucócitos humanos,
especificamente a secreção das principais citocinas
pró-inflamatórias IL-1β, TNF-α E IL-8 de células intestinais imunoativadas e em repouso por um período
de 24-72h. Traumeel inibiu a secreção das três citocinas tanto em células em repouso como em imunoativadas. A secreção de IL-β foi reduzida em 70% tanto
nas células em repouso como nas imunoativadas.
A secreção de TNF-α foi reduzida em 65% e 54%,
respectivamente, e a secreção de IL-8 foi reduzida em
50% em ambas as células. O efeito demonstrou-se ser
inverso em relação à dose; máxima inibição (30%60%) foi vista com diluições de 10-3-10-6. Esses achados sugerem que Traumeel não inibe a função das
células imunes por exercer um efeito tóxico. De fato,
o medicamento não afeta a proliferação das células T
e dos monócitos10.
46
Geriatria & Gerontologia. 2010;4(1):44-9
O estudo de Cheppail Ramachandran et al.11 investiga a influência das duas preparações homeopáticas imunomoduladoras complexas – Phase 6, utilizada
na prática clínica como estimulador não específico
do sistema imune (Taraxacum officinalis 1X, Gallium
aparine 1X, 3X, Thuja occidentalis 3X, Aloe vera 3X,
6X, 12X, 30X, Phytolocca decandra 3X, 11X, 19X,
27X, Euphorbium officinarum 6X, Zincum metallicum 6X, Arsenicum album 6X, 14X, 22X, 30X, Viscum album 8X, 16X, 24X, Conium maculatum 30X,
Histaminum hydrochloricum 200X, Formicum acidum
200X), e Flu Terminator, para a influenza e doenças
virais (Gelsemium 3X, Zincum gluconium 3X, Zincum
metallicum 3X, Aconitum napellus 4X, Euparotorium
perfoliatum 4X, Sulphur 4X, Phosphorus 5X, Asclepias
vincentoxicum 6X, Influenzinum 12X, Anas barbariae
hepati e Cordis extractum 200kb) – sobre as culturas de
leucócitos humanos e sua expressão nas citocinas11.
Phase 6 induziu a produção de TNF-α e INF-γ,
porém as interleucinas IL-1, IL-4 e IL-10 não sofreram influência. Flu Terminator induziu a produção
de IL-10 e TNF-α, aparentemente de uma maneira dose-dependente, porém não induziu a síntese de
IL-4 e INF-γ. Os medicamentos estudados refletiram
ter preferência por uma via biológica (TH1) específica
na ativação das citocinas pró-inflamatórias; nenhuma
das citocinas associadas à via TH2 se mostrou elevada. Phase 6 e Flu Terminator produziram em altas doses uma resposta mais fraca do que em doses baixas.
Conclui-se que os dois medicamentos são capazes de
melhorar a resposta humana imunológica; Flu Terminator teria um papel na ativação e modulação da
resposta imune associada a infecções11.
Vicenzo Fimiani12 et al., em seu estudo, demonstram o efeito imunomodulador do medicamento homeopático complexo Engystol-N; nas potências de
D4 e D8 (composto por Vincetoxicum hirundinaria
e sulphur), observou-se na primeira hora um estímulo
à produção de oxigênio, porém, superada pelo poder
inibitório após seis horas da infusão do medicamento
ocorreu a inibição da produção do ânion superóxido
pelos neutrófilos de sangue venoso humano13.
Foram demonstrados os seguintes efeitos nas células imunocompetentes: aumento da fagocitose e
nenhum efeito na transformação das células T, na
produção de IgG, concentração de hemoglobina, no
número de células vermelhas e brancas, na fosfatase e
nas transaminases13.
Efeito na imunoestimulação
O estudo dos efeitos do medicamento homeopático
Canova (Thuja occidentalis D19, Bryonia alba D18,
Aconitum napellus D11, Arsenicum album D19,
Lachesis muta D18), desenvolvido na Argentina e
produzido de acordo com o método homeopático
hahnemanniano no Brasil, em macrófagos, realizado
por Mariana R. Piemonte e Dorly de Freitas Buchi,
demonstrou um efeito imumoestimulante tanto in vitro como in vivo em macrófagos de camundongos13.
Foram utilizados camundongos, os quais foram
distribuídos em três grupos: grupo tratado, grupo
controle e grupo controle da enzima. In vitro, os macrófagos foram obtidos dos camundongos tratados e
os macrófagos do grupo controle foram obtidos do
grupo não tratado. Entre os dois grupos em estudo,
os seguintes parâmetros funcionais foram utilizados:
mobilização celular, viabilidade celular, capacidade de
adesão, de espraiamento, atividade endocítica, produção de óxido nítrico, produção de peróxido de hidrogênio in vivo, atividade das enzimas NAD(P)H oxidase,
Mg++ ATPase e fosfatase ácida in vitro. Observou-se
que a viabilidade das células presentes na cavidade peritoneal não é afetada, como também a taxa de infecção dos macrófagos por formas tripomastigotas de L.
amazonensis não é alterada de maneira significativa e a
produção de H2O2 não sofreu alteração.
In vitro, foram observadas diminuição da produção do TNF-α e alteração da distribuição das cadeias
β1 e α5 das integrinas, dos filamentos de actina e dos
receptores para a porção Fc das imunoglobulinas,
os quais passaram a se apresentar de forma agrupada nas regiões periféricas dos macrófagos; as enzimas
NAD(P)H oxidase, Mg++ ATPase e AcPase encontraram-se mais intensas nos macrófagos tratados com o
medicamento homeopático Canova in vitro e houve
estimulação da produção de óxido nítrico na presença
ou não de diferentes parasitas intracelulares evidenciando um processo de ativação celular.
Um dos reativos intermediários de nitrogênio
produzido por macrófagos ativados é o óxido nítrico (NO), uma das principais moléculas efetoras da
atividade microbicida e citotóxica contra parasitas
intra e extracelulares, bem como células tumorais. A
produção de óxido nítrico pode ser considerada uma
característica típica de macrófagos ativados. TNF-α
em baixas concentrações ativa fagócitos mononucleares a produzir citocinas, como IL-1, IL-6 e o próprio
TNF, e aumenta a expressão de moléculas MHC de
classe I. Mas a produção excessiva de TNF está envolvida no desenvolvimento de numerosas condições patológicas. Quando ativados, os macrófagos produzem
enzimas de espécies reativas intermediárias de oxigênio e enzimas lisossomais, entre elas a fosfatase ácida.
Influência do medicamento homeopático na imunossenescência
Os macrófagos ativados necessitam de mais nutrientes
e entre esses nutrientes encontram-se os íons. A entrada de íons na célula é proporcionada por bombas
iônicas presentes nas membranas. A Mg++ ATPase,
enzima presente na membrana plasmática, permite a
entrada de íon Mg++ na célula13.
Para o teste in vitro, o medicamento Canova (MC)
foi adicionado nas concentrações de 20% a 40% no
meio de cultura contendo macrófagos do peritônio
de ratos Balb/c., 24 horas depois os macrófagos foram infectados com Leishmania amastigota. O efeito
da atividade leishmanicida sobre os macrófagos foi
avaliado em 24 e 48 horas mediante determinação
do índice de infecção à medida da produção do óxido
nítrico (NO). Já é bem estabelecido que em ratos, em
macrófagos ativados, o aumento da atividade leishmanicida está correlacionado com a produção aumentada de óxido nítrico. In vitro, os resultados mostraram
que o MC na concentração de 40% reduziu o índice
de infecção e induziu a produção de NO, o que sugere que o efeito inibitório no índice de infecção talvez
seja mediado pelo NO. Esse aumento como resposta
ao tratamento na produção de NO sugere que o medicamento Canova, talvez, atue como um ativador de
macrófagos, e não em virtude de um efeito direto de
uma ação tóxica contra a Leishamnia14.
Outro estudo analisou os efeitos da Saussurea lappa
preparada de acordo com os princípios homeopáticos
sobre os parâmetros imunológicos como a atividade
fagocítica do leucócitos, proliferação linfocitária e
INF-γ na indução da mitogênese nas células mononucleares do sangue periférico de cabras in vitro15.
Os resultados obtidos demonstraram que todas as
diluições testadas (D4, D5, D6) de Saussurea lappa
em etanol exercem efeito estimulante na atividade
fagocítica, nos leucócitos, de maneira dose-dependente. A dose de 10 µL de cada diluição aumentou
sensivelmente a atividade fagocítica, enquanto outras
doses testadas somente causaram um frágil efeito de
estímulo. O aumento com a dose 10 µl teve uma diferença estaticamente significante comparada a cada
diluição; a estimulação máxima foi observada com a
diluição D8. Diferentes doses (10 µl, 2 µl, 1 µl, 0,5
µl) de todas as diluições testadas (D4, D6, D8) de
Saussurea lappa, em solução estéril a 0,9% de NaCL,
inibiram a proliferação de linfócitos. Efeito inibitório
máximo foi observado com a dose de 2 µl. Similarmente, Saussurea lappa suprimiu a atividade mitogênica pela secreção de INF-γ de células mononucleares
periféricas de maneira dose-dependente. A conclusão
desses achados foi de que o aumento da atividade
47
fagocítica pelos leucócitos pode ser útil para limpar
os complexos imunossolúveis produzidos durante a
resposta imune, sustentada contra os próprios antígenos, os quais causam a injúria inflamatória crônica
dos tecidos. Por outro lado, a inibição da proliferação
de INF-γ pela Saussurea lappa pode contribuir para
suprimir as reações inflamatórias imunes mediadas,
possivelmente, por meio da via das citocinas. Então,
após esses achados, Saussurea lappa poderia ser considerada como potencial candidata à terapia de suporte
de doenças autoimunes e inflamatórias crônicas15.
DISCUSSÃO
O estudo de Oberbaum sobre o Traumeel, um medicamento utilizado há 80 anos na prática clínica, confirma o seu efeito anti-inflamatório, abrindo espaço
para novos estudos comparativos sobre o efeito de diferentes escalas utilizadas dentro da homeopatia, uma
vez que esse trabalho foi realizado com a escala korsakoviana e, de acordo com essa escala, a resposta do
medicamento a diferentes potências foi sobre a forma
de sino invertido; significa que Traumeel em altas ou
em baixas diluições falha ao exercer o efeito inibitório
na secreção de citocinas.
O tempo do experimento é um fator a se discutir.
Quanto tempo dura a energia vital: 24h, 48h, 72h?
O princípio do medicamento homeopático é agir na
energia vital, logo teriam as células coletadas ainda
energia vital própria para reagir com o medicamento
homeopático?
O efeito biológico das altas diluições do medicamento homeopático, atualmente, procura a explicação no campo eletromagnético e na física quântica.
Del Giudice e Preparata especulam, por meio de
modelo matemático, que o campo eletromagnético
natural de uma substância, em solução, poderia gerar
no solvente certos domínios de coerência, os quais seriam específicos para a referida substância, com estabilidade espacial e temporal. Assim, a organização da
água seria um processo dinâmico associado a interações eletromagnéticas de baixíssima intensidade: moléculas com frequências eletromagnéticas semelhantes
poderiam atrair-se num processo autocatalítico, e não
num processo aleatório. Del Giudice aclara que tal especulação não explica o fenômeno das ultradiluições,
mas sugere uma nova direção para estudos futuros16.
Os resultados experimentais recentes da mecânica quântica fornecem um forte indício da presença
de forças conceituais imateriais que não observam a
48
Geriatria & Gerontologia. 2010;4(1):44-9
parametrização científica da matéria na acepção positivista, levando a considerar a existência de forças
imateriais agindo sobre a matéria e produzindo nela
perturbações condicionantes17,18. Vindo ao encontro
dos escritos de Hahnemann, de 1810, no livro Organon, da medicina racional, no parágrafo 269, sobre a ação do medicamento homeopático: “A arte de
curar homeopática, mediante um procedimento que lhe
é próprio e nunca antes tentado, desenvolve, para seus
fins específicos, os poderes medicamentosos internos e não
materiais das substâncias em estado cru, em grau até
então jamais observado, pelo qual todas elas se tornam
incomensuravelmente penetrantes, eficazes e benéficas,
mesmo aquelas que, no estado cru, não demonstram a
menor ação medicamentosa sobre o organismo humano.
Essa notável mudança nas qualidades dos corpos naturais, mediante ação mecânica em suas menores partes
por atrito e sucção (partes estas que, por sua vez, são
separadas umas das outras, através de uma substância
indiferente seca ou líquida), desenvolve os poderes dinâmicos latentes e, até então, despercebidos, ocultos, como
que adormecidos, que afetam especialmente o princípio
vital, influenciando o bem-estar da vida animal”19.
A teoria das ondas eletromagnéticas permite explicar por que algumas dinamizações de um dado princípio ativo funcionam mais do que outras, ou mesmo
como funciona o conceito de remédio único, bem
como as famílias de remédios semelhantes. As dinamizações levam a um grau mais profundo de penetração e a uma maior coerência, a despeito da existência
de quaisquer estruturas químicas, ou mesmo físicas,
no sentido clássico16.
Um aspecto intrigante da funcionalidade da homeopatia é a ressonância entre regiões específicas, ou
sistemas do corpo com grupos específicos de informação, e um soluto apropriado. Acredita-se que isso
significa que o corpo biológico também é quântico,
isto é, é proposta a existência de níveis quânticos para
elementos biológicos. Seria essa a explicação para os
resultados obtidos nas diluições testadas (D4, D5,
D6) de Saussurea lappa, em etanol, que exerce um
efeito estimulante na atividade fagocítica nos leucócitos de maneira dose-dependente. A dose de 10 µL
de cada diluição aumentou sensivelmente a atividade
fagocítica, enquanto outras doses testadas somente
causaram um frágil efeito de estímulo15.
Os medicamentos homeopáticos complexos teriam ação específica em cada resposta biológica e trabalhariam sem interferência dos outros medicamentos
homeopáticos na fórmula complexista, por apresentar
ressonâncias distintas nos mecanismos biológicos da
resposta imune?
Os trabalhos levantados foram todos realizados
com a diluição korsakoviana, medicamentos complexos, experimentos realizados em células in vitro de
humanos, ratos e bode. Se o medicamento homeo­
pático interfere na energia vital, como poderíamos
afirmar que in vitro ainda teríamos energia vital para
reagir com o medicamento?
O estudo com o medicamento Canova® torna
difícil classificá-lo como um imunomodulador clássico, pois demonstra ter um efeito imunomodulador
e imunoestimulante e interfere em outros processos
inflamatórios. Mais pesquisas necessitam ser feitas
para expandir as possibilidades das aplicações do medicamento.
Revelant20 sugere a utilização de um equipamento “FRAS Free Radical Analytical System”, que em
poucos minutos dá o perfil de estresse oxidativo em
pessoas da terceira idade, com avaliação prévia dos
radicais livres, se o tratamento homeopático prescrito
segundo o esquema proposto está dando resultados e
permite restabelecer os níveis normais, ou mais baixos
que a medida prévia, e se a quantidade de radicais
livres presentes está relacionada com a qualidade de
vida e a velocidade de envelhecimento, apesar de o
paciente manter os outros parâmetros de sua vida,
dieta e atividade física em situação normal. No caso,
a única variável seria o medicamento homeopático20.
Na literatura existe o trabalho baseado em relatos
de casos de Barros-St. Pasteur (1994) com a população de idosos, no qual são tratados com um ciclo
de seis medicamentos homeopáticos (Ambra grisea,
Baryta carbonica, Suphur, Arsenicum album, Phosphorus, Lycopodium clavatum, todos na CH 1000), de
maneira contínua e intercalada, três vezes ao dia, por
cinco dias, com um período de descanso de dois dias
antes de começar o próximo medicamento na mesma
potência. Esse ciclo de medicamentos é repetido continuadamente para o resto da vida do paciente. Não
há relato do número de pacientes nem a porcentagem de quantos se mantiveram em boa evolução e de
qual mecanismo os mantém em bom estado. Somente é descrito que eles, como se observa em exames,
mantêm a integridade física, memória e capacidade
de discernimento excelentes. Também é descrita uma
paciente nascida em 1900 e que se mantém bem em
tratamento por 25 anos com homeopatia21.
Para driblar o viés da depressão como causa da diminuição da resposta imune observada em idosos, encontra-se na literatura um estudo de revisão de série de
casos que demonstra evidências da ação do medicamento homeopático na remissão do quadro depressivo22.
Influência do medicamento homeopático na imunossenescência
CONCLUSÕES
Os estudos dos últimos 10 anos com métodos adequados são os trabalhos in vitro com medicamentos
homeopáticos complexos que evidenciam resultados
positivos.
Um único trabalho in vitro resolveu estender a
pesquisa para in vivo na busca da confirmação dos
resultados positivos achados na pesquisa e encontrou
equivalência de resultados in vivo em ratos.
Todos os trabalhos in vitro levantados evidenciam
uma ação imunomoduladora e/ou imunoestimulante
em alguma fase da resposta imune, e um trabalho além
dessa ação demonstrou uma ação anti-inflamatória.
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11. Ramachandran C, Nair PK, Clèment RT, Melnick SF. Investigation
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Os medicamentos homeopáticos complexos teriam ação específica em cada via da resposta imune.
12. Fimiani V, Cavallaro A, Ainis T, Bottari C. Immunomodulatory
effect of the homeopathic drug Engystol-N on some activities of
isolated human leuckocytes and in whole blood. Immunopharmacol Immunotoxicol. 2000;22(1):103-15.
As respostas obtidas no sistema imune são diferentes em intensidade de acordo com as diversas diluições
empregadas do mesmo medicamento homeopático.
13. Piemonte MR, Buchi DF. Analysis of IL-2, INF-g and TNF-α production, a5 b1 integrins and actin filaments distribution in peritoneal mouse macrophages with homeopathic medicament.
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REFERÊNCIAS
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Psiq Clín. 2008;35(2):74-8.
AGENDA DE EVENTOS
Esta seção da revista está aberta para a divulgação de eventos nacionais e internacionais. O material pode ser enviado
à coordenadora Sandra Santana, na Segmento Farma Editores, Rua Anseriz, 27, Campo Belo – 04618-050 – Campo
Belo, São Paulo – SP, ou por e-mail: [email protected]
2010
XVII Congresso Brasileiro de Geriatria e Gerontologia
Realização: SBGG
Data: 28 a 31 de julho de 2010
Cidade: Belo Horizonte
Local: Expo Minas Belo Horizonte, MG
Informações: http://www.cbgg2010.com.br
I Congreso Internacional de Residencias y Servicios para
Personas Mayores
Realização: CONAGER
Data: 14 a 16 de outubro de 2010
Cidade: Veracruz
Local: México
Informações: http://www.conager.com.mx
XII Fórum Brasileiro de Neuropsiquiatria Geriátrica
Realização: Associação Brasileira de Neuropsiquiatria
Geriátrica
Data: 17 a 18 de setembro de 2010
Cidade: Curitiba
Local: Associação Médica do Paraná – R. Cândido Xavier, 575
Informações e inscrições: http://www.abnpg.com
IPA 2010 International Meeting
Realização: International Psychogeriatric Association
Data: 26 a 29 de setembro de 2010
Cidade: Santiago de Compostela
Local: Espanha
Informações: http://www.ipa2010spain.com
4° Congresso Internacional de Cuidados Paliativos
Realização: Academia Nacional de Cuidados Paliativos
Data: 6 a 9 de outubro de 2010
Cidade: São Paulo
Local: Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Sírio-Libanês
E-mail: [email protected].
Informações: www.paliativo.org.br.
XII Jornada da SBGG-RS
Realização: SBGG-RS
Data: 15 a 16 de outubro de 2010
Cidade: Porto Alegre
Local: AMRIGS – Associação Médica do RGS
Seminario Internacional: “Personas Mayores, ciudadanía y
empoderamiento”
Realização: Pontificia Universidad Católica de Chile e la Red
Internacional de estudios sobre la Edad, la Ciudadanía y la
integración Social – REIACTIS
Data: 26 a 27 de outubro de 2010
Cidade: Santiago
Local: Chile
Informações: http://www.reiactis.org
Instruções aos autores
Informações gerais
Tipos de artigos publicados
A revista Geriatria & Gerontologia – G&G é a publicação científica tri-
A revista G&G aceita a submissão de:
Editoriais e Comentários. Esta seção destina-se à publicação de
artigos subscritos pelos editores ou aqueles encomendados a autoridades em áreas específicas, devendo ser prioritariamente relacionados a conteúdos dos artigos publicados na revista.
Artigos Originais. Contribuições destinadas à divulgação de resultados de pesquisas inéditas tendo em vista a relevância do tema, o
alcance e o conhecimento gerado para a área da pesquisa. Devem
ter de 2.000 a 4.000 palavras, excluindo ilustrações (tabelas, figuras
[máximo de cinco]) e referências [máximo de 30].
Artigos de Revisão. Avaliação crítica sistematizada da literatura sobre determinado assunto, de modo a conter uma análise comparativa
dos trabalhos na área, que discuta os limites e alcances metodológicos,
permitindo indicar perspectivas de continuidade de estudos naquela linha de pesquisa e devendo conter conclusões. Devem ser descritos os
procedimentos adotados para a revisão, bem como as estratégias de
busca, seleção e avaliação dos artigos, esclarecendo a delimitação e
limites do tema. Sua extensão máxima deve ser de 5.000 palavras e o
número máximo de referências bibliográficas de 50.
Comunicações Breves. São artigos resumidos destinados à divulgação de resultados preliminares de pesquisa; resultados de estudos que envolvam metodologia de pequena complexidade; hipóteses
inéditas de relevância na área de Geriatria e Gerontologia. Devem
ter de 800 a 1.600 palavras (excluindo tabelas, figuras e referências
[máximo de dez]). Deve ter a estrutura de um artigo original.
Relatos de Caso. São manuscritos relatando casos clínicos inéditos e interessantes. Devem observar a estrutura de resumo com Introdução, Relato do caso (com descrição do paciente, resultados de
exames clí­nicos, seguimento, diagnóstico), Discussão (com dados de
semelhança na literatura) e Conclusão. Devem conter a bibliografia
consultada e não devem ter mais de 1.500 palavras e 15 referências.
Artigos Especiais. São manuscritos entendidos pelos editores
como de especial relevância e que não se enquadram em nenhuma
das categorias citadas. Sua revisão admite critérios próprios, não havendo limite de tamanho ou exigências prévias quanto às referências
bibliográficas.
Cartas ao Editor. Seção destinada à publicação de comentários,
discussão ou críticas de artigos da revista. O tamanho máximo é de
1.000 palavras e até cinco referências.
mestral da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia – SBGG,
para veicular artigos que contribuam para a promoção do conhecimento na área de Geriatria e Gerontologia, em suas diversas subáreas e interfaces. A G&G aceita submissão de artigos em português,
inglês e espanhol. Seu conteúdo encontra-se disponível em versão
impressa, distribuída a todos os associados da SBGG, e em versão
eletrônica acessada pelo site: www.sbgg.org.br.
Instruções para o envio dos manuscritos
Os trabalhos devem ser enviados por via eletrônica para o endereço:
revista [email protected]; [email protected], ou
por correio, em CD ou DVD, para: Segmento Farma / Geriatria & Gerontologia – Rua Anseriz, 27, Campo Belo – 04618-050 – São Paulo, SP.
O autor para correspondência receberá mensagem acusando recebimento do trabalho; caso isto não aconteça até sete dias úteis do envio, deve-se entrar em contato. Concomitantemente, o autor deverá
enviar, por via postal, uma declaração de que o manuscrito está sendo
submetido apenas à revista Geriatria & Gerontologia e a concordância com a cessão de direitos autorais.
Avaliação dos manuscritos por
pareceristas (peer review)
Os manuscritos que atenderem à política editorial e às Instruções aos
autores serão encaminhados aos editores, que considerarão o mérito
científico da contribuição. Aprovados nesta fase, os manuscritos serão
encaminhados para pelo menos dois revisores de reconhecida competência na temática abordada. Os manuscritos aceitos poderão retornar
aos autores para aprovação de eventuais alterações no processo de
editoração e normalização, de acordo com o estilo da revista. Manuscritos não aceitos não serão devolvidos, a menos que sejam solicitados pelos respectivos autores no prazo de até três meses.
Os manuscritos publicados são de propriedade da revista, sendo proibida tanto a reprodução, mesmo que parcial, em outros periódicos,
como a tradução para outro idioma.
Pesquisas envolvendo seres humanos
Resultados de pesquisas relacionadas a seres humanos devem ser
acompanhados de declaração de que todos os procedimentos tenham
sido aprovados pelo comitê de ética em pesquisa da instituição de
origem a que se vinculam os autores ou, na falta deste, por um outro
comitê de ética em pesquisa credenciado junto à Comissão Nacional
de Ética em Pesquisa do Ministério da Saúde. Além disso, deverá
constar, no último parágrafo do item Métodos, uma clara afirmação
do cumprimento dos princípios éticos contidos na Declaração de Helsinki (2000), além do atendimento a legislações específicas do país no
qual a pesquisa foi realizada. Os indivíduos incluídos em pesquisas
devem ter assinado Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Orientações para a preparação dos manuscritos
Os manuscritos devem ser digitados em Word for Windows [(inclusive tabelas); as figuras devem ser enviadas em arquivo JPG com no
mínimo 300 dpi de resolução].
Devem ser apresentados na sequência:
a) título completo do trabalho, em português e inglês, com até 90
caracteres; b) título abreviado do trabalho com até 40 caracteres (incluindo espaços), em português e inglês; c) nome de todos os autores
por extenso, indicando a filiação institucional de cada um; d) dados
de um dos autores para correspondência, incluindo o nome, endereço,
telefone(s), fax e e-mail.
Resumo: todos os artigos submetidos deverão ter resumo em
português e em inglês (abstract), entre 150 e 250 palavras. Para
os artigos originais e comunicações breves, os resumos devem ser estruturados incluindo objetivos, métodos, resultados e
conclusões. Para as demais categorias, o formato dos resumos
pode ser o narrativo, mas preferencialmente com as mesmas informações. Não devem conter citações e abreviaturas. Destacar
no mínimo três e no máximo seis termos de indexação, extraídos do vocabulário “Descritores em Ciências da Saúde” (DeCS –
www.bireme.br), quando acompanharem os resumos em português,
e do Medical Subject Headings – MeSH (http://www.nlm.nih.gov/
mesh/), quando acompanharem os “Abstracts”. Se não forem encontrados descritores disponíveis para cobrirem a temática do manuscrito, poderão ser indicados termos ou expressões de uso conhecido.
Texto: com exceção dos manuscritos apresentados como Artigos de
Revisão os trabalhos deverão seguir a estrutura formal para trabalhos
científicos: Introdução. Deve conter revisão da literatura atualizada e
pertinente ao tema, adequada à apresentação do problema, e que
destaque sua relevância. Não deve ser extensa, definindo o problema
estudado, sintetizando sua importância e destacando as lacunas do
conhecimento (estado da arte) que serão abordadas no artigo. Métodos. Devem conter descrição clara e sucinta dos procedimentos
adotados; universo e amostra; fonte de dados e critérios de seleção;
instrumentos de medida, tratamento estatístico, dentre outros. Resultados. Devem se limitar a des­crever os resultados encontrados sem
incluir interpretações e comparações. Sempre que possível, os resultados devem ser apresentados em tabelas ou figuras, elaboradas de
forma a serem autoexplicativas e com análise estatística. Discussão.
Deve explorar, adequada e objetivamente, os resultados, discutidos
à luz de outras observações já registradas na literatura. É importante
assinalar limitações do estudo. Deve culminar com as Conclusões,
indicando caminhos para novas pesquisas ou implicações para a prática profissional.
Agradecimentos: podem ser registrados agradecimentos, em parágrafo não superior a três linhas, dirigidos a instituições ou indivíduos
que prestaram efetiva colaboração para o trabalho.
Conflito de interesses
Deve incluir relações com: a) conflitos financeiros, como empregos,
vínculos profissionais, financiamentos, consultoria, propriedade, participação em lucros ou patentes relacionados a empresas, produtos comerciais ou tecnologias envolvidas no manuscrito; b) conflitos pessoais:
relação de parentesco próximo com proprietários e empregadores de
empresas relacionadas a produtos comerciais ou tecnologias envolvidas no manuscrito; c) potenciais conflitos: situações ou circunstâncias que poderiam ser consideradas como capazes de influenciar a
interpretação dos resultados.
Referências bibliográficas
As referências devem ser listadas ao final do artigo, numeradas
consecutivamente, seguindo a ordem em que foram mencionadas
a primeira vez no texto, baseadas no estilo Vancouver (consultar:
“Uniform Require­ments for Manuscripts Submitted to Biomedical
Journals: Writing and Editing for Medical Publication” [http://www.
icmje.org]). Nas referências com até seis autores, citam-se todos os
autores; acima de seis autores, citam-se os seis primeiros autores,
seguido de et al. As abreviaturas dos títulos dos periódicos citados
deverão estar de acordo com o MedLine. A exatidão e a adequação
das referências a trabalhos que tenham sido consultados e mencionados no texto do artigo são de responsabili­dade do autor.
Livros
Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Essentials of clinical geriatrics. 5th
ed. New York: McGraw Hill; 2004.
Capítulos de livros
Sayeg MA. Breves considerações sobre planejamento em saúde do
idoso. In: Menezes AK, editor. Caminhos do envelhecer. Rio de
Janeiro: Revinter/SBGG; 1994. p. 25-8.
Artigos de periódicos
Ouslander JG. Urinary incontinence in the elderly. West J Med.
1981;135 (2):482-91.
Dissertações e teses
Marutinho AF. Alterações clínicas e eletrocardiográficas em pacientes idosos portadores de Doença de Chagas [dissertação]. São
Paulo: Universidade Federal da SBGG; 2003.
Trabalhos apresentados em congressos, simpósios, encontros, seminários e outros
Petersen R, Grundman M, Thomas R, Thal L. Donepezil and vitamin E
as treatments for mild cognitive impairment. In: Annals of the
9th International Conference on Alzheimer´s Disease and Related
Disorders; 2004 July; United States, Philadelphia; 2004. Abstract
O1-05-05.
Artigos em periódicos eletrônicos
Boog MCF. Construção de uma proposta de ensino de nutrição para curso de enfermagem. Rev Nutr [periódico eletrônico] 2002 [citado em
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Textos em formato eletrônico
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Estatísticas da saúde:
assistência médico-sanitária. http://www.ibge.gov.br (acessado
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from URL: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm. Acesso em:
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Instructions for authors
Background
Geriatria & Gerontologia (Brazilian Geriatrics & Gerontology) –
G&G is a quarterly scientific publication by Sociedade Brasileira de
Geriatria e Gerontologia (SBGG) (Brazilian Geriatrics and Gerontology
Society) aim­ing the publication of articles on Geriatrics and Gerontology, including their several subareas and interfaces. G&G accepts
article submissions in Portuguese, English, and Spanish. The print
content is available for SBGG members, and the online content can be
accessed at: www.sbgg.org.br.
Instructions for Manuscript Sending
Papers should be sent either by e-mail to: [email protected];
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Belo – 04618-050 – São Paulo, SP. The corresponding author will receive message acknowledging the paper receipt; should this do not
occur up to seven working days from the sending, the author should
get in touch with the journal. Concurrently, the author should send
by mail a declaration stat­ing that the manuscript is being submitted
only to Geriatria & Gerontologia and that he(she) agrees with the
cession of copyright.
Manuscript Evaluation by Peer Review
Manuscripts that regard the editorial policy and the instructions for
authors will be referred to editors who will evaluate the their scientific merit. Manuscripts will be submitted to at least two reviewers
with expertise in the addressed theme. Accepted manuscripts might
return for authors’ approval of in case of changes made for editorial
and standardization purposes, according to the journal style. Manuscripts not accepted will not be returned, unless they are requested
by the respective authors within three months.
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even partial, in other journals or translation into another language is
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Research Involving Human Subjects
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shall appear in the last paragraph of Methods section, as well as
fulfillment of specific law requirements of the nation the research
was performed in. The subjects included in the research should have
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Original Articles. Contributions aiming at release of unpublished
research results considering the theme relevance, its range and the
knowl­edge generated for research purposes. Original articles should
contain 2,000 to 4,000 words, excluding illustrations (tables, figures
[not exceed­ing 5]) and references [not exceeding 30].
Review Articles. Critical and systematic evaluation of literature on
a certain subject containing a comparative review of papers in that
area, discussing methodological limitations and ranges, indicating
further study needs for that research area, and containing conclusions. The proceedings adopted for the review, as well as search,
selection, and article evaluation strategies should be described, informing the limits of the theme. They should not exceed 5,000 words
and 50 references.
Brief communications. These manuscripts are short articles aiming
at release of preliminary results of research; study results involving
low complexity methodology; relevant unpublished hypotheses in Geriatrics and Gerontology. They should not exceed 800 to 1,600 words
(tables, figures and references [not exceeding 10] excluded). The
structure should follow what is requested in an original article.
Case Reports. These manuscripts report unpublished and interesting
clinical cases. They should follow an abstract structure with Introduction, Case Report (describing the patient, clinical examination results,
follow-up, diagnosis), Discussion (showing similar data in literature),
and Conclusion. They should contain the bibliography consulted and
should not exceed 1,500 words and 15 references.
Letters to the Editor. Section designed for publication of comments,
discussion or any article reviews. They should not exceed 1,000 words
and 5 references.
Instructions for Manuscript Preparation
Manuscripts should be typed in Word for Windows [(including tables);
fig­ures should be supplied as JPG file and a minimum of 300 dpi
resolution].
Manuscripts should be prepared according to the sequence below:
a) paper full title in Portuguese and English not exceeding 90 characters;
b) paper short title not exceeding 40 characters (spaces included) in Portuguese and English; c) authors’ and coauthors’ complete name, indicating institutional affiliations for each one of them; d) corresponding author
data, including name, address, telephone and fax numbers, and e-mail.
Abstract: all manuscripts should be submitted with an abstract in
Portuguese and in English having no more than 150 to 250 words.
For original articles and brief communications, abstracts should
be structured to include objective, methods, results, and conclusions.
For other man­uscript categories, abstract models could be narrative,
but rather carrying the same information. Abstracts should not contain
quotations and abbreviations. At least three and at most six key words
should accompany the Abstracts, being extracted from the vocabulary
Descritores em Ciências da Saúde (DeCS – www.bireme.br) when accompanying abstracts in Portuguese and from Medical Subject Headings – MeSH (http://www.nlm.nih.gov/mesh/) when accompanying
abstracts in English. If no descriptor is available to cover the manu-
script theme, words or expressions of known use might be indicated.
Text: except for Review Articles, papers should assume formal structure
of a scientific text: Introduction. The introduction should contain updated
literature review, being appropriate to the theme, suitable to the problem introduced, and enhancing the theme relevance. The introduction
should not be extensive, but define the problem studied, synthesizing its
importance and stressing the knowledge gaps addressed in the article.
Methods. This section should have clear and brief description of proceedings adopted; sampling; data source and selection criteria; measurement
instruments; statistical analysis, among other features. Results. This section should be limited to describing the results found without including
interpretation and comparison. Whenever possible, results should be
displayed in tables or figures designed to be self-explanatory and having statistical analysis. Discussion. The discussion should properly and
objectively explore the results, discussed in the light of further observation already registered in literature. It is important to point out the study
limitations. The discussion should culminate by conclusions indicating
avenues for new research or implications for professional practice.
Acknowledgements: Acknowledgments may be written in a no
more than 3-line paragraph towards institutes or individuals that effectively contributed to the paper.
Conflict of Interest
Conflict of interest includes: a) financial conflict, such as employment,
professional liaisons, funding, consulting, ownership, profit or patent
shar­ing related to marketed products or technology involved in the manu­
script; b) personal conflict: close relatedness to owners and employers
in companies connected to marketed products or technology involved
in the manuscript; c) potential conflict: situations or circumstances that
could be considered capable of influencing the result interpretation.
References
Should be listed at the end of the manuscript and numbered in the order
they are first mentioned in the text, following Vancouver style (v. Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedic­al Journals.
Writing and Editing for Medical Publication [http://www.icmje.org]).
List all authors up to 6; if more than six, list the first 6 followed by et al.
The titles of journals should be abbreviated according to style used in
MedLine. Authors are responsible for the accuracy and completeness
of references consulted and cited in the text.
Examples of reference style:
Books
Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Essentials of clinical geriatrics. 5th
ed. New York: McGraw Hill; 2004.
Book chapters
Sayeg MA. Breves considerações sobre planejamento em saúde do
idoso. In: Menezes AK, editor. Caminhos do envelhecer. Rio de
Janeiro: Revinter/SBGG; 1994. p. 25-8.
Journal articles
Ouslander JG. Urinary incontinence in the elderly. West J Med.
1981;135 (2):482-91.
Essays and Theses
Marutinho AF. Alterações clínicas e eletrocardiográficas em pacientes
idosos portadores de doença de Chagas [dissertação]. São Paulo:
Universidade Federal da SBGG; 2003.
Papers introduced in congresses, symposiums, meetings,
seminars etc.
Petersen R, Grundman M, Thomas R, Thal L. Donepezil and vitamin E
as treatments for mild cognitive impairment. In: Annals of the
9th International Conference on Alzheimer´s Disease and Related
Disorders; 2004 July; United States, Philadelphia; 2004. Abstract
O1-05-05.
Articles from electronic journals
Boog MCF. Construção de uma proposta de ensino de nutrição para
curso de enfermagem. Rev Nutr [periódico eletrônico] 2002 [citado
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Texts in electronic format
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Estatísticas da saúde:
assistência médico-sanitária. http://www.ibge.gov.br (acessado
em 05/Fev/2004).
Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Available from
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