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Volume
VALTER T. MOTTA
Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações
Aminoácidos e
Proteínas
A MINOÁCIDOS
E PROTEÍNAS
A
s proteínas são compostos de elevada massa
molecular (5000 a vários milhões) produzidas pelas células vivas de todas as formas de vida.
São polímeros complexos de α-aminoácidos, unid o s e n t r e si por um tipo específico de ligação
covalente – a ligação peptídica. As proteínas são
constituídas por 20 aminoácidos diferentes reunidos em combinações praticamente infinitas, possibilitando a formação de milhões de estruturas
diversas. Estas combinações permitem às células a
produção de proteínas com diferentes tamanhos,
formas, estruturas, propriedades e funções.
A seqüência de aminoácidos, que define as
características das proteínas, é determinada pelas
informações genéticas contidas no núcleo da c élula.
Por hidrólise, as proteínas fornecem somente
aminoácidos (proteínas simples) ou, além dos
aminoácidos, outros compostos orgânicos ou inorgâ ni c os (proteínas conjugadas). A po rção n ão protéica é denominada grupo prostético.
As funções biológicas at r i b u í d a s à s p r o t e í n a s
são variadas e importantes. Atuam como:
Enzimas. São proteínas altamente especializadas
com atividade catalítica; praticamente todas as
reações químicas celulares onde participam bio moléculas orgânicas são catalisadas por enzimas.
Existem milhares de enzimas, cada uma capaz de
catalisar um tipo de reação química diferente.
Proteínas transportadoras. São proteínas que
se ligam a íons ou a moléculas específicas, as
quais são transportadas de um órgão para outro.
Transportam hormônios, v itaminas, metais, drogas
e oxigênio (hemoglobina); solubilizam os lipídios
(apoproteínas). Muitas proteínas estão presentes
nas membranas plasmáticas e nas membranas in tracelulares de todos os organismos; elas trans -
portam, por exemplo, a glicose, aminoáci d o s e
outras substâncias através dessas membranas.
Proteínas de armazenamento. Atuam no a rmazenamento de certas substâncias, ex.: ferritina,
que armazena átomos de ferro.
Proteínas contráteis ou de motilidade. Pro teínas que modificam sua forma ou contra em-s e ,
ex.: actina e miosina.
Proteínas estruturais. S ã o p r o t e í n a s q u e s ervem como filamentos de suporte, cabos ou lâminas para fornecer proteção ou resistência à estru turas biológicas, ex.: queratinas, colágeno e elas t ina.
Proteínas de defesa. Um grande número de
proteínas defendem o organismo contra a invasão
de outras espécies ou o protege nos ferimentos. As
imunoglobulinas ou anticorpos – proteínas especializadas sintetizadas pelos linfócitos – podem
reconhecer e precipitar, ou neutralizar, invasore s
como bactérias, vírus ou proteínas estranhas
oriundas de outras espécies. O fibrinogênio e a
trombina são proteínas que participam da coagulação sangüínea que previnem a perda de sangue
quando o sistema vascular é lesado. Algumas
d e s t a s p r o t e í n a s , i n c luindo o fibrinogênio e a
trombina, também são enzimas.
Proteínas reguladoras. Várias proteínas atuam
na regulação da atividade celular ou fisiológica,
ex.: hormônios e proteína G.
Outras proteínas. Existem numerosas proteínas
com funções ditas exóticas ou de difícil classificação.
63
64
Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações
São milhares as funções das proteínas. Além
das resumidas acima citam-se algumas de grande
importância clínica: manutenção da distribuição
de água entre o compartimento i n tersticial e o sis tema vascular do organismo; participaçã o d a h o meostase e coagulação sangüínea; nutrição de
tecidos; formam tampões para a man u t e n ç ã o d o
pH.
Bibliografia consultada
CAMPBELL, M. K. Biochemistry. 3 e d . P h i l a d e l p h i a :
S a u n d e r s , 1 9 9 9 . p . 7 6 -9 5 .
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STRYER, L. Bioquímica. 4 ed. Rio de Janeiro :
G u a n a b a ra -K o o g a n , 1 9 9 5 . p . 1 7 -6 9 .
Aminoácidos e proteínas
PROTEÍNAS
TOTAIS
O
número de proteínas distintas dentro de uma
célula humana é estimado entre 3.000 a
5.000. Mais de 300 proteínas diferentes foram
identificadas somente no plasma sangüíneo. Muitas delas apresentam papéis bioquímicos específic o s s e n d o q u e s u a s c o n c e n t r a ç õ e s p o d e m s e r a fetadas por processos patológicos e, portanto, são
determinad a s n a i n v e s t i g a ç ã o d e v á r i a s d o e n ç a s .
Apesar do grande número de proteínas presentes
no plasma sangüíneo, somente algumas são medidas rotineiramente. As mais medidas são as presentes no sangue, urina, líquido cefalorraquidiano
(LCR), líquido amniótico, peritonial ou pleural,
saliva e fezes.
As funções das proteínas plasmáticas incluem
transporte, manutenção da pressão oncótica, tamponamento de alterações do pH, imunidade humoral, atividade enzimática, coagulação e resposta de
fase aguda.
M ETABOLISMO
65
DAS PROTEÍNAS
PLASMÁTICAS
A concentração das proteínas plasmáticas é d eterminada por três fatores principais: velocidade
de síntese, velocidade do catabolismo e o volume
de líquido no qual as proteínas estão distribuídas.
Síntese. A maioria das proteínas plasmáticas são
sintetizadas no fígado enquanto algumas são produzidas em outros locais, por exemplo, imunoglo bulinas pelos linfócitos, apoproteínas pelos enterócitos e β 2 -microglobulina (proteína da superfície
celular) amplamente distribuída no corpo. Apro ximadamente 25 g das proteínas plasmáticas são
sintetizadas e secretadas cada dia, pois não há
armazenamento intracelular.
Distribuição. Normalmente, a concentração de
proteínas totais no plasma está ao redor de 7,0
g/dL e, aproximadamente, 250 g de proteínas são
encontradas no compartimento vascular de um
homem adulto de 70 kg. A água atravessa mais
livremente as paredes capilares que as proteínas e,
portanto, a concentração das proteínas no espaço
vascular é afetada pela distribuição líquida.
Catabolismo. As proteínas plasmáticas são d egradadas através do corpo. Os aminoácidos liberados ficam disponíveis para a síntese de proteínas
celulares.
H IPERPROTEINEMIA
Desidratação. A d e s i d ratação causa o aumento
(relativo) de todas as frações protéicas na mesma
proporção. Pode ser promovida pela inadequada
ingestão de líquidos ou perda excessiva de água
(vômito, diarréia intensa, enfermidade de Addison
ou acidose diabética).
Enfermidades monoclonais. Mieloma múlt iplo, macroglobulinemia de Waldenström e doença
da cadeia pesada. Estas condições promovem a
elevação de imunoglobulinas, causando o aumento
nos níveis das proteínas totais séricas. (v.
adiante).
Enfermidades policlonais crônicas. Cirrose
hepática, hepatite ativa crônica, sarcoidose, lupus
eritematoso sistêmico e infecção bacteriana
crônica.
H IPOPROTEÍNEMIA
Aumento do volume plasmático. Hemodilu ição por intoxicação hídrica, também como na
cirrose quando a ascite está presente.
Perda renal proteínas. Síndrome nefrótica e
glomerulonefrite crônica.
P e r d a d e p r o t e í n a s p e l a p e l e . Queimaduras
severas.
Gota. Aumento da uricemia.
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Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações
Distúrbios da síntese protéica. A s í n t e s e é
sensível ao suprimento de aminoácidos e, as sim, a
desnutrição, má absorção, dietas pobres em pro teínas, enfermidade hepática não-virótica severa
promovem hipoproteínemia. A insuficiência da
função hepatocelular reduz a síntese na enfermidade hepática crônica.
Outras causas. Analbuminemia, colite ulcera t iva, dermatite esfoliativa, doença de Crohn, doença de Hodgkin, edema, enteropatia perdedora de
proteínas, hemorragia grave, hepatite infecciosa,
hipertensão essencial, hipertireoidismo, hipogamaglobulinemia, insuficiência cardíaca conges t iva, kwashiorkor, leucemia, má absorção e úlcera
péptica.
D ETERMINAÇÃO
DAS PROTEÍNAS TOTAIS
SÉRICAS
P a c i e n t e . Não deve ingerir dieta rica em gorduras durante 8 horas antes do teste. Suspender as
medicações que interferem nos n í v e i s d a s p r o t e í nas séricas.
Amostra. Soro sem hemólise e não lipêmico. A
amostra pode ser refrigerada por até uma semana.
Interferentes. Resultados falsamente elevados:
bromossulfaleína, clofibrato, contrastes radiológicos, corticoesteróides, corticotropina, dextrano,
heparina, insulina, somatropina, tireotropina e
tolbutamida. Resultados falsamente reduzidos:
anticoncepcionais orais, dextrano, íon-amônio,
líquidos intravenosos excessivos contendo glicose,
pirazinamida e salicilatos.
Métodos. Historic amente o método de referência
para a determinação das proteínas totais no soro
sangüíneo é o método de Kjeldahl. Este método
não é empregado rotineiramente no laboratório
clínico devido a sua complexidade.
Refractometria. Os métodos que empregam a
medida do índice de refração avaliam as proteínas
totais no soro, plasma, urina e LCR. Estão baseados na determinação refratométrica dos sólidos
totais nos líquidos antes e depois da remoção das
proteínas. Estes
variações
da
mina/globulinas,
bilirrubinemia e,
métodos são influenciados por
tempera tura, relação albuazotemia, hiperglicemia, hiperparticularmente, hiperlipemia.
Biureto. É o mais usado atualmente, pois além
de preciso e exato é de fácil execução, sendo,
portanto, bastante empregado para a automação.
Biureto é o nome dado ao produto de decomposição da uréia pelo calor. Quando o biureto é tra tado com íons cúpricos em solução alcalina, des envolve cor violeta. As pro teínas são determinadas por reação idêntica ao do biureto. O complexo
c o l o r i d o é d e composição desconhecida, sendo
f o r m a d o e n t r e o s í o n s c ú p ric o s e d u a s o u m a i s
ligações peptídicas. A intensid a d e d o p r o d u t o
colorido é proporcional ao número de ligações
peptídicas presentes nas proteínas. O reativo seco
DT Vitros baseia -s e n e s t a r e a ç ã o .
Val ores de referência para proteínas totais no
soro sangüíneo
Adultos ambulatoriais
6 a 7,8 g/dL
P ROTEÍNAS TOTAIS NA URINA
Como resultado da pressão hidrostática, as proteínas de baixa massa molecular rotineiramente são
filt radas através da membrana basal glomerular.
Esta membrana atua como uma barreira à filtração
graças ao tamanho dos poros e a carga negativa.
As proteínas de pequeno tamanho molecular são
c o n duzidas para dentro do túbulo renal onde são
q u ase totalmente reabsorvidas; no entanto, uma
p equena fração é conduzida através dos túbulos e
aparece na urina. Entre 20-50% da proteína urin ária é albumina. O restante consiste de uromucóide,
mucoproteína de Tamm-Horsfall provenientes das
células tubulares renais, pequenas quantidades de
microglobulinas séricas e tubulares e proteínas de
secreções vaginais, prostática e seminal.
A proteinúria anormal é classificada como:
Benigna. A forma benigna é provocada por alt erações hemodinâmicas ou clínicas não associadas
com morbid ez ou mortalidade e são de causa des -
Aminoácidos e proteínas
conhecida. Este tipo de proteinúria (em geral <1
g/d) é a razão mais freqüente de resultados positiv o s n a p e s q u i s a d e p r o t e í n a s n a u r i n a . T r ê s c a t egorias gerais de proteinúria benigna são descritas:
§ Proteinúria funcion a l , secundária à doenças
febris, após exercícios vigorosos, insuficiência
cardíaca congestiva e hipertensão essencial.
§ P r o t e i n ú r i a i d i o p á t i c a , relativamente comum
em crianças assintomáticas e adultos jovens
sadios.
§ P r o t e i n ú r i a o r t o s t á t i c a o u p o s t u r a l , o c o rre
quando a pessoa fica em pé por muito tempo e
desaparece quando ela se deita por algumas h oras. Ocasionada, provavelmente, pela grande
pressão sobre a veia renal quando o indivíduo
fica em posição vertical.
Sobrecarga. Proteínas de baixa massa molecula r
aumentadas no plasma são filtradas pelo glomérulo em grandes quantidades, ultrapassando a
cap a c i d a d e d e r e a b s o r ç ã o d o t ú b u l o .
Tubular. É devida a incapacidade dos túbulos
renais realizarem a absorção, provocada por uma
disfunção ou quando o excesso de p roteínas no
líquido tubular ultrapassa a capacidade reabsortiva
dos mesmos. Na proteinúria tubular, pequenas
moléculas que em condições normais ultrapas sam
a membrana glomerular e são absorvidas, apare cem na urina final em razão da reabsorção tubular
incompleta. A presença de proteinúria é um dos
principais sinais de enfermidade renal. A β 2 -microglobulina (v. adiante) serve como um marcador
da disfunção tubular em condições como: envenen amento por metais pesados, síndrome de Fanconi
e hipocalemia crônica. Em doenças tubulares a
excreção urinária diária é inferior a 3,5 g de pro teínas.
Glomerular. A proteinúria glomerular é uma
conseqüência da perda de integridade da memb rana do glomérulo que, em condições normais,
não permite a passagem de proteínas de elevada
massa molecu lar para a urina. Nestes casos encontram-s e v a lo res maiores que 1,0 g/d. Esta
67
forma de proteinúria está associada com a síndrome nefrótica, hipert e n s ã o o u glomerulonefrite
r a p i d a m e n t e p ro gressiva. Nestas condições, o
glomérulo torna-s e progressivamente permeável à
proteínas, partic u larmente, à albumina. Quantidades entre 3 a 6 g/d, podem ser perdidas nestas
condições. Este tipo de proteinúria também ocorre
como con seqüência secundária de outras enfermi dades, tais como: amiloidose, lu p u s e ritematoso e
diabetes mellitus (ao redor de 30 a 40% dos pacientes com diabetes tipo 1 desenvolvem nefropatia
d i a b é t i c a que se manifesta clinicamente 8 a 10
anos após aquisição da doença). No curso tardio
d o d i a b e t e s e s t a e l e v a ç ã o d o s t e o r e s d e p r o t e ínas
na urina se torna persistente, dando lugar a uma
insuficiência renal.
Proteínas não-plasmáticas. P r o t e í n a s d e
Tamm-Harsfall (urumucóide), um constituinte dos
cilindros urinários e provavelmente secretadas
pelos túbulos distais.
D ETERMINAÇÃO
DAS PROTE Í NAS TOTAIS
NA URINA
Amostra. São utilizadas amostras de 24 h ou 12
h sem preservativos e mantidas em refrigerador.
N ã o s e n d o p o s s í v e l a d e t e rminação nas primeiras
48 h após a coleta, deve-se misturar bem e separar
uma alíquota . A m o s t r a s c o n g e l a d a s s ã o e s t á v e i s
por um ano.
Métodos. A determinação quantitativa das pro teínas na urina é realizada por um dos seguintes
métodos:
Turbidimetria. Os métodos turbidimétricos
são tecnicamente simples, rápidos e suficientemente exatos. Os reagentes comumente usados
são: á c i d o t r i c l o r o a c é t i c o , ácido sulfossalicílico
o u c l o r e t o d e b e n z e t ô n i o (BZC) em meio alcalino.
Nestes métodos, o reagente precipitante é adicio nado à urina e a proteína desnaturada precipita em
u m a s u s p e n s ã o f i n a q u e é q u a ntificada turbidimetricamente. Nesta categoria, o método mais empregado é o do cloreto de benzetônio por ser o
mais sensível dos métodos turbidimétricos.
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Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações
Corantes. E s t a s t é c n i c a s e s t ã o b a s e a d a s n o
desvio da absorvância máxima do corante quando
ligado à proteínas. Os corantes freqüentemente
empregados são: azul brilhante de Comassie (G250) que liga-s e a o s r e s í d u o s N H 3 das proteínas; e
o m o l i b d a t o v e r m e l h o d e p i r o g a l l o l que reage com
grupos amino básicos tanto da albumina como das
γ-globulinas para formar um complexo azul.
Biureto. Os métodos que empregam o re agente do biureto são pouco utilizados por serem
mais complexos e sofrerem a interferência de
certos metabólitos como a bilirrubina. As proteí nas são concentradas pela precipitação com ácido
tricloro acético ou ácido fosfotúngstico-HCl-etanólico (reagente de Tsuchya) e redissolvido no
reagente do biureto onde o Cu 2 + forma um complexo colorido com as ligações peptídicas. O precipitante de Tsuchya melhora a sensibilidade e a
linearidade do método.
Ind icador de pH. É um método semi -q u a n t itativo onde a proteína (principalmente a albumina)
liga-se ao indicador provocando alterações na cor.
Apresenta falso-positivos em urinas pH>8,0.
Valores de referência para as proteínas na urina
Adultos
40 a 100 mg/d
Mulheres grávidas
Até 150 mg/d
Após exercícios (adultos)
Até 300 mg/d
P ROTEÍNAS
MARCADORAS DA
DISFUNÇÃO RENAL
Pode-se, também, classificar as proteínas como
proteínas marcadoras da disfunção renal. Deste
modo, três grupos são identificados, os quais corre s pondem a três tipos de defeitos renais:
Proteínas com massa molecular de
≥ 100.000 Dáltons. Aparecem na urina somente
quando houver um avançado comprometimento da
membrana, envolvendo a perda da função de permeabilidade glomerular, a proteinúria é n ã o -s e letiva. Uma proteína típica deste grupo é a IgG.
Proteínas com massa molecular entre
50.000 e 80.000 Dáltons. O aumento da secre-
ção urinária destas proteínas em razão da baixa
filtragem de íons, representa um possível defeito
reversível no glomérulo, sendo uma proteinúria
glomérulo seletiva. Proteínas típicas deste grupo
s ã o a a l b u m i n a e a transferrina.
Proteínas com massa molecular <50.000
Dáltons. E s t a s proteínas de baixa massa molecular estão normalmente presentes na urina nos
casos de um defeito renal intersticial. Assim, a
função de reabsorção fica diminuída resultando
numa proteinúria tubular. As proteínas marcadoras
d e s t e g r u p o s ã o : α 1 -m i c r o g l o b u l i n a , β 2 -microglobulina e proteína ligadora de retinol.
P ROTEINÚRIA
NÃO - RENAIS
PRÉ - RENAL , P Ó S - RENAL E
Além das causas renais existem condições pré renais, pós-renaise não-renais que também acarretam aumentos da proteinúria.
A p r o t e i n ú r i a p r é -r e n a l é causada por uma
permeabilidade excessiva de proteínas de baixa
massa molecular. Este filtrado contém altos teores
de proteínas na primeira urina. Isto se deve a uma
interrupção da reabsorção tubular por sobrecarga
no sistema. As proteínas típicas de uma proteinúria pré -renal são: a mioglobina, imunoglobulinas
de cadeias leves kappa e lambda (gamopatias mo noclonais) e proteínas de Bence Jones.
A p r o t e i n ú r i a p ó s-r e n a l ocorre pela adição de
proteínas à urina na bexiga ou nos ureteres e as semelha-se a uma doença renal. As proteínas adicionadas na urina são linfáticas ou plasmáticas.
Entram na urina pela bexiga por exsudação ou
transudação do epitélio do ureter. Isto acontece
p e l a a l t a d e n s i d a d e d a s p r o t e í n a s e n volvidas que
não conseguem atravessar a membrana do glomérulo. Sua passagem para a urina se deve a uma
sobrecarga plasmática pós-renal. A α 2 -macroglob u l i n a é um excelente marcador protéico da pro teinúria pós-renal.
Como p r o t e i n ú r i a n ã o -renais têm-se: anemia
grave, ascite, cardiopatia, distúrbios convulsivos,
endocardite bacteriana subaguda, febre, hepatopatia, hipertireoidismo, idade avançada, infecção
aguda, ingestão ou superexposição a certas sub stâncias (ácido sulfossalicílico, arsênico, chumbo,
Aminoácidos e proteínas
éter, fenol, mercúrio, mostarda, opiáceos, propilenoglicol, turpentina), obstrução intestinal, reação
de hipersensibilidade, toxemia, toxinas bacterianas (difteria, escarlatina, estreptocócica aguda,
febre tifóide e pneumonia), traumatismo e tumor
abdominal.
Bibliografia consultada
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Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações
70
A LBUMINA
A
albumina compreende ao redor de 60% das
proteínas presentes no plasma humano. É
sintetizada no fígado em velocidade dependente
da ingestão protéica, mas sujeita a regulação por
retroalimentação pelo teor de albumina circulante.
Tem meia vida de 15-19 dias. A albumina exerce
importantes fu n ç õ e s :
§ Contribui com 75-80% do efeit o osmótico do
plasma, um dos fatores que regulam a distribuição apropriada de água entre os compart imentos intra - e extracelulares. Em certas en fermidades, os teores de albumina anorma lmente baixas, movem a água do leito vascular
para os tecidos (edema ).
§ Transporte e armazenamento de vários compostos muito dos quais pouco solúveis em
água. Por exemplo, a albumina liga (e solubiliza) vários compostos não-polares como a bilirrubina não-c o n j u g a d a t r a n s p o r t a n d o -a até o
fí gado; ácidos graxos de cadeia long a q u e s e
ligam fortemente à albumina, sendo assim
trans portados do fígado para os tecidos perifé ricos. A concentração plasmática de diversas
s u b stâncias, tais como cálcio, alguns hormônios (tiroxina, triiodotironina, cortisol, aldosterona) e triptofano, são reguladas, de certo
modo, pela sua ligação à albumina. Várias dro gas, por exemplo, salicilatos, fenilbutazona,
clofibrato, dicumarol, penicilina G e warfarin,
também se ligam fortemente à albumina.
H IPERALBUMINEMIA
É e n c o ntrada raramente como nos casos de carc inomatose metastática, desidratação aguda, dia rréia, esclerodermia, esteatorréia, estresse, febre
reumática, gravidez, intoxicação hídrica, lúpus
eritematoso sistêmico, meningite, miastenia, mi eloma múltiplo, nefro se, neoplasias, osteomielite,
pneumonia, poliartrite nodosa, sarcoidose, tra u -
matismo, tuberculose, úlcera péptica, uremia,
vômito e hemoconcentração.
H IPOALBUMINEMIA
Esta condição pode ser fisiológica ou
patológica.
Redução da síntese
§ Enfermidade hepática severa, como hepatite
crônica e cirrose, resulta na incapacidade dos
hepatócitos em sintetizar albumina.
§ Desnutrição o u d i m i n u i ç ã o d a i n g e s t ã o p r o téica.
§ Síndromes de má absorção, r e d u ç ã o d a a b s o rção de aminoácidos.
Aumento do catabolismo protéico. Como
resultado de lesões (cirurgia de grande porte ou
trauma), infecção ou malignidade.
Perda de proteínas. Urina: é a forma mais
severa desta anormalidade com concentrações de
albumina de até < 2 g/L, geralmente com presença
de edema . As principais causas são: síndrome
nefrótico, glomerulonefrite crônica, diabetes ou
lupus eritematoso sistêmico. Fezes: enteropatia
perdedora de proteínas aumentada por enfermi d ade neoplástica ou inflamatória. Pele: queimaduras.
Distribuição alterada. S e q ü e s t r o d e g r a n d e s
quantidades de albumina do compartimento extracelular, por exemplo, na ascite, quando a elevada
pressão na circulação portal dirige a albumina
para o líquido peritonial.
Outras anormalidades. A analbuminemia, uma
rara doença caracterizada pela ausência congênita
de albumina, e bisalbuminemia, detectada na eletroforese pelo aparecimento de duas bandas ou
Aminoácidos e proteínas
71
uma banda mais larga no lugar da banda normal de
albumina. Nenhum sintoma clínico está associado
a bisalbuminemia.
chados, o soro límpido é estável por uma semana
em temperatura ambiente ou um mês no refrigerador.
O termo “microalbuminemia” é empregado
para descrever aumentos na excreção de albumina
sem evidências ou enfermidade renal. Esta condição é encontrada em certas populações de diabéticos que desenvolvem enfermidade renal. Entretanto, a presença de albumina na urina é um
ac h ad o n ã o -específico. A hipertensão, infecção do
trato urinário, exercício e enfermidade cardíaca
congestiva também podem aumentar a excreção da
albumina na urina.
Interferências. Resultados falsamente elevados:
agentes citotóxicos, anticoncepcionais orais e
bromossulfaleína. Resultados falsamente reduzi dos: paracetamol, aspirina, estrogênios, anticon cepcionais orais, ampicilina, asparaginase e flu o rouracil.
C ONSEQÜÊNCIAS
DA HIPOALBUMINEMIA
A hipoalbuminemia afeta a distribuição líquida do
corpo e as concentrações plasmáticas de substâncias transportadas ligadas à albumina.
§
Distribuição dos líquidos corporais. A albumina é o mais importante contribuinte da pres são oncótica do plasma e sua redução resulta
em edema.
§
F u n ç ã o t r a n s p o r t a d o r a . O s n í v e i s d e c o n s tituintes normalmente transportados pela alb u mina estão diminuidos. Por exemplo, calcemia,
drogas e bilirrubina transportada por proteínas.
A ligação da bilirrubina à albumina impede que
a bilirrubina “livre” atravesse a barreira sangue/cérebro e, portanto, a sua d ep o s i ç ã o n o s
tecidos cerebrais (kernictericus na icterícia neonatal).
D ETERMINAÇÃO
DA ALBUMINA SÉRICA
P a c i e n t e . Não deve consumir dieta rica em gordura por 48 h a n t e s d a p r o v a .
Amostra. S o r o . Evitar estase prolongada na c o leta de sangue, pois a hemoconcentração aumenta
os níveis de proteínas plasmáticas; além disso, a
postura do paciente deve ser observada já que o
teor de albumina é, aproximadamente, 0,3 g/dL
maior em pacientes ambulatoriais quando rela cionados aos hospitalizados. Em frascos bem fe -
Métodos. Os primeiros métodos para a separação
da albumina das globulin as empregavam o fracio namento salino. Os mais populares usavam o sulfato de sódio com a medida da albumina pelo
método de Kjeldahl ou pelo desenvolvimento de
cor pela reação do biureto.
Verde de bromocresol. Atualmente, os métodos
mais amplamente empregados para a análise da
albumina são os de fixação de corantes. A albumina tem a capacidade de fixar seletivamente
vários aníons orgânicos, entre os quais, moléculas
de corantes complexos como o verde de bromo cresol (BCG), azul de bromofenol (BPB) ou púrp u r a d e b r o mo cresol (BCP). Ao ligarem-se à albumina estes corantes sofrem um desvio nas suas
absorções máximas. A quantidade de albumina
ligada ao corante é proporcional ao teor de albumina na amostra. O método do BCG é o recomend a d o p o r a p r e s e n t a r b o a especificidade e não sofrer interferências da bilirrubina, salicilatos, hemoglobina ou lipemia quando em níveis modera dos. Este princípio é empregado para a química
s e c a n o DT Vitros.
Eletroforese. O emprego da eletroforese das
proteínas para a separação da albumina fornece
também informações adicionais sobre as globulinas.
Outros métodos. A albumina também pode ser
avaliada pela determinação das globulinas baseada
no conteúdo de triptofano das globulinas. Vários
métodos tais como: eletroimunoensaio, imuno químico, nefelométrico, imunodifusão radial, eletroimunodifusão, turbidimetria, radioimunoensaio
e enzimaimunoensaio são também empregados
para a determinação da albumina sérica.
72
Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações
Valores de referência para a albumina sérica
Homens adultos
3,5 a 5,0 g / d L
Mulheres adultas
3,7 a 5,3 g/dL
Recém-n a s c i d o s
2,8 a 5,0 g/dL
Acima de 60 anos
3,4 a 4,8 g/dL
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Aminoácidos e proteínas
PROTEÍNAS
PLASMÁTICAS ESPECÍFICAS
A
s proteínas nos líquidos biológicos são moléculas anfóteras que podem ser separadas em
frações quando aplicadas sobre um suporte poroso
e submetidas a um campo elétrico em processo
denominado eletroforese. A migração ocorre de
acordo com o grau de ionização, tamanho e forma
da molécula protéica, também como, das características da solução tampão (pH, composição qualitativa, força iônica) do meio onde se realiza o
processo; da força do campo elétrico; da porosidade, viscosidade e temperatura do suporte.
A separação das proteínas é realizada em soro
para evitar interferências da banda do fibrinogênio.
Em pH 8,6, empregando os métodos eletrofo réticos correntes, as proteínas no soro sangüíneo
são divididas nas seguintes frações principais:
pré -albumina, albumina, frações α 1 , α 2 , β 1 , β 2 e γ.
A migração destas macromoléculas é realizada em
suportes como o acetato de celulose, gel de agaro se, gel de poliacrilamida e gel de amido, em
re s posta a um campo elétrico.
As frações obtidas no soro por eletroforese tem
os seguintes valores de referência:
Proteínas
Pré -albumina
Albumina
Região α 1
Região α 2
Região β 1
Região β 2
Região γ
73
Valores de referência (g/dL)
0,020 a 0,040
3,50 a 5,00
0,10 a 0,40
0,50 a 1,00
0,32 a 0,66
0,27 a 0,55
0,59 a 2,35
Cada fração protéica obtida por eletroforese é
constituída de proteínas individuais que podem ser
determinadas por vários métodos, como nefelo metria, imunodifusão radial, imunoeletroforese,
etc.
P RÉ - ALBUMINA
Nesta fração, junto a pré-a l b u m i n a também migra
a p r o t e í n a l i g a d o r a d e r e t i n o l (RBP). Ambas são
sintetizadas no fígado e tem uma meia -vida menor
que 12 h, consequentemente, estas avaliações
fornecem indicadores simples e sensíveis de des nutrição ou disfunção hepática. Os níveis caem
rapidamente nas reduções calóricas e protéicas na
dieta.
A pré -albumina transporta a tiroxina (T 4 ) e a
triiodotironina (T 3 ). Os níveis séricos da pré -a lbumina diminuem na inflamação, doenças malignas, cirrose hepática e enfermidades renais perdedoras de proteínas. Na doença de Hodgkin os
níveis aumentam.
A proteína ligadora de retinol (RBP) transport a
a vitamina A (retinol). A RBP sérica eleva em
enfermidades renais crônicas, especialmente em
pacientes com proteinúria tubular. A redução está
associada com enfermidade hepática e má nutrição
protéica. Como o zinco é necessário para a síntese
de RBP, os estados de deficiência deste metal são
caracterizados por baixos níveis de RBP e vitamina A. A RBP é quantificada por nefelometria.
A LBUMINA
Variações na concentração de albumina sérica em
vários estados foram descritas na seção 3.2.
R EGIÃO α 1
A LFA 1 - ANTITRIPSINA (AAT)
As proteínas como a tripsina, quimiotripsina,
elastase e trombina são continuamente liberadas
para o sangue em pequenas quantidades a partir de
74
Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações
várias fontes, incluindo o pâncreas, leucócitos e
bactérias in testinais. A AAT é uma das várias
proteínas que inibem a atividade destas proteases,
particularmente, a elastase dos neutrófilos, e pode
atuar na limitação da atividade proteolítica nos
sítios de inflamação. O interesse na AAT é a associação entre certas doenças do pulmão e fígado
com a sua deficiência devida ao polimorfismo
g e n é t ic o .
Foram identificados vários fenótipos da defic iência de AAT. O fenótipo MM (alelo Pi M , inibidor
da protease) está associado com a atividade normal da AAT. Indivíduos homozigóticos com o
fenótipo ZZ produzem somente pequenas quantidades de AAT plasmático. Estas pessoas estão
propensas as seguintes desordens:
§ Enfisema pulmonar. Ao redor de 1% dos pacientes com enfisema apresentam dificiências de
AAT, sendo esta percentagem mais elevada em
jovens. Quando associado com deficiência de
AAT, o enfisema tende a se manifestar em gru pos com idade entre 20-40 anos. O fumo parece
ser um importante fator que predispõe ao des envolvimento da doença nestes pacientes, provavelmente pelo estímulo da atividade fagocitária com a liberação local de proteases. Part í culas e bactérias inaladas são continuamente
removidas dos pulmões no processo de fago citose. Quando a AAT é deficiente, a enzima
não é inibida e ataca a elastina da parede alv eolar. A perda de elasticidade do tecido pulmo nar provoca enfisema com redução da ventilação e aumento na vulnerabilidade para infecções respiratórias.
§ Desordens hepáticas. A icterícia neonatal g eralmente se apresenta como um quadro cole s tático, sendo comum em indivíduos com o tipo
ZZ. Apesar da resolução da icterícia, pode
ocorrer o desenvolvimento de cirrose. Ao redor
de 20% das crianças com cirrose, a desordem
hepática pode ser atribuída a deficiência de
AAT. Em adultos a cirrose e o hepatoma estão
associados com o fenótipo Pi z .
Valores de referência
Recém nascidos
145 a 270 g/dL
Adultos
78 a 200 g/dL
Acima de 60 anos
115 a 200 g/dL
Valores aumentados. Doença pulmonar crô n ica, doenças do fígado, diabetes mellitus, doenças reumáticas, doenças gástricas, doenças renais,
pancreatite, carcinoma, edema angioneurótico,
cirrose, hepatoma, gravidez, terapia com estrogênios e esteróides.
Valores reduzidos. Deficiência congênita e
perdas severas de proteínas.
A LFA 1 - GLICOPROTEÍNA
ÁCIDA
(AAG)
É composta por 45% de carboidratos, com hexose,
hexosamina e ácido siálico em iguais proporções.
Sua função primária é inativar a progesterona,
mas também ligar e afetar a fármaco-cinética de
algumas drogas. Apesar do papel exato da AAG
ser desconhecido ela está aumentada na artrite
reumatóide, lupus eritematoso sistêmico, neo plasma maligno, queimaduras e infarto do mi o cárdio. A redução ocorre na má nutrição, enfermidade hepática severa, síndrome nefrótica, anticoncepcionais orais e gastroenterites perdedoras de
proteínas. Os valores de referência para a AAG
são: 50-150 mg/dL.
A determinação de AAG substitui com vantagens o teste de mucoproteínas (seromucóides),
descrito adiante.
A LFA 1 - FETOPROTEÍNA (AFP)
É uma glicoproteína sintetizada no fígado fetal,
sistema digestório e saco vitelino humano. O nível
máximo é atingido na 30 a s e m a n a d e g e s t a ç ã o e
no câncer hepático primário. Em obstetrícia a
determinação de AFP é realizada no líquido amniótico ou soro materno para detectar defeito do
t u b o n e u r a l (anencefalia, espinha bífida) do feto.
A dosagem simultânea da AFP, β-HCG (hormônio coriônico gonadotrófico fração beta) e e s triol livre é utilizada como avaliação do risco fetal
em mulheres no segundo trimestre de gravidez
Aminoácidos e proteínas
(entre 14 e 20 semanas) na detectação de 70% da
síndrome de Down (Trissomia do cromossomo 21)
e de 95% dos casos de defeitos do tubo neural
aberto. A avaliação do risco fetal não é um teste
diagnóstico, mas sim uma oportunid a d e d e r a s t reamento, que informa o risco da paciente para as
aneuploidias mais freqüentes e para defeitos de
fechamento do tubo neural.
A freqüência da síndrome de Down é de 1/800
nascimentos. A doença não é hereditária, mas há 5
a 10% de casos com “história familiar”. O risco de
nascimento de uma criança com síndrome de
Down cresce com o aumento da idade materna
(com 45 anos o risco chega a 1/30).
A elevação da AFP não é específica de ma lig nidade. Está presente em 15 a 75% das hepatop at i a s b e n i g n a s c o m atividade regenerativa do
h epatócito como a cirrose, hepatite alcoólica,
h e p atite crônica ativa, em doenças inflamatórias
intestinais e colite ulcerativa.
A AFP é marcador tumoral para carcinoma hep a t o c ecular e de células germinativas (não semi nomas). Embora seja útil no diagnóstico, sua prin cipal aplicação é na monitorização da eficácia do
tratamento cirúrgico ou quimioterápico e no ras tre amento dessas neoplasias. Os níveis caem a
valores normais ao redor de 4 a 6 semanas após
tratamento. Aumento nos teores após remissão
indicam a recorrência do tumor na maioria dos
casos.
Valores de referência para a AFP
Líquido amniótico (20 ª semana)
5 a 25 mg/dL
Soro materno (20 ª semana)
20 a 100 µg / L
Recém-n a s c i d o s
5 mg/dL
A LFA 1 -L IPOPROTEÍNA
Transportadora de lipídios (v. adiante).
75
R EGIÃO α 2
H APTOGLOBINA (HAP)
É uma glicoproteína sintetizada nos hepatócitos e,
em pequenas quantidades, nas células do sistema
retículo endotelial destinada ao transporte da hemo globina livre no plasma para o sistema retículo
endotelial onde é degradada. A hemoglobina nãoligada à haptoglobina é filtrada pelos glomérulos e
precipita nos túbulos causando enfermidade renal
s e v era. Isto normalmente não ocorre com o complexo haptoglo bina-hemoglobina que é muito
grande para ser filtrado, prevenindo, assim, lesões
renais e a perda de ferro. O complexo é degradado
no fígado ou sistema retículo endotelial, o que
explica o teor reduzido de haptoglobina após episódios hemolíticos. Determin ações isoladas desta
fração é de pouca utilidade; determinações seria d a s , e n t retanto, são empregadas para monitorar
estados hemolíticos.
Valores de referência: recém nascidos 5-48
mg/dL; adultos: 34-215 mg/dL.
Valores aumentados. Queimaduras, infecções
agudas, terapia com corticóide, a n drogênios, doenças do colágeno, neoplasias e s í ndrome
nefrótica – o n d e g r a n d e q u a n t i d a d e d e p r o t e í n a s
de baixa massa molecular são perdidas.
Valores reduzidos. Hemólise intravascular,
d o e n ç a s s e v e r a s d o f í g a d o , e s t r o g ê n i o s, anemia
megaloblástica, hematomas, gravidez, mononucleose infecciosa, reações de transfusão e malária.
Nestes dois últimos casos, são frequentes as solicitações de haptoglobina acompanhada de lactato
desidrogenase e hemoglobina.
A LFA 2 - MACROGLOBULINA (AMG)
É inibidora das proteases de modo diferente que o
descrito para a AAT. Inibe a atividade da tripsina,
quimiotripsina, trombina, elastase, calicreína e
plasmina. Está diminuída em pacientes com artrite
reumatóide, mieloma múltiplo e submetidos a
76
Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações
terapia com estreptoquinase. Pode estar elevada
durante a gravidez, terapia com estrogênios, algumas doenças hepáticas, diabetes mellitus e
sindrome nefrótica. A avaliação da AMG raramente tem valor clínico.
Valores de referência: Homens: 150 a 350
mg/dL; mulheres: 175 a 420 mg/dL.
Valores aumentados. Síndrome nefrótica, gravidez, hemólise, infância, diabetes mellitus, in flamações agudas e crônicas, neoplasias, cirrose,
deficiência de α 1 -antitripsina e terapia com estro g ênio.
Valores reduzidos. Pancreatite aguda grave e
úlcera péptica.
C ERULOPLASMINA (CER)
É sintetizada no fígado e transporta 90% do cobre
no plasma. Os 10% restantes são transportados
pela albumina. Seis átomos de cobre estão ligados
em cada molécula de ceruloplasmina. Está au mentada em infecções, doenças malignas e
trauma. Os aumentos são particularmente notáveis
em enfermidades do sistema retículoendotelial
como a doença de Hodgkin. O nível está também
elevado nas infecções ou obstrução do trato biliar.
A a p licação mais importante da avaliação da cerulo plasmina é no diagnóstico da doença de
Wilson (defeito autossômico recessivo raro com
incidên cia 1:50.000 a 1:100.000). As anormalidades neste distúrbio são: diminuição da CER com
redução da incorporação do cobre na apoproteína
e redução drástica da excreção biliar do cobre. O
c o b r e dep o s i t a n o s r i n s , n o f í g a d o o n d e c a u s a
cirrose e no cérebro onde lesa a ganglia basal.
Esta enfermid ade também é chamada de d e g e n e r a ç ã o h e p a t o l e n ticular. Os teores de CER são
afetados pela idade, exercício, gravidez e admi n i s t r a ç ã o d e e s t r o g ê n ios. Na ausência de enfermi dade hepática severa, níveis abaixo de 10 mg/dL
s ã o s u g e s t i v o s d e e n fermidade de Wilson.
Valores de referência para a
ceruloplasmina (mg/dL)
1 a 2 meses
05 a 18
6 a 12 meses
33 a 43
13 a 36 meses
26 a 55
4 a 5 anos
27 a 55
6 a 7 anos
24 a 54
Acima de 7 anos
20 a 54
Adultos
18 a 45
Valores aumentados. Artrite, doença de
Hodgkin, estados neoplásicos e inflamatórios,
gravidez, emprego de estrogênios, antiepilépticos
e contraceptivos orais.
Valores reduzidos. Má nutrição, má absorção,
doença de Wilson, perda de proteínas, síndrome
nefrótica, e enfermidade hepática severa, partic u larmente a cirrose biliar primária.
R EGIÃO β 1
T RANSFERRINA (TRF,
SIDEROFILINA )
É a principal proteína plasmática transportadora
de ferro. Os íons férricos provenientes da degrad a ç ã o d o h e m e n o f í g a d o e a q u e l e s a b s o r v id o s a
partir da dieta, são transportados pela transferrina
para os locais de produção dos eritrócitos na medula óssea. Sua concentração está relacionada com
a capacidade total de ligação de ferro (TIBC). A
avaliação da TRF é útil no diagnóstico diferencia l
da anemia ferropênica e no acompanhamento do
seu tratamento. Na deficiência de ferro ou anemia
hipocrômica, o teor de TRF está elevado em virt u de do aumento da síntese, entretanto, a proteína
está menos saturada com o ferro pois os níveis de
ferro plasmático estão baixos. Por outro lado, se a
anemia é causada por impedimento da incorporação do ferro nos eritrócitos, a concentração de
TRF está normal ou baixa, mas saturada de ferro.
Na sobrecarga de ferro, a TRF está normal en quanto a saturação (normalmente 30-38%) excede
55% e pode chegar até a 90%.
Aminoácidos e proteínas
Valores de referência: recém nascidos 130-275
mg/dL; adultos: 220-400 mg/d/L e acima de 60
anos 180-380 mg/dL.
R EGIÃO β 2
Valores aumentados. Anemias por deficiência
de ferro, gravidez e durante a terapia com estro g ê nio.
F IBRINOGÊNIO
Valores reduzidos. Ocorrem, juntamente com baixos
teores de albumina, pré-albumina e β-lipoproteína, em
inflamações e doenças malignas. A causa da redução na
síntese ainda é desconhecida. Outras causas de diminuição da TRF são: enfermidade hepática (redução da síntese), má nutrição, síndrome nefrótico, neoplasias, hemólise, enteropatias perdedoras de proteínas, a transferrinemia hereditária onde os níveis bastante reduzidos de
TRF são acompanhados de sobrecarga de ferro e anemia
hipocrômica resistente à terapia pelo ferro.
H EMOPEXINA (H X , H P X )
Atua no transporte do heme livre após catabolismo
da hemoglobina em seus componentes. O comp lexo heme -hemopexina atinge o fígado onde a
p o rção heme é convertida em bilirrubin a. Esta
fração dificilmente é quantificada no laboratório
clínico.
77
O fibrinogênio é uma glicoproteína sintetizada
pelo fígado. Atua como substrato para a ação da
enzima trombina. É composta por três diferentes
pares de cadeias polipeptídicas ligadas por pontes
dissulfeto, que sob a ação da trombina formam
fibrinopeptídios A e B. A defic iência de fibrin o gênio pode resultar da falta de produção da molécula normal (afibrinogenia ou hipofibrogenia) ou
da produção de uma proteína estruturalmente
anormal (disfibrinogenia).
Valores de referência: 200 a 450 mg/dL.
Valores aumentados. D o e n ç a s inflamatórias
agudas e crônicas, síndrome nefrótica, doenças
hepáticas/cirrose, gravidez, estrogênio terapia e
coagulação intravascular compensada.
Transportadora de lipídios (v. adiante).
Valores reduzidos. Coagulação intravascular
aguda ou descompensada, doença hepática avançada, terapia com L-asparaginase, terapia com
agentes fibrinolíticos (estreptoquinase, uroquinase
e ativadores de plasminogênio tissular), disfibrinogenemia congênita – o n d e o s i n d i v í d u o s a f e t ados podem ser assintomáticos ou apresentar episódios esporádicos de sangramento.
C OMPLEMENTO
C OMPLEMENTO
B E T A-L IPOPROTEÍNA
FRAÇÃO
C4
FRAÇÃO
C3
A fração C4 participa da via clássica de ativaç ã o
do complemento e atua na resposta imunológica
humoral. Sua deficiência tem caráter autossômico
recessivo e resulta em redução da resposta à in feccões.
A fração C3 é um dos nove componentes principais do complemento total; atua na resposta
imunológica humoral.
Valores de referência: 15 a 45 mg/dL.
B E T A2 - MICROGLOBULINA (BMG)
Valores de referência: 80 a 170 mg/dL.
É uma proteína de baixa massa molecular (11.800)
facilmente filtrada pelo glomérulo e quase totalmente reabsorvida pelos túbulos renais. Níveis
elevados no plasma ocorrem na insuficiência re-
78
Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações
nal, inflamação e neoplasma, especialmente
aqueles associados com os linfócitos B. O principal valor da determinação da BMG é testar a fu n ção tubular renal, particularmente nos receptores
de transplantes renais onde a rejeição se manifesta
pela redução da função tubular.
Valores de referência
Soro
0,10 a 0,26 mg/dL
Urina
0,03 a 0,37 mg/d
LCR
0,30 mg/L
R EGIÃO γ
P ROTEÍNA C
REATIVA
(PCR)
É sintetizada no fígado – presente no plasma de
p a c i e n t e s c o m d o e n ç a s a g u d a s – e capaz de se
ligar ao polissacarídio -C da parede celular do
S t r e p t o c o c c u s p n e u m o n i a e . A PCR é um marcador
n ã o -específico que eleva durante a resposta imune
para a infecção, lesão tecidual ou necrose celular
associada com infarto ou malignidade. Medidas
repetidas são úteis no estudo do curso de doenças
( c o mo acompanhar terapia du rante a inflamação
ou processo necrótico). A PCR está envolvida com
o sistema auto-imune e atua na ativação do complemento, fagocitose e liberação das linfocinas.
Valores de referência: 80-800 µg/dL.
Valores aumentados. Infarto do miocárdio,
estresse, trauma, infecções (ex.: recorrentes no
lupus eritematoso sistêmico), inflamação (ex.:
fase aguda da artrite reumatóide), cirurgia ou proliferação neoplástica, espodilite anquilosante e
necrose tecidual. O aumento pode chegar até 2000
vezes o valor de referência. Entretanto, como o
aumento é inespecífico, ele não pode ser interpretado sem uma história clínica completa e também
com a comparação com outros exames.
I MUNOGLOBULINAS ( ANTICORPOS
HUMORAIS )
As imunoglo bulinas são proteínas especializadas
sintetizadas pelos linfócitos em resposta a um
antígeno; podem reconhecer e precipitar, ou neu tralizar invasores como bactérias, vírus ou pro teínas estranhas oriundas de outras espécies, ou outras substâncias. Cada p roteína estranha estimula a
formação de um conjunto de diferentes anticorpos,
os quais podem combinar com o antí geno para
formar um complexo antígeno-anticorpo. A pro dução de anticorpos é parte de um mecanismo
geral de defesa denominado resposta imunitária
ou imunológica.
Os anticorpos são proteínas com moléculas em
forma de Y, consistindo de quatro cadeias polip e p t í d i c a s : d u a s c a d e i a s p e s a d a s ( H ) e d u a s c adeias leves (L). As seqüências de aminoácidos das
regiões variáveis das quatro cadeias determinam a
especificidade antigênica de um anticorpo em
particular, cujos sítios de ligação, que são complementares a características estruturais específicas da molécula de antígeno, tornam possível a
formação do complexo antígeno-anticorpo.
IgG. Corresponde a 70-75% das imunoglobulinas
totais. A IgG difunde para o espaço extra -vascular
(65% da IgG) devido ao seu pequeno tamanho,
sendo também capaz de atravessar a placenta. Sua
principal função parece ser a neutralização de
t o x i n a s n o s es p a ç o s t e c i d u a i s . A n t i c o r p o s d a
cla s se IgG são produzidos em resposta à maioria
das bactérias e vírus; agregam e envolvem pequenas proteínas estranhas como as toxinas bacteria nas. Informações mais precisas sobre as imunidades são obtidas pela avaliação das quatro subclas ses da IgG: IgG1 , IgG2 , IgG3 e IgG4 .
IgA. Aproximadamente 10-15% das imunoglobu linas séricas são IgA. Existe outra forma de IgA,
provavelmente mais importante, chamada IgA
secretora. É encontrada nas lágrimas , suor, saliva,
leite, colostro, secreções gastrointestinais e brô nquicas. A IgA fornece proteção da área externa
contra microorganismos.
Aminoácidos e proteínas
79
IgM, na superfície dos linfócitos B. Sua função é
desconhecida.
IgE. Encontrada no plasma somente em pequenas
quantidades. Incluem as reaginas que se ligam às
células. Em presença de antígeno (alérgeno), e
como um dos resultados da reação antígeno-a n t icorpo, ocorre a liberação de histamina e o u t r a s
aminas e polipeptídios da células, produzindo uma
reação de hipersensibilidade local.
Valores de referência (por nefelometria)
Idade
IgG
IgA
IgM
IgD
IgE
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
UI/mL
Neonatos
700-1480
0-2,2
5-30
(DIR)
(RIE)
Figura 8.1. Representação de uma molécula de
imunoglobulina. A molécula consiste de duas cadeias
pesadas e duas cadeias leves ligadas por ligações
dissulfeto ( - S- S- ). Tanto a cadeia pesada, como a
cadeia leve, apresenta uma região variável e uma
região constante.
1 6 - 60 anos
650-1500
7 6-390
4 0-345
0-8
0-380
>60 anos
600-1560
9 0-410
3 0-360
-
-
0-5,5
0-0,6
0-1,3
-
-
-
~11
-
-
-
IgM. É um pentâmero produzido como primeira
resposta imune ao estímulo antigênico. É a primeira imunoglobulina produzida pelo feto durante
o desenvolvimento. Ela está confinada ao sangue
em razão de sua elevada massa molecular que
impede a passagem para o espaço extravascular. A
IgM não atravessa a barreira placentária, níveis
elevados em recém-nascidos durante a primeira
semana de vida sugerem infecção pré -natal (rubéola, citomegalovírus, toxoplasmose etc.). O au mento policlonal é encontrado na cirrose, escleroderma, endocardite bacteriana, tripanosomíase,
malária, mononucleose i nfecciosa, actinomicose e
leucemia monocítica. Também é empregada na
avaliação da imunidade humoral, diagnóstico e
monitoramento da terapia da macroglobulinemia
de Waldenström (aumento monoclonal da classe
IgM). No adulto compreende 5-10% das imuno globulinas circulantes totais.
D EFICIÊNCIA DAS IMUNOGLOBULINAS
Soro
IgD. Constitui menos que 1% das imunoglobulinas totais. Sua estrutura é similar a IgG. Muitas
vezes estão presentes associadas ao monômero
LCR
Saliva
A defesa imunológica depende de quatro sistemas
interativos:
§ A n t i c o r p o s humorais (imunoglobulinas) da
série de linfócitos B.
§ Imunidade celular-mediada dos linfócitos T.
§ O sistema fagocitário.
§ Sistema do complemento.
Os dois últimos sistemas são não específicos e
não tem memória imunológica para o antígeno. O
primeiro e o quarto são proteínas pla s máticas.
As principais causas de deficiência das imunoglobulinas são:
Causas secundárias. (Comuns):
§ Defeito na síntese (a IgM cai primeiro, a seguir
a IgA e, finalmente, a IgG)
80
Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações
− Neoplasia linfóide (leucemia linfocítica
crônica, doença de Hodgkin e mieloma
múltiplo).
H IPERGAMAGLOBULINEMIA
− Reação tóxica, insuficiência renal (perded o ra de proteínas) e diabetes mellitus.
A hipergamaglobulinemia policlonal é caracterizada por aumentos difusos das gamaglobulinemias. É provocada pelo estímulo imune de muitos
clones celulares produzindo várias imunoglobulinas. Representa a resposta das células β a o e s tí mulo antigênico e indica a presença de infecção
c r ô n i c a o u p r o c e s s o a u t o -imune. As principais
causas são:
− Drogas: fenitoína, penicilina e imunossu pressores.
− Neonatal: prematuridade e atraso passageiro
da síntese.
§ Perda anormal de proteínas
− S í n d rome nefrótica, queimaduras, lesões
exudativas e enteropatias perdedoras de
proteínas.
Causas primárias ou inerentes. (Raros).
§ Insuficiência na produção de anticorpos.
− Generalizada (infecções piogênicas severas).
− Deficiência seletiva das seguintes imuno g lobulinas.
− IgA: a mais comum (1:700), sem sinto mas, mas as pessoas afetadas tendem a
sofrer doenças alérgicas ou autoimuno nes.
− IgG e IgA (IgM aumentada): infecções
piogênicas recorrentes.
POLICLONAL
Infecções crônicas. Brucelose, tuberculose,
parasitoses (malária), lepra, bronquie ctasia. Nes tes casos, as estimativas das imunoglo bulinas
específicas raramente fornecem mais i n formações
q u e a e letroforese protéica. No entanto, as suas
determinações são de grande valor em alguns diagnósticos diferenciais.
Doença hepática. Cirrose biliar primária, cirro se portal e hepatite crônica ativa.
Infecções intrauterinas. A p r o d u ç ã o d e I g M
no feto aumenta e, ao nascer, o teor de IgM no
s an g u e d o c o r d ã o e s t á e l e v a d o .
Doença inflamatória intestinal. Doença de
Crohn e colite ulcerativa.
Desordens auto-imunes. Artrite reumatóide e
lúpus eritematoso sistêmico.
Granulomas. Sarcoidose.
− IgA e IgM: comum na giardíase.
Em alguns casos, as classes imunoglobulínicas
fornecem a indicação da etiologia:
− IgG: infecções piogênicas recorrentes .
§
Predomínio de IgG: hepatite crônica ativa e
lúpus eritematoso sistêmico.
− IgM: susceptibilidade à enfermidade
a u t o -imune e a septicemia após esplenoctomia.
§
Predomínio de IgA: cirrose criptogência, d o ença de Crohn, tuberculose e sarcoidose.
§
Predomínio de IgM: cirrose biliar primária e
doenças parasitárias.
§ Insuficiência combinada de anticorpo e imunid a d e c é l u l a -m e d i a d a .
Aminoácidos e proteínas
§
As bandas de imunoglobulinas monoclonais vis í veis na eletroforese do soro sangüíneo, como p icos estreitos e pontiagudos, são denominadas par a p r o t e í n a s ou componentes monoclonais. Podem
ser polímeros, monômeros ou fragmentos de mo léculas de imunoglobulinas, como cadeias leves
(proteínas de Bence Jo nes) ou, raramente, cadeias
pesadas ou meias moléculas; tanto os monômeros
como os fragmentos podem ser polimerizados. A
detecção de uma paraproteína no sangue ou urina
necessita outras investigações para determinar se
a mesma é benigna ou maligna. Parapro teínemias
malignas ocorrem no mieloma múltiplo (e plasmacitoma), macroglobulinemia e outros tumores
linfóides. A prevalência de paraproteínemia au menta com a idade e está ao redor de 3% da p o pulação geriátrica.
M i e l o m a m ú l t i p l o . Cerca de 60% das parapro t e í n a s s ã o d e v i d a s a o mieloma múltiplo (doença
maligna de plasmócitos basicamente na medula
óssea) que está associado com várias classes de
imunoglobulinas, principalmente, a IgG. A maio ria dos mielomas produzem moléculas de Ig co mpletas – geralmente IgA ou IgG – s e n d o a q u a n t idade produzida muitas vezes proporcional a massa
do tumor. Quantidades excessivas de fragmentos
de Ig (cadeias leves ou partes de cadeias pesadas)
são também produzidas em 85% dos casos, apro ximadamente. Dímeros de cadeias leves (44kDa)
estão, muitas vezes, presentes na urina sendo d enominados proteínas de Bence Jones. No mieloma
múltiplo são encontrados:
§
§
no raio X ósseo; biópsia da medula óssea com
presença de células plasmáticas anormais.
Aumentos equivalentes das IgA, IgG e IgM:
infecções crônicas prolongadas.
H IPERGAMAGLOBULINEMIA
MONOCLONAL ( PARAPROTEINEMIA )
Sinais clínicos: dor óssea, fatiga, anemia leve,
infecção, insuficiência renal, hiperviscosidade
e u ma velocidade de hemossedimentação elevada.
Diagnóstico: banda de paraproteínas na eletroforese no soro e urina; lesões líticas difusas
81
§
Acompanhamento: hipercalcemia (e nvolv imento ósseo); creatinina e uréia elevadas
(disfunção tubular e glomerular); β2 -micro g l o b u l i n a (níveis elevados indicam um mau
prognóstico – depende da renovação das células tumorais e da função renal); hemoglo b i n a r e d u z i d a (depressão da medula); redução
das imunoglobulinas “normais” – n ã o -para proteína – o que predispõe à infecção.
Macroglobulinemia de Waldenström. É uma
doença clonal de linfócitos plasmocitóides secretores de IgM. Geralmente apresenta um curso mais
prolongado que o mieloma múltiplo. Há uma pro liferação de células que lembram os linfócitos em
lugar de células plasmáticas. Elas produzem moléculas completas de IgM e, muitas vezes, excesso
de cadeias leves. A elevação do teor de IgM pro move o aumento da viscosidade plasmática com
t e n d ê n cia à trombose. Epistaxe, hemorragias retinianas, confusão mental e insuficiência cardíaca
c o n g e s tiva são manifestações típicas da síndrome
d e h iperviscosidade. O diagnóstico e o acompanhamento da macroglobulinemia são realizados
pelos s eg u i n t e s t e s t e s :
§
Eletroferese das proteínas no soro e urina.
Devem ser usadas amostras recém-colhidas
para evitar erros resultantes da deterioração.
Uma urina ao acaso é adequada para a d emonstração da proteinúria de Bence-Jo n e s .
§
Determinação quantitativa das paraproteínas
e o u t r a s i m u n o g l o b u l i n a s n o s o r o . A análise
destes resultados permite a diferenciação entre
a hipergamaglobulinemia benigna e maligna.
§
Imunoeletroforese ou imunofixação de proteínas séricas e urinárias, p a ra determinar o tipo
de paraproteína.
§
β2 -M i c r o g l o b u l i n a s é r i c a . Para monitorar o
progresso da doença; níveis elevados destas
proteínas indicam um mau prognóstico.
82
Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações
§
Uréia e creatinina séricas, para avaliar a fu nção renal.
§
Cálcio, fosfatase alcalina e ácido ú r i c o n o
soro, medidos como índices da extensão do
envolvimento ósseo e renovação celular, re s pectivamente.
Doença da cadeia pesada (doença de
Franklin). Compreende um grupo de condições
raras nas quais os fragmentos de cadeia pesada
correspondentem a porção Fc das imunoglobulinas
que são sintetizadas e excretadas na urina. A pro dução anormal de cadeias pesadas α e γ é a d e s o rdem mais comum.
P a r a p r o t e i n e m i a b e n i g n a . Pode ser transitória
ou persistente. As paraproteínas ocorrem transit óriamente durante infecções agudas em doença
a u t o -imune devido a estimulação de antígeno.
Paraproteinemia benigna estável ou persistente
pode ocorrer em tumores benignos das células B.
S ã o e n c o n t r a d a s n o diabetes mellitus, infecções
crônicas, cirrose e desordens do tecido conjuntivo.
São características desta condição:
§
Concentração de paraproteínas abaixo de 2,0
g/dL (<1,0 g/dL se a paraproteína for IgA).
§
Teores normais de albumina sérica e outras
imunoglo bulinas.
§
Período maior que cinco anos sem elevação
nas concentrações das paraproteínas.
§
Mais comum em idades avançadas, isto é, a
prevalência é 2% entre 60-80 anos, 10% entre
80-90 anos e 20% para >90 anos.
R ESPOSTA DE FASE AGUDA
É uma alteração não específica da síntese e nos
níveis plasmáticos de várias proteínas derivadas
do fígado após danos teciduais (trauma, infarto,
malignidade) e infecções. É uma resposta à inflamação que promove o aumento nas concentrações
de algum a s p r o t e í n a s s a n g ü í n e a s o u t e c i d u a i s .
A resposta de fase aguda é mediada pela lib eração de citoquinas pelos macrófagos ativados.
Em infecções bacterianas isto é induzido pelas
endoxinas das bactérias. Vários efeitos sistêmicos
acompanham a inflamação como febre, leucocit o se, alterações endócrinas, modificações no
equilí brio líquido e eletrolítico e proteólise muscular.
Proteínas de fase aguda. Este termo é usado
para denotar todas as proteínas que alteram a sua
concentração em 25% ou mais no período de uma
semana após dano tecidual. Entre elas estão: pro teína C reativa, α 1 -antiquimiotripsina, haptoglo b ina, fatores do complemento e fibrinogênio. Alg u mas destas proteínas são descritas acima. Duas
outras medidas são empregadas para avaliar o
estado de fase aguda:
§
V e l o c i d a d e d e s e d i m e n t a ç ã o g l o b u l a r . Modificações na VSG abrangem alterações em várias proteínas (fibrinogênio, α 2 macroglobulinas, imunoglobulinas e albumina)
também, como o número e as características
das membranas dos eritrócitos.
§
Medidas d a s c i t o q u i n a s . Com o estabelecimento do papel das citoquinas, interleucina 1,
interleucina 6 e o fator de necrose tumoral,
pelo estímulo da resposta de fase aguda, foi
sugerido as suas avaliações em condições i n flamatórias. Ainda persistem vários problemas
técnicos na determinação rotineira destes
componentes.
Bibliografia consultada
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84
Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações
D ESORDENS
NO METABOLISMO DOS A MINOÁCIDOS
O
s erros inatos do metabolismo envolvem
defeitos enzimáticos que interrompem vias
fisiológicas. Estes impedimentos podem promo ver:
§ Excesso de precursores tóxicos.
§ Excesso de metabólitos tóxicos.
§ Deficiência de metabólitos essenciais.
Em condições normais, o rim reabsorve mais
de 95% dos aminoácidos filtrados, mas alguma
modificação do transportador ou saturação dos
mecanismos de reabsorção por elevados níveis
plasmáticos podem provocar aminoacidúrias.
Muitos distúrbios do metabolismo dos aminoácid o s s ã o b e n i g n o s , e n q u a n t o o u t r o s e s t ã o a s s o c iados ao retardo mental, retardo do crescimento,
convulsões, nefropatia, cirrose hepática e disfunção de outros órgãos. As aminoacidúrias s ã o d e
dois tipos principais – excesso de fluxo e renal.
Excesso de fluxo. São as que acompanham os
teores plasmáticos elevados de aminoácidos
quando os túbulos renais são incapazes de reabsorver as concentrações elevadas dos aminoácidos
no filtrado glomerular – ou seja, a capacidade de
reabsorção máxima tubular renal é excedida.
Renais. São condições associadas à excreção
urinária aumentada de um ou mais aminoácidos,
enquanto a concentração dos aminoácidos pla s mático dos mesmos são normais. Estas condiç õ e s
tem em comum um defeito no mecanismo de
transporte tubular renal de um ou mais aminoácidos.
H IPERFENILALANINEMIAS
As hiperfenilalaninemias são um grupo de desordens resultantes do impedimento da conversão de
fenilalanina à tirosina. Esta via é catalisada pela
enzima f e n i l a l a n i n a h i d r o x i l a s e , encontrada em
quantidades apreciáveis somente no fígado e rim.
A fenilcetonúria (PKU) é um erro inato do
metabolismo causado pela ausência (PKU clás s ica, tipo I) ou deficiência parcial (tipo II) da
e n zima fenilalanina hidroxilase, que converte a
fenilalanina em tirosina. Na falta desta enzima, a
fenilalanina acumula no sangue, sendo metabolizada por outra via produzindo catabólitos alternativos, tais como, ácido fenilpirúvico, ácido fenilláctico, ácido fenilacético e o seu conjugado com
a glutamina, a fenacetilglutamina. Estes metabólitos são rapidamente excretados na urina, resultando em fenilcetonúria. Este distúrbio ocorre com
uma freqüência de 1 para 10.000 nascimentos,
a p resentando sinais clínicos nas primeiras sema nas de vida; crianças não-t r a t a d a s p o d e m d e s e n volver retardo mental e redução na expectativa de
vida.
Crianças afetadas apresentam-se normais ao
nascimento e os primeiros sintomas são gera lmente inespecíficos – desenvolvimento retardado,
dificuldades na alimentação e vômitos, as vezes
suficientemente severo para sugerir estenose pilórica. Os pacientes também tendem a demonstrar
uma hipopigmentação. Isto ocorre porque a fenilalanina é um inibidor competitivo da tirosinase, a
enzima que inicia a via de produção da melanina.
Níveis aumentados de fenilalanina também redu zem os teores de noradrenalina, mielina e seroto nina. Esta condição pode contribuir para os sintomas neurológicos.
A pesquisa desta enfermid ade é, geralmente,
realizada na segunda semana de vida do paciente,
quando os níveis de fenilalanina estão aumentados, mas ainda não iniciou o processo de retardo
men tal. O aumento do ácido fenilacético encontrado no suor e urina causa um odor murídio (s emelhante ao do rato).
Outra forma de hiperfenilalaninemia é conhecida como h i p e r f e n i l a l a n i n e m i a n e o n a t a l t r a n siente. Esta desordem é causada pelo retardo na
maturação hepática do sistema enzimático da fenilalanina hidroxilase. Esta condição não é um
defeito inerente; os níveis de fenilalanina podem
atingir 12 mg/dL inicialmente mas, progressiv a-
Aminoácidos e proteínas
mente, vão declinando até alcançar os valores
normais.
T IROSINEMIA E DESORDENS
RELACIONADAS
A tirosinemia tem várias formas, todas acomp anhadas por tirosinúria e acidúria fenólica. A tiro sina é essencial para a síntese protéica e serve
como precursora da tiroxina, melanina e cateco laminas. A tirosina é proveniente da dieta protéica
como também da hidroxilação da fenilalanina.
T IROSINEMIA I ( TIROSINOSE )
A tirosinemia I (tirosinose, tirosinemia hepatorrenal) é uma desordem rara (1 para 100.000 nascimentos) caracterizada pela excreção do ácido p hidroxifenilpirúvico, quando o paciente es t á s o b
dieta normal e excreção de metabólitos da tirosina
e
pequenas
quantidades
de
ácido
p -hidróxifenilacético, quando a dieta inclui exces so de tirosina. Acredita-s e s e r c a u s a d a p e l a
ativ idade reduzida da enzima ácido fumarilacetoa c et a t o h i d r o x i l a s e como também da ácido p -h i droxifenilpirúvico oxidase (PHPPA oxidase). A
perda da atividade enzimática provoca níveis elevados de tirosina no sangue e urina e da metionina
no sangue. Aumentos nos níveis séricos de
α-fetoproteína estão também associados com esta
desordem. O dano hepático resulta em insuficiê n cia aguda e, em alguns casos mais graves, em
cirrose. A lesão renal leva à síndrome de Fanco ni.
T IROSINEMIA II
É uma deficiência da enzima hepática t i r o s i n a
aminotransferase que catalisa o primeiro estágio
do catabolismo da tirosina. As carecteristicas clínicas são: lesões oculares (erosão da córnea),
les õ e s d a p e l e , d a s p a l m a s d a s m ã o s e s o l a s d o s
pés. Estas lesões oculares e na pele são provavelmente secundárias a formação intracelular de
cristais de tirosina, que induz à inflamação. Ob s e r v a -se,
ocasionalmente,
retardo
mental.
85
Elevados níveis de tirosina são encontrados no
sangue e urina, também como valores aumentados
de ácidos fenólicos e tiramina na urina. Diferente
d a t i r o s inemia I, a metionina plasmática não está
elevada. No sedimento urin ár i o s ã o e n c o n t r a d o s
cristais em forma de agulha.
T IROSINEMIA
NEONATAL TRANSIENTE
Neste distúrbio os teores de tirosinemia estão
elevados em crianças prematuras e nascituras de a
termo mas com baixo peso; apresentam imaturidade hepática e limitada capacidade de sintetizar
as enzimas apropriadas. Com o fígado maduro, a
tirosina acumulada volta ao normal em 48 sema nas.
C ISTINÚRIA
Esta desordem não é do metabolismo dos aminoácidos, mas de defeito no transporte de cistina
pelas células dos túbulos renais e intestino, sendo
transmitida como uma característica autossômica
recessiva. Nesta desordem também são excretados
outros aminoácidos como a lisina, arginina e o rnitina, mas o único que cristaliza é a cistina. A
incidência deste destúrbio está entre 1 para 10.000
(homozigóticos) e 1 para 20.000 (heterozigóticos)
nascimentos.
A única manifestação clínica da doença – a
fo rmação de cálculo urinário – inicia quando as
c o n centrações urinárias de cistina excedem 30
mg/dL, o que ocorre durante a infância com incidência máxima na terceira década de vida. Fre q ü e n t emente são formados cálculos múltiplos que
t e n dem a recorrência depois de removidos.
Os cálculos de cistina são branco-amarelados e
muitas vezes são moles mas podem também ser
densamente granulares. A detectação de cristais de
cistina (hexagonais) no sedimento urinário pode
ser indicativo de formação de cálculo de cistina.
86
Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações
C ISTINOSE
É uma doença de causa desconhecida caracterizada por defeito no processo de transporte através
das membranas lisossomais com deposição de
cristais de cistina. Manifestações sistêmicas sérias
resultam desta deposição. Os cristais se acumulam
no fígado, rins, baço, medula óssea, nódulos lin fáticos e córnea do olho. A cistinose ocorre em
cerca de 1 para 40.000 nascimentos.
O tipo nefropático da cistinose surge durante a
infância. Estas crianças demonstram deficiê ncia
no crescimento, raquitismo, acidose e aumento da
excreção renal de potássio, glicose, fosfato e aminoácidos. Esta aminoacidúria renal é, muitas v ezes, designada como aminoacidúria generalizada
em razão da perda paralela de outros aminoácidos
na urin a. Quando existir defeito nos túbulos pro ximais renais com glicosúria, aminoacidúria, fo s fatúria, proteinúria e, as vezes, acidose, a cistin o se é conhecida como s í n d r o m e d e F a n c o n i . Na
forma grave há fotofobia e pode resultar em morte
como resultado da insuficiência renal.
Outra forma de cistinose – de início tardio,
intermediária ou adolescente – não manifesta sin tomas até a idade de 18 meses a 17 anos. A lesão é
m e n o s s e v e r a e o s p a c i e n t e s n ã o a p r e s e n t a m s ín drome de Fanconi. O progresso do dano glome ru lar é mais lento que os casos típicos nefropáticos.
Existe também uma forma benigna ou adulta de
cistinose, onde se encontram cristais de cistina na
córnea, leucócitos e medula óssea. Estas pessoas
não apresentam disfunção renal ou retinopatia.
S ÍNDROME DE H ARTNUP
Nesta condição há aumento na excreção urinária
de alanina, treonina, glutamina, serina, aspara g ina, valina, leucina, isoleucina, fenilalanina,
tirosina, triptofano, histidina e citrulina, resultando em aminoacidúria renal. A incidência é de 1
para 18.000 nascimentos.
Muitos pacientes com síndrome de Hartnup
apresentam deficiência de nicotinamida, pois o
triptofano é convertido em ácido nicotínico e n icotinamida em humanos. O triptofano é pobremente absorvido nestes pacientes e, devido a má
absorção, a deficiência de nicotinamida torna-s e
manifesta pelo exantema da pelagra que aparece
no primeira década de vida. Existem manifestações neurológicas, dor de cabeça, dificuldades em
c o n c e n t r a r-se, fraqueza dos membros e ataxia.
A cistinúria e síndrome de Hartnup produzem
aminoacidúria por defeitos no transporte tubular
renal e, portanto, são as vezes designadas como
aminoacidúrias secundárias. Estas aminoacidúrias
também podem ser devidas a doenças dos rins
(cistinose) onde há disfunção tubular renal generalizada, doença hepática ou desnutrição. Se, por
outro lado, as aminoacidúrias são resultantes de
defeitos enzimáticos das vias onde os aminoácidos
são metabolizados, elas são designadas como amin o a c i d ú r i a s p r i márias.
A LCAPTONÚRIA ( ACIDÚRIA
HOMOGENTÍSICA )
É caracterizada pela excreção urinária do ácido
homogentísico (ácido diidroxifenilacético) por
deficiência da enzima h o m o g e n t i s a t o d i o x i d a s e ,
que catalisa a transformação do ácido homogentísico em ácido maleil acetoacético. É uma desordem rara com incidência de 1 para 250.000 nascimentos.
Em crianças encontram-se o escurecimento da
urina após exposição ao ar ou à luz do sol ou pela
adição de álcali. Ela persiste durante a vida geralmente sem consequências graves e pode não ser
diagnosticada até a idade madura. O acúmulo de
polímeros de ácido homogentísico nas células
causam pigmentação escura nas cartilagens e no
tecido conjuntivo além de alterações artríticas.
D OENÇA URINÁRIA EM XAROPE DE
BORDO
É assim chamada devido ao odor característico
c o m u n i c a d o à u r i n a d e s s a s p e s s o a s p e l o s α-cetoácidos. Está associada com anormalidades no me tabolismo de aminoácidos de cadeias rami fic ad a s
como a leucina, isoleucina e valina nos líquid o s
biológicos. É uma desordem hereditária autos s ô -
Aminoácidos e proteínas
mica recessiva que envolve defeito da enzima
l i p o a t o -o x i d o r r e d u t a s e d o s α-c e t o á c i d o s de c a deia ramificada que catalisa a descaboxilação
oxidativa de cada um dos três α-cetoácidos, lib erando o grupo carboxila como CO 2 produzindo o
derivado acil-CoA. A incidência desta desordem é
de 1 para 200.000 nascimentos.
A doença é tratada por dieta. Quando não d etectada ou não tratada rapidamente, a desordem
r e s u lta em lesão cerebral severa e morte, que
o c o rre em geral no primeiro ano de vida. Os sin tomas incluem vômitos, convulsões, letargia, acidose, falta de apetite e hipoglicemia.
H OMOCISTINÚRIA
As homocistinúrias são desordens cara cterizadas
pela aumento na concentração da homocisteína
nos tecidos do corpo. A incidência é de 1 para
200.000 nascimentos.
A h o m o c i s t i n ú r i a clássica é a deficiência ou
ausência da enzima hepática de c i s t a t i o n i n a βsintase, que catalisa a formação de cistationina a
partir da homocistina e serina no metabolismo da
metionina. O bloqueio causa o acúmulo sangüíneo
e urinário de metionina, homocisteína e homocis tina. Além da metionina, a urina pode conter n í veis aumentados de outros aminoácidos contendo
enxofre.
Os sintomas não se manifestam logo após o
nascimento, mas se desenvolvem com a idade.
Uma das manifestações mais comuns é o ectopia
do cristalino. Ocorrem também anormalidades
esqueléticas como a osteoporose intensa. O re tardo mental não é um achado c o n s i s t e n t e . A s
complic ações que podem levar a morte são cardio v a s c u lares. Estes pacientes tem alterações nas
plaquetas e tendência para eventos a tromboembólicos.
87
A LBINISMO
O albinismo é o resultado da ausência ou defic iência da enzima tirosinase que converte a tirosina
em melanina. Foram identificados dois tipos de
albinismo (defeitos genéticos autossômicos recessivos) dependendo da quantidade de melanina
produzida. O albinismo do tipo I ocorre com a
freqüência de 1 para 10.000 nascimentos. Ne n h u ma melanina é produzida nestes pacientes e os
olhos, cabelos e pele são afetados. A visão fica
bastante comprometida.
No tipo II uma pequena quantidade de mela n ina é produzida e a visão não é tão afetada
quanto no tipo I. O tipo I e o tipo II são defeitos
g e n é t icos recessivos diferentes. A freqüência de
o c o rrência do tipo II é de 1 para 60.000 nascimentos.
Bibliografia consultada
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88
Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações
M UCOPROTEÍNAS (SEROMUCOIDES )
A
s p r o t e í n a s p l a s máticas, à exceção das
imunoglobulinas e hormônios protéicos, são
sintetizadas no fígado, e chegam à corrente sangüínea, circulando entre o sangue e os espaços
extracelulares. Este movimento ocorre não apenas
pela difusão passiva por meio das interfaces e ntre
células endoteliais, mas também por causa dos
mecanismos ativos de transporte. Em face desse
movimento, a maioria dos fluidos extravas culares
normalmente contêm pequenas quantid ad e s d e
proteínas plasmáticas que se ligam a carboidratos.
Compostos forma d o s p o r p r o t e í n a s e c a r b o idratos são classificados em dois grupos: glic o proteínas e mucoproteínas. Estão presentes nos
seguintes compostos: hexoses (galactose ou ma n o se); hexosaminas (glicosamina ou galactosamina); metilpentose (fucose) e ácido siálico
(Ácido N-acetilneuramínico). A fração protéica é
composta de transferrina, ceruloplasmina e haptoglobina.
As glicoproteínas são aquelas proteínas unidas
a carboidratos com menos de 4% de hexosamina
(e até 15% de carboidratos).
A s m u c o p r o t e í n a s , p o r s u a vez, contêm mais
que 4% de hexosamina (e 10 a 75% de carboidratos).
Em quantidades variáveis; as mucoproteínas
estão presentes em todas as frações globulínicas,
sendo de interesse clínico a α 1 -glicoproteína
ácida. As mucoproteínas do soro normal migram,
principalmente, junto à α 1 -globulina, enquanto as
de um soro patológico correm com a fração α 2 globulina.
S IGNIFICAÇÃO
CLÍNICA DAS
MUCOPROTEÍNAS
Apesar do papel exato das mucoproteínas ser desconhecido, elas estão associadas com a inflama ç ã o ; n í v e i s e levados são encontrados após episódios de inflamação aguda.
Valores aumentados (em geral 8 a 12 mg/dL
em tirosina) são encontrados na febre reumática,
onde além de orientarem o diagnóstico, permitem
a avaliação da atividade inflamatória pois permanecem alteradas enquanto persistir o surto.
Na fase aguda da artrite reumatóide infantojuvenil, as mucoproteínas apresentam os teores
mais elevados, enquanto no adulto aumentam s o mente em 40% dos casos sem apresentar correlação com a duração, grau de atividade e tratamento
da doença.
As mucoproteínas estão também elevadas no
lupus eritematoso disseminado, dermatomiosite,
neoplasmas malignos (especialmente aqueles com
metástases e grande massa tumoral), infarto do
miocárdio, esclerodermia, reumatismos metabólicos ou infecciosos.
Redução das mucoproteínas ocorre na desnutrição, enfermidade hepática severa e gastroentero patias perdedoras de proteínas.
Atualmente, o teste de mucoproteínas está
sendo substituído com vantagens pela determin aç ã o d a α1 -g l i c o p r o t e í n a á c i d a (AAG). Esta avaliação apresenta melhor especificidade, sensibilid ade e adequação ao laboratório por ser menos
t rabalhosa.
D ETERMINAÇÃO
DAS MUCOPROTEÍNAS
P a c i e n t e . Não é necessário jejum para a coleta
de sangue.
Amostra. S o r o o u plasma hepariniza d o . Separar
a amostra logo que possível. Armazenado em refrigerador, o soro mantém-se inalterado por uma
semana.
Métodos. Em anos recentes, a utilidade clínica
da avaliação das mucoproteínas foi suplantada
pela determinação da α 1 -glicoproteína ácida. Co nsequentemente, existe pouco incentivo em desenvolver e aperfeiçoar este ensaio. Como em nosso
meio este teste ainda é utilizado, faz-se a seguir
algumas considerações quanto a sua determinação.
Vários métodos foram descritos para a determinação das pro t e í n a s p r e s e n t e s n a s m u c o p r o t eí-
Aminoácidos e proteínas
nas, tais como, químicos, eletroforéticos ou por
imunodifusão. O mais popular utiliza métodos
químicos.
Método químico. É o método mais usado. B aseia -se na propriedade das mucoproteínas serem
s o lú veis em ácido perclórico diluído, mas precipitar com ácido fosfotúngstico. Este último é la vado e a quantidade de mucoproteínas é determi n a d a c o lo rimetricamente através do reagente de
Folin -Ciocalteau. Estes métodos pecam pela falta
de exatidão.
Valores de referência para as mucoproteínas
Adultos
2 a 4,5 mg/dL (em tirosina)
89
Bibliografia consultada
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