COBERTURA – PROCEDIMENTOS DIVERSOS – MAMA E SISTEMA LINFÁTICO
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A Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS estabelece um Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde, atualmente vigente por intermédio da Resolução
Normativa nº 338/2013, alterada pela RN nº 349/2014, que constitui a cobertura
mínima obrigatória a ser garantida pelos planos de saúde comercializados a partir de
2/1/1999, bem como para aqueles contratados anteriormente, desde que adaptados à
Lei 9656/1998, nos termos do artigo 35 da referida Lei e respeitadas as segmentações
assistenciais contratadas;
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A RN 338/2013, passou a vigorar em 2 de janeiro de 2014;
O artigo 10-A da Lei n.º 9.656/1998 ressalta que “Cabe às operadoras definidas nos
incisos I e II do § 1o do art. 1o desta Lei, por meio de sua rede de unidades
conveniadas, prestar serviço de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizandose de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação
decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer. (Artigo incluído pela
Lei n.º 10.223, de15.5.2001)”;
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A “Mastectomia radical” consiste na retirada da glândula mamária, associadas à
retirada dos músculos peitorais e a linfadenectomia axilar completa, a
“Adenomastectomia subcutânea” consiste na retirada da glândula mamária,
conservando os músculos peitorais e suas aponeuroses, pele e complexo
aréolopapilar. Ambos procedimentos cirúrgicos estão contidos na RN 338/2013,sob
a nomenclatura “MASTECTOMIA” ;
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A cirurgia de mastectomia consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
vigente e tem cobertura obrigatória, desde que indicadas pelo médico assistente, para
os casos de câncer.
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Em algumas situações em que o paciente não tem o diagnóstico de câncer, a cirurgia
de mastectomia tem cobertura obrigatória, desde que indicada pelo médico assistente,
nos seguintes casos: paciente em que o exame genético indica probabilidade de
desenvolver câncer de mama e/ou paciente com câncer diagnosticado em uma das
mamas em que o médico assistente indique a mastectomia contralateral. Nesses casos
a reconstrução mamária também tem cobertura obrigatória.
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Outros procedimentos igualmente importantes e direcionados ao diagnóstico e
tratamento de problemas das mamas, também tem cobertura obrigatória assim como
o procedimento “LINFADENECTOMIA AXILAR”;
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Enfatizamos que as modalidades de plásticas mamárias, associadas ou não ao uso de
próteses e/ou expansores, contidas no referido Rol, terão sua cobertura obrigatória
pelos planos de saúde sob a égide da Lei 9656/1998, quando indicados pelo médico
assistente, para beneficiários com diagnóstico de câncer de mama, lesões traumáticas
e tumores em geral (quando a sua retirada, mesmo em caráter investigativo, mutila a
mama). Este também é o caso da “MASTOPLASTIA EM MAMA OPOSTA APÓS
RECONSTRUÇÃO
DA
CONTRALATERAL
EM
CASOS
DE
LESÕES
TRAUMÁTICAS E TUMORES” que é um procedimento indicado para beneficiários
com diagnóstico firmado em uma mama, onde o médico assistente pode julgar
necessária a cirurgia da outra mama, mesmo que esta ainda esteja saudável;
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Caso a operadora discorde da indicação do médico assistente, deverá estabelecer
junta médica conforme o previsto na CONSU 8 , alterada pela Resolução Consu nº
15/98, que em seu artigo 4º, Inciso V, estabelece que, em caso de discordância
médica ou odontológica a respeito de procedimento a ser autorizado, um terceiro
médico escolhido de comum acordo pelos dois outros profissionais, deve ser
consultado para a decisão final, ficando a remuneração deste profissional a cargo da
operadora. Recomendamos observância ao disposto na RN 319/2013.
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Para os planos de saúde firmados antes de 2/1/1998, não adaptados à Lei 9656/1998 e
ainda vigentes, a cobertura assistencial está assegurada pelas cláusulas contratuais
acordadas entre as partes.