AUTORIZAÇÃO / INFORMAÇÕES DE ADESÃO
Sirvo-me da presente para AUTORIZAR o SINPOJUD em proceder à cobrança(s) do(s) valor(es) devido(s) para
minha utilização, bem como de meu(s) Dependente(s) e/ou Agregados, no Plano de Saúde Unimed Norte/Nordeste inscrito na
ANS sob o nº 32421-3. De outra parte, declaro, para todos os fins de direito, estar ciente e de acordo com as seguintes normas
para utilização do Plano:
a.) Os Beneficiários dependentes devem estar inscritos no mesmo tipo de plano de saúde por mim optado.
b.) Havendo a possibilidade, conforme a determinação do SINPOJUD, de alteração de Plano de Benefícios para outro que
ofereça maior ou menor número de eventos cobertos, quaisquer solicitações nesse sentido serão estendidas, necessariamente,
para todos.
c.)Qualificação do plano contratado:
Abrangência Geográfica: Nacional
Segmentação Assistencial: Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia
Formação do Preço: Pré- estabelecido
Razão Social: UNIMED NORTE NORDESTE - FEDERAÇÃO INTERFEDERATIVA DAS
SOCIEDADES COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO
Representado por: Dr. REGINALDO TAVARES DE ALBUQUERQUE (Presidente) e Dr.
DARIVAL BRINGEL DE OLINDA (Diretor da Operadora de Planos de Saúde)
CNPJ nº: 09.237.009/0001-95
Registro da operadora na ANS nº: 32.421-3
Classificação da operadora na ANS: COOPERATIVA MÉDICA
Endereço: Av. Josefa Taveira, nº 53, Mangabeira, CEP 58055-000, João Pessoa-PB.
Contatos: (83) 3048-2738 / 3218-2500, Fax: (83) 3048-2750, e-mail: [email protected]
d.) Resumo do Contrato Unimed Norte/Nordeste:
1.
Objeto: Trata-se de Plano Privado de Assistência à Saúde, definido na Lei 9656 de 03 de junho de 1998, de prestação
de serviços continuada, com cobertura de custos médico-hospitalares, de acordo com o do Rol de Procedimentos e
Eventos médicos vigente, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar- ANS, e suas atualizações, com a
cobertura de todas as doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas relacionados com a
saúde, através de profissionais ou serviços de saúde, integrantes da rede própria ou credenciada pela
CONTRATADA.
2.
Cobertura e procedimentos garantidos: Respeitados os prazos de carência, as exclusões e as coberturas
estabelecidas nestas Condições Gerais, o BENEFICIÁRIO terá cobertura para as despesas ambulatoriais,
hospitalares, exames complementares e serviços auxiliares listados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, através do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, relacionados às doenças
listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da
Organização Mundial de Saúde (CID 10), nos termos do art.10 da Lei n 67 9656/98, devendo ser observadas, ainda,
as especificidades do art. 10-A da mesma Lei e o disposto nas Resoluções Normativas da ANS, no que se aplicam ao
plano.
3.
Formação de Preço e Mensalidades: As mensalidades são estabelecidas de acordo com a faixa etária em que cada
beneficiário inscrito esteja enquadrado. Ocorrendo alteração na idade de qualquer dos beneficiários que importe em
deslocamento para a faixa etária superior, a contraprestação pecuniária será aumentada automaticamente no mês
seguinte ao do aniversário do beneficiário. Os aumentos decorrentes da mudança de faixa etária incidirão sobre o
preço da faixa etária anterior, e não se confundem com reajuste financeiro anual.
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Salvador-BA CEP: 40060-001 Tel.: 3035-0824 / 0823
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4.
Quanto à rescisão: Sem prejuízo das penalidades legais, o contrato será rescindido, mediante prévia notificação, nas
seguintes situações:
4.1- fraudes ou práticas de ilícito penal comprovada.
4.2 - inadimplência por período superior a 60 (sessenta) dias cumulativos, consecutivos ou não, nos últimos 12 (doze)
meses de vigência do contrato, desde que a CONTRATANTE seja comprovadamente notificada até o 50º
(quinquagésimo) dia da inadimplência.
4.3 - por inadimplemento contratual por parte da Contratada;
4.4 - se qualquer das partes infringirem as cláusulas do presente instrumento.
Antes de completado o período inicial de 12 meses, a rescisão do contrato poderá ser solicitada por qualquer das
partes, observadas as seguintes condições:
a. quando motivada por uma das hipóteses previstas acima, sem qualquer ônus.
b. imotivadamente, sujeitando a parte que solicitou a rescisão ao pagamento de multa rescisória no valor de
100% (cem por cento) das mensalidades restantes para se completar este período.
É de responsabilidade da CONTRATANTE, no caso de rescisão deste contrato, recolher e devolver as respectivas
carteiras de identificação, de propriedade da CONTRATADA.
e.) Perante o SINPOJUD e perante terceiros, sou o (a) único (a) responsável pela correta utilização do Plano de Saúde ora
adquirido, respondendo integralmente pelos atos praticados por mim e por qualquer de meus Dependentes.
f.) Havendo rasuras e/ou preenchimento incompleto do Quadro supra, a presente solicitação será considerada nula e sem efeito.
- BA
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Assinatura (Beneficiário Titular)
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