Segurança do Paciente na Atenção ao Parto e Nascimento Serviços obstétricos – princípios • • • • • • • • • • Toda mulher tem direito a ser tratada com dignidade e respeito O nascimento é uma celebração e um momento único para a mulher e para a família e eles têm o direito de vivenciar o parto como uma experiência positiva Para isso: Cuidado centrado na mulher, no bebê e na família Cuidado voltado para aumentar a probabilidade de que uma mulher saudável dê à luz um bebê saudável Cuidado baseado nas melhores evidências científicas disponíveis Relação entre a mulher, a família e a equipe pautada pela confiança e respeito mútuo A mulher e sua família têm direito à informação sobre o cuidado que recebe Garantir a autonomia e promover a escolha informada Serviços obstétricos – características e peculiaridades • • A gestação e o parto são processos fisiológicos Os serviços obstétricos são organizações de saúde que lidam, ao mesmo tempo, com duas pessoas que não apresentam necessariamente doença. • O balanço de riscos e benefícios das intervenções deve ser feito simultaneamente tanto para a mãe como para o filho • Necessidade de vigilância rigorosa – demanda intensiva de profissionais habilitados para identificar anormalidades • Situações de emergência podem surgir e medidas de urgência podem ser necessárias – a janela para intervenção oportuna é estreita Principal problema - morte materna • É a morte de uma mulher durante a gestação ou dentro do período de 42 dias após o término da gestação • Independe da duração ou da localização da gravidez • Pode ser por qualquer causa relacionada com ou agravada pela gravidez ou, ainda, por medidas que se referem a ela, porém não em virtude de causas acidentais ou incidentais (Organização Mundial da Saúde, 1995 - p. 143) • Principal problema - morte materna • É considerada um evento sentinela – alerta para o fato de que houve alguma falha no cuidado prestado • Deve deflagrar um conjunto de medidas para que suas causas sejam esclarecidas e corrigidas • Indicador da qualidade do sistema de saúde – refere-se ao acesso aos serviços, à adequação e à oportunidade do cuidado (Benagiano e Thomas, 2003) Causas da morte materna • As quatro causas mais frequentes da morte materna são: – hemorragia grave – eclâmpsia e pré-eclâmpsia – infecções – aborto inseguro • Essas quatro causas respondem por 80% das mortes para as quais se conta com tecnologias efetivas (Ronsmans e Graham, 2006). • Cada país apresenta um quadro particular, incluindo outras causas, por exemplo, doenças cardiovasculares ou tromboembolia venosa, como no caso dos Estados Unidos da América (Mhyre, 2012). Outros problemas • Há muito é sabido que a morte materna é apenas a ponta de um iceberg (Laurenti 1988; Hafez 1998). • Segundo Geller e colegas (2004), entre a gestação saudável e a morte materna há um continuum de resultados não fatais que também são muito importantes. • • De acordo com o estudo de Callaghan e colegas (2008), a morbidade materna grave (near miss materno) é 50 vezes mais comum que a morte materna e pode causar danos importantes, muitas vezes de caráter permanente, mas essa é uma realidade pouco conhecida. Near miss materno - conceito • Near miss materno – diz respeito às situações em que mulheres apresentam complicações potencialmente letais durante a gravidez, parto ou puerpério, e só sobrevivem em razão do acaso ou do cuidado à saúde prestado. • Termo cunhado por Stones e colegas em 1991 - até hoje é objeto de estudo e discussão para definir os critérios para classificar esses quadros ameaçadores da vida. • A OMS propôs um conjunto de critérios de identificação dos casos de near miss materno para facilitar as revisões, o monitoramento e contribuir com a melhoria do cuidado prestado (Say et al, 2009). Outros problemas • Além dos incidentes comuns a outros serviços de saúde, como quedas e aqueles relacionados a medicamentos e transfusões de sangue e hemocomponentes, há um conjunto de incidentes com dano (eventos adversos) típicos da área obstétrica. • Podem variar de gravidade • desde a morte materna e situações ameaçadoras da vida (near miss materno - hemorragia pós-parto, eclâmpsia, ruptura uterina, infecções puerperais e outras) a outros incidentes que provocam danos de menor gravidade (lacerações de períneo, cefaleia pós-raquianestesia, fístulas vaginais, entre outras), que podem surgir inclusive em períodos posteriores à alta hospitalar (Cunningham et al., 2012). • Embora alguns desses incidentes não signifiquem risco de morte para as mães, podem trazer desconforto e repercussões para a vida sexual e reprodutiva. Fatores que interferem na evolução pelo continuum da saúde materna Sociodemográficos Gestantes saudáveis Eventos adversos de menor gravidade Clínicoobstétricos Morbidade Grave Estratégias de prevenção Assistenciais Near Miss Materno Morte Materna Fatores assistenciais Geller e colegas (2004) afirmam que: • os fatores assistenciais desempenham importante papel na rapidez da progressão da mulher no continuum da saúde materna • quanto mais grave o quadro, maior a probabilidade de haver fator assitencial prevenível envolvido Desafios: • compreender como esses fatores que estão relacionados às organizações de saúde e aos arranjos que estruturam o sistema de saúde afetam os resultados dos serviços obstétricos • identificar as intervenções efetivas para promover a melhoria do cuidado • mudança de cultura e de rotinas Fatores assistenciais • Contexto organizacional complexo • Profissionais com diferentes tipos de formação • Avanços tecnológicos e incorporação acrítica ou inadequada da tecnologia • Difícil padronização, em função de necessidades distintas • Sobrecarga de trabalho em ambiente de tensão • Estrutura inadequada Fatores assistenciais • RELACIONADOS À ESTRUTURA • • • • • • QUADRO DE PROFISSIONAIS APARATO TECNOLÓGICO PROTOCOLOS E ROTINAS INSTALAÇÕES FÍSICAS TRANSPORTE DE PACIENTES REFERÊNCIAS E CONTRAREFERÊNCIAS • SERVIÇOS DE APOIO (LABORATORIAL, TRANSFUSIONAL, etc) • RELACIONADOS AO PROCESSO • TREINAMENTOS ESPECÍFICOS E PERIÓDICOS • USO ROTINEIRO DE TÉCNICAS DE COMUNICAÇÃO • REGISTRO DE SINAIS VITAIS, CONDUTAS E PROCEDIMENTOS NO PRONTUÁRIO • USO DE TÉCNICAS NÃO FARMACOLÓGICAS DE CONTROLE DA DOR • PRESENÇA DO ACOMPANHANTE Fatores assistenciais Modelo dos Três Atrasos (Thaddeus e Maine, 1994) • É sabido que a maior parte das mortes maternas poderia ser evitada com cuidado de saúde adequado e oportuno • Modelo identifica os obstáculos para a utilização dos serviços obstétricos adequados e de alta qualidade em tempo oportuno • Uma abordagem que embasa a priorização de intervenções para melhorar a disponibilidade e a acessibilidade aos serviços de saúde • Estudos recentes (Amorim et al., 2008; Pacagnella et al., 2014) apontam que esse modelo também explica uma parte significativa dos casos de near miss materno Modelo dos Três Atrasos (Thaddeus e Maine, 1994) Fatores que afetam a utilização e o desfecho Fatores socioeconômicos e culturais Acessibilidade aos serviços de saúde Qualidade do cuidado Atrasos 1º Atraso Decisão para buscar o serviço de saúde 2º Atraso Identificar e alcançar o serviço de saúde adequado 3º Atraso Receber o cuidado adequado no momento oportuno Fatores assistenciais Modelo dos Três Atrasos (Thaddeus e Maine, 1990) 1º ATRASO 2º ATRASO 3º ATRASO • • • • • • • Atraso na decisão de procurar cuidados por parte da mulher, da família ou de ambos. Fatores relevantes: Grau de informação sobre as situações que merecem cuidado Distância da unidade de saúde Custo financeiro envolvido Experiência anterior negativa com o sistema de saúde Percepção negativa da qualidade do cuidado recebido • • • Atraso em alcançar uma unidade de cuidados de saúde adequada. Fatores relevantes: Distribuição geográfica dos serviços de saúde – se inadequada, demanda grandes deslocamentos e muito tempo de viagem; dificuldades de transporte (incluindo custos e meios de transporte) • • • • • Atraso em receber os cuidados adequados nos serviços de saúde. Fatores relevantes: Falta de insumos, instrumental e equipamentos Insuficiência de profissionais de saúde Falta de equipe com treinamento adequado Problemas comuns na condução do parto • • • • • • Falha em reconhecer/responder de modo adequado ao sofrimento fetal pré-parto/ intraparto Incapacidade de realizar uma cesariana no momento oportuno (até 30 minutos após a decisão) O uso inadequado da ocitocina → hiperestimulação uterina / ruptura uterina Uso inadequado de fórceps / vácuo → trauma fetal e lesões perineais Subestimação da perda de sangue na cirurgia Subestimação da perda de sangue no pós-operatório Problemas comuns na condução do parto • • • • • • Falta de compreensão de que mulheres jovens e saudáveis, podem perder grandes quantidades de sangue antes de sua pressão arterial cair Comunicação entre enfermeiros e médicos inadequada Dificuldades de comunicação com o laboratório para definir necessidade de sangue Dificuldade de controlar adequadamente a pressão arterial em mulheres hipertensas Demora em diagnosticar e tratar o edema pulmonar em mulheres com préeclâmpsia Pouca atenção aos sinais vitais pós-cesariana Fatores assistenciais – aspectos relevantes para a Melhoria da Qualidade e Segurança • Intervenções no sistema de saúde, nas organizações de saúde, tais como a definição de protocolos, revisão e treinamento de seus procedimentos, podem modificar o comportamento dos fatores assistenciais e produzir melhorias na qualidade dos serviços, tornando-os mais efetivos, seguros e eficientes. • Não são intervenções simples, geralmente é necessário combinar um conjunto de intervenções • Cultura organizacional joga um forte papel – há resistências à mudanças • Projetos devem ser de longo prazo para alcançar mudanças sustentáveis Fatores assistenciais - aspectos relevantes para a Melhoria da Qualidade e Segurança • • • • • • Envolvimento da alta direção e das lideranças nas organizações Conhecer a organização e compartilhar visão sobre qualidade e segurança – onde estamos e para onde queremos ir Todos estão implicados com a qualidade e a segurança – verbos nas várias pessoas da organização (eu faço, ele faz, nós fazemos) Reconhecer que o processo da melhoria é contínuo Devolução dos resultados Renovação de compromissos • Qualidade da atenção em serviços obstétricos – do que é que estamos falando? Qualidade da atenção em serviços obstétricos – Contextualizando os conceitos Dimensão Operacionalização Segurança Minimização do risco de erro ou dano. Cuidado pautado na fisiologia do parto minimiza o uso de intervenções e opta por aquelas com risco estabelecido por critérios científicos, o que torna o cuidado mais seguro Efetividade Cuidado prestado de acordo com as indicações de uso e os padrões estabelecidos alcança os benefícios esperados Cuidado tem por base as necessidades, os valores, a cultura e as preferências da mulher e sua família, promovendo resultados de saúde ideais. As decisões são tomadas para otimizar a saúde materna e neonatal e não por conveniência da equipe ou da organização de saúde Cuidado prestado quando necessário, pois a espera pode comprometer a Oportunidade segurança. Isso inclui fornecer informação clara em tempo hábil para apoiar a tomada de decisão da mulher e sua família. Cuidado prestado de modo a produzir os maiores benefícios possíveis com o uso mais adequado dos recursos e da tecnologia. Maternidade eficiente evita o Eficiência desperdício com o uso excessivo, inadequado e com os erros As mulheres e as famílias de todos os grupos raciais, étnicos e socioeconômicos têm acesso aos mesmos cuidados de alta qualidade, qualquer variação nos cuidados está pautada apenas nas necessidades e valores da mulher e na sua Equidade saúde e de seu bebê. Também significa que os cuidados obstétricos consideram Centralidade na mulher e no bebê Conhecer, medir e monitorar • Para melhorar a qualidade dos cuidados de saúde prestados é preciso conhecer bem a realidade • Auto-avaliação - com orientação de padrões de qualidade estabelecidos pela autoridade sanitária ou por organismos de acreditação; observar tanto aspectos relacionados à estrutura como ao processo • Entrevistas com profissionais e pacientes • Uso de rol de rastreadores de eventos adversos – traçar perfil do serviço obstétrico • Uso de ferramentas para identificação de causas e fatores contribuintes • Falhas e deficiências identificadas devem orientar intervenções e investimentos • Medidas de resultados criteriosamente selecionadas para monitoramento – painel de indicadores Iniciativas para a melhoria do cuidado e da segurança do paciente em serviços obstétricos • • Difundir o conhecimento produzido e consolidado Classificação das intervenções utilizadas na obstetrícia, com base em revisões sistemáticas, em quatro categorias (“Care in normal birth: a practical guide” , WHO, 1996) Práticas que são comprovadamente úteis e devem ser incentivadas Práticas que são claramente danosas ou ineficazes e devem ser abandonadas Práticas para as quais não existem evidências suficientes para permitir uma recomendação clara e que devem ser utilizadas com reserva Práticas que são frequentemente usadas de forma inadequada Práticas que são comprovadamente úteis e devem ser incentivadas • • • • • • • 1. Plano individualizado que determine onde e por quem o parto será realizado, feito com a mulher durante a gravidez e dado a conhecer ao seu companheiro ou, se for o caso, à família 2. Avaliar o risco da gravidez, durante o pré-natal, reavaliar a cada contato com o sistema de saúde e no primeiro contato com o profissional de saúde ( médico ou enfermeiro) durante o trabalho de parto e parto 3. Monitorar o bem-estar físico e emocional da mulher ao longo do trabalho de parto, parto e após o nascimento do bebê 4. Oferecer líquidos por via oral durante o trabalho de parto 5. Respeitar a escolha informada das mulheres sobre o local de nascimento 6. Respeitar o direito da mulher à privacidade no local do parto 7. Apoio empático pelos profissionais de saúde durante o trabalho de parto Práticas que são comprovadamente úteis e devem ser incentivadas • • • • • • • 8. Respeitar a escolha das mulheres do acompanhante durante o trabalho e parto 9. Dar às mulheres o máximo de informações e explicações que desejarem 10. Usar de métodos não invasivos e não farmacológicos de alívio da dor durante o trabalho 11. Monitorar o feto com ausculta intermitente 12. Usar materiais descartáveis e descontaminação adequada de materiais reutilizáveis ao longo do trabalho de parto 13. Usar luvas no exame vaginal, durante o nascimento do bebê e na manipulação da placenta 14. Liberdade de posição e movimento durante o trabalho de parto Práticas que são comprovadamente úteis e devem ser incentivadas • • • • • • • • 15. Incentivar a posição não supina durante o trabalho de parto 16. Monitorar o progresso do trabalho de parto, por exemplo, com a utilização de partograma 17. Ocitocina profilática na terceira fase do trabalho de parto em mulheres com um risco de hemorragia pós-parto 18. Esterilizar corte do cordão umbilical 19. Prevenir de hipotermia do bebê 20. Promover contato pele a pele entre mãe e filho, dando apoio ao início do aleitamento materno dentro de 1 hora após o parto 21. Orientar sobre a amamentação 22. Exame de rotina da placenta e as membranas Práticas que são claramente danosas ou ineficazes e que devem ser abandonadas • • • • • • • • 1. Uso rotineiro de enema 2. Uso rotineiro de tricotomia 3. Infusão intravenosa rotineira no trabalho de parto 4. Inserção profilática de rotina de cânula intravenosa 5. Posição supina de rotina durante o trabalho de parto 6. Exame retal 7. Uso de raios-X para pelvimetria 8. Administração de ocitócitos em qualquer momento antes do parto, se seu efeito não puder ser controlado Práticas que são claramente danosas ou ineficazes e que devem ser abandonadas • • • • • • • 9. Uso rotineiro da posição de litotomia, com ou sem estribos, durante o trabalho de parto 10. Manobra de Valsalva durante o segundo estágio do trabalho de parto 11. Massagens e distensão do períneo durante o segundo estádio de trabalho 12. Uso de ergometrina oral no terceiro estágio do trabalho de parto para prevenir ou controlar hemorragias 13. Uso rotineiro de ergometrina parenteral no terceiro estágio do trabalho de parto 14. Lavagem rotineira do útero depois do parto 15. Revisão rotineira (exploração manual) do útero depois do parto Práticas para as quais não existem evidências suficientes para permitir uma recomendação clara e que devem ser utilizadas com reserva 1. Métodos não farmacológicos de alívio da dor durante o parto, como ervas, imersão em água e estimulação nervosa 2. Amniotomia de rotina no início do primeiro estágio do trabalho de parto 3. Pressão aplicada no fundo do útero durante o parto 4. Manobras relacionadas à proteção do períneo no manejo da progressão da cabeça fetal, no momento de nascimento 5. Manipulação ativa do feto no momento de nascimento 6. Uso rotineiro de ocitocina, tração controlada do cordão, ou a combinação dos dois durante o terceiro estágio do trabalho de parto 7. Clampeamento precoce do cordão umbilical 8. Estimulação do mamilo para aumentar contrações uterinas durante o terceiro estágio do trabalho de parto Práticas que são frequentemente usadas de forma inadequada 1. Restrição de ingestão de alimentos e líquidos durante o trabalho de parto 2. Controle da dor por agentes sistêmicos 3. Controle da dor por analgesia epidural 4. Monitoramento fetal eletrônico 5. Uso de máscaras e aventais estéreis durante o atendimento ao trabalho de parto 6. Exames vaginais frequentes e repetidos 7. Aumento da infusão de ocitocina 8. Mover a mulher para uma sala diferente, como rotina, no início do segundo estágio Práticas que são frequentemente usadas de forma inadequada 9. Cateterismo vesical 10. Incentivar a mulher a fazer força quando há dilatação cervical completa ou quase completa antes que ela sinta necessidade de fazê-lo 11. Estipular de forma rígida a duração do segundo estágio do trabalho de parto, se as condições maternas e fetais são boas e se houver progresso do trabalho de parto 12. Parto cirúrgico 13. Uso rotineiro ou liberal da episiotomia 14. Exploração manual do útero depois do parto Iniciativas para a melhoria do cuidado e da segurança do paciente em serviços obstétricos o Identificar de eventos adversos, conhecer suas causas e fatores contribuintes – Uso de rol de rastreadores para orientar a revisão de prontuários – Observação direta de processo de trabalho – Mapeamento de pontos críticos de controle – Aplicação de ferramentas como Análise de Causa-Raiz – Sessões clínicas com equipes Iniciativas para a melhoria do cuidado e da segurança do paciente em serviços obstétricos o Identificar de eventos adversos e conhecer suas causas e fatores contribuintes NOME DA TÉCNICA Sampling at Service Sites (SSS) Rapid Ascertainment Process for Institutional Death (Rapid) Tracing adverse and favourable events in pregnancy care (Trace) Perceptions of Quality of Care (PQOC) USO Medir a mortalidade materna Medir a mortalidade materna Medir e descrever a mortalidade materna, morbidade e a qualidade dos serviços de cuidado obstétrico DESCRIÇÃO Estratégia para captar dados sobre mortes maternas em que os pesquisadores/investigadores visitam os locais onde se encontra grande número de mulheres potencialmente expostas, tais como serviços de saúde. Método para melhorar o monitoramento de mortes hospitalares relacionadas à gravidez, identificando retrospectivamente os óbitos que possam ter sido perdidos durante notificações de rotina. Inquéritos para rastrear eventos adversos ou desfavoráveis no cuidado obstétrico. Obtenção de informação qualitativa sobre os casos de morte materna; morbidade materna grave (near miss) e, se necessário, casos normais e outras complicações. Métodos qualitativos para estudo das percepções dos membros da Medir e descrever a comunidade e provedores em relação a barreiras e facilitadores do cuidado de qualidade dos serviços de boa qualidade. Fornece informação sobre fatores que podem afetar os cuidado obstétrico cuidados especializados ao parto. Health Worker Incentives Questões para investigar fatores motivacionais em profissionais de saúde e Avaliar fatores ligados aos Survey (HWIS) outros aspectos do contexto ligados aos recursos humanos com vistas a obter sistemas de saúde medidas de funcionalidade dos serviços. Outcomes after Estratégia interdisciplinar para explorar a relação entre consequências sociais, Medir a morbidade Pregnancy (OAP) psicológicas, físicas e econômicas das complicações durante a gravidez e materna parto. Maternal Death from Técnica de pesquisa que usa informantes para identificar mortes relacionadas Informants (Made-in) and à gravidez, objetivando estimar a razão de mortalidade materna e fornecer Maternal Death Follow-on Medir a mortalidade informações sobre as possíveis causas de mortalidade. Entrevistas de Review (Made-for) materna seguimentos com familiares das pacientes que foram ao óbito, confirmando se as mortes são maternas ou não e explorando as causas e circunstâncias da Iniciativas para a melhoria do cuidado e da segurança do paciente em serviços obstétricos o Implementar projetos inovadores que tenham forte base científica o “Idealized Design of Perinatal Care” - Institute for Healthcare Improvement (IHI) Projeto de inovação com base nos princípios da ciência da confiabilidade e no modelo do IHI para aplicar estes princípios para melhoria do cuidado à saúde 1. desenvolvimento de processos clínicos confiáveis para gerenciar o trabalho de parto 2. uso de princípios que melhoram a segurança (ou seja, a prevenção, detecção e mitigação de erros) 3. definição de equipes de saúde que devem ser treinadas para se comunicar de forma eficaz entre si e com as mães e as famílias 4. foco na mãe e na família como locus de controle durante o trabalho de parto • Disponível em: http://www.ihi.org/resources/Pages/IHIWhitePapers/IdealizedDesignofPerinatalCareWhitePaper.aspx Iniciativas para a melhoria do cuidado e da segurança do paciente em serviços obstétricos o Treinamentos para equipes multidisciplinares na área obstétrica NOME DO CURSO DESCRIÇÃO Advances in Labor and Risk Management (ALARM) Programa de educação continuada para os prestadores de cuidados intraparto da Sociedade de Obstetras e Ginecologistas do Canadá (SOGC). Advanced Life Support in Obstetrics (ALSO) Care Team OB Curso multidisciplinar para o gerenciamento de emergências obstétricas. Managing Obstetrical Risks Efficiently (MORE OB) Practical Obstetric Multiprofessional Training (PROMPT) STABLE Program Programa abrangente, com três anos de duração, inclui segurança do paciente e desenvolvimento profissional para a melhoria de unidades de obstetrícia do hospital. Curso institucional para o aprimoramento de habilidades, preparação para emergências, trabalho em equipe e melhorias de comunicação. Programa de formação multiprofissional inclui parteiras, obstetras e anestesistas aprovados pelo Royal College of Midwives e pelo Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (UK). Curso de pós-ressuscitação / cuidado de estabilização pré-transporte de crianças doentes. Nível estável para açúcar e seguro cuidado, temperatura, vias aéreas, pressão arterial, exames laboratoriais, apoio emocional. Team Strategies and Tools to Sistema de trabalho em equipe desenvolvido para os profissionais de saúde com foco na melhoria da segurança do paciente, o que tem sido aplicada aos cuidados de maternidade. Enhance Performance and Patient Safety (Team STEPPS) Programa de treinamento para equipes, especialmente desenhado para aprimorar a comunicação. CRM – Crew Resource Management Fonte: Reis, LGC. Maternidade Segura. In: Sousa, Paulo (Org.) Segurança do Paciente: conhecendo os riscos nas organizações de Iniciativas para a melhoria do cuidado e da segurança do paciente em serviços obstétricos o Adotar instrumentos o Cartão da gestante o Partograma o Checklists - Birthing Unit Surgical Safety Checklist - adaptação do checklist da cirurgia segura para área obstétrica (Singh et al., 2013) o WHO Safe Childbirth Checklist program to improve quality of care at childbirth (Spector JM et al., 2013) Pontos críticos para melhoria do cuidado obstétrico • Preparação dos serviços para resposta rápida às emergências obstétricas – Adequação da estrutura – quantitativo da equipe, medicamentos e outros insumos necessários, apoio diagnóstico e suprimento de sangue; preparação da equipe com adoção de protocolos de comunicação, treinamento com simulação para identificação de situações de risco, intervenção coordenada • Higienização das mãos e material corretamente esterilizado • Registro de sinais vitais e procedimentos – preenchimento correto do partograma • Interpretação correta da cardiotocografia fetal Pontos críticos para melhoria do cuidado obstétrico • Padronização do uso da ocitocina (para indução e aceleração do trabalho de parto) • Padronização para prevenção, identificação e tratamento da hemorragia pós-parto • Adoção de medidas para indicação correta da cesárea • Abandono de práticas classificadas como claramente danosas ou ineficazes • Comunicação com a mulher e a família • Ambiente adequado para adoção de técnicas não farmacológicas para o controle da dor Pontos críticos para melhoria do cuidado obstétrico • Acomodação adequada para permitir a presença de acompanhante e a privacidade durante o trabalho de parto e parto • Não discriminar mulheres por quaisquer motivos • Atenção adequada às adolecentes • Tratamento acolhedor e ambiente calmo • Não adoção de rotinas iguais para todas Agenda de compromisso o o o o o o Reduzir o número de partos cesáreos Reduzir os partos programados para gestações entre 36(0/7)-38(6/7) semanas para as quais não haja indicação médica Garantir a presença do acompanhante durante todo o período de internamento Garantir transporte e internação para a gestante em trabalho de parto Oferecer informação clara e correta à gestante e à família Diminuir as taxas nacionais de transmissão vertical do HIV Referências Elaboração Prof. Dra. Lenice Gnocchi da Costa Reis ENSP/FIOCRUZ Produção PROQUALIS [email protected]