CAMPEONATO BRASILEIRO DE DOWNHILL - REALIZAÇÃO FMMTB
6ª ETAPA DA COPA MINEIRA 2012 - POÇOS DE CALDAS
FICHA DE INSCRIÇÃO INDIVIDUAL
UTILIZAR LETRA DE FORMA NO PREENCHIMENTO
NÚMERO DA PLACA (PREENCHIDO PELA ORGANIZAÇÃO):
NOME DO PILOTO:
RG:
CIDADE / UF:
CPF:
/
/
-
ENDEREÇO:
TELEFONE(S): (
)
-
(
)
-
PLANO SE SAÚDE:
EMAIL:
IDADE:
anos - DATA DE NASCIMENTO:
/
/
( )Feminino
( )Rígida Junior: até 17 anos (nasc.em 1995 em diante)
( )Rígida Master a partir de 18 anos (nasc. até 1994)
( )Pró
( )Kids
( )Infanto - juvenil: 13 a 14 anos (nasc. de 1998 a 1999)
( )Juvenil: 15 a 16 anos (nasc. de 1996 a 1997)
( )Junior: 17 a 18 anos (nasc. de 1994 a 1995)
( )Sub 23: 19 a 22 anos (nasc. de 1990 a 1993)
( )Sub 30: 23 a 29 anos (nasc. de 1983 a 1989)
( )Master A 30 a 34 anos (nasc. de 1978 a 1982)
( )Master B 35 a 39 anos (nasc. de 1973 a 1977)
( )Master C 40 a 44 anos (nasc. de 1968 a 1972)
( )Master D 45 a 49 anos (nasc. de 1963 a 1967)
( )Master E 50 a 54 anos (nasc. de 1958 a 1962)
( )Master F 55 a 59 anos (nasc. de 1953 a 1957)
( )Master G 60 a 64 anos (nasc. de 1948 a 1952)
( )Master H 65 anos em diante (nasc. Até 1947)
EQUIPE:
PATROCÍNIO / APOIO:
MARCA E MODELO DA BICICLETA:
TERMO DE RESPONSABILIDADE:
Declaro participar deste evento por livre e espontânea vontade, estando ciente de se tratar de uma atividade
esportiva de alto risco para minha integridade física, saúde, bicicleta e equipamentos. Declaro ainda que estou
física, psico e clinicamente apto para participar de tal evento esportivo. Concordo em observar e acatar qualquer
decisão dos organizadores. Assumo ainda todos os riscos no decorrer do evento, isentando a organização e
patrocinadores de qualquer acidente que eu venha a sofrer, podendo estes me ocasionarem lesões e ou perdas
de qualquer natureza. Sei que vou encontrar dificuldades no circuito, como declives acentuados, depressões,
pedras, troncos, dentre outras inerentes ao esporte em questão. Concedo ainda permissão aos organizadores e
patrocinadores do evento a utilizar fotografias e filmagens que mostrem minha participação neste evento.
Assumo aqui qualquer responsabilidade na utilização do Resgate, tais como riscos e quais queres outros
danos à minha bicicleta e ou equipamentos. Acatarei todas as recomendações e normas por parte da
equipe de trabalho que me instruirá sobre como proceder meu embarque e o da minha bicicleta. Por ser
verdade firmo o presente.
(Em caso de menor de idade, será necessário nome, assinatura e RG do
responsável).
Nome do Responsável:____________________________________________RG________________________
____________________________________________ /_________________________________________________
Assinatura Atleta
Assinatura Responsável