PLANO REGULAMENTADO – LEI n.º 9.656/98
TERMO DE DECLARAÇÃO DE MOLÉSTIA / LESÃO PREEXISTENTE
Eu, ............................................................................................, portador (a) da Cédula de Identidade RG sob n.º
....................................................., inscrito (a) no CPF/MF n.º ....................................................., na qualidade de
beneficiário da UNIMED SÃO JOSÉ DOS CAMPOS – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, venho por este
instrumento DECLARAR sob as penas da lei o que segue:
1º. Declaro que a UNIMED SÃO JOSÉ DOS CAMPOS esclareceu todas as dúvidas relativas a este documento e
não realizou em minha pessoa e/ou em meus dependentes, qualquer exame e/ou perícia médica.
2º. Declaro, para os devidos fins de fato e de direito, que possuo a (s) seguinte (s) moléstia (s) e/ou lesão (ões)
preexistente (s) (definir a moléstia/lesão):
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3º. Em virtude de tal fato, declaro ter conhecimento da Resolução Normativa da ANS n.º 162/2007, da Agência
Nacional de Saúde – ANS e em face desta norma, a UNIMED me ofereceu a cobertura parcial temporária (CPT),
sem qualquer ônus adicional, sendo que aceitei esta opção.
4º. Com tal opção ficam suspensos por 24 (vinte e quatro) meses, a contar da data de assinatura da Declaração de
Saúde, a cobertura de procedimentos cirúrgicos, o uso de leito de alta tecnologia e os procedimentos de alta
complexidade, quando relacionados diretamente à doença ou lesão preexistente especificada.
5º. Os procedimentos de alta complexidade encontram-se especificados no Rol de Procedimentos e Eventos em
Saúde da ANS, disponível no site www.ans.gov.br
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6º. Os procedimentos referidos estão diretamente relacionados à doença ou à lesão preexistente declarada.
8º. Declaro que possuo total ciência dos procedimentos de alta complexidade previstos no Rol de Procedimentos
anexo à Resolução Normativa da ANS n.º 211, de 12 de janeiro de 2010.
9º. Este termo de declaração passa a fazer parte integrante do contrato de prestação de serviços médicos e
hospitalares.
São José dos Campos, ............ de ....................... de .............
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BENEFICIÁRIO TITULAR
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