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Abordagem fisioterapêutica em gestantes com lombalgia
Maria de Nazaré Lopes Pantoja1
marianazaré[email protected]
Dayana Priscila Mejia de Sousa2
Pós-graduação em Fisioterapia em Uroginecologia, Obstetrícia e Mastologia – Faculdade Ávila
Resumo
Este estudo apresenta os resultados de uma abordagem fisioterapêutica em gestantes com
lombalgia cujo objetivo consistiu em abordar a fisioterapia em gestantes com lombalgia,
descrevendo as repercussões na coluna lombar durante a gestação. A lombalgia é um
sintoma de dor que acomete a região lombar podendo se manifestar com a presença ou não
de irradiação para os membros inferiores. Geralmente ocorre atenuação com o decorrer da
gravidez, ocasionando diversas interferências nas atividades de vida diária da gestante.
Sendo de caráter bibliográfico, descritivo, documental e longitudinal abrangendo a
bibliografia de fontes secundárias e terciárias tornadas públicas nos últimos 10 anos, tendo
como forma de leitura crítica, seletiva, reflexiva e analítica. O estudo ocorreu no período de
agosto a novembro de 2012. Foram utilizados como descritores alterações posturais nas
gestantes, fisioterapia na lombalgia e tratamento da lombalgia ocorrida nas gestantes. A
análise dos trabalhos baseou-se numa adaptação da Técnica de Análise de Conteúdo e
Modalidade Temática. Destacou-se que o fisioterapeuta tem a função de ajudar a gestante
nessa nova adaptação tentando evitar comprometimentos músculos-esqueléticos sendo o mais
frequente a Lombalgia. Os tratamentos fisioterápicos destacados foram cinesioterapia,
método stretching global ativo (SGA), acupuntura e hidroterapia.
Palavras-chave: Lombalgia; Gestação; Fisioterapia.
1. Introdução
A gestação, considerada como um período de eventos fisiológicos, que para seu
desenvolvimento é necessário que ocorram profundas e rápidas transformações, era tratada de
uma forma muito diferente dos dias atuais. As gestantes eram estimuladas a fazer uma dieta
hipercalórica e a fazer repouso. Atualmente, segundo Baracho (2012), a preparação para o
parto é feita de forma bem diferente, com novas técnicas, com maior atuação da equipe de
saúde e maior envolvimento da consciência materna diante das possíveis consequências.
Por essa razão, os estudos sobre o puerpério e a fisioterapia no sistema de saúde brasileiro têm
demonstrado hoje um assunto coletivo, especialmente no Brasil onde as taxas de gravidez
estão entre as mais altas no mundo.
De acordo com Baracho (2012), o objetivo da fisioterapia no puerpério é auxiliar no processo
de recuperação, auxiliar na amamentação; prevenir e tratar as disfunções músculo-esquelético
e uroginecológicas, bem como acompanhar com intervenções terapêuticas no tratamento em
decorrência de algumas complicações clínicas relacionadas ao sistema cardiovascular e
respiratório; diminuir as possíveis dores e desconfortos que possam estar presentes nesse
período de pré e pós-parto.
Para Dumm (2001), humanizar o parto é respeitar e criar condições para que todas as
dimensões do ser humano sejam atendidas: espirituais, psicológicas, biológicas e sociais.
Implica ainda reconhecer a prioridade do conhecimento acerca do puerpério, sobre as
modificações sofridas nesse período.
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Pós-graduanda em Fisioterapia em Uroginecologia, Obstetrícia e Mastologia.
Orientadora: formada em
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Durante a gravidez o corpo sofre várias mudanças como o aumento da cintura, do quadril, das
glândulas mamárias; há uma mudança do centro de gravidade, aumentando a curvatura
lombar e provocando o aparecimento de algias posturais, como as lombalgias, ou mesmo as
lombociatalgia. Outras dificuldades aparecem como déficit respiratório, dificuldade na
digestão, aumento da frequência cardíaca, alterações hormonais; e edema em membros
(BARACHO, 2012).
Essas dores aumentam principalmente se a mulher apresentava esta queixa antes de
engravidar. Além disso, esse sintoma pode pendurar no período puerperal e continuar
interferindo com sua rotina diária e, consequentemente, em sua qualidade de vida.
As algias posturais podem dificultar a funcionalidade para as atividades da vida diária
podendo ser qualificadas como problema se saúde pública, uma vez que atingem não só as
gestantes, mas a população em geral, e somente com a detecção precoce das mulheres de risco
para desenvolvê-las é que se poderá avaliar a efetividade de programas e métodos adequados
para sua prevenção, redução ou alívio definitivo (KISNER, 1998).
Nesse sentido, o estudo surgiu da necessidade de verificar a atuação da fisioterapia na
lombalgia em gestante, analisando seus benefícios na melhora dessas dores lombares no
período gestacional facilitando as atividades da vida diária. O trabalho foi proposto para a
caracterização da fisioterapia relacionada com a promoção da qualidade de vida das gestantes,
visando à diminuição da dor e um melhor trabalho de parto.
O objetivo geral consiste em abordar a fisioterapia em gestantes com lombalgia, descrevendo
as repercussões na coluna lombar durante a gestação.
Dessa forma o estudo se justifica ao poder contribuir com informações relevantes sobre a
lombalgia e suas características, a avaliação fisioterapêutica e o tratamento da lombalgia
gestacional, destacando ainda, os possíveis benefícios da hidroterapia, cinesioterapia, método
stretching global ativo (SGA) e da acupuntura no tratamento.
2. Fundamentação Teórica
A gravidez é um período de intensas transformações físicas e emocionais. Todo o corpo da
mãe se transforma para que ela possa abrigar o seu bebê, alimentá-lo e permitir o seu
desenvolvimento até a hora do nascimento (BLANK, 2001). As alterações fisiológicas
observadas na gestação decorrem principalmente de fatores hormonais e biomecânicos. Os
ajustes verificados no organismo da mulher devem ser considerados normais durante o estado
gravídico, conquanto determinem, por vezes, pequenos sintomas molestos à paciente
(REZENDE, 2003).
Nessa época, há a necessidade de a mulher adaptar sua postura para compensar a mudança de
seu centro de gravidade. Como uma mulher faz isso será individual e dependerá de muitos
fatores, por exemplo, força muscular, extensão da articulação, fadiga e modelos de posição.
Apesar de ser individual para cada mulher, a maioria tem as curvas lombares e torácicas
aumentadas (MANTLE; PODLDEN, 2002).
Lombalgia e suas características
A lombalgia de origem postural consiste em desvios da postura normal, causando dor.
Atitudes habituais ou profissionais (permanência na posição de pé por tempo prolongado ou
trabalho sedentário), obesidade, abdome em pêndulo, visceroptose, pé vicioso e massas
musculares insuficientemente desenvolvidas são fatores que contribuem para as distorções
posturais.
O excesso de peso produz maior pressão sobre os discos intervertebrais, as raízes nervosas, as
articulações interapofisárias e os ligamentos intervertebrais, causando dor. Outro fator que
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contribui para lombalgia no paciente obeso é a flacidez e distensão da parede abdominal, que
impede o suporte adequado para a coluna (SAKATA; ISSY, 2004).
Os sinais e sintomas que devem alertar o médico são: dor localizada na coluna, febre, perda
de peso e alteração de esfincter vesical ou retal. A característica da dor lombar varia com a
estrutura envolvida. A originária do corpo vertebral (fratura por osteoporose, tumor e
infecção) tende a ser localizada, piorando ao sentar ou levantar (SAKATA; ISSY, 2004).
A classificação das lombalgias é definida com critérios de combinações baseados nas
sintomatologias do paciente e nos exames complementares. Estas podem ser categorizadas
com certo grau de especificidade no prognóstico (FORD et al., 2007). Assim, a lombalgia se
apresenta de três formas: dor na coluna lombar, dor no quadril e dor combinada (NOVAES et
al., 2006).
De acordo com Novaes et al (2006), a dor lombar tem como causas intrínsecas as condições:
congênitas, degenerativas, inflamatórias, infecciosas, tumorais e mecânicos-posturais. Esta,
também denominada lombalgia inespecífica, representa, no entanto, grande parte das algias de
coluna referidas pela população. E as causas extrínsecas, geralmente ocorrendo um
desequilíbrio entre a carga funcional, que seria o esforço requerido para atividades do trabalho
e da vida diária, e a capacidade funcional, que é o potencial de execução para essas atividades.
A lombalgia sem irradiação pode ser causada por lesão muscular, ligamentar ou fascial,
estresse mecânico associado a postura inadequada ou lesão de anel fibroso. Geralmente a dor
é de início súbito e associado a esforço físico, trauma ou postura prejudicial. Observa-se
diminuição da mobilidade local e contratura muscular (SAKATA; ISSY, 2004).
No seu tratamento, apontam Stux e Hammerschlag (2005), que embora Patel et al tenham
descoberto que a acupuntura seja eficaz para a dor lombar na metanálise, alertaram para que
os resultados deveriam ser interpretados com cautela devido a imperfeições do projeto.
Assim, nenhuma forma isolada de tratamento é eficaz para todas as formas de dorsalgia.
Avaliação fisioterapêutica e tratamento da lombalgia gestacional
Segundo Ferreira e Nakano (2001), a causa da lombalgia na gestação é multifatorial, pois a
própria gravidez contribui para o seu quadro doloroso. Os fatos de os sintomas relativos à
gravidez estarem associados podem explicar a tentativa de compensação de curvaturas da
coluna vertebral para a manutenção do equilíbrio corporal. O centro de gravidade vai se
modificando com o avançar da gestação, e a região lombar acentua sua curvatura.
Para Hanlon (1999), a alteração postural é um mecanismo compensatório, que procura
minimizar os efeitos ligados ao aumento de massa e distribuição corporal na grávida.
Exemplo disso é a hiperlordose lombar que ocorre devido à distensão dos músculos da parede
abdominal e à projeção do corpo para frente do centro de gravidade. Devido ao volume
uterino no abdome.
As lesões ortopédicas, que surgem frequentemente durante a gravidez podem ser causadas por
hiper-relaxamento ligamentar e modificações no equilíbrio da mulher. Desse modo, a
hiperlordose lombar aumenta o risco de hérnia de disco (ROMEN, 1991).
Apesar de não existir um consenso sobre a etiologia da lombalgia na gestação as três
hipóteses explicativas historicamente mais difundidas são da lombalgia decorrente de eventos
fisiológicos próprios da gestação devido a modificações biomecânicas, hormonais e
vasculares (CECIN; BICHUETTI JAN; DAGUER, 1992).
Segundo Polden (2000), a parede abdominal é a primeira a sentir as modificações, à distância
entre os dois músculos retos abdominais podem ser visto dilatando-se do início ao final da
gestação e a linha Alba pode até dividir-se sob o esforço (diástase dos retos abdominais), o
útero tem seu eixo vertical e exige da mulher uma sustentação total, deslocando seu centro de
gravidade, o que resulta em uma rotação pélvica e uma progressiva lordose lombar. A
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estabilidade acontece através de um trabalho mais intenso com a musculatura e os ligamentos
da coluna vertebral.
A postura da gestante modifica-se à medida que o volume da barriga aumenta, e esta, para não
se deslocar para frente, força os glúteos, arrebitando as nádegas, o que ocasiona dores e
desconfortos na região lombar.
No decorrer da gestação, o assoalho pélvico, que tem como musculatura principal o
pubococcígeno, exerce função de suporte para os órgãos pélvicos. Na gravidez, os hormônios
amolecem a região da sínfise púbica, dando maior mobilidade à cintura pélvica, para que
assim ocorra a expulsão do feto (POLDEN 2000).
O referido autor destaca que a gravidez limita a adoção das condutas diagnósticas e
terapêuticas, normalmente utilizadas para a lombalgia fora da gestação, como os exames
radiológicos e o uso de alguns fármacos. Assim, as medidas de alívio viáveis nesse período
requerem primeiramente a valorização de ações normalmente relegadas a um segundo plano
pelo modelo vigente, como a aquisição de novos hábitos posturais, a adequação dos ambientes
de trabalho, a orientação ergonômica, além de exercícios terapêuticos específicos e técnicas
de relaxamento.
3. Metodologia
O presente estudo foi de caráter bibliográfico, descritivo, documental e longitudinal com
estratégia de abordar uma revisão literária da fisioterapia na lombalgia em gestantes.
Abrangendo a bibliografia de fontes secundárias e terciárias tornadas públicas nos últimos 10
anos, tendo como forma de leitura crítica, seletiva, reflexiva e analítica. Foram incluídos
ainda, artigos indexados no período de 1998 a 2012, também, além de livros contendo uma
melhor explanação sobre o assunto, A consulta ocorreu no período de agosto a novembro de
2012.
Foram utilizados como descritores alterações posturais nas gestantes, fisioterapia na
lombalgia e tratamento da lombalgia ocorrida nas gestantes. Sendo coletados trabalhos
relacionados com esses descritores, após uma breve leitura foi feita uma seleção para análise
criteriosa dos trabalhos.
O assunto foi ordenado através de fichas as quais continham cabeçalho, referência
bibliográfica e corpo. Em seguida, os assuntos foram analisados e interpretados, sendo
agrupados considerando semelhanças e diferenças das informações dos autores. O texto foi
construído sendo registrado após leitura crítica-analítica com objetivo de selecionar a ideia
principal de cada trabalho pesquisado.
Foram estabelecidos cinco pontos chaves de onde emergiram os eixos temáticos do estudo. Os
eixos foram ordenados de forma global e ampla até os aspectos específicos do foco do estudo.
Deste modo, foram construídos os seguintes blocos de informações: gestação; anátomofisiologia da gestante; lombalgia presente na gestação; conhecimento dos tratamentos
atualmente usados na lombalgia enfocando a atuação do fisioterapeuta.
Apresenta-se, assim, o trabalho a partir do interesse acadêmico considerado ainda com pouca
abordagem sobre o tema, destacando no primeiro tópico uma rápida introdução ao tema, em
seguida trata-se dos materiais e métodos utilizados para essa realização e por fim são descritos
os resultados e discussão das pesquisas bibliográficas realizadas em banco de dados.
4. Resultados e Discussão
Segundo Picada (2012) a Lombalgia acomete em torno de 48% a 56% das gestações entre o
5º e o 7º mês do período gestacional, muitas vezes impossibilitando-as de realizar com
normalidade as Atividades de Vida Diária. As gestantes com predisposição a lombalgia já nos
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primeiros meses de gestação queixam-se de sintomas, e os sinais ficam bem evidentes, como
diminuição da amplitude de movimento (ADM), principalmente na região lombar, juntamente
com a dor (POLDEN, 2000).
Outro fator que contribui para a necessidade da adoção de medidas preventivas por ocasião da
gestação é o aparecimento de lesões que poderão se intensificar ou tornar-se irreversíveis logo
após o parto.
De acordo com estudos do autor citado, o fisioterapeuta tem a função de ajudar a gestante
nessa nova adaptação, tentando evitar comprometimentos músculos-esqueléticos sendo o mais
frequente a Lombalgia.
Há vários estudos nos últimos anos que comprovam a alta incidência da lombalgia
gestacional, todavia essa manifestação clinica durante muitos anos foi negligenciada
(FERREIRA; PITANGUI; NAKANO, 2006). Embora ainda para Martins e Silva (2005),
exista um terço dos obstetras que não passam nenhum tipo de orientação para reduzir o
desconforto causado pela lombalgia. O bem estar físico da gestante deve estar relacionado á
ausência ou grau mínimo de incomodo ou desconfortos músculos-esqueléticos, devendo o
profissional de saúde cuidar do alívio dessa patologia (MOURA et al, 2007).
Segundo Martins e Silva (2005) a prevalência é que a cada dez gestantes, oito poderão
apresentar dor na região lombar e pélvica em algum período da gestação, sendo que a gestante
tem 14 vezes mais chances de apresentar dor, comparado as mulheres não grávidas. . As
atividades de vida diária podem ser prejudicadas e terem sua limitação funcional reduzida
durante a gestação e após o parto, podendo causar afastamento do trabalho, disfunção motora,
insônia, desconforto e depressão (NOVAES; SHIMO; LOPES, 2006).
Conforme Ferreira e Nakano (2001) a gravidez impossibilita algumas condutas diagnósticas e
terapêuticas normalmente adotadas no tratamento da lombalgia no período não gestacional.
Aumentando assim a procura por recursos fisioterapêuticos que melhorem ou aliviem a dor no
período gestacional (PITANGUI; FERREIRA, 2005).
O tratamento fisioterápico utilizado na fase gestacional inclui três fases: pré-parto, durante o
trabalho de parto e o pós-parto. Nessas fases pode-se utilizar a cinesioterapia, reeducação
postural, exercícios de relaxamento, hidroterapia e orientações ergonômicas (MUNJIN;
ILABACA; ROJAS, 2007).
Outro tratamento mais específico da dor lombar para que ocorra a analgesia é a estimulação
elétrica nervosa transcutânea (TENS), que pode ser usada com segurança pelas gestantes que
sofrem de dor lombar (POLDEN; MANTLE, 2000).
No entanto, dentre as diversas terapias que são encontradas no tratamento de fisioterapia
relacionada à gestante com lombalgia podem ser exemplificadas, prioritariamente três:
hidroterapia, cinesioterapia e Método stretching global ativo (SGA).
O exercício terapêutico considerado como geral ou clássico é aquele que vem sendo adotado
há várias anos pela cinesioterapia. Ele possui objetivos de fortalecimento, alongamento e
resistência muscular global e sua principal característica é trabalhar o corpo todo.
Dentro dessa corrente, existem profissionais que preferem trabalhar exercícios aeróbios aos de
força ou vice-versa. O importante é ter em mente que os programas tidos como clássicos
possuem uma larga variação de aplicação.
Hidroterapia
A hidroterapia tem recebido uma procura muito grande durante a gestação, tanto pelo bem
estar que a água proporciona, quanto pelos benefícios da imersão. A água trouxe uma
oportunidade de ampliar física, mental e psicologicamente os conhecimentos e habilidades
(DELAMARE, 1991).
Os exercícios na água contribuem na melhora da circulação sanguínea, ampliação do
equilíbrio muscular, redução do edema, alívio nos desconfortos intestinais, diminuição das
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câimbras nos membros inferiores, fortalecimento da musculatura abdominal e facilidade na
recuperação pós-parto (HANLON, 1999).
A marcha, os exercícios na água (hidroterapia) e o condicionamento do aparelho
cardiovascular e respiratório são também instrumentos que contribuem para melhorar a
reabilitação dos doentes com dor. Na piscina terapêutica, os métodos Watsu (shiatsu e
alongamentos passivos) e Bad Hagaz, aplicados passivamente e sob critérios personalizados,
auxiliam a dessensibilização de áreas dolorosas via estimulação exteroceptiva e liberação das
aderências teciduais, reduzem as zonas reflexas, relaxam e melhoram a elasticidade muscular
e tendinoligamentar, e oferecem condicionamento básico para programas de
recondicionamento físico mais avançado.
Queiroz (2007), ao usar um protocolo de tratamento hidroterapêutico dividido em
aquecimento, atividade aeróbica, fortalecimento e relaxamento, concluiu que a hidroterapia
foi eficaz na diminuição da lombalgia gestacional favorecendo a redução dos episódios
dolorosos e das características da dor, melhorando a evolução dos desconfortos músculoesqueléticos na gestação. Lamenzon e Patriota (2012) mediante uma revisão sistemática,
concluíram que o ambiente aquático é bom e seguro para a saúde das gestantes na prática de
atividade física, pois favorece uma adequada adaptação metabólica e cardiovascular para o
organismo da gestante, prevenindo alterações posturais, aliviando desconfortos músculoesqueléticos e interferindo positivamente sobre a melhora da autoestima da mulher.
Os resultados obtidos no presente tratamento hidroterapêutico são semelhantes aos dos
autores, reforçando os achados de uma intervenção segura e eficaz tanto para os sintomas
físicos, como emocionais.
Estudo realizado por Rosa e Chiumento (2012) analisou os benefícios que a fisioterapia
aquática pode proporcionar às gestantes, dividindo-as em dois grupos: um tratado em água e,
outro, em solo. Os resultados obtidos foram muito benéficos às gestantes do grupo tratado em
água, pois as gestantes relataram diminuição de dores lombares, redução de peso corporal e
melhor capacidade funcional para realizar atividades de vida diária. Tais efeitos foram
fundamentais para a melhora do estado físico e emocional das gestantes, com influência direta
sobre a qualidade de vida destas.
Novamente os resultados vêm corroborar com os encontrados neste estudo. Quando avaliada
a flexibilidade das gestantes, no teste terceiro dedo-solo, pode-se observar que não houve
aumento desta quando comparados os dados da avaliação e da reavaliação. Acredita-se que as
gestantes não apresentaram aumento de flexibilidade devido ao crescimento da circunferência
abdominal decorrente da evolução gestacional. Porém não houve redução da flexibilidade o
que pode estar relacionado aos benefícios do tratamento hidroterapêutico, como já
mencionado por vários autores.
Cinesioterapia
As adaptações musculoesqueléticas durante a gestação são individuais em cada mulher, uma
vez que, depende das condições físicas da gestante como força muscular, extensibilidade das
articulações e atividades de vida diária. É indispensável uma anamnese completa, pois a
terapia se torna mais eficaz quando a Hidroterapia – A hidroterapia tem recebido uma procura
muito grande durante a gestação, tanto pelo bem estar que a água proporciona, quanto pelos
benefícios da imersão. A água trouxe uma oportunidade de ampliar física, mental e
psicologicamente os conhecimentos e habilidades (DELAMARE, 1991).
Os exercícios na água contribuem na melhora da circulação sanguínea, ampliação do
equilíbrio muscular, redução do edema, alívio nos desconfortos intestinais, diminuição das
câimbras nos membros inferiores, fortalecimento da musculatura abdominal e facilidade na
recuperação pós-parto (HANLON, 1999).
As adaptações musculoesqueléticas durante a gestação são individuais em cada mulher, uma
vez que, depende das condições físicas da gestante como força muscular, extensibilidade das
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articulações e atividades de vida diária. É indispensável uma anamnese completa, pois a
terapia se torna mais eficaz quando a cinesioterapia é realizada através dos sintomas referidos
pela paciente (POLDEN, 2000).
O tratamento deve ser realizado através de alongamentos dos músculos isquiostibiais e
anteroversores pélvicos, fortalecimento com contrações isométricas simultâneas dos músculos
abdominais e glúteos através da basculação pélvica forçando a retroversão ativa, nas posturas
bípede, sentada e em decúbito dorsal sempre com os joelhos semifletidos (GABRIEL; PETIT;
CARRIL, 2001).
Método stretching global ativo (SGA)
- O Stretching Global Ativo (SGA) possui os mesmos princípios da Reeducação Postural
Global (RPG), foi criada em 1995 pelo fisioterapeuta francês Philippe Souchard, destinou-se
inicialmente a desportistas. É uma forma de alongamento muscular tanto da musculatura
dinâmica como a estática. Somente as trações globais são eficazes, que significa corrigir ao
mesmo tempo todas as compensações ligadas ao estiramento de uma cadeia muscular
(SOUCHARD, 2004).
A utilização do alongamento como método de tratamento tem por finalidade a prevenção,
manutenção e/ou ganho de amplitude, fato que facilita as diversas atividades diárias
(ENOKA, 2000).
Vários estudos, realizados em distintos países, têm apontado a eficácia de técnicas
fisioterapêuticas para o tratamento da dor lombar na gestação (GRANATH; HELGREN;
GUNNARSSON, 2006).
No Brasil, identificou-se apenas uma pesquisa realizada por Martins; Pinto e Silva (2005) que
compararam o método de stretching global ativo - SGA e a orientação médica para resolver as
dores lombares e/ou pélvica posterior durante a gestação. Os autores concluíram que o
método de exercícios SGA diminuiu e reduziu a intensidade da dor lombar e pélvica posterior
durante a gestação, enquanto a orientação médica não produziu o mesmo efeito.
Outra opção de técnica fisioterapêutica para tratar a dor lombar na gestação é a Reeducação
Postural Global (RPG). De acordo com os princípios da RPG, as cadeias musculares são
constituídas por músculos gravitacionais que trabalham de forma sinérgica dentro da mesma
cadeia. Por exemplo, todos os músculos da cadeia posterior possibilitam a manutenção da
posição ortostática contra a gravidade. Essa técnica preconiza a utilização de posturas
específicas para o alongamento dos músculos organizados em cadeias musculares, sendo
considerado de longa duração (aproximadamente 15 minutos em cada postura).
Esse tipo de alongamento pode ser benéfico para as gestantes com dor lombar porque o
aumento da lordose lombar é comum nesse período, e a RPG contribui para diminuir e
harmonizar as tensões musculares na cadeia mestra posterior, principalmente nos músculos
paravertebrais da região lombar (FERNÁNDES-DE-LAS-PEÑAS, et al, 2006).
Vale ressaltar que o alongamento global também poderá contribuir para um melhor
alinhamento corporal, pois durante a gravidez o aumento do peso corporal provoca mudança
do centro de gravidade, interferindo na postura, equilíbrio e locomoção (POLDEN;
MANTLER, 1993).
Apesar dos possíveis benefícios que a adoção da RPG poderia trazer para as gestantes que
sofrem com dor lombar, não se encontram na literatura estudos nesse sentido. No entanto,
segundo Souchard (2004), para o tratamento da dor lombar durante a gestação, bem como sua
relação com as limitações funcionais, podem ser realizadas com relaxamento de estruturas
tensas ou contraturadas e o fortalecimento muscular que podem ser proporcionados pelos
exercícios isométricos, ativos livres e contra-resistidos;as atividades programadas de terapia
ocupacionalproporcionam redução do edema e da inflamação, melhoram as condições
circulatórias, aceleram o processo cicatricial e o relaxamento muscular, reduzem a dor e a
incapacidade funcional (SOUCHARD, 2004).
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O programa de atividade física visa à restauração da função, força e trofismo muscular, ao
desenvolvimento do senso de propriocepção, ao relaxamento da musculatura, à elaboração
dos engramas dos movimentos coordenados, eficientes e uniformes, à restauração da
flexibilidade articular e à prevenção da síndrome do desuso. Os músculos dos doentes com
dor tornam-se tensos e descondicionados. O aumento da tensão muscular gera compressão dos
pequenos vasos e capilares e causa isquemia muscular, resultando no acúmulo de substâncias
algiogênicas e na instalação de dor; esta, por sua vez, acentua a hipertonia muscular. Nos
estágios avançados de doenças consumptivas, ocorre fraqueza devido à amiotrofia por desuso
ou desnutrição (SOUCHARD, 2004).
Os músculos funcionalmente sobrecarregados ou hipertônicos devido à dor, à sensibilização
(reflexos somatossomáticos e viscerossomáticos) e às posturas antálgicas, passam a apresentar
PGs e pontos dolorosos. Os exercícios de alongamento procuram devolver ao músculo
fadigado e encurtado o seu comprimento de repouso, condição fundamental para que adquira
potência máxima (BLANK, 2001).
Após a fase inicial de dor intensa, os músculos devem ser fortalecidos para que possam
exercer as atividades habituais. Exercícios ativos livres, passivos, autopassivos e ativos
assistidos preservam ou aumentam a amplitude do movimento articular. Os exercícios
isométricos devem ser seguidos dos resistidos manualmente e progredir para utilização de
bandas elásticas de resistência progressiva. Ulteriormente, deve ser instituído treinamento
para desenvolvimento da força e da resistência muscular e para manutenção do tônus e do
trofismo muscular.
As atividades físicas devem ser adequadas às capacidades de cada indivíduo. Os
procedimentos fisiátricos com finalidade analgésica devem ser associados aos procedimentos
reabilitadores globais para que a melhora funcional seja mais expressiva.
Os programas de reeducação postural a partir do alongamento de cadeias musculares (vários
músculos que se relacionam topográfica e funcionalmente para constituir uma postura e/ou
movimento) e estímulos neuroproprioceptivos, com o método de Cadeias Musculares de Léo
Bousquet, reeducação postural global ou GDS, entre outros, possibilitam reformulação da
imagem e esquema corporal, melhoram o alinhamento postural e tornam os padrões de
movimentos mais harmoniosos.
Os exercícios físicos parecem ser necessários para o tratamento da dor. Entretanto, a revisão
de Koes e cols. Citados por Souchard (2004), baseada em trabalhos randomizados e
controlados, realizados de 1966 a 1990, concluiu que as pesquisas sobre os exercícios
fisioterápicos são de má qualidade. A terapia física não demonstrou ser mais eficaz que
outros.
Acupuntura
A acupuntura visa à terapia e cura das enfermidades pela aplicação de estímulos através da
pele, com a inserção de agulhas em pontos específicos chamados de acupontos (SZABÓ,
BECHARA, 2001).
Segundo Matsuda (2012), como terapia complementar, a acupuntura clássica, a
eletroacupuntura e a acupuntura a laser são empregadas no tratamento da dor decorrente da
SDM, traumatismos de partes moles, neuralgias, alterações neurovegetativas, síndrome
complexa de dor regional e afecções oncológicas. Atua via estimulação de estruturas nervosas
discriminativas dérmicas, subdérmicas e musculares que ativam o sistema supressor de dor na
medula espinal e no encéfalo, promovendo analgesia e relaxamento muscular.
A acupuntura de elevada amplitude e baixa frequência (acupuntura clássica) apresenta
propriedades aditivas, atua no sistema endorfinérgico e encefalinérgico, e induz à liberação do
ACTH pelo hipotálamo. A acupuntura de baixa amplitude e elevada frequência atua em vias
noradrenérgicas e serotoninérgicas, e não apresenta efeito aditivo. A integridade do SNP
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sensitivo e SNC e a estimulação das fibras do tipo II, que veiculam a sensibilidade
proprioceptiva, melhoram o resultado da acupuntura (MATSUDA, 2012).
A acupuntura clássica emprega agulhas acionadas por movimentos manuais de inserção e
rotacão; a eletroacupuntura consiste na estimulação elétrica dos pontos de acupuntura com
agulhas metálicas; a acupuntura a laser apresenta mecanismo de ação incerta. A estimulação
dos pontos localizados nos dermatômeros onde a dor é localizada ou em pontos onde a
impedância elétrica do tegumento é reduzida e não necessariamente nos pontos dos
meridianos clássicos, proporciona resultados favoráveis (MATSUDA, 2012).
A aplicação de estímulos de acupuntura em pontos distantes dos dermatômeros acometidos
pela dor também pode ser eficaz, graças à dispersão e à convergência das informações
nociceptivas no SNC (MATSUDA, 2012).
Não há contraindicações formais para a execução da acupuntura, exceto a ocorrência de
infecções cutâneas ou uso de eletroacupuntura em doentes com marca-passo cardíaco de
demanda. As complicações representadas por pneumotórax, infecções pela hepatite B ou vírus
HLTV2, quebra da agulha, lesões nervosas periféricas e perfuração de vasos sanguíneos são
raras quando a acupuntura é aplicada por profissional preparado.
Kvorning, Holmberg, Grennert (2004), aplicaram a acupuntura em gestantes no último
trimestre da gestação, com o objetivo de avaliar a sua eficácia em relação à diminuição da
intensidade da dor lombar nas gestantes. Eles observaram que a intensidade da dor reduziu em
60% das gestantes do grupo experimental, em comparação com a redução de apenas 14% no
grupo controle.
Ternov et al. (2001) também obtiveram redução da dor em 72% das gestantes que usaram a
técnica da acupuntura. Pode-se concluir que a acupuntura é um método eficaz na redução da
intensidade da dor lombar na gestação sem trazer efeitos adversos.
Vários trabalhos sobre acupuntura apresentam pequenos problemas metodológicos, o que
torna difícil avaliar a sua real eficácia no tratamento da dor crônica. Entretanto, demonstraram
que tanto a acupuntura como a acupuntura Sham (aplicação de agulhas superficialmente e/ou
em pontos não-coincidentes com a localização clássica) proporcionam resultados mais
favoráveis que o placebo no tratamento da dor crônica, sendo a acupuntura mais eficaz que a
acupuntura Sham (MATSUDA, 2012).
Assim, como no presente estudo encontrou-se um aumento na amplitude de movimento
articular, para Santana, Santana e Silva (2003), o tratamento em água proporciona maior
relaxamento muscular, diminuição do impacto e da sobrecarga dos exercícios, aumentando
assim a amplitude de movimento com o auxilio da água.
Segundo Burti et al. (2006), no decorrer da gestação surgem alterações músculo-esqueléticas
fisiológicas que se intensificam com o crescimento uterino. O aumento das curvaturas torácica
e lombar evidenciam-se a partir do segundo trimestre gestacional, o deslocamento do centro
de gravidade, a anteriorização do peso corporal e o afastamento da base de sustentação podem
desencadear dor em região lombar, comumente apresentada pelas gestantes.
Como já relatado pelos diversos autores ao longo do estudo, devido às gestantes não terem
sido acompanhadas do início até o final da gestação, não foi possível comparar o crescimento
das curvaturas lombar e torácica e relacioná-las com a ocorrência da dor lombar, porém
acredita-se que a frequência das lombalgias, assim como sua intensidade, estejam diretamente
relacionadas com a progressão da gestação.
No entanto, entre os diversos programas para o tratamento da lombalgia, a fisioterapia,
através do tratamento hidroterapêutico mostrou-se altamente eficaz na redução do quadro
álgico lombar, minimizando os desconfortos músculo-esqueléticos ocasionados pela gestação.
Cabe ressaltar que o presente trabalho foi realizado com uma amostra pequena de gestantes,
porém como pode ser observado na literatura, o tratamento hidroterapêutico pode e deve ser
utilizado no período gestacional proporcionando melhora na qualidade de vida das gestantes.
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5. Conclusão
Com base nos dados levantados a partir da revisão bibliográfica em autores sobre a
abordagem fisioterapêutica no tratamento da lombalgia em gestantes, pode-se averiguar que
cada vez mais se constrói um conceito de ampla aceitação de que queixas de lombalgia não
podem ser mais interpretadas como algo inerente à gestação.
A mulher que vivencia esse problema, deve ter sua queixa valorizada pelo médico ou
enfermeiro. Ao enfermeiro cabem as orientações quanto aos hábitos de vida a serem mudados,
ao médico cabe o tratamento medicamentoso, e ao fisioterapeuta, a orientação sobre os
exercícios adequados e técnicas de relaxamento.
A redução das dores nas costas é importante para a gestante, tanto do ponto de vista
psicológico quanto físico. Dependendo do grau de dor durante a gestação, são inúmeras as
alterações que podem ocorrer na vida dessas mulheres. Além desse incômodo, durante a
gestação, ela pode perdurar alguns anos após o parto quando não tratada.
A fisioterapia obstétrica é uma das especialidades da área de saúde que pode contribuir para o
alívio das lombalgias que surgem nesse período, utilizando recursos variados como forma de
tratamento.
A identificação dos fatores que perpetuam e agravam a dor, incluindo as anormalidades
posturais, psicocomportamentais e ambientais é etapa fundamental no tratamento e na
reabilitação. A reabilitação visa à melhora da qualidade de vida, à readaptação e à reabilitação
social e profissional, e não apenas ao alívio da dor. É essencial o enfoque multifacetário e
multimodal na reabilitação dos doentes com dor crônica; deve incluir terapias direcionadas à
melhora da auto-eficácia, através de aquisição de estratégias específicas que compartilhem
experiências em grupo e divulguem para os doentes a necessidade do conhecimento sobre
fisiopatologia, anatomia e natureza Diversos estudos verificaram a elevada incidência da
lombalgia na gestação, porém na prática clínica esse sintoma, ainda, continua sendo muitas
vezes ignorado, por se tratar de uma queixa muito frequente e tolerável para gestante, o que
talvez possa justificar o pequeno número de trabalhos que busquem estabelecer métodos de
prevenção e tratamento para esta manifestação clínica.
Os estudos encontrados na literatura pesquisada fazem referência a fundamental importância o
tratamento da lombalgia durante a gestação, tratamento não exclusivo do fisioterapeuta, mas
sim por toda equipe multiprofissional, colaborando assim com a obtenção de resultados mais
eficientes desta sintomatologia.
No âmbito da fisioterapia existem várias modalidades de tratamentos como: cinesioterapia,
método stretching global ativo (SGA), acupuntura, hidroterapia entre outros que a gestante
possa utilizar, sempre sendo levado em consideração os meses de gestação em que se encontra
para escolha adequada do tratamento.
Entretanto, faz-se necessária uma melhor orientação e compreensão do assunto pelos
profissionais de saúde, pois este sintoma pode ocasionar uma diminuição na qualidade de vida
da gestante. Os tratamentos utilizados para lombalgia na gestante promovem uma maior
qualidade de vida pela redução de algias e melhora da postura quanto aos movimentos
corretos durante a gestação.
Nesse sentido, no propósito de contribuir na melhora de qualidade de vida das gestantes,
reduzindo os sintomas da lombalgia, é recomendável um protocolo de tratamento de acordo
com o trimestre gestacional. Assim, faz-se necessária uma melhor orientação e compreensão
do assunto pelos profissionais de saúde, pois este sintoma pode ocasionar uma diminuição na
qualidade de vida da gestante. Os estudos encontrados na literatura pesquisada fazem
referência à fundamental importância do tratamento da lombalgia durante a gestação,
tratamento não exclusivo do fisioterapeuta, mas sim por toda equipe multiprofissional,
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colaborando assim com a obtenção de resultados mais eficientes desta sintomatologia.
Evidenciamos que os tratamentos utilizados para lombalgia na gestante promovem uma maior
qualidade de vida pela redução de algias e melhora da postura quanto aos movimentos
corretos durante a gestação.
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