Transfusão em
Neonatologia
Dr. André Luís Albiero
Professor colaborador médico
HC FM-USP
Introdução
O recém-nascido é o sujeito da terapia
transfusional de maior expectativa de vida
 Peculiaridades próprias da faixa etária
 Possibilidade da observação de efeitos
adversos de mais longo prazo

Fisiologia neonatal relacionada



Eritropoietina
 padrão hepático de produção: hipoxemia relativa
Hemoglobina
 Hb F 90% na 24a semana
 curva de dissociação de HbO2  E (> afinidade
pelo O2)
 Hb A inicia na 32a semana  4 a 6 m de vida pósnatal
2,3-DPG
 Primeira semana:  2,3-DPG  curva de dissociação
de HbO2  D
 < afinidade pelo O2 (efeito compensatório)
Transfusão de glóbulos

Concentrado de hemácias
 Indicações
 Tempo
de estocagem
 Soluções aditivas

Sangue total (reconstituído)
 Exsangüineotransfusão
Anemia no período neonatal

Principal causa

Espoliação iatrogênica


10 a 15% da volemia a cada 2-3 dias
Utilização de micro-métodos

Gel-teste

Protocolos
Anemia no período neonatal

Outras causas

Cirurgias para correção de defeitos congênitos

Anemia tardia do prematuro

Sangramentos ocultos

Síndromes de produção insuficiente de eritrócitos

Anemias hemolíticas
 Doença

hemolítica do recém-nascido
Incompatibilidade materno-fetal
Anemia da prematuridade

Padrão hepático da síntese de EPO
 rHu-EPO

Questão da dose

Resultados conflitantes
 Fe++

suplementar
Polêmica
Anemia da prematuridade

Contra a utilização do Fe++
 Risco


de Infecção. Utilização do Fe++ por bactérias.
Bullen JJ. The significance of iron in infection. Rev. Infect.
Dis. 1981; 3: 1127 38.
Brewster UC et al. Effect of intravenous iron on
haemodialysis catheter microbial colonization and bloodborne infection. Nephrology (Carlton). 2005 Apr;10(2):124-8.
 Sistema

de defesa antioxidante endógeno imaturo.
Sullivan, JL. Iron, plasma antioxidants and the “oxygen
radical disease of prematurity”. Am J Dis Chid, 90: 1541-4,
1988
Metabolismo da EPO em prematuros

Posologia: 400 UI/Kg a cada 72 h
Melo A, Costa M, Porta V, Vaz F.
Clinical pharmacokinetics of lyophilized recombinant human
erythropoietin-alpha following single-dose subcutaneous
administration in premature newborns.
J Matern Fetal Neonatal Med. 2005 Jan;17(1):55-8.
ROBERT-DEBRE
Groupement hospitalier universitaire Nord
48, boulevard Sérurier
75 PARIS 19ème
Saizou C, Moriette G, Sauchez L. [Erythropoietin and anemia in
premature infants] Arch Pediatr. 2004 Dec;11(12):1516-20.
Risco associado
Idade Gestacional ao Idade (dias de vida)
nascimento
Hb (g/dl)
 7 d.v.
14,0
> 7 d.v.
13,0
 7 d.v.
13,0
> 7 d.v.
12,0
 7 d.v.
12,0
> 7 d.v.
11,0
 7 d.v.
11,0
> 7 d.v.
10,0
 37 semanas
Indicações empíricas
Presente
> 37 semanas
 37 semanas
Ausente
> 37 semanas
Indicadores laboratoriais

PPO2 sangue venoso misto < 38 mmHg
 artéria

pulmonar
Oxigênio disponível (O2D)
 O2D
= [0,54 + (0,005 x IG corrigida*)] x Hb (g/dl)
O2D
Concentrado de hemácias
> 7 ml/dl
Não transfundir
6 < O2D < 7
Depende de estado clínico do RN
< 6 ml/dl
Transfundir
* em semanas
Indicadores laboratoriais

Fração periférica da extração do oxigênio por
espectroscopia infra-vermelha
>

0,47  transfusão de CH
Concentração de lactato capilar
Murray NA, Roberts IA. Neonatal transfusion
practice. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.
2004 Mar;89(2):F101-7
Tempo de estocagem

Conteúdo de K+
diária de K+ = 2-3 mEq/Kg
 CH 42 dias de estocagem (sol. aditiva)
 Necessidade

K+ biodisponível ~ 50 mEq/L (0,05 mEq/ml)
 Exemplo:


 3 ml de plasma  0,15 mEq (lento ~ 2h) ~ 6% da necessidade diária
ST (HT ~ 60%)  0,3 mEq ~ 12% da necessidade diária
 Bomba

15 ml CH (HT~ 80%)/Kg
de Na+/K+ inativada: efeito “esponja”
hipocalemia pós transfusões maciças em adultos
 Riscos:


> 25 ml/Kg
Transfusões muito rápidas
Tempo de estocagem

Conteúdo de 2,3-DPG
 Efeito
 CH
de 21 dias: 2,3-DPG ~ “0”  P50 ~ 18 mmHg
CH “fresco”  P50 ~ 27 mmHg

 P50

Bohr: > P50  < afinidade pelo O2
(RNPT sadios) ~ 18 mmHg
Nível elevado de Hemoglobina Fetal
 RN
tem nível de 2,3-DPG mais elevado que adulto para
compensar o efeito da Hb F
 Hemácias
de adultos (transfundidas) têm capacidade de
regenerar seu conteúdo de 2,3-DPG mais rapidamente que
as do próprio RN
Tempo de estocagem

“Relatively fresh RBC”: 3 a 5 dias
Conteúdo de 2,3 DPG
 EXT

CH de 35 a 42 dias


e transfusões maciças
Soluções aditivas: pequenos volumes
Irradiação gama   lesões de estocagem

Respeitar modificações no tempo de
estocagem
Soluções aditivas



Transfusão de pequenos volumes ( 15 ml/Kg)
 Não há riscos
Transfusões maciças
 Adenina: risco de toxicidade hepática
 Manitol: risco de toxicidade renal
 Seu uso ainda não está autorizado
Exsangüineotransfusão
 Sangue total não usa solução aditiva
 STR: retirar o excesso de plasma/solução
aditiva
Complicações da transfusão de
glóbulos em recém-nascidos

Hipoglicemia de rebote

Síndrome pós-transfusional do recém-nascido (1982)


Eritema máculo-papular transitório, eosinofilia e trombocitopenia
Retinopatia da prematuridade
[p ao nasc (Kg) + 2] x (IG - 20) – [6 x u de CH (1os 28 dv)]
≥ 34  não há risco
< 34  risco  fundoscopia
Termote JU, Donders AR et al. Can Screening for Retinopathy of Prematurity
Be Reduced? Biol Neonate. 2005 Apr 22;88(2):92-97
Transfusão de glóbulos

Hemoglobina S (Hb S) negativo
Luban NL. Neonatal red blood cell
transfusions. Vox Sang. 2004 Jul;87
Suppl 2:184-8.
Incompatibilidade materno-fetal
Incompatibilidade materno-fetal ABO

Quinze a 20% dos nascimentos (diferenças pop.)

Doença hemolítica rara


Desenvolvimento antigênico incompleto ao nascimento

Adsorção dos anticorpos por outros tecidos
Incidência

Clínica: bili > 12 mg/dl, anemia e reticulocitose


Para EXT


1/25 dos ABO incompatível
~ 1/4.000 dos ABO incompatível
Negros > brancos
Incompatibilidade materno-fetal ABO

TAD positivo/negativo

Eluato positivo

Quase todas as mães são do grupo “O”


Há relatos de mães do subgrupo A2



> proporção de IgG
Não há relatos de RN do subgrupo A2
Títulos após agente redutor (ex: DTT): IgG

Títulos > 512  DHRN

Títulos > 1000  EXT
Trissacarídeo A, quelante solúvel de anti-A: Chembiomed®
Incompatibilidade materno-fetal Rh

Sensibilização prévia
 Transfusões
 Gravidezes
Teste de Kleihauer (1957)
 Outros métodos

 Alfa-feto
proteína no sangue materno
Incompatibilidade materno-fetal Rh
TAD fortemente positivo
 DHRN não necessariamente grave
 TAD com anti-C3d

 Não
funciona porque os níveis séricos de
complemento no RN são muito baixos
Incompatibilidade materno-fetal não ABO
(dados não publicados)
Frequency Distribution for especificidade de anticorpo
Count Percent
C grande + e peq
1
1,887
c pequeno
3
5,660
Cw
1
1,887
39
73,585
D+C
5
9,434
C grande + e peq
D+E
1
1,887
c pequeno
inconclusivo/aguarda nova amostra
2
3,774
Cw
K
1
1,887
D
Total
53
100,000
Pie Chart for especificidade de anticorpo
D
D+C
D+E
inconclusivo/aguarda nova amostra
K

Incompatibilidade
não-ABO não-D

















anti-c[1]
anti-Goa (Rh30)[2]
anti-Rh32[3]
anti-Hro (Rh17)+anti-e[4]
anti-Js(b)[5]
anti-k[6], [7]
anti-Kp(b)[8]
anti-Fy(a)[9], [10]
anti-M[11]
anti-U[12]
anti-Co3[13]
anti-Vel[14]
anti-MUT(MNS 35)[15]











[1] Kozlowski, C.L.; Lee, D.; Shwe, K.H.; Love, E.M. Quantification of
anti-c in
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demonstration that RN encodes rhi (Ce, Rh7). PD Issit; NS
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1989.
[7] Moncharmont, P.; Juron-Dupraz, F.; Doillon, M.; Vignal, M.;
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to anti-K (Cellano). Acta. Haematol. 85(1): 45-6, 1991.
[8] Gorlin, J.B.; Kelly, L. Alloimmunisation via previous transfusion
places female Kpb-negative recipients at risk for having children with
clinically significant hemolytic disease of the newborn. Vox. Sang.
66(1): 46-8, 1994.
[9] Cook, S.G.; Baker, J.W.; Weaver, E.W. Intrauterine transfusion for
anti-Duffy(Fya) haemolytic disease. Aust. N. Z. J. Obstet.
Gynaecol. 29(3 Pt 1): 263-4, 1989.
[10] Dufour, P.; Vinatier, D.; Bernardi, C.; Ezzedine, M.; Fonteyne,
G.; Monnier, J.C.; Mannessier, L. Severe fetomaternal anti-Duffy alloimmunization. J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. Paris. 20(6): 80914, 1991.
[11] Duguid, J.K.; Bromilow, I.M.; Entwistle, G.D.; Wilkinson, R.
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195-6, 1995.
[12] SMITH, G.; KNOTT, P.; RISSIK, J.; DE LA- FUENTE, J. and
WIN, N. Anti-U and haemolytic disease of the fetus and newborn. Br.
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[13] Savona-Ventura, C.; Grech, E. S.; Zieba, A. Anti-Co3 and severe
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[14] Le-Masne, A.; Vachee, A.; Horbey, C.; Mannessier, L.; Gruca, L.;
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[15] van den Bos AG, Steiner K. Haemolytic disease of the newborn
caused by anti-MUT (MNS 35). Vox Sang. 2004 Oct;87(3):208-9.
Icterícia no período neonatal

Bili < 4,0 mg/dl, repetir a cada 6 h

Bili > 4,0 mg/dl, repetir a cada 4 h

Se bili > 10 mg/dl em 12 h  fototerapia
>
12 mg/dl em 18 h
>
14 em 24 h
Níveis de bilirrubina indireta para indicação de EXT
níveis de BI (mg/dl)
RN de Termo saudável
>22
RN de Termo
18-22
Com hemólise franca ou
Com fatores de risco
RN pré-termo e/ou baixo peso
Com hemólise franca
estável
Peso ao nascimento (g)
2.000-2.499
18
20
1.500-1.999
16
18
< 1.500
13
16
Exsangüineotransfusão
Exsangüineotransfusão

Corrigir a anemia

Reduzir o título dos anticorpos maternos

Remover hemácias sensibilizadas

Substituí-las por hemácias não-sensibilizadas

Remover a bilirrubina não conjugada antes da
sua difusão para os tecidos.
Exsangüineotransfusão



Incompatibilidade ABO:
 CH “O” reconstituído com PFC isogrupo
Incompatibilidades não-ABO
 ST isogrupo ABO, antígeno negativo
(fenotipado)
 CH isogrupo ABO, antígeno negativo
(fenotipado) reconstituído com PFC (de
preferência fraterno)
Não são autorizados CH com solução aditiva
O procedimento









Ambiente estéril
Berço aquecido
Oximetria
Monitorização cardíaca
Sistema de aquecimento
Cateter radiopaco
Veia calibrosa
Sistema de 3 vias
Seringa (de 5 ou 10 ml)





Controles pré:
 Hb/HT, Na+, K+, Ca++
e pH
Manter em fototerapia
Controles pós: idem
Efeito rebote
Uma segunda EXT
costuma ser necessária
em 44% das DHRN por
incompatibilidade pelo
sistema Rh
Volumes

160 ml/Kg de peso:


o dobro da volemia do RN de termo
Reconstituição para um HT final de 50%

2/3 de CH

1/3 de PFC
Controle de qualidade na unidade de ST(R)
Controle de qualidade na unidade de ST(R) para EXT
Sódio
Potássio
Hb
< 170 mEq/l
< 7 a 8 mEq/l*
> 13,0 g/dl
> 6,8
pH

* > tolerância: inativação da bomba Na+/K+ em baixas temperaturas
Cultura da unidade
Exsangüineotransfusão

Concentrado de
plaquetas
 Rotina
 Conforme
a
necessidade

> 50.000 plaqs/mm3

3 horas após o
procedimento

Complicações

embolias, tromboses,
arritmias, sobrecarga de
volume, parada cardíaca;
distúrbios ácido-básicos
(acidose metabólica, logo
após o procedimento e
alcalose metabólica 3
horas após) e hidroeletrolíticos: hipernatremia,
hipercalemia, hipocalcemia
e hipomagnesemia.
Exsangüineotransfusão
Kaplan M, Hammerman C. Glucose-6-phosphate dehydrogenase
deficiency: a hidden risk for kernicterus. Semin Perinatol. 2004
Oct;28(5):356-64.
Trevett TN Jr, Dorman K, Lamvu G, Moise KJ Jr. Antenatal maternal
administration of phenobarbital for the prevention of exchange
transfusion in neonates with hemolytic disease of the fetus and newborn.
Am J Obstet Gynecol. 2005 Feb;192(2):478-82.
Retardo de desenvolvimento neuro-psico-motor
Transfusão de plaquetas
Plaquetopenia neonatal


1 a 4% de todos RN: plaquetometria < 150.000
75% das plaquetopenias ocorre nas primeiras 72 h de
vida (> RNPT doentes)
insuficiência placentária/hipóxia fetal

Diversas causas
crônica: DHPG, RCIU, diabetes
plaquetopenia/produção/qualidade
insuficientes
síndrome TAR
anemia de Fanconi
von Willebrand
Bernard-Soulier
Glanzmann
doenças dos grânulos plaquetários
processos infiltrativos/ablação
química da MO
drogas: heparina, digoxina, penicilinas,
ácido valpróico
fatores associados
gestacional: mecanismos
desconhecidos
hipóxia, síndrome de aspiração de
mecônio
infecção bacteriana perinatal,
infecção congênita: CMV, rubéola
alo-imunização Rhesus grave
doença auto-imune materna
trombocitopenia alo-imune
neonatal: anti-HPA1a (1/350
gestações, > gravidade 1/1.200)
enterocolite necrosante
consumo: CIVD, hemangiomas
gigantes, próteses e cateteres
Transfusão de Plaquetas: indicações



Em presença de sangramento
 Transfundir plaquetas se contagem inferior a
100.000/mm3
Na ausência de sangramento (profilática)
 Se RN prematuro (IG < 37 semanas)
 crianças estáveis: 50.000/mm3
 crianças doentes (ins. resp. ou febre):
100.000/mm3
 RN de termo = adulto
Profilaxia para procedimentos invasivos:
 cirurgia: 100.000/mm3
 EXT : 50.000/mm3
Fórmula para o cálculo do volume
de concentrado de plaquetas
plaquetometria(/mm3) x volemia (ml) x 1000
= V (ml)
K* (plaquetas/ml)
*K varia de acordo com o produto utilizado.
para CP standard, K= 5,5x 1010/60(ml) = 9,1x108 plaqs/ml
Transfusão de granulócitos
Granulócitos: indicações





Neutropenia com infecção bacteriana ou fúngica grave
 Refratárias ao tratamento antimicrobiano combinado de
amplo espectro
 Portador de disfunção granulocítica congênita.
PMN < 3,0 x 109/L + sepse, na primeira semana de vida.
Dose recomendada:
 1,0-2,0 x 109 granulócitos/Kg
 ou 15 ml/Kg/dia de CG
Continuar até que tenha ocorrido a recuperação
endógena dos granulócitos ou a erradicação da infecção
Interromper se houver piora evidente da infecção apesar
da transfusão de granulócitos em dose adequada ou o
desenvolvimento de reação transfusional grave.
Granulócitos

Cuidados adicionais
 Infusão até 6 h após a coleta

Pré-medicação com anti-histamínicos e/ou
antipiréticos
 ABO compatível
 Remoção do excesso de hemácias por
sedimentação (HES)
Boas Alternativas
 Antibióticos
 Fatores estimulantes de colônias (G-CSF e GMCSF)
 Imunoglobulina intravenosa
 Tratamento combinado


Lenta: 1-2 x 1010 células/hora
Para todos os hemocomponentes
Aliquotagem múltipla


Organização do estoque
 Idéia associada ao tempo de permanência da unidade
em estoque
 Sistema fechado (SCD)
 Pedipacks
Vantagens
  exposição a múltiplos doadores
  riscos transfusionais
  efeito imunomodulatório pós-transfusional (?)
Para hemocomponentes celulares
Irradiação gama
Pequenos volumes para RNPT extremos:
 Idade gestacional  33 semanas
 Peso  1.200 g
 Exsangüineotransfusão
 Componentes de doador relacionado
 parentes de primeiro e segundo graus
 Componente de doador HLA compatível
 Portador de imunodeficiência congênita
grave
 Irradiar alíquotas, não as unidades-mãe

Citomegalovírus
RESOLUÇÃO DA DIRETORIA COLEGIADA - RDC 153
de 14 de Junho de 2004





E.2.3 - Citomegalovírus (CMV)
Deve ser efetuada uma sorologia para CMV em
todas as unidades de sangue ou componentes
destinados aos pacientes:
a) submetidos a transplantes de órgãos com
sorologia para CMV não reagente;
b) recém-nascidos com peso inferior a 1.200g
ao nascer, de mães CMV negativo ou com
resultados sorológicos desconhecidos.
A realização dessa sorologia não é obrigatória,
se for transfundido sangue desleucocitado
nestes grupos de pacientes.
Citomegalovírus (CMV)

Infecção grave em RN (PT)


Hemocomponentes CMV negativos


 Seqüelas  mortalidade 20%
Testes sorológicos: descarte elevado (~92%)
Hemocomponentes leuco-reduzidos

Outras vantagens

risco de sensibilização contra antígenos HLA

risco de imunomodulação (?)
Resultado
1
Sobrevida acumulada
,8
Leuco-reduzidas (4/30)
,6
Não-leuco-reduzidas (25/29)
,4
,2
0
0
200
400
600
800 1000 1200 1400 1600
dias
P < 0,0001
[email protected]
Profilaxia



Política de saúde pública: transfusão Rh-Kell
compatível em todas as pessoas do sexo
feminino, desde o nascimento até o fim da idade
reprodutiva
PAI para todas as gestantes no segundo mês de
gravidez
Repetir PAI nos sexto, oitavo e nono mês
 mulheres
Rh negativo
 mulheres Rh positivo com antecedente transfusional
Profilaxia





PAI+: identificação obrigatória do anticorpo
Anticorpos de baixo risco: P, H, HI, I, Le e Lu
Risco limitado: Fy, Jk, S, s, M, E, C e ē
Alto risco: D, c e K
 Fenotipar o pai biológico
 Amniocentese/cordocentese
Titulação do anticorpo
 Risco: > 8 para anti-D

> 16 para anti-c

> 32 para anti-K
Profilaxia

Imunização passiva com anti-D

RhoGam ®

WinRho ®

MaterGam ®
 Mães
Rh-/RN Rh+: todos os partos
 Mulher
 Sexo
Rh-: abortamentos
feminino Rh-: após transfusão de CP Rh+
Freqüência
1/10 mães brancas Rh-: feto Rh+
 Feto masculino  feto feminino
 Mães não respondedoras

 1%
(variável) ao final da primeira gravidez
 (3 – 4 – 8 –) 9%, 3 a 6 meses após

Efeito protetor da incompatibilidade ABO
Teste de Kleihauer

Estimativa percentual de Hb F no sangue
materno  2400
= x ml
no cells adultas/no de cells fetais
Calcular a dose do anti-D passivo em
função
 Hoje: 1 ampola im = 300 g
ev = 100 g
