SÍNDROME DA CRIANÇA ESPANCADA
Síndrome da criança espancada
Aspectos legais e clínicos – Relato de um caso*
ANTONIO FRANCISCO RUARO1, ALEXANDRE THADEU MEYER1,
JOSÉ ANTONIO GARCIA AGUILAR1, JOÃO JORGE HELLU2, MANOEL D. CUSTÓDIO3
RESUMO
Os autores apresentam um caso de síndrome da criança espancada. Discutem a patologia com suas peculiaridades, dando enfoque aos aspectos jurídicos e à importância de seu diagnóstico com busca exaustiva, valorizando desta forma a relação entre todas as partes envolvidas,
o que pode culminar com o alívio de dor, a diminuição de
sofrimento e até mesmo o salvamento de uma vida.
SUMMARY
Battered child syndrome. Legal and clinical aspects – Report of a case
The authors present a case of battered child syndrome.
They discuss the pathology in its peculiarities, emphasizing
legal aspects and the importance of its diagnosis in an exhaustive search, thus valorizing the relationship among all
the parts involved, which can lead to pain relief, less suffering, and even to saving a life.
10.000 crianças nessa situação e que a incidência tende a
aumentar; 55% das vítimas apresentam idade inferior a 4
anos. Os pais isoladamente ou em conjunto são responsáveis
por 75% dos casos e, em estudos conduzidos por Kempe, as
crianças apresentavam quadro de lesões diversas, causadas
por diferentes tipos de golpes, injúrias e traumatismos, determinando a morte em 25% dos casos(4).
No Brasil, de acordo com Uchôa, em 1994, cerca de 750
crianças sofreram violência em casa por hora, 110 foram vitimadas por espancamento e morreram, somente em São Paulo(7).
O objetivo deste trabalho é alertar a sociedade, todos os
que trabalham com crianças e principalmente os médicos que
atendem em pronto-socorro, que este mal existe com considerável incidência e que, a partir da suspeita, a denúncia sempre deve ser feita aos órgãos responsáveis, sob pena de responsabilidade de omissão; os possíveis agressores devem ser
investigados e, com a confirmação, punidos; a criança, liberta e protegida dos maus tratos, que poderiam trazer prejuízos
físicos, psicológicos, morais e até mesmo a morte.
INTRODUÇÃO
A síndrome da criança espancada é reconhecida como aquela em que a criança é vítima de deliberado trauma físico não
acidental provocado por uma ou mais pessoas responsáveis
por seu cuidado(4,5,9).
A Associação Humanitária Americana em trabalhos realizados por Rheingold mostrou que existem nos EUA cerca de
* Trab. realiz. no Hosp. Cemil, de Umuarama, PR, e Clín. de Frat. Ortop. e
Reabil. Umuarama Ltda., Umuarama, PR.
1. Médico; Membro Tit. da Soc. Bras. de Ortop. e Traumatol.
2. Médico; Membro Tit. da Soc. Bras. de Anestesiol.
3. Promotor de Justiça da Comarca de Umuarama, PR.
Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 10 – Outubro, 1997
DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
I.L.S., 1 ano e 4 meses, masculino, deu entrada no período
noturno, no plantão do Pronto-Socorro do Hospital Cemil,
aos 10 minutos da madrugada de segunda-feira, dia 18.03.
1996, acompanhado pela mãe. A história clínica referida era
de que a criança ao descer o primeiro degrau de uma escada,
no interior de sua casa, sofreu queda, evoluindo com dor e
deformidade em coxa esquerda. Ao ser realizado o exame
clínico do menor, observaram-se: hematomas múltiplos na
face, orelhas e abdome; queimadura de primeiro grau no hálux
esquerdo; sonolência e irritabilidade; deformidade com crepitação em terço médio da coxa esquerda.
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Tornou-se evidente a necessidade de avaliar os pais, com
a suspeita iminente do diagnóstico da síndrome da criança
espancada. Tratava-se de filho adotivo, o pai, trabalhador
rural, permanecendo a maior parte do tempo fora de casa,
sendo o contato com a mãe permanente.
Solicitando-se radiografias de todo o esqueleto, identificaram-se: fratura da base do crânio; fratura diafisária do fêmur esquerdo; fraturas de arcos costais com presença de calo
ósseo, em diferentes fases de consolidação.
O menor foi hospitalizado, após avaliação pelas diferentes especialidades. Permaneceu internado, para tratamento
conservador da fratura do fêmur através de instalação de tração cutânea bilateral, do tipo “ao zênite”; após três semanas,
com a presença de razoável calo ósseo, fez-se gesso toracopodálico sob anestesia, por tratar-se de menor emocionalmente instável e não colaborador.
Imediatamente após a internação, na madrugada do mesmo dia, comunicou-se ao Conselho Tutelar da Criança de
Umuarama, que com extrema presteza passou a conduzir a
investigação do caso, comunicando à Delegacia de Polícia e
ao Juizado de Menores.
Com a melhora do estado geral da criança, observou-se,
durante a visita dos pais, reação de ansiedade e irritabilidade
do menor ao ver a mãe e reação de euforia e entusiasmo ao
ver o pai.
Quando recebeu alta hospitalar com três semanas, após o
internamento, sua guarda e tutela já pertenciam a outra família, graças à rapidez na condução das investigações e decisão judicial.
ASPECTOS LEGAIS
A postura do médico diante dos casos de maus-tratos
praticados contra crianças ou adolescentes. O dever legal
de comunicar o fato à autoridade competente.
Sob o aspecto legal, considera-se criança a pessoa até 12
anos de idade incompletos, e adolescente aquela entre 12 e
18 anos (art. 2º do Estatuto da Criança e do Adolescente).
A prática de maus-tratos contra crianças e adolescentes,
não obstante seja repudiada pela sociedade e punida pela lei,
ainda constitui fato cotidiano, ocorrendo, na maioria das vezes, no interior da própria família e em todos os níveis sociais. Sob a denominação de maus-tratos, manifestam-se várias formas de violência: o abuso físico, sexual e emocional,
bem como negligência e o abandono.
Entretanto, interessam ao objetivo do presente trabalho as
formas de agressão passíveis de constatação pelo médico,
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enquanto no exercício de sua profissão. São os casos de violência física e os de manifesta negligência por parte dos pais,
que se omitem em certos cuidados básicos para com os filhos.
A questão que se coloca é a seguinte: que postura se espera do médico quando este se depara com situações em que se
evidenciam ou levam à suspeita de maus-tratos cometidos
contra criança e adolescente?
Em primeiro lugar, é preciso dizer que todos têm o dever
de denunciar à autoridade competente ou ao Conselho Tutelar casos de maus-tratos para com infantes e jovens, conforme se depreende da norma contida no art. 227 da Constituição Federal.
Todavia, em razão da atividade que exercem, algumas pessoas estão legalmente obrigadas a denunciar tais casos, sob
pena de ser responsabilizadas. Têm essa obrigação o médico, o professor e o responsável por estabelecimento de atenção à saúde e de ensino fundamental, pré-escola ou creche.
A omissão desses profissionais configura a infração administrativa prevista no art. 245 do Estatuto da Criança e do
Adolescente, que assim dispõe:
“Art. 245 – Deixar o médico, professor ou responsável por
estabelecimento de atenção à saúde e de ensino fundamental, pré-escola ou creche, de comunicar à autoridade competente os casos de que tenha conhecimento, envolvendo suspeita ou confirmação de maus-tratos contra criança ou adolescente.
“Pena: multa de três a 20 salários de referência, aplicando-se o dobro em caso de reincidência.”
Além de responder ao processo pela prática de mencionada infração administrativa contra as normas de proteção à
criança e ao adolescente, o médico que deixar de fazer a
referida comunicação está ainda sujeito a processo criminal
pelo cometimento da contravenção penal prevista no art. 66,
inciso II, da Lei das Contravenções Penais (Decreto-Lei nº
3.688, de 03.10.41).
A quem o médico deve noticiar o fato?
Três órgãos do poder público têm atribuições legais para
tomar providências imediatas nos casos de denúncia de criança ou adolescente vitimizado:
1. O Conselho Tutelar, de existência obrigatória em todos
os municípios.
2. A Delegacia de Polícia.
3. O Ministério Público, através da Promotoria de Justiça
da Infância e da Juventude.
Todas estas instituições têm a incumbência de zelar pela
defesa dos direitos da população infanto-juvenil, devendo
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atender aos casos em qualquer dia e hora, tomando de imediato as providências cabíveis.
A lei brasileira não se refere a prazo ou agressor, mas se
entende que a comunicação deve ser imediata, pois há casos
em que medidas urgentes devem ser tomadas (perícias, providências contra os pais ou agressor, etc.).
Cumpre esclarecer que nesses casos não há que se falar
em violação do dever de sigilo decorrente do exercício da
profissão (art. 154 do Código Penal), porquanto se trata de
comunicação exigida por lei.
Esse dever de denunciar lastreia-se no princípio fundamental estabelecido no Estatuto da Criança e do Adolescente, de que todas as crianças e adolescentes têm direito à proteção integral da família, da sociedade e do Estado e todo
fato que os exponha a situação de risco deve merecer imediata providência dos órgãos públicos acima mencionados,
especialmente do Conselho Tutelar e do Ministério Público,
que têm o dever específico de garantir os direitos fundamentais que lhes são assegurados, de sorte a colocá-los a salvo
de qualquer forma de nigligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão.
DISCUSSÃO
A síndrome da criança espançada, ou síndrome da criança
maltratada, tornou-se perfeitamente conhecida na última década, embora sua incidência seja muito maior e freqüente do
que se considera. Em 1946, Caffey comunicou a associação
de hematomas subdurais, com fraturas de ossos longos em
lactentes. Uma posterior investigação confirmou que esse
processo era devido a maus-tratos físicos, segundo Caffey(2).
Em 1961, no simpósio interdisciplinar na reunião anual da
Academia Americana de Pediatria, estabeleceu-se a expressão correta para o nome desta síndrome, battered child, e
que sua definição seria: “qualquer criança que sofra lesão
não acidental, como resultante de atitudes ou omissões por
parte de seus pais ou responsáveis”(5).
A incidência em nosso meio ainda não foi estabelecida,
porém estudos recentes mostram que, de cada 1.000 crianças, 10 são atingidas e que 2% a 3% morrem, com incidência
de mortalidade igual à da leucemia. Sua freqüência é três
vezes maior que a de luxação congênita ou pé torto congênito, segundo trabalho feito no Hospital for Sick Children de
Toronto. No Rochester Medical Center de Nova York e no
Centro Médico da Universidade do Colorado a incidência é
de 10% de todas as crianças portadoras de traumatismos. Portanto, a identificação das crianças portadoras desta síndrome
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é uma necessidade e cada vez mais deve ser feita por profissionais da saúde(4).
Cabe ao médico que atende as emergências formular a hipótese, levantando suspeita, para que seja confirmada ou não,
a partir da denúncia.
A síndrome apresenta certas particularidades clínicas, facilitando ao médico formular tal hipótese: anamnese insatisfatória, ou não compatível com a apresentação clínica da
criança; idade dos pais entre a segunda e terceira década de
vida; fraturas múltiplas; evidências de traumas múltiplos (estágios evolutivos distintos das variadas lesões); lesões características da síndrome: a) fraturas transfisárias; b) fraturas escalonadas de costelas (praticamente patognomônicas,
quando presentes em diferentes fases de consolidação); c)
fratura da escápula.
O médico no diagnóstico da síndrome da criança espancada deve ser cauteloso, fazendo o diagnóstico diferencial com
as seguintes patologias: osteogênese imperfeita, insensibilidade congênita a dor, escorbuto, lues congênita, doença de
Caffey, múltiplas fraturas no raquitismo grave, hipofosfatemia, leucemia, neuroblastoma metatársico, seqüelas de osteomielite e artrite séptica.
As patologias que entram no diagnóstico diferencial apresentam características clínicas, físicas, radiológicas, laboratoriais e evolutivas que facilitam sua caracterização, ocorrendo o mesmo com a criança espancada, quando podemos
encontrar diferentes tipos de lesões associadas a castigos infligidos às crianças, na maioria das vezes em crianças até
quatro anos, as quais deverão sempre ser investigadas pelo
médico. Segundo Pollen(8), as lesões nas crianças espancadas
apresentam mais consideráveis variáveis e podem ser resultado de um ataque isolado ou, mais comumente, em conseqüência de uma série de agressões(2), tais como:
a) Lesões de pele e subcutâneo. Equimoses (ocorrendo em
62% dos casos relatados por McMahon et al.(6), contusões,
escoriações, hematomas e ferimentos, provenientes de traumas, tais como socos, pontapés, beliscões, etc. Queimaduras
de primeiro, segundo e até terceiro grau, provocadas por pontas de cigarros ou aparelhos domésticos, tais como ferro de
passar roupas.
b) Desnutrição, com anemia ou desidratação profunda,
provocadas por má nutrição de causa intencional(8).
c) Contusões ao nível de órgãos internos, a exemplo de
rotura de vísceras ocas ou maciças, hemotórax, pneumotórax, hematomas intracranianos(4). O traumatismo craniano é
a principal causa de mortalidade na criança espancada(4,6,9).
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d) Fraturas, as mais variadas, atingindo ossos de todo o
esqueleto, ossos do crânio, face, tórax, membros superiores
e inferiores, as quais se apresentam em diferentes fases de
consolidação, porque ocorreram em dias e por espancamentos diferentes; as lesões típicas se encontram nas metáfises
dos ossos longos e constam da separação de pequenos fragmentos ósseos na região da linha epifisária(8). As fraturas de
costelas, em diferentes fases de consolidação, praticamente
confirmam a síndrome da criança espancada(4).
e) Abusos sexuais com lesão dos órgãos genitais masculinos e femininos(4).
f) Abusos de ordem emocional, que levam à tortura com
grandes seqüelas de origem psíquica(4).
g) Retardo mental que, segundo Chiocca, com freqüência
é encontrado sem evidência de traumatismo craniano(3).
h) Lesões cariosas em dentes em elevado número, presença de fístulas com higiene bucal deficiente(7).
i) Lesões intra-oculares, principalmente com hemorragia
no nervo óptico e ocular(1).
As crianças são seres em desenvolvimento, dependentes
dos adultos e, portanto, devem ser por eles protegidos(7), não
somente dos espancamentos, mas de sua repetição. Já que
aproximadamente 50% das crianças que retornam ao lar voltam a ser espancadas e, destas, 20% acabam evoluindo para
a morte, é importante que o diagnóstico seja precoce e cabe
ao médico socorrista o papel fundamental de formular a hipótese, a partir do exame minucioso efetuado. Frente a suspeita, órgãos competentes devem ser informados, a fim de
que maiores investigações sejam feitas, para a devida confirmação e providências de ordem legal para a proteção do
menor. A denúncia formulada pelo médico pode necessariamente não ser confirmada, após investigação profunda por
entidades de proteção do menor, o que evidentemente trará
inconvenientes para as partes envolvidas, à exceção da criança, que por todos será protegida. A negligência da não formulação da hipótese da síndrome da criança espancada, além
do mal que trará à vítima e à sociedade também, será passível de crime por omissão.
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CONCLUSÃO
A freqüência dos maus-tratos à criança é muito grande e o
diagnóstico, freqüentemente não realizado, simplesmente, por
não se valorizarem dados simplistas, tais como: fraturas em
crianças com menos de 4 anos, a associação com outras lesões de pele e tecido celular subcutâneo, criança subnutrida
e, principalmente, a presença de fraturas em diferentes fases
de consolidação.
O não diagnóstico implica a possibilidade de que essa criança volte a ser maltratada, com percentual considerável de
risco de vida, ocorrendo por vezes a morte, principalmente
por traumatismo craniencefálico.
A procura da referida síndrome por parte do médico deve
ser exaustiva. Quando houver a suspeita, a denúncia deverá
ser formulada, para que medidas de ordem judicial sejam
tomadas. O resultado final sempre será o bem-estar da criança e a valorização da relação entre as partes envolvidas.
REFERÊNCIAS
1. Budenz, D.L., Farber, M.G., Mirchandani, H.G. et al: Ophthalmology 101:
559-565, 1994.
2. Caffey, J.: Multiple fractures in the long bones of infants suffering from
chronic subdural hematoma. AJR Am J Roentgenol 56: 163-173, 1946.
3. Chiocca, E.M.: Shaken baby syndrome: a nursing perspective. J Pediatr
Nurs 21: 33-38, 1995.
4. Hebert, S. & Xavier, R.: “A criança maltratada: aspectos psiquiátricos e
traumatológicos”, in Ortopedia e traumatologia, princípios e prática,
Porto Alegre, Artes Médicas, 1995. Cap. 42, p. 587-595.
5. Kempe, C.H., Silvermann, F.N., Steale, B.F. et al: The battered child syndrome. JAMA 181: 105-112, 1962.
6. McMahon, P., Grossman, W., Gaffeny, M. et al: Soft-tissue injury as an
indication of child abuse. J Bone Joint Surg [Am] 77: 1179-1183, 1995.
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que pode ser feito? Rev Bras Odontol – Seção Rio de Janeiro 53: 22-26,
1996.
8. Pollen, A.G.: “Sindrome del niño golpeado”, in Fracturas y luxaciones
en el niño, Barcelona, Editorial Pediátrica, 1975. p. 222-225.
9. Rockwood, C.A., Wilkins, K.E. & King, R.E.: “Abuso infantil”, in Fraturas em crianças, São Paulo, Manole, 1993. p. 279.
Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 10 – Outubro, 1997