E3 Anna Cristina Silvestri
Hospital da Cruz Vermelha
Outubro/2013





quinto tipo de câncer mais comum em
homens
sexto em mulheres nos Estados Unidos
25-35% serão encontrados na cabeça e no
pescoço
A incidência tem aumentado ao longo das
últimas cinco décadas (4,3% de variação)
É altamente curável quando detectado numa
fase precoce

Os melanócitos residem na camada basal da
epiderme.

Eles produzem melanossomas que partilham
com os queratinócitos adjacentes através de
processos dendríticas.

O melanoma é a proliferação descontrolada
de melanócitos
EPIDERME
QUERATINOCITOS
MEMBRANA
BASAL
DERME
MELANOCITOS





O principal fator de risco para melanoma é a
exposição ao sol.
A intensidade da exposição
Idade na exposição
História de queimaduras solares
Protetor solar pode fornecer falsa sensação
de segurança que conduz a exposição
prolongada ao sol.




Hobbies ou trabalhos que exigem exposição
prolongada ao sol
Fitzpatrick tipos I-III
Cabelo vermelho / loira
Olhos azuis / verdes

Estima 5-12% das pessoas diagnosticadas com
melanoma têm história familiar de melanoma

4 genes foram isolados a partir de famílias com o
aumento da incidência de melanoma:




Ciclina dependente de quinase 4A (p16)
ARF (p14)
Ciclina dependente de Quinase 4
Receptor de Melanocortina 1




Gene supressor de tumor encontrado em 1040% de melanoma famílias propensas
A mutação deste gene supressor de tumor é
encontrado em virtualmente todos os
melanomas
Importante na regulação do ciclo celular
durante G1 checkpoint
Inibe a fosforilação da proteína do
retinoblastoma por CDK4.

Receptor transmembrana expressa em
melanócitos.

Medeia a produção de melanina após a
radiação UV ou de estimulação hormonal.

Autossômica dominante, com baixa
penetrância

xerodermia pigmentar
 autossomica recessiva
 Fotossensibilidade e fotofobia


Vários tipos de câncer de pele
Diminuição da capacidade de reparar o DNA
danificado pela luz UV
Nevo melanocítico congenito
O aumento da susceptibilidade ao melanoma pelo
nevo congênito
 Nevo maior do que 20 milímetros tem uns 5-10% de
chance de desenvolver melanoma



Crescimento horizontal - espalhamento
superficial

Crescimento vertical
Crescimento vertical pode levar anos ou
pode ocorrer rapidamente (4 meses - 2 anos)
 Melanoma na pele cronicamente exposta
 Melanoma na pele exposta de forma intermitente





Melanome lentiginoso
Melanoma lentiginoso maligno
Nodular
Melanoma disseminativo superficial
Multiplo – tipo raro

Melanoma in situ

Encontrado em áreas expostas cronicamente
sol
pescoço> nariz> testa> ouvidos> pescoço

60-70 anos de idade, sem preferência por
sexo

Confinado a epiderme


Há violação da membrana basal, da epiderme
e da derme
acometimento é geralmente horizontal,
seguida por crescimento vertical

bordas irregulares

Evolução lenta

sétima década



Crescimento rapido (4 meses – 2 anos) preto, rosado ou azul
Acomete mais 40-50, pode ocorrer na faixa de 30-70s
0,4 – 5,0 cm assimetrico e com bordas irregulares







Clinicamente distinto de melanoma cutâneo
6o-7o década
Preto, marrom, bege, rosa, branco, azul ou cinza
Pode ser amelanocitico
mau prognóstico
Mais freqüentemente encontrado na cavidade
nasal (septo anterior- cornetos> inferior /
médio),
seguido de cavidade oral
(palato duro -rebordo alveolar maxilar).





Amelanótico
Pequenas celulas
Nevoide
Verrucoso
Nevo azul maligno


História completa e exame físico
Perguntas específicas sobre a exposição ao
sol, passatempo , trabalho, uso de protetor
solar

História familiar de câncer de pele

Cânceres de pele anteriores
 Duração de lesões
 Número de lesões





Assimetria
Bordos
Bordos variados ou irregular
Cor
Variação de cor, jet preto, mudar de cor
Diâmetro
Maior que 6 mm
Evolução
Sangramento, ulceração, prurido a lesão
antiga


Exame de cabeça e pescoço completo
Inspeção de toda a superfície da pele da cabeça
e pescoço, bem como avaliação de corpo inteiro

Nos homens, o melanoma é mais comumente
encontrado no porta-malas / back seguido de
extremidades, em seguida, região da cabeça e
pescoço

Nas mulheres, é mais comumente encontrado
nas extremidades, seguido de trunk / trás, em
seguida, cabeça e pescoço
Inclui processos com proliferação melanocítica:
 nevos atípicos
 nevo Halo
 tumores Spitz
 tumores de células fusiformes pigmentado
 Processos de pele danificada sol
 ceratose actínica
 Lentigo solar
 Hiperplasia melanocítica Solar
 Variedade de sarcomas pigmentados
 Sarcoma de Kaposi
 Angiosarcoma
 Leiomiossarcoma
 doença metastática
 SCCa
 SCCa variante de células fusiformes





Exige o exame completo da pele
biópsia de lesões suspeitas
Evite biópsia tipo punch porque eles não dão
nenhuma informação sobre a espessura da
lesão
Excisional com margem de 1-2 mm,
biópsia espessura – incisional


HE mostra manchas
Proliferação melanócitos
 pleomorfismo, razão nuclear para citoplasma alta,
núcleos aumentados e nucléolos.

Proliferação melanocíticos lentiginoso
 coloração Imunohistoquimica
 S-100, HMB-45, vimentina, MART1
 Citoqueratina negativo
I.
II.
III.
IV.
V.
Todas as células tumorais dentro da
epiderme, a membrana basal superficiais
Tumor envolve, mas não preenche
completamente a derme papilar
Tumor enche a interface entre a derme
papilar e reticular
As células de tumor invadem a derme
reticular
Tumor envolve tecido subcutâneo




< 0,75 mm
0,76 – 1,49 mm
1,50 – 3,99 mm
> 4,0 mm

Breslow
 profundidade tem sido correlacionada com o
prognóstico

Clark
 Invasão do tu em relação as camadas da pele
 distinguir as lesões menores de 1 mm de
espessura (T1)

Biopsia de linfonodos suspeitos

Radiológico:
 TAC cabeça, pescoço, abdômen, pelve
 RNM

Laboratorial
Lactato desidrogenase (LDH ) para investigar
metástases
T1a
N0
T2a
IA
T1b
T2b
IB
T3a
T4a
IIA
T3b
T4b
IIB
IIC
Stage I-II
N1a
IIIA
IIIB
IIIA
IIIB
IIIB
IIIC
IIIB
IIIC
N2a
N1b
Stage III
N2b
N2c
IIIB
N3
IIIC
M1a
M1b
IV
M1c
Stage IV




Espessura da lesão primária
Presença ou ausência de ulceração
(histológico)
Número de linfonodos metastáticos
A presença ou ausência de doença em
trânsito
 imunosupressão

Metástases à distância (pele, pulmão,
visceral)










Ampla excisão local do melanoma
Depende do tamanho da lesão
Melanoma in situ
 margem 0,5 cm
Tumor <1,0 mm
 Margem 1,0 cm
Tumor de 1,0-2,0 mm
 margem 1 - 2 cm
Tumor 2,0 – 4,0 mm
 2 cm de margem
Tumor >4
 Margem >2 cm
Biópsia de linfonodo sentinela
Esvaziamento terapêutico
Reconstrução

90% dos pacientes com melanoma não tem
evidência de linfonodo acometido na
apresentação

20% têm doença oculta no pescoço

Esvaziamento cervical eletivo não é mais
recomendado, devido à morbidade do
procedimento

Biópsia de linfonodo sentinela
Biópsia de linfonodo sentinela
O ideal é realizar após a biópsia excisional
concomitante com ampla excisão local
 Radiocolóide é injectado em quatro quadrantes,
em torno da lesão 1-12hr antes da biópsia
 Linfocintilograma identifica áreas de captação


 Na sala de cirurgia, isosulfan azul é injetado por via
intradérmica até formar uma pápula para realçar o
corante no sistema linfático




Uma sonda de gama é utilizada para identificar
"pontos quentes" e uma incisão de 1 a 3 cm é
feita sobre a área máxima de radioatividade
LFS tem 3:1 de radioatividade em relação ao
fundo, e 10:1 ração quando comparado ao
linfonodo não-sentinela.
Linfonodo sentinela tera cor azul do corante, ou
os vasos linfáticos aferentes que conduzem ao
nó será azul.
devem ser cuidadosamente examinados usando
a sonda gama - mais do que um sentinela pode
existir

Biópsia de linfonodo sentinela deve ser
realizada se não houver metástase linfonodal
palpável e os seguintes critérios são
atendidos:
 > 1,0 mm Espessura
 <1,0 mm de espessura com fatores de mau
prognóstico
ulceração
 Nível de Clark IV ou V envolvimento
 Regressão significativa do tumor

Esvaziamento terapêutico é realizado quando há
doença linfonodal positiva.
 Isso pode ser palpável, ou positividade em LF
sentinela

Níveis de esvaziamento cervical dependem da
localização do melanoma
 esvaziamento cervical radical ou seletivo modificado é
o preferido
 Pode ser necessário dissecar pós-auricular,
suboccipital, ou parótidas (parotidectomia superficial)





Face
Testa
Região auricular
couro cabeludo
anterior
couro cabeludo
posterior



O interferon alfa-2b é o único agente
aprovado pela FDA para o tratamento de
doentes de alto risco (fase IIb e III).
O maior grupo de doentes de alto risco são
aqueles com metástases nodais.
Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG)
teve dois estudos que mostram benefício na
sobrevida livre de doença com alta dose de
interferon alfa-2b.

Reservados para a doença em estágio IV, ou
doença com fatores de mau prognóstico
significativas

neurotropismo
Superior a 4 linfonodos com metástase
propagação extracapsular
Ensaio clínico de Fase III está em andamento

Melanoma é relativamente resistente à
quimioterapia

Dacarbazina (DTIC) é o único agente aprovado

Apenas 10-20% das pessoas têm uma resposta e
menos de 5% das pessoas têm uma resposta
completa

Reservados para a doença Stage IV
 A IL-2 é a única citoquina aprovado pela FDA
para a fase IV do melanoma.
 Oito ensaios clínicos demonstraram uma taxa
de resposta de 16% do total, e 6% de resposta
completa
 IL-21 sendo investigado na fase I e II de
ensaios clínicos
 Os anticorpos monoclonais humanos IgG
 Iplimumab e tremelimumabe
 Vacinas

Melanoma é uma das causas mais comuns de
cancer

quinta causa em homens e sexta causa de
câncer em mulheres nos Estados Unidos

É altamente curável numa fase inicial (85-90%)

Não há boas opções de tratamento para a
doença em estágio final (fase IV)
Resumo Esquemático- Melanoma Maligno da Pele
pT1a ≤1 mm, nível II ou III, sem ulceração
pT1b ≤ 1 mm, nível IV ou V, ou ulceração
pT2a > 1 - 2 mm, sem ulceração
pT2b > 1 - 2 mm, com ulceração
pT3a > 2 – 4 mm, sem ulceração
pT3b > 2 – 4 mm, com ulceração
pT4a > 4 mm, sem ulceração
pT4b > 4 mm, com ulceração
N1 - 1 nódulo
N1a - microscópica
N1b - macroscópica
N2- 2 a 3 nódulos, ou metástase satélite/ em trânsito,sem nódulos
N2a - 2 –3 nódulos microscópicas
N2b – 2 a 3 nódulos macroscópicas
N2c - metástase satélite/em trânsito sem nódulos
N3 - > 4 nódulos; confluentes; metástase satélite/em
trânsito com nódulos

Os fatores prognósticos mais importantes
para melanomas intermediários são:
 a espessura do tumor
 presença de ulceração
 status dos linfonodos

Biópsia de linfonodo sentinela é uma parte
importante do estadiamento para encontrar
metasteses

Terapeutica permanece excisão local ampla
com margens para os estágios I – III

adição de esvaziamento cervical para a fase III

Terapia adjuvante está disponível, mas mais
estudos são necessários para descobrir
tratamentos mais eficazes para a fase III e IV
da doença.