ISSN 2238-7137
UNIVERSO DA ENFERMAGEM
Faculdade Capixaba de Nova Venécia – UNIVEN
v. 01 n.2 Jul./Dez. – 2012 - Semestral
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Diretor Geral
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Eliene Maria Gava Ferrão
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Universo da Enfermagem / Faculdade Capixaba de Nova Venécia– v. 1.
n.2, 2012 – Nova Venécia: UNIVEN, 2012.
Semestral
ISSN 2238-7137
1. Pesquisa científica: Periódicos. I. Faculdade Capixaba de Nova
Venécia.
CDD. 610.73
Endereço para correspondência
Biblioteca Pe. Carlos Furbetta
Rua Jacobina, 165 – Bairro São Francisco - 29830-000 – Nova Venécia – ES
e-mail: [email protected]
Capa: Alex Cavalini Pereira
UNIVERSO DA ENFERMAGEM
SUMÁRIO
ARTIGOS
“Hellp”:Evidências para a sistematização da assistência de Enfermagem...................
05
Teresa Cristina Ferreira da Silva
Modulação inibitória pelos núcleos do epitálamo da reação de defesa induzida por
estimulação da matéria cinzenta periaquedutal..............................................................
17
Monique Pereira do Nascimento
Luiz Carlos Schemberg
A sexualidade das mulheres mastectomizadas ..............................................................
24
Carla Alerrandra Nicácia Bernardo
Laura Radael Vieira
Marcelo Costa Vicente
O impacto da mastectomia na relação com o próprio corpo, com o parceiro e com a
Família: subsídios para a assistência de enfermagem....................................................
35
Kiscilla Garcia Pessim
Benefícios do aleitamento materno para crianças até seis meses de idade e a
introdução da alimentação complementar.......................................................................
55
Gustavo Breger
Ludmila Lima Santos
Dayana Loureiro Seibert Fiorini
Perfil sócio econômico de famílias vítimas de pedofilia .................................................
65
Flávia Lyrio Bastos
Micaela Zottele
A sexualidade de adolescentes com Síndrome de Down.................................................
77
Jacqueline Silva Brasil Oliveira
Normas para publicação na Revista Universo da Enfermagem....................................
95
ISSN 2238-7137
EDITORIAL
Em nosso primeiro número, apresentamos alguns artigos originais, que nos foram
encaminhados por colegas do Estado do Espírito Santo e do Estado do Rio de Janeiro.
Agradecemos as contribuições que recebemos, as sugestões, as críticas construtivas, que
muito nos engrandecem nesse fazer.
No segundo número de nosso periódico, publicamos artigos originais que nos foram
encaminhados por enfermeiros, professores e artigos de iniciação científica de nossos
acadêmicos, trazendo a tona o despertar para a pesquisa científica em nosso Curso de
Graduação de Enfermagem – UNIVEN.
Nossa proposta é de um periódico semestral, com a divulgação de artigos, projetos, pesquisas
e relatos de experiência diversos, lavra do trabalho de nosso corpo docente e discente.
Estamos abertos para contribuições diversas, críticas, que muito nos ajudarão na melhoria do
trabalho acadêmico. Que tenhamos todos uma boa leitura.
Prof. MSc. Ivan Paulino
COREN – ES- 7138
Coordenador do Curso de Enfermagem UNIVEN
5
“HELLP”: EVIDÊNCIAS PARA A SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE
ENFERMAGEM
Teresa Cristina Ferreira da Silva
RESUMO
A Síndrome HELLP (SH), uma das principais complicações da hipertensão na gravidez,
caracteriza-se por hemólise, enzimas hepáticas elevadas e baixa contagem de plaquetas.
Embora, algumas gestantes desenvolvam somente uma ou duas dessas alterações fisiológicas,
trata-se de situação obstétrica com potencial para mortalidade materna elevada, devido a
severidade das complicações que inclui hematoma subcapsular, com risco de ruptura para a
cavidade peritoneal necessitando de cuidados intensivos. Assim, torna-se relevante conhecer
sinais, sintomas e fisiopatologia para que as condutas terapêuticas sejam adotadas em tempo
de interromper a cascata de eventos característica do quadro sindrômico. Este artigo objetiva
apresentar revisão da literatura do estado do conhecimento científico sobre a SH. E
especificamente, buscou-se identificar questões-chave acerca dos conceitos básicos,
diagnóstico, aspectos clínicos, laboratoriais, etiológicos e fisiopatogênicos, descrever as
complicações correlacionadas com os princípios do tratamento, além de sugerir uma agenda
de pesquisa para ressaltar as particularidades da sistematização da assistência de enfermagem
na SH. No percurso metodológico empregou-se um rastreamento em bases de dados virtuais
para a revisão integrativa do referencial teórico publicado nos últimos anos. Existem poucos
estudos com evidências focadas na assistência de enfermagem a portadora da SH, justificando
a construção de instrumentos para nortear procedimentos e métodos de assistência. Contudo,
foi possível concluir que existem evidências clínicas de consistente base teórica para sustentar
o desenvolvimento de futuros estudos, além da formulação de protocolos clínicos de
atendimento eficiente e eficaz da enfermagem, nesta complicação de significativa magnitude
para as mães.
PALAVRAS-CHAVE: Doença hipertensiva da gravidez. Enfermagem. Síndrome HELLP.
ABSTRACT
Syndrome HELLP (SH), one of the main complications of the hipertensão in the pregnancy, is
characterized for hemólise, high hepáticas enzymes and low counting of plaquetas. Although,
some gestantes only develop one or two of these physiological alterations, are about obstétrica
situation with potential for high mortality materna, had the severity of the complications that
______________________
Enfermeira Conselheira do COREN-ES. Especialista em Atenção Primária em Saúde, Gestão de Sistemas e
Auditoria,Enfermagem Dermatológica, Educação Profissional na Enfermagem. Professora do Curso de
Enfermagem da Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Alegre. Coordenadora do Programa da Saúde da
Mulher da Secretaria Municipal de Saúde de Alegre, ES.
6
includes hematoma to subcapsule, with risk of rupture for the peritoneal socket needing
intensive cares. Thus, one becomes excellent to know signals, symptoms and fisiopatologia so
that the therapeutical behaviors are adopted in time to interrupt the characteristic cascade of
events of the sindrômico picture. This objective article to present revision of the literature of
the state of the scientific knowledge on the SH. Specifically, one searched to identify
question-key concerning the basic concepts, disgnostic, clinical, laboratoriais, etiológicos and
fisiopatogênicos aspects, to describe the complications correlated with the principles of the
treatment, beyond suggesting a research agenda to stand out the particularitities of the
systematization of the assistance of nursing in the SH. In the metodológico passage a tracking
in virtual databases for the integrativa revision of the published theoretical referencial was
used in recent years. Few studies with evidences focadas in the nursing assistance exist the
carrier of the SH, justifying the construction of instruments to guide procedures and methods
of assistance. However, it was possible to conclude that clinical evidences of consistent
theoretical base exist to support the development of future studies, beyond the formularization
of clinical protocols of efficient and efficient attendance of the nursing, in this complication of
significant magnitude for the mothers.
KEYWORDS: Hypertensive Disease of pregnancy. Nursing. HELLP syndrome.
1 INTRODUÇÃO
Trata-se de um artigo de atualização acerca da síndrome de HELLP, uma grave complicação
da gestação descrita desde 1982 por Weinstein (CARVALHO et al, 2008). O termo, HELLP,
é um acrônimo da língua inglesa que significa hemólise (H), enzimas hepáticas elevadas (EL)
e plaquetopenia (LP), sendo causa frequente de mortalidade materna (BRASIL, 2000a).
Embora, de acordo com Brasil (2000b), o quadro sindrômico da HELLP acompanhe outras
doenças, em obstetrícia é considerada uma grave variante da pré-eclâmpsia, agravando o
prognóstico materno. Segundo Jakobi (2005); Peraçoli e Parpinelli (2005) algumas gestantes
desenvolvem somente uma ou duas das características da SH, contudo, necessitam do mesmo
tipo de atenção e cuidados, sendo, então, esta condição denominada de HELLP parcial. É dita
HELLP completa quanto há todos os indicadores da tríade conceitual.
O estudo de Pereira e colaboradores (2005) enfatiza que as manifestações clínicas podem ser
imprecisas, sendo comuns queixas como dor epigástrica, mal estar geral, náuseas, vômitos,
cefaléia, dor na parte superior do abdômen, e até sintomas semelhantes a uma síndrome viral
inespecífica. Peraçoli e Parpinelli (2005) reforçam que a maioria desses sintomas é comum
em gestações normais e se assemelham aos sintomas de outras doenças, assim, caracterizam a
SH de difícil diagnóstico e destacam a importância de se pesquisar sistematicamente nas
mulheres com pré-eclampsia, eclampsia e/ou dor abdominal no quadrante superior direito,
através de exames laboratoriais, a fim de se obter o diagnóstico o mais precoce possível.
Embora a causa da SH ainda não esteja completamente entendida, sabe-se que suas
complicações compreendem a insuficiência cardíaca e pulmonar, hemorragia interna,
hematoma hepático, insuficiência renal aguda, acidente vascular cerebral, eclampsia e outras
complicações graves que podem levar a morte materna (CUNHA; DUARTE; PATTA, 2006).
Neste sentido, Jakobi (2005) afirma que pode levar ao descolamento prematuro da placenta, o
7
que pode resultar em morte fetal, além de outros sérios agravos para o feto, como crescimento
uterino restrito e síndrome da angustia respiratória. Ressalta Brasil (2000b) que
aproximadamente 2% das mulheres com a SH e 8% dos bebês morrem em decorrência da
síndrome.
Viggiano e outros (2004) comentam como curioso perceber que, a partir do início da década
de 90, mais precisamente em 1992, época em que o estudo pioneiro sobre a necessidade de
cuidados intensivos em obstetrícia foi apresentado à comunidade científica mundial, pequeno
número de publicações surgiu na literatura internacional a respeito do tema.
Diante do exposto, a adoção desta temática, então, justifica-se pela contribuição como uma
ferramenta, no sentido de reunir informações acerca da fisiopatologia e principais alterações
que se apresentam no decorrer da SH e assim, conciliar os interesses da obstetrícia e da
assistência de enfermagem para com a saúde materna e fetal. Essa conciliação torna-se
possível a partir do momento que as evidências clínicas da SH passam a ser melhor
identificadas, para que as condutas terapêuticas sejam adotadas em tempo de interromper a
característica cascata de eventos no âmbito do método científico da Sistematização da
Assistência de Enfermagem (SAE).
Portanto, durante o desenvolvimento do presente estudo, buscou-se apresentar revisão da
literatura do estado do conhecimento científico sobre a SH. Destacou-se como objetivo do
estudo identificar questões-chave acerca dos conceitos básicos, aspectos clínicos,
laboratoriais, etiológicos e fisiopatogênicos, descrever as complicações correlacionadas com
os princípios do tratamento, além de sugerir uma agenda de pesquisa para ressaltar as
particularidades da SAE na SH.
2 METODOLOGIA
Considerando o objetivo deste estudo trata-se de um estudo descritivo de natureza
exploratória com coleta de dados secundários, nos meses de abril e maio de 2012, em
literatura pertinente publicada, bem como, em periódicos e sites científicos da rede mundial
de computadores para compreender como a temática vem sendo abordada pelos diversos
autores.
Para Handem, Matioli e Pereira (2004) as pesquisas descritivas têm como objetivo principal a
descrição das características de determinada população ou fenômeno. Para tanto no
desenvolvimento do estudo fez-se uso dos pressupostos da revisão integrativa da literatura
que segundo Figueiredo (2004), corresponde a uma técnica de pesquisa onde estudos
desenvolvidos e concluídos por pesquisadores especializados são reunidos e sintetizados. De
acordo com Jackson (1980), a revisão integrativa da literatura é composta de seis etapas,
compreendidas pelo estabelecimento do problema de revisão, seleção da amostra,
categorização dos estudos, análise dos resultados, apresentação e discussão dos resultados, e
por fim, apresentação da revisão.
Para identificar os estudos publicados sobre a SH foi efetuada uma busca on-line
nas bases de dados da Scientific Eletronic Library Online (SCIELO) no sitio da Biblioteca
Virtual em Saúde (BVS). Foram utilizados estudos publicados nacionalmente e indexados nas
bases de dados acima referidas, a partir do ano de 1998. Utilizaram-se como
descritores nos campos de busca das bases de dados as palavras-chave doença hipertensiva
8
da gravidez, enfermagem e síndrome HELLP, aliada a correlação entre os mesmos no sentido
de refinar a amostra do estudo.
Foi necessário que se desenvolvesse uma pesquisa exploratória, pois como afirma Gil (1999,
p.45) "as pesquisas deste tipo tem como objetivo proporcionar maior familiaridade com o
problema, com vistas a torná-Io mais explícito". Considerou-se, como técnica na busca dos
referenciais téoricos, a pesquisa bibliografica que segundo Cervo e Bervian (1983) busca
conhecer e analisar as contribuições culturais ou científicas que se efetuaram sobre
determinado assunto, tema ou problema.
3 MAGNITUDE DA SÍNDROME HELLP
A SH é característica do terceiro trimestre da gravidez e pode evoluir com complicações
graves para mãe e para o feto, incluindo risco de óbito. Dentre essas complicações está à
formação de hematoma hepático subcapsular com possibilidade de ruptura para a cavidade
peritoneal (FREITAS et al, 2009).
Entretanto, sabe-se que durante o período de gestação, a mulher grávida está sujeita
a uma série de riscos e afecções inerentes a condição gravídica. Dentre essas afecções as
desordens hipertensivas são as mais sérias e mais comuns, pois complicam cerca de 7% das
gestações (NUNES et al, 2004). A incidência da hipertensão na gravidez é bastante variável.
Nos Estados Unidos ocorre em menos de 1% das gestantes, enquanto no Brasil, apresenta
uma incidência entre 0,2 a 12% das grávidas. Considerando as gestantes com Doença
Hipertensiva Específica da Gravidez (DHEG), a síndrome HELLP pode se desenvolver em 4
a 14% das pré-eclâmpsias graves e em 30 a 50% das eclampsias (OLIVEIRA et al, 2006).
Dentre os casos de pré-eclâmpsia, a frequência da SH é variável, provavelmente devido às
diferentes formas clínicas das síndromes hipertensivas e aos diferentes critérios diagnósticos
utilizados (CARVALHO et al, 2008). Sibai (1990) descreve as síndromes hipertensivas
relacionadas com a gravidez como a principal causa de mortalidade materna na maioria dos
países, apesar do desenvolvimento tecnológico em cuidados intensivos. Em contraste são
evidenciados por Vigília-de-Gracia (1998) os dados de países desenvolvidos que mostram a
mortalidade materna de aproximadamente 0,1%, devido à pré-eclâmpsia, em que a maioria
dos casos foram complicados pela SH.
Enquanto a pré-eclâmpsia e a eclâmpsia afetam tipicamente nulíparas jovens, a SH
geralmente acomete multíparas com idade mais avançada (BRASIL, 2000a). Ganem e
Castiglia (2002) acrescentam que embora qualquer gestante possa contrair a SH, é mais
comum em pacientes brancas e com mau passado obstétrico.
COSTA (2004) ressalta que a morbidade e mortalidade maternas são dependentes da
gravidade da doença, ao passo que a morbidade e mortalidade perinatais dependem mais da
idade gestacional. Generalizando a discussão acerca da mortalidade Abbade e outros (2002)
informam o percentual de 1 a 2% em unidade hospitalar com suporte para tratamento
intensivo, enquanto em unidade hospitalar de atendimento ao risco habitual da gestação é
mais elevada, oscilando ao redor de 24%. Segundo Peraçoli e outros (1998) o cálculo do risco
exato de recorrência da SH não está estabelecido, mas, em seus escritos, alerta para o risco
9
aumentado dessa síndrome na gestação seguinte e adverte quanto às altas taxas de mortalidade
perinatal, que variam entre 77 a 370 por 1000, enquanto a mortalidade materna acontece em
3,9% dos casos. Em consonância, Castro e colaboradores (2004) dizem que a SH está
associada a índices de mortalidade materna de até 24% e mortalidade perinatal que varia de
7,7% a 60% dos casos.
4 FISIOPATOLOGIA E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Ganem e Castiglia (2002) explicam que a SH caracteriza-se por anemia hemolítica, alteração
hepática e trombocitopenia, sendo que a anemia hemolítica microangiopática é o marco da
síndrome. Para Freitas e outros (2009) parece ser a manifestação final de um agravo
desconhecido que determina diminuição dos níveis de prostaciclina e aumento dos níveis de
tromboxano. Isso leva à lesão endotelial microvascular, vasoespasmo, ativação e agregação
plaquetária e deposição de fibrina. Assim, ocorre destruição das hemácias nos vasos da
microcirculação que apresentam lesão endotelial, com subsequente vasoespasmo e deposição
de fibrina nas paredes vasculares, que também conduzem a ativação, agregação e ao maior
consumo das plaquetas, resultando na plaquetopenia. É improvável ser a lesão hepática na SH
apenas decorrente de constrição da artéria hepática. Existe também diminuição no fluxo
sanguíneo portal. Portanto, a elevação das enzimas hepáticas é originada da obstrução da
perfusão hepática pelos depósitos de fibrina e agregados plaquetários nos sinusóides
hepáticos. Essa obstrução leva à necrose periportal, hemorragia intra-hepática e hematoma
subcapsular. Sendo que a ruptura hepática ocorre em 2% dos casos, na maioria das vezes no
período pré-parto.
Segundo Brasil (2000a) o quadro clínico inicial compreende náuseas e vômitos, mal estar
geral, hipertensão arterial, cefaléia usualmente resistente aos analgésicos, icterícia subclínica,
dor epigástrica e/ou dor no hipocôndrio direito. Já o quadro clínico avançado inclui distúrbios
visuais, alterações de comportamento, possibilidade de eclâmpsia, hematúria, gengivorragia,
hemorragia vítrea, oligúria, icterícia, hipoglicemia, hiponatremia e diabetes insípido
nefrogênico.
5 CONDUTA CLÍNICA
Weinstein identificou as alterações características da SH como uma complicação da préeclâmpsia grave/eclâmpsia sem estabelecer os padrões bioquímicos e hematológicos para o
diagnóstico. Entretanto, até hoje a literatura diverge em relação aos valores dos parâmetros
que definem a síndrome (PERAÇOLI; PARPINELLI, 2005).
Contudo, o Ministério da Saúde no Brasil adotou, na publicação urgências e emergências
maternas: guia para diagnóstico e conduta em situações de risco de morte materna os padrões
laboratoriais e bioquímicos para o diagnóstico da SH que compreendem a presença de
esquizócitos em esfregaço de sangue periférico, dosagem de bilirrubinas totais maior que 1,2
mg/dl, principalmente a bilirrubina indireta (elevada), caracterizando a hemólise. As
transaminases hepáticas, Desidrogenase Láctica (LDH) acima de 600U/L, Aspartato
Aminotransferase Sérica (AST ou TGO) maior que 70 U/l e considera grave a
trombocitopenia em níveis menores que 100.000 por mm3, proteinúria significativa, além de
hiponatremia importante (BRASIL, 2000a).
10
Marchioli (1999) em seus estudos define a hemólise pela queda no valor do hematócrito
abaixo de 38% e/ou pela dosagem da LDH entre 164 U/L e 600 U/L. Para Peraçoli e
Perpinelli (2005) não existe padronização quanto à identificação dos esquizócitos, referindose os trabalhos apenas quanto a sua presença. Em contra partida Silva e colaboradores (2008)
verificaram que essa presença corresponde a pelo menos três esquizócitos em 1.000 eritrócitos
e que não há correlação com outros marcadores de hemólise como queda do valor do
hematócrito, valor de bilirrubina total ou de LDH ou do número de reticulócitos. A elevação
de enzimas hepáticas é definida por valor de AST maior que 16 U/L, 30 U/L, 40 U/L, 50 U/L
ou 70 U/L, ou ainda pela elevação de dois ou três desvios padrão sobre os valores de
normalidade estabelecidos, pelos diferentes laboratórios, para o terceiro trimestre da gestação.
Segundo Abbade e colaboradores (2002) também não existe consenso quanto ao diagnóstico
de síndrome HELLP parcial, alguns autores atribuem à presença de apenas uma ou duas das
alterações hematológicas e/ou bioquímicas. Ressaltando que a variação encontrada na
incidência da SH reflete a falta de consenso sobre os parâmetros laboratoriais estabelecidos
para o diagnóstico. Em destaque pontua Brasil (2000b) a associação frequente da SH com
outras complicações, como insuficiência renal aguda, edema agudo de pulmão, Coagulação
Intravascular Disseminada (CIVD), rotura hepática, hemorragia cerebral e morte materna,
assim, recomenda pesquisar a CIVD pela presença de sangramentos em locais de punção,
petéquias, equimposes e através de tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial,
dosagem de fibrinogênio, produtos de degradação da fibrina e contagem de plaquetas. Outros
exames incluem o hemograma, esfregaço de sangue periférico, antitrombina III, função renal
e hepática, proteinúria de 24 horas, oftalmoscopia, ECG, exame ultra-sonográfico (USG)
abdominal e obstétrico.
Para Tanaka e Mitsuiki (1999) diferenciar a SH de outras ocorrências com manifestações
clínicas e/ou laboratoriais semelhantes não é tarefa fácil. Entretanto, o obstetra deve estar
atento às interfaces da história clínica de pielonefrite com septicemia, colecistopatias,
pancreatopatias, intoxicação por cocaína, assim como ao comportamento das alterações
laboratoriais encontradas em hepatites virais, uma vez que, em alguns casos, a abordagem
terapêutica pode divergir e o erro ou atraso diagnóstico pode agravar o prognóstico materno e
perinatal. O diagnóstico diferencial é particularmente difícil para doenças como púrpura
trombocitopênica trombótica (PTT), síndrome hemolítico-urêmica (SHU) e fígado gorduroso
agudo da gravidez (FGAG), devido à insuficiente história clínica e à semelhança dos aspectos
fisiopatológicos. Mas, alguns autores sugerem tratar-se de espectros diferentes da mesma
doença.
De acordo com Brasil (2000a) são elencadas dez patologias em que se deve atentar para o
diagnóstico diferencial: esteatose hepática aguda, SHU, PTT, púrpura trombocitopênica
idiopática, lupus eritematoso sistêmico, apendicite, hepatite, gastroenterite, encefalopatias e
doenças biliares. Para Freitas e outros (2009) a cascata de reações da SH somente é encerrada
após a interrupção da gestação, sendo destacado por Brasil (2000a) visa evitar a morte
materna e é considerada como conduta básica a ser adotada depois de avaliada e corrigida a
plaquetopenia e o déficit em fatores de coagulação, ambos responsáveis pelo obituário
materno.
As medidas terapêuticas a serem empregadas apresentam particularidades, em função das
características clínicas individuais e da gravidade da situação naquele momento. A idade,
condições sócio-econômicas, a fase do ciclo gravídico, as condições em que o feto se
encontra, a intensidade dos sintomas e as associações patológicas serão elementos
fundamentais para a apreciação do prognóstico e a indicação terapêutica (KATZ et al, 2008).
11
Brasil (2000a) recomenda a cada 12 horas realizar hemograma completo, TGO e TGP,
bilirrubinas totais e frações, a função renal e a glicemia e propõe uma avaliação hepática por
USG ou tomografia computadorizada para excluir a presença de hematoma hepático (HH).
Havendo HH, o parto vaginal está contra-indicado e uma cesariana deverá ser realizada em
hospital com unidade de tratamento intensivo.
A conduta prévia a interrupção do parto no caso de plaquetopenia inclui a transfusão de
plaquetas se menor do que 20.000 unidades e em pacientes com níveis plaquetários menor do
que 50.000 caso seja necessário à realização do parto cesariano. Devem-se empregar medidas
de suporte como repouso em decúbito lateral esquerdo, dieta zero, oxigênio a 2 litros/minuto
via cateter nasal, acesso venoso em veias periféricas com jelco de grosso calibre e reposição
volumétrica conforme pressão venosa central (CUNHA; DUARTE; PATTA, 2006). Em
hospital terciário com UTI obstétrica se pode instituir seletivamente a conduta conservadora,
procurando adiar o parto e diminuir os efeitos da prematuridade e para isso promover
avaliação da idade gestacional (IG), vitalidade e viabilidade fetal (ANGONESI; POLATO,
2007).
Há indicação da interrupção da gravidez por via baixa, de preferência, e se estiver em franco
trabalho de parto, se a IG for menor que 26 semanas ou então maior do que 34 semanas, se
feto morto ou inviável ou então com boa vitalidade e com o Bishop favorável. Enquanto por
via alta indica-se avaliar coagulopatia, fazer transfusão se necessário no momento do parto,
utilizar a anestesia geral e realizar incisão mediana, com hemostasia rigorosa, utilizar drenos e
vigilância no pós-parto, principalmente pelo risco de hematoma (BRASIL, 2000a). Quando há
evidência do hematoma hepático, grave complicação da SH deve-se optar pelo parto cesáreo,
pois existe risco de rotura do mesmo, durante o período expulsivo, com agravamento do
quadro pelo choque hipovolêmico e óbito materno. Contudo caso ocorra após o parto,
procurar manter a volemia através de cristalóides e/ou concentrado de hemácias e realizar
acompanhamento através de USG seriada (FREITAS et al, 2009). Na rotura hepática com
hemorragia intraperitonial, esta indicada a laparotomia imediata tendo disponível grande
volume de hemoderivados (BRASIL, 2000a).
6. ASPECTOS ESSENCIAIS DA SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE
ENFERMAGEM
Wanda Horta foi à pioneira no Brasil na divulgação de idéias de como estabelecer a
autonomia do enfermeiro através das ações sistematizadas da Enfermagem e afirmou que essa
autonomia só acontecerá quando a sistematização for realizada por toda a Enfermagem
utilizando a metodologia científica. A SAE ou, como também pode ser denominado, processo
de enfermagem (PE) constituem um método organizado e sistemático que coloca em prática a
estrutura teórica de enfermagem através de uma assistência dinâmica e individualizada, com o
objetivo da prevenção e da promoção da saúde. Esse método é dividido em cinco fases interrelacionadas que compreendem a investigação, diagnóstico de enfermagem (DE),
planejamento, implementação e avaliação, porém essas cinco fases não ocorrem de forma
isolada e linear, mas concomitantemente (SILVA; SANTOS, 2008).
O Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) na resolução nº 272/2002 que dispõe sobre a
implantação da SAE respalda o Enfermeiro a realizar a SAE tanto em instituições de saúde
públicas quanto nas privadas. Através da utilização da SAE como uma estratégia para a
12
assistência de Enfermagem tem-se como vantagens um sistema de registro de informações
melhor sobre o paciente e a sustentação de um padrão mínimo de qualidade da assistência
(HERMIDA, 2004).
De acordo com Tannure e Gonçalves (2009) a SAE vem como um paradigma científico
levando a enfermagem a ser reconhecida como ciência, fornecendo estrutura para tomadas de
decisão direcionando o cuidado ao paciente. Santana e seus colaboradores (2011) ressaltam
que através do PE o enfermeiro poderá explicar, identificar, compreender e/ou predizer, como
os pacientes podem responder à assistência prestada pelo profissional ou aos processos vitais.
A prática de enfermagem possui elementos que constituem um processo específico de
trabalho. Os elementos que descrevem a prática da enfermagem são constituintes e demandam
habilidades e capacidades psicomotoras, cognitivas, afetivas contendo também conhecimento
e perícia no uso das técnicas de enfermagem e liderança na implantação do plano de
intervenção. Estas habilidades e capacidades que vão ajudar na determinação do que deve ser
feito, como, porque, por quem, com que deve ser feito e quais são os resultados esperados
(GARCIA; NÓBREGA, 2000).
O DE, segunda fase da SAE, traz benefícios para o cliente, para o profissional e para a
instituição (LOPES, 2000). De acordo com Takahashi (2008) para a elaboração do DE utilizase a Taxonomia da North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). Jesus e
Carvalho (1997) afirmam que os diagnósticos de enfermagem propostos pela NANDA têm a
finalidade de fornecer embasamento científico à prática do cuidar. Uma prática que tem como
significado discriminar situações que necessitem de intervenções de enfermagem. Os DE
aceitos pela NANDA apresentam uma lista de características definidoras e outra de fatores
relacionados. As características definidoras são todas as evidências que o enfermeiro
identificou no paciente por meio do levantamento de dados, julgando, interpretando e
agrupando através de seu corpo de conhecimentos científicos.
Hermida (2004) afirma que existem fatores organizacionais que podem afetar a
implementação da SAE, como a estrutura administrativa com falhas, falta de material e
equipamentos, falta de vontade da instituição ou chefias, carência do pessoal de enfermagem,
falta de estrutura física adequada, atividades assistenciais concomitantes com as
administrativas, burocracia visando apenas o cuidado estabelecido pelo médico e serviços de
apoio com baixa eficiência. Contudo, segundo Reppetto (2005) o exercício da enfermagem, a
arte de cuidar, vai muito além de ser um ato e assim abrange muito mais do que um momento
de zelo ou atenção. Representa uma atitude de responsabilidade, preocupação, dedicação,
tecendo um envolvimento afetivo com quem está sendo cuidado.
É importante ressaltar que existe uma grande dificuldade de compreensão do enfermeiro na
diferenciação entre a administração da assistência e a administração do serviço de
enfermagem. A função administrativa é essencial na prestação da assistência, mas não há
como desarticulá-la da assistência direta ao paciente para prestar o cuidado de forma
adequada (ANDRADE; VIEIRA, 2005).
7 CONCLUSÃO
Em consonância com a breve revisão integrativa da literatura foi possível destacar que a SH
se configura em doença grave que cursa com elevada morbimortalidade e de fato, mulheres
13
com esse quadro necessitam de cuidados e procedimentos especiais, como os estabelecidos
através da SAE.
Apesar de tratar-se de um agravo complexo que apresenta muitas implicações, ainda não
existe consenso na literatura sobre vários aspectos da síndrome HELLP, como incidência,
natureza, significado clínico e conduta, além da existência de poucos estudos com evidências
focadas na assistência de enfermagem. Percebe-se que ainda é objeto de discussão se essa
síndrome acontece como uma entidade distinta ou como parte da variedade de complicações
da gestação. O que não se discute é a sua gravidade, portanto o desfecho determinado pela SH
traz consideráveis evidências científicas para o desenvolvimento da SAE. Assim, o
enfermeiro deve se instrumentalizar com capacidade de reflexão, agilidade, compromisso e
conhecimento para que a SAE seja implantada e executada na instituição de cuidados de
saúde a mulher com HELLP, pois além de assegurar a qualidade da assistência, promove
mudanças e intervenções, sendo um grande instrumento de comunicação do enfermeiro para
com a equipe de enfermagem e os demais profissionais da equipe de saúde.
Entretanto, não basta implantar a SAE, é preciso criar uma filosofia que envolva os processos
de avanços contínuos, garantindo a assistência com qualidade e humanização garantindo
resultados em sua assistência, uma vez que o acompanhamento pré-natal adequado,
referenciamento oportuno para serviços terciários e conhecimento das condutas terapêuticas
emergenciais são imperiosas para a redução da mortalidade materna e fetal diante da HELLP.
Finalmente, sobre este tema, propõe-se a investigação de outros aspectos a serem abordados
em futuras pesquisas, além da elaboração de protocolos de seguimento de modo a se nortear
procedimentos e a metodologia da SAE compatível com a abordagem a portadora da SH.
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17
MODULAÇÃO INIBITÓRIA PELOS NÚCLEOS DO EPITÁLAMO DA REAÇÃO DE
DEFESA INDUZIDA POR ESTIMULAÇÃO DA MATÉRIA CINZENTA
PERIAQUEDUTAL
Monique Pereira do Nascimento¹
Luiz Carlos Schenberg²
RESUMO
Com base na teoria Deakin-Graeff (Deakin JF, Graeff FG, J. Psycopharmacol. 1991), a
serotonina teria um papel duplo nos mecanismos de defesa, envolvendo inibição do pânico e
facilitação da ansiedade. Sabendo ser a habênula (Hb) a principal fonte de aferências para o
núcleo dorsal da rafe (NDR), que parece exercer um papel inibitório sobre a matéria cinzenta
periaquedutal dorsal (MCPAd), o presente estudo investigou os efeitos da estimulação da Hb
sobre a inibição da reação de defesa induzida por estimulação elétrica da MCPAd, a qual as
respostas produzidas por estimulação elétrica ou química têm sido propostas como modelo de
ataque de pânico por diversos autores. O objetivo era examinar se a estimulação elétrica da
Hb inibe a reação de defesa induzida por estimulação elétrica da MCPAd, fornecendo provas
adicionais para a hipótese Deakin-Graeff. Foram utilizados 21 ratos Wistar com implantação
de eletrodos no epitálamo e MCPAd. Os estímulos elétricos senoidais, de intensidade
crescente até o máximo de 80 µA, eram aplicados em sessões isoladas em cada uma das duas
estruturas, bem como das estruturas em paralelo. Em etapa seguinte, o epitálamo era
lesionado pela passagem de corrente anódica de 0,5 mA, por 5s para verificação dos efeitos da
lesão sobre os limiares dos comportamentos de defesa. Quando comparados aos limiares da
estimulação isolada da MCPAd, a estimulação da Hb-MCPAd concomitantemente, aumentou
os limiares de defesa dos ratos. Aumentos significantes foram observados para as respostas de
salto (52%), exoftalmia (48%), trote (37%) e galope (30%). A lesão causou elevação
acentuada dos limiares de exoftalmia (65%), salto (59%), galope (57%) e trote (57%). Os
resultados observados sugerem que o epitálamo, mais precisamente a Hb, possa inibir as
respostas de defesa eliciadas pela estimulação da MCPAd, presumivelmente, mediante
projeções da Hb ao NDR. A atenuação das respostas de defesa provocada pela lesão sugere a
danificação de axônios de passagem envolvidos em sua execução.
PALAVRAS-CHAVE: Matéria cinzenta periaquedutal. Ataque de pânico. Ansiedade.
__________________________________
1
Mestre em Ciências Fisiológicas pela Universidade Federal do Espírito Santo, professora da UNIVEN e
CEUNES/UFES
2
Professor Doutor do Departamento de Ciências Fisiológicas da Universidade Federal do Espírito Santo.
5
ABSTRACT
Based on the Deakin-Graeff theory (Deakin JF, FG Graeff, J. Psycopharmacol. 1991),
serotonin would have a dual role in defense mechanisms, involving inhibition and facilitation
of panic anxiety. Knowing be the habenula (Hb) the main source of afferents to the dorsal
raphe nucleus (NDR), which seems to exert an inhibitory role on the dorsal periaqueductal
gray (MCPAd), the present study investigated the effects of Hb stimulation on inhibition of
the defense reaction induced by electrical stimulation of MCPAd which responses produced
by electrical or chemical stimulation have been proposed as a model of panic attack by several
authors. The goal was to examine whether electrical stimulation of Hb inhibits the defense
reaction induced by electrical stimulation of MCPAd, providing additional evidence for the
hypothesis Deakin-Graeff. We used 21 Wistar rats with implantation of electrodes in the
epithalamus and MCPAd. The sinusoidal electrical pulses of increasing intensity to a
maximum of 80 µA isolated sessions were applied in each of the two structures as well as
structures in parallel. In the next step, the epithalamus was injured by passing anodic current
of 0.5 mA, for 5s to check the effects of the injury on the thresholds of defensive behaviors.
When compared to the thresholds of stimulation of isolated MCPAd, stimulation of HbMCPAd concomitantly increased thresholds protection of mice. Significant increases were
observed for responses jumping (52%), exophthalmos (48%), trotting (37%) and galloping
(30%). The injury caused a marked elevation of thresholds exophthalmos (65%), jumping
(59%), galloping (57%) and trotting (57%). Our results suggest that the epithalamus,
specifically Hb, can inhibit defense responses elicited by stimulation of MCPAd presumably
by projections of the Hb to NDR. Mitigation of defense responses induced injury suggests the
damage to axons of passage involved in its execution.
KEYWORDS: Periaqueductal gray matter. Panic Attack. Anxiety.
1. INTRODUÇÃO
1.1. PÂNICO. ANSIEDADE E ESTRESSE
Os fundamentos da nosologia atual dos transtornos de ansiedade podem ser encontrados na
classificação original de Sigmund Freud das ‘neuroses de ansiedade’ (Angstneuroses).
Freud distinguiu estes transtornos da depressão maior e de uma ampla gama de condições
psiquiátricas denominadas à época de ‘neurastenias’. De fato, em seus ‘Estudos
Selecionados sobre a Histeria’ (1895), Freud já distinguia duas síndromes fundamentais,
quais sejam, a ‘expectativa ansiosa’ (Angstlich), que ele considerava a forma predominante
do transtorno de ansiedade, e uma síndrome menos freqüente, porém igualmente
importante, que ele denominou ‘ataque de ansiedade’ (Angstanfall). De acordo com sua
descrição, a expectativa ansiosa era ‘um quantum de ansiedade livre e flutuante que
controlava a escolha das idéias por antecipação’. Em contraste, no ataque de ansiedade ‘a
ansiedade irrompia repentinamente na consciência sem ter sido eliciada por qualquer
idéia‘. Freud ressaltou que estes ataques podiam manifestar-se tanto como ‘um sentimento
puro de ansiedade’ quanto pela combinação da ansiedade com ‘a interpretação mais
próxima do término da vida, tal como a idéia de morte súbita ou da perda da razão’ ou
6
combinados à ‘alguma parestesia......[ou] um distúrbio de uma ou mais funções somáticas,
tais como a respiração, atividade cardíaca, inervação vasomotora e atividade glandular’.
Eventualmente, Freud distinguiu estes ataques das fobias, do transtorno obsessivocompulsivo (‘neurose obsessiva’) e transtorno do estresse pós-traumático (‘neurose
comum’), dentre outras condições psiquiátricas. As descrições clínicas de Freud da
‘expectativa ansiosa’ e do ‘ataque de ansiedade’ são extremamente similares aos
diagnósticos contemporâneos do transtorno de ansiedade generalizada (TAG) e transtorno
do pânico (TP), respectivamente (APA, 1994).
Presumivelmente, a herança clínica de Freud foi, em grande medida, abandonada após o
divórcio profundo entre psicanálise e medicina. Como conseqüência, os transtornos de
ansiedade continuaram sendo diagnosticados como neurastenias até meados do século
passado. Em particular, o TP recebeu uma variedade estonteante de nomes, incluindo
neurose de ansiedade, reação de ansiedade, neurastenia, astenia neurocirculatória, neurose
vasomotora, taquicardia nervosa, síndrome de esforço, síndrome de Da Costa, coração de
soldado e coração irritável, entre outros (Pitts and McClure, 1967). Este cenário começou a
sofrer uma alteração dramática após a publicação do influente estudo de Donald Klein
mostrando que o TAG e o TP respondiam a classes diferentes de medicamentos (Klein,
1964). Assim, enquanto a ‘expectativa ansiosa’ (sic) era convenientemente tratada por
ansiolíticos (barbitúricos, meprobamato e clordiazepóxido) e doses baixas de sedativos
(fenotiazinas), os ataques de pânico somente eram atenuados pela administração crônica do
antidepressivo tricíclico imipramina. Ao redor da mesma época, Pitts e McClure (1967)
demonstraram que os ataques de pânico tinham ‘marcadores fisiológicos’ na medida que
eles eram precipitados pela infusão endovenosa de lactato de sódio em pacientes
predispostos aos ataques espontâneos de pânico, mas não em voluntários normais. Em
realidade, Cohen e White (1951) já haviam mostrado que os ataques de pânico podiam ser
precipitados por hiperventilação em 5% de dióxido de carbono (CO2), mas não no
exercício ou na atmosfera ambiente (apud Klein, 1993). Estudos posteriores forneceram
provas numerosas das propriedades panicogênicas do lactato de sódio e CO2, bem como de
outros agentes (Graeff et al., 2005). A sensibilidade específica às drogas e a existência de
marcadores fisiológicos do TP sugeriram a existência de um circuito cerebral disparando
de forma não-adaptativa. Não obstante, o TP somente seria incluído na classificação dos
transtornos de ansiedade da Associação Psiquiátrica Norte-americana um século após as
observações pioneiras de Freud (APA, 1980).
Atualmente, o TP é considerado como uma síndrome distinta tanto do TAG quanto dos
demais transtornos de ansiedade. Contudo, os pacientes de TP queixam-se freqüentemente
de ‘ansiedade anticipatória’, isto é, o temor de desamparo na eventualidade de um AP,
condição que pode agravar-se em ‘agorafobia’ incapacitante. Conseqüentemente, a
presença da ansiedade antecipatória tem sido um complicador adicional dos estudos
clínicos sobre os mecanismos neurais dos ataques de pânico (AP) (Graeff et al., 2005).
Por outro lado, as respostas produzidas pela estimulação elétrica ou química da matéria
cinzenta periaquedutal (MCPA) têm sido propostas como um modelo de AP (Gentil, 1988;
Jenck et al., 1995; Deakin and Graeff, 1991; Schenberg et al., 2001). De fato, muitos anos
atrás Nashold e colaboradores (1969) conduziram um estudo meticuloso mostrando que a
estimulação intracraniana de humanos com eletrodos cronicamente implantados no teto do
mesencéfalo produzia ansiedade, pânico, terror e sentimentos de morte iminente
acompanhados por sinais neurológicos e respostas viscerais que reproduzem os sintomas
cardinais dos AP. A localização dos eletrodos por raios-X mostrou que os sítios eficazes
7
encontravam-se na metade dorsal da MCPA (MCPAd), mas não em sua metade ventral ou
nas estruturas adjacentes do teto do mesencéfalo (Nashold et al., 1969). Mais
recentemente, estudos com tomografia por emissão positrônica mostraram que o pólo do
lobo temporal e o teto do mesencéfalo eram ativados durante os AP induzidos por lactato
(Reiman et al., 1989). Contudo, numa retratação publicada poucos anos mais tarde,
colaboradores daquele estudo mostraram que a ativação dos pólos frontais dos lobos
temporais foi, em realidade, um artefato devido às alterações do fluxo sangüíneo dos
músculos faciais durante a tomografia (Drevets et al., 1992). Desta forma, a Matéria
Cinzenta Periaquedutal dorsal (MCPAd) aparece como o melhor candidato ao substrato
neural dos AP induzidos por lactato.
Em ratos, enquanto a estimulação da MCPAd com estímulos de baixa magnitude, elétricos
ou químicos, produz uma reação de congelamento caracterizada por imobilidade tensa e
exoftalmia (protrusão do globo ocular e abertura máxima das pálpebras), estímulos mais
intensos dão origem a um comportamento vigoroso de fuga compreendendo galopes e
saltos de 1 m/s e 50 cm de altura, respectivamente (Bittencourt et al., 2004; Schenberg et
al., 2005). Estes comportamentos são acompanhados por padrões distintos de respostas
cardiovasculares e respiratórias e, menos freqüentemente, micção e defecação, que
ocorrem em cerca de 50% dos ratos, apenas (Schenberg et al., 1993; Bittencourt et al.,
2004). Mais importante, a resposta de galope induzida pela estimulação da MCPAd do rato
foi seletivamente atenuada por panicolíticos clinicamente eficazes administrados em doses
e regimes terapêuticos similares aos empregados na terapia do TP (Schenberg et al., 2001,
2002, Vargas et al. 2001). Conseqüentemente, embora as respostas defensivas induzidas
por estimulação da MCPAd do rato tenham sido indistintamente propostas como um
modelo experimental de AP (Gentil, 1988; Jenck et al., 1995; Deakin and Graeff, 1991), as
evidências farmacológicas sugerem que o galope seja o melhor candidato (Schenberg et
al., 2001).
Notavelmente, o TP também difere dos transtornos de estresse. A teoria do estresse de
Hans Selye (1936, 1950) teve um impacto enorme na prática médica e suas implicações
foram intensivamente debatidas por quase um século. A marca fundamental da teoria é o
conceito de inespecificidade da ‘reação de alarme’, isto é, a ativação do eixo hipotálamopituitária-adrenal (HPA) que se segue à exposição aguda do organismo a uma variedade
enorme de estressores, tanto físicos quanto psicológicos. Estudos posteriores mostraram
que outros eixos hipotalâmico-hipofisários também respondem ao estresse.
Particularmente, demonstrou-se que a prolactina (PRL) é consistentemente liberada em
resposta a um grande número de estressores (Neill, 1970; Siegel et al., 1980; Dijkstra et
al., 1992). Conseqüentemente, a demonstração da ausência de ativação do eixo HPA após
o estresse psicológico inquestionável de um AP aparece como um dos fatos mais
intrigantes da psiquiatria contemporânea (Liebowitz et al.,1984, Levin et al., 1987;
Hollander et al. 1989a,b; Woods et al., 1987a,b). Mais importante, esta característica
fornece uma pista preciosa para a compreensão do substrato neural dos ataques de pânico.
Neste sentido, demonstramos recentemente que os ‘hormônios do estresse’ corticotrofina
(ACTH), corticosterona (CORT) e PRL não são alterados pelas respostas intensas de
ativação emocional e exercício físico da reação de defesa induzida por estimulação da
MCPAd. De fato, numa revisão sobre este tópico Graeff et al. (2005) concluíram que nem
os ataques de pânico da vida real, nem aqueles precipitados por panicógenos naturais
(lactato e CO2) ativam o eixo HPA. Contrariamente, panicógenos não-seletivos que
produzem ansiedade antecipatória (ou que estimulam o hipotálamo e a hipófise
diretamente) ativam o eixo HPA. Estes resultados são indícios convincentes do
envolvimento da MCPAd na produção dos AP.
8
1.2. A HIPÓTESE DEAKIN-GRAEFF
De acordo com Deakin e Graeff (1991), a serotonina (5-HT) teria um papel duplo nos
mecanismos de defesa processados por diferentes estruturas anatômicas. Tal modelo
relaciona os comportamentos de defesa a ameaças potenciais ou distais aos transtornos de
ansiedade antecipatória e generalizada, que seriam processados na amígdala. Em contraste,
relaciona a defesa às ameaças proximais ao transtorno do pânico, que seriam processados
na MCPAd. Assim, durante uma ameaça potencial (odor do predador) ou distante,
detectadas por visão, olfação ou audição, ou durante uma ameaça anunciada por estímulo
condicionado, o organismo seria preparado para a eventualidade da fuga ou luta mediante
ajustes hemodinâmicos e analgesia, sem a eliciação da fuga ou luta propriamente ditas. Ao
contrário, estas situações motivam um comportamento inibitório que evita o estímulo
potencialmente nocivo. Por outro lado, na ameaça proximal o organismo seria preparado
para a luta ou fuga. Estes autores sugeriram que nos casos de ameaça potencial, projeções
serotonérgicas do núcleo dorsal da rafe (NDR) à amígdala facilitariam os comportamentos
passivos de defesa (imobilidade, esquiva) ao mesmo tempo que as projeções serotonérgicas
inibitórias deste núcleo à MCPAd inibiriam os comportamentos de fuga/luta. A implicação
clínica mais importante seria que a serotonina (5-HT) facilitaria a ansiedade antecipatória,
mas inibiria o ataque de pânico. Logo, enquanto o déficit de 5-HT na MCPAd poderia
predispor ao transtorno de pânico, a intensificação da neurotransmissão serotonérgica desta
região poderia estar implicada na ação antipânico dos medicamentos antidepressivos.
Figura 1 – Hipótese de Deakin e Graeff (Graeff, 2003).
1.3. HABÊNULA LATERAL, NÚCLEO PARAVENTRICULAR POSTERIOR DO
TÁLAMO E NUCLEO DORSAL DA RAFE
9
Dahlström e Fuxe (1964) demonstraram que a maior parte dos neurônios serotonérgicos do
sistema nervoso central de mamíferos estão no núcleo dorsal da rafe (apud Gervasoni et al.,
2000). Conhecidamente, o principal contingente de aferências do Núcleo dorsal da rafe
(NDR) provém da habênula (Hb) ou, mais precisamente, da Habênula lateral (HbL), via
fascículo retroflexo (Lee e Huang, 1988). Contudo, o NDR também recebe aferências do
córtex prefrontal medial (CPFm), hipotálamo e substância negra, dentre outras áreas do
cérebro (Celada et al., 2001).
O complexo habenular é tradicionalmente dividido em dois núcleos mediais e dois laterais,
que possuem conexões assimétricas, uma vez que somente a habênula medial envia
projeções para a HbL. As diferenças entre essas duas estruturas sugerem que cada uma
processe e integre informações de modos diferentes (Kim e Chang, 2005).
Dentre os papéis desempenhados pela HbL, menciona-se a modulação dos efeitos do estresse
sobre o comportamento exploratório (Klemm, 2004), inibindo o comportamento emocional
(Lee e Huang, 1988; Roseboom et al., 2007).
Por sua vez, o núcleo paraventricular posterior do tálamo (PVP) origina-se das mesmas
estruturas que dão origem à habênula e pineal. Portanto, Jones (1985) considera o Núcleo
paraventricular posterior do tálamo (PVP) como parte do epitálamo (apud Van der Werf et
al., 2002). Estudos em ratos revelaram que o PVP recebe aferências do núcleo
tuberomamilar, área tegmentar ventral, região retrorubral, locus coeruleus, núcleo do trato
solitário, núcleo dorsal da rafe, núcleo parabraquial, estria terminal, hipotálamo dorsomedial
e núcleo supramamilar. As projeções do complexo amigdalar originam-se do núcleo central,
enquanto as projeções corticais provêm do córtex infralímbico e subiculum. As principais
eferências dirigem-se ao córtex prefrontal, amígdala, hipotálamo, subiculum ventral e núcleo
reticular do tálamo (Van der Werf et al., 2002).
O PVP é ativado por uma variedade de estressores e, tal como a HbL, pode ter um papel
modulador das respostas de estresse (Roseboom et al., 2007; Klemm, 2004). De fato, o PVP
projeta-se para diversas áreas do prosencéfalo, como CPFm, núcleo central da amígdala e
núcleo paraventricular do hipotálamo, que estão envolvidas nas respostas endócrinas e
comportamentais do estresse (Roseboom et al., 2007). Adicionalmente, experimentos de
imuno-histoquímica da proteína c-fos mostraram que a inibição comportamental de ratos
submetidos ao estresse (ameaça de predador) ativa tanto do PVP como a HbL, amígdala e
hipotálamo.
Como a Habênula lateral (HbL) é a principal fonte de aferências do NDR (Lee e Huang,
1988) e parece exercer um papel inibitório sobre a MCPAd (Deakin e Graeff, 1991), o
presente estudo examinou os efeitos da estimulação elétrica e lesão eletrolítica da Habênula
(Hb) sobre a reação de defesa induzida por estimulação elétrica da MCPAd. Adicionalmente,
realizou-se um estudo preliminar dos efeitos da estimulação do PVP sobre estas respostas.
2. MATERIAIS E MÉTODOS
2.1.ANIMAIS
Ratos Wistar albinos, machos (n=39), pesando cerca de 250 g, fornecidos pelo biotério do
Programa de Pós-Graduação em Ciências Fisiológicas, da Universidade Federal do Espírito
10
Santo. Os resultados referem-se a 21 animais. Os procedimentos do presente estudo seguiram
as normas de conduta ética em pesquisa com animais estabelecidas pela Sociedade Brasileira
de Neurociência e Comportamento.
2.2.CIRURGIA DE IMPLANTAÇÃO DE ELETRODOS
Para a cirurgia, os ratos eram anestesiados com quetamina (10 mg/100 g de peso, Vetbrands,
SP) e xilazina (0,1 mg/100g de peso, Vetbrands, SP) e fixados ao aparelho estereotáxico.
Introduzia-se os eletrodos por meio de uma pequena incisão na dura-mater. Implantava-se
primeiramente o eletrodo mais rostral (epitálamo) e, em seguida, o eletrodo da MCPAd de
acordo com as seguintes coordenadas em relação ao bregma: AP= -3,6 mm, L= 0 mm e V= 5,2 mm (epitálamo) e AP= -7,6 mm, L= -0,5 mm e V= -4,3 mm (MCPAd) (Paxinos e Watson,
1998). Após a fixação dos eletrodos, preenchia-se o campo cirúrgico com resina acrílica
autopolimerizável de secagem rápida. Após o procedimento cirúrgico os ratos eram colocados
em gaiolas individuais e mantidos no biotério do laboratório com livre acesso à água e comida
além de temperatura e iluminação controladas (25°C e ciclo claro-escuro de 12 h, luzes acesas
às 6:00 h).
2.3.ESTIMULAÇÃO INTRACRANIANA
Após um período de recuperação cirúrgica de no mínimo 5 dias, os ratos eram conectados ao
cabo de estimulação e colocados numa arena de acrílico transparente com 50 cm de diâmetro
e altura. Os estímulos eram aplicados por meio de um estimulador de pulsos senoidais de
corrente constante (FDV, Ribeirão Preto, SP) e monitorados por meio de um osciloscópio
(Hitashi Denshi, Taiwan). O cabo de estimulação tinha 2 soquetes, permitindo a estimulação
isolada de uma estrutura ou a estimulação ‘em paralelo’ de duas estruturas.
Na primeira sessão de estimulação (sessão de triagem), pulsos de intensidades crescentes
eram aplicados à MCPAd, em intervalos de 5 min, até a eliciação da resposta de galope ou até
a intensidade máxima de 80 A, selecionando-se os ratos que apresentaram a resposta de
galope com intensidades inferiores a 50 A. Este protocolo foi utilizado para todas sessões de
estimulação. As respostas comportamentais foram registradas por observação direta do
experimentador com o auxílio de uma planilha com os itens do etograma que se segue:
Dormir: Postura horizontal com olhos fechados e sem atividade olfativa, e com relaxamento
muscular indicado pelo rebaixamento do tronco, cabeça e pescoço e pela flexão dos membros.
Repouso: Postura horizontal com olhos abertos ou semi-abertos, atividade olfativa reduzida e
relaxamento muscular indicado pelo rebaixamento do tronco e pela flexão dos membros, e/ou
rebaixamento da cabeça e pescoço.
Olfação: Jorros de atividade olfativa indicada pelo movimento do focinho e vibrissas.
Esquadrinhar: Exploração viso-motora do ambiente caracterizada por movimentos laterais
da cabeça, geralmente acompanhados de olfação.
11
Autolimpeza: Postura ereta sobre as patas posteriores flexionadas, acompanhada da
manipulação repetitiva e seqüencial dos pêlos da cabeça, tronco e genitálias, usando as patas
dianteiras ou a boca.
Levantar: Postura ereta com extensão das patas posteriores.
Marcha: Locomoção lenta do animal com movimentos de apoio e balanço em oposição de
fase das patas contralaterais.
Imobilidade Tensa (IMO): Cessar brusco de todos os movimentos, exceto da respiração,
frequentemente acompanhado da extensão dos membros, elevação do tronco, orelhas e
pescoço e, às vezes, da cauda, indicando um aumento do tônus muscular. O cessar brusco das
atividades pode resultar em posturas anômalas.
Trote (TRT): Locomoção rápida do animal ao longo do perímetro da arena (peritaxia)
mantendo o padrão da marcha.
Galope (GLP): Locomoção muito rápida ao longo do perímetro da arena, alternando
movimentos de apoio e projeção dos membros anteriores e posteriores.
Saltos (SLT): Impulso vertical ou oblíquo em direção à borda da arena.
Exoftalmia (EXO): Abertura máxima dos olhos que assume a forma esférica e cor brilhante,
presumivelmente, devida a uma maior entrada de luz.
Defecação (DEF): Eliminação de fezes.
Micção (MIC): Eliminação de urina.
Os ratos considerados positivos, ou seja, aqueles que apresentaram a resposta de galope na
sessão de triagem com intensidades inferiores a 50 µA, eram selecionados para as etapas
seguintes do experimento. A segunda sessão consistia na estimulação isolada do epitálamo
(Hb ou PVP). Na terceira sessão, procedia-se à estimulação simultânea da MCPAd e
epitálamo, por meio de uma conexão em paralelo dos dois eletrodos, ou seja, os mesmos
estímulos eram aplicados às 2 áreas. No dia seguinte, os ratos eram submetidos a outra sessão
com estimulação isolada da MCPAd, tal como na sessão de triagem (Figura 2). Ao término
desta sessão, o epitálamo era lesionado pela passagem de uma corrente anódica de 0,5 mA,
por 5 segundos. Um dia após, realizava-se a última sessão de estimulação da MCPAd para
verificação dos efeitos da lesão sobre os limiares dos comportamentos de defesa.
12
Figura 2 – Protocolo experimental.
2.4.HISTOLOGIA
Ao final dos experimentos, os ratos eram devidamente anestesiados e perfundidos por via
cardíaca com solução salina (0,9%) seguida de solução de formaldeído (10%). A perfusão era
realizada com uma bomba peristáltica (Masterflex, EUA). Os cérebros eram armazenados em
solução de formaldeído por um período mínimo de 5 dias e seccionados num vibrátomo
(Vibratome, EUA) em cortes coronais com 100 µm de espessura. Em seguida, os cortes eram
desidratados em baixa temperatura (39°C), corados com vermelho neutro (Sigma, EUA) e
montados com DPX (Sigma, EUA) em lâminas de microscopia.
Os sítios estimulados foram verificados por microscopia de baixo aumento e representados
em diagramas realizados com o auxílio de uma câmera lúcida (Nikon, Eclipse 501, Japão).
2.5.ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os resultados dos ratos cuja estimulação na sessão de triagem produziu as respostas de defesa
com intensidades inferiores a 50 µA e que tiveram a implantação do eletrodo confirmada por
análise histológica no PVP ou Hb foram submetidos à análise estatística. As curvas de
probabilidade de resposta foram obtidas por ajuste logístico das freqüências acumuladas de
resposta em função do logaritmo das intensidades de corrente, de acordo com o modelo,
P(yij|xij) = [1+exp-(j+βjxij)]-1
onde P é a probabilidade esperada da resposta yij para uma dada intensidade de estimulação
xij, j é o intercepto e βj a inclinação da jésima curva intensidade-resposta da estimulação da
MCPAd (sessões triagem, dupla, pós-dupla e pós-lesão).
Efeitos significantes do estímulo foram avaliados pelo chi-quadrado de Wald (2w=[β/EP]2),
onde EP é o erro padrão de βj. As curvas intensidade-resposta foram parametrizadas por meio
13
de variáveis indicadoras (0 e 1) e comparadas através de testes de coincidência por razão de
verossimilhanças, para locação ou paralelismo das regressões. As regressões foram
comparadas pela diferença dos desvios de verossimilhança do modelo completo (k
parâmetros) e dos respectivos modelos reduzidos (k-r parâmetros), proporcionando valores de
2 com r graus de liberdade 2r dos testes gerais de locação e paralelismo (3 g.l.), assim como
o 2 de Wald, foram considerados significantes ao nível de 5%. Os 2r dos testes pareados de
locação e paralelismo (1 g.l.) foram considerados significantes ao nível de 5% segundo o
critério de Bonferroni. O ajuste por máxima verossimilhança foi realizado pelo procedimento
“Logistic” do programa SAS (SAS®, Cary, EUA). A intensidade mediana (I50) assim como
seu erro padrão (EP) e o respectivo intervalo de confiança (IC95%) foram computados pelas
fórmulas que se seguem,
Log(I50) = -/β
I50 = 10-/β
EP{Log (I50)} = {[Var()-2(/β)Cov(,β)+(/β)2Var(β)]/ β2}1/2
EP(I50) = I50{EP[Log(I50)]}
IC95% (I50) = I50±1,96{EP(I50)}
onde as variâncias (Var) e covariâncias (Cov) dos parâmetros foram obtidas pela matriz
estimada de covariância do procedimento Logistic. A descrição detalhada destes métodos
pode ser encontrada em Collett (2003).
3. RESULTADOS
3.1.HISTOLOGIA
14
Os eletrodos dos ratos cuja estimulação na sessão de triagem induziu a reação de defesa
localizaram-se majoritariamente na MCPA (figura 3).
Figura 3 – Sítios de estimulação da MCPAd.
Dos 21 animais utilizados, 16 tiveram eletrodos implantados na Hb e 5 no PVP (figuras 4 e
5).
15
Figura 4 – Sítios de estimulação do Hb (azul, n=16) e PVP (vermelho, n=5).
3.2.EFEITOS DA ESTIMULAÇÃO ISOLADA DOS NÚCLEOS EPITALÂMICOS
A estimulação do epitálamo também produziu respostas de defesa, porém, em um número
menor de animais e em intensidades de estímulo superiores àquelas da MCPAd (Tabela 1).
Assim, a estimulação da Hb em 9 ratos e do PVP em 4 ratos, induziu principalmente a
resposta de EXO, mas também de IMO, TRT, DEF, MIC e SLT. Contudo, não foram
observadas respostas de GLP nem para a estimulação da Hb, nem do PVP.
16
A
B
Figura 5 – Sítios de estimulação da Hb (A) e PVP (B). As linhas tracejadas indicam o trato
do eletrodo.
3.3.EFEITOS DA ESTIMULAÇÃO DOS NÚCLEOS EPITALÂMICOS SOBRE OS
LIMIARES MEDIANOS DAS RESPOSTAS DE DEFESA
Comparados aos limiares da sessão de triagem, os limiares de defesa dos ratos cujos eletrodos
localizaram-se na Hb foram aumentados nas sessões de estimulação dupla. Aumentos
significantes foram observados para as respostas de exoftalmia (EXO) (I50%= 48%; 2=21,9;
1 g.l.; P<0,0001), trote (TRT) (I50%= 37%; 2= 14,1; 1 g.l.; P<0,0005), galope (GLP)
(I50%= 30%; 2= 7,1; g.l.; P<0,01) e salto (SLT) (I50%= 52%; 2= 9,5; 1 g.l.; P<0,005).
Adicionalmente, a defecação (DEF) foi virtualmente abolida, impedindo o ajuste da curva de
limiar. Em contraste, não foram observados efeitos significantes para imobilidade (IMO) e
micção(MIC). A despeito da recuperação dos limiares de GLP e SLT 24 h após a estimulação
dupla, os limiares permaneceram elevados para EXO (I50%= 23%; 2= 7,2; 1 g.l.; P<0,01) e
TRT (I50%= 24%; 2= 10,7; 1 g.l.; P<0,001) (Figura 6).
A lesão da Hb causou uma elevação acentuada dos limiares de EXO (I50%= 65%; 2= 34,7;
1 g.l.; P<0,0001), TRT (I50%= 57%; 2= 41,5; 1 g.l.; P<0,0001), GLP (I50%= 57%; 2=
27,0; g.l.; P<0,0001) e SLT (I50%= 59%; 2= 18,5; 1 g.l.; P<0,0001). Contudo, não foram
observados efeitos significantes para IMO, DEF e MIC (Figura 7).
17
Tabela 1. Limiares das respostas de defesa (média±EPM, µA) da estimulação dos núcleos
do epitálamo e da MCPAd.
Estrutura
EXO
IMO
TRT
PVP
43 ± 10
45 ± 15
55 ± 15
GLP
SLT
DEF
MIC
50 ± 0
56 ± 16
43 ± 7
1
3
3
70 ± 0
65 ± 0
41 ± 8
1
2
4
--n=5
4
2
2
Hb
34 ± 4
30 ± 0
40 ± 0
---
n=16
8
1
1
MCPAd
22 ± 1
24 ± 2
31 ± 2
35 ± 3
34 ± 3
35 ± 5
33 ± 4
n=21
21
17
21
18
18
7
13
A inclusão dos 5 ratos cujos eletrodos localizaram-se no PVP atenuou a inibição das repostas
de defesa. De fato, comparados aos limiares da sessão de triagem, os limiares destes ratos
somente apresentaram aumentos significantes para as respostas de EXO (I50%= 37%; 2=
20,4; 1 g.l.; P<0,0001) e TRT (I50%= 44%; 2= 16,3; 1 g.l.; P<0,0001), mas não para GLP e
SLT tal como observamos para o grupo da Hb. Contudo, enquanto os limiares permaneceram
elevados para o TRT (I50%= 13%; 2= 7,3; 1 g.l.; P<0,01) 24 h após a estimulação dupla, a
resposta de DEF foi facilitada (I50%= -37%; 2= 9,1; 1 g.l.; P<0,01) (Figura 8).
18
Probabilidade de Resposta (r/n)
MCPAd (triagem)
1,0
Imobilidade
MCPAd+Hb
MCPAd (pós-dupla)
Micção
Defecação
Exoftalmia
0,5
0
10
30
1,0
70
10
30
70
Trote
10
30
Galope
70
10
30
70
Salto
0,5
0
10
30
70
10
30
70
10
30
70
Intensidade (A)
Figura 6 - Efeito da estimulação da Hb sobre os limiares das respostas de defesa induzidas
pela estimulação da MCPAd (n=16). As curvas representam as funções intensidade-resposta
ajustadas segundo o modelo logístico. Note-se que a defecação foi virtualmente abolida na
sessão com estimulação dupla, impedindo o ajuste da curva intensidade-resposta. As curvas
tracejadas (---) indicam diferenças significantes em relação à sessão triagem (2 da razão de
verossimilhanças, critério de 5% de Bonferroni). Abreviaturas: r – número de animais que
apresentaram a resposta, n – número total de ratos estimulados.
O efeito da lesão nestes ratos foi similar ao observado para o grupo da Hb isoladamente,
havendo uma elevação acentuada dos limiares de EXO (I50%= 57%; 2= 47,6; 1 g.l.;
P<0,0001), TRT (I50%= 48%; 2= 37,0; 1 g.l.; P<0,0001), GLP (I50%= 38%; 2= 19,5; g.l.;
P<0,0001), SLT (I50%= 42%; 2= 22,5; 1 g.l.; P<0,0001), MIC (I50%= 45%; 2= 7,9; g.l.;
P<0,005) e IMO (I50%= 30%; 2= 7,0; g.l.; P<0,01). Contudo, não foram observados efeitos
significantes para os limiares de DEF (Figura 9).
19
Probabilidade de Resposta (r/n)
MCPAd
1,0
Imobilidade
Lesão Hb
Micção
Defecação
Exoftalmia
0,5
0
10
30
1,0
70
10
30
70
Trote
10
30
Galope
70
10
30
70
Salto
0,5
0
10
30
70
10
30
70
10
30
70
Intensidade (A)
Figura 7 – Efeito da lesão da Hb sobre os limiares das respostas de defesa induzidas por
estimulação da MCPAd (demais detalhes como na Figura 6).
Probabilidade de Resposta (r/n)
20
1,0
MCPAd (triagem)
MCPAd+PVP/Hb
Defecação
Imobilidade
Exoftalmia
MCPAd (pós-dupla)
Micção
0,5
0
10
30
70
10
30
70
Trote
1,0
10
30
70
Galope
10
30
70
Salto
0,5
0
10
30
70
10
30
70
10
30
70
Intensidade (A)
Probabilidade de Resposta (r/n)
Figura 8 - Efeito da estimulação da Hb/PVP (n=21) sobre os limiares das respostas de defesa
induzidas pela estimulação da MCPAd (demais detalhes como na Figura 6).
1,0
MCPAd
Exoftalmia
Imobilidade
Lesão PVP/Hb
Defecação
Micção
0,5
0
10
30
1,0
70
10
30
70
Trote
10
30
Galope
70
10
30
Salto
0,5
0
10
30
70
10
30
70
Intensidade (A)
10
30
70
70
21
Figura 9 - Efeito da lesão da Hb e PVP sobre os limiares das respostas de defesa induzidas por
estimulação elétrica da MCPAd (demais detalhes como na Figura 6).
4. DISCUSSÃO
O presente estudo mostrou que a estimulação da Hb e/ou PVP produz uma inibição
considerável das respostas de defesa eliciadas pela estimulação concomitante da MCPAd.
Como o ajuste da função logística requer, no mínimo, 15 animais, não foi possível realizar a
análise estatística para o grupo PVP, isoladamente (n=5). Contudo, comparados ao grupo
Hb/PVP (n=21), a inibição das respostas de defesa foi mais acentuada no grupo da Hb (n=16),
tanto em relação ao número das respostas atenuadas quanto à magnitude da atenuação. De
fato, não foram observadas alterações nos limiares das respostas de GLP e SLT no grupo
Hb/PVP e da IMO e MIC em ambos os grupos. Portanto, mesmo com o número reduzido de
ratos estimulados no PVP, a comparação dos grupos sugere que os efeitos inibitórios da
estimulação do epitálamo sejam devidos à estimulação da Hb. Entretanto, não podemos
descartar o envolvimento do PVP na modulação das respostas de defesa. Os efeitos de
inibição foram observados a despeito da obtenção de algumas respostas de defesa por
estimulação isolada da Hb e/ou PVP. Por sua vez, estas respostas de defesa podem ter sido
devidas tanto à difusão de corrente para a MCPAd, que situa-se 0,9 mm caudalmente ao
epitálamo, quanto à despolarização de fibras de passagem envolvidas no processamento
destas respostas. Adicionalmente, devido à baixa resolução espacial da estimulação com
pulsos senoidais, não é possível determinar se os efeitos inibitórios da estimulação da
habênula foram devidos à estimulação das subdivisões lateral, medial ou ambas. De fato,
estudos anteriores indicam que um pulso senoidal de 60 µA despolariza um raio de, no
mínimo, 0,5 mm (Bittencourt et al., 2004). Esta área corresponderia a toda Hb.
Por outro lado, ao invés da facilitação das respostas de defesa, a lesão do epitálamo causou
uma atenuação ainda maior do que aquela observada pela estimulação desta estrutura.
Embora a ausência de facilitação das respostas de defesa afaste a possibilidade de efeitos
tônicos inibitórios, a atenuação das respostas de defesa pela lesão sugere a danificação de
axônios de passagem envolvidos em sua execução. Conforme mencionado, estas vias
também podem explicar a obtenção de respostas de defesa pela estimulação isolada do
epitálamo de alguns animais. Portanto, estes resultados ensejam a realização de estudos com
lesão química do epitálamo, que afetam os corpos neuronais, mas poupam os axônios de
passagem.
Em todo caso, os efeitos inibitórios da estimulação do epitálamo são apoiados por estudos
anteriores que sugerem que a HbL exerça uma modulação inibitória dos efeitos do estresse
sobre o comportamento (Klemm, 2004; Lee e Huang, 1988; Roseboom et al., 2007).
Adicionalmente, a HbL é a principal fonte de aferências do NDR. Existem evidências de que
este núcleo iniba a MCPAd mediante projeções serotonérgicas que transitam pelo feixe
periventricular (Deakin e Graeff, 1991; Sena et al., 2003). Portanto, se os efeitos da Hb
forem mediados pelo NDR, a ativação da Hb deve exercer efeitos estimulatórios sobre a
última estrutura.
Existem, no entanto, dúvidas quanto à natureza, excitatória ou inibitória, das projeções da
Hb ao NDR. Estudos eletrofisiológicos recentes de Varga e colaboradores (2003)
22
propuseram que a HbL ativa interneurônios GABAérgicos que inibem os neurônios
serotonérgicos do NDR (inibição de 101 em 119 neurônios 5-HT). De fato, estudos de
imuno-histoquímica conduzidos por Gervasoni e colaboradores (2000) mostraram que
somente uma parte pequena da inervação do NDR é devida a projeções GABAérgicas da
HbL (2 células em 16). Por outro lado, Ferraro e colaboradores (1996, 1997) propuseram que
a HbL tem uma influência diferencial sobre os dois tipos de neurônios do NDR, quais sejam,
células S (slow, neurônios serotonérgicos de disparo lento) e células F (fast, neurônios
GABAérgicos de disparo rápido). Estes autores demonstraram que enquanto a estimulação
elétrica da HbL com baixas freqüências excita tanto os neurônios S quanto F, o único efeito
da estimulação de alta freqüência é a inibição dos neurônios S. Estes resultados podem
reconciliar os relatos aparentemente contraditórios da literatura quanto à natureza das
projeções da HbL ao NDR.
Os efeitos inibitórios da estimulação da Hb sobre a reação de defesa também são apoiados
pelos resultados de Pobbe e colaboradores (2006, resultados não publicados) no labirinto em
T-elevado, mostrando que a estimulação da HbL com ácido caínico facilita a esquiva
inibitória, que é um modelo de ansiedade generalizada, mas inibe a fuga do braço aberto do
labirinto, uma resposta similar ao ataque de pânico e que parece ser mediada pela MCPAd.
Esta inibição foi antagonizada pela pré-administração na MCPAd de WAY-100635, um
antagonista do receptor 5-HT1A. De fato, os efeitos observados pela estimulação da HbL
foram similares aos observados em estudos anteriores dos mesmos pesquisadores com a
estimulação direta do NDR (Pobbe et al., 2005).
De maneira geral, o presente estudo sugere que o epitálamo possa inibir as respostas de
defesa eliciadas pela estimulação da MCPAd, presumivelmente, mediante projeções da Hb
ao NDR. Contudo, a verificação desta hipótese requer a realização de novos estudos com
estimulação focal de alta resolução espacial, através da variação de freqüência de pulsos de
baixa intensidade, e estimulação neuroseletiva com aminoácidos excitatórios descartando a
excitação de axônios de passagem.
5. REFERÊNCIAS
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24
A SEXUALIDADE DAS MULHERES MASTECTOMIZADAS
Carla Alerrandra Nicácia Bernardo 1
Laura Radael Vieira 2
Marcelo Costa Vicente 3
RESUMO
O câncer de mama é com certeza uma das doenças mais temidas pelas mulheres devido à
frequência com que vem ocorrendo e, sobretudo pelos seus efeitos psicológicos, que afetam a
sexualidade e a imagem da mulher que o vivencia, sendo, portanto, devastadora tanto em
termos físicos quanto psíquicos. A mulher atingida pelo câncer de mama passa por um
processo psicológico onde entra em evidencia a desesperança, ansiedade, revolta,
insegurança, mudança de humor, dor e o medo de uma morte agonizante. O estudo foi
desenvolvido nas Estratégias de Saúde da Família na cidade de Alegre-ES, com o objetivo de
compreender como as mulheres mastectomizadas percebem a própria sexualidade e identificar
o tipo de comportamento frente à relação sexual com seu parceiro fixo. Trata-se de estudo
exploratório-descritivo, de natureza quali-quantitativa, com coleta de dados primários
participando da pesquisa 10 mulheres que residiam o município de alegre cadastradas nas
Estratégias de Saúde da Família. O estudo revelou que 60% que afirmaram ter passado por
um processo de sofrimento e dificuldade de estabelecer uma nova relação com o próprio
corpo e com o parceiro. Dentre essas mulheres, 42.9% afirmaram que a maior dificuldade
encontrada foi a de ficarem nuas na frente dos parceiros, outras 57.1% relataram que a maior
dificuldade encontrada por elas foi à mudança no estilo de roupa. Em relação ao desejo de
continuar a ter relação sexual com o parceiro, 40% afirmaram que esse desejo continuou o
mesmo após a mastectomia e 60% afirmaram uma diminuição nesse desejo. A pesquisa foi
possível observar que grande parte das mulheres entrevistadas apresentaram algum tipo de
sofrimento devido à dificuldade de estabelecer uma nova relação com o próprio corpo e com o
parceiro.
PALAVRAS–CHAVE: Mulheres. Mastectomia. Qualidade de vida.
ABSTRACT
Breast cancer is certainly one of the most feared diseases by women because of the frequency
with which it is occurring, and especially for their psychological effects, that affect sexuality
and image of women who have experienced it, therefore, devastating both physically and
psychic. The woman struck by breast cancer goes through a psychological process where
evidence comes into hopelessness, anxiety, anger, insecurity, mood swings, pain and fear of
an agonizing death. The study was conducted in the Family Health Strategy in the city of
________________
¹Enfermeira da SMS da Prefitura Municipal de Alegre,ES.
²Enfermeira do Pronto Atendimento da SMS da Prefeitura Municipal de Alegre,ES.
25
³Enfermeiro do Município de Jerônimo Monteiro, ES. Mestrando em Saúde da Família pela Universidade
Estácio de Sá, RJ. Professor da Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Alegre (FAFIA),ES.
Alegre-ES, with the aim of understanding how women it see their own sexuality and to
identify the type of behavior in sexual intercourse with their steady partner. It is exploratory
and descriptive nature of qualitative and quantitative, primary data collection with
participating in the study 10 women who lived the city of merry registered at the Family
Health Strategy. The study revealed that 60% who reported having undergone a process of
suffering and difficulty of establishing a new relationship with your body and your partner.
Among these women, 42.9% said that the greatest difficulty was to get naked in front of the
partners, other 57.1% reported that the greatest difficulty for them was to change the style of
clothing. Regarding the desire to continue to have sexual intercourse with a partner, 40% said
that this desire remained the same after mastectomy and 60% reported a decrease in desire.
The research was possible to observe that most of the women interviewed had some type of
suffering due to the difficulty of establishing a new relationship with your body and your
partner.
KEYWORDS: Women. Mastectomy. Quality of life
1 INTRODUÇÃO
No Brasil a prevalência câncer de mama é a primeira ou a segunda mais frequente,
dependendo da região. A sua incidência de é muito baixa aos 28 anos de idade, aumentando
gradualmente e chegando a um pico à idade de 45 anos, aumentando dramaticamente depois
dos 50 anos. São diagnosticados 50% de câncer de mama em mulheres com mais de 65 anos
indicando a necessidade contínua de uma revisão anual ao longo da vida de uma mulher. O
câncer de mama é a patologia maligna mais frequente nos países desenvolvidos, uma em cada
nove mulheres desenvolvem câncer de mama durante a vida e cerca de um terço destas
sucumbe à doença (BRASIL, 2000).
Ainda o mesmo órgão diz que o câncer de mama é frequentemente encontrado nos seguintes
grupos: mulheres com idade avançada; nulíparas; mulheres com menopausa tardia; mulheres
com menarca precoce; obesas; mulheres com história prévia de câncer mamário, ovariano ou
endometrial; mulheres com história de câncer mamário na família; mulheres que tem seu
primeiro filho depois dos trinta anos de idade; e mulheres que utilizam anticoncepcionais
orais com elevado teor de progesterona.
Na vivência do câncer de mama aliado à mastectomia, a mulher enfrenta dificuldades de
ordem sexual porque teve ressecado de seu corpo órgão de fundamental importância na
sexualidade, o que comprometeria negativamente seu relacionamento interpessoal e
desempenho sexual. A aflição, a dor, a fadiga e problemas com a imagem corporal e com a
auto-estima, causadas pelo diagnóstico e pelo tratamento contra o câncer, podem prejudicar o
desempenho sexual, mesmo nas pacientes que tiveram uma vida sexual satisfatória antes da
doença (SOUTO, 2003).
A visão da sexualidade como uma forma de expressão natural do ser humano, na qual se
almeja a saúde sexual, ainda é pouco valorizada na prática assistencial da enfermagem. É
necessário ter em mente que sexualidade possui uma dimensão exclusivamente humana, na
qual interagem os fenômenos de prazer (função sexual), emoção, afetividade e comunicação.
A sexualidade é comparativamente diferente de sexo, que se restringe a todos os seres vivos.
Pensamos que a sexualidade deve ser vivida de forma igualitária pelo homem e pela mulher
26
em nome exclusivo do amor, e que o desfrute de uma vida sexual boa e saudável vai propiciar
felicidade e bem-estar. É nesse sentido que vemos a prática sadia da sexualidade como algo
que deve ser incentivado. Esse entendimento só fez aumentar nosso interesse em conhecer
mais a fundo o cotidiano da mulher mastectomizada e a vivência de sua sexualidade
(SOUTO; SOUZA, 2004).
Para que a qualidade de vida seja completa, é necessário que a pessoa esteja em pleno bem
estar físico, emocional e social. Para que isso seja alcançado é necessário que haja uma
intervenção das áreas de bem estar físico, psicológico, apoio familiar, apoio social, esperança,
expectativas, necessidades econômicas, crenças, entre outros fatores que são indispensáveis.
A mulher atingida pelo câncer de mama, passa por um processo psicológico onde entra em
evidencia a desesperança, a ansiedade, revolta, insegurança, mudança de humor, a dor e o
medo de uma morte agonizante. Esse conjunto de sentimentos negativos se estende partir do
momento em que se faz o diagnóstico até que a cura seja totalmente alcançada (BRASIL,
2000).
O presente trabalho tem como objetivo compreender como as mulheres mastectomizadas
percebem a própria sexualidade, uma vez que um acometimento como o câncer de mama é
visto como potencialmente estressor e provoca uma série de transformações na vida, tanto da
mulher acometida quanto de seus familiares, pois além do medo da morte que a doença
suscita, há, também, a ameaça da mutilação da mama, que é um símbolo importante de
feminilidade, sexualidade, erotismo, maternidade e outros.
2 METODOLOGIA
Para o desenvolvimento da pesquisa, foi realizado estudo de natureza quantitativa,
exploratória e descritiva com coletas de dados primários nas 10 unidades da Estratégia Saúde
da Família (ESF) da zona urbana do município de Alegre – ES. A população estudada foi
composta no total de 10 mulheres cadastradas que passaram pela cirurgia de mastectomia. As
entrevistas foram realizadas nos domicílios das participantes da pesquisa, após as informações
obtidas nas ESF com os (as) enfermeiros (as) das unidades. A pesquisa foi realizada no
período de Novembro do ano de 2009, com 08 perguntas objetivas de fácil entendimento.
A participação das entrevistadas foi voluntária e é de total responsabilidade dos pesquisadores
a coleta e análise dos dados de forma ética e comprometida, dessa maneira, não foram citados
na pesquisa nomes das mulheres participantes preservando a integridade das mesmas
O projeto da pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade de Filosofia, Ciências
e Letras de Alegre, seguindo-se aos aspectos éticos da Resolução n° 196 de 10 de outubro de
1996 do Conselho Nacional de Saúde, que regulamenta a pesquisa envolvendo seres humanos
3 DESENVOLVIMENTO
No Brasil, segundo dados do Ministério da Saúde, o câncer de mama representa uma das
primeiras causas de óbitos em mulheres, sendo apenas superado pelas mortes provocadas por
doenças cardiovasculares e causas externas (acidentes de trânsito e violência urbana). Este
fato situa o câncer de mama como a terceira causa responsável pelo índice de grande
27
mortalidade em mulheres no país, principalmente nas regiões sul e sudeste, o que indica uma
mudança no perfil de mortalidade, em que as doenças crônico-degenerativas, comparadas às
doenças infecto-contagiosas que causavam muitas mortes até a década de 80, apresentam uma
alta prevalência entre a população brasileira (BRASIL, 2000).
A eclosão do câncer de mama na vida da mulher acarreta efeitos traumáticos, para além da
própria enfermidade, tendo que se deparar com a iminência da perda de um órgão altamente
investido de representações, como dito anteriormente, assim como o temor de ter uma doença
sem cura, repleta de sofrimentos e estigmas. Com o diagnóstico a mulher passa por alterações
significativas em diversas esferas da vida como o trabalho, a família e o lazer, o que traz
implicações em seu cotidiano e nas relações com as pessoas de seu contexto social
(VENÂNCIO, 2004).
De acordo com Dmoch (1985) a iminência da perda da mama e a mutilação da imagem
corporal representam uma desestruturação do sentimento de valor próprio da mulher, tendo
como primeira reação diante desta possibilidade de perda, o desejo de salvação do órgão
afetado.
Mulheres com câncer sofrem muitas perdas significativas que se transformam em fontes de
medo ou tristeza. São perdas ligadas à enfermidade, sofrimento, mutilação, dificuldades
sexuais e de relacionamento (PACHECO et. al., 1996).
Segundo Zecchin (2004) as pacientes com câncer de mama apresentam uma angústia muito
grande. A perda do seio e o diagnóstico do câncer são algo que fazem a paciente experimentar
todos estes afetos: angústia, dor, luto e desprazer. Estes sentimentos encontram-se imbricados
com o diagnóstico do câncer de mama e a indicação cirúrgica, especialmente na mastectomia.
O fato concreto de um diagnóstico de câncer já estabelece a dúvida com relação à
possibilidade de uma recidiva ou metástases, ou seja, não há cura definitiva e também
ocorrem associações com aspectos da realidade interna da paciente, de maneira que a dúvida
passará a ser suporte de angústia, desprazer e dor. Uma vez que está em jogo a própria vida,
há reinvestimentos necessários para viver o momento e a busca por recursos para se ter
esperança de um futuro, ainda que incerto. A perda do seio não se dará no momento da
cirurgia, ela será realizada num longo processo de desapego.
Segundo Almeida et. al. (2000) as reações da mulher com câncer de mama frente à mutilação
relacionam-se à sua subjetividade, sendo determinadas pela maneira como ela vive e convive
com o seu corpo desde a infância e o processo de elaboração frente à doença e à perda da
mama, é semelhante ao processo de elaboração de luto.
As pacientes mastectomizadas experimentam uma marcada e persistente insatisfação com a
imagem corporal em relação àquelas submetidas à cirurgia conservadora, sentindo-se mais
desfiguradas e preocupadas, evitando dessa forma, manter relações sexuais com seus
companheiros, por se sentirem envergonhadas, como se “não fossem mais mulheres”. Os
seios e os mamilos são fontes de prazer para a mulher, algumas alcançam o orgasmo com a
simples manipulação dos seios, e em outras a estimulação apenas aumenta a excitação sexual.
Depois que uma mama é removida, algumas mulheres ainda sentem prazer nas carícias feitas
sobre a cicatriz, enquanto outras preferem não serem tocadas nessa região
(FALLOWFIELD,1987).
3.1 ASPECTOS PSICOSSOCIAIS E IMAGEM CORPORAL E SEXUALIDADE
28
As mamas além de desempenharem um importante papel fisiológico em todas as fases do
desenvolvimento feminino que vão desde a puberdade à idade adulta, também representam
em nossa cultura um símbolo de identificação da mulher e sua feminilidade expressas pelo
erotismo, sensualidade e sexualidade. Ao considerar essas questões, o câncer de mama, ainda
hoje, apesar dos progressos da medicina em relação aos métodos de diagnóstico e tratamento,
é visto como uma "sentença de morte" pela maior parte das mulheres acometidas por essa
doença. De acordo com pesquisadores e estudiosos da área, é um acontecimento marcante
com implicações sociais, psicológicas e sexuais. O câncer de mama representa uma ameaça
em vários níveis. Os efeitos deletérios dessa doença (o medo da morte, da rejeição, de ser
estigmatizada, da mutilação, da recidiva, dos efeitos da quimioterapia, incerteza quanto ao
futuro e outros) têm preocupado os profissionais de saúde envolvidos com a qualidade de vida
dessas pacientes (KOVÁCS, AMORIM FILHO; SGORLON, 1998; BOFF, 1999).
Ao analisar a literatura especializada no assunto, pode-se observar que a preocupação central
da mulher e sua família após receber o diagnóstico do câncer de mama é a sobrevivência. Em
seguida, surge a preocupação com o tratamento e condições econômicas para realizá-lo. Por
fim, há a preocupação com mutilação e desfiguração e suas consequências para a vida sexual
da mulher. Pesquisas realizadas com pacientes diagnosticadas com câncer de mama
demonstram que tanto o diagnóstico quanto o tratamento e suas sequelas são muito
estressantes para a mulher. Por se um órgão que remete às representações que simbolizam a
feminilidade, a estética, a sexualidade, imagem corporal e maternidade. A mama é um órgão
repleto de representatividade para cada mulher e a falta dele pode acarretar num sentimento
de vazio, desestruturando emocionalmente a paciente (GIMENES; QUEIROZ, 1997).
A imagem corporal pode ser compreendida como a representação mental que a pessoa tem do
próprio corpo, estando diretamente vinculada à percepção, compondo-se de aspectos
fisiológicos, psico-afetivos, sócio-culturais, cognitivos e relacionais. Essa imagem é
construída ao longo de toda vivência, a partir de experiências com o mundo exterior
(DUARTE; ANDRADE, 2002).
A perda da mama faz a mulher sentir dificuldades em expressar sua intimidade e em
selecionar roupas, evitando praticar esportes e atividades que envolvam roupas leve que
evidencia, mas formas do corpo. Como as mulheres mastectomizadas deparam-se com
mudanças na sua imagem corporal, torna-se necessário questionar essas alterações e como as
mulheres se adaptam à nova identidade (NAPACAN, 2001).
A importância de tal tema para a enfermagem é abissal, pois os cuidados prestados no pósoperatório por esta classe de profissionais farão grande diferença na sua readaptação à vida
social, pois quanto maior o entrosamento entre o enfermeiro e a mulher mastectomizada
melhor poderá ser a aceitação da paciente à sua nova imagem. A aceitação do “novo corpo”
de uma mulher mastectomizada pode tornar-se algo complexo. É consenso entre a sociedade
que a sexualidade sofre forte influência de fatores como a auto-estima e, esta se encontra
intimamente ligada à auto-imagem. A forma como a pessoa se vê e valoriza interfere, sem
dúvida, em como irá exercer sua sexualidade. Quando o parceiro apóia a mulher
mastectomizada ela sente-se valorizada e com maiores possibilidades de superação da sua
nova fase de vida, entende que seu valor vai além da ausência de uma mama e que é amada,
respeitada e valorizada por alguém que ela ama. Quanto mais aberto e satisfatório for o canal
de comunicação entre o casal, melhor será a superação de qualquer obstáculo vivenciado pela
mulher. Caso isso não ocorra, essa fase pode marcar o início do estranhamento ou
distanciamento entre os cônjuges, ou seja, “o início do fim”, fim de um relacionamento por
29
preconceito, falta de uma clara e aberta conversa a respeito da sexualidade e problemas
sexuais ou até mesmo por falta de amor (MESSA, 2009).
4 RESULTADOS / DISCUSSÃO
Tabela 1 - Perfil das entrevistadas na dificuldade de estabelecer uma nova relação com o
parceiro.
Respostas das Participantes
Nº de Mulheres
Nº de Mulheres (%)
Sim
06
60%
Não
04
40%
TOTAL
10
100%
A tabela 01 mostra que a maioria das mulheres entrevistadas (60%) apresentaram algum tipo
de sofrimento ao se deparar com uma mudança corporal severa, o que influenciou direta ou
indiretamente na sua relação com o parceiro e na aceitação de sua nova imagem corporal.
De acordo Messa (2009), muitas vezes as doenças com tratamentos mutiladores provocam
impedimentos, paralisias, deficiências, além da interrupção na carreira, no cuidado da casa e
dos filhos. Essas consequências podem ser vividas como morte quando essas atividades, que
ficam prejudicadas, eram anteriormente valorizadas. Dessa forma, no período pós-operatório
da mastectomia, a mulher pode vir a apresentar uma série de dificuldades ao reassumir a sua
vida profissional, social, familiar e sexual, visto que essas mulheres, em geral, sentem
dificuldade em lidar com o próprio corpo.
Tabela 2 - Perfil das entrevistadas em relação aos sofrimentos apresentados após cirurgia.
Sofrimentos Apresentados
Nº de Mulheres
Nº de Mulheres (%)
Ficar nua na frente do parceiro
04
40%
Mudança no estilo de roupa
06
60%
Outros
00
00%
TOTAL
10
100%
Resultados obtidos na tabela 02 mostram que além da sexualidade, a vaidade das mulheres
mastectomizadas também é afetada. Uma vez que essas mulheres sentem a necessidade de
mudar o estilo de se vestir, trocando roupas que antes valorizavam o seu corpo por roupa que
escondem o mesmo.
30
Segundo Prado (2002), um dos principais fatores que influenciam na imagem corporal da
mulher é caracterizado pelos parâmetros que a sociedade impõe para a identificação do corpo
perfeito, do corpo feminino. A sociedade valoriza o corpo perfeito como essencial na atração
sexual, e isso pode ser observado nos meios de comunicação, no qual são utilizados corpos
esculturais para vender os mais variados produtos, além do aumento significativo do número
de cirurgias plásticas para implante de silicone. Nesse aspecto, a mastectomia pode provocar
consequências importantes na vida da mulher em razão das modificações estéticas
decorrentes, e assim, desencadear novas reações relacionadas ao próprio corpo e às demais
pessoas.
Tabela 3 - Perfil das entrevistadas quanto ao interesse da continuidade relação sexual com
seu parceiro após a mastectomia
Respostas das Participantes
Nº de Mulheres
Nº de Mulheres (%)
Sim
04
40%
Não
00
00%
Diminuiu
06
60%
Total
10
100%
Observa-se na tabela 03 que a maioria das mulheres entrevistadas (60%) afirmam que o
desejo de se relacionar sexualmente com o parceiro diminuiu após passarem pela cirurgia,
deixando evidente o quanto a sexualidade está ligada a imagem corporal. Outras totalizando
um número de 40% afirmaram que o desejo de ter relação sexual com o parceiro continuou o
mesmo após a mastectomia.
Tabela 4 Perfil das entrevistadas quanto a algum tipo de constrangimento durante a relação
sexual devido à mastectomia
Respostas das Participantes
Nº de Mulheres
Nº de Mulheres (%)
Sim
03
30%
Não
03
30%
Às vezes
04
40%
Total
10
100%
Os dados obtidos na tabela 04 mostram que 30% das mulheres entrevistadas sentem algum
constrangimento durante o ato sexual devido à mastectomia, outras 30% relatam nunca terem
31
sentindo algum tipo de constrangimento. Já 40% das mulheres entrevistadas dizem não sentir
constrangimento sempre, apenas algumas situações.
Tabela 5 - Perfil das entrevistadas em relação ao seu parceiro se importar com o fato de você
ser mastectomizada
Respostas das Participantes
Nº de Mulheres
Nº de Mulheres (%)
Sim
01
10%
Não
09
90%
Total
10
100%
O resultado final da tabela 05 deixa claro que a maioria das mulheres entrevistadas (90%) tem
parceiros que não se importam com o fato de elas serem mastectomizadas. Isso mostra que a
mulher se importa mais com esse fato do que seus próprios parceiros, ou seja, preconceito na
maioria das vezes parte da própria mulher devido às alterações que o correm no seu
psicológico e no seu físico.
Segundo Arán et al., (1996), a relação com o parceiro, quando existente, é considerado por
muitos autores como fundamental para a reestruturação da integridade da mulher, já que por
consequência da mutilação proveniente da mastectomia, a mulher tem sua auto-imagem
alterada, interferindo na sua autoconfiança e auto-estima. Dessa forma, nesse momento em
que ela se sente diminuída na sua feminilidade, atratividade e sexualidade, a presença do
companheiro se torna imprescindível para esta reestruturação.
Tabela 06 - Perfil das entrevistadas quanto à relação conjugal após a mastectomia
Respostas das Participantes
Nº de Mulheres
Nº de Mulheres (%)
Muito
00
00%
Pouco
04
40%
Nada
04
40%
Piorou
02
20%
Total
10
100%
De acordo com a tabela 06 não foi encontrada nenhuma mulher que afirmasse que sua relação
conjugal tenha melhorado muito após a mastectomia, confirmando em literaturas estudadas, já
40% relataram que notaram uma pequena melhora em seu relacionamento mesmo após a
mastectomia. Outras 40% negam qualquer tipo de melhora após serem submetidas a esse tipo
de cirurgia. Enquanto 20% das mulheres constam uma piora na sua relação com seu parceiro.
32
Segundo Rodrigues; Silva e Rodrigues (2002), quando o relacionamento conjugal já possui
conflitos antes da mastectomia, a mesma pode contribuir para desajustamento maior. Por
outro lado, o casal que já vivência o espaço de amor, compreensão e carinho, a mastectomia
fortalece esses laços gerando uma grande aproximação.
Tabela 07 - Perfil das entrevistadas quanto ao entendimento do parceiro em relação à
mudança corporal e emocional
Respostas das participantes
Nº de Mulheres
Nº de Mulheres (%)
Sim
04
40%
Não
01
10%
Às vezes
05
50%
Total
10
100%
Podemos entender melhor como os parceiros das mulheres mastectomizadas reagiram diante a
mudança corporal e emocional de suas parceiras. 40% das mulheres relatam que seus
parceiros entendem as mudanças ocorridas. Outras 10% dizem que as mudanças ocorridas
tanto no âmbito físico quanto no emocional não foram compreendidas por seus parceiros. E
50% das mulheres mostraram que existe certa instabilidade quanto se trata do fato de seus
parceiros entenderem essas mudanças.
Tabela 08 - Perfil das entrevistadas quanto ao uso de roupa na parte de cima do corpo durante
a relação sexual.
Respostas das participantes
Nº de Mulheres
Sim
04
Não
06
Total
10
Nº de Mulheres (%)
40%
60%
100%
Nessa tabela podemos notar que por mais que a mudança corporal seja severa, a maioria das
mulheres (60%) não tentam ocultar a sua realidade física durante a relação sexual. Já 40% das
mulheres, escondem sua delimitação física durante o ato sexual com a utilização de sutiã ou
33
blusa, pois devido à perda da mama apresentam um sentimento de inferioridade, ou seja, não
se sentem mulheres suficientes para seus parceiros.
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
É evidente que a experiência da mastectomia é ampla e distinta e complexa para cada mulher,
envolvendo implicações na vida diária tanto na vida social, psicologia e sexual, além das
relações entre ela e as pessoas do seu convívio, sendo de crucial importância o papel da
enfermagem na tentativa de resgatar o conceito que a mulher mastectomizada tem de si
mesma.
Através desta pesquisa foi possível observar que grande parte das mulheres entrevistadas
apresentaram algum tipo de sofrimento devido à dificuldade de estabelecer uma nova relação
com o próprio corpo e com o parceiro. A mudança na maneira de se vestir foi umas das
principais dificuldades encontradas por elas, pois devido a perda da mama apresentam um
certo constrangimento. Diante desse fato, evitam usar roupas mais justas e com decotes,
trocando – as por roupas mais largas.
Observa-se que o desejo de ter relação sexual com seus parceiros diminuiu após a
mastectomia. Apesar de ter a libido diminuída, grande parte das entrevistadas informaram
ainda se sentirem atraentes, pois conseguiram encontrar outros modos de expressar a própria
sexualidade. E que parte das mulheres sentem às vezes durante o ato sexual algum tipo de
constrangimento devido à cirurgia. Nessa situação, podemos chegar à conclusão que a
cumplicidade, a troca de carinho, o toque e outros devem ser bastante valorizados, para que o
ato sexual seja satisfatório tanto para a mulher quanto para o homem.
Observou-se ainda, que grande parte dos parceiros não importam com o fato de suas mulheres
serem mastectomizadas. Quando o casal apresenta antes mesmo da perda da mama um
relacionamento de amor, confiança e companheirismo, a união entre o casal pode fortalecer
ainda mais ou continuar da mesma forma que se encontrava antes da mastectomia. Nenhumas
das entrevistadas relataram piora após a mesma e apesar da mudança brusca que a
mastectomia causa no corpo da mulher, grande parte das entrevistadas nunca fizeram a
utilização nenhum tipo de vestimenta na parte de cima do corpo com o objetivo de esconder
sua realidade física
De acordo com a literatura, além das alterações físicas a mastectomia gera uma série de
alterações emocionais na vida da mulher acometida. Muitas vezes a mulher apresenta um
nível de estresse e até mesmo a depressão. Segundo os dados obtidos, muitos parceiros
apresentam certa dificuldade em compreender essas alterações.
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35
O IMPACTO DA MASTECTOMIA NA RELAÇÃO COM O PRÓPRIO CORPO, COM O
PARCEIRO E COM A FAMÍLIA: SUBSÍDIOS PARA A ASSISTÊNCIA DE
ENFERMAGEM
Kiscilla Garcia Pessim
RESUMO
O câncer de mama é uma doença que pode atingir mulheres de todas as idades,
independentemente de sua etnia ou situação sócio-econômica, porém, o reconhecimento da
população que se encontra sob maior risco de adquiri-lo e a promoção de um diagnóstico
precoce podem evitar a necessidade de intervenções cirúrgicas severas, a exemplo da
mastectomia, que, por sua vez, pode vir a afetar a auto-imagem da mulher, refletindo em sua
relação sexual com o companheiro. Contudo, a enfermagem é uma profissão propícia para a
prevenção dos efeitos psicológicos danosos para a mulher mastectomizada, na ocasião do
retorno ao lar, tendo em vista a proximidade com esta clientela, na ocasião pós-cirurgia,
durante o acompanhamento às consultas de rotina e também durante o acompanhamento
domiciliar destas famílias. O objetivo deste estudo foi a obtenção de dados acerca do impacto
da mastectomia na relação com o próprio corpo, com o parceiro e com a família por meio de
uma pesquisa bibliográfica e de campo, de natureza quali-quantitativa baseada na revisão da
literatura especializada e atual sobre o impacto da mastectomia entre mulheres com
experiência de câncer de mama. Para o referencial teórico utilizou-se os resultados de estudos
de autores diversos, apresentados em artigos científicos disponíveis em base de dados
eletrônicas e publicados em língua nacional entre 1998 e 2007 sendo estes mesmos aspectos,
determinados como critério de inclusão na escolha dos artigos. Visando enriquecer a
fundamentação teórica, utilizou-se também livros que incluíam pelo mesmo uma das três
temáticas em questão. Os resultados evidenciaram uma forte tendência à auto-depreciação e
um déficit no quesito aceitação à nova condição sugerindo a necessidade de que sejam
elaboradas medidas estratégicas que visem a mudança desta realidade, em favor da população.
PALAVRAS-CHAVE: Câncer de mama. Cirurgia. Enfermagem.
ABSTRACT
Breast cancer is a disease that can strike women of all ages, regardless of ethnicity or
socioeconomic status, however, recognition of the population is at greater risk of acquiring it
and the promotion of an early diagnosis can prevent the need for severe surgical interventions,
such as the mastectomy, which, in turn, could affect self-image of women, reflecting their
sexual relationship with a partner. However, nursing is a profession conducive to the
prevention of harmful psychological effects for women with mastectomies, at the time of
homecoming, in view of the proximity to this clientele, the time post-surgery, during followup appointments for routine and also during the home care of these families. The objective of
this study was to obtain data about the impact of mastectomy on the relationship with his own
________________
Enfermeira do Município de Nova Venécia. Pos-Graduada em Saúde Pública. Professora do Curso de Graduação
em Enfermagem da Faculdade Capixaba de Nova Venécia – UNIVEN.
36
body, with your partner and family through a literature search and field, whether based on
qualitative and quantitative review of the literature and current on the impact of mastectomy
among women with experience of breast cancer. For the theoretical framework we used the
results of studies of different authors, presented in scientific articles available in electronic
database and published in national language between 1998 and 2007 and these same aspects,
certain inclusion criteria in the choice of articles. To enrich the theoretical foundation, we also
used the same books that included one of three themes in question. The results showed a
strong tendency to self-deprecation and a deficit in the question accepting the new conditions
suggesting the need for strategic measures are developed that aim to change this reality, in
favor of the population.
KEYWORDS: Breast cancer. Surgery. Nursing.
1 INTRODUÇÃO
Apesar do câncer de mama ser uma neoplasia maligna que atinge homens e mulheres, há uma
maior incidência no sexo feminino, caracterizando-se como maior causa de mortes por este
tipo de doença (HALBI apud MALUF; MORI; BARROS, 2005). A mortalidade por câncer
de mama pode ser reduzida em um terço entre as mulheres de 50 a 69 anos com programas de
rastreamento, que consistem de mamografia com ou sem exame clínico (BRASIL, 2006, p.
90).
A detecção precoce é a forma mais importante de controlar a doença. Além de diminuir os
índices de mortalidade por esta causa, pode evitar a necessidade de procedimentos cirúrgicos,
tais como a mastectomia radical modificada, onde, “toda a mama é removida, juntamente
com os linfonodos axilares e o revestimento sobre o músculo grande peitoral” (OTTO, 2002,
p. 113).
Apesar de a mastectomia estar se caracterizando, nos dias atuais, como um dos métodos mais
utilizados para o tratamento de câncer de mama, trata-se de uma cirurgia mutiladora, pois,
visa remover todo o tumor visível. Assim, estudiosos do Brasil e do mundo, especializados no
assunto têm empenhado esforços para mostrar, por meio de pesquisas que este método pode
trazer para a mulher mastectomizada e para sua família, conseqüências danosas,
principalmente para seu bem estar psicológico. Outro importante entendimento é o fato de
que, em geral, a família não está preparada para o enfrentamento desta nova realidade,
contribuindo, muitas vezes, mesmo que de forma indireta, para que esta experiência, ainda
seja ainda mais sofrida (BERVIAN; GIRADON-PERLINI, 2006).
E neste contexto, admite o INCA (apud BERVIAN; GIRADON-PERLINI, 2006, p. 122) que
“os maridos ou companheiros podem ter reações difíceis frente à doença e à cirurgia”.
Advertem, todavia que na maioria dos casos, a reação dos parceiros diante da mastectomia
depende, sobretudo, da aceitabilidade da mulher, frente a esta nova condição.
Verifica-se, portanto, a extrema importância da realização de estudos que busquem
compreender a percepção da mulher mastectomizada ao que tange à sua auto-imagem,
autoconceito e auto-estima após a cirurgia e na ocasião do seu retorno ao convívio familiar.
Desta forma, esta pesquisa adotou como foco principal, a percepção da mulher
mastectomizada acerca da relação com si mesma e com seus familiares. A idéia da abordagem
deste tema partiu da vivência prática em um curso de oncologia clínica, na Instituição Martim
37
Lutero, em Vitória, ES, e coordenado pela Enfermeira Fabiola Costalonga Barbosa. Durante
esta vivência admitiu-se a possibilidade de que a mastectomia signifique para o casal e para os
filhos, um evento danoso, resultando em ruptura na qualidade relacional entre ambos.
O estudo desenvolveu-se sob a hipótese de que as alterações físicas, emocionais e
psicológicos trazidas pela mastectomia podem influenciar na qualidade relacional entre estas,
seus parceiros e filhos, além de significar um risco para um autoconceito negativo. Acreditouse, portanto, que estes aspectos devam ser considerados na prática profissional,
principalmente quando o que se pretende é promover uma assistência integral à paciente e à
comunidade como um todo.
Realizou-se uma pesquisa bibliográfica cujo objetivo foi analisar os relatos de mulheres
acerca do impacto da mastectomia na relação com o próprio corpo, com o parceiro e com a
família. Realizou-se também uma pesquisa de campo de natureza quali-quantitativa, onde
participaram como sujeitos de pesquisa, apenas quatro mulheres que já se submeteram a uma
ou mais cirurgias de mastectomia.
A comparação entre as concepções dos diversos autores envolvidos, e os resultados
encontrados, representados pelas falas das participantes fundamentou a possível resposta para
o questionamento inicial que foi: de que forma a mulher percebe o impacto da mastectomia na
relação com o próprio corpo, com o parceiro e com a família?
É sabido que uma das mais relevantes atribuições da enfermagem é gerar informações através
de orientações específicas, visando promover mudanças de atitudes que possam favorecer a
qualidade de vida daqueles que se propõe a assistir, podendo inclusive, estimular a discussão
sobre [...] preocupações psicossociais, como papel no lar, retorno ao ambiente doméstico,
readaptação laborativa e relações familiares e sociais (OTTO, 2002, p. 117). Todavia, Souza
e Souto (2004) atentam para o fato de que há ainda, entre profissionais de enfermagem, certa
dificuldade na abordagem deste assunto.
A partir deste entendimento acreditou-se que a abordagem desta temática poderá contribuir
para a disseminação de conhecimentos a partir da informação atualizada sobre o assunto,
visando o público acadêmico, profissionais da área de saúde, em especial, enfermeiros (as)
que pretendem ou já exercem suas atividades de trabalho na área de oncologia. E, visando
também o público leigo, adotou-se o cuidado em mencionar um número reduzido de termos
técnicos, além de fornecer um conhecimento geral (embora em caráter introdutório) sobre os
principais assuntos abordados que foram: câncer de mama feminino, mastectomia e
autoconceito.
Tratou-se inicialmente, especificamente sobre câncer de mama, embora em caráter
introdutório, oportunizando o conhecimento de que o câncer de mama refere-se ao acúmulo
de células cancerosas, também conhecidas como neoplasias malignas, podendo se
desenvolver em qualquer tecido ou órgão, atingindo a homens e mulheres de todas as idades,
apesar de haver uma maior incidência entre o grupo feminino.
Verificou-se também que a desinformação acerca do câncer de mama entre as mulheres tem
sido fator preocupante para a saúde pública, sobretudo por dificultar a adoção de
acompanhamento especializado e de medidas de prevenção, resultando em elevados índices
de mortalidade nesta população.
Ainda dentro desta temática, foram também abordados os efeitos psicológicos que podem
refletir na sexualidade da mulher mastectomizada, constatando que A mastectomia é um dos
38
tratamentos a que a maioria das mulheres com câncer de mama tem que se submeter, podendo
resultar, muitas vezes em comprometimento emocional e psicológico, sobretudo ao que refere
à visão da mulher sobre o próprio corpo, implicando muitas vezes no comprometimento de
sua relação com a família e com os outros atores sociais que a cercam. Além disto, as mamas
desempenham um importante papel fisiológico em todas as fases do desenvolvimento
feminino, além de simbolizar sua feminilidade expressa pelo erotismo, estética, imagem
corporal, maternidade, sensualidade e sexualidade.
Após a mastectomia algumas mulheres tendem a apresentar uma série de dificuldades ao
retornarem ao convívio profissional, social, familiar e sexual. Desta forma, o estudo sobre esta
fase pós mastectomia é extremamente complexo ao que tange ao exercício da sexualidade,
configurando-se em importante desafio para aqueles que se propõe ao cuidado com a saúde da
mulher, no desenvolvimento de estratégias de enfrentamento.
Na última sessão foi possível reconhecer que este estudo alcançou seu objetivo principal.
Considerou-se, ao final que o câncer de mama e a mastectomia, mesmo em casos em que a
mulher se submeteu a uma cirurgia reparadora, causa um significativo impacto no que refere
ao autoconceito, a sua relação com a família e seus companheiros.
Como sugestão, admitiu-se a possibilidade de implementar um programa de aconselhamento
de enfermagem, com início do período pós cirurgia (no ambiente hospitalar), com
envolvimento, sempre que possível, do parceiro, desde que respeitados os preceitos éticos
garantidos legalmente a esta clientela. Outra estratégia relevante diz respeito ao incentivo pela
busca de acompanhamento psicológico após a alta, realizado por profissional capacitado, caso
seja identificada esta necessidade.
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 CÂNCER DE MAMA
Segundo esclarece o Instituto Nacional do Câncer (BRASIL, 2007), câncer é a denominação
utilizada para designar um conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum o
crescimento desordenado de células que invadem os tecidos e órgãos, podendo espalhar-se
para outras regiões do corpo (metástase).
Os diversos tipos de câncer podem ser classificados como carcinomas, que são aqueles que
têm início em tecidos epiteliais como pele ou mucosas, ou como sarcomas que se iniciam em
tecidos conjuntivos como osso, músculo ou cartilagem. A velocidade de multiplicação das
células é também outra característica que diferencia os diversos tipos de câncer entre si.
Ao se dividirem rapidamente, estas células tendem a ser muito agressivas e incontroláveis,
determinando a formação de tumores (acúmulo de células cancerosas), definindo as chamadas
neoplasias malignas. Mas existe também, a possibilidade de desenvolvimento de uma ou
massas localizadas de células que se multiplicam vagarosamente e se assemelham ao seu
tecido original, raramente constituindo um risco de vida, e a estas se denomina tumor
benigno.
39
De acordo com Gimenez e Leal (apud VENÂNCIO, 2004), apesar dos avanços da medicina
no tratamento do câncer e do avanço das tecnologias de informação, as neoplasias malignas,
são ainda, nos dias atuais, relegadas pela sociedade, e considera que a desinformação seja um
fator preocupante para a saúde pública, sobretudo devido ao fato de dificultar a adoção de
acompanhamento especializado e de medidas de prevenção, favorecendo, desta forma, o
aumento dos índices de mortalidade por esta causa determinada entre a população brasileira.
Especificamente entre as mulheres, a preocupação mais enfatizada atualmente tem sido o
câncer de mama, sendo este fenômeno assunto de estudos realizados por Parkin e Coifman
(apud VENÂNCIO, 2004, p. 56) os quais concluíram que:
Entre as mulheres, o câncer de mama apresenta-se como a segunda neoplasia maligna com
maior incidência, assim como uma causa relevante de mortes por câncer no Brasil. Dessa
forma, essa patologia é considerada um dos maiores problemas de saúde pública associado ao
câncer em mulheres nesse país.
Esta hipótese é reafirmada pelo INCA (BRASIL, 2007, p. 01), ao citar que “o câncer de
mama, dentre as neoplasias malignas, tem sido o responsável pelos maiores índices de
mortalidade no mundo, tornando-se uma das grandes preocupações em saúde pública, no que
diz respeito à saúde da mulher”.
Como fator de risco mais eminente tem-se o sexo, a história familiar, idade, a menarca
precoce (idade da primeira menstruação), a menopausa tardia (instalada após os 50 anos de
idade), a ocorrência da primeira gravidez após os 30 anos e a nuliparidade (não ter tido
filhos), a ingestão regular de álcool e a exposição a radiações ionizantes em idade inferior a
35 anos (BRASIL, 2007).
O sinal mais evidente de câncer de mama palpável é o nódulo ou tumor no seio que pode vir
acompanhado ou não de dor mamária. A pele que recobre a mama também pode mostrar-se
alterada apresentando um aspecto semelhante à casca de uma laranja. Há ainda a possibilidade
de surgirem nódulos palpáveis na axila. Mas enfatiza o INCA (BRASIL, 2007, p. 01) que as
formas mais eficazes para detecção precoce do câncer de mama são ainda o exame clínico da
mama e a mamografia.
A mamografia é a radiografia da mama que permite a detecção precoce do câncer, por ser
capaz de mostrar lesões em fase inicial, muito pequenas (de milímetros). É realizada em um
aparelho de raio X apropriado, chamado mamógrafo. Nele, a mama é comprimida de forma a
fornecer melhores imagens, e, portanto, melhor capacidade de diagnóstico. O desconforto
provocado é discreto e suportável.
Sabe-se que na região Sudeste, o câncer de mama é o mais incidente entre as mulheres com
um risco estimado de 71 casos novos por 100 mil. O Espírito Santo apresentava em 2006,
uma taxa bruta estimada em 44.17 (770) casos novos de câncer de mama feminina para cada
100.000 pessoas, sendo que somente na Capital (Vitória), esta taxa bruta correspondia, no
mesmo ano, a 72,1 casos para cada 10.000 habitantes, ou seja, são 120 casos de mulheres com
câncer de mama (BRASIL, 2007).
Contudo, no Brasil, assim como em vários outros países não se conhece os números reais de
mulheres acometidas por este tipo de câncer, em função da ausência de um sistema de registro
40
que cubra todo o território nacional, e acredita o INCA (BRASIL, 2007) que além do
problema de sub-notificação, as elevadas taxas de mortalidade por câncer de mama no Brasil
ocorrem principalmente devido ao diagnóstico tardio da doença. Por este motivo, o INCA
esclarece que:
[...] a prevenção primária deste câncer ainda não é totalmente possível, pois fatores de risco
ligados à vida reprodutiva da mulher e características genéticas estão envolvidos em sua
etiologia. No SUS, a prioridade atual é a realização do exame clínico da mama em mulheres
que procuram o sistema de saúde por qualquer razão, especialmente àquelas na faixa etária de
maior risco (BRASIL, 2007, p. 01).
Adverte o mesmo órgão citado sobe a importância de se obter dados mais precisos acerca do
número de casos novos e sobre o perfil de mortalidade, sendo esta medida, fundamental para
definir o papel de fatores de risco, e para o estabelecimento de prioridades na prevenção,
planejamento e gerenciamento dos serviços de saúde, minimizando assim, as experiências
danosas à qualidade de vida da mulher, como a exemplo daquelas que necessitaram submeterse á uma mastectomia.
Sobre o câncer de mama, mostrou-se, na primeira sessão que
2.1.1 A Mastectomia e seus Efeitos sobre a Sexualidade Feminina
Além da preocupação com os estigmas que permanecem sobre o câncer em si, em se tratando
especificamente de câncer de mama, outras angústias se fazem presentes, como aquelas
ligadas à perda de uma ou duas mamas em decorrência da mastectomia que pode afetá-la
também a âmbito emocional e social (VENÂNCIO, 2004).
A mastectomia é um dos tratamentos a que a maioria das mulheres com câncer de mama tem
que se submeter, podendo resultar, muitas vezes em comprometimento emocional e
psicológico (FERREIRA; MAMEDE, 2003).
Asseveram Bervian e Giradon-Perlini (2006) que já na ocasião do diagnóstico do câncer de
mama a mulher pode desencadear uma série de conflitos emocionais de tal forma que a
simples possibilidade da perda de sua mama, passa a representar uma ameaça constante para a
vida da mesma.
Inicialmente na ocasião do diagnóstico a mulher preocupa-se primeiramente com sua
sobrevivência. Nas fases posteriores, a manutenção da vida torna-se a maior prioridade.
Contudo, afastada a possibilidade de morte surge a preocupação com a mutilação da mama e
suas conseqüências (DUARTE; ANDRADE, 2003).
Contudo, acrescentam as autoras que cada indivíduo reage de uma forma específica a um ou
mais eventos relativos ao enfrentamento de uma doença e esta reação depende dos aspectos
gerais quanto à sua história de vida, seu contexto social, econômico e familiar. Reconhecem,
no entanto, que embora este enfrentamento seja uma experiência individual, alguns fatores
são comuns a todas as mulheres que enfrentam uma mastectomia como a exemplo da
41
preocupação quanto ao retorno à vida cotidiana do lar, à família, ao trabalho, aos filhos e ao
convívio com o parceiro.
Na concepção de Ferreira e Mamede (2003, p. 300), o maior desafio da mulher
mastectomizada é encontrar meios para o enfrentamento dos conflitos resultantes das
alterações físicas que afetam sua imagem corporal:
A mastectomia é um dos tratamentos a que a maioria das mulheres com câncer de mama é
submetida, e os seus resultados poderão comprometê-la física, emocional e socialmente. A
mutilação dela decorrente favorece o surgimento de muitas questões na vida das mulheres,
especialmente aquelas relacionadas à imagem corporal.
Faz-se necessário enfatizar que esta nova condição leva a mulher e seus familiares a
assumirem papéis que não foram por eles escolhidos, mas sim, impostos pela fatalidade da
doença, gerando a necessidade de adaptação às limitações impostas pelas conseqüências desta
(POTTER; PERRY, 1998). Segundo estas autoras:
O significado da perda da função ou de uma mudança na aparência é afetado pela percepção
que o indivíduo tem da alteração, porque a auto-imagem consiste de ambos elementos, real e
ideal (p. ex: uma imagem ideal de feminilidade pode ser alterada por uma mastectomia)
(POTTER; PERRY, 1998, p. 274).
Sobre o autoconceito, com autoridade as autoras afirmam que este:
[...] compreende a auto-imagem, auto-estima, papéis e identidade. A auto-imagem é a
experiência psicológica que um indivíduo possui do seu corpo; isto inclui sentimentos e
atitudes. O autoconceito de cada um é influenciado e influencia a maneira como ele vê suas
características e habilidades físicas. A auto-imagem é afetada pelo crescimento cognitivo e
desenvolvimento físico. Assim como acontece com a auto-imagem, a auto-estima é baseada
em muitos fatores internos e externos. A auto-estima é um senso individual de
autovalorização, uma avaliação que o indivíduo faz e mantém sobe si mesmo (POTTER;
PERRY, 1998, p. 272).
Amorim (2006, p. 109) também compreende que há uma forte relação entre a mastectomia e a
forma pela qual a mulher vive sua sexualidade após esta cirurgia, e assim se expressa a
respeito:
O seio feminino desempenha um importante papel a nível de imagem corporal e representação
simbólica, relacionada com a atração e desejo sexual daí que, a sua perda, na grande maioria
das vezes, constitui para a mulher uma forma de mutilação.
Segundo Maluf, Mori e Barros (2004) a literatura especializa traz um rico material de estudos
envolvendo o câncer de mama, principalmente quanto aos aspectos gerais relativos ao período
pós-cirurgico, com intervenções radicais. E acrescem que as avaliações nestes estudos
abrangem questões sobre a auto-estima, imagem corporal e sexualidade, ou seja, avaliam os
constituintes do psicológico feminino que se trata do eu feminino, o ser e sentir-se como
42
mulher. Em outras palavras, os autores referem-se ao fato de ter um corpo feminino,
menstruar e até mesmo ser capaz de envolver-se em uma relação sexual.
É nesse sentido que Tarricone (apud FERREIRA; MAMEDE, 2003), refere que ao receber o
diagnóstico de câncer de mama, a mulher inicia um processo de dúvidas, temores e
questionamentos, tendo em vista dois fatores principais: o medo do câncer propriamente dito
e o medo da mutilação de um órgão que representa a maternidade, a estética e a sexualidade
feminina.
O assunto é amplamente abordado por Venâncio (2004) ao afirmar que a mastectomia pode
afetar a feminilidade, a maternidade e a sexualidade, visto que o seio é um órgão repleto de
simbolismos para a mulher. O também cita que o grande temor das mulheres diz respeito aos
efeitos psicológicos danosos à sua saúde, tendo em vista que a mastectomia, afeta, na maioria
dos casos, sua percepção acerca da própria sexualidade e da própria imagem pessoal,
principalmente entre aquelas com idade acima dos 35 anos (BRASIL, 2007).
O câncer de mama, assim como, a mastectomia leva a mulher a se defrontar com questões que
antes, não eram percebidas como motivo de grandes preocupações, a exemplo da autoimagem, mas, é certo que os fenômenos citados assumem significados diferentes para cada
uma, refletindo-se de formas distinta na relação sexual de cada uma. “O ‘já-ter-sidomastectomizada’ revela que as mulheres percorrem trajetórias diferentes quando retornam aos
seus familiares e à condução de suas vidas” (FERREIRA; MAMEDE, 2003, p. 300).
3 METODOLOGIA
Estudo bibliográfico fundamentado a partir da revisão sistemática da literatura especializada e
atual, que segundo Lima (apud REGIS; SIMÕES, 2007, p. 03), ‘[...] é uma forma de síntese
das informações disponíveis em dado momento, sobre um problema específico, de forma
objetiva e reproduzível, por meio de método científico’. Para a revisão teórica utilizou-se
sistemas de bases eletrônicas de dados, artigos científicos publicados em periódicos, livros,
monografias e teses, já publicadas ou não, mas que sejam redigidos somente em língua
portuguesa.
Realizou-se também uma pesquisa de campo, considerando que esta seja a “[...] investigação
empírica realizada no local onde ocorre ou ocorreu um fenômeno [...]” (VERGARA, 1998, p.
45). Esta opção deveu-se à pretensão de se obter dados atuais sobre o fenômeno em questão,
mas, principalmente por oportunizar o conhecimento da percepção que o próprio público alvo
tem a respeito desta temática.
O local utilizado como campo (CAPS ILHA DE SANTA MARIA) para a coleta de dados foi
escolhido por indicação da Enfermeira e Coordenadora do curso de oncologia clínica, na
Instituição Martim Lutero, em Vitória, ES, Fabiola Costalonga Barbosa – o mesmo curso que
sugeriu a abordagem desta temática para a pesquisa científica.
Segundo informação cedida pela referida coordenadora de curso, o CAPS – Centro de Apoio
Psicossocial, de Ilha de Santa Maria, Vitória-ES (ANEXO A) seria o local mais adequado
para a identificação de mulheres mastectomizadas devido à reuniões semanais as quais
participam estes grupos de mulheres.
43
Desta forma, em um primeiro momento, foi realizado contato pessoal com a psicóloga do
Centro, juntamente com a assistente social, onde foi solicitada permissão para a utilização do
campo, bem como a indicação de duas supostas colaboradoras que concordassem em
participar da pesquisa. Após esta indicação, procedeu-se com contato telefônico, sendo que
todas (duas) as mulheres indicadas mostraram, além da concordância com os termos de
consentimento, grande interesse pelo tema. Marcado um dia da semana, as duas participantes
responderam ao instrumento de pesquisa.
Para a escolha de outras duas participantes não foram utilizados critérios específicos, visto
que, duas mulheres, moradoras de outro bairro, ao tomarem conhecimento do estudo,
procuraram, por conta própria, as pesquisadoras, demonstrando, também, grande interesse em
colaborar.
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Após a aplicação do formulário (instrumento de pesquisa), dividiu-se os resultados em duas
categorias com a finalidade de proporcionar maior clareza quanto à leitura, interpretação e
análise dos conteúdos (BARDIN, 2007): a categoria I representada por gráficos (1 a 8),
apresenta o perfil socioeconômico das mulheres moradoras de Vitória, ES que já se
submeteram a uma ou mais mastectomias; na categoria II, os relatos foram transcritos,
havendo a seleção das temáticas mais citadas, ou seja, as que mais se destacaram nas falas das
informantes, visando o alcance dos objetivos da pesquisa.
I – DADOS PESSOAIS
Gráfico 1 – Distribuição percentual de mulheres que já se submeteram a cirurgia de
mastectomia de acordo com a idade
25%
40 a 49
50 a 59
75%
Nesta população, 75% do grupo de mulheres compreendiam a faixa etária entre 50 e 59 anos.
44
Gráfico 2 - Distribuição percentual de mulheres que já se submeteram a cirurgia de
mastectomia de acordo com a etnia
50%
50%
Branca
Parda
Metade (50%) era de cor branca e outra metade (50%) de cor parda.
Gráfico 3 – Distribuição percentual de mulheres que já se submeteram a cirurgia de
mastectomia de acordo com o estado civil
25%
Casada
Viúva
75%
A maior parte (75%) estava mantendo uma relação conjugal.
Gráfico 4 – Distribuição percentual de mulheres que já se submeteram a cirurgia de
mastectomia de acordo com a religião
50%
50%
Católica
Outras
45
Metade (50%) eram adeptas da religião católica e metade (50%) optou por responder outras.
Entre estas uma relatou não seguir uma doutrina religiosa específica e outra afirmou que
somente crê em Deus.
Gráfico 5 - Distribuição percentual de mulheres que já se submeteram a cirurgia de
mastectomia de acordo com a escolaridade
25%
25%
50%
Ensino
Fundamental
Completo
Ensino
Fundamental
Incompleto
Ensino Médio
Completo
Metade (50%) ainda não havia concluído o ensino fundamental.
Gráfico 6 – Distribuição percentual de mulheres que já se submeteram a cirurgia de
mastectomia de acordo com o exercício de alguma atividade de trabalho
25%
Sim
Não
75%
Mais da metade (75%) não estava exercendo nenhuma atividade de trabalho.
Gráfico 7 – Distribuição percentual de mulheres que já se submeteram a cirurgia de
mastectomia de acordo com a renda mensal em salários mínimos
25%
25%
50%
Sem salário
1
2a3
46
Metade (50%) estava sobrevivendo com apenas um salário mínimo.
Gráfico 8 – Distribuição percentual de mulheres que já se submeteram a cirurgia de
mastectomia de acordo com o período de intervalo da realização de exame clínico da mama
25%
25%
50%
Nunca realizou
Anualmente
2 a 3 anos
Metade (50%) afirmou realizar exame clínico de mama anualmente.
O INCA (BRASIL, 2006) informa que as estratégias do Ministério da Saúde incluem exame
clínico das mamas (ECM) anual para mulheres a partir de 40 anos, mais exame mamográfico
bianual para mulheres entre 50 e 69 anos e mamografia anual para mulheres a partir de 35
anos com risco elevado.
Segundo o INCA (BRASIL, 2006) somente na região sudeste os resultados para 2006
apontavam para um total de 158.039 pessoas do sexo feminino que se encontravam sob risco
elevado, sendo que esta região abrigava neste mesmo ano, 828.889 mulheres com idade entre
40 e 49 anos e 2.790.425 mulheres com idade entre 50 e 69 anos, e lembra o mesmo órgão
que o Sistema Único de Saúde tinha, à época, capacidade para atender 50% de toda a
população-alvo, no que refere à exames de mamografia.
II – RELATOS DE MULHERES MASTECTOMIZADAS
Segundo Granger (apud MINAYO, 1999, p. 133) a pesquisa qualitativa em saúde possibilita
ao pesquisador "[...] trabalhar com a percepção do vivido, com os significados das
motivações, atitudes e valores". A escolha da abordagem qualitativa como opção
metodológica para a realização deste estudo permitiu a análise dos relatos de mulheres acerca
do impacto da mastectomia na relação com o próprio corpo, com o parceiro e com a família,
além de possibilitar a compreensão acerca de sua percepção quanto ao impacto do diagnóstico
de câncer, a necessidade de submissão à mastectomia e decisão quanto à cirurgia reparadora.
Todos estes itens foram descritos pelas participantes de acordo com sua prática cotidiana e
sob o contexto do processo de adoecimento.
Os temas contemplados neste item foram descritos da seguinte forma.
47
A visão da mulher sobre o câncer de mama
Significado atribuído ao câncer. As falas referentes a essa questão permearam todas as outras
temáticas. Os trechos descritos abaixo ilustram a forma pela qual as participantes se
expressaram a respeito do significado da doença câncer:
“Uma doença assustadora e preocupante” (A.H.S.)
“Uma coisa muito triste” (L.S.C.)
“Acho que é uma doença que não deveria existir. É difícil de lidar e agente acha que nunca
vai ter, e quando tem, vê que é uma coisa que tem que vigiar” (M.L.T.P.)
“Uma bomba de Hiroxima que caiu em minha cabeça. Ele não pediu para entrar, não pediu
licença, apenas invadiu, tomou conta de mim e está em mim. Falo sempre para minhas amigas
que carrego comigo a sobra da morte porque o câncer me mutilou do nada e destruiu minha
vida” (M.E.S.).
Prevenção do câncer de mama: neste item procurou-se identificar o nível de conhecimento
sobre a possibilidade de se prevenir a doença, onde se pôde constatar o desconhecimento
sobre o assunto, apesar de duas participantes terem referido o auto-exame e o exame de
mamografia como forma mais adequada de prevenção.
“Você descobre que tem um caroçinho, vai ao médico e tira, porque tem médico que acha que
não é nada e depois é sim” (M.L.T.P.).
Em contrapartida, L.S.C constatou por experiência própria, que o auto-exame ou o exame
clínico anual por si, não é capaz de prevenir a doença, mas sim, diminuir os riscos de um
diagnóstico tardio.
“Não sei o que aconteceu porque fazia o exame clínico e mamografia anualmente” (L.S.C.).
Etiologia do câncer de mama: Nesta categoria, as participantes falaram a respeito o de sua
informação acerca das causas do câncer de mama, informações estas consideradas
fundamentais para diminuir a ansiedade e o medo frente ao diagnóstico e tratamento. Os
trechos descritos abaixo ilustram certa sensação de impotência contida nas falas deste público
alvo que acredita que sentimentos tais como depressão e preocupação (A.H.S.) sejam capazes
de influenciar o desenvolvimento do câncer de mama.
Na visão da mulher o câncer de mama é um “atropelo” uma doença que chega sem pedir
licença, e se instala, modificando todo seu estilo de vida e suas perspectivas de futuro.
A reação da mulher mediante o diagnóstico do câncer de mama:
Identificação do câncer de mama: avaliou-se a forma pela qual o câncer de mama foi
identificado desde o momento da suspeição, até o diagnóstico definitivo. Neste item, todas as
participantes referiram ter descoberto um nódulo em uma ou duas mamas de forma casual.
Apesar da prática do auto-exame não ter sido expressa de forma clara, algumas puderam notar
alterações visíveis em suas mamas ou braços e dores na axila. Outra participante, devido ao
estado já avançado da doença, sentiu-se mal durante sua atividade de trabalho, fato que a
levou a procurar por ajuda médica, inicialmente sem êxito, pois, o médico responsável não
procurou solucionar o problema de forma adequada, o que implicou em intervenções
terapêuticas mais agressivas.
48
Na ocasião que passei mal durante minha atividade de trabalho. Não fui bem atendida em um
hospital público, então, procurei assistência em uma Unidade de Saúde, onde a médica de
plantão determinou que eu só teria um atestado médico caso me dispusesse a me submeter a
uma inspeção física. O exame físico denunciou minha mama que estava cheia de veia na
opinião da médica que me encaminhou para exame de mamografia e o câncer foi detectado
(M.E.S).
Sabe-se que a identificação precoce de nódulos nas mamas, implica em maior procura por
consultas médicas, resultando em diagnósticos mais precoces, além da diminuição do risco de
agravamento de um possível câncer. A confirmação da realização do auto-exame foi expressa
nas seguintes falas:
”Encontrei um caroço” (L.S.C.)
“Por mim mesma” (A.H.S.).
“Eu costurava muito e tinha uns dois anos que eu não ia ao médico. Aí, comecei a sentir um
caroço na mama direita, levantava o braço e percebia um buraquinho” (M.L.T.P.).
Estágio do câncer de mama na ocasião do diagnóstico Os resultados obtidos nesta
subcategoria assumem relação direta com a questão anterior. Todas as participantes
declararam ter descoberto a doença já em estado avançado. Algumas culparam o descaso por
parte do profissional médico, como no caso de M.L.T.P. a qual com muita indignação relatou:
“Eu fui ao médico do Posto de Saúde, aí ele me mandou fazer uma mamografia, eu fiz, e levei
para ele, ele olhou e disse: não é nada não, aí eu falei, Doutor, o senhor nem me examinou, ele
repetiu, não é nada não, então exigi que ele me examinasse. Deitei na maca, e quando ele
colocou o meu braço para cima que fez aquele buraquinho, pronto, aí ele nem continuou o
exame, ele disse: vai logo para o Hospital” (M.L.P).
Informações sobre o câncer de mama na ocasião do diagnóstico: Os relatos pertinentes a esta
subcategoria referem-se às dúvidas, à falta de conhecimento e ao descontentamento de
algumas entrevistadas com relação à doença e às repercussões desta no corpo.
A análise da suficiência ou insuficiência de informações sobre o câncer de mama mostrou que
apesar de a maioria das participantes afirmarem que detinham conhecimento suficiente sobre
a temática, destacam também que, ter conhecimento por si não é suficiente para minimizar o
choque e os efeitos psicológicos negativos da doença e da mastectomia, fato que se comprova
no item seguinte.
Reação na ocasião do diagnóstico de câncer de mama: As participantes demonstraram terem
sofrido choque emocional ao receberem o diagnóstico do câncer de mama. Todas as
informantes evidenciaram que inicialmente prevaleceu o medo da morte e o desespero eram
os sentimentos mais presentes, principalmente entre aquelas que tinham sob sua
responsabilidade o provimento da casa e sustento dos filhos.
As reações variaram entre a perplexidade até o desespero, como se pode comprovar nas frases
que se seguem:
“Fiquei sem chão, pedi para morrer. Não acreditava que estava acontecendo comigo” (LSC).
49
Profissionais da equipe de saúde que se destacaram durante o tratamento: foram destacados
nesta questão, os aspectos relacionados não somente à formação e competência técnica da
equipe de saúde, mas também, o apoio psicológico e a promoção de informações de
qualidade, considerando que a equipe desempenha um papel decisivo nos processos de
diagnóstico e tratamento de câncer de mama, admitindo-se que o profissional médico seja o
principal referencial da paciente neste momento, principalmente no que tange aos aspectos
objetivos que envolvem o tratamento da doença (escolha do procedimento cirúrgico,
quimioterapia, radioterapia e outros). Quanto aos aspectos subjetivos (expectativas,
insegurança, medos, angústias, depressão e outros), acredita-se que pelo fato de ser a
enfermagem, a equipe que dispõe de maior tempo junto a paciente e seus familiares, é
também a que detém maior oportunidade de abordar tais aspectos, prestando-lhes a devida
assistência.
Na ocasião do diagnóstico, nem todas priorizam o medo da morte, mas, com a própria
aparência futura e o desgaste causado pelo tratamento, havendo grande preocupação com a
reação dos familiares, vizinhos, parentes e sociedade como um todo. Confirmando o a
predominância do estigma que incorporou na sociedade maior e insiste em permanecer
latente, tornando as mulheres deste grupo intimamente susceptíveis a desenvolverem um
autoconceito negativo, onde se enxergam como um corpo com defeito, levando-as a acreditar
que se tornaram pessoas menores no meio social.
O reflexo da cirurgia na auto-imagem/auto-estima
Aceitação do próprio corpo no período pós-mastectomia: neste item objetivou-se abordar as
dificuldades encontradas pelas informantes em lidar com o próprio corpo no período pósmastectomia. O primeiro contato que as mulheres estabeleceram com o seu corpo operado é
com o espelho. Para algumas, o fato de observarem o corpo em que uma das mamas ou as
duas não estão mais presentes provocou um sentimento de estranheza e muito sofrimento,
refletindo-se nos filhos. H.A.S. revelou que sentiu muita dor e que foi dolorido tanto para ela
quanto para seus filhos. M.E.S explicitou uma atmosfera de revolta em relação à sua
condição, fato que a levou a não mais se olhar no espelho e a situação perdura há 14
(quatorze) anos.
Prevaleceu então neste quesito, a inaceitabilidade quanto à nova condição física, com
destaque à dificuldade em se aceitar como mulher e de se olhar no espelho após a
mastectomia.
Temor da morte: o medo da morte nem sempre é uma sensação vivida por toda mulher com
diagnóstico de câncer, como foi o caso de M.E.S. que determinou que a “luta” já estaria
vencida: “Nunca encarei que eu ia morrer com o câncer. Nunca, porque na minha época eram
18 e das 18 só resta eu”.
Mudanças em relação a si e á vida: as participantes foram solicitadas nesta categoria a
realizar uma auto-avaliação com relação às suas crenças e valores, antes e depois da
mastectomia. Os relatos de algumas entrevistadas demonstram claramente que a doença
provocou uma série de modificações em suas vidas, interferindo sobremaneira no modo como
se sentem em relação a si mesmas e no modo como vêem a vida. M.E.S. fez uma autoavaliação negativa de si mesma ao afirmar que embora nunca tenha admitido a possibilidade
50
de morte por câncer, não se reconhece mais como a mesma pessoa, admitindo ser impossível
que algum dia volte a ser a pessoa que foi antes da doença.
A fala das mulheres no que se refere à percepção da alteração no próprio corpo revela a
insatisfação e não aceitação da perda da mama, gerando assim sentimentos de autodepreciação.
Apenas uma participante relatou que a experiência da proximidade da morte provocada pela
doença fez com que modificasse seu modo de pensar quanto à importância do cuidado com a
saúde, o valor à vida, e toda sua perspectiva de vida:
M.L.P. destacou que depois de passado o choque ocasionado pelo conhecimento da doença e
após o tratamento, tem se dedicado a incentivar outras mulheres a se prevenirem, e, caso
confirmado o câncer de mama, que busquem aderir ao tratamento e comparecer a todas as
consultas médicas: “[...] eu digo, se tem, trata [...]. Sou uma pessoa aberta, não escondo de
ninguém, falo do tratamento, como evitar. É claro que tem momentos em que [...] bate um
desespero muito grande, depois eu parei e disse que isso meu Deus do céu, não posso ficar
assim, [...]. Sempre que dava desespero eu ia à Bíblia. Eu sei que tenho câncer e estou
tratando, se eu tenho, eu convivo com ele, e ele comigo, mas minha força é grande”.
Quanto ao reflexo da cirurgia na auto-imagem e auto-estima, este foi o quesito mais
preocupante por refletir em todas as outras áreas do cotidiano destas mulheres. Após a
mastectomia, todas as mulheres representam um corpo mutilado, experimentam sensação de
limitação e desesperança, ao mesmo tempo que percebem que a vida tem que continuar.
Observou-se durante a aplicação do instrumento, sentimentos de tristeza, estranheza e
depreciação da própria imagem, além do descaso em relação à sua posição social enquanto
mulher.
A identificação de um corpo mutilado dá-se pela percepção que elas têm de seu corpo atual,
alterado e diferente, principalmente nas situações em que o observam, defronte ao espelho e
quando estão despidas. Revelando insatisfação com os resultados da cirurgia plástica.
A mastectomia e a influência na sexualidade feminina
Reconstrução da mama e a recuperação da feminilidade, sensualidade e erotismo: A
possibilidade de recuperarem a sua feminilidade, sensualidade e erotismo não foi uma
perspectiva garantida por meio da reconstrução de mama para a maioria das participantes. E
na visão de M.E.S. a reconstrução significou “a gota d’água” para sua insatisfação e até
mesmo indignação em relação ao aspecto físico da mama:
“Quando veio a reconstrução, aí que eu fui para o fim do poço”.
Motivação para a procura por uma cirurgia reparadora:
A vestimenta representou a mais significativa referência das mulheres como motivação para
se submeterem a cirurgia reparadora. A roupa desempenhou, em alguns casos, um importante
papel durante o período pós-mastectomia, uma vez que os decotes significavam para elas, um
importante atributo de sensualidade e feminilidade.
M.E.S. considerava-se uma mulher muito vaidosa, tanto que as roupas decotadas eram os
modelos que mais gostava de vestir antes da cirurgia. Gostava muito de forró
51
Relatou, porém, que no período posterior a mastectomia, passou a evitar esses modelos, pois
tinha vergonha do próprio corpo. Além disso, disse que quando era convidada pelo marido e a
sua família para ir à praia, sentia-se muito constrangida. Porém, mesmo assim procurava fazer
todas as vontades do marido:
Posicionamento do companheiro na ocasião do diagnóstico de mastectomia: Duas
participantes declararam não ter tido apoio algum do companheiro. Um dos cônjuges
demonstrou repudio ao ser informado que a mulher teria que retirar uma das mamas,
exigindo, inclusive, que se retirasse da residência. Tempos depois, arrependeu-se e pediu
desculpas. Esta mesma mulher justificou a ausência de apoio por parte do marido devido ao
fato de ser alcoólatra e outra, afirmou que o marido expressou de forma clara muita vergonha
por causa de sua nova condição. O companheiro de M.L.T.P. expressou por meio de choro
tristeza e piedade pela esposa, necessitando, inclusive do apoio e incentivo dedicado pela
mesma:
“Quando recebi o diagnóstico meu parceiro chorou, e eu disse: ei, ei, ei, aqui sou eu quem
precisa chorar. Sou eu, e não você!”.
O companheiro de M.E.S., por sua vez, também a apoiou totalmente, porém, furiosa, foi ela
quem o mandou ir embora:
“[...] me apoiou em tudo, mas, depois que retirei a mama, eu não me sentia mais ninguém, não
me sentia mais mulher para ele só com um peito” (M.E.S).
Temores relacionados à reação do companheiro após a mastectomia: para M.L.T.P. não
havia motivos para temores tendo em vista que seu parceiro sempre a apoiou. No caso de
M.E.S. este temor também não seria justificável devido ao fato que a não aceitação do próprio
corpo seria um sentimento pessoal, ou seja, por parte dela e não do companheiro. (LSC) foi
ainda além ao relatar que não sentiu temor, mas sim pavor, pois já esperava uma forte reação
negativa por parte do marido. H.A.S., por sua vez, se restringiu a responder que “sim”.
Mudanças no relacionamento sexual após mastectomia: Estes relatos referem-se ao
comportamento do marido em relação à doença (apoio, compreensão, rejeição), às alterações
positivas ou negativas no relacionamento afetivo do casal ou com namorados, no caso das
mulheres solteiras e também à avaliação da vida sexual do casal antes e depois da
mastectomia, sob o ponto de vista da informante. Nessa categoria quase todas as mulheres
relataram terem percebido mudanças quando retomaram o relacionamento com os parceiros.
No entanto, foi possível verificar que esta preocupação surgiu com maior ênfase após a
cirurgia de mastectomia. Entre aquelas que mantinham atividade sexual, a relação sexual foi
estagnada devido ao fato de não sentirem-se mais mulher, mesmo após cirurgia reparadora.
Para L.S.C. não houve mudança alguma, pois, já não mantinha vida sexual ativa.
Sobre este fato, M.L.T.P. disse que não tem mais a mesma cabeça e que depois de tantos
acontecimentos as coisas não são mais normais, pelo menos para ela:
“No fundo, no fundo, agente morre um pouquinho por dentro, não é mais a mesma coisa, pelo
menos para mim. Meu parceiro continua tendo relações sexuais comigo. Ele faz, eu não, é só
carne que esta ali, entende?”
52
Segundo M.E.S. ela ainda tentou manter relações sexuais, porém não se sentia a vontade.
Mesmo depois de mudar de parceiro e tendo feito a reconstrução da mama, não permitia que o
marido a tocasse ou visse seu corpo nú, por se sentir mutilada.
“[...] ele nunca viu o meu corpo, e eu não me entrego mais nem para ele, e nem para homem
nenhum por causa da mutilação. Ele eu quero do meu lado porque sei que não vai me cobra
nada e nem pedir nada. Se fosse o contrário eu ia me revoltar com ele como me revoltei com o
outro. Porque sentia “nojo”, eu sentia sabe...., não dele, mais de mim”.
Por causa do papel significativo da mama na sexualidade dessas mulheres, suas respostas
específicas para a relação entre doença vida sexual incluíram medo, ansiedade e depressão,
além da sensação de desfiguração e perda da atração sexual, mediante o abandono ou não por
parte do parceiro.
5 CONSIDERAÇÕES FINAS E CONCLUSÃO
Após a leitura exaustiva dos conteúdos obtidos, foi possível organizar as unidades temáticas
para análise, acerca das representações do corpo para as mulheres mastectomizadas, na
relação consigo mesmas, com o parceiro e filhos. Constatou-se que apesar de o governo estar
se empenhando em veicular informações de qualidade à saúde da mulher, principalmente por
meio da mídia, ainda há um forte desconhecimento entre este público no que refere aos
aspectos gerais sobre o câncer de mama e suas conseqüências negativas.
Este desconhecimento, por sua vez, pode fazer com que algumas mulheres retardem a procura
dos cuidados com a saúde para a avaliação de um possível problema relacionado.
Corroborando com os ensinamentos de Smeltzer e Bare (2005), acredita-se que seja nesta
ocasião que a enfermagem tem a possibilidade de identificar possíveis preocupações,
ansiedades e medos da paciente. A educação em saúde, bem como o apoio psicossocial são
atribuições primordiais da enfermagem, e neste contexto se insere o cuidado da mama.
Para casos suspeitos (seja pelo exame físico ou pelos relatos das próprias mulheres) de
nódulos benignos ou potencialmente malignos, cabe à enfermagem encaminhar e incentivar a
procura por acompanhamento médico especializado, visando um diagnóstico o mais precoce
possível, com vistas a evitar intervenções agressivas tais como a amputação de um ou dois
seios, uma possível metástase ou até mesmo a morte da paciente.
As representações sobre o próprio corpo e a influência da mastectomia sobre a relação com
familiares e companheiros das mulheres participantes neste estudo mostraram de forma clara
que a amputação deixa seqüelas físicas e psicológicas profundas nas pacientes, que passam a
vivenciar uma sensação constante de perda, levando-as à redefinição de metas, valores e
objetivos de vida, muitas vezes não alcançando a necessária adaptação à nova condição ou
reestruturação individual, de sua família e na relação com o companheiro (BRASIL, 1995).
É responsabilidade então da enfermagem, estar atenta à todas as reações da paciente
submetida a amputação para, que, juntamente com outros profissionais possa desenvolver
meios para prestar a este grupo uma assistência integral, procurando alternativas que as ajude
durante o processo de reabilitação.
Reconheceu-se, ainda, nas falas das participantes, a importância de terem à disposição,
alguém que demonstre interesse e sensibilidade aos seus sentimentos, que saiba ouvi-las e que
as aceite como pessoa, independentemente de seu comportamento que, segundo elas, faz parte
53
do processo de adaptação à nova condição. Para tanto, deve haver incentivo à adesão total
destas à assistência, que se constitui em um processo contínuo, envolvendo também, a
aceitação de seus familiares (BRASIL, 1995).
Na esfera sexual, mostraram que há concordância nos resultados dos estudos de Souza e
Souto (2004) ao expressarem livremente uma significativa diminuição da auto-estima e
desânimo para estabelecer metas ou elaborar planos para o futuro, tanto por motivo do
tratamento como pela amputação, mesmo após cirurgia reparadora da mama. Algumas
demonstraram revolta, outras, aceitação por se sentirem “diferentes” das demais pessoas,
reconhecendo que se trata de uma mudança permanente em seu corpo.
Conclui-se que o estudo foi positivo à medida que possibilitou o alcance do objetivo
principal, mostrando que a mulher, desde a ocasião do diagnóstico de câncer, até a decisão
pela intervenção cirúrgica, realização da cirurgia reparadora e reinserção no convívio familiar
e social, deve receber apoio e acompanhamento especializado da equipe de saúde, com a
finalidade de auxiliá-las no que for preciso em relação à aceitação da nova condição imposta
pela doença, contribuindo também, para minimizar os impactos negativos trazidos pela
mesma, além de conscientizar a mulher de que sua sexualidade não se restringe apenas à
atividade sexual e nem mesmo à órgãos isolados do corpo, ou à mama.
É possível que entre profissionais da área, ainda haja certa restrição e desconforto quando o
assunto é sexo/sexualidade, porém, há de se considerar que a nenhuma mulher deva ser
negado o pleno direito aos benefícios trazidos pelo exercício de sua sexualidade. Cabe então
asseverar que esta discussão se faz necessária no contexto da proposta de atenção integral de
saúde, tanto para os que já se dedicam à área de saúde da mulher quanto à aqueles que
pretendem atuar junto à população feminina.
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55
BENEFÍCIOS DO ALEITAMENTO MATERNO PARA CRIANÇAS ATÉ SEIS MÊSES
DE IDADE E A INTRODUÇÃO DA ALIMENTAÇÃO COMPLEMENTAR ¹
Gustavo Breger²
Ludmila Lima Santos²
Dayana Loureiro Seibert Fiorini³
RESUMO
O fato de algumas mulheres não amamentarem ou promoverem um desmame precoce está
relacionado a um cansaço físico, e por limitar suas ações no desempenho de outras atividades,
como profissional, dona de casa, de esposa e de mãe quando já se tem outros filhos. O artigo
demonstra a importância do aleitamento materno, os benefícios para a criança, e o momento
da introdução da alimentação complementar. Tem como metodologia a Revisão Bibliográfica,
de abordagem qualitativa e exploratória. Conclui que, o enfermeiro deve mostrar à mulher a
importância do aleitamento materno, os inúmeros benefícios para a criança, fazendo com que
os pontos positivos superem as dificuldades encontradas.
PALAVRAS-CHAVE: Amamentação. Leite Materno. Vantagens.
ABSTRACT
The fact that some women do not breastfeed or promote early weaning is related to a physical
tiredness, and by limitating their actions in the performance of other activities, as
professional, housewife, spouse and mother when she already has children. The article
demonstrates the importance of the breadfeeding, benefits for child and the moment of the
introduction of additional feed.Its methodology is Bibliographic Review, of qualitative and
exploratory approach. It concludes that, nurses should show the woman the importance of
mother’s milk, the numerous advantages for child, causing the positives outweigh the
difficulties found.
KEY-WORDS: Breastfeeding. Mother’s Milk. Advantages.
_______________
¹
Artigo de Iniciação Científica.
² Acadêmicos do 4º Período do Curso de Graduação em Enfermagem da Faculdade Capixaba de Nova Venécia
– UNIVEN.
³ Professora Orientadora. Professora do Curso de Graduação em Enfermagem da Faculdade Capixaba de Nova
Venécia – UNIVEN. Professora do Curso de Graduação em Enfermagem – CEUNES/ UFES.
56
1 INTRODUÇÃO
Mediante ao tema proposto: Benefícios do aleitamento materno para crianças ate 6 meses de
idade e momento adequado para a introdução da alimentação complementar, surge a seguinte
pergunta:
Por quais motivos muitas mulheres não amamentam?
O fato de algumas mulheres não amamentarem ou promover um desmame precoce esta
relacionado a um cansaço físico, e por limitar suas ações no desempenho de outras atividades,
como profissional, dona de casa, de esposa e de mãe quando já se tem outros filhos.
O aleitamento materno é importante para a nutrição infantil. Somente o leite materno é capaz
de nutrir de forma correta a criança ate os seis messes de vida. Segundo a Organização
Mundial da Saúde (OMS) toda criança deve ser amamentada exclusivamente ate os seis
messes, e deve ser mantido por pelo menos dois anos de idade junto com alimentação
complementar.
Segundo a OMS a criança amamentada pelo período determinado cresce e se desenvolve de
forma adequada, diminuindo também os riscos de infecção no trato gastrointestinal e alergias
(SILVA e MURA, 2011).
O objetivo deste trabalho é mostrar para as mães e a importância do aleitamento materno, e
principalmente os benefícios para a criança fazendo com que os pontos positivos superem os
negativos e momento adequado para se introduzir a alimentação complementar.
A metodologia do trabalho foi realizada por revisão Bibliográfica, de abordagem qualitativa e
pesquisa exploratória.
2 REFERENCIAL TEÓRICO
2. 1 ANATOMIA DAS MAMAS
Mamas são anexos da pele, formadas por glândulas cutâneas modificadas, especializadas na
produção de leite após a gestação. As mamas se situam ventralmente aos músculos da região
peitoral, e entre as camadas superficiais e profunda da tela subcutânea (DANGELO e
FATINE, 2005).
De acordo com DANGELO e FATINE( 2005) a mama é constituída de:
Parênquima, tecido glandular ou glândula mamaria que é composta por 15 a 20 lobos
piramidais, onde os ápices estão voltados para a superfície e as bases estão localizadas
na parte profunda da mama. Todos os lobos juntos são chamados de corpo da mama,
podendo ser sentidos pela palpação, sendo uma região mais firme que das áreas
vizinhas.
Estroma é um tecido conjuntivo que cobre cada lobo e o corpo mamário. O tamanho e
a forma de uma mama esta relacionado com a quantidade de tecido adiposo no
estroma.
57
Pele é dotada de glândulas sebáceas e sudoríparas, a pele é bastante fina podendo
visualizar veias superficiais.
A maioria das mamas tem uma forma cônica, mas podem existir algumas variações
dependendo da quantidade de tecido adiposo no estado funcional (gestação e lactação) e da
idade. O desenvolvimento das mamas inicia na puberdade, e com a gestação e a idade tornamse pedunculadas, pois ocorre a perda da elasticidade das estruturas de sustentação
(DANGELO e FATINE, 2005).
As mamas possuem em sua morfologia externa a papila mamaria, é uma projeção onde estão
os ductos lactíferos dos lobos da glândula mamaria. Encontra-se na composição das papilas
fibras musculares lisas, podendo se tornar rijas. A papila da mama é inervada. Outra
morfologia externa encontrada na mama é a aréola mamaria, onde se localiza as glândulas
sudoríparas e sebáceas, que juntas forma pequenos tubérculos. No período de gestação a
aréola torna-se mais escura.No final da gestação ocorre o maior aumento das mamas é quando
seu volume pode triplicar.Nos homens a mama é pouco desenvolvida, deixando em tamanhos
menores a papila e a aréola (DANGELO e FATINE, 2005).
2. 2 FISIOLOGIA DAS MAMAS
A quantidade de tecido adiposo determina o tamanho e a forma das mamas, mas essas
características não se envolvem com a capacidade da mulher amamentar. Cada lobo da mama
é subdividido em lóbulos que contem alvéolos glandulares, que são os responsáveis pela
secreção do leite em período de lactação. Os alvéolos vão secretar o leite para o interior de
túbulos secundários, que convergem para a formação de uma serie de ducto latífero que drena
no ápice da papila mamaria (FOX, 2007).
O lúmen de cada ducto lactífero estende-se atrás da papila mamária formando uma ampola,
aonde o leite vai se acumular durante a amamentação. O crescimento e o desenvolvimento
das glândulas mamárias no período de gestação é o resultado das ações da insulina, do cortisol
e dos hormônios tireoidianos. Quando se tem uma quantidade adequada desses hormônios e
os níveis elevados de progesterona, ocorre a estimulo do desenvolvimento dos alvéolos
mamários e os estrogênios estimulam a proliferação dos túbulos e dos ductos (FOX, 2007).
O hormônio prolactina estimula a produção de proteínas lácteas, incluindo a caseína e a
lactalbunina, logo após o parto. Após a parturição, quando a placenta é eliminada, diminuemse os níveis de estrogênios e aumenta a secreção de prolactina, em sequencia destes efeitos se
inicia a produção do leite (FOX, 2007).
O ato do aleitamento materno ajuda a manter os níveis da secreção de prolactina elevados,
por um reflexo neuroendócrino. Terminações sensitivas que estão presentes nas mamas são
ativadas pela sucção, transmitindo impulsos ao hipotálamo e inibem a secreção de PIH
(prolactin-inhibiting hormone), existem algumas evidencias que a sucção pode provocar a
secreção do hormônio liberador de prolactina, mas é algo controverso. Mas de fato a sucção
promove a secreção de níveis elevados de prolactina que vai promover a secreção do leite nos
alvéolos para os ductos (FOX, 2007).
A sucção também promove a secreção de ocitocina da hipófise posterior, a liberação da
citocina resulta na ejeção do leite. A ocitocina vai estimular a contração dos ductos lactíferos,
assim como também do útero (FOX, 2007).
58
As crianças que são amamentadas têm menos riscos de infecção, pelo fato de que o leite
materno possui imunoglobulina A (IgA), que vai proteger o lactente de enzimas digestivas,
interferon gama, lisozina, neutrófilos e macrófagos (FOX, 2007).
A amamentação pode ser considerada um meio de contraceptivo natural que ajuda a dar
intervalos entre nascimentos, este mecanismo pode ser mais eficaz em mulheres que fazem
ingestão calórica limitada, e que amamentam com frequência durante o dia e a noite (FOX,
2007).
Figura 1: Anatomia das mamas.
FOX, Stuart Ira, 2007, p.679
2. 3 ALEITAMENTO MATERNO
Após o nascimento de uma criança, é o momento da amamentação, e sabe-se que o
aleitamento materno é importante para a alimentação infantil, apenas o leite materno é capaz
de nutrir de forma adequada a criança ate os seis messes de vida. Segundo a Organização
Mundial da Saúde (OMS) toda criança deve receber exclusivamente leite materno ate os seis
messes, e deve ser mantido por pelo menos dois anos de idade junto com alimentação
complementar. Cientificamente se reconhece que o recém-nato amamentado exclusivamente
pelo período determinado pela OMS cresce e se desenvolve de forma adequada, alem de
diminuir os riscos de infecções no trato gastrointestinal e de alergias. Crianças que são
amamentadas de forma adequada tem um melhor desenvolvimento cognitivo, psicomotor e
possuem menos risco de desenvolver infecções, meningites e pneumonias, esses benefícios
são porque o leite materno é rico em anticorpos, aminoácidos, gorduras entre outros diversos
nutrientes.
59
O leite materno atende a todas as necessidades do bebê, ele possibilita a quantidade ideal de
nutrientes, água e minerais para um crescimento e desenvolvimento adequado da criança
(SILVA e MURA, 2011).
O leite materno é um alimento completo e natural, adequado para a maioria dos recém-natos,
existem inúmeras vantagens e a sua pratica exclusiva e a melhor forma de alimentar a criança
ate os seis messes de vida. Além de prevenir infecções e alergias, o leite materno faz com que
a criança se adapte melhor a outros alimentos. Pode se referir também a longo prazo, a
importância do leite materno na prevenção da diabetes e de linfomas (LEVY e BÉRTOLO,
2008).
“Estimativas recentes quanto a diversas formas de ação e suas consequências para a saúde da
criança mostraram que a promoção do aleitamento materno exclusivo é a intervenção isolada
em saúde publica com o maior potencial para a diminuição da mortalidade infantil” (TOMA e
REA, 2008).
Segundo estudos, no leite materno existem mais de 200 elementos conhecidos e outros ainda
não identificados. Outros alimentos ou leite industrializado modificado não serão capazes de
oferecer ao recém-nato todos os ingredientes encontrados no leite materno.
A amamentação é um ato básico, e uma das primeiras intervenções nutricionais que uma mãe
pode aprender e oferecer a seu filho, assegurando a saúde do mesmo.
Amamentar é uma forma natural e adequada de satisfazer as necessidades da criança no seu
processo de desenvolvimento. O aleitamento materno segundo estudos a cada ano previne
mais de seis milhões de mortes de crianças ate doze messes de vida, se a amamentação
adequada e exclusiva fosse uma pratica universal, se poderia evitar mais de dois milhões de
morte de crianças (SILVA e MURA, 2011).
Pesquisadores acreditam que a amamentação pode trazer benefícios psicológicos para a
criança e para a mãe, o contato entre mãe e filho fortalece os laços afetivos, promovendo uma
intimidade, uma troca de afeto e traz para a criança sentimento de segurança e proteção
(BRASIL, 2009).
2. 4 ALIMENTAÇÃO COMPLEMENTAR
Segundo orientação da OMS e do ministério da saúde no Brasil, é que o aleitamento materno
único e exclusivo é suficiente ate os seis messes de vida, a partir desse período é necessário
que se introduza alimentos complementares adequados e associados ao aleitamento materno,
o qual deve ser mantido ate os dois anos de idade.
A alimentação complementar precoce, leve a criança maior risco de infecção, por diminuir
fatores de proteção do leite materno, e por contaminação dos utensílios. O desmame precoce
possibilita que os alimentos complementares atrasem a maturação do intestino, que é
estimulado pelo leite materno (SILVA e MURA, 2011).
A implantação de alimentos na dieta da criança após o sexto mês de vida, deve suprir as
funções do leite materno. Além de completar as necessidades nutricionais, a alimentação
60
complementar deixa a criança mais próxima aos hábitos alimentares de quem cuida dela,
exigindo um enorme esforço adaptativo, além de ser uma nova fase no ciclo de vida, onde a
criança é apresentada a novos sabores, cores, aromas e texturas (BRASIL, 2009).
Quando a criança deixa de ser nutrida apenas pelo leite materno, deve receber primeiro alguns
alimentos complementares especialmente preparados para crianças pequenas (cereais, carne,
frutas e legumes), e por ultimo compartilha as refeições junto com a família (SILVA e
MURA, 2011).
O período da alimentação complementar segundo a OMS, e quando outros alimentos são
dados à criança junto com o leite materno. O alimento preparado apenas para oferecer
necessidades nutricionais à criança é chamado de alimento de transição, quando os alimentos
oferecidos são os mesmos consumidos pelos membros da família, são chamados de alimentos
da família (SILVA e MURA, 2011).
Alimentos complementares são importantes levando em consideração que as necessidades
nutricionais da criança aumentam com a idade, principalmente a necessidade de energia e de
alguns nutrientes, que o leite materno não tem mais condição de oferecer sozinho (SILVA e
MURA, 2011).
A introdução de novos alimentos deve ser feita de forma gradual e lenta, para observar sinais
de alergias ou intolerância, é necessário oferecer a criança uma alimentação de acordo cm sua
idade e desenvolvimento, evitando oferecer quantidades maiores do que sua capacidade
gástrica (SILVA e MURA, 2011).
Não existe uma ordem correta a ser seguida de introdução de alimentos, e sim priorizar os
alimentos com alto valor energético (rico em ferro, zinco e vitamina A). A alimentação
complementar deve ser variada visando que uma dieta repetitiva pode trazer deficiência de
alguns nutrientes, podendo levar também a uma anorexia crônica e causar baixa ingestão de
energia (SILVA e MURA, 2011).
No momento de introduzir a alimentação complementar completar se deve ter um cuidado
muito grande com a higienização dos alimentos, visando prevenir a criança de contaminações
e doenças. Antes do preparo da alimentação deve-se lavar as mãos e os alimentos de forma
correta, usar utensílios limpos e respeitar o tempo de cozimento dos alimentos (SILVA e
MURA, 2011).
No primeiro ano de vida da criança deve evitar os alimentos que contêm nitratos (espinafre e
beterraba), aqueles com possível contaminação com agrotóxicos (tomate e morango), e os que
oferecem maior risco de contaminação como os enlatados, por exemplo, e evitar também
alimentos alergênicos (mariscos, amendoim, chocolate e leite de vaca) (SILVA e MURA,
2011).
2. 5- FATORES QUE LEVAM A NÃO AMAMENTAÇÃO, OU A UM DESMAME
PRECOCE.
O aleitamento materno vem diminuindo com o desenvolvimento sócio econômico, entre os
motivos mais importantes na redução da pratica da amamentação está à necessidade que a
mulher tem de ajudar no sustento da família, as atividades realizadas fora do lar e uma enorme
divulgação de substitutos do leite materno e de outros alimentos para a criança, fazem com
que muitas mulheres não amamentem ou promovam um desmame precoce.
61
Levando em consideração que antes de ser mãe, a mulher tem perspectivas e projetos para o
futuro, e a amamentação ira interferir em sua vida pessoal, social, profissional, familiar,
pensando assim deve analisar os riscos e os benefícios da amamentação e assim optar pela
forma de alimentar o bebê (SILVA e MURA, 2011).
Segundo pesquisas realizadas com mães, os depoimentos revelam que o ato de amamentar
afeta vários papeis de uma mulher, no trabalho, no lar, como esposa e como mãe quando já se
tem outros filhos, o lazer e a liberdade também se comprometem, pois na se pode ficar
separada da criança por longo tempo, pensando assim as atividades e responsabilidades de
mulher fica difícil de conciliar com a amamentação (ARANTES, 1995).
Segundo relatos de mulheres, o desmame precoce estaria relacionado à volta ao trabalho, o
oferecimento de outros alimentos para o bebê, outras mulheres ainda afirmam problemas
relacionados à falta de leite, leite fraco, problemas mamários e a recusa da criança em pegar a
mama.
A participação da mulher no mercado de trabalho aumentou muito, o que faz com que aja uma
grande mudança no comportamento em relação ao aleitamento materno (ARAUJO; CUNHA;
LUSTOSA; NERY; MENDONÇA; CAMPELO, 2008).
2. 6-PAPEL DO ENFERMEIRO NO ALEITAMENTO MATERNO.
O enfermeiro é o profissional que mais está próximo à mulher no período de gestação, e tem
grande importância nos programas de educação em saúde, durante o pré-natal. O enfermeiro
deve aconselhar a gestante para a promoção do aleitamento materno, de forma que no pósparto a adaptação da puérpera ao aleitamento materno seja facilitada, evitando as duvidas as
dificuldades e complicações (CRUZ; PINHO; CHAVES; OLIVEIRA, 2009).
O papel do enfermeiro é de grande importância na introdução do aleitamento materno. O
profissional deve educar a gestante sobre a importância da amamentação já nos primeiros
meses de gestação. O aleitamento materno é um assunto de saúde publica sendo indispensável
a função do enfermeiro em desempenhar a proteção, promoção e apoio ao aleitamento
materno, com o objetivo de diminuir o desmame precoce e aumentar o tempo de duração da
amamentação (CRUZ; PINHO; CHAVES; OLIVEIRA, 2009).
A dedicação do tempo em convencer a mãe da sua capacidade de alimentar seu filho aumenta
a confiança e a autoestima materna, que são necessárias para o sucesso no aleitamento
materno. O enfermeiro deve estar sempre atento para atender e entender o contexto no qual a
mãe estar inserida, esclarecer suas duvida e trocar experiências. Amamentação é uma opção e
não uma obrigação, e cabe ao enfermeiro ajudar, sugerir, orientar e apoiar para que a mãe
tome a melhor decisão de acordo com o que ela estar vivendo (SILVA e MURA, 2011).
3.METODOLOGIA
O desenvolvimento deste trabalho foi elaborado a partir de uma pesquisa exploratória através
de revisão bibliográfica, com abordagem qualitativa. De acordo com o tema, procurou-se
conhecer através de alguns autores o assunto, possibilitando atender aos objetivos proposto de
conhecer a importância do aleitamento materno, quando e qual a melhor forma de se inserir
62
na nutrição da criança a alimentação complementar, os fatores que levam as mães ao
desmamarem precoce, e qual o papel do enfermeiro diante dessas situações.
A pesquisa exploratória tem como o objetivo tentar familiarização com o problema, com
previsão de torná-lo mais explicito ou a constituir hipóteses. Pode dizer-se que estas pesquisas
têm como objetivo aprimorar as ideias e também constituir intuições. Então seu planejamento
é bem flexível de modo que possa abranger mais considerações variadas ao assunto estudado,
na maioria das vezes essa pesquisa é usada para pesquisas de campo como experimentos,
entrevistas com pessoas que tiveram algum contato com o assunto abordado, fazer
levantamentos bibliográficos e análise de exemplos (GIL, 2002)
A pesquisa bibliográfica deve ser desenvolvida com base em material já elaborado como
livros, artigos científicos e etc. A principal vantagem de usar pesquisa bibliográfica reside em
permitir ao investigador a ampla proporção de conhecimentos do que se fosse pesquisar
diretamente. Essa vantagem se torna muito adequada quando o pesquisador requer dados
muito dispersos, pois já ira ter uma base de pesquisa sem sair percorrendo grandes áreas. Mas
a pesquisa bibliográfica tem uma desvantagem que pode comprometer a qualidade da
pesquisa, pois muitas vezes as fontes secundarias apresentam dados coletados e processados
de forma errada, então um trabalho com esses informações tende a só aumentar esses erros.
Mas para reduzir essa possibilidade de erros, deve somente pesquisar em fontes seguras cujo
ele teve cautela em escolher (GIL, 2002).
O termo qualitativo implica uma partilha densa com pessoas, fatos e locais que constituem
objetos de pesquisa. Essa pesquisa não é nada mais do que a pesquisa de fenômenos humanos
sempre saturados de razão, liberdade e vontade (CHIZOTTI, 2003).
4 CONCLUSÃO
As vantagens do aleitamento materno para a criança são muitas, e suprem as necessidades da
criança ate os seis messes de idade, alem de estabelecer maior vínculo entre mãe e filho
(CRUZ; PINHO; CHAVES; OLIVEIRA, 2009).
Ainda que o aleitamento materno seja um tema de muitas discussões, ainda se tem muito a ser
pesquisado e explicado a respeito das vantagens do leite materno, levando em consideração
muitas vezes a falta de conhecimento, é importante conhecer a vida e os costumes de uma
mulher que futuramente será mãe, para que assim possa trabalhar de forma eficiente, tendo
em vista benefícios para a mãe e para a criança.
Visando a importância do aleitamento materno, conclui-se que o leite produzido pela mãe
durante a gestação é o leite ideal para a criança a parti do seu nascimento ate os seis messes de
idade, devendo ser o único e exclusivo alimento. Após o sexto mês deve introduzir uma
alimentação complementar mantendo o leite materno ate os dois anos de idade.
É comprovado que crianças amamentadas pelo período determinado pela OMS, crescem e se
desenvolvem de forma saudável além de diminuir os riscos de infecções e alergias, pois o
leite é rico em nutrientes essenciais para criança, e nenhum outro substituto do leite materno
será capaz de oferecer os mesmos benefícios.
O que determina se uma mulher vai amamentar ou não são fatores culturais, psicológicos,
fisiológicos, ambientais, entre outros. Nas pesquisas realizadas para a construção deste
trabalho, o que se observa é que muitas mulheres não amamentam ou promovem um
63
desmame precoce, pelo fato de que o aleitamento materno ocupa grande parte do seu tempo,
prejudicando seu papel de mulher, esposa, dona de casa e de mãe quando já se tem outros
filhos.
Na maioria das famílias existe a necessidade da mulher ajudar no sustento da casa, com
atividades fora do lar, a volta ao trabalho faz com que a mulher promova o desmame precoce,
trocando o leite materno por alguns substitutos e introduzindo a alimentação complementar
precocemente.
Algumas mulheres relatam ainda que a não amamentação ou o desmame precoce estaria
relacionado à falta de leite ou leite fraco, alguns problemas mamários, ou a recusa da criança
em pegar a mama.
Conclui-se ainda que o enfermeiro tenha um papel importantíssimo no aleitamento materno,
pois o enfermeiro é o profissional de saúde mais próximo da mulher durante o seu período de
gestação. O enfermeiro como conhecedor dos benefícios do aleitamento materno deve
aconselhar a gestante para a promoção do aleitamento materno, de forma facilitadora,
evitando as duvidas as dificuldades e as complicações.
O profissional de enfermagem deve informar a importância do aleitamento materno desde os
primeiros messes de gestação, mas levando em consideração e respeitando o meio em que a
mãe estar inserida. Amamentação é uma opção e não uma obrigação cabe ao enfermeiro
orientar e esclarecer as duvidas, para que a mãe tome a decisão que melhor for cabível a ela.
A mulher deve-se sentir segura, e auxiliada em suas duvidas e dificuldades, para que tenha
mais segurança quanto mãe. O enfermeiro tem como obrigação realizar um atendimento de
qualidade a gestante, para que a mesma veja na amamentação um ato único de prazer.
O enfermeiro deve mostrar à mulher a importância do aleitamento materno, os inúmeros
benefícios para a criança fazendo com que os pontos positivos superem os negativos.
5.REFERÊNCIAS
CHIZOTTI,A. A Pesquisa Qualitativa em Ciências Humanas e Sociais.
2003<http://redalyc.uaemex.mx/redalyc/pdf/374/37416210.pdf> acesso em 02 de setembro de
2012, às 12h e 45mim.
ARANTES, Cássia I. S. Amamentação - visão das mulheres que amamentam.
<http://www.jped.com.br/conteudo/95-71-04-195/port.pdf> acesso em: 25 de agosto de 2012
às 13h e 54 mim.
ARAUJO, Olivia Dias; CUNHA, Adélia Leana; LUSTOSA, Lidiana Rocha; NERY, Inez
Sampaio; MENDONÇA, Rita De Cássia Magalhães; CAMPELO, Sônia Maria De Araújo.
Aleitamento
Materno:
fatores
que
levam
ao
desmame
precoce.
<http://www.scielo.br/pdf/reben/v61n4/15.pdf> acesso em: 25 de agosto às 14h e 13 mim.
CRUZ, Daniela Pereira; PINHO; Kíssila Do Carmo; CHAVES, Sarah Fabri; OLIVEIRA,
Rafaella Ferreira. Fatores que Levam a um Desmame Precoce: Uma revisão da literatura.
Governador
Valadares.
2009.
64
<http://srvwebbib.univale.br/pergamum/tcc/Fatoresquelevamaodesmameprecoceumarevisaod
aliteratura.pdf> acesso em: 25 de agosto de 2012, às 14h e 39 mim.
DANGELO e FATINE. Anatomia Humana Básica.
atheneu. 2005.
2° edição. São Paulo-SP: Editora
FOX, Stuart Ira. Fisiologia Humana. 7° edição. Barueri-SP: Editora manole Ltda.2007.
GIL Antonio Carlo. Como Elaborar Projetos De Pesquisa. 4° edição. São Paulo- SP:
Editora Atlas. 2002.
LEVY, Leonor; BÉRTOLO, Helena. Manual De Aleitamento Materno. Editor: Comitê
Português
para
a
UNICEF,
2008.
Página
08/
<http://www.unicef.pt/docs/manual_aleitamento.pdf> acesso em: 18 de agosto de 2012, às
15h e 45mim.
Ministério da saúde, Saúde Da Criança: nutrição infantil, Brasília- DF, 2009.
SILVA, Sandra M. Chemin S.; MURA, Joana D’arc Pereira. Tratado de Alimentação,
Nutrição e Dietoterápia. 2° edição. São Paulo-SP: Editora roca LTDA, 2011.
TOMA, Tereza Setsuko; REA, Marina Ferreira. Os benefícios da amamentação para a
saúde da mulher e da criança: um ensaio sobre evidencias. 2008.
<http://www.scielo.br/pdf/csp/v24s2/09.pdf> acesso em: 18 de agosto de 2012, as 16h e 27
mim.
65
PERFIL SÓCIO-ECONÔMICO DE FAMÍLIAS VÍTIMAS DE PEDOFILIA
Flávia Lyrio Bastos¹
Micaela Zottele²
RESUMO
A pedofilia é caracterizada pelo desejo sexual adulto em relação à criança ou adolescente.
Segundo o Estatuto da Criança e do Adolescente (1990) considera-se violência contra a
criança, quando esta se encontra na fixa etária entre zero e onze anos de idade, e adolescente
quando estão entre doze e dezoito anos. O conceito de família adotado defende uma família,
formada por um grupo social composto por indivíduos que se diferenciam em idade, sexo e
papéis, e que se relacionam gerando uma complexa, intensa e dinâmica trama de emoções.O
trabalho contribui com
reflexões acerca das famílias e das vítimas de pedofilia,
caracterizando um perfil que generalize a condição sócio-econômica dessas famílias segundo
alguns teóricos. O estudo foi organizado de forma sistemática, com leituras bibliográficas
prévias, de maneira a contextualizar o tema, e auxiliar na construção de um texto coeso. Para
Gil (1991) a pesquisa bibliográfica procura explicar um problema a partir de referências
teóricas publicadas em documentos buscando analisar as contribuições científicas do passado
existentes sobre um determinado assunto. Na visão de Oliosi (2010) o abuso sexual percorre
todas as classes sociais, e os abusos têm maior incidência na faixa do 08 aos 13 anos de idade.
Ou seja, são famílias que estão entre os primeiros 10 a 15 anos de união e convivência, onde
as crianças ainda estão em fase que requer cuidados específicos e vigilância constante. Alguns
autores afirmam que os casos de pedofilia acontecem geralmente em famílias de baixa renda,
no entanto, o que se percebe nos noticiárioa e mídias que divulgam os casos, é que eles se
dimensionam desde os bairros mais simples, aos bairros onde a população possui maior poder
aquisitivo. O trabalho conclui que a violência sexual contra crianças e adolescente é um
problemas social que afeta todos os países do mundo. E que necessita da atenção da sociedade
como um todo, para que os casos sejam minimizados, através de uma conscientização
educativa e preventiva.
PALAVRAS-CHAVE: Criança. Pedofilia. Violência. Características.
ABSTRACT
Pedophile is characterized by adult sexual desire in relation to the child or teenager.
According to the Statute of Children and Adolescents (1990) child abuse is considered, when
it is set in the age between zero and eleven years of age, and teenagers when they are between
twelve and eighteen. The adopted concept of a family defends a family consistined of a social
group composed of individuals who differ in age, gender and roles, and that relate orderly
generating a complex, intense and dynamic web of emotions. The job contributes with
reflections on the families and victims of pedophilia, featuring a profile that generalizes the
________________
¹ e ² Pós – Graduadas em Gestão da Saúde com ênfase em Saúde da Família da Faculdade Capixaba de Nova
Venécia – UNIVEN.
66
socio-economic condition of these families according to some theorists. The study was
organized consistently with previous literature readings, in order to contextualise the issue,
and assist in building a cohesive text for example; Gil (1991) bibliographic research seeks to
explain a problem from theoretical references in published documents seeking to analyze the
scientific contributions of the past existence on a particular subject. In view of Oliosi (2010)
sexual abuse crosses all social classes, abuse have a higher incidence in the age range of 08 to
13 years old. Meaning, that there are families who are among first 10 to 15 years of marriage
and cohabitation, where the children are still in that phase that requires specific care and
constant vigilance. Some authors claim that pedophilia cases usually occur in low-income
families, however, what is perceived in the media cases is that the dimensioning from the
simplest neighbourhoods, to neighbourhoods where the population have greater purchasing
power. The overall research concludes that sexual violence against children and adolescents is
a social problem that affects all countries of the world, and who needs the attention of society
as a whole, so that the cases are minimized through awareness and preventive education.
KEYWORDS: Child. Pedophile. Violence. Features.
1 INTRODUÇÃO
O conceito de família adotado defende uma família, formada por um grupo social composto
por indivíduos que se diferenciam em idade, sexo e papéis, e que se relacionam gerando uma
complexa, intensa e dinâmica trama de emoções. Nesse grupo os indivíduos possuem
identidade e personalidade fortes e em constante confrontamento.
Já o conceito de pedofilia que prevalece no texto, é o proposto por Landini (2003), onde a
pedofilia é caracterizada pelo desejo sexual adulto em relação à criança ou adolescente.
Segundo o Estatuto da Criança e do Adolescente (1990) considera-se violência contra a
criança, quando esta se encontra na fixa etária entre zero e onze anos de idade, e adolescente
quando estão entre doze e dezoito anos. A pesquisa visa construir um estudo que possa
contribuir com a luta constante da sociedade e das famílias que enfrentam ou enfrentaram
casos de pedofilia.
O estudo foi organizado de forma sistemática, foram realizadas leituras bibliográficas prévias,
de maneira a contextualizar o tema, e auxiliar na construção de um texto coeso. Para Gil
(1991) a pesquisa bibliográfica procura explicar um problema a partir de referências teóricas
publicadas em documentos. Buscando analisar as contribuições científicas do passado
existentes sobre um determinado assunto. A pesquisa bibliográfica é o meio de formação por
excelência e constitui o procedimento básico para os estudos monográficos, pelos quais se
busca o domínio do estado da arte sobre determinado tema (GIL, 1991, p. 66). Esse método
foi selecionado com base no objetivo da pesquisa, que é estudar as características de um
determinado grupo, assim como levantar opiniões e dogmas sociais que envolvem as vítimas
de pedofilia e suas famílias no que tange a violência contra a mulher.
O desenvolvimento deste trabalho teve sua pesquisa classificada em exploratória e descritiva.
Gil (2007) sabiamente coloca que: “as pesquisas exploratórias têm como objetivo
proporcionar maior familiaridade com problema, com vistas a torná-lo explícito na construção
das hipóteses no aprimoramento de ideias e ideais”.
67
Os dados foram coletados através da leitura de teses, artigos científicos, documentos,
legislação e bibliografias diversas. Com vistas a tornar as conclusões deste estudo fidedignas,
no que tange a traçar o perfil sócio-econômico das famílias que são vítimas de pedófilos.
2.CONCEITOS NECESSÁRIOS NO ÂMBITO DA FAMÍLIA, DA INFÂNCIA E DA
PEDOFILIA
2.1 EVOLUÇÃO HISTÓRICA DO CONCEITO DE FAMÍLIA
A família é entendida como uma unidade epidemiológica, social e administrativa1. A
antropologia, a sociologia e a história, são algumas das ciências que se interessam pelo estudo
da família e sua evolução social.
A família foi e ficará sempre o fundamento da sociedade. Ela transcende a qualquer
partido político, sociedade, associação ou a qualquer outro gênero de agrupamento
humano: ela é constituída por relações de amor! Na origem de tudo, há um amor
conjugal que chama a vida a participar de amor (UNIVEN INTERATIVA, 2012, P.
04).
No entanto, o conceito de família tal qual o conhecemos hoje é bem diverso do conceito que
utilizava nossos ancestrais, e quando digo ancestrais, me refiro não as índios brasileiros e
portugueses, mas a homens que viveram em um período mais medievo. Os estudos de LéviStrauss mostram que até o século XIX, a unidade social básica era constituída por um tipo de
família em que o domicílio, a autoridade paterna e a liderança econômica eram atribuídos ao
mais velho ascendente vivo, ou a comunidade de irmãos de um mesmo ascendente.
Segundo Lévi-Strauss existia um grande número de sociedades humanas que limitavam o
reconhecimento da família como unidade social a partir da admissão simultânea de padrões
diferenciados, ou seja, entre esses povos, a família existia ao lado de um tipo não-familiar e
promíscuo de relação entre os sexos.
Na Idade Média, a história não retrata esse sentimento de família, que está diretamente ligado
a casa, sua administração e o convívio entre os membros da família, embora, existisse uma
concepção muito particular de família, conhecida, então, como linhagem. E a função dessa
família segundo os estudiosos era unicamente a conservação dos bens, a prática comum de um
ofício e a ajuda mútua em situações do cotidiano. Não cabia à família, nesse tempo, a
transmissão de valores, de conhecimentos e cultura, ou mesmo a socialização das crianças.
Alguns autores descrevem a família medieval, como um grande agrupamento, composto por
parentes consanguíneos e, também, por servidores e protegidos.
Do século XV até o século XVII, o conceito de família é acometido de consideráveis
mudanças, que aproximam do conceito que temos na atualidade. A escola foi a principal
responsável por essas transformações. Os historiadores afirmam que a família do século XVII
se distingue da família medieval pelo lugar dado à criança, pois esta se transforma num
elemento indispensável ao cotidiano. Ariés (1981) evidencia em sua obra que a ascensão da
68
burguesia, por volta do século XVIII, a privatização da instituição familiar e a passagem das
funções socializadoras para o âmbito mais restrito do lar burguês, constituíram os mecanismos
fundamentais para a constituição da família moderna. Uma família que diferente da família
medieval, acolhe e defende o indivíduo, separa-se mais nitidamente do espaço público e o pai
de família ocupa o lugar de uma figura moral respeitada na sociedade. Pesquisa recentes,
revelam que as mudanças nas relações de trabalho, de consumo e consumismo, das evoluções
tecnológicas e de comunicação, e também, no âmbito jurídico, têm sua parcela de
responsabilidade no conceito de família que vivenciamos.
Bucher (1999) busca definir a família enfatizando aspectos ora sociológicos, ora psicológicos:
- grupo natural que se caracteriza por ter uma história comum;
- grupo social, conjunto restrito de indivíduos tendo entre eles relações psicológicas explícitas
e que estão unidas por um sistema de interações dinâmicas. A ação desses indivíduos está
orientada para um fim comum;
- constitui-se de duas gerações cada uma tendo suas necessidades, prerrogativas e obrigações
diferentes, sendo representantes dos dois sexos, cujas funções são diferentes, mas
complementares, as relações no sio do grupo são reforçadas por vínculos eróticos e de
afeição.
Lévi- Strauss busca uma definição diversa de Bucher, e aponta o conceito de família a partir
de três características, que a designa como um grupo social:

tem sua origem no casamento (acrescenta-se, que nos dias atuais, tem sua origem na
união estável entre duas pessoas);

é constituído pelo marido, pela esposa e pelos filhos provenientes de sua união,
embora seja lícito conceber que outros parentes possam encontrar seu lugar próximo
ao núcleo do grupo;

os membros da família estão unidos entre si, por laços legais, direitos e obrigações
econômicas, religiosas ou de outra espécie, um conjunto bem definido de direitos e
proibições sexuais, e uma quantidade variada e diversificada de sentimentos (amor,
afeto, respeito etc.).
A família, no entanto, não se restringe a laços consanguíneos mas, como instituições de trocas
sociais e de fato, abrange todos que nela se inserem e que, através dela, estabelecem
vínculos2.
As necessidades básicas da família estão relacionadas com o meio ambiente, a vida e a
reprodução, alimentação, vestuário, habitação, educação, transporte, segurança,
profissionalização, visão do mundo (UNIVEN INTERATIVA, 2012, P. 04).
O que se percebe nos dias atuais, e é enaltecido por Bucher (1999) em sua obra é que a tarefa
da família em assegurar o bem estar físico e emocional, afetivo de seus membros, tem sofrido
grandes transformações.
69
2.2 PEDOFILIA: CONCEITOS E GENERALIZAÇÕES
A pedofilia é um tema planetário, no sentido de que, em todo e qualquer país do mundo, em
especial nos países emergentes, a exploração sexual infantil é uma prática a ser combatida.
Dados contidos no relatório Situação Mundial da Infância divulgado pelo UNICEF
(2005) estimam que 275 milhões de crianças no mundo são vítimas de violência
intrafamiliar. Nesse documento, é abordado um estudo da OMS (Organização
Mundial de Saúde) que aponta para as seguintes estatísticas: 150 milhões de
meninas e 73 milhões de meninos com menos de 18 anos já sofreram relações
sexuais forçadas ou alguma outra forma de violência sexual ou física (NEVES,
2010, p. 103).
Na visão de Serafim (2009), a violência sexual vem sendo perpetrada desde a antiguidade em
todos os lugares do mundo, em todas as classes sócio-econômicas. O que leva a um interesse
dos pesquisadores modernos em diversas áreas e campos de atuação, a debaterem o tema, de
forma a contribuir com a sociedade que necessita minimizar esta situação.
A exploração comercial e sexual de crianças e adolescentes é um fenômeno que tem
particularidades históricas, culturais, econômicas, raciais e étnicas. Na visão de Eva
Faleiros, in. Hisgail (2007) atinge em escala mundial, milhões de crianças em países
com populações pobres (HISGAIL, 2007, p. 16).
Segundo Guedes (2009), a prática da pedofilia tem sido nos últimos anos, manchete de
primeira página dos principais jornais do mundo. É considerada por alguns estudiosos como
uma das mais antigas artes do prazer.
Verifica-se que a violência sexual, contra crianças e adolescentes, acontece em todo
o mundo e têm mobilizado diversos segmentos sociais, no sentido de se pensar
formas de enfrentamento desta cruel forma de violação dos direitos (OLIOSI, 2010,
p. 23).
“A pedofilia (também chamada de paedophilia erotica ou pedosexualidade) é a perversão
sexual, na qual a atração sexual de um indivíduo adulto está dirigida primariamente para
crianças pré-púberes ou não” (ALMEIDA, 2005 apud. GUEDES, 2009, p. 31). Felipe (2006)
define o termo pedofilia, que nas suas origens, designava o amor de um adulto pelas crianças
(do grego antigo paidophilos: pais = criança e phileo = amar). Já segundo Lauria (2008) in.
Guedes (2009) a palavra pedofilia vem do grego (que significa "criança, 'amizade'; 'afinidade';
'amor', 'afeição', 'atração'; 'atração ou afinidade patológica”). No entanto a palavra tomou um
outro sentido, sendo designada para caracterizar comportamentos inadequados socialmente.
Em seu trabalho Guedes (2009) propõe que a pedofilia envolve fantasias, impulsos sexuais ou
comportamentos sexualmente excitantes, recorrentes e intensos de atividade sexual com uma
criança ou crianças pré-púberes (geralmente de 13 anos ou menos).
Cabe lembrar, segundo Felipe (2006) que a violência contra criança não era passível de
punição, tal como construído no século XX. Hisgail (2007) dispõe que os registros e
documentos antigos e etnográficos, atestam que o infanticídio ocorria em sociedades
incestuosas por meio de sacrifícios de crianças entre 400 a 200 a. C.. Ainda, segundo a autora,
na Grécia Antiga, o sexo dos efebos e as aventuras homoeróticas dos adultos eram
consideradas como um rito de passagem da infância à adolescência. Esse ritual iniciático,
inscrito num contexto social, representava as obrigações cívicas e legais que os jovens
deveriam seguir. Em outras palavras “a pedofilia Grega é o amor homossexual e pedagógico
70
de um homem maduro por um menino impúbere” (Binard & Clouard, 1997, apud. LANDINI,
2003).
A prática sexual entre uma pessoa mais velha e um jovem era encarada de
forma natural pela sociedade na antiga Grécia. A maioria dos casos ocorria
entre pessoas do mesmo sexo, cuja incidência predominava entre homens.
Funcionava como uma troca de favores pessoais, uma iniciação do jovem à
fase adulta, quando passavam a desenvolver relações estáveis com o sexo
oposto (ALMEIDA, 2005 apud. GUEDES, 2009, p. 31).
As práticas medievais de orgias sexuais e banalização das convenções sociais, e dos laços
familiares, em troca de favores sexuais não podem ser encaradas com naturalidade nos dias
atuais.
Bringiotti (2000) citado por Neves (2010) diferencia as principais etapas do desenvolvimento
da abordagem e intervenção em casos de violência contra a criança e o adolescente. Sendo
elas:
- Desconhecido: até meados da década de 1940, a maioria dos profissionais não
reconhecia a ocorrência dos maus-tratos. Relatos de pais, datados do início do século
XX, são contraditórios e confusos.
- Descrição dos sintomas sem identificação: de 1940 a 1960 há registros de vários
estudos e publicações com o tema maus-tratos, e em 1959 houve a aprovação da
Declaração dos Direitos da Criança em Assembleia na ONU (Organização das
Nações Unidas).
- Identificação: de 1960 ao início de 1970, a área médica publica as Síndromes da
Criança Agredida e a do Bebê Sacudido.
- Reconhecimento: de 1970 a 1980, os maus tratos são reconhecidos como problema
clínico, psicológico e social, com início de prontuários de atendimento.
- Prevenção: de 1980 até os dias atuais, vários países têm se preocupado em
implantar programas de atenção a famílias em situação de risco (NEVES, 2010, p.
101).
Muita coisa mudou desde as épocas medievais, mas as estatísticas atuais em várias partes do
mundo mostram o quanto os corpos infantis têm sido usados das mais diversas formas, “seja
para a exploração de mão-de-obra barata nas carvoarias ou plantações de sisais, seja para o
prazer sexual adulto” (FELIPE, 2006). Hisgail (2007, p. 10) aponta que:
“Na década de 90, a exploração comercial e sexual infantil vitimou milhões de
crianças e adolescentes no mundo. Devido à pobreza, o desemprego, à
desestruturação familiar e a banalização da sexualidade, a pedofilia ressurge na
calada da vida cotidiana como uma perversão sexual, a ponto de interferir de forma
drástica no desenvolvimento psíquico infantil, provocando traumas irreversíveis e
doenças sexualmente transmissíveis”.
No Brasil, Felipe (2006), aponta que a violência/ abuso sexual contra crianças e adolescentes,
só recentemente, mais precisamente na década de 90 do século XX começa a ser incluído
como preocupação efetiva na agenda da sociedade civil e como política pública, através da
Constituição Federal (1988) e do Estatuto da Criança e do Adolescente – Lei 8069/90.
71
De acordo com o Catálogo Internacional de Doenças (CID), in. Felipe (2006), a pedofilia é
considerada um transtorno de preferência sexual, classificada como parafilia (para = desvio,
filia = aquilo para que a pessoa é atraído) e também como uma perversão sexual. Ainda,
segundo o autor, a pedofilia está classificada juntamente com outros transtornos elencados
pelo CID como parafilias: voyerismo, exibicionismo, fetichismo, travestismo fetichista e sado
masoquismo, sendo esta última modalidade também considerada uma perversão sexual.
A definição de Landim (2003) propõe que a pedofilia é um composto recente do substantivo
pais (criança) e do verbo phileo (amar). Para Hisgail (2007), do ponto de vista psicanalítico, a
pedofilia representa uma perversão sexual que envolve fantasias sexuais da primeira infância
abrigadas no complexo de Édipo, período de intensa ambivalência da criança com os pais.
Oliosi (2010) evidencia em sua obra que essa violência pode acontecer com ou sem contato
físico e com ou sem o uso de coação. São atos que vão desde palavras insinuantes, carícias,
beijos, toque e exibição de órgãos genitais até o ato sexual de fato.
Segundo o CID in Felipe (2006):
As parafilias são caracterizadas por anseios, fantasias ou comportamentos sexuais
recorrentes e intensos que envolvem objetos, atividades ou situações incomuns e
causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social
ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. As
características essenciais de uma parafilia consistem de fantasias, anseios sexuais ou
comportamentos recorrentes, intensos e sexualmente excitantes, em geral
envolvendo: 1) objetos não-humanos; 2) sofrimento ou humilhação, próprios do
parceiro, ou 3) crianças ou outras pessoas sem o seu consentimento.
O ato pedófilo se caracteriza pela atitude imoral e ilegal de um adulto, que seduz e impõe
alguma prática sexual com uma criança ou adolescente. O CID é bastante minucioso no que
se refere à classificação de tais transtornos, sendo a pedofilia assim definida:
Uma preferência sexual por crianças, usualmente de idade pré-puberal ou no início
da puberdade. Alguns pedófilos são atraídos apenas por meninas, outros apenas por
meninos e outros ainda estão interessados em ambos os sexos. A pedofilia raramente
é identificada em mulheres (FELIPE, 2006).
Para Serafim (2009) embora o termo pedofilia seja largamente associado à violência sexual
infantil, trata-se mais precisamente de transtorno parafílico. O pedófilo, nesse contexto, pode
ser definido como um adulto que gosta/sente atração sexual por uma criança ou adolescente.
Os meios de exploração sexual infantil envolvem um sistema de redes de pessoas
que trabalham no sentido de obstruir o curso normal da infância, provocando
traumas psíquicos como depressão, tentativas de suicídio ou dificuldades afetivas e
físicas como doenças transmissíveis por contato sexual ou lesões corporais
(HISGAIL, 2007, p. 138).
A modernidade tecnológica, através das tecnologias de comunicação, como a internet e o
celular, no campo da sexualidade, como aponta Felipe (2006), criou novas formas de
aquisição do prazer. Dentro desse espectro o autor aponta que a prática da pedofilia encontrou
nesses meios o seu lugar de exercício, divulgação e expansão.
72
Cabe considerar que a pedofilia não é um ato meramente individual, de preferências
ou fantasias sexuais por parte do adulto, mas ela remete às relações de poder entre
adultos e crianças. Além disso, ela está organizada numa rede mundial que tem
ligações com o crime organizado, segundo dados de agências internacionais
(FELIPE, 2006).
Segundo Hisgail (2007) a cobertura dos casos de pedofilia pela mídia ampliou a abordagem
do problema como fenômeno social e criminal, mobilizando a opinião pública por intermédio
de campanhas de conscientização contra o abuso sexual infantil. Ainda, na visão da autora, a
pedofilia virtual manifesta a céu aberto, os enunciados da sexualidade perversa dos agentes.
As imagens pornográficas denunciam os sentimentos do ultraje ao pudor e do ato obsceno.
Tememos, mas devemos concordar com Hisgail, quando ela afirma que, “frente a tal quadro,
as pedofilias reais e virtuais demonstram a dimensão do desejo humano”.
2.2.1 A pedofilia na Legislação
A pedofilia tem sido discutida em diversos segmentos sociais, como saúde, educação e
jurídico. Por pedofilia entende-se:
Trata-se a pedofilia de um termo médico, e não jurídico, referente a um transtorno
sexual, cujo diagnóstico depende de uma reiteração de fantasias por um período
mínimo de seis meses. Os abusos sexuais que cometem contra menores podem
configurar diversos crimes, como o de estupro, atentado violento ao pudor, ato
obsceno, corrupção de menores, infrações penais previstas nos artigos 240 e 241 do
ECA, mas de forma alguma será cometido um inexistente crime de pedofilia
(LAURIA, 2008 apud. GUEDES, 2009, p. 32).
Segundo Oliosi (2010) existem leis apropriadas e claras contra o abuso sexual, porém, há
muitas dificuldades no processo de notificação dos casos às autoridades competentes e de
funcionamento do sistema de garantia de direitos.
De acordo com Baierl (2004), in. Oliosi (2010, p. 25):
O abuso sexual infantil é um problema que envolve questões legais de proteção à
criança e punição do agressor, e também terapêuticas de atenção à saúde física e
mental da criança, tendo em vista as consequências psicológicas decorrentes da
situação de abuso.
Dentre as legislações universais, temos que a Convenção Internacional sobre os Direitos da
Criança, aprovada em 1989 pela Assembleia Geral das Nações Unidas, define que os países
signatários devem tomar "todas as medidas legislativas, administrativas, sociais e educativas"
adequadas à proteção da criança, inclusive no que se refere à violência sexual (LAHÓZ, 2009,
apud. GUEDES, 2009, p. 34).
Segundo Neves (2010) a Constituição da República Federativa do Brasil de 1988 sinalizou
espaços mais democráticos de discussão e reflexão sobre o significado de infância e os
direitos a eles reservados.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ - 2002) in. Guedes (2009) afirma que na atualidade, o
problema da pedofilia eclodiu não apenas pela ação da mídia e pelo encorajamento a
73
denúncias pelas vítimas, mas também pela devastadora proliferação da prostituição infantil,
resultante, dentre outras causas, da pobreza.
O Estatuto da Criança e do Adolescente – ECA, Lei n° 8069/90, é a lei maior, responsável por
apontar quais os direitos e os deveres das crianças e dos adolescentes. O Estatuto na visão de
Neves (2010) implica em valorizar, redimensionar e assegurar à criança e ao adolescente o
direito à vida digna de um cidadão em formação e desenvolvimento.
O ECA, nas primeiras linhas acerca da pornografia infantil, versa, em seu artigo
240: “produzir ou dirigir representação teatral, televisiva, cinematográfica, atividade
fotográfica ou de qualquer outro meio visual, utilizando-se de criança ou adolescente
em cena pornográfica, de sexo explícito ou vexatória - pena - reclusão, de 2 (dois) a
6 (seis) anos, e multa” (BRASIL, 1990 apud. GUEDES, 2009, p. 35).
“Assim, quem fotografar ou publicar, por qualquer meio de comunicação, cena de sexo
explícito ou pornográfica envolvendo criança ou adolescente, está sujeito às penalidades da
legislação criminal brasileira” (REINALDO FILHO, 2007, apud. GUEDES, 2009, p. 33). Na
visão de Guedes, o artigo busca preservar a imagem e o envolvimento de menores com o
sexo, uma vez que iniciarem os mesmos, sem que desenvolvam suas mentes para tal,
acarretará para o futuro males muitas vezes irremediáveis.
Leciona Martinelli defende ins. Guedes (2009, p. 33) que:
A pornografia infantil talvez seja o crime que mais provoque a repulsa da sociedade.
Não há qualquer forma de se aceitar as situações constrangedores a que crianças são
subordinadas, para saciar as fantasias de pessoas desequilibradas. A pedofilia é um
fenômeno fora dos padrões comuns toleráveis pela sociedade.
O Brasil mostra-se adequar sua legislação com o desenvolvimento de novos crimes. A câmara
aprovou o Projeto de lei 1167/07, que criminaliza o ato de adquirir ou receber imagens
pornográficas ou cenas de sexo envolvendo crianças e adolescentes, com pena de dois a seis
anos de reclusão e multa (GUEDES, 2099, p. 36). Segundo o autor, também foi o Projeto de
Lei n° 3773/08, de autoria da CPI (Comissão Parlamentar de Inquérito), em que se considera
crime a produção de qualquer material pornográfico que contenha criança (BRASIL, 2008).
3 CARACTERIZAÇÃO DAS FAMÍLIAS QUE SÃO VÍTIMAS DE PEDOFILIA
Baseando-se em Costa e Almeida (2005) apud. Oliosi (2010):
É impossível falar de violência sexual sem se falar de família, cuja configuração
vem sofrendo mudanças rápidas no mundo contemporâneo, inserida que está no
contexto e no processo histórico, ou seja, nas complexas relações econômicas,
políticas e culturais, incluindo as de etnia, raça e gênero.
Como afirma Guerra (1998) in. Neves (2010), tal modalidade de violência apresenta uma
relação com a violência estrutural – entre classes sociais, inerentes ao modo de produção das
sociedade desiguais. Segundo Neves, existe violência sexual contra crianças e adolescentes
em todo lugar:
Porém, nas camadas mais baixas há um maior registro das denúncias que geralmente
são acompanhadas por intervenções dos órgãos públicos. Isso não ocorre nas altas
74
camadas da sociedade, que em geral, se mantêm no anonimato em grande parte das
vezes (NEVES, 2010, p. 102).
Na visão de Oliosi (2010) o abuso sexual percorre todas as classes sociais, e os abusos têm
maior incidência na faixa do 08 aos 13 anos de idade. Ou seja, são famílias que estão entre os
primeiros 10 a 15 anos de união e convivência, onde as crianças ainda estão em fase que
requer cuidados específicos e vigilância constante.
Alguns autores afirmam que os casos de pedofilia acontecem geralmente em famílias de baixa
renda, no entanto, o que se percebe nos noticiárioa e mídias que divulgam os casos, é que eles
se dimensionam desde os bairros mais simples, aos bairros onde a populção possui maior
poder aquisitivo.
Segundo Delfino (2007) em 62 (sessenta e dois) milhões de menores de dezoito anos de
idade, cerca de 160 (cento e sessenta) mil são vítimas desse tipo de violência, embora somente
25% dos casos de abuso sexual dentro de famílias sejam denunciados aos órgãos competentes.
O que leva a entendermos que as famílias ou contribuem e são coniventes com as situações,
ou se tratam de famílias que desconhecem a legislação em vigor, os direitos e deveres da
família para com a crianças. Na última situação a família pode se retrair e não denunciar, pelo
medo. O que nos leva a concluir que são famílias que sofrem com a violência doméstica, que
atinge um grau tão elevado de crueldade, que leva a situações de incesto familiar e estupro de
vulnerável.
Conforme Faleiros & Faleiros15. Apud. Delfino (2007), a violência sexual de adultos contra
crianças e adolescentes, subsistem o autoritarismo, o machismo e os preconceitos que se
articulam com as condições de vida das famílias e as questões de poder se manifestam nas
relações afetivas e na sexualidade.
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Podemos afirmar, com base nos estudos realizados, que a pedofilia é um comportamento, ou
seja, um padrão de desejo errôneo do adulto, em que o alvo da atração é uma criança ou
adolescente.
Dentre as barreiras que existem para a minimização dos casos de abuso e violência sexual
contra crianças e adolescentes, estão; a criação de políticas públicas, na área da educação,
saúde e assistência social. Que são as áreas que podem auxiliar na prevenção e no tratamento
das vítimas e famílias.
A pesquisa aponta que a violência sexual contra crianças e adolescente é um problemas social
que afeta todos os países do mundo. E que necessita da atenção da sociedade como um todo,
para que os casos sejam minimizados, através de uma conscientização educativa e preventiva.
Percebe-se que existem poucas pesquisas sobre a pedofilia, o que leva a quase inesistência de
bibliográfias que tragam o tema de forma esclarecedora e confiável. Com dados estatísticos e
números precisos que apontem a epidemia social que a pedofilia tem se transformado.
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75
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GUEDES, Igor Rafael de Matos Teixeira. A pedofilia no âmbito da internet. 2009. 45 f..
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43f.. (Monografia de bacharel em Serviço Social) – Faculdade Capixaba de Nova Venécia UNIVEN, Nova Venécia, 2010.
76
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sexuais de crianças. Revista de Psiquiatria clínica, São Paulo, v. 36, n. 3, 2009. Disponível
em: http://dx.doi.org/10.1590/S0101-60832009000300004. Acesso em: 08 de agosto de 2012.
UNIVEN INTERATIVA (Autor Desconhecido). Relações Familiares: curso de Pósgraduação, 05-30 de set. de 2012. 78 f. Notas de aula. Mimeografado.
77
A SEXUALIDADE DE ADOLESCENTES COM SÍNDROME DE DOWN
Jacqueline Silva Brasil Oliveira¹
RESUMO
Chama-se de Síndrome de Down o excesso de genes localizados no cromossomo 21,
geralmente no braço longo do mesmo. De fato, o indivíduo que possui essa síndrome difere
do indivíduo chamado “normal” em algumas áreas como, lentidão na aprendizagem e dicção,
mas é capacitado para sorrir, ser feliz, chorar, amar dentre outras capacitações. Seu
desenvolvimento, apesar de ser lento, passa por todas as fases da vida de um indivíduo.
Diante dessa temática, deparou-se com a sexualidade de adolescentes com Síndrome de Down
que, de fato, não é um tema muito discutido entre os cuidadores, profissionais da saúde e
educadores, portanto, esse trabalho teve como objetivo realizar um levantamento bibliográfico
sobre a sexualidade de adolescentes com Síndorme de Down no contexto familiar e social.
Para tanto, realizou-se uma busca eletrônica e em literaturas no período de 1992 a 2009,
através livros, revistas científicas, teses de mestrados, dissertações de doutorado, internet
através da biblioteca Bireme, bases de dados Lilac, Scielo e periódicos. Os artigos indicam
que os cuidadores, profissionais da saúde e educadores que se deparam com a realidade da
sexualidade dos adolescentes com Síndrome de Down, não se sentem preparados e não
possuem conhecimento sobre essa questão que ocorre naturalmente na vida dos adolescentes
sindrômicos e não sindrômicos. Fica claro o constrangimento destes diante da expressão
sexual dos adolescentes; registra-se ainda a dificuldade em como lidar com tal situação.
Concluiu-se então a necessidade da realização dessa pesquisa para esclarecer as mudanças
fisiológicas, biológicas e hormonais, a normalidade da sexualidade nessa fase, levando os
cuidadores, profissionais da saúde e educadores a conhecerem essas mudanças e entenderem a
naturalidade da sexualidade de adolescentes com Síndrome de Down, podendo levá-los a se
conhecerem e a conhecerem as mudanças ocorrentes em seu corpo.
PALAVRAS-CHAVE: Síndrome de Down. Sexualidade. Adolescência.
ABSTRACT
We call Down Syndrome excess of genes located on chromosome 21, usually in the arm
during the same call and this excess trisomy 21. In fact, the person who has this syndrome
differs from the individual called "normal" in some areas such as slowness in learning,
speech, among others, but is able to smile, be happy, cry, love, among other capabilities. Its
development, though slow, passing through all stages of the life of an individual. Given this
issue, we referred to the sexuality of adolescents with Down syndrome who, in fact, there is a
much discussed topic among caregivers, health professionals and educators, so this study
aimed to do a survey on sexuality of adolescents with Down Syndrome in family and social
context. To this end, we carried out an electronic search and literature in the period 1992 to
______________________
¹ Pós-Graduada em Gestão dos Serviços de Saúde com ênfase na Saúde da Família da Faculdade Capixaba de
Nova Venécia – UNIVEN.
78
2009, through books, journals, theses, masters, doctoral dissertations, Bireme Internet through
the library, databases, Lilac, and Scielo journals. The articles indicate that caregivers, health
professionals and educators who are faced with the reality of the sexuality of adolescents with
Down syndrome, feel unprepared and have no knowledge about this issue that occurs
naturally in the lives of adolescents syndromic and non syndromic. Clearly the constraint on
the expression of adolescent sexual; records is still the difficulty in dealing with this situation.
It was concluded the necessity of this survey to clarify the physiological changes, biological
and hormonal normalcy of sexuality at this stage, taking care givers, health professionals and
educators to know and understand these changes the naturalness of sexuality in adolescents
with Down Syndrome Down, may lead them to know themselves and know the changes
occurring in your body.
KEY-WORDS: Syndrome of Down. Sexuality. Adolescence.
1 INTRODUÇÃO
Chamamos de Síndrome de Down o excesso de genes localizados no cromossomo 21,
geralmente no braço longo do mesmo e a esse excesso denominamos trissomia do
cromossomo 21. De fato, o indivíduo que possui essa síndrome difere do indivíduo chamado
“normal” em algumas áreas como, lentidão na aprendizagem, dicção, dentre outras, mas é
capacitado para sorrir, ser feliz, chorar, amar dentre outras capacitações. Seu
desenvolvimento, apesar de ser lento, passa por todas as fases da vida de um indivíduo.
Com as novas exigências da inclusão dos alunos com deficiência em escolas regulares, Lima
(2007) afirma que, os profissionais da área da saúde e educação se vêem frente a uma situação
nova e conflitante em como trabalhar a questão da diversidade de comportamento, bem como
o comportamento sexual dos adolescentes saudáveis e com necessidades especiais.
Tal questionamento, ainda segundo a mesma autora, fez surgir publicações que exigiram uma
postura investigativa de todos os profissionais e um treinamento especial, em se tratando da
sexualidade de adolescentes com Síndrome de Down e os não sindrômicos.
De acordo com Leme e Cruz (2008) esse é um assunto pouco discutido e pouco estudado
tanto pelos pais, que vêem seus filhos como “eternas crianças” ou “anjos” assexuados e
também pelos profissionais da saúde e educadores que tem a percepção parcial ou inadequada
sobre a potencialidade de desenvolvimento da sexualidade desses adolescentes.
Os autores supra citados crêem que, a base para essa concepção são as poucas oportunidades
e/ou quase nenhuma de diálogo, discutir com esses adolescentes sobre a puberdade e suas
mudanças, mais ainda trazer informações e deixar que eles se expressem quanto à
sexualidade, deixando-os livres para expressar sobre as expectativas e desejos como em um
relacionamento amoroso.
Caballo e Símon (2007) dizem que, todo esse processo acontece também com o adolescente
com Síndrome de Down, visto que seu desenvolvimento físico é normal, os hormônios são os
mesmos e acontecem no mesmo momento dos outros adolescentes não sindrômicos e, sabe-se
que são predominantes dessa fase.
Diante desse fato, como trabalhar a expressão da sexualidade desses adolescentes, diante da
pouca informação, dificuldade de aceitação dos cuidadores, profissionais da saúde e
educadores quando se defrontam com manifestações de tais adolescentes relacionados à sua
79
sexualidade? A forma com que esses adolescentes se apresentam quanto à sexualidade sem ter
um entendimento prévio em como se comportar diante desse turbilhão de emoções que é a
fase da puberdade, pode gerar uma repressão diante de pouca e\ou nenhuma informação a esse
respeito.
Assim teve-se como hipótese a existência de repressão das manifestações relacionadas à
sexualidade de adolescentes com Síndrome de Down devido a pouca informação dos
cuidadores, profissionais da saúde e educadores e\ou do pequeno número de publicações
relacionadas ao tema.
Pretendeu-se realizar um levantamento bibliográfico sobre a sexualidade de adolescentes com
Síndrome de Down no contexto familiar e social, descrevendo a dificuldade dos cuidadores,
profissionais da saúde e educadores em lidar com o comportamento sexual dos adolescentes
com Síndrome de Down; relatando a concepção equivocada sobre a potencialização e
desenvolvimento sexual de tais adolescentes e descrevendo a pouca promoção de
oportunidade em conhecer sobre a sexualidade de adolescentes com Síndrome de Down e a
repressão causada por essa falta de conhecimento dos cuidadores, profissionais da saúde e
educadores.
Esse trabalho foi baseado em uma pesquisa de revisão bibliográfica, embasada em
publicações relacionadas ao tema no período de 1992 a 2009, onde foram pesquisados livros,
revistas científicas, teses de mestrados, dissertações de doutorado, internet através da
biblioteca Bireme, bases de dados Lilac, Scielo e periódicos.
Pela dificuldade dos pais, cuidadores, profissionais da saúde e educadores em lidar com o
comportamento sexual de adolescentes com Síndrome de Down, pela concepção equivocada
sobre a potencialização e desenvolvimento sexual deles, pela pouca promoção de
oportunidades de conhecimento sobre tal assunto e a repressão causada pela falta de
conhecimento dos cuidadores, profissionais da saúde e educadores, é que fez-se necessário a
realização deste trabalho.
2.REVISÃO DE LITERATURA
2.1 O QUE É A SÍNDROME DE DOWN?
2.1.1 Características gerais
De acordo com Leme e Cruz (2008), a Síndrome de Down é uma alteração que ocorre com
um excesso de genes localizados no cromossomo 21, geralmente no braço longo do mesmo;
esse excesso denomina-se trissomia do cromossomo 21.
Os autores acima ainda afirmam que, diferente do que muitas pessoas acreditam, a Síndrome
de Down não é uma doença, mas sim um acidente genético que pode ocorrer durante a
formação dos gametas óvulo ou espermatozóide, ou ainda após a união destes ou até por
ocasião da formação do bebê, no início da gravidez, apesar de não se saber ainda a causa.
Caballo e Simon, (2007) afirmam que a deficiência mental distingue um grupo de pessoas que
se identificam por suas dificuldades de enfrentar a aprendizagem escolar e o funcionamento
da independência diante da comunidade; é diagnosticada geralmente nos primeiros anos de
vida e até mesmo ainda no ventre. Esses indivíduos costumam apresentar atrasos nas
80
habilidades motoras, cognitivas e sociais e, muitas vezes, tem dificuldade de conquistarem
uma independência.
Os autores citados acima também sugerem que a deficiência mental seja uma capacidade
intelectual inferior à média, acompanhada de limitações de atividades, mas que se trabalhada
e adaptada, pode ser significativamente igual às outros adolescentes tidos como “normais”;
mas sempre pensando que essa igualdade cognitiva não será compatível com a idade, visto
que ela ocorre com certo atraso, então, a fase da adolescência cognitivamente será diferente
das reações apresentadas pelo corpo do adolescente com Síndrome de Down.
De acordo com Silveira (2006), profissionais, pesquisadores e até escritores têm uma imagem
das pessoas com Síndrome de Down como afetuosas, dóceis, bem-humoradas e com talentos
especiais tais como música e mímica. Essa idéia é relatada desde os primórdios, com a
impressionante descoberta de Longdon Down, quando ele considerava-os divertidos “...
geralmente colorindo sua mímica...” (SILVEIRA, 2006, p.171). Longdon estava tão
impressionado com tais habilidades que construiu em sua instituição, um teatro para a
expressão dos sindrômicos e uso dos residentes. Ele também observou que as pessoas com
Síndrome de Down são teimosas e obstinadas, ou seja, não existe nenhum tipo de coação que
os induza a fazer algo que elas já decidiram não fazer.
Silveira ainda observou que uma característica comum de adolescentes com Síndrome de
Down é a teimosia e essa atitude não depende do ambiente ou influências externas; não se
sabe se essa teimosia é porque as instruções lhes dada é complexa demais ou o
comportamento dos outros é rápido para que tal pessoa possa acompanhar. “...Assim, elas
“congelam” ou apenas não fazem nada.” (SILVEIRA, 2006 , p. 176).
A autora supra citada induz ao pensamento de características dos adolescentes sindrômicos
como sendo não somente afetuosos, gentis e engraçados, mas também, como qualquer outro
adolescente considerado normal, eles também são maldosos, rabugentos e obstinados.
Os pais sempre comparam a personalidade dos filhos como sendo parecida com a de algum
membro da família; assim Silveira (2006) descreve que as mães de adolescentes com
Síndrome de Down, em sua maioria pensam que seu filho sindrômico não tem característica
da família e sim características próprias da síndrome, por observação ou por algo que leram a
respeito da síndrome; esse fato pode influenciar a maneira como tratam os adolescentes.
Matos et al (2006) afirmam que a família desenvolve um papel de suma importância no
desenvolvimento global do adolescente, uma vez que cabe a ela o trabalho de estimular e
levá-lo a superação, assim como maior conscientização da realidade para minimizar a
discriminação e rejeição à deficiência física e mental.
Silveira (2006) sugere que semelhante as pessoas não sindrômicas, as com Síndrome de
Down em questão são muito diferentes entre si e até mesmo quanto ao comportamento,
personalidade e temperamento. Vale lembrar que estes também podem ser influenciados de
acordo com o ambiente, doenças, dietas, drogas, álcool, alterações físicas, bioquímica e
genética. Sabe-se que as influências do ambiente familiar e de instituições preparadas para
receberem tais pessoas são de suma importância para o desenvolvimento do mesmo; isso
garante o pensamento que a influência sendo a mesma, o resultado também será o mesmo de
uma pessoa para outra.
2.1.2História
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De acordo com Carakushansky e Mustacchi (2001) o primeiro registro de uma pessoa com
características de Síndrome de Down foi através de um quadro localizado no altar de uma
igreja em Aachen, Alemanha, sendo pintado por volta de 1505, mas nesse período a síndrome
não foi reconhecida como sendo uma cromossomopatia clínica.
Werneck (1992) cita em seu livro que no final do século passado, pessoas com deficiência
mental eram tratadas e classificadas pertencendo a um mesmo tipo de doença ou condições,
ou seja, ainda não havia conhecimento das classificações das doenças mentais.
A autora acima ainda afirma que, um grande avanço nos estudos da deficiência mental
aconteceu em 1866, quando o médico inglês, John Langdon Down observou em uma
população de portadores de retardo mental, alguns deficientes que se diferenciavam de uns e
se igualavam a outros, como pela aparência física com os habitantes da Mongólia;
apresentavam orelhas pequenas, redução da calota craniana, nariz pequeno, língua grande e
protusa, cabelos ralos, baixa estatura e tendências a engordar.
Diz Carakushansky e Mustacchi (2001) que, John Longdon Down era superintendente de um
asilo para crianças com retardo mental em Surrey, Inglaterra; com isso ele pôde fazer uma
distinção entre as crianças, chamando um grupo com características iguais de “cretinos” (mais
tarde caracterizada pelo hipotireoidismo) e o outro grupo que denominou de “mongolóides”
por terem a aparência da população da Mongólia e, que naquele momento eram considerados
uma população de baixo nível intelectual.
Na década de 60 esse termo foi criticado por ser discriminativo e, de acordo com os autores
acima, o termo foi substituído e em decorrência do sobrenome do médico inglês Longdon
Down, a Síndrome passou a ser conhecida como “Síndrome de Down”. Apesar de Longdon
Down não ter identificado a causa física e genética dessa condição descrita por ele, sua
descoberta foi essencial para novos estudos. (Carakushansky e Mustacchi, 2001)
Moreira, El-Hani e Gusmão (2000) descrevem que a Síndrome de Down é reconhecida com
aproximadamente 18% do total de deficientes mentais em instituições especializadas.
“Um passo crucial na identificação de quadros diferentes dentro do grande grupo de
deficientes mentais ocorreu na década de 30, quando um químico norueguês,
chamado Folling, descobriu que alguns deficientes mentais eliminavam, na urina,
quantidades anormais de um aminoácido chamado fenilalanina. A partir de suas
investigações iniciais foi possível, mais tarde, entender e identificar uma doença
conhecida como fenilcetonúria, causada por um erro químico inato que impossibilita
a metabolização deste aminoácido. Não metabolizada, a fenilalanina se acumula no
organismo e vai causar a disfunção de vários sistemas do corpo humano. Um deles
particularmente é o cérebro. O resultado é um quadro de retardo mental, epilepsia e
vários outros sinais e sintomas severos.”(WERNECK, 1992, p. 30).
A autora anteriormente citada ainda afirma que, a fenilcetonúria é uma doença de origem
genética que decorre da falta de uma enzima no organismo; a ausência dessa torna o
organismo incapaz de utilizar a fenilalanina que é um aminoácido que é ingerido através de
alimentos em não digerido, assim circula no sangue e vai impregnando as células nervosas,
provocando lesões no sistema nervoso central. É através do teste do pezinho que essa doença
é detecta e tratada em tempo hábil, caso contrário pode causar retardo mental irreversível.
O fato é que a Síndrome de Down foi confundida, por muito tempo, com a fenilcetonúria,
sendo, mais tarde um achado importante que levou a um rastreamento significativo das
doenças mentais, catalogando e definindo algumas doenças citadas, ficando, assim, mais fácil
a definição e estudo delas.
82
Carakushansky e Mustacchi (2001) relatam que, houve um intervalo de quase 100 anos entre
a descrição da Síndrome de Down e a “fascinante” descoberta de Jerome Lejeune e Patrícia
Jacobs, em 1959 de que a síndrome era uma cromossomopatia do par 21.
Eles afirmam que “... esses dois pesquisadores fizeram essa importante descoberta
concomitantemente, porém, não em conjunto, pois trabalhavam em laboratórios distintos,
localizados na França e na Inglaterra ”. (CARAKUSHANSKY E MUSTACHI, 2001, p.
111)
Wernech (1992) declara que o cientista francês Jerome Lejeune, em estudos de cromossomo
de pacientes afetados pela Síndrome de Down, descobriu que estes não se apresentavam em
números de 46, que é característico da raça humana, apresentavam-se em 47, ou seja, um a
mais; tempos depois identificaram que esse cromossomo extra pertencia ao par 21 que, em
vez de dois, passava a ter três cromossomos, relacionando assim a Síndrome de Down com a
presença da trissomia no cromossomo 21.
De acordo com Castelão, Shiavo e Jurberg (2003, p.33), a descoberta de John Longdon nos
afirma que, “a Síndrome de Down, é a alteração genética mais comum entre humanos.”
Carakushansky e Mustacchi (2001) acreditam que, dos embriões com da Síndrome de Down,
somente 20% nascem vivos e os outros 80% das gestações de fetos sindrômicos culminam em
aborto espontâneo.
2.1.2 Genética
De acordo com Moreira e Gusmão (2002), a Síndrome de Down é um distúrbio genético que é
condicionado pela presença de um cromossomo 21 adicional nas células somáticas do seu
portador e ocorre como trissomia livre em cerca de 95% dos casos.
Werneck, (1992) descreve que, a trissomia livre também chamada de trissomia simples é
quando, no cariótipo em pessoas com Síndrome de Down se vê claramente dois cromossomos
(mãe e pai) formando o par 21 e o terceiro, extra, causador da Síndrome, sendo que os três
ficam bem identificados e separados entre si.
Moreira, El-Hani e Gusmão (2000) afirmam que:
“O cromossomo 21, o menor dos autossomos humanos, contém cerca de 255 genes,
de acordo com dados recentes do projeto Genoma Humano. A trissomia da banda
cromossômica 21q22, referente a 1/3 desse cromossomo, tem sido relacionada às
características da síndrome. O referido segmento cromossômico apresenta, nos
indivíduos afetados, as bandas características da eucromatina correspondente a
genes estruturais e seus produtos em dose tripla.” (MOREIRA, EL-HANI E
GUSMÃO, 2000, p. 97).
Os autores ainda relatam que a elaboração do mapa fenotípico, quando associado a
características específicas com sub-regiões do cromossomo 21 vem mostrando que entre os
produtos gênicos conhecidos, só a proteína precursora amilóide (APP) é que foi relacionada à
Síndrome de Down. Eles ainda descrevem que os efeitos da trissomia da banda cromossômica
21q22 são considerados críticos para o distúrbio.
Castelão, Schiavo e Jurberg, (2003) afirmam que a trissomia por translocação corresponde a
5% da população de pessoas com Síndrome de Down, nessa o bandeamento do cariótipo
revela que o cromossomo adicional está montado sobre o cromossomo de outro par seja G ou
D. Os autores ainda afirmam que, existe o mosaicismo que confere também cerca de 5% das
83
pessoas com Síndrome de Down, estes possuem células normais com 46 cromossomos e
células trissômicas, com 47 cromossomos; essa manifestação consiste em uma derivação de
um caso que seria por trissomia simples ou por translocação.
Carakushansky e Mustacchi, (2001) descrevem que os casos de mosaicismo e de translocação
foram descritos três anos depois da descoberta da Síndrome de Down.
Os autores ainda afirmam que as características fenotípicas na Síndrome de Down são muitas
e com muitas manifestações clínicas; isso significa que nem todas as pessoas com Síndrome
de Down devem apresentar todas as características esperadas da síndrome. Muitas crianças
portadoras exibem aproximadamente seis das características, com exceção de algum grau de
deficiência intelectual que só é observada em uma faixa etária mais tarde.
Existe sim uma homogeneidade em relação às manifestações da Síndrome; vários órgãos
podem estar acometidos em pessoas sindrômicas e na maioria das vezes costumam ser
uniformes, dando assim oportunidades de serem tratados e orientados desde o início.
(Carakushansky e Mustacchi, 2001)
Os autores descrevem as “...principais características que podem ser encontradas em
indivíduos suspeitos de terem a síndrome...:” (Carakushansky E MUSTACCHI, 2001, p. 112).
“Face arredondada, apresentando um perfil achatado, os olhos são inclinados para
cima, com uma discreta prega entre o canto interno do olho e a ponte nasal chamada
de epicanto, os olhos podem apresentar pontos brancos amarelado que circundam a
íris, mas não interferem na visão e são conhecidas como manchas de Brushfield, as
orelhas costumam ser pequenas, podendo apresentar uma hélice superior dobrada ou
com angulação anormal, com o lóbulo da orelha hipoplásico, o nariz é pequeno e a
ponte nasal é baixa, perímetro cefálico são menores do que o das crianças normais, o
pescoço apresenta-se curto e largo, as mãos tem uma prega simiesca, caracterizada
por uma linha transversa única na palma da mão, nos pés costuma haver uma
separação entre o hálux e o segundo dedo do pé “sinal da sandália”, a hipotonia é
uma das características mais predominante nos sindrômicos, sendo responsável pela
língua protusa e a boca aberta, o comprometimento mental é também uma
conseqüência predominante, apresentando uma grau de distúrbio cognitivo, sendo
uns em maior grau e outros em menor grau”. (CARAKUSHANSKY E
MUSTACCHI, 2001, p. 112).
Castelão, Schiavo e Jurberg (2003, p. 33) afirmam que “Apesar de não haver cura para a
Síndrome de Down, a qualidade de vida dessas pessoas tem sido melhorada
significativamente.”
De acordo com Carakushansky e Mustacchi (2001) essa melhoria na qualidade de vida
acontece nos campos da alfabetização, vida familiar e atividades físicas, com clínicas
especializadas. Os autores ainda descrevem que, quando a criança é estimulada acontece uma
aceleração nas etapas básicas do desenvolvimento neuropsicomotor, sendo muito importante o
encaminhamento dessa criança para os cuidados de uma equipe de profissionais
especializados, composta de fisioterapeutas, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e
outros.
Ainda sobre esse tema Werneck (1992) relata que existe uma preocupação dos pais quanto ao
planejamento familiar; isso porque há um desassossego dos casais que estão planejando seus
filhos, com relação a uma má formação genética, possivelmente um bebê sindrômico, mas os
estudos ainda não determinaram causas justas para esse evento genético, sabe-se apenas que a
idade materna é uma evidência comprovada desse evento, visto que o óvulo, célula
reprodutora feminina, tem a mesma idade da mulher.
84
A autora diz ainda que, a menina, ao nascer, traz consigo um número X de óvulos e eles, a
partir da menarca, amadurecerão e serão expelidos na menstruação mensalmente; à medida
que a mulher envelhece seus óvulos também envelhecem, e isso dá margem para pensar-se na
maior ocorrência de fetos mal formados, então após os 35 anos, os riscos de uma mutação
genética aumentam.
Ela ainda afirma que, alguns pesquisadores já observaram que pais com mais de 55 anos
também contribuem para a forma da trissomia simples, mesmo sabendo que as células
reprodutoras do homem, os espermatozóides, se renovam a cada 72 horas. Alguns médicos
aconselham que a mulher tenha o primeiro filho antes dos 30 anos, mesmo já sendo
considerada uma primípara idosa.
2.2COMPARAÇÃO DA SEXUALIDADE DO ADOLESCENTE NÃO SINDRÔMICO E
SINDRÓMICO.
Para se fazer uma comparação entre a sexualidade de adolescentes não sindrômicos e
sindrômicos, precisamos entender o que é a adolescência, suas mudanças físicas, sociais e
cognitivas.
Leme e Cruz (2008) dizem que a palavra adolescência vem do latim adolescere que significa
crescer; é o período do desenvolvimento humano compreendido entre a infância e a idade
adulta que vem marcada pelo rápido crescimento esquelético, iniciando o desenvolvimento
sexual, cognitivo e formação da personalidade. De acordo com o artigo 2º do estatuto da
criança e do adolescente – lei nº 8.069, de 13 de junho de 1990, “Considera-se criança, para
os efeitos desta lei, a pessoa até 12 anos de idade incompletos, e adolescentes aquela entre 12
e 18 anos de idade”.
Zagury (1997) ressalta que a adolescência é caracterizada como uma fase de transição entre a
infância e a adolescência; é uma etapa extremamente importante do desenvolvimento, com
características muito próprias, que levará a criança a tornar-se um adulto, acrescido da
capacidade de reprodução.
Já Serra (2001) em seu trabalho cita a OMS e diz que a adolescência compreende entre 10 a
19 anos de idade, se caracterizando por mudanças físicas rápidas, diferente do crescimento e
desenvolvimento que ocorrem na infância de forma constante; essas inúmeras alterações são
decorrentes de fatores hereditários, ambientais, nutricionais e psicológicos.
De acordo com Coates, Beznos e Françoso (2003), a adolescência é a fase evolutiva do ser
humano que deve ser considerada tanto o fator biológico, social como psicológico que vai
gerar a compreensão da personalidade do adolescente da época atual. Eles ainda defendem
que a adolescência é o período fundamental do processo de desenvolvimento humano, em que
os fatores citados acima participam de forma intensa.
Zerwes (2004) afirma que a melhoria da saúde, saneamento básico, nutrição e prevenção de
doenças, menor número de filhos, urbanização e maior heterogeneidade da população são
alguns fatores responsáveis pela precocidade da menarca.
“... podemos caracterizar o processo de desenvolvimento físico, emocional e social do
adolescente como uma fase de mutação” (Heidemann, 2006, p. 37). A autora explica que
existe uma diferença entre a puberdade e a adolescência, sendo que a primeira refere-se às
modificações biológicas, e a segunda refere-se às transformações biopsicossociais.
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Pereira, Cia e Barham (2008) também descrevem esse assunto e relatam que a transição da
infância para a adolescência acontece na puberdade, quando ocorre a ativação da glândula
hipófise pelo hipotálamo, estimulando a produção do hormônio de crescimento,
desencadeando mudanças nos órgãos sexuais primários como ovário e testículo e ainda as
características sexuais secundárias como sinais anatômicos e físicos que são diferentes entre
indivíduo do sexo feminino e masculino. Afirma-se ainda que a melhoria da saúde,
saneamento básico, nutrição e prevenção de doenças, menor número de filhos, urbanização e
maior heterogeneidade da população são alguns fatores responsáveis pela precocidade da
menarca. (Zerwes, 2004)
Cole e Cole (2004) citam algumas diferenças entre meninos e meninas, onde nelas o
desenvolvimento dos seios, alargamento dos quadris, arredondamento do contorno do corpo,
aparecimento de pêlos tanto para meninas como para meninos, e somente nos meninos o
fortalecimento dos músculos, perda de gordura, engrossamento da voz, aparecimento de pêlos
faciais, axilares e púbicos. Eles nos dizem que a puberdade é um fenômeno que acontece em
todos os adolescentes, acarretando um conjunto de transformações físicas no indivíduo que o
capacita biologicamente para a reprodução.
Knobel, apud (Coates, Beznos e Françoso, 2003) relata que a adolescência é definida como a
fase de transição entre a infância e a idade adulta, sendo caracterizada pelas transformações
do ponto de vista físico, emocional e cognitivo. Eles descrevem ainda que, essas mudanças
ocorrem em tempo curto, muitas vezes a imagem corporal não acompanha o crescimento
cognitivo, gerando assim problemas tanto para o adolescente como para a sociedade, que
exige um comportamento que coincidam com seu desenvolvimento físico e isso muitas vezes
não está compatível ainda com seu desenvolvimento cognitivo.
“Dentre as modificações biológicas, o aparecimento dos caracteres sexuais
secundários é provavelmente uma das que determinam maior impacto, pois
significa, não só a entrada na puberdade, mas também o início do estabelecimento da
capacidade reprodutiva e, particularmente, a possibilidade concreta do exercício
pleno da sexualidade.” (REATO apud, COATES, BEZNOS E FRANÇOSO, 2003,
p.45).
De acordo com Heidemann (2006), o início da adolescência que ocorre com a puberdade,
observa-se mudanças extremas e radicais onde acontece o espessamento da massa cinzenta
cerebral. “Finas ramificações de neurônios começam a disseminar-se rapidamente, num
processo chamado “superprodução” ou “exuberância” (Heidemann, 2006, p. 52). Acreditase que nesse período o cérebro é altamente receptivo a novas informações e ao
desenvolvimento de novas habilidades.
Já no final da adolescência, a autora citada ainda relata que:
A partir dos 16 anos o cérebro adolescente não passa mais tanto tempo lançando
emaranhados de novos ramos de neurônios, mas trabalha agora para eliminar grande
número de células nervosas, particularmente nas áreas dos lobos frontais. Ocorre
perda de massa cinzenta com grande destruição de células e sinapses”.
(HEIDEMANN, 2006, p.58 )
Knobel apud. (Coates, Beznos e Françoso, 2003) descrevem que, tanto o estímulo biológico
como a cultura levam o adolescente a iniciar-se na atividade sexual, mesmo sendo com
fantasias que o levam a prática masturbatória e o começo do exercício genital que tem caráter
exploratório, um conhecimento do seu próprio corpo e desejos libídicos.
86
“No início, procura-se tímida, mas intensamente uma parceira. É o momento dos
contatos, das carícias mais íntimas e\ou do “amor apaixonado”, porém geralmente
transitório e até fugaz. Os desejos são intensos e, nesta sociedade, fortemente
reprimidos e até vividos com culpa.” (KNOBEL apud, COATES, BEZNOS E
FRANÇOSO, 2003, p. 42).
De acordo com Reato, apud (Coates, Beznos e Françoso, 2003), a evolução sexual do
adolescente vai, desde a fantasia, masturbação à atividade lúdica que os levam a
aprendizagem, e muitas vezes sem nenhuma orientação do que é certo e da hora certa a
realizar o sexo propriamente dito; isso mostra a imaturidade e o descontrole nas tais
atividades. Em meio a todas essas mudanças, transformações e desenvolvimento do
adolescente, ele deverá definir sua identidade profissional, ideológica e sexual sendo que
essas escolhas aconteceram mediante ao conhecimento de todo esse processo rápido em que
está passando.
Reato, apud (Coates, Beznos e Françoso, 2003) descrevem que a adolescência é um período
de muitos desafios tanto para os adolescentes como para os cuidadores, profissionais da saúde
e educadores; é um período de muitas mudanças físicas acompanhadas de mudança de
comportamento e onde os sentimentos afloram, pois é a fase em que a criança deixa de ser
criança, mas mesmo não estando preparada para ser um adulto e ter responsabilidades, ele se
vê no momento em que isso precisa acontecer, onde a sociedade, as famílias cobram postura
de adulto sendo eles ainda crianças, ou passando por essa transição.
Pode-se perceber que, as fases, tanto física, hormonais, cognitivas e sociais de um adolescente
tido como normal são iguais ao do adolescente com Síndrome de Down, visto que no
adolescente sindrômico essas fases acontecem mais lentamente.
2.2.1 Sexualidade de Adolescentes
A sexualidade é parte essencial para a personalidade de cada indivíduo; é uma necessidade
básica. Não é um coito, presença ou não de orgasmo, vai muito além; é a energia que motiva o
amor, o contato e a intimidade. Ela influencia pensamentos, sentimentos, ações e também a
saúde física e mental. Sabe-se que a saúde é um direito de todos e fundamental, então a saúde
sexual deveria ser considerada um direito humano e básico. (EGYPTO, 2003)
“Sexualidade é um complexo formado por componentes biológicos, psicoafetivos e sociais;
ela faz parte da conduta do indivíduo, a liberdade para usufruí-la nessa vida”, diz Reato,
apud (Coates, Beznos e Françoso, 2003, p. 47).
Saito, Silva e Leal, (2008) afirmam que na família, o diálogo ainda é pobre e/ou inexistente,
na escola o debate é fraco e tímido e está mais ligado à reprodução e aspectos biológicos; os
familiares, profissionais da saúde e educadores se mostram despreparados para uma
abordagem sobre a sexualidade dos adolescentes, pois ainda estão impregnados por
preconceitos e tabus.
Eles descrevem ainda que se precisa definir sexualidade sem pensar em sinônimo de sexo ou
relação sexual, mas entende-la como parte do processo de desenvolvimento da personalidade.
“A visão da sexualidade no tempo que ajuda a entendê-la não como proposta
individual, mas sim vinculada a uma relação de poder de ordem político-econômica,
cultural, social, religiosa, moral, ética, subordinando conceito e comportamento
sexual do indivíduo a valores e instituições, que evoluem de forma dinâmica em
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cada época e que podem ser, sob múltiplos aspectos, transpostos para os dias de
hoje. (SAITO SILVA E LEAL, 2008, p.99).
Os autores ainda relatam que esse é um tempo conturbado para os adolescentes que costumam
ter muitas dificuldades em defini-lo em suas vidas, tornando o que deveria ser saudável, em
tempo de muitas indagações, conturbações e muitas vezes, tempo de dúvidas, pois nem eles
mesmos sabem o que está acontecendo com suas mudanças corporais, e biológicas, tais como
a puberdade.
Apesar dos pais estarem preocupados com seus filhos quanto a sexualidade, eles não se
sentem preparados para orientá-los, então transferem essa responsabilidade para os
educadores, pensando estarem eles preparados para tal função, já os educadores, também se
sentem despreparados então, o adolescente fica sem orientação, sem uma fonte segura para
sanar suas dúvidas e dificuldades nessa fase da puberdade. (CANO E FERRIANI, 2000)
“De fato o período mais preocupante no desenvolvimento da criança para os pais é a
puberdade, pois nela há o despertar da energia libidinosa de forma mais abrupta.”
(LEME E CRUZ, 2008, p.36).
De acordo com Reato apud (Coates, Beznos, Francoso, 2003), libido é a energia sexual que
gera os prazeres específicos, algumas funções vitais, como o ato de alimentar-se, regulação
intestinal ou a movimentação corporal.
Matheus (2008) relata que a adolescência é uma crise necessária, é uma turbulência
inevitável, mas passageira. No caso do adolescente, a puberdade é um período em que
ocorrem mudanças biológicas e fisiológicas em seu corpo, mudanças essas que geram
desconforto e pela falta de conhecimento e informação pode levá-los a busca de informações
erradas e/ou impacto no momento em que essas mudanças ocorrerem.
Segundo Bueno (1996), a puberdade surge de modo diferente para o sexo feminino e
masculino; enquanto para as meninas ocorre um crescimento rápido e curto, para os meninos
crescimento é lento e prolongado; é por isso que geralmente as meninas desenvolvem-se
fisicamente e mentalmente mais cedo e mais rápido que os meninos.
Heidmann (2006, p. 38) afirma que:
“... a puberdade não representa uma ativação súbita de um sistema adormecido, mas
o aumento gradual de função de um sistema que tem sido ativo continuamente desde
o estágio de desenbvolvimento uterino”.
A autora ainda afirma que as células hipotalâmica estimulam a produção das gonadotrofinas
hipofisárias, LH e FSH que estimulam a secreção de hormônios gonodais; o LH estimula a
formação do corpo lúteo e a ovulação da mulher e a secreção de testosterona no homem e o
FSH promove o desenvolvimento do folículo ovariano e a gametogenese; com isso o cérebro
se torna um órgão alvo dos hormônios sexuais, e com o amadurecimento do sistema nervoso
há uma alteração no comportamento, inteligência e personalidade. Essas mundanças
acontecem em todos os adolescentes sindrômicos e não sindrômicos.
Longui, Calliari e Monte, apud (Coates, Beznos e Françoso, 2003) descreveram também que,
no período da puberdade, o hormônio hipotalâmico ordena ao outro hormônio hipofisário, o
aumento de gonadotrofinas que são liberados durante o sono, que ao se desencadearem,
realizam a produção dos hormônios sexuais.
88
Os autores citados acima creêm que nessa fase é necessário uma orientação sexual forte,
lembrando que, quando se discute sexualidade na adolescência nos dias atuais, deve-se levar
em consideração alguns fatores como: a maturidade física mais precoce que se diferencia com
a idade mais tardia, para uma independência financeira e casamento, a omissão familiar,
visões opostas sobre o assunto, a pressão do próprio grupo, a influência da mídia e o próprio
sentimento peculiar dos adolescentes de independência; lembrando que todo esse processo
físico e hormonal também é peculiar dos adolescentes com Síndrome de Down.
Com relação à mídia, Gomes (2006) cita que os adolescentes sindrômicos e não sindrômicos
têm recebido uma gama de informações com conteúdo sexual até mesmo nas propagandas
com mensagem que valorizam o erotismo, que fazem com que o adolescente receba essas
informações e insiram em seus comportamentos como sendo normal e prioritário. A autora
ainda nos afirma que a mídia vem colaborando com a permissividade, onde os personagens de
novelas e seriados são jovens belos que mudam constantemente de parceiros, não usam
métodos contraceptivos, ficando expostos às DST’s. A mídia só toma espaço na mente dos
adolescentes quando esse espaço está vazio, ou seja, a omissão da família, escola em educálos está latente, deixando-os expostos no que diz respeito à orientação sexual.
É necessário que os pais tomem seus lugares de formadores e preparem-se para educarem
seus filhos, relata a autora acima, e quanto às escolas, os educadores também devem se
preparar para trabalhar tais informações transmitidas de uma forma mais ampla, enfatizando a
área sexual como um todo, tentando sanar as expectativas dos adolescentes.
“Quanto aos profissionais da saúde, sua atuação pode ser extremamente ampla,
estendendo-se do apoio aos adolescentes ao suporte familiar e ao fornecimento de
subsídios para educadores. Para isso, são necessárias, além de conteúdo,
sensibilidade para os múltiplos aspectos relacionados à sexualidade e postura
adequada em relação ao adolescente. A atitude do médico deverá ser baseada no
conhecimento, pautada pelo acolhimento, pelos valores de sáude e pela
possibilidade de troca, de aprender com o outro.” (REATO apud, COATES,
BEZNOS, FRANCOSO, 2003, p.50).
Cano e Ferriani (2000), destacam que os pais estão preocupados com a gama de informações
dada pela mídia com relação à sexualidade, informações essas que os pais não gostariam que
seus filhos tivessem acesso e em contra-partida, eles não se sentem preparados para transmitir
tais informações.
2.2.2
Sexualidade de Adolescentes com Síndrome de Down
Para falar-se sobre sexualidade de adolescentes com Síndrome de Down é necessário pontuar
alguns estágios de desenvolvimento que circundam o deficiente mental.
De acordo com Gejer apud (Coates, Beznos, Francoso, 2003), existe o deficiente mental
profundo, onde seu quociente intelectual (QI) está abaixo de 20 ou 25 QI e no grave, sendo de
35 a 40 QI, onde a comunicação é não verbal; nestes casos a sexualidade pode ser evidenciada
através de beijos, carícias e abraços que geram prazer.
No deficiente mental moderado, o autor nos diz que seu QI é de 50 a 55, onde ele é capaz de
estabelecer diferenças entre os sexos, compreende os papéis masculinos e femininos;
desenvolve individualidade e tem noção do significado de intimidade e do respeito à
intimidade dos outros. Consegue escolher parceiros para desenvolver a exploração corporal e
a descoberta do corpo como fonte de prazer, mas, contudo, são infantis, não tem consciência
89
do significado da relação sexual e da reprodução, mas podem desenvolver atividades sexuais
se orientados.
Verdugo e Jenaro apud (Caballo e Símon, 2007) afirmam que o deficiente mental leve, onde
seu QI é de 55 a 70, tem consciência de si e dos outros; conseguem sustentar relações
interpessoais sem dificuldades, desenvolvem a compreensão e consciência das possibilidades
sexuais como fonte de prazer, tendo comportamento intencional como um adolescente tido
como “normal”; utiliza a masturbação como fonte de reconhecimento do próprio corpo e das
fantasias de uma relação. ´
“É capaz de atingir a identidade sexual, obtendo auto definição na sua orientação
(hetero ou homo), elege parceiros, podendo manter relações sexuais e iniciar, por
vontade própria, a vida reprodutiva.” (GEJER Apud, COATES, BEZNOS,
FRANCOSO, 2003, p. 382).
Segundo Giami (2000), a sociedade constrói a sexualidade da pessoa com Síndrome de Down
de acordo com as representações relativas à anormalidade. As pessoas com Síndrome de
Down são vistas como difíceis de serem educadas e controladas em relação à sexualidade,
considerando essa prática socialmente inadequada.
Há um pensamento social citado pelo autor acima que, a sexualidade da pessoa com Síndrome
de Down é monstruosa, anormal, ficando a cargo da família o controle das emoções e
manifestações, levando ao pensamento que esse assunto é de difícil educação e controle; com
isso, pressupõe-se que eles iriam exercer práticas sexuais consideradas socialmente
inadequadas.
É notável a negação da sexualidade dos adolescentes com Síndrome de Down, porque muitos
pais consideram, pela sua inocência sexual, eternas crianças. Existem outros cuidadores,
profissionais da saúde e educadores que enfatizam um comportamento exagerado da
sexualidade, exigindo certo controle por parte dos cuidadores. Esse pensamento é
conseqüência da falta de conhecimento, seja dos cuidadores, profissionais da saúde e
educadores na questão que diz respeito aos aspectos do desenvolvimento sexual dos
adolescentes sindrômicos. (GIAMI, 2000 apud BASTOS; DESLANDES, 2005)
Por outro lado existem pais que acreditam que os filhos são capazes de manter um
relacionamento sexual com responsabilidade. (MICKINLAY et al. 1996 apud BASTOS;
DESLANDES 2005)
De acordo com esses conhecimentos, pode-se perceber que os adolescentes com Síndrome de
Down, em seus níveis de Quociente Intelectual (QI), tem sexualidade; uns menos latentes e
outros mais latentes, de forma normal da sua idade, necessitando de uma boa orientação
sexual.
Leme e Cruz, (2008) mencionam em seu artigo que todos consideram importante fornecer
educação sexual, mas nem todos os pais concordam com essa educação nas escolas,
principalmente no que diz respeito às crianças e adolescentes com Síndrome de Down.
“Por educação sexual entendem-se todas as atitudes e informações obtidas na área
da sexualidade durante a vida do indivíduo, obtidas pelo ambiente familiar ou outros
sociais e meios de comunicação. É um processo mais amplo que a orientação sexual,
a qual consiste na organização e expressão de informações recebidas,
exteriorizando-se pela maneira como a pessoa revela sua condição de ser homem ou
mulher pelos gestos, vestes, maneira de andar, falar, entre outros. Assim, deixar fluir
a sexualidade não indica que a pessoa terá constantes relações sexuais, mas sim que
a pessoa expressa suas características típicas de homem e mulher. Na verdade a
90
sexualidade de um indivíduo começa antes mesmo dele nascer nas expectativas pelo
filho, o nome a ser escolhido, seu futuro. Ao nascer, o indivíduo confirma ou não
essas expectativas.” (LEME E CRUZ, 2008, P. 32).
Os autores afirmam também que, os adolescentes com da Síndrome de Down, são vistos pelos
cuidadores, profissionais da saúde e educadores como seres assexuados, ingênuos e negando o
ingresso do filho ao mundo dos adultos; isso gera um grande problema para o adolescente,
visto que ele tem todos os desenvolvimentos, tanto da puberdade quanto da sexualidade
normais e por isso inicia-se o desejo de exercer a sexualidade, que muitas vezes, senão todas
são suprimidas pela superproteção dos cuidadores, inviabilizando a entrada desses para a vida
adulta de forma adequada.
Giami (2000) afirma que os adolescentes com da Síndrome de Down passam por situações em
seu cotidiano que apresentam a manifestação da sexualidade de forma explicita, propiciando a
sua identificação como normal. Em conseqüência desse fato, a oportunidade de
desempenharem essas atividades é considerada inviável pela sociedade, porque a preocupação
de muitos cuidadores é que seus filhos não sejam capazes de controlar seu comportamento, e
que então, possam ser explorados sexualmente.
Lefévre (1998) relata que embora os pais de adolescentes com Síndrome de Down percebam
as modificações que ocorrem com seu filho, eles não conseguem saber até que ponto a criança
poderá assumir uma vivência afetiva e sexual independente e ainda acrescenta que os adultos
têm uma dificuldade de aceitação em relação à sexualidade desses filhos, sentindo-se
perturbados diante de certas atitudes de exibicionismo sexual que o adolescente pode
acrescentar.
A masturbação para o sindrômico é a falta de atividades sexuais, sobretudo prazerosa para ele
realizar; isso não quer dizer que eles tenham necessidades sexuais exageradas, mas que, se
restrita outra fonte de prazer, essa é a maneira mais eficaz de saciarem suas necessidades
físicas. Além disso, aqueles que são dependentes dificilmente chegarão a ter sexo, podendo a
masturbação ser a única forma de expressão sexual; isso significa que a educação sexual para
os sindrômicos são raras. (LIPP, 1998)
De acordo com Luiz e Kubo (2007), a maior dificuldade dos cuidadores e profissionais que
lidam com comportamento sexual dos adolescentes com Síndrome de Down são as
concepções equivocadas sobre as potencialidades de desenvolvimento da dimensão sexual,
com isso não se promove oportunidades para esses adolescentes se expressarem quanto a
sexualidade, desejos e sonhos.
Werneck (1992) diz que, no final do século passado, foram criadas várias instituições
específicas para o tratamento de pessoas com deficiência mental, mas como tais instituições
estavam mais preocupadas em dar um bom atendimento clínico aos seus pacientes não se
preocuparam com a parte psicológica e pedagógica, e então não atingiram os resultados
esperados. A autora ainda cita que, além dos pacientes serem afastados de suas famílias para o
tratamento, alguns pais abandonavam seus filhos e isso dificultou muito o trabalho das
instituições, visto que eles não tinham um programa de atendimento sensório-motor e afetivocognitivo individualizado, que facilitaria a integração desses indivíduos à sociedade.
Esse fracasso repercute negativamente até atualmente; essa imagem de que eles são adultos
incapazes de atingir um bom nível de desenvolvimento sobrepôs o preconceito já existente na
sociedade que perdura. (WERNECK, 1992)
Esse é o grande desafio dos estudiosos dessa Síndrome, conscientizar os cuidadores,
profissionais da saúde e educadores bem como toda a sociedade da capacidade e
91
potencialidade das pessoas coma Síndrome de Down em todas as áreas da vida, só assim a
socialização e integração acontecerá de fato, diz Luiz e Kubo (2007).
Silva e Dessen (2007) citam em seu artigo que as crenças podem impedir que os adolescentes
com Síndrome de Down tenham um desenvolvimento sexual e emocional de acordo com o
curso normal da vida, uma vez que o modo de agir dos cuidadores e profissionais pode estar
contaminado com práticas e teorias discriminatórias. Eles ainda citam que tais cuidadores,
profissionais da saúde e educadores ainda não estão preparados para lidar com as
manifestações sexuais dos adolescentes com Síndrome de Down.
A literatura pesquisada demonstrou que a sexualidade do adolescente com Síndrome de Down
é encarada de duas maneiras distintas: assexuada e hiperssexuada (anjo e fera) para os
cuidadores, profissionais da saúde e educadores. Para os pais eles são os “anjos” ingênuos e
assexuados. Para eles os filhos têm cabeça de criança e corpo de adulto, demonstra assim uma
falta de conhecimento, em decorrência dessa visão, eles temem que seus filhos “ingênuos”
recebam uma educação sexual distorcida.
De acordo com Werneck (1992), todos sabem que essa anomalia impõe algumas restrições
quanto ao desenvolvimento da capacidade intelectual, apesar de existirem tantas terapias
ocupacionais que ajudam no desenvolvimento do indivíduo sindrômico, mas é triste visualizar
o problema de que a genética não impõe bloqueio no progresso desses indivíduos, mas, sim, a
própria sociedade. Ou seja,
“... se não damos aos portadores da Síndrome de Down oportunidade de
experimentar determinadas situações e desempenhar certas funções, como saber
onde poderiam atuar melhor?” (WERNECK, 1992, p.27).
A autora citada diz que, no caso da pessoa com Síndrome de Down, essa questão se agrava
pela falta de oportunidade, visto que eles não podem advogar em causa própria.
Gejer apud (Coates, Benzos e Françoso, 2003) afirma que, de fato, a pessoa com Síndrome de
Down tem um aprendizado diferenciado do chamado “indivíduo normal”. Isso porque tem um
aprendizado mais lento, mas as fases ultrapassadas da vida são as mesmas, um pouco
lentificada por causa da Síndrome, por isso a importância da chamada “educação especial”
para os sindrômicos, visto que eles necessitam de atendimento específico, mas essa educação
special pode ser aplicada em escolas especiais ou em escolas comuns ou até mesmo em casa,
o que importa é que atenda a demanda e aos anseios do grupo que se destina. Na verdade o
que existe são necessidades educacionais diferentes que visam ajudar o indivíduo amplamente
em todos os segmentos da sua vida, dia a dia.
Verdugo e Jenaro apud, (Caballo e Símon, 2007) dizem que, pode-se vivenciar que indivíduos
com Síndrome de Down são capazes de atuar em níveis mais elevados do que antigamente,
quando ainda não se acreditava no desempenho deles e por não acreditar, não se trabalhava e
lado cognitivo de tais indivíduos. Dentro do limite imposto pela condição genética, existe uma
gama de fatores que eles podem realizar e desenvolver, isso dá margem para a sexualidade
normal em que eles desenvolvem e\ou desejam desenvolver.
Pensar que adolescentes com Síndrome de Down não são sexualmente ativos é infundado;
embora alguns desses adolescentes com deficiência profunda possam ser menos aptos para a
relação sexual, não se deve pensar que a condição da deficiência determine esse
comportamento, nos diz Castelão, Schiavo e Jurberg (2003).
92
Eles ainda afirmam que, existe o isolamento social desses adolescentes, e que isso pode
acorrer pela falta de informações que eles recebem por parte dos cuidadores, profissionais da
saúde e educadores.
Só a educação sexual não é suficiente para os adolescentes com Síndrome de Down, diz Silva
e Dessen (2007), visto que é necessário deixá-los viver essa experiência, dentro dos padrões
sociais da sociedade, onde se constitui uma família através do casamento, se assim for de
comum acordo entre o casal sindrômico e se eles estiverem no nível de portadores de
deficiência mental leve, onde tem uma vida produtiva e interesses determinados.
Percebe-se que o adolescente com Síndrome de Down tem seu desenvolvimento físico igual
ao do adolescente normal e a sexualidade acontece normalmente de forma simples eles
também são capazes de expressar manifestações normais de sexualidade, como afeto, carinho,
tem suas fantasias e necessidades físicas, afirma Gejer apud, (COATES, BENZOS E
FRANÇOSO, 2003).
Os autores ainda levam a compreender que as intervenções sobre a sexualidade de
adolescentes com Síndrome de Down continuam sendo no sentido de limitá-las e não de
ajudá-las a entenderem a fase da puberdade e a sexualidade que é uma expressão normal tanto
nos adolescentes com Síndrome como os não portadores.
3 CONCLUSÃO
Considerando a revisão bibliográfica realizada na presente pesquisa, percebe-se que no
período de 1996 a 2009 pouco se falou sobre a sexualidade dos adolescentes com Síndrome
de Down.
No período de 2001 a 2003 as pessoas com Síndrome de Down deixaram de ser chamados de
deficientes mentais para pessoas com de necessidades especiais. Foi nesse período que se
percebe uma preocupação maior com relação à sexualidade dos adolescentes com Síndorme
de Down, sendo algo essencial para a formação da sua personalidades.
Ao final dessa pesquisa, chega-se a conclusão de que os cuidadores, profissionais da saúde e
educadores de adolescentes com Síndrome de Down têm o desejo de incluírem tais
adolescentes na sociedade, mas em se tratando da sexualidade, encaram os adolescentes como
assexuados, indivíduos incapazes de ter quaisquer desejos em relação ao sexo.
Após a pesquisa, notou-se que existem preconceitos na sociedade diante de pessoas com
Síndrome de Down, por causa da falta de conhecimento por parte da sociedade.
A partir daí pode-se identificar a necessidade do conhecimento sobre a sexualidade de
adolescentes com Síndorme de Down e ressaltar a importância de tais informações para os
cuidadores, profissionais da saúde e educadores, visto estarem em contato com essa realidade
a todo instante e a necessidade de se tornarem capacitados a instruírem tais adolescentes nessa
fase tão distinta.
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2
Referências Bibliográficas
96
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