Artigo Original
Ressecção e reconstrução mandibular:
Análise de 85 casos
Ciro Paz Portinho 1
Bianca Maria Barros Ohana 2
Juliano Carlos Sbalchiero 3
Thiago Henrique Silva e Souza 4
Paulo Roberto Leal 5
Mário Sérgio Lomba Galvão 6
Marcelo Cardoso Moreira 7
Terence Pires de Farias 8
Mandible resection and reconstruction:
analysis of 85 cases
Resumo
Introdução: As mandibulectomias são cirurgias frequentes dentre
as cirurgias de cabeça e pescoço, tendo alta morbidade e elevado
índice de complicações. A reconstrução visa diminuir estas taxas.
Objetivo: Caracterizar a população de pacientes submetidos
à mandibulectomias e identificar variáveis e grupos de risco
para complicações. Método: Estudo retrospectivo de pacientes
submetidos à mandibulectomias com reconstrução imediata
ou tardia no ano de 2009. Resultados: Foram analisados 85
pacientes, sendo 78,8% gênero masculino, com idade média de
54 anos. A dor foi o principal sintoma, seguido de sangramento,
disfagia, disfonia e tosse. Tabagismo e etilismo foram os principais
fatores relacionados. A sobrevida em geral foi de 84% no primeiro
ano. O carcinoma epidermoide foi o diagnóstico de maior
incidência (88%), sendo os sítios mais frequente assoalho da
boca, gengiva, e língua. O tamanho médio da falha mandibular foi
de 8,77±3,36 cm. As reconstruções mandibulares foram imediatas
em 63,5%, sendo 34,6% microcirúrgicas. Dentre as reconstruções
microcirúrgicas, 72,2% foram imediatas. A anastomose términoterminal arterial em 100% e venosa em 94,4%. Utilizou-se
retalho livre de fíbula em 72,2% e com crista ilíaca em 27,8% das
reconstruções microcirúrgicas. Utilizou-se ilha de pele (retalho
osteocutâneo ou osteomiocutâneo) em 44,4% dos procedimentos.
Em 77,8% das reconstruções microcirúrgicas havia ressecção
de arco central mandibular. A complicação mais frequente foi
fístula, seguida de deiscência, infecção, sangramento, extrusão e
óbito. Conclusão: Os pacientes submetidos à mandibulectomias
apresentam morbi-mortalidade considerável. O subgrupo com
ressecção de arco central e submetido à microcirurgia tem maior
risco de complicações. A fístula é a complicação mais frequente
e novos protocolos devem ser gerados com o intuito de diminuir
sua incidência.
Abstract
Introduction: Mandibulectomies are common among head and
neck surgeries, with either high morbidity and complications
rates. The aims of mandible reconstruction are to reduce theses
problems. Objective: To characterize the population of patients
who undergo mandibulectomy identification of variables and
groups at risk for complications. Method: Retrospective study of
cases. We included all the patients submitted either to partial or
total mandibulectomy in the year of 2009. Results: We included
85 patients; 78.8% were men; the average age was 54 years. Pain
was the main presentation symptom. One-year survival rate was
84%. Squamous cell carcinoma was the diagnosis in 88%, and
mouth floor was the main primary site. Mandible bone gap was
8.77±3.36 cm. Immediate reconstruction was performed in 63.5%
of cases, and 34.6% of these were done with free flaps. Late
microsurgery reconstruction was done in only 27,8% of cases.
Fibula free flap reconstruction counted for 72.2% of microsurgical
cases. Skin island was joined to bone in 44.4% of cases. Fistula
was the main complication. Conclusion: Patients who undergo
do mandibulectomy have significant morbidity and mortality rates.
The subgroups of central arch resection and microsurgery are at
higher risk for complications. Fistula is an important concern, and
future protocols should aim its reduction.
Key words: Jaw Neoplasms; Postoperative Complications;
Microsurgery.
Descritores: Neoplasias Maxilomandibulares; Complicações
Pós-Operatórias; Microcirurgia.
1) Mestre em Medicina pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Especializando em Microcirurgia Oncológica - Serviço de Cirurgia Plástica (SCP) - Instituto Nacional do Câncer (INCa),
Rio de Janeiro/RJ, Brasil.
2) Médica Residente do Serviço de Cirurgia Plástica - INCa. Membro Residente da SBCP.
3) Mestre em Ciências Biomédicas pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Médico do Serviço de Cirurgia Plástica - INCa. Médico do Hospital Universitário da Universidade
Federal do Rio de Janeiro.
4) Especializando em Microcirurgia Oncológica do Serviço de Cirurgia Plástica - INCa.
5) Professor Livre Docente pela Uni-Rio. Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica - INCa, Rio de Janeiro/RJ, Brasil.
6) Médico do Serviço de Cirurgia Plástica - INCa, Rio de Janeiro/RJ, Brasil.
7) Médico do Serviço de Cirurgia Plástica - INCa. Preceptor da residência médica do Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro.
8) Mestre em Oncologia pelo INCa. Professor de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro. Médico do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço INCa, Rio de Janeiro/RJ, Brasil.
Instituição: Serviço de Cirurgia Plástica e Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço - Instituto Nacional do Câncer - Rio de Janeiro – Brasil.
Rio de Janeiro / RJ – Brasil.
Correspondência: Ciro Paz Portinho, Rua Chiriguano, 117 - 91900-570 Porto Alegre/RS, Brasil. E-mail: [email protected]
Recebido em 01/03/2010; aceito para publicação em: 15/06/2010; publicado online em: 20/07/2010.
Confilto de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
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Portinho et al.
Introdução
As mandibulectomias são frequentemente realizadas
nas ressecções de tumores de cirurgia de cabeça e pescoço. Estes procedimentos determinam uma morbidade
significativa e a sua reconstrução é importante no intuito
de diminuir este índice. Este grupo de pacientes costuma
apresentar complicações significativas no período pósoperatório1, que costuma ser agravado por vários fatores,
como estado nutricional, amplitude da ressecção e por radioterapia prévia. Os autores apresentam a casuística de
casos operados e reconstruídos no ano de 2009.
O objetivo primário foi a caracterização da população
de pacientes submetidos à mandibulectomias e reconstruções mandibulares. O objetivo secundário foi identificar variáveis e subgrupos de risco para complicações.
Método
Figura 1. Paciente com carcinoma epidermoide de assoalho, com
comprometimento cutâneo na região submandibular esquerda.
Realizou-se um estudo retrospectivo dos casos consecutivos, operados no ano de 2009. Foram incluídos pacientes submetidos à mandibulectomias parciais ou totais,
envolvendo arco central ou não, com reconstrução ou não.
Utilizou-se Teste T de Student para análise de variáveis contínuas e paramétricas e Teste do Qui-Quadrado
para variáveis categóricas. Foram consideradas significativas diferenças com p<0,05 e intervalo de confiança
de 95%.
Resultados
Foram incluídos 85 pacientes, todos operados no ano
de 2009. Os pacientes foram do gênero masculino em
78,8%. A idade média dos pacientes foi de 57,4±15,31
anos (homens: 56,98±12,86; mulheres: 59,09±23,01). A
dor foi o principal sintoma inicial: 80,8%. A seguir, houve:
sangramento em 32,7%; disfagia em 25%; disfonia em
9,6% e tosse em 9,6%. Tabagistas ativos: 61,5%; extabagistas: 11,5%; etilistas: 59,6%. IMC pré-operatório:
23,06±5,39 kg/m2. Avaliação de risco cirúrgico (ASA): I
em 11,5%; II em 76,9% e III em 11,5%. Até a realização
deste trabalho (junho de 2010), a sobrevida dos pacientes era: geral, 84,6%; homens, 82,9%; mulheres, 90,9%.
O principal diagnóstico foi o carcinoma epidermoide, com 88,5% dos casos (Figura 1). Os sítios primários
mais frequentes foram: assoalho da boca em 32,7%;
gengiva em 21,2%; língua em 15,4%; trígono retromolar
em 13,5% e mandíbula em 7,7%. Pacientes submetidos
à radioterapia: pré-operatória em 13,5%; pós-operatória
em 65,4%. O volume tumoral médio destes pacientes foi
de 49,88±72,00 cm3 e o volume médio da peça cirúrgica
foi de 247,25±264,27 cm3. O tamanho médio da falha
mandibular foi de 8,77±3,36 cm. Houve ressecção do
arco central em 51,9% dos casos. A cirurgia para recidiva tumoral foi realizada em 15,4% dos casos. Os pacientes com ressecção de arco central apresentaram,
também, tumores de volumes maiores: 61,89±89,45 cm3
contra 36,92±44,83 cm3 (p=0,215).
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Figura 2. Retalho livre de fíbula com ilha de pele, sendo preparado e
ainda na área doadora (perna direita). Esta é a melhor reconstrução
para defeitos mandibulares acima de 5 cm atualmente.
As reconstruções mandibulares foram imediatas em
63,5% dos casos. Destas, 34,6% foram microcirúrgicas,
ou seja, onde a mandíbula realmente foi reconstruída,
uma vez que nos demais casos houve apenas síntese de partes moles. Das reconstruções microcirúrgicas
72,2% foram imediatas. Realizou-se anastomose término-terminal arterial em 100% e venosa em 94,4% dos
casos. A reconstrução microcirúrgica foi feita com fíbula em 72,2% e com crista ilíaca em 27,8%. Utilizou-se
ilha de pele (retalho osteocutâneo ou osteomiocutâneo)
em 44,4% dos procedimentos (Figura 2). Em 77,8% das
reconstruções microcirúrgicas havia ressecção de arco
central mandibular. Nas recidivas tumorais, o número de
reconstruções imediatas diminuiu para 33,3%, mas todos os casos foram microcirúrgicos.
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Figura 3. Paciente com fístula salivar e abscesso cervical.
Houve complicações em 38,5% dos casos (Figuras
3 e 4). A frequência foi a seguinte: fístula em 21,2%;
necrose em 13,5%; deiscência em 13,5%; infecção
em 11,5%; sangramento em 9,6%; extrusão em 1,9%;
óbito em 1,9%. Os pacientes com arco central tiveram
significativamente mais complicações: 51,85% contra
24,00% (p=0,037). Aqueles submetidos à microcirurgia
assim também se apresentaram: 61,11% contra 36,00%
(p=0,016). A utilização de ilha de pele não aumentou as
complicações (P=0,131). Nas recidivas tumorais, 25%
dos casos complicaram no pós-operatório, principalmente com: fístula em 12,5%; deiscência em 12,5% e sangramento em 12,5%. As reintervenções ocorreram em
35,5% das complicações e o índice de sucesso em manter os retalhos livres foi de 77,8%.
O tempo médio de internação dos pacientes foi de
13,29±8,63 dias. Os pacientes submetidos à microcirurgia tiveram aumento significativo dessa variável:
16,11±4,94 contra 11,79±9,80 (p=0,04). Os pacientes
com complicações pós-operatórias também tiveram o
mesmo comportamento: 17,85±8,49 contra 10,44±7,53
(P=0,002). Não houve diferença significativa no tempo de internação de pacientes com recidiva tumoral:
14,38±9,85 contra 13,09±8,51 (p=0,703). Dentro dos pacientes com complicações, aqueles com maior período
de internação foram os com fístulas: 22,36±7,72 contra
10,85±7,17 (p=0,0001). Este valor aumentou ainda mais
em pacientes com fístula submetidos à microcirurgia:
23,25±2,63 contra 21,86±9,75 (p=0,0001).
Discussão
O perfil dos pacientes operados assemelha-se a outros centros de referência. O carcinoma espinocelular
é o tumor de maior frequência em cabeça e pescoço e
o maior responsável pelos procedimentos combinados
de pelvectomia, glossectomia, mandibulectomia e esvaziamentos cervicais. Chama a atenção que, apesar de
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Figura 4. Deiscência de sutura intra-oral. Exposição do material de
osteossíntese.
Figura 5. Aspecto frontal de uma reconstrução com fíbula livre que
incluiu arco central. Pós-operatório tardio. Note-se a manutenção razoavelmente satisfatória do contorno do terço inferior da face.
muitos pacientes apresentarem-se com tumores avançados, o estado nutricional ficou dentro de uma faixa de
normalidade. No entanto, trata-se de um grupo de mortalidade considerável, uma vez que na avaliação de um
ano já havia 15,4% de mortalidade geral, maior entre os
homens com é de se esperar. Registrou-se sobrevida de
92% em dois anos1, consideravelmente maior do que em
nossa casuística. Assim, outros fatores de morbimortalidade devem estar influenciando em nossa população.
O número de reconstruções imediatas, ou seja, que
necessitaram pelo menos de retalhos de partes moles é
considerável. Vale notar, no entanto, que os pacientes
que tiveram reconstrução mais consistente – e que realmente tiveram reconstrução mandibular – foram aqueles
submetidos a procedimentos microcirúrgicos. A microcirurgia é o padrão-ouro, hoje, para reconstruções acima
de 9 cm de falha óssea e que têm previsão de radioterapia2,3. A reconstrução óssea mantém o alinhamento
mandibular e previne as deformidades e alterações funcionais das mandibulectomias (Figura 5). A reconstrução
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Figura 6. Aspecto intra-oral da mesma reconstrução anterior de uma
reconstrução com fíbula livre que incluiu arco central. Pós-operatório
tardio. Note-se a presença da ilha de pele e a metaplasia que esta já
sofreu após mais de 6 meses da cirurgia.
Figura 7. Aspecto da abertura bucal da mesma reconstrução da figura
anterior, com fíbula livre que incluiu arco central. Pós-operatório tardio.
Note-se a manutenção satisfatória da abertura bucal.
com fíbula é a de preferência na maioria dos centros de
referência em reconstrução oncológica, porque tem várias características vantajosas à reconstrução, como maleabilidade, comprimento, possibilidade de carregar ilha
de pele (Figuras 6 e 7), confiabilidade vascular, constância anatômica e pouca morbidade na área doadora. As
reconstruções somente com material metálico de titânio
não costuma ser utilizadas no INCa, por causa do índice elevado de complicações, principalmente a extrusão.
As reconstruções apenas com enxertos ósseos servem
para falhas menores de 5 cm, mas tem maior índice de
reabsorção do que os retalhos livres4.
Os pacientes com arco central apresentam maiores
complicações. Quando ocorre este tipo de ressecção,
a incidência praticamente dobra. É notório na literatura
que o arco central carrega índices realmente maiores de
morbidade e de complicação. Uma vez que a reconstrução microcirúrgica de mandíbula é feita principalmente
para envolvimento do arco central, a associação de complicações é esperada. Há séries de casos de reconstrução mandibular com fíbula livre que mostram até 56% de
complicações pós-operatórias1.
Não houve diferença estatística entre casos com ilha
de pele utilizada para a reconstrução extra ou intra-oral
(retalho livre ostecutâneo ou osteomiocutâneo). A utilização de ilha de pele permite uma melhoria considerável
do contorno facial e da função oral, principalmente no
que diz respeito à fala e deglutição5.
A fístula é um problema preocupante, tanto nos casos primários quanto nas recidivas. A comunicação com
a cavidade abdominal determina riscos potenciais para
a cirurgia, uma vez que há contaminação e presença de
saliva. Esses fatores são impossíveis de erradicar, o que
leva à necessidade de uma vigilância constante na primeira semana de pós-operatório e de considerar reintervenção não somente para os problemas vasculares do
retalho livre, mas também para o fechamento de pertuitos fistulares, que podem comprometer a sua vitalidade.
É interessante notar que a ilha de pele não aumentou a
complicação nesta série, apesar de, teoricamente, tratar-se de casos onde houve maior ressecção e, portanto,
maior exposição de suturas cirúrgicas à cavidade oral.
O tempo de internação é um fator importante para a
morbidade. Embora não tenha sido avaliado aqui para
outras complicações, sabe-se que as internações prolongadas aumentam o risco de complicações clínicas,
como infecções por organismos nosocomiais multirresistentes, piora do estado nutricional, aumento de eventos
trombo-embólicos, alterações imunológicas e degradação do estado psíquico do paciente.
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Conclusão
Os pacientes submetidos a mandibulectomias são
um grupo com morbidade e mortalidade considerável. O
subgrupo com ressecção de arco central e submetido
à microcirurgia merece atenção especial pelo risco de
complicações. A fístula é a complicação mais frequente
e novos protocolos devem ser gerados com o intuito de
diminuir sua incidência.
Referências
1. Chaine A, Pitak-Arnnop P, Hivelin M, Dhanuthai K, Bertrand JC, Bertolus C. Postoperative complications of fibular free flaps in mandibular
reconstruction: an analysis of 25 consecutive cases. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2009;108(4):488-95
2. Boyd JB. Osteocutaneous free flap options in oral cavity reconstruction. Oper Techn Otolaryngol. 1993;4(2):104-14.
3. Boyd JB. Use of reconstruction plates in conjunction with softtissue free flaps for oromandibular reconstruction. Clin Plast Surg.
1994;21(1):69-77.
4. Li L, Blake F, Heiland M, Schmelzle R, Pohlenz P. Long-term evaluation after mandibular reconstruction with fibular grafts versus microsurgical fibular flaps. J Oral Maxillofac Surg. 2007;65(2):281-6.
5. Goiato MC, Ribeiro AB, Marinho MLVD. Surgical and proshetic rehabilitation of patients with hemimandibular defect. J Craniofac Surg.
2009;20(6): 2163-7
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.39, nº 2, p. 113-116, abril / maio / junho 2010