Legionella
um risco em saúde
pública
Teresa Marques, MD, PhD
Consultora da Direção Geral da Saúde
Coordenadora do Programa de Vigilância Epidemiológica Integrada
da Doença dos Legionários
Workshop “Prevenção e Controlo de Legionella
nos Sistemas de Água”
Albufeira, 16 de Maio de 2014
[email protected]
História
Bellevue Stratford Hotel Philadelphia
1976 – Epidemia de pneumonia na 58ªConvenção da Legião
Americana, em Filadélfia (221 doentes e 24 mortes).
(Fraser et al, 1977. N. Engl. J. Med. 297:1189-1197)
1977 – Isolamento do agente (Mc Dade et al)
1979 – Legionella pneumophila - novo género, nova espécie
(Brenner et al)
História
…Mas a história tinha começado muito antes…
1947… 1957… 1968… 1974…
….E continuou…
• Casos isolados ou surtos epidémicos
• Infeção da Comunidade
• Infeção Nosocomial (Infeção Associada a Cuidados
•
de Saúde)
Infeção no Viajante
EWGLINet
ELDSNet
Características gerais do agente
•
•
•
•
•
•
Família das Legionellaceae
Género Legionella
59 espécies, > 70 serogrupos (2013)
Legionella pneumophila (16 serogrupos)
L. pneumophila sg1 associado a 80-90% casos de
doença (…)
Espécies mais frequentemente associadas a doença
no homem: L. bozemanii, L. micdadei, L.
longbeachae, L. feelei, L. gormanii, L. spiritensis…
Características do género
Legionella
• Bacilo de Gram negativo, pleomórfico, aeróbio, móvel
• Ubíquo na água doce ambiente, associado a biofilmes e
parasita intracelular de protozoários (amibas e outros)
• Necessita de ferro e cisteína para o seu metabolismo;
temperatura ótima : 22ºC – 45ºC
• Por via inalatória (micro aerossóis) ou por aspiração pode
provocar infeção multissistémica no homem, com
localização predominantemente pulmonar
• Fatores de virulência: gene mip (MIP- 24 kDa), gene pil E,
citotoxinas, metaloproteases, fosfolipases
Patogénese: Ciclo de vida da Legionella nas
amibas (hospedeiro natural) e nos
macrófagos humanos (hospedeiro acidental)
Amibas parasitadas por Legionella
Legionella nos
macrófagos alveolares
T. Baptista-Fernandes, Microbiologia, HEM-CHLO
Diana Malhado, in tese de licenciatura
D. dos Legionários – Doença da civilização
Bactéria ubíqua
na água doce
ambiente
Reservatórios
artificiais, criados
pelo homem, que
amplificam o inóculo
Rede predial de águas
(depósitos centrais, chuveiros e
torneiras)
Torres de arrefecimento de sistemas
de climatização
Condensadores evaporativos
Humidificadores
Equipamento de terapia respiratória
Instalações termais
Piscinas; jacuzzis
Fontes decorativas
Sistemas de rega
Hospedeiro
suscetível
Aerossóis
Epidemiologia
A infeção depende de:
• Nível de contaminação da água (dimensão do
•
•
•
•
inóculo infetante)
Virulência da bactéria
Eficácia da formação e disseminação de
aerossóis (direção do vento, humidade relativa
do ar)
Tempo de exposição
---------------------Fatores de risco do hospedeiro
Fatores de risco do hospedeiro
•
•
•
•
•
•
•
Sexo masculino, idade superior a 50 anos
DPOC, tabagismo
Diabetes, insuficiência renal
Diminuição da imunidade celular
Transplantação de órgãos sólidos -TC e TR
Imunossupressão (incluindo corticoterapia)
Neoplasias do foro hematológico
Clínica
• Doença dos Legionários - Pneumonia sem sinais
patognomónicos, com período de incubação de 2 a 10 dias
(febre, cefaleias, mialgias, tosse frequentemente não
produtiva, diarreia, alterações SNC, insuficiência
respiratória grave, hiponatrémia ).
• Febre de Pontiac – Infeção brônquica, autolimitada,
com período de incubação de algumas horas a 2 dias
(febre, cefaleias, mialgias).
Não está provada transmissão homem a homem
Diagnóstico Laboratorial
1. Pesquisa direta de antigénio em amostras respiratórias,
por IFD
(TR+TC)
2. Isolamento em Cultura em BCYE-, BMPA ou de GVPC
(Gold standard )
3. Pesquisa de antigénio na urina - L. pneumophila sg1
Método + usado: 80% dos casos notificados na europa em 2011
4. Pesquisa de anticorpos no soro por IFI
5. Pesquisa de ácido nucleico (PCR, RT - PCR) ainda não
padronizada para amostras biológicas
Definição de caso (ECDC)
• Caso confirmado:
Doente com pneumonia
- Isolamento de Legionella spp em amostra respiratória
ou de local normalmente estéril
- Antigenúria positiva para Lp sg1
- Seroconversão (4x Ac) para Lp sg1
• Caso provável
Doente com pneumonia
- Deteção de Ag de L. spp por DFA
- Deteção de DNA
- Título único elevado de Ac para Lp sg1 ou
seroconversão para qualquer outro serogrupo ou espécie
Tipificação de estirpes
A tipificação permite comparar estirpes isoladas
de doentes com as estirpes isoladas na água
ambiente, durante uma investigação
epidemiológica
Métodos fenotípicos:
• MAbs
IFA - Painel de Dresden
(screening em Lp sg1)
Métodos genotípicos:
• SBT
Sequence based typing (EWGLI)
Sete alelos: flaA, pilE, asd, mip, mompS, proA, neuA
(Gaia et al. 2005; Ratzow et al. 2007)
Epitopo de virulência
Monoclonal 3/1
Prevenção
Apesar da IMPOSSIBILIDADE DE ERRADICAR a bactéria
das múltiplas potenciais fontes de infeção (...) é possível
REDUZIR O RISCO
● Desenho adequado de canalizações
● Limpeza e desinfeção periódicas de instalações
de risco e manutenção de equipamentos
produtores de aerossóis
● Aplicação de biocidas apropriados
● Controlo de temperatura da água (abaixo de
20ºC e acima de 60ºC)
● Registo e arquivo dos parâmetros de controlo
Doença dos Legionários na Europa
2012
1986
Grupo europeu
de estudos
ESGLI
Rede de vigilância
EWGLINET
Rede de vigilância
nos viajantes
2010
ELDSNet, integrada no TESSy, The
European Surveillance Network - ECDC
Direção Geral da Saúde e
Hospital Egas Moniz, CHLO
ELDSNet members are the
epidemiologists and microbiologists
from the 27 EU countries, Iceland and
Norway, who were nominated for
Legionnaires’ disease surveillance at
European level by their designated
national authorities (“competent
bodies” according to Regulation (EC) No
851/2004, Article 2a
Portugal
Directorate General of Health
Alameda D. Afonso Henriques, 45
PT-1049-005 Lisboa
Hospital de Egas Moniz – CHLO
Rua da Junqueira, 126
PT-1349-019 Lisboa
Dados apresentados na reunião anual da ELDSNet, 12-13 setembro de 2013, em Atenas
Dados apresentados na reunião anual da ELDSNet, 12-13 setembro de 2013, em Atenas
Dados apresentados na reunião anual da ELDSNet, 12-13 setembro de 2013, em Atenas
Dados apresentados na reunião anual da ELDSNet, 12-13 setembro de 2013, em Atenas
Dados apresentados na reunião anual da ELDSNet, 12-13 setembro de 2013, em Atenas
Dados apresentados na reunião anual da ELDSNet, 12-13 setembro de 2013, em Atenas
Dados apresentados na reunião anual da ELDSNet, 12-13 setembro de 2013, em Atenas
Doença dos Legionários em Portugal
Um problema de saúde pública
mal conhecido e sub-diagnosticado
1999 – Direcção Geral de Saúde : D. Legionários
D.D.O.
2004 - Programa de Vigilância Epidemiológica Integrada
da Doença dos Legionários (VigLab – D. Legionários)
Diário da República nº 82 II Série, 29 de Abril de 2014
2014 -
Direção-Geral da Saúde
Despacho n.º 5681-A/2014
Notificação obrigatória de doenças transmissíveis e outros
riscos em saúde pública . . . 11374-(2)
Notificação laboratorial
Dr. Paulo Gonçalves - INSA
DGS/DSIA-Base de dados das DDO/Programa de vigilância epidemiológica
integrada da Doença dos Legionários (VigLab D. Legionários)
250
Total de casos de DL, por grupos etários-Portugal,
2004-2012
218
196
200
147
150
111
108
100
50
65
7
16
0
<20
20 – 29 30 – 39 40 – 49 50 – 59 60 – 69 70 – 79
80+
DGS/DSIA-Base de dados das DDO/Programa de vigilância
epidemiológica integrada da Doença dos Legionários (VigLab D.
Legionários)
Doença dos Legionários
A verdadeira incidência está longe de ser
conhecida.
Depende da sensibilização dos clínicos (se não
colocarem como hipótese de diagnóstico… o
laboratório não pesquisa…), dos métodos de
diagnóstico laboratorial aplicados e dos
programas de vigilância epidemiológica
implementados
Bibliografia
• Legionella and Legionnaires’ Disease: 25 Years of
Investigation. Barry S. Fields,* Robert F. Benson, and Richard
E. Besser. Clinical Microbiology Reviews, July 2002: 506–526
• A propósito do lançamento do Programa de Vigilância
Epidemiológica Integrada da Doença dos Legionários.
Teresa Marques. Revista Portuguesa de Doenças
Respiratórias, 2005, 1: 28-32
• Doença dos Legionários. Procedimentos de controlo nos
empreendimentos turísticos. Ed. Direção-Geral da Saúde e
Direção-Geral do Turismo, 2001
• www.ecdc.europa.eu – Activities >Surveillance > ELDSNet
• Microsite Doença dos Legionários – www.dgs.pt