Um Balanço dos 20 anos do SUS
Jairnilson Silva Paim
Professor Titular em Política de Saúde
Instituto de Saúde Coletiva
Universidade Federal da Bahia
Seminário Políticas de Saúde e Proteção Social
Rio de Janeiro, 11 de março de 2009
Brasil - informações gerais*
Brazil - General Information*

População: 169.799.170

Population: 169.799.170 inhabitants

Crescimento anual: 1,4%

Annual Growth Rate: 1.4%

Fecundidade total: 2,33

Fertility Rate: 2.33

Urbanização: 78,4%

Urban Population: 78.4%

Esperança de vida (2006): 72,3 anos
(76,1/68).

Life Expectancy (2006):72.3 years
(76.1/68)

TMI: 17,9

Infant Mortality Rate: 17.9

PIB per capita: R$ 5.861,00
(US$ 3.229,70)

GDP per capita: R$ 5,861.00
(US$ 3,229.70)

Índice de Gini: 0,567

Gini Index: 0.567
*www.ibge.net
*www.ibge.net
Reforma Sanitária Brasileira (RSB) e reforma do setor saúde
Structural Reform of the Brazilian Healthcare System and
reform of the healthcare sector

RSB não se confunde
com as reformas
setoriais: OMS, OPAS, Banco

Mundial e literatura internacional
Structural Reform of the
Brazilian Healthcare
System should not be
confused with sectorial
reforms: WHO, PAHO, World
Bank and international publications

RSB não se reduz ao
SUS

Healthcare reform is not
limited to the Unified
National Health System
(SUS)
RSB: uma reforma social
Structural Reform of the Brazilian Healthcare System: a social reform
As modificações necessárias ao setor
saúde transcendem os limites de
uma reforma administrativa e
financeira, exigindo-se uma
reformulação mais profunda,
ampliando-se o próprio conceito de
saúde e sua correspondente ação
institucional, revendo-se a
legislação no que diz respeito à
proteção e recuperação da saúde,
constituindo-se no que está
convencionando chamar de
Reforma Sanitária (Conferência, 1987,
p.381).
The changes required in the healthcare
sector transcend the limits of
administrative and financial reform,
requiring a more in-depth
reformulation, broadening the very
concept of healthcare and its
corresponding institutional action,
requiring a review of current
legislation with respect to the
protection and recuperation of
health, constituting what is
conventionally referred to as
sanitation reform (Conference 1987, pp 381).
Sistema Único de Saúde (SUS)
Unified National Health System (SUS)

SUS: maior política
pública nascida da
sociedade e que chegou
ao Estado

SUS universal,
descentralizado e
democrático


SUS: The greatest public
policy to have been
conceived by society and
implemented by the
state.
A Unified National
Health Service that is
universal, decentralized
and democratic.
O que é SUS?
What is the SUS?

Forma de organizar ações e
serviços de saúde de acordo
com princípios, diretrizes e
dispositivos jurídiconormativos.

CONSTITUIÇÃO DA REPUBLICA FEDERATIVA DO
BRASIL; LEI N.º 8.080, de 19 de setembro de 1990; LEI
N.º 8.142 de 28 de dezembro de 1990.

Inovações
A way of organizing
healthcare actions and
services in accordance with
legal and normative
principles, guidelines and
rules.
BRAZILIAN CONSTITUTION (1988); Law # 8,080 of
September 19, 1990; Law # 8,142 of December 28, 1990.

Innovations
conceito ampliado de saúde e seus determinantes
wider concept of health and its determinants
participação social e gestão
social participation and management
intersetorialidade.
Intersectorial action
ARCABOUÇO JURÍDICO DO SUS
Legal framework of the Unified National Health System (SUS)
LEI N.º 8.080, de 19 de setembro de 1990
Law # 8,080 of September 19, 1990

Dispõe sobre as condições para a
promoção, proteção e recuperação da
saúde, a organização e o
funcionamento dos serviços
correspondentes.

Legal dispositions on the conditions
for the promotion, protection and
restoration of health, and the
organization and management of the
corresponding healthcare services.

“O conjunto de ações e serviços de saúde,
prestados por órgãos e instituições públicas
federais, estaduais e municipais, da
administração direta e indireta e das
fundações mantidas pelo Poder Público” (Art.
4o), contando com a iniciativa privada
de forma complementar, através de
contrato de direito público.

“The set of healthcare actions and
services provided by public organs and
institutions at federal, state and
municipal level, pertaining to the direct
and indirect administration and to the
foundations maintained by public
office” (Article 4), together with
complementary private initiatives
through public law contracts.
ARCABOUÇO JURÍDICO DO SUS
Legal framework of the Unified National Health System (SUS)
LEI N.º 8.142 de 28 de
dezembro de 1990.

Dispõe sobre a participação
da comunidade na gestão do
Sistema Único de Saúde SUS e sobre a transferência
intergovernamentais de
recursos financeiros na área
de saúde.
Law # 8,142 of December 28,
1990.

Legal dispositions on the
participation of the
community in the
management of the SUS and
on the intergovernmental
transfer of financial
resources to the healthcare
system.
Princípios do SUS
Principles of the SUS
Dignidade da pessoa humana
Dignity of the human being
Saúde como direito social – cidadania
Health as a social right – citizenship
Universalidade – todos
Universality – all
Igualdade - assistência sem
preconceitos ou privilégios
Equality – healthcare without
discrimination or privilege
Equidade – de acordo com as
necessidades, “discriminação
positiva”
Equity – according to needs, “positive
discrimination”
Integralidade
Preservação da autonomia das pessoas
Direito à informação
Integrality
Preservation of individual autonomy
Right to information
FINANCIAMENTO DO SUS
FINANCING THE SUS

Estrutura de financiamento



fontes de recursos (CPMF, etc.)
mecanismos de distribuição
controle da utilização

Finance Structure



Gasto em Saúde (União 2005)

R$ 36.474 bilhões (orçamento executado)
R$ 198,03 ou US$ 62,67 per capita

Gasto público: 3,3% do PIB
ou 40% do total (2000)
Sources of funding (CPMF, etc.)
Mechanisms of distribution
Control of use
Federal Healthcare Costs
(2005)
R$ 36.474 billion (actual costs)
R$198.03 or US 62.67 per capita

Public spending: 3.3% of
GDP or 40% of total (2000)
Programa de Saúde da Família (PSF)*
Family Healthcare Program

27.454 equipes

27,454 teams

5131 municípios

5131 municipalities

87,9 milhões de pessoas

87.9 million individuals
Essa expansão do PSF tem
possibilitado um “caldeirão”
de experimentos locais
voltados para a integralidade,
qualidade e efetividade da
atenção.
*2007
This expansion of the Family
Healthcare Program has
made many local experiments
possible, the objective of
which is to improve the
integrality, quality and
effectiveness of healthcare.
Saúde Bucal e PACS - Brasil, 2007
Oral Healthcare and PACS (Program of community health workers) –
Brazil, 2007

15,7 mil equipes SB

15,700 oral healthcare teams

4,3 mil municípios

4,300 municipalities

77 milhões (40,9% da
população)

77 million users (40.9% of
the population)

211,000 [ACS] Community
health workers

211,0 mil ACS

5,3 mil municípios

5,300 municipalities

107 milhões (56,8% da
população) (BRASIL, 2008).

107 million users (56.8% of
the population ) (Brazil, 2008)
Reforma Psiquiátrica
Psychiatric Healthcare Reform

Redução de 11.826 leitos
entre 2003 e 2006 (51.393 para

39.567)


Centros de Atenção
Psicossocial (de 424 para 1.011).

Residências Terapêuticas
quintuplicaram (de 85 para 475)


De volta para Casa.

(MACHADO, 2008).
Reduction of 11,826 beds
between 2003 and 2006 (from
51,393 to 39,567)
Psychosocial Healthcare
Centers (increased from 424 to
1,011)
The number of therapeutic
residential homes increased 5fold (from 85 to 475)
Back home project (Machado, 2008)
Prevenção e controle de doenças
Disease prevention and control

PNI: elevadas coberturas vacinais,
(2005), eliminação do sarampo e
redução do tétano, coqueluche e
difteria
Poliomielite
Vacina tetravalente
BCG intradérmica
Hepatite B
Tríplice viral
Gripe nos idosos


97,8%
95,3%
100%
91,3%
99,7%
83,9%
(Brasil, 2006)
Prevenção e controle de DANTs,
tabagismo, etc.
Eliminação da Rubéola (?)

National Immunization Program: High
immunization coverage (2005),
elimination of measles and reduction in
tetanus, chickenpox and diphtheria
Poliomyelitis
Quadruple Vaccine for Diphtheria,
Pertussis, Tetanus and meningitis
caused by Haemophilus influenzae
Intradermal BCG
Hepatitis B
MMRV (measles, mumps,
rubeola) triple viral vaccine
Influenza vaccine for the
elderly
97.8%
95.3%
100%
91.3%
99.7%
83.9%

Prevention and control of nontransmittable diseases and infections,
smoking, etc.

Elimination of rubeola (?)
Outros benefícios do SUS
Other benefits of the SUS


Assistência integral e gratuita,

(incluindo pacientes com HIV,
sintomáticos ou não, renais crônicos e
câncer)
SIH/SUS: maior conjunto de
procedimentos executados em hospital
pago por um mesmo financiador (Souza,
(including HIV-positive patients,
whether symptomatic or not, patients
with chronic kidney disease and cancer)

SIH/SUS: largest number of

Blood banks, research
centers, disease prevention
and control, pharmaceutical
support; health surveillance
agency, communication and
education in healthcare.
2002)

Hemocentros; centros de
pesquisa; prevenção e
controle de doenças e
agravos; assistência
farmacêutica; vigilância
sanitária; comunicação e
educação em saúde
Integrated healthcare free of
charge to the population
hospital-performed procedures paid by
a single funding agency (Souza, 2002).
Impacto nos níveis de saúde
Impact on health levels

The SUS has certainly
contributed towards
increasing life expectancy.

O SUS certamente contribuiu
para a elevação da expectativa
de vida

Colaborou para a redução da
mortalidade infantil - PSF (17,9

It has contributed towards
reducing infant mortality rate
- FHP (17.9 in 2004)
Sinais, sintomas e estados
mórbidos mal definidos:

Percentage of ill-defined
signs, symptoms and morbid
states:
em 2004)

Antes do SUS - 20,3%
Depois do SUS - 12,4%
Before the SUS – 20.3%
Since the SUS – 12.4%
PROBLEMAS ATUAIS DO SUS: visão geral
CURRENT PROBLEMS OF THE SUS: An overview

Instabilidade e insuficiência do
financiamento público

Unstable and insufficient public
funding

Distribuição desigual dos recursos e da
infra-estrutura

Unequal distribution of resources and
infrastructure

Acesso insuficiente

Insufficient access

Baixa efetividade

Low effectiveness

Qualidade insatisfatória

Unsatisfactory quality

Ineficiência na gestão dos recursos

Inefficacies in resource management

Humanização precária (desrespeito ao

Precarious humanization (disrespectful

Insufficient coordination
Expansion of the private managed care
plans (HMOs, health insurance, etc.)


cidadão e consumidor; autoritário; maus tratos)
Insuficiente coordenação
Expansão do SAMS

towards the citizen and consumer, authoritarian,
mistreatment)
PROBLEMAS ATUAIS DO SUS: os grandes nós
The current problems of the SUS: the main issues

Finance: running costs and
investments

Healthcare model
Valorização dos
trabalhadores de saúde

Valuing healthcare workers

Modelo de gestão

Management model

Refluxo dos movimentos
sociais

Reflux of social mobilization

Financiamento: custeio e
investimentos

Modelo de atenção

OUTROS PROBLEMAS DO SUS

Investimento escasso para a expansão da infra-estrutura e
qualificação da oferta de serviços e ações de saúde;

Distribuição desigual dos recursos e da infra-estrutura, com o
conseqüente acesso insuficiente, baixa eficácia e qualidade
insatisfatória dos serviços prestados;

95% dos estabelecimentos de apoio diagnóstico e tratamento são
privados e destes apenas 35% prestam serviços ao SUS (OPS/OMS, 2007).

Extrema dependência em relação ao setor privado nos níveis
secundário e terciário (MAC).

Ineficiência na gestão dos recursos e interferências políticopartidárias, clientelistas e corporativas (reorientação da gestão
pública)
Efetivação de princípios do SUS
Integralidade / universalidade / equidade / participação social

Difícil indicar, em termos absolutos, princípios
efetivamente cumpridos.

Em termos relativos, pode-se mencionar passos
importantes para a participação social e para a
universalidade e alguns para a equidade e a integralidade.
Universalidade

Superação de barreiras formais para assegurar serviços
de saúde para todos

Dificuldades no acesso e continuidade da atenção
devido a deficiências na infra-estrutura e a problemas
vinculados a organização dos serviços: ausência de rede
regionalizada e hierarquizada, regulação, mecanismos de referência e contrareferência, etc.

Restrições pelo financiamento, especialmente para
investimentos no sistema público de saúde.

Estrutura do gasto público: 90% municípios abaixo de 50.000 hab.
Equidade

Ambiguidade no discurso das reformas setoriais promovidas por
organismos internacionais

Como oposição à universalidade ou etapa para alcançá-la.

Justificativa ideológica para a implantação de programas
focalizados.

O PSF expressa essas contradições pois ampliaria o acesso a APS
e reorientaria os encaminhamentos para os demais pontos da
rede, racionalizando o consumo de serviços e ganhando em
escala.

Quando apresenta baixa cobertura em cidades acima de 100.000
habitantes e se concentra nos bolsões de pobreza, termina por
reproduzir a focalização.
Participação social

A Lei 8142/90 assegurou canais para a participação
social institucionalizada em conferências e conselhos de
saúde.

Obstáculos político-culturais para uma cidadania plena

Questionamentos atuais sobre a qualidade da
participação em termos de representatividade e
legitimidade

Colonização dessas instâncias por interesses partidários,
corporativos e de grupos.
Integralidade

Princípio dos mais negligenciados no SUS.

No início da década de noventa a preocupação limitava-se a
centros acadêmicos e experiências municipais

A luta política concentrava-se em questões de financiamento e
descentralização.

Com a expansão do PSF e a sua proposição política de
“estratégia”, introduziram-se propostas como territorialização,
vigilância da saúde, acolhimento, vínculo, ações programáticas,
oferta organizada, etc..

Recentemente, amplia-se o interesse pela integralidade,
potencializando esforços de grupos acadêmicos e de serviços de
saúde ( PP-SUS).
Balanço do SUS (I)

Ação das classes dirigentes contrárias à implantação do SUS.

Movimento sanitário, gestores municipais, organizações
populares e parlamentares ampliaram as bases políticas do SUS,
resistindo aos retrocessos (desconstitucionalização da saúde, Reforma do
Estado, desfinanciamento, contenção dos gastos públicos, etc.).

A implantação do SUS transita entre um “SUS Real”, refém da
área econômica e do clientelismo político, um “SUS legal” da
Constituição e da Lei Orgânica da Saúde e um “SUS
democrático” do projeto da RSB.

Difusão da consciência do direito à saúde, apesar da distância entre
a formalização jurídica e a efetivação.
Balanço do SUS (I)

Radical descentralização num país de dimensões continentais
com 27 unidades federativas e mais de 5.500 municípios
assegurando a participação social no interior dos aparelhos de
Estado e a organização de instâncias de pactuação entre gestores,
levando em conta a complexa federação brasileira.

Ampliação da participação social em saúde, desencadeando o
controle público sobre o Estado através de conselhos,
conferências e plenárias de saúde tem permitido a constituição
de novos atores na área da saúde.

Desenvolvimento de sistemas de informatização e informação
em saúde.

Necessidade da profissionalização da gestão, da estabilidade de
dirigentes e da implantação de carreiras públicas dignas para os
trabalhadores de saúde que fazem o SUS no cotidiano.
SUS: a construção da sustentabilidade
SUS: the construction of sustainability

Econômico-financeira

Economical-financial

Política

Political

Científico-tecnológica

Scientific – technological

Institucional

Institutional
Comentários finais

Enquanto não for equacionada a questão das pessoas que trabalham e se realizam
como sujeitos públicos no SUS não haverá milagres na gestão nem na gerência.

A Lei de Responsabilidade Fiscal compromete a expansão de um sistema de saúde
que é trabalho- intensivo.

Sob o pretexto de combater a corrupção, amarras burocráticas engessam a
administração e prejudicam o fluxo de insumos para o cuidado, ignorando a
complexidade do SUS.

Os embates ideológicos não devem obstruir opções políticas e de gestão.

A Constituição não condena o SUS a ser refém da administração direta.

Buscar decisões informadas por estudos de casos (experiências exitosas e/ou
desastrosas) e estudos comparativos de gestões de sistemas e de serviços que adotaram
outros entes jurídicos (autarquias especiais, fundações, empresas públicas, etc).

Novas institucionalidades podem ser concebidas e pesquisadas que, além de buscar
efetividade e qualidade, facilitem certa “blindagem” contra a colonização de
interesses político-partidários e corporativos no SUS.
Comentários finais

A 8ª. CNS e a LOS destacam que a saúde depende da forma com que a
sociedade organiza a produção e a distribuição de riquezas, bens e serviços.

Embora a dimensão econômica não seja exclusiva na produção social da
saúde, não é possível tergiversar sobre os determinantes sociais da saúde.

O SUS é apenas a dimensão institucional e setorial da RSB.

A RSB não esgotou a sua agenda, ainda que o seu processo enfrente-se com
elementos estruturais da sociedade brasileira.

Mesmo que o SUS possa absorver problemas vinculados às condições de
vida, acionando novos modos tecnológicos de intervenção, é difícil ser eficiente e
efetivo numa sociedade com níveis de desigualdade, pobreza e violência
como a nossa.

Daí a pertinência de ampliar as bases sociais e políticas da RSB no sentido
de radicalizar a democracia e perseguir a “totalidade de mudanças”
prometida pelo seu projeto.
Referências Bibliográficas
References
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discussão). s/l; s/d. 16p.
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HUCITEC/CEBES. 1988. p.195-207.
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Cortez Editora/ABRASCO, São Paulo, 1989, p. 139-156.
O QUE FAZ O SUS POR ANO
What the SUS does annually













1,5 bilhão de atendimentos
ambulatoriais
290 milhões de exames laboratoriais
1,62 milhões de partos normais
assistidos e 617,6 mil cesarianas
12 milhões de internações
50 milhões de vacinas
8 milhões de hemodiálises
2 milhões de diárias de UTI
1 milhão de tomografias
151 mil cirurgias cardíacas
23.400 transplantes
9 milhões de ultra-sonografias
650 Caps
1624 pessoas em 294 residências
terapêuticas e 1113 de volta para casa













1.5 billion outpatient consultations
290 million laboratory tests
1.62 million normal deliveries and
617,600 Cesarean sections
12 million hospitalizations
50 million immunizations
8 million hemodialysis procedures
2 million days of ICU use
One million tomographies
151,000 heart surgeries
23,400 organ transplants
9 million ultrasonographies
650 centers for psychosocial healthcare
1624 individuals in 294 residential
therapeutic care institutes and 1113
patients returned home.