Renato Luiz Sbalqueiro
Departamento de Tocoginecologia
Universidade Federal do Paraná
03/2010
1
2
3
4
HIV – breve histórico

HIV DETECTADO EM MEADOS DE
1981 em Homossexuais masculinos
(EEUU)
Em 1982 - aparecimento em
mulheres
Em 1982 - primeiro caso no Brasil
R.L.S-UFPR
AGENTE ETIOLÓGICO





Vírus da Imunodeficiência Humana – HIV
HIV - tipos I e II
RNA vírus
Retrovírus da família Lentiviridae
Necessitam de uma enzima – transcriptase
reversa – para transcrição de RNA para DNA
R.L.SUFPR
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8
9
10
11
R.L.S-UFPR
HIV



É bastante lábil em meio externo
Inativado por agentes físicos e químicos
Sobrevive: - um dia em partículas
intracelulares;
- quinze dias as partículas
livres em temperatura
ambiente
12
R.L.S-UFPR
HIV - FORMAS DE TRANSMISSÃO





Sexual
Sanguínea
Perinatal
Ocupacional
Outras formas
13
R.L.S-UFPR
HIV - FORMAS DE TRANSMISSÃO
 Sexual
Principal forma de transmissão no
mundo
 Prevenção: uso de preservativos masculino/femininos

14
R.L.S-UFPR
HIV - TRANSMISSÃO SANGUÍNEA

É a mais “eficaz” :
Transfusão
Transplantes
UDI
“Cheirar”
15
R.L.S-UFPR
HIV - TRANSMISSÃO PERINATAL

Pode ocorrer:
Durante a gestação
Durante o trabalho de parto e parto
Amamentação
R.L.S-UFPR
16
HIV - TRANSMISSÃO OCUPACIONAL



Risco médio após exposição percutânea – 0,3%
Exposição de mucosas – 0,1%
Fatores favorecedores :
> Profundidade e extensão dos
ferimentos
> Presença de sangue visível no
instrumento produtor do ferimento
> Instrumento ser agulha colocada na
veia/artéria do paciente HIV
> Paciente fonte com imunodeficiência
avançada
17
R.L.S-UFPR
HIV - TRANSMISSÃO OCUPACIONAL
LEMBRANDO :
Fatores favorecedores :
> Profundidade e extensão dos ferimentos
 Presença de sangue visível no instrumento
produtor do ferimento
 Instrumento ser agulha colocada na
veia/artéria do paciente HIV
 Paciente fonte com imunodeficiência
avançada
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HIV
OUTRAS FORMAS DE TRANSMISSÃO




Fluidos corporais: saliva - infectividade do
HIV extremamente baixa
Artrópodes: não detectável
Instalações sanitárias: não detectável
Fômites: não detectável
R.L.S-UFPR
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JANELA IMUNOLÓGICA

Tempo entre aquisição do vírus e a
soro-conversão : variável, podendo
ser entre 15 dias (a grande maioria
converte no primeiro mês) até 6
meses
20
R.L.S-UFPR
FASES DA INFECÇÃO PELO
HIV
 Infecção
aguda
 Fase de latência clínica
 Fase sintomática inicial ou
precoce
 AIDS
R.L.S-UFPR
INFECÇÃO AGUDA





Sintomas iniciam-se entre 05-30 dias da
exposição
Viremia elevada
Resposta imune intensa
CD4 diminui rapidamente
Inversão CD4/CD8 < 1,0 Manifestações
clínicas de viremia
R.L.SUFPR
FASE ASSINTOMÁTICA
Estado clínico básico preservado
 Pode apresentar linfoadenopatia
indolor
 Período prolongado
 Depende de quadro inicial da
infecção aguda

R.L.S-UFPR
FASE SINTOMÁTICA INICIAL

Sinais e sintomas inespecíficos:
Sudorese
Fadiga
Emagrecimento
Trombocitopenia
R.L.S-UFPR
FASE SINTOMÁTICA INICIAL

Processos oportunistas iniciais mais
comuns:
Candidíase oral e vaginal
Leucoplasia pilosa oral
Gengivite
Úlceras aftosas
Diarréia
Sinusiopatias
HSV recorrente
Herpes Zoster
R.L.S-UFPR
AIDS

Presença de doenças oportunistas:
Virais
Bacterianas
Fúngicas
Protozoários
Neoplasias
R.L.S-UFPR
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HIV - EXAMES LABORATORIAIS






Sorologias :
Elisa para HIV
Testes rápidos
Imunofluorescência
Western-blot
Técnica de cultura viral
Pesquisa do antígeno p24
PCR
NASBA
CD4
28
R.L.S-UFPR
HIV - Exames laboratoriais
As amostras com resultados reagentes ou
inconclusivos nesse primeiro imunoensaio
(Etapa I) deverão ser submetidas a uma etapa
de confirmação sorológica, composta de um
segundo imunoensaio (diferente do primeiro
na sua constituição antigênica ou princípio
metodológico) e testes confirmatórios, tais
como a imunofluorescência indireta (IFI),
imunoblot ou western blot (WB) - Etapas II ou
III.
HIV - EXAMES LABORATORIAIS
A) As amostras não reagentes no segundo
imunoensaio e negativas nos testes de
Imunofluorescência Indireta ou de
Imunoblot terão seu resultado definido
como "Amostra Negativa para HIV-1" ou
"Amostra Negativa para HIV",
respectivamente, de acordo com o ensaio
realizado.
HIV - EXAMES LABORATORIAIS

B) As amostras reagentes no segundo
imunoensaio e positivas nos testes de
Imunofluorescência Indireta ou de Imunoblot
terão seu resultado definido como "Amostra
Positiva para HIV-1" ou "Amostra Positiva para
HIV", respectivamente, de acordo com o ensaio
realizado. É obrigatória a coleta de uma
segunda amostra para repetir a Etapa I,
visando a confirmar a positividade da primeira
amostra.
HIV - EXAMES LABORATORIAIS
C) As amostras não reagentes ou inconclusivas no
segundo imunoensaio e positivas ou indeterminadas
nos testes de Imunofluorescência Indireta ou de
Imunoblot deverão ser submetidas ao teste Western
Blot (etapa III).
D) As amostras reagentes ou inconclusivas no
segundo imunoensaio e negativas ou indeterminadas
nos testes de Imunofluorescência Indireta ou de
Imunoblot deverão ser submetidas ao teste (etapa
III).
HIV – Conduta prática no pré-natal

PRIMEIRA CONSULTA:
Avaliação clínica geral :
História clínica
Exame clínico geral
Exame ginecológico completo
Exame obstétrico
33
R.L.S-UFPR
HIV – Conduta prática no pré-natal


PRIMEIRA CONSULTA :
Avaliação laboratorial
Geral : ABO-Rh, Hemograma, Glicemia,
P.Urina, Urocultura, CC, Antibiograma,
HBsAg, Anti-HCV, VDRL, Pesquisa de
Clamídia e Gonococo, Citologia Oncótica,
USG Obst., PPD
Específico : Carga Viral e CD4+
34
R.L.S-UFPR
HIV – Conduta prática no pré-natal
PESQUISAR CONTATOS
NOTIFICAÇÃO OBRIGATÓRIA
VACINA PARA HEPATITE B (HBsAg neg.)
R.L.S-UFPR
35
HIV – Conduta prática no pré-natal
 USG


1º trimestre – indispensável
Outras: 2º - 3º trimestre
 CTG


Paciente HIV +
Paciente com AIDS
R.L.S-UFPR
HIV – Conduta prática no pré-natal
 Tratamento:
HIV -> Profilaxia da T.V.
 Complicações obstétricas
 Prevenção da AIDS
 Complicações clínicas

R.L.S-UFPR
HIV /AIDS GESTAÇÃO
Patogênese da Transmissão Vertical
Fatores determinantes: carga viral materna
genótipo viral
fatores obstétricos
resposta imune mãe
presença de DST e outras
co-infecções
uso de drogas
fatores inerentes ao RN
HIV – Conduta prática no pré-natal
Carga viral:
Baixa : indeterminada- 1.000 cópias/ml
Moderada : 1.000 – 10.000 cópias/ml
Alta : ≥10.001 cópias/ml
CD4 -
> 350 céls/mm3
< 350 céls/mm3
< 200 céls/mm3
R.L.S-UFPR
HIV – Conduta prática no pré-natal


Rotina de consultas de Pré-natal poderá
seguir de acordo com Protocolo de baixo
risco, desde que a paciente não apresente
qualquer alteração clínico-laboratorial.
Em qualquer complicação clínica ou
laboratorial detectada deverá ser
readequado o agendamento
40
R.L.S-UFPR
HIV – Conduta prática no pré-natal



Enfatizar em toda consulta a necessidade
do uso de preservativos, mesmo em
casais soropositivos
Enfatizar em toda consulta que a paciente
estará impedida de amamentar
Reforçar em toda consulta a aderência
ao tratamento
41
R.L.S-UFPR
HIV – Conduta prática no pré-natal


Instituir terapêutica específica. Conforme
orientações do Protocolo do Ministério da
Saúde.
O novo protocolo de assistência à
gestante soropositiva preconiza sempre o
uso de esquema tríplice (quádruplo) com
AZT+3TC - 1 comp VO de 12/12h (Biovir)
+ Ritonavir/Lopinavir (Kaletra ) - 2 comp.
VO de 12/12 h.
42
R.L.S-UFPR
HIV – Conduta prática no pré-natal

Sempre que possível, iniciar
terapêutica antiretroviral na 14ª
semana de gestação
43
R.L.S-UFPR
HIV – Conduta prática no pré-natal

Nas pacientes que estão em uso de
terapêutica antiretroviral, devemos
reavaliar as medicações em uso, para
readequar o tratamento, evitando as
medicações com potencial teratogênico
44
R.L.S-UFPR
HIV – Conduta prática no pré-natal

Na pacientes já em uso de antiretrovirais é
necessário o acompanhamento
(orientações) do Infectologista para
eventuais trocas de medicações, devido
resistências e/ou interações
medicamentosas
45
HIV – Conduta prática no pré-natal

Drogas de contra-indicação absoluta:






Efavirenz
Hidroxiuréia
Amprenavir
Abacavir
Associação ddI/d4T
Evitar: Indinavir
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R.L.S-UFPR
Efeitos Colaterais associados à
Terapia Anti-retroviral
Inidores de
proteases (IP)
Indinavir (IDV)
Neufinavir (NFV)
Ritonavir (RTV)
Saquinavir (SQV)
Amprenavir (AMP)
Lopinavir/Ritonavir
(LPV/t)
Efeitos Colaterais
Nefrolitíase,
hiperbilerrubinimia
indireta, liprodistrofia
Diarreia, lipodistrofia e
exantema, lipodistrofia.
Diarreia, nauseas,
parestesia, aumento de
colesteraol,
trigliserídeos,
Dores abdominais,
hiperglicemia, prova de
função hepatica alterada.
Depressão, fadiga, nauseas,
Efeitos Colaterais associados à
Terapia Anti-retroviral
Inibidores de Transpcritase Reversa Não
Nuclosídeos (ITRNNs)
Nevirapia (NVP) - exantema (Síndrome StevensJohnson), prova de função hepática alterada.
Delavirdina (DLV) - exantema (Síndrome StevensJohnson), prova de função hepática alterada e
diarréia
Efaverenz (EFV) - exantema, insônia, sonolência,
distúrbio da concentração e anormalidade do
sono.
HIV – Conduta prática no pré-natal



Nos retornos, além dos cuidados clássicos
em relação à gestação, inquirir sobre
situações específicas, como leucorréias,
tosse, lesões de pele, estados febris
Avaliar o estado geral.
Observar atentamente o ganho ponderal e
o crescimento uterino
49
R.L.S-UFPR
HIV – Conduta prática no pré-natal

Acompanhamento laboratorial devido
ao uso dos ARV:




Hemograma
Perfil lipídico
Função hepática
Provas de função renal
50
R.L.S-UFPR
HIV – Conduta prática no pré-natal

Solicitar, após 2 a 3 meses de uso dos
antiretrovirais novo CD4 e Carga Viral,
para avaliarmos a eficácia da terapêutica
instituída, e a necessidade ou não de a
alterarmos.
51
R.L.S-UFPR
HIV – Conduta prática no pré-natal

Em qualquer intercorrência clínica, a
paciente deverá ter um “canal” aberto
para sua avaliação e prescrição de
terapêutica apropriada, para evitarmos a
transmissão vertical
52
R.L.S-UFPR
HIV – Conduta prática no pré-natal
Solicitar nova Carga Viral e CD4+ na
34ª (ou mais) semana de gestação,
para definirmos a via de parto.
 Se Carga Viral for inferior a 1.000
cópias/mm3 a indicação de cesariana
ficará por orientação obstétrica.
 Se Carga Viral for superior a 1.000
cópias/mm3, a indicação será sempre
de CST.

53
R.L.S-UFPR
HIV – Conduta prática no pré-natal
A
exceção ficará na situação de a
paciente ter feito apenas o uso de
AZT (monoterapia), no qual,
obrigatoriamente deverá ser
realizado a CST, independente da
carga viral.
54
HIV – Conduta prática no pré-natal

No terceiro trimestre, deveremos fornecer
à paciente o “kit” para o parto: AZT
xarope 1 frasco (para o RN) e AZT
injetável – 3 ou 4 ampolas (observar o
peso da paciente), para ser usado no
trabalho de parto ou cesariana.
55
R.L.S-UFPR
HIV – Conduta prática no pré-natal
 OBS

.:
QUANDO DO INTERNAMENTO DA
PACIENTE PARA O PARTO, SE NÃO FOR
SOROPOSITIVA, SOLICITAR TESTE
RÁPIDO DE HIV
56
R.L.S-UFPR
HIV – Conduta prática no pré-natal

EM PACIENTES QUE NÃO FIZERAM
USO DO AZT DURANTE O PRÉNATAL, INDEPENDENTE DA RAZÃO,
DEVERÁ SER este ser UTILIZADO
DURANTE O TRABALHO DE
PARTO, EV.
R.L.S-UFPR
HIV – Conduta prática no parto


Ao internar a paciente, instituir na fase ativa
do trabalho de parto a terapêutica com o AZT
EV, na dose de ataque = 2mg/Kg de peso
na primeira hora e manutenção de1
mg/Kg de peso, infusão contínua até o
clampeamento do cordão.
Se, em situações de indicação de CST eletiva,
iniciar a terapêutica 3 h. antes de
realizarmos o procedimento cirúrgico, nas
mesmas doses acima recomendadas.
58
R.L.S-UFPR
HIV – Conduta prática no parto
EM CASOS DE NÃO HAVER O AZT
ENDO-VENOSO. ADMINISTRAR
VIA ORAL 2 COMP. 4/4 H
Esquema dose/peso
PREPARAÇÃO DA ZIDOVUDINA PARA INFUSÃO INTRAVENOSA EM 100ML
DE SORO GLICOSADO A 5%
Peso
da 40kg
paciente
Quantidade de
ATAQUE
zidovudina
(2mg/kg/h)
Correr na 1ª
hora
Número(gotas
/min)
MANUTENÇÃO Quantidade de
zidovudina
(1mg/kg/ h)
Em
infusão
contínua
Número(gotas
/min)
8ml
36
4ml
35
50kg
60kg
70kg
80kg
90kg
10ml
12ml
14ml
16ml
18ml
37
37
38
39
39
5ml
35
6ml
35
7ml
36
8ml
36
9ml
36
60
UFPR-RLS
HIV – Conduta prática no parto
 LEMBRANDO...

Recomendações MS/OMS:



< 1.000 cópias/ml = P.N.
> 1.000 cópias/ml: CST eletiva
Membs. Amniót. Rotas < 4 hs = CST
61
R.L.S-UFPR
HIV – Conduta prática no parto
 Avisar
o Pediatra, do quadro
clínico materno, para que haja o
cuidado no manuseio do RN e
instituição da terapêutica com
AZT xarope para este, o mais
precoce possível.
62
R.L.S-UFPR
HIV – Conduta prática no parto
O
parto deverá ser o mais
exangue possível; não romper
bolsa; evitar procedimentos
invasivos; evitar episiotomia.
 Mesmos cuidados em relação à
CST.
63
R.L.S-UFPR
HIV – Conduta prática no puerpério
 Se
a paciente foi submetida à
CST, o uso de antibióticos deverá
seguir as normas comuns de
utilização praticadas no serviço.
64
R.L.S-UFPR
HIV – Conduta prática no puerpério

EM PACIENTES IMUNODEPRIMIDAS, COM
BOLSA ROTA SUPERIOR A 6 HORAS, É
PRUDENTE REALIZAR
ANTIBIOTICOPROFILAXIA
HIV – Conduta prática no puerpério





Manter Alojamento Conjunto
Não isolar a paciente
Proceder a inibição da lactação com
Cabergolina, 2 comp. em dose única
Enfaixar seios da paciente já no puerpério
imediato
“Precauções universais”
66
R.L.S-UFPR
HIV – Conduta prática no puerpério



Se a terapêutica antirretroviral foi instituída
apenas para evitar a transmissão vertical, retirar
o Kaletra primeiro e 24 h. após o Biovir.
Em casos que as pacientes já vinham fazendo
uso das medicações ou no início da terapêutica
já apresentavam CD4+ baixo, manter as
medicações
Em ambos os casos, encaminhar para o
Infectologista
67
HIV – Conduta prática no puerpério

A anticoncepção deverá observar alguns
critérios:
Idade da paciente
Desejo de nova gestação
Quadro imunológico
Terapêutica antiretroviral sendo utilizada
ou não
Quais antiretrovirais estão em utilização
68
R.L.S-UFPR
HIV – Conduta prática no puerpério








Preservativos SEMPRE
Laqueadura Oferecer
DIU
Métodos comportamentais
Implantes
Injetáveis trimestrais
Injetáveis mensais
Orais
69
R.L.S-UFPR
HIV – Conduta prática no puerpério

Medicações que interferem na eficácia dos
anticoncepcionais:

Nelfinavir ; Ritonavir ; Efavirenz ; Amprenavir
Associados à : diminuição da efetividade
contraceptiva
: aumento de sangramentos
intermenstruais
70
R.L.S-UFPR
71