À
Seguradora Líder-DPVAT
DECLARAÇÃO PARA FINS DE DEPÓSITO BANCÁRIO
Autorizo a Seguradora Líder-DPVAT a efetuar os créditos de comissão de corretagem,
referente
às
categorias
3
e
4,
para
o(a)
________________________________________________________________,
Corretor(a)
(CPF/CNPJ)
____________________________, de acordo com os dados abaixo:
Dados bancários incompletos ou incorretos impedem a realização do crédito de
comissão de corretagem. Verifique cuidadosamente seus dados antes de
preencher os campos e evite rasuras.
NOME E Nº DO BANCO: ____________________________
Nº DA AGÊNCIA: __________________ (Inclua o dígito verificador da AGÊNCIA, se existir)
Nº DA CONTA CORRENTE: _______________________
Os dados acima informados devem ser do(a) próprio(a) corretor(a) pessoa física ou
pessoa jurídica cadastrado(a) junto à Seguradora Líder-DPVAT. Não é permitido o
cadastro de conta-poupança.
Declaro serem verdadeiras as informações aqui prestadas, sobre as quais assumo todas as
responsabilidades.
_____________________________, _________ de ___________________________ de _________.
LOCAL/DATA
___________________________________________________________________________________________
Assinatura do(a) Corretor(a) ou do Representante(s) Legal(is), no caso de Pessoa Jurídica, com a
indicação de NOME/CPF: