A INTERFERÊNCIA DO ACOMPANHANTE
NO ESTRESSE DE CRIANÇAS
INTERNADAS EM UNIDADES DE
TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA
Mércia Maria Fernandes de Lima Lira
INTRODUÇÃO
Unidade de Terapia Intensiva
(UTI)
Imprescindível nos grandes Centros
Hospitalares;
necessária a contínua terapia e
monitorização do paciente;
hoje, reconhecida como fonte de
estresse e de doenças emocionais que
comprometem a recuperação do paciente.
BALLARD, K S et al. Issues in Mental Health Nursing; vol.3:89-108,1981.
BEDRAN,J.N. Anais Fac. Med. Univ. Fed. Minas Gerais. Belo Horizonte ,Vol.
4, n. 1 :45-58, 1985.
ESTRESSE
Estresse é visto como estado de
desarmonia ou de homeostase ameaçada.
Estresse é percebido por um
conjunto de alterações
não específicas ocorridos no corpo humano
em dado momento, provocadas pela
exposição contínua a um agente estressor.
LIPP,M. N.Stress e suas implicações. Est. Psicol.; v.3,p.5-19,1984.
CHROUSOS, G P.Os Conceitos e Distúrbios do Sistema de estresse. JAMA vol.
3 :100-103,1993.
PAIVA, L. M. Stress e Psicossomática. Anais do 1 Simpósio Sobre Stress e
suas Implicações,p. 66-9, 1996.
ESTRESSE Infantil
Principais causas
de estresse na criança:
o ambiente, a escola, a rejeição,
doenças, hospitalização.
Os primeiros trabalhos sobre as conseqüências
que a hospitalização e a separação da mãe
podem trazer para a criança aparecem em
1909.
HOSPITALISMO
PEREZ, V.R. Madre Acompanante em Terapia Intensiva:Tensiones
Psicológicas. Revista Hosp. Psiq. Habana; vol.3:463-470, 1988.
Alterações decorrentes da hospitalização
Alterações comportamentais ocasionadas
pela separação mãe-filho durante a
hospitalização da criança:
70% Crianças hospitalizadas sem os pais
apresentaram alterações de comportamento.
FARIAS,F.L.R.Revista Brasileira de Enfermagem.,Brasília, 41(2):
Abril/jun, p.107/112, 1988.
Alterações decorrentes da hospitalização
A doença é estressante, mas a doença
grave, que requer cuidados intensivos,
ameaça a vida, provoca um dos maiores
estresses vivenciados pelo paciente.
BEDRAN,J. N;O Centro de Tratamento Intensivo como Fonte de
Estresse Psicológico.Anais da Faculdade de Medicina da UFMG, 1985.
Depoimentos de pacientes e familiares
sobre as UTI’s:
“Nas UTI’S vivemos os piores
momentos das nossas vidas”.
VEJA,10/05/1995
Pesquisas Fatores estressores UTI’s
Pacientes adultos
• dor;
• imobilização;
• privação do sono;
• perda de orientação;
• despersonalização;
•ruídos;
• frio;
• ficar só;
• fome;
• sede.
BALLARD,K, S; Issues in Mental Health Nurse. 3:89-108,1981.
NOVAES,M A; Intensive Care Medicine. 23:1282-1285,1997.
Os pacientes costumam reagir a estes estressores
Alterações fisiológicas Alterações comportamentais
•Oxigenação
• Fácies
• Freqüência cardíaca
• Musculatura
• Estado de alerta
• Pressão arterial
• Freqüência respiratória
Alterações neuroendócrinas
• Catecolaminas
• Glicemia
• Hormônio do crescimento
ANAND, K.J.S. Neuroanatomia,neurofisiologia da dor,do estresse e da analgesia em
Recém- Nascido e crianças.Clin.Ped.da América do Norte; Vol 4.; Dor Aguda em
Crianças- 835-55,1989.
APANIUS,V.Stress and Immune Response.In:Advances the Study of Behavior .Vol 27 ,
1998.
Humanização das UTI’s
Tornar humano, afável.
HOLANDA, 1997.
“ É a busca incessante do conforto físico,
psíquico e espiritual do paciente,
família e equipe.”
AMIB. Humanização em cuidados intensivos,2004
Combatendo os fatores estressores
Medidas Farmacológicas
Uso de analgésicos e sedativos
• Opióides, Benzodiazepinicos
Medidas não Farmacológicas
Medidas ambientais
• Área física
• Atendimento individualizado
• Permitir acompanhante
BEDRAN, J. N; 1985. AMIB. 2004.
A presença dos pais junto a criança tem
importância em todos os momentos da sua vida
Pesquisa realizada por Macedo (1994), com
recém–nascidos entubados, sedados, revela
que o toque reduz a dor e a aflição neonatal,
diminuindo a secreção de hormônios do
estresse e aumentando a produção de
endorfinas, acelerando o processo de
liberação da ventilação artificial.
AVALIAÇÃO DO ESTRESSE
Não há um instrumento padrão ouro que avalie
especificamente o estresse da criança grave,
internada na UTI, como não há também um
instrumento que avalie a dor isoladamente dos
outros fatores estressores existentes na UTI.
AMBUEL, B. Assessing distress in pediatric intensive care environments: The
Comfort Scale .Journal of Pediatrics Psychology; vol. 17, n-1: 95-109, 1992.
GUINSBURG,R. Resposta fisiológica, comportamental e hormonal a uma simples
dose de fentanil em neonatos pretermos, entubados e ventilados. J. Pediatria;
vol.132,n.9 :54-9, 1998.
AVALIAÇÃO DA DOR
• Escala de Cores
• Escala de Avaliação de Dor do Hospital
Infantil de Ontário
• Escala
da Mímica Facial de MCGRAF,
(muito utilizada na avaliação de recémnascidos e lactentes)
• Escala multidimensional
ANAND, K.J.S. Neuroanatomia,neurofisiologia da dor,do estresse e da analgesia
em Recém- Nascido e crianças.Clin.Ped.da América do Norte; Vol. 4.; Dor Aguda
em Crianças- 835-55,1989.
Avaliação do estresse e
do nível de sedação
• Escalas
COMFORT;HARTWIG;HUNGHES;PARKINSON.
• Escala COMFORT foi validada, inicialmente, para
medir a aflição, ou seja o desconforto produzido e
vivenciado pelo paciente grave na UTIP, sob ventilação
mecânica.
(AMBUEL, 1992; MARX, 1994; JONGHE,2000; ERWIN, 2005).
Avaliação do estresse
GLICOSE
Apresenta importante variabilidade na
presença do estresse, frente a qualquer agressão,
podendo ocorrer desequilíbrio
com aumento ou diminuição
ISIGKEIT. R et al. Persistent endocrine stress response in patients
undergoing cardiac surgery. Journal Endocrinol. Invest. 21:12-19, 1998.
ANAND, K J S. Blind, randomisad trial comparing the effects of continuos
versus Hormonal and metabolic stress responses after major surgery in
children aged 0-3 years: a double – intermittent morfine - Journal Anaesth.
Sept; 87(3):390-9,2001
Avaliação do estresse
CORTISOL
Evidências cientificas relacionam o
estresse com o aumento do nível de cortisol.
ISIGKEIT. R et al. Persistent endocrine stress response in patients undergoing
cardiac surgery. Journal Endocrinol. Invest. 21:12-19, 1998.
HOLST , V.D – Stress and it’s relevance for animal behavior.
Advances in the study of behavior. New York; vol. 27: 1-127, 1998 .
JOACHIM E F et al. Experience and endocrine stress response in neonatal and
pediatric critical care nurses and physicians. Critical Care Med, vol.28, No. 9
pp.3281-3287, 2000.
OBJETIVOS
Geral
Avaliar se a presença do acompanhante
interfere no estresse das crianças
internadas
na Unidade de Terapia Intensiva
Pediátrica.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
•o estresse nas crianças internadas na
UTIP;
•a intensidade do estresse de crianças
internas em UTIP's com ou sem
acompanhantes
•se as alterações decorrentes do
estresse são modificadas com a
presença dos acompanhantes.
METODOLOGIA
Desenho da pesquisa:
estudo observacional,
prospectivo,autorizado pelo Conselho de
Ética e Pesquisa da Secretaria de Estado
de Saúde do DF.
Casuística:
20 crianças internadas na UTIP do
Hospital Regional da Asa Sul, distribuídas
em dois grupos de 10, sendo um grupo
de crianças com acompanhantes e outro,
sem.
METODOLOGIA
Procedimentos
• verificação dos critérios de inclusão
1m a 156m, 12h a 36 h de internação na
UTI, hemodinamicamente estável, sob
mesmo tipo de monitorização, acesso
venoso central, consentimento dos pais.
METODOLOGIA
• verificação dos critérios de exclusão
internação anterior em UTI, pacientes
cirúrgicos, com patologias
neuromusculares, uso de bloqueadores
neuromusculares, uso corticoide.
• definição do grupo de acordo com a
definição da família em ficar ou não
acompanhando o filho
METODOLOGIA
•coleta de dados dos sujeitos da pesquisa
referentes as características populacionais,
procedimentos realizados,terapêutica;
•observação dos pacientes durante três minutos
para avaliação do estresse, através das variáveis
contempladas na Escala COMFORT modificada;
• coleta de sangue para dosagem de glicemia e
cortisol;
•os dados tabulados e os resultados submetidos
a análise estatística(descritiva e comparação
entre os grupos realizada com testes não
paramétricos,considerando-se
o
nível
de
significância estabelecido de 5%).
Escala COMFORT
1 – Alerta
Sono profundo
1
Sono leve
2
Cochilando
3
Totalmente acordado e alerta
4
Hiperalerta
5
2-Calma/agitação
Calmo
1
Levemente ansioso
2
Ansioso
3
Muito ansioso
4
Pânico
5
3- Resposta respiratória
Sem tosse e respiração espontânea
1
Respiração espontânea com pouca ou nenhuma
resposta à ventilação
2
Tosse ocasionalmente ou resistência ao respirador
3
Respira ativamente contra o respirador ou tosse
regularmente
4
Briga com o respirador , tosse ou sufocação
5
4- Movimento físico
Sem movimento
1
Movimento leve ocasional
2
Movimento leve freqüente
3
Movimentos vigorosos limitado às extremidades
4
Movimento vigoroso incluindo tronco e cabeça
5
5- Linha de base da pressão arterial (pressão
arterial média)
Pressão abaixo da linha de base(LB)
1
Pressão arterial consistentemente na LB
2
Elevações infreqüentes de 15% ou mais (1-3 3
durante o perodo de observação
Elevações freqüentes (>3) de 15% ou acima de 4
LB
Sustentada maior que 15%
5
6- Linha de base da freqüência cardíaca (FC)
FC abaixo da LB
1
FC consistentemente na LB
2
Elevações infreqüentes (1 a 3) de 15% ou mais 3
acima da LB , durante o período de observação
evações freqüentes (>3) de 15% ou acima da
LB
Sustentada maior que 15%
4
5
7-Tônus muscular
Músculos totalmente relaxados sem tônus
1
Tônus reduzido
2
Tônus normal
3
Tônus aumentado e flexão de extremidades
4
Rigidez muscular extrema e flexão de extremidades 5
8- Tensão facial
Músculos faciais totalmente relaxados
1
Músculos faciais com tônus normal , sem tensão
facial evidente
2
Tensão evidente em alguns músculos da face
3
Tensão evidente em todos os músculos da face
4
Músculos faciais contorcidos
5
ESCORE:
até 16: muito sedado; sem estresse
de 17 a 26 :adequadamente sedado; estresse aceitável
acima de 26 : sedação inadequada; estresse intenso.
Resultados e Discussão
Tabela 1 – Característica dos grupos quanto ao sexo
Grupo
Sexo
Com
Sem
Acompanhant
Acompanhante
e
Total
n
%
n
%
n
%
Feminino
6
60,0
3
30,0
9
45,0
Masculino
4
40,0
7
70,0
11
55,0
Total
10
100,0
10
100,0
20
100,0
Fonte: Levantamentos obtidos no HRAS
Resultados e Discussão
Tabela 2:Comparação entre as principais variáveis nos dois grupos
de pacientes
Grupo sem Acompanhante
Grupo com Acompanhante
idade
Tempo Tempi
prism
Int.
nt.
idade prism
(coleta) (dias)
Média
8,20
13,9
25,80
11,50
6,10
14,00
20,20
7,40
Mediana
6,50
10,5
25,00
5,50
6,50
15,50
19,50
6,50
D.padrão
6,27
8,99
7,52
11,74
4,25
4,55
3,88
3,69
3
7
13
5,00
1
5
14
4,00
23
37
36
41,00
12
19
26
14,00
Mínimo
Máximo
Tempo Temp.
Int.
int.
(coleta) (dias)
Fonte: Levantamentos obtidos no HRAS
Resultados e Discussão
Tabela 3 - Caracterização dos grupos quanto ao
diagnóstico
Grupo
Diagnóstico
Total
Sem
Com
Acompanhante Acompanhante
n
%
n
%
n
%
Insuficiência
Respiratória
5
50,0
4
40,0
9
45,0
Int. Exógena
1
10,0
-
-
1
5,0
Sepses
2
20,0
4
40,0
6
30,0
ICC
1
10,0
1
10,0
2
10,0
Cardiopatia
1
10,0
1
10,0
2
10,0
Total
10
100,0
10
100,0
20
100,0
Fonte:Levantamentos obtidos no
Hospital
Regional da Asa obtidos
Sul de Brasília
Fonte:
Levantamentos
no HRAS
Resultados e Discussão
Tabela 4- Caracterização dos grupos quanto à
evolução
Grupo
Evolução
Total
Sem
Com
Acompanhante Acompanhante
n
%
n
%
n
%
Alta
9
90,0
9
90,0
18
90,0
Óbito
1
10,0
1
10,0
2
10,0
Total
10
100,0
10
100,0
20 100,0
Fonte: Levantamentos obtidos no HRAS
Resultados e Discussão
Tabela 5- Caracterização dos grupos quanto ao uso de fentanil
Fentanil mcg/kg/h – por grupo de crianças
Fentanil - mcg/kg/h
Sem
Com
acompanhante acompanhante
Total
1,00
2 (20%)
2 (10%)
1,60
1 (10%)
1 (5%)
6 (60%)
14
(70%)
1 (10%)
1(5%)
2,00
8 (80%)
2,50
3,00
2 (20%)
Total
10 (100%)
2 (10%)
10 (100%)
20
(100%)
Fonte: Levantamentos obtidos no HRAS
Resultados e Discussão
Tabela 5- Caracterização dos grupos quanto ao uso de midazolam
Midazolam- mg/kg/h – por grupo de crianças
Midazolam –
mg/kg/h
Sem
Com
acompanhante acompanhante
Total
0,1
1 (10%)
1 (5,0%)
0,16
1 (10%)
1 (5,0%)
0,20
8 (80%)
7 (70%)
15 (75%)
0,30
2 (20%)
1 (10%)
3 (15%)
Total
10 (100%)
10 (100%)
20
(100%)
Fonte: Levantamentos obtidos no HRAS
Resultados e Discussão
Gráfico 1 - Caracterização dos grupos quanto à Escala
COMFORT
80
70
70
60
60
Sem Acompanhante
50
40
Com Acompanhante
40
30
20
20
10
10
0
Sem Estress / Muito
Sedado
Condição Normal/Sedação
Estresse Elevado/Baixa
Adequada
Sedação
Fonte: Levantamentos
obtidos no HRAS
Resultados e Discussão
Tabela 7:Resumo das variáveis analisadas na Escala COMFORT
Estatística
Sem acompanhante
Com acompanhante
Alerta
125,5
84,5
Calma
125,5
84,5
*Resp. resp.
Mov.físico.
131,5
121.0
78,5
89.0
PAM
118,5
91,5
FC
112,0
98,0
Tônus muscular
107,5
63,5
*Tensão facial
134,0
76,0
Fonte:Levantamentos obtidos no HRAS
*Estatisticamente significativas.
São alterações precocemente observadas no estresse.
(ANAND, 1989,2001;GUINSBURG,998;ZORZETO,1999).
Resultados e Discussão
Tabela 8-Medidas descritivas e teste de MannWhitney para o nível de Estresse da escala
COMFORT
Grupo
Com acompanhante
Sem Acompanhante
Amostra
n
10
10
Soma
dos
Scores
Score
Médio
76
7,6
134
Teste de MannWhitney
Estatística
p-valor
76.000
0,0211*
13,4
*O resultado do teste, mostra que há diferença
estatística entre os grupos estudados,
(p-valor unilateral =0,0211=2,11%, menor que 5%).
Resultados e Discussão
Gráfico2: Caracterização dos grupos quanto ao Cortisol
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Com acom panhante
Sem acom panhante
Média
Mediana
Desvio Padrão
Mínimo
Máximo
Fonte:Levantamentos obtidos no HRAS
Teste Estatística: p-valor = 0,1568 não significativo
Resultados e Discussão
Gráfico 3- Caracterização dos grupos quanto à Glicemia
250
200
Média
150
Mediana
Desvio Padrão
100
Mínimo
Máximo
50
0
Com acompanhante
Sem acompanhante
Fonte:Levantamentos obtidos no HRAS
Teste Estatístico: p-valor = 0.4365=não significativo
Resultados e Discussão
Ocorreu grande variabilidade nos resultados
do cortisol.
Há uma correlação forte da interferência do
acompanhante.
(GUINSBURG, 1998; HOLST ,1998)
Os resultados estão de acordo com a literatura
que considera que intervenções múltiplas são
mais eficazes no controle e prevenção do
estresse.
( AMBUEL, 1992; GUINSBURG, 1998;AMIB, 2004;ERWIN
2005).
Conclusão
 foi possível avaliar o estresse e nível de sedação e
analgesia com o uso da escala COMFORT em pacientes
graves, em Unidades de Terapia Intensiva Pediátrica;
 os sinais de estresse foram observados nos dois
grupos de pacientes, mesmo estando avaliados
como adequadamente sedados;
 dosagens elevadas do cortisol nos dois grupos
são compatíveis com uma resposta endócrina ao
estresse;
 não ocorreu alteração da glicemia
plasmática nos pacientes estudados;
Conclusão
 há uma forte correlação de que a presença
dos acompanhantes contribui para diminuir
o nível de estresse em crianças, graves,
internadas nas UTIP's;
 a presença do estresse nos pacientes
internados nas UTIP's deve ser considerado
por toda a equipe, deve ser combatido com
medidas
farmacológicas
e
não
farmacológicas;
 devemos considerar que um toque relaxante
e amoroso é tão importante para a
recuperação do paciente quanto a alta
tecnologia existente nas UTI's.
Que toda criança tenha o direito a ser
acompanhada por sua mãe , pai ou
responsável durante todo o período de sua
hospitalização.”
CONANDA ,1995.
Obrigada
Foto autorizada