CARTA SOLICITANDO ALTERAÇÃO DE CORRETOR(A) INDICADO(A)
À
SEGURADORA LÍDER DOS CONSÓRCIOS DO SEGURO DPVAT S/A
Rua Senador Dantas, nº 74 - 5º andar
Centro - Rio de Janeiro/RJ
CEP: 20031-205
ASSUNTO: DESTITUIÇÃO E INDICAÇÃO DE CORRETOR (A) DE SEGUROS
Prezados Senhores,
Eu,_________________________________________, pessoa jurídica de direito privado/pessoa física,
CNPJ/CPF nº:_________________________, venho por meio desta solicitar junto à Seguradora Líder –
DPVAT, que o(a) Corretor(a) abaixo discriminado seja responsável pela administração do Seguro
DPVAT dos veículos de transporte coletivo de passageiros de minha propriedade.
Dessa forma, peço a destituição de qualquer outro(a) corretor(a) que tenha sido indicado anteriormente.
Dados Corretor(a) Indicado(a)
CORRETOR (A):_____________________________________________________
CPF / CNPJ Nº: _____________________________________________________
CÓDIGO SEGURADORA LÍDER-DPVAT Nº :____________________________
CÓDIGO SUSEP CORRETOR (A) Nº:____________________________________
Atenciosamente,
Assinatura:__________________________________________________________
Local/data:______________________________, ___________________________
OBS.: A assinatura deve ser do(s) responsável (is) pela administração da empresa ou proprietário do
veículo, podendo ser um procurador. Em qualquer caso a assinatura deve ser com firma reconhecida e a
data (assinatura) não pode ser inferior a 3(três) meses da data de protocolo de recebimento nesta
Seguradora. Todos os campos deverão ser preenchidos corretamente.