EsTUdO dE CAsO
Artrogripose múltipla congênita coexistente
com puberdade precoce idiopática isossexual
Fernanda silveira Tavares, Fernando José silva de Araújo, Vitorino Modesto dos santos, renata Faria silva,
isadora Braga seganfredo e Nayanne lays dos santos Pereira
rEsUMO
A artrogripose múltipla congênita clássica é caracterizada por contraturas articulares incapacitantes diagnosticadas ao nascimento. Descreve-se
um caso de amioplasia, a forma mais frequente
dessa doença, coexistente com puberdade isossexual precoce que se iniciou em uma menina com
sete anos e dez meses de idade. A associação de
amioplasia com puberdade precoce não foi previamente relatada. Embora essa associação possa
constituir um fenômeno casual, descreve-se o estudo de caso por sua raridade.
Palavras-chave. Amioplasia; artrogripose; puberdade precoce isossexual
ABsTrACT
Arthrogryposis multiplex congenita coexistent with
isosexual idiopathic precocious puberty
Classic arthrogryposis multiplex congenital is characterized by disabilitating joint contractures diagnosed
at birth. A case of amyoplasia, the most frequent
form of this disease, is described co-occurring with
isosexual precocious puberty in a seven-year-old female patient. Association between amyoplasia and
precocious puberty has not been previously reported
in the literature. Although this association may be a
casual phenomenon, this case is being reported due
to its rarity.
Key words. Amyoplasia; arthrogryposis; isosexual precocious puberty
Fernanda silveira Tavares – médica, endocrinologista, professora da
Universidade Católica de Brasília, Brasília, Distrito Federal, Brasil
Fernando José silva de Araújo – médico, ginecologista e obstetra, professor da Universidade Católica de Brasília, Brasília, Distrito Federal, Brasil
Vitorino Modesto dos santos – médico, doutor, departamento de
Medicina Interna do Hospital das Forças Armadas e professor da
Universidade Católica de Brasília, Brasília, Distrito Federal, Brasil
renata Faria silva – graduanda em Medicina, Universidade Católica de
Brasília, Brasília, Distrito Federal, Brasil
isadora Braga seganfredo – graduanda em Medicina, Universidade
Católica de Brasília, Brasília, Distrito Federal, Brasil
Nayanne lays dos santos Pereira – graduanda em Medicina, Universidade
Católica de Brasília, Brasília, Distrito Federal, Brasil
Correspondência. Vitorino Modesto dos Santos. Hospital das
Forças Armadas, Estrada do Contorno do Bosque s/n, Cruzeiro
Novo, CEP 70.658-900. Telefone. 61 39662103. Fax: 61
32331599.
internet. [email protected]
Recebido em 4-10-2012. Aceito em 20-12-2012.
Os autores declaram não haver potencial conflito de interesses.
iNTrOdUÇÃO
A artrogripose múltipla congênita compreende
um conjunto de alterações caracterizadas por rigidez e contratura de articulações, além de fraqueza e fibrose muscular. Ocorre de forma isolada
ou constitui diversas síndromes.1-6 Ela é doença
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ESTUDO DE CASO
heterogênea rara, com prevalência que varia de
1/3.000 a 1/5.100 nascimentos.2,5,7 A amioplasia é a
forma clínica mais frequente.3,4,6,7 Ela caracteriza-se por músculos substituídos por fibrose e gordura, rotação interna dos braços, flexão de punhos e
mãos, pés equinovarus, ausência de alterações viscerais ou das funções cognitivas.6
As primeiras descrições sobre artrogripose, artrogripose múltipla congênita e amioplasia se devem, respectivamente, a Otto (1841), Stern (1923)
e Sheldon (1932).3,5,6 O termo artrogripose múltipla
congênita tem sido utilizado para englobar diversas contraturas congênitas múltiplas.6
Não há consenso sobre as possíveis causas, os fatores
de risco e os critérios diagnósticos dessa entidade.6
Doenças maternas, fatores miopáticos e neuropáticos, condições restritivas intrauterinas e alterações
cromossômicas são consideradas causas da doença.2,4,6 O volume anormal de líquido amniótico durante a gestação é significante fator de risco.6
A artrogripose múltipla congênita provoca dificuldades físicas, psíquicas e sociais, usualmente sem
deficiência mental.2,7
rElATO dO CAsO
Menina com idade cronológica de onze anos e idade
estatural de sete anos e nove meses, com projeção
de altura final de 143 cm pelo método de BayleyPinneau. Filha de pais consanguíneos – primos de
terceiro grau. Portadora de amioplasia diagnosticada
e em acompanhamento desde o primeiro ano de vida.
Nasceu de parto normal, a termo, com baixo peso
(2.330 g), teve hipocalcemia, hipomagnesemia, icterícia, céfalo-hematoma e enterocolite necrosante
estádio IIA. O quadro evoluiu com ptose palpebral
bilateral, escoliose, deformidades bilaterais nas
mãos, pé direito equino varo e pé esquerdo equino valgo (figura 1). Submeteu-se, sem sucesso, a
cirurgias ortopédicas nos joelhos e nos tornozelos.
Realizada cirurgia oftálmica para corrigir ptose
palpebral bilateral aos dois anos de idade, ocorreu recidiva no olho direito, que foi parcialmente
corrigida com nova intervenção aos sete anos de
idade. Houve atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, mas permaneceu com a cognição normal.
Clinicamente, precocidade isossexual feminina é aparecimento de características sexuais secundárias antes dos oito anos etários. 8-10
Aproximadamente 95% dos casos depende do
hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH), e o
estímulo hipotálamo-hipófise-ovariano é idiopático.8,10 As pacientes apresentam telarca, pubarca e
maturação uterina e ovariana prematuras, podendo ocorrer baixa estatura.8-10
O objetivo deste estudo é relatar um caso de menina com artrogripose múltipla congênita e puberdade precoce. Os autores desconhecem relatos
prévios na literatura.
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Figura 1. Deformidades de mãos e pés, contraturas e
rigidez articular, acentuada escoliose, características
da artrogripose, na criança aos onze anos de idade
Fernanda Silveira Tavares e cols. • Artrogripose e puberdade precoce idiopática
Apresentou rigidez articular nas quatro extremidades e nos quadris, além de bexiga neuropática, que
tem respondido bem ao uso de oxibutinina na dose
de 2,5 mL pela manhã e 4,5 mL à noite. Utiliza andador, colete cervicotorácico e órtese para tornozelo
e pé à direita. Desde o nascimento, sua curva de
crescimento permanece abaixo do valor esperado
para meninas da mesma faixa etária, com desvio-padrão de -2,9 a -3,3.
Aos sete anos e dez meses de idade, iniciou desenvolvimento puberal com telarca bilateral concomitante a pubarca com rápida evolução. Progrediu do
estádio puberal I para o IV em um ano, ocasião em
que também ocorreu a menarca.
Procurou atendimento endocrinológico para avaliação, e os exames realizados aos nove anos de idade
mostraram estradiol, FSH e LH em concentrações
compatíveis com a puberdade: estradiol 40 pg/mL
(valores de referência [VR]: fase folicular 27 a 122
pg/mL); FSH 5,12 mUI/mL (VR: fase folicular 3,85 a
8,78 mUI/mL, fase ovulatória 4,54 a 22,51 mUI/mL,
fase luteínica 1,79 a 5,12 mUI/mL); e LH 1,71 mUI/
mL (VR: fase luteínica 1,20 a 58,64 m UI/mL). A ressonância magnética do encéfalo não revelou alterações hipofisárias, e a idade óssea foi compatível com
a idade cronológica (figura 2). O quadro clínico e os
dados complementares não permitiram estabelecer
em definitivo a causa da artrogripose. A paciente está em acompanhamento ambulatorial, e a projeção
de sua altura final não se alterou.
disCUssÃO
Trata-se de um caso de artrogripose múltipla congênita clássica concomitante com puberdade isossexual precoce idiopática verdadeira, sem aparente
correlação causal entre essas entidades. Essa endocrinopatia, além de poder ser idiopática, ocorre
por alterações congênitas ou adquiridas do sistema
nervoso central ou por componente de síndrome e
associada com outras doenças.9,10 Assim, as diversas
possibilidades causais envolvem estenose de aqueduto, displasia septo-óptica, inflamações, traumas
ou tumores do sistema nervoso central, hidrocefalia, irradiação do crânio, neurofibromatose, esclerose tuberosa, doença de Tay-Sachs, síndrome da
sela vazia, síndrome de Sturge-Weber, síndrome da
maquiagem de Kabuki, síndrome de Silver-Russell,
doença de Addison, hipotiroidismo, insuficiência renal crônica e hiperplasia adrenal congênita tardia.9
A puberdade precoce verdadeira deve ser diferenciada da puberdade precoce incompleta ou
Figura 2. Radiografias de mãos e punhos em PA e perfil, mostram as deformidades articulares. A idade óssea
foi avaliada em torno de dez anos no sexo feminino, de acordo com os padrões radiográficos de Greulich e Pyle
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ESTUDO DE CASO
dissociada, na qual telarca ou pubarca ocorrem
prematuramente, e da pseudopuberdade precoce.9
A investigação diagnóstica inclui exames de imagem, tais como radiografia de mão e punho para
avaliar a idade óssea, tomografia computadorizada
e ressonância magnética da cabeça, ultrassonografia pélvica e dosagens séricas de FSH e LH – basais
e após estímulo de GnRH – e de estradiol.9
estavam acometidos em 70,4% dos casos.1 Na maioria dos pacientes, a doença não teve evolução progressiva e houve boa resposta à fisioterapia e ao uso
de órteses.1 Fassier e colaboradores analisaram o desenvolvimento de 36 crianças com amioplasia, desde
o nascimento até a maturidade do esqueleto. Houve
acometimento quadrimélico em 81,8% dos pacientes, e 72,2% foram meninas.3
Os esquemas de tratamento variam, a depender
da causa da puberdade precoce. No presente caso,
optou-se por não usar análogos do GnRH, já que a
estatura-alvo final estava afetada pela artrogripose,
e a paciente já havia apresentado menarca, sugerindo que não haveria boa resposta à inibição puberal.
Após o diagnóstico, o tratamento deve ser imediatamente iniciado, incluindo-se fisioterapia e
terapia ocupacional, além de múltiplas cirurgias
e órteses, que facilitam os movimentos e a ambulação.3,7 Hall analisou registros de 2.500 casos de
artrogripose e encontrou onze dos assistidos que
sobreviveram a tentativas maternas de interrupção clínica ou cirúrgica das respectivas gestações.
Concluiu que esse grupo de pacientes apresentava risco de deficiência intelectual acima de 50%.11
Esse achado contrasta com o conceito de que usualmente não ocorre déficit mental na artrogripose
múltipla congênita.2,7 Hoff e colaboradores analisaram 757 casos de artrogripose múltipla congênita
na Europa e encontraram prevalência de 8,5 por
100.000, e 67% dos indivíduos acometidos nasceram
vivos.12 A artrogripose múltipla congênita ocorreu
isolada em 37% dos enfermos e associada com outras malformações em 51%.12
Embora não tenha ocorrido nessa paciente, o hemangioma na linha média facial é observado em até 90%
dos casos de amioplasia quadrimélica.6 Contraturas
congênitas múltiplas são condições caracterizadas
por limitação de movimentos em duas ou mais articulações de duas ou mais regiões do corpo.6 Outros
estigmas incluem face arredondada, narinas antevertidas, micrognatia, assimetria facial, gastrosquise,
hipoplasia de genitália, escoliose e hérnias.6
A etiopatogenia da amioplasia permanece pouco
conhecida, mas alguns fatores são associados com
essa entidade, como apresentação fetal pélvica, fraturas durante o parto e hipocinesia fetal.6 A ocorrência de amioplasia parece ser um fenômeno isolado, portanto, sem risco de recorrência.6
A doente apresentava escoliose, detectada no primeiro ano de vida, que progrediu sem resposta
favorável ao uso de colete corretivo, em concordância com algumas descrições na literatura.5 Além
disso, a deformidade incluiu obliquidade pélvica e
hiperlordose lombar, o que prejudicou o alinhamento postural.5
A artrogripose múltipla congênita precisa ser diferenciada de outras contraturas congênitas múltiplas,
que compreendem aproximadamente trezentas doenças e síndromes.3,5,6 A variante neurogênica de artrogripose é mais raramente descrita. Ambegaonkar
e colaboradores estudaram fenótipos dessa entidade
em 27 crianças (52% meninas), e os quatro membros
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Embora dados sobre doenças ou uso de medicamentos durante a gestação se limitassem a um terço dos casos, aparentemente essas duas condições
não exerceram influência na origem da artrogripose múltipla congênita.12 Fato semelhante ocorreu
no presente relato, pois não foram identificados
fatores predisponentes.
A paciente aqui registrada sofreu, concomitantemente, duas doenças descritas como raras, circunstância inédita e que poderia levantar a possibilidade de etiopatogenia compartilhada. Com base nos
dados clínicos e achados de exames complementares, tanto a artrogripose quanto a puberdade precoce descritas no presente estudo de caso foram
consideradas entidades idiopáticas. A associação de
artrogripose com puberdade precoce parece constituir um fenômeno casual. Entretanto, considerando-se que as duas entidades podem se originar
Fernanda Silveira Tavares e cols. • Artrogripose e puberdade precoce idiopática
de desordens do sistema nervoso central,2,4,6,9,10 deveria ser excluída, em definitivo, a possibilidade de
uma relação de causalidade entre ambas. De fato,
limitações inerentes ao estudo de caso isolado não
permitiram descartar essa hipótese, mas os autores
acreditam que o relato possa motivar a descrição
de eventuais casos semelhantes.
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