Universidade Federal do Ceará – UFC
Faculdade de Medicina
Programa de Educação Tutorial - PET
Davi Melo
 C.S.D.
 49
anos
 Feminino
 Branca
 Americana
 Assistente Social
A própria paciente.
 “Dor
de cabeça e piora da visão”
 Paciente
relata que há aproximadamente dois
meses notou que a visão do olho direito
começou a apresentar-se levemente embaçada,
piorando bastante nos últimos dois dias;
 Paciente descreve o quadro como uma
opacificação central:

“como uma sombra, que às vezes se expande”
 Junto
ao quadro da visão, relata dor no olho
direito ao olhar para a direita;
 Nega qualquer dificuldade no olho esquerdo, ou
diplopia
 Refere
também cefaléia pulsátil no último
mês que, assim como o quadro
oftalmológico, piorou nos últimos dois dias;








Hemicrânio direito
Latejante
Piora com exercício
Sem alívio com acetaminophen
Não acordava a paciente
Foto e fonofobia ocasionais
Fenômenos Visuais Ocasionais: “círculos
brilhantes e pequenos quadrados no centro ou
abaixo do centro da minha visão”
3-7/10 na escala de dor
 Nas
últimas três semanas, refere febre
intermitente (de até 39,5º) além de tosse
não produtiva.
 No mesmo período, relata formigamento nas
mãos e “pernas pesadas”.
 Nos últimos três dias, relata sensação de
calor ascendente no pescoço e cabeça, além
de diarréia.
 Reclama também de dores articulares.
 Nega
contato com qualquer pessoa com
sintomas similares
 Nega
ter experenciado fenômenos de
Lhermitte ou Uhthoff

Geral




Hipercolesterolemia
2 partos Normais, sem intercorrências
Histerectomia e ooforectomia após tumor ovariano
benigno.
Neurológico
Desordens de Ansiedade
Trauma na Cabeça durante tentativa de estupro
 Cefaléia Tensional 1-2meses desde infância
 Idade 43 Cefaléias bifrontal crônica e diária,
associada com “linhas brilhantes” no seu campo de
visão esquerdo, várias vezes por semana
 Idade 45 Diagnosticada com Cefaléia do tipo
Migrânia neste mesmo hospital


• Diversos Membros da família com Migrânia
• Mãe faleceu por hemorragia subaracnóidea após
rotura de aneurisma cerebral.
• Pai Hipertenso e com história de IAM
• Avó Materna sofreu TVP aos 40 anos
• Tia sofreu AVE aos 45 anos
 Fumou
 Nega
por 30 anos
etilismo ou uso de drogas ilícitas
 Geral:


Paciente bem nutrida, sem alterações no exame físico,
a não ser por uma temperatura de 38ºC e
linfadenomegalia cervical, principalmente à direita.
Rash em região cervical com pequenas pústulas na
mesma região e no torso, sem edema ou
linfadenopatias adicionais
 Neurológico




Alerta, atenta, orientada, mas ansiosa;
Ocasionalmente rindo inapropriadamente;
Escore 29 no MEEM;
Linguagem intacta sem apraxia ou agnosia;
 Neurológico






Tônus e Força Muscular preservados
Coordenação intacta, sem ataxias ou dismetrias
Sensorial intacto
Reflexos Tendinosos profundos 2+
Sinal de Hoffman e Romberg negativos
NC III-XII intactos
 Fundoscopia

Edema do disco ótico
direito com
microhemorragias;
 Laboratoriais



Glicose ---------------------------------- 163mg/dl
Hemoglobina Glicada ----------------- 5,6%
Colesterol Total ------------------------ 329mg/dl






HDL ------------------------------------------ 47mg/dl
LDL ------------------------------------------ 265mg/dl
ESR -------------------------------------- 80mm/h
ANA -------------------------------------- 40, nucleolar
Vitamina B12 --------------------------- 354pg/ml
Plaquetas ------------------------------- 373.000/mcl
 RNM
 RNM

No segundo dia após a admissão, paciente
recebeu Metilpredinisolona IV para tratar a
possível neurite ótica.

P.L. foi realizada:



WBC: 11 células (100% mononuclear)
Proteína: 28mg/dl
Glicose: 67mg/dl
Após 3 dias de Metilprednisolona, a paciente não
apresentou mais febre.
 Recebeu altas doses de acetaminophen para as
dores de cabeça, que cederam
 Visão não apresentou melhoras

 Recebeu
alta, fazendo follow-up por
telefone, e com consulta marcada para uma
semana.
 Consultou
um médico de família que
“diagnosticou” Doença de Lyme, receitando
tetraciclina;
 Na
consulta com o neurologista do Hospital,
a tetraciclina foi alterada para a doxiciclina
 Sintomas
visuais melhoraram
1
semana depois, outra fundoscopia foi
realizada:
 Ao
regime de Doxiciclina foi adicionado
azitromicina.
 Sintomas
da paciente resolveram-se
completamente
 Paciente
recusou follow-up no hospital
 Uma
futura análise de soro restante revelou
anticorpos positivos para...

Tchan tchan tchan tchan...
 IgG
e IgM + para Doença da Arranhadura do Gato!
 Epidemiologia

Presente em todo o Mundo

Causada pela bacteria Gram – Bartonella henselae

Principal causa de adenopatia benigna crônica em crianças nos
EUA

Mais de 80% ocorre em < 21 anos

Mais de 90% tem história de exposição a bichanos
 Apresentação

Clínica
Sintomas Sistêmicos



Pústulas na pele ocorrem 3-10 dias após lesão, seja por
arranhadura ou mordida;
Linfadenopatia regional , mais comumente na região
cervical, pode persistir por 2-4 meses;
Febre, indisposição, fadiga, cefaléias e faringoamidalites são
comuns;

Pode ocorrer Hepatoesplenomegalia

Podem ser observadas lesões osteolíticas ao Rx
 Apresentação

Clínica
Sintomas Neurológicos




Relativamente infrequentes, mas quando presentes duram de
3-8 semanas após contato com animal;
Manifestação mais comum é uma Meningite asséptica
moderada, com pouca pleocitose linfocítica e proteína
levemente elevada;
Encefalites e convulsões raramente ocorrem, mas não podem
ser descartadas.;
Podem ocorrer outros sintomas como radiculite, mielite,
déficit cognitivo, e neuropatia craniana
 Apresentação

Clínica
Imagens Neurológicas

A RNM geralmente é normal, mas pode apresentar-se
consistente com edema cerebral e, mais raramente, como
em nossa paciente, pode mostrar lesões multifocais na
matéria branca
 Apresentação

Clínica
Achados Oculares

Em aproximadamente 50% dos casos, os sintomas oculares
são bilaterais, e podem incluir todos os seguintes:
 Conjuntivite folicular
 Linfadenopatia Regional
 Descolamento retiniano
 Retinite
 Oclusão de ramo da artéria retiniana
 Apresentação

Clínica
Manifestações Neuro-oftalmológicas

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

Neuroretinite é o achado neuro-oftalmológico mais comum
em infecções por Bartonella. Geralmente ocorre 1-2 semanas
após início dos sintomas e é geralmente UNIlateral;
Edema do disco ótico pode ser observado, causando
diminuição da acuidade visual;
Hemorragias “em flama” podem estar presentes, bem como
“estrela macular”, que representa exsudatos serosos
secundários a congestão vascular ao redor da mácula.
Paralisias do III e VII NC e nistagmos já foram reportados
 Diagnóstico

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
Imunofluorescência para 3 tipos de Bartonella
Título > 1:64 indica infecção
Reação cruzada
 Tratamento



Geralmente tem autoresolução em poucos meses
Acetaminophen ou AINES para febre
Tratamento de escolha: curso de 5d de Azitromicina

Outro medicamentos eficazes: Doxicilina, Amoxicilina,
tetraciclina rifampicina e ciprofloxacina.