TUBERCULOSE EM
PARANAGUÁ
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO,SITUAÇÃO
EPIDEMIOLÓGICA, ESQUEMA MEDICAMENTOSO
E DESAFIOS PARA O GESTOR
Marianna Hammerle
Coordenadora Municipal PCT
FLUXOGRAMA




Referência Terciária: SESA; CRPHF
Referência Secundária: CMD
Atenção Básica: 10 ESF’s e 5 UBS’s
ESF’s: avaliação de SR através da baciloscopia de escarro,
DOTS através dos ACS’s e consultas médicas mensais
(unidades com profissional)
 UBS’s: avaliação do SR através da baciloscopia de escarro.
 HRL: avaliação do SR através da baciloscopia de escarro,
início de tratamento para pacientes de qualquer município e
após alta, agendamento da 1ª consulta na referência
secundária, posterior transferência, caso residente em outro
município.
ROTINA NA REFERÊNCIA
 Paciente diagnosticado TB: 1ª consulta, 2ª consulta após 15






dias do início do tratamento e consulta de 6º mês para alta
Consulta de 2º, 3º, 4º e 5º mês de tratamento: pacientes não
alocados em ESF’s e paciente cujo ESF encontra-se sem
profissional.
Consulta mensal: TBMR, Casos Esquemas Especiais
DOTS: diário para TBMR e EE (no domicílio ou na unidade),
finais de semana e feriados (sempre no domicílio)
Realização de teste rápido para HIV e avaliação de todos os
comunicantes (PT, Baciloscopia de escarro, RX tórax).
Controle e distribuição de medicamentos para pacientes e
ESF’s
Tratamento da infecção latente (quimioprofilaxia)
ROTINA NA ATENÇÃO
BÁSICA
 ESF’s: recebe cópia de prontuário de paciente,
realiza consulta de 2º, 3º, 4º e 5º mês de tratamento.
 DOTS: diário (segunda a sexta) no domicílio ou na
unidade (de acordo com necessidade de cada
paciente)
 Auxílio na avaliação de comunicantes (PT,
Baciloscopia de escarro, RX tórax).
 Distribuição de medicamentos para tratamento da
infecção latente (quimioprofilaxia)
EPIDEMIOLOGIA
Fonte: SINAN/Departamento Epidemiologia/Secretaria Municipal de Sáude - Paranaguá
ÍNDICES
Total de Casos
2008
138.748 hab
162
2009
139.794 hab
160
Porcentagem Exames HIV Realizados 43%
90%
Porcentagem Co-infecção HIV-TB
12,96%
25%
Cura
70,83%
80%
Abandono
4,86%
5,33%
Óbito por TB
4,17%
4%
DOTS (total de casos)
33,54%
63,84%
Incidência 2010 (out/2010)
 Incidência de Casos Novos = 132 novos casos
(Esperado 1% população SR)
 Incidência com BK + = 85 casos
(Esperado 4% BK +)
 Incidência BK +/casos = 6,11%
SINTOMÁTICO RESPIRATÓRIO
Departamento Epidemiologia/Secretaria Municipal de Sáude - Paranaguá
2008
2009
SR ESPERADO
1.387
1.397
SR EXAMINADO
962
1.697
PORCENTAGEM
69,36
121,47
78
79
8,11
4,66
C/ BK +
PORCENTAGEM
DE BK +
Fonte:
SINTOMÁTICO RESPIRATÓRIO
Departamento Epidemiologia/Secretaria Municipal de Sáude - Paranaguá
Até Setembro 2010
SR ESPERADO = 1.397
SR EXAMINADO = 1.475
PORCENTAGEM = 115%
SR C/ BK + =
80
PORCENTAGEM DE BK + = 6,11%
Fonte:
TDO
Casos novos de tuberculose de residentes em Paranaguá por ano de notificacäo e tratamento
supervisionado até set/2010
Trat.Superv. reali
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
105
132
118
115
143
107
0
2
1
0
723
Sim
0
0
0
0
0
1
28
42
89
101
261
Não
0
0
0
0
1
6
113
97
47
2
266
105
132
118
115
144
114
141
141
137
103
1250
Ign/Branco
Total
Fonte: SINAN NET / Dep. De Epidemiologia / SEMSA de Paranaguá
Total
D directly
O observed
T treatment
S short-course
5 elementos da estratégia
DOTS
 Vontade política
Detecção precoce de casos com retaguarda laboratorial
 Medicamentos acessíveis, com distribuição
regular e em quantidade adequada
Sistema de informação ágil e
descentralizado
Tomada supervisionada do
medicamento
Tratamento Diretamente
Observado – TDO
O que é?
É a observação diária da tomada da medicação
É observar o doente engolir o medicamento
TDO
 Forma diretamente observada de se administrar os
medicamentos, sem mudança no esquema
terapêutico. O profissional de saúde observa o
paciente “ engolir” os medicamentos, desde o início
do tratamento até a sua cura.
TDO
POR QUÊ realizar o TDO?
• Aumentar a cura
• Diminuir o abandono
• Diminuir a resistência aos medicamentos
• Estabelecer vínculos entre o paciente e o serviço
de saúde
• Aumentar a auto-estima do paciente
Coletivo:
prevenir novas infecções
evitar o custo social
PRINCÍPIOS DO
TRATAMENTO SUPERVISIONADO – DOT
1 – Flexibilidade de atendimento
 local
 observador
 horário
PRINCÍPIOS DO
TRATAMENTO SUPERVISIONADO – DOT
2 – Equipe treinada e interessada
Equipe tem que acreditar!
Qual profissional deve realizar o tratamento?
Observador treinado
 agentes de
saúde
 em algumas
situações especiais:
professor, voluntário
 outros
profissionais de
Saúde
Porque não familiar ?
Agente de segurança
Penitenciária
PARA TODOS OS
PACIENTES DEVE-SE
OFERECER O TDO
Não há como predizer quem vai abandonar
Proporção de Contatos Reg e Examin. de CN
de TB 1ºRS por ano diagnóstico- 2009
Municípios
Registrados
Examinados
Antonina
Guaraqueçaba
Guaratuba
Matinhos
Morretes
Paranaguá
Pontal do Pr
1ª RS Pguá
32
26
32
31
71
932
10
1.134
0
3
2
6
54
809
0
874
Fonte SINANNET 2010
Andrea Maciel de Oliveira Rossoni
HC - UFPR
%
0,0
11,5
6,3
19,4
76,1
86,8
0,0
77,1
CONTATOS REGISTRADOS 2007 A *2010
1.200
1.000
800
600
400
200
0
Antonina
Guaraqueçaba
Guaratuba
Matinhos
Morretes
Paranaguá
Pontal do Paraná
Total
Registrados 2007
52
18
55
29
26
917
36
1.133
Registrados 2008
29
8
17
16
63
496
31
660
Registrados 2009
32
26
32
31
71
932
10
1.134
Registrados 2010
34
17
119
21
56
761
0
1008
•Dados preliminares até Outubro de 2010
Fonte: SINAN/1ª R.S/DVVTR/SVS/ SESA Andrea
Maciel de Oliveira Rossoni
HC - UFPR
Contatos Examinados 2007 a * 2010
120,0
100,0
80,0
60,0
40,0
20,0
0,0
Antonina
Guaraqueçaba
Guaratuba
Matinhos
Morretes
Paranaguá
Pontal do
Paraná
Total
% Examinados 2007
65,4
22,2
7,3
44,8
84,6
86,9
11,1
77,5
% Examinados 2008
72,4
37,5
29,4
6,3
7,9
94,6
100,0
81,1
% Examinados 2009
0,0
11,5
6,3
19,4
76,1
86,8
0,0
77,1
% Examinados 2010
0
47,1
2,5
19
26,8
83,8
0
66,6
•Dados preliminares até Outubro de 2010
Fonte: SINAN/1ª R.S/DVVTR/SVS/ SESA Andrea
Maciel de Oliveira Rossoni
HC - UFPR
Prova Tuberculínica
 Aplicação e Leitura
Esquema Básico (EB) para o
Tratamento da TB
Regime
Fármacos
Faixa de peso
Kg
Unidade/dose
Meses
2RHZE
RHZE
20 a 35
2 comprimidos
2
36 a 50
3 comprimidos
> 50
4 comprimidos
20 a 35
1 comp ou caps.
300/200mg
36 a 50
1 comp ou caps.
300/200mg + 1comp ou caps.
150/100mg
> 50
2 comp ou caps.
300/200mg
4RH
150/75/400/275 mg
comprimido em dose
fixa
combinada
RH
300/200 ou
150/100 mg
comp ou caps
4
Esquema para Meningoencefalite por TB (EM) adultos e adolescentes
Regime
Fármacos
Faixa de peso
Kg
Unidade/dose
Meses
2RHZE
RHZE
35
2 comprimidos
2
36 a 50
3 comprimidos
> 50
4 comprimidos
35
1 comp ou caps.
300/200mg
36 a 50
1 comp ou caps.
300/200mg + 1comp ou caps.
150/100mg
> 50
2 comp ou caps.
300/200mg
7RH
150/75/400/275 mg
comprimido em dose
fixa
combinada
RH
300/200 ou
150/100 mg
comp ou caps
7
Associar Prednisona oral por 4 semanas ou Dexametasona IV nos casos graves, por 4
- 8 semanas, com redução gradual da dose nas quatro semanas subseqüentes.
ESQUEMA DE
MULTIRRESISTENCIA
ADULTOS E
ADOLESCENTES
Doses por Faixa de Peso Kg
Regime
Fármaco
2S5ELZT
Fase
Até 20
21-35
36-50
> 50
Estrepto
micina
20
mg/kg
/dia
500
mg/d
750 a
1000
mg/d
1000
mg/d
Etambutol
25
mg/kg
/dia
400 a
800
mg/dia
800 a
1200
mg/d
1200
mg/d
Levofloxa
cina
10
mg/kg
/dia
250 a
500
mg/dia
500 a
750
mg/d
750
mg/d
Pirazina
mida
35
mg/kg
/dia
1000
mg/dia
1500
mg/d
1500
mg/d
Terizidona
20
mg/kg
/dia
500
mg/dia
750
mg/d
750 a
1000
mg/d
Intensiva
1ª
Etapa
Meses
2
Regime
4S3ELZT
Fase
Intensiva
2ª Etapa
Fármaco
Doses por Faixa de Peso Kg
Até 20
21 - 35
36 - 50
Estrepto
micina
20
mg/kg
/dia
500
mg/dia
750 a
1000
mg/d
1000
mg/d
Etambutol
25
mg/kg
/dia
400 a
800
mg/dia
800 a
1200
mg/d
1200
mg/d
Levofloxa
cina
10
mg/kg
/dia
250 a
500
mg/dia
500 a
750
mg/d
750
mg/d
Pirazina
mida
35
mg/kg
/dia
1000
mg/dia
1500
mg/d
1500
mg/d
Terizidona
20
mg/kg
/dia
500
mg/dia
750
mg/d
750 a
1000
mg/d
Meses
> 50
4
Regime
12
ELT
Fase
de
manuten
ção
Fármaco
Doses por Faixa de Peso Kg
> 50
Até 20
21-35
Etambu
tol
25
mg/kg
/dia
400
a 800
mg/dia
800 a
1200
mg/d
1200
mg/d
Levoflo
xacina
10
mg/kg
/dia
250 a
500
mg/dia
500 a
750
mg/d
750
mg/d
Terizidona
20
mg/kg
/dia
500
mg/dia
750
mg/d
750 a
1000
mg/d
36 - 50
Meses
12
Esquemas Especiais (EE) para
Intolerância Medicamentosa Grave
Intolerância
Medicamentosa
Rifampicina
Esquema
2 HZES / 10 HZ
Isoniazida
2 RZES / 4RE
Pirazinamida
2 RHE / 7 RH
Etambutol
2 RHZ / RH
Esquemas Especiais para
Hepatopatia
 Doença Hepática Prévia:
 Hepatite aguda viral,
 alcoólica: esteatose hepática
• Sem Cirrose:
AST / ALT >
3 x LSN
e hepatite alcoólica,
 Hepatopatia Crônica: viral,
auto-imune e criptogênica.
2 SRE/7 RE
2 SHE/10 HE
3 SEO / 9EO
AST / ALT <
3 x LSN
Esquema
Básico
• Com Cirrose:
3 SEO/ 9 EO
S- estreptomicina; E – Etambutol; O - ofloxacin
Esquemas Especiais para
Hepatopatia
 SEM Doença
Hepática Prévia:
AST/ALT 5x LSN ou
3 x LSN + sintomas
 Hepatotoxi-dade
após o início do
tratamento
Icterícia
Reintrodução
RE  H
 Z
Persistência AST/ALT 5 x LSN
por 4 semanas ou casos graves de TB
Reintrodução
do EB ou
Substituto
3 SEO/
9 EO
Maiores desafios - Gestor
 Interesse Político e Comprometimento do Gestor
 Profissionais Capacitados (conhecimento)
 Investimento financeiro
 Divulgação da mídia (principalmente para prevenção da
doença)
 Rotatividade de profissionais capacitados (déficit na equipe)
 Informatização: rede para avaliação e acompanhamento de
pacientes entre referência, atenção básica e hospitais
Maiores desafios - Gestor
 Estrutura Física (consultórios apropriados, sala de aplicação




de injetáveis, escarro induzido)
Suprimento de Insumos (pote para coleta de escarro, máscara
cirúrgica e N95)
DST/HIVAIDS: parceria intersetorial
Desmistificação da doença (preconceito da população)
MINISTÉRIO PÚBLICO: morosidade e pouco poder de polícia
para casos de tratamento irregular e abandono.
OBRIGADA
Marianna Hammerle
Centro Municipal de Diagnóstico
Hospital João Paulo II
Setor de Pneumologia
Rua Renato Leone s/nº - Vila Divinéia
Paranaguá- PR
FONE: (41) 3420-6056
E-mail: [email protected]