CTS Consultoria
Jul|Ago|Set 2013
Ano 1 Ed. 02
NOVO ROL DE
PROCEDIMENTOS
Novas regras incluem, dentre outros, a cobertura de medicamentos orais
para tratamento domiciliar do câncer
ENVELHECIMENTO
POPULACIONAL
QUALIFICAÇÃO
PROFISSIONAL
AGENDA DE
OBRIGAÇÕES
Motivo de preocupação
para as Operadoras e para
o Governo
As regras estabelecidas pela
ANS elevam o grau de
especialização necessária
Fique atento aos
compromissos para
o 3º trimestre de 2013
>NESTA EDIÇÃO
2 ENVELHECIMENTO
PALAVRAS
DO DIRETOR
POPULACIONAL
Motivo de preocupação para as
Operadoras e para o Governo.
3 NOVO ROL DE
PROCEDIMENTOS
Novas regras incluem, dentre outros, a
cobertura de medicamentos orais para
tratamento domiciliar do câncer.
5 QUALIFICAÇÃO PROFISSIONAL
As regras estabelecidas pela ANS elevam
cada vez mais o grau de especialização
necessária.
6 REGISTRO ELETRÔNICO DE
PRODUTOS - REP
O registro de novo produto e migração de
produtos registrados em meio físico já podem
ser realizados eletronicamente.
7 OUVIDORIA
Resolução do CNSP exige a instituição de
Ouvidoria pelas sociedades seguradoras e
demais entidades.
8 FIQUE LIGADO
9 AGENDA DE OBRIGAÇÕES
Coparticipação - que mecanismo é este?
E
sta é a 2ª Edição do Informativo CTS e,
considerando que nossos serviços
atuariais abrangem também o
segmento de Seguros, apresentamos
alguns assuntos de destaque do setor, como
por exemplo, a ferramenta REP, que visa
agilizar o processo de registro dos produtos das
seguradoras, além de permitir aos segurados a
consulta pública dos produtos.
Dentre outros temas, abordamos ainda o Rol
de Procedimentos que está sob consulta
pública e destacamos a importância da
qualicação dos prossionais atuantes no
mercado para o desenvolvimento e
crescimento das empresas, em especial, das
operadoras de planos de saúde.
Esperamos que estes e outros artigos possam
fomentar a discussão de ideias e nos
impulsionem a buscar medidas capazes de
aprimorar cada vez mais os setores de saúde
suplementar e seguros.
Boa leitura!
Compromissos para o 3º trimestre 2013.
Diretoria
Pedro Pereira
Graciela Santana Pereira de Oliveira
CTS Consultoria Técnica Atuarial e Serviços Ltda.
R. Pádua Fleury, 1200 - Hauer
81630-240 - Curitiba/PR
|41| 2106-0010
[email protected]
www.ctsconsultoria.com.br
@ctsconsultoria
Editores
Antonio Cezar de Barros
Luciana Braga Borges
Meiry Ellen B. Radomski
Pedro Pereira
Sandra R. Odeli
Welinton Queiroga
Aviso
O Informativo CTS é um periódico trimestral que tem
por finalidade a prestação de informações
relacionadas à saúde suplementar e seguros de
modo geral. Seu conteúdo não deve ser utilizado
para fins específicos, pois não tem caráter formal. A
CTS Consultoria não se responsabiliza por
resultados decorrentes de ações tomadas com base
nas informações ou opiniões contidas neste
informativo.
Saúde Suplementar
Envelhecimento
POPULACIONAL
E
studo realizado pelo Instituto Brasileiro
de Geografia e Estatística – IBGE, em 2008,
constatou que as crianças de 0 a 14 anos
correspondiam a 26,47% da população
total e o contingente com 65 anos ou mais
representava 6,53%. A última Projeção da
População do Brasil, realizada à época estimou
que, em 2050, o primeiro grupo representará
13,15%, e a população idosa ultrapassará os
22,71% da população total. Esses dados serão
atualizados em agosto deste ano, mas a
expectativa é que a tendência de envelhecimento
seja mantida.
Uma ferramenta que auxilia as operadoras a
melhor se preparar é o estudo de envelhecimento
da carteira, por meio do qual é possível estimar a
quantidade de idosos em 3, 5 ou mais anos,
possibilitando que, desde já, sejam traçadas
estratégias de prevenção que amenizem os custos
futuros.
O tema envelhecimento tem assumido papel tão
importante que existe uma preocupação vertente
do próprio Governo Federal. Já faz algum tempo
que está em estudo e discussão pela
Superintendência de Seguros Privados - SUSEP e
Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, o
É impossível não notar que a população brasileira VGBL Saúde.
está envelhecendo e a passos largos. Diante deste
Em maio deste ano uma Audiência Pública no
fato, as operadoras de planos de saúde
Senado Federal contou com a participação de
devem dar mais atenção ao
alguns envolvidos no assunto, ocasião na qual
assunto, pois o tema afeta
puderam explanar a respeito deste produto na
diretamente suas
Comissão Temporária da Saúde.
planilhas orçamentárias
O que é VGBL e VGBL Saúde?
já que, atuarialmente,
o avanço da idade
VGBL, em seguros, significa Vida Gerador de Benefício
gera maiores custos
Livre e tem por objetivo pagar uma indenização, ao
em eventos.
segurado, sob a forma de renda ou pagamento único,
em função de sua sobrevivência ao período de
diferimento contratado. O VGBL Saúde visa acumular
parte dos prêmios/mensalidades para reduzir os
valores gastos com saúde no futuro.
O presidente da ANS, André Longo, explicou que o
beneficiário do plano de saúde poderá optar por sua
aquisição atrelando uma parcela à mensalidade
cobrada pelas operadoras.
Seja através de estudo de envelhecimento da carteira,
seja através de programas de prevenção ou VGBL Saúde,
mais do que nunca as Operadoras devem atentar que o
envelhecimento da população é real, os avanços
tecnológicos são evidentes e a expectativa de vida
somente crescerá e que todos estes fatores afetam
diretamente suas despesas assistenciais. //
2
Saúde Suplementar
NOVO ROL
DE PROCEDIMENTOS
Novas regras incluem, dentre outros, a cobertura de medicamentos orais para
tratamento domiciliar do câncer
O
rol de Procedimentos e Eventos em Saúde,
referência básica para cobertura mínima
obrigatória da atenção à saúde nos planos
privados de assistência a saúde
regulamentados, sofrerá alterações que passarão
a valer a partir de 2014.
As propostas apresentadas pela ANS –
Agência Nacional de Saúde Suplementar
são alvo da Consulta Pública n°. 53,
aberta à participação da sociedade
até o próximo dia 07.
A previsão inicial, passível de
alterações ao final da Consulta
Pública, contempla a inclusão de
cerca de 80 procedimentos médicos
e odontológicos, medicamentos,
terapias e exames, além da ampliação das
indicações de mais de 30 procedimentos
atualmente já cobertos (diretrizes de
utilização).
Os destaques da proposta ficam por conta da
inclusão de medicamentos orais para tratamento de
câncer, da introdução de uma nova técnica de
radioterapia e de cerca de 30 cirurgias por vídeo.
Ao todo serão 36 medicamentos orais, usados no
tratamento de 54 tipos de câncer, como por exemplo de
próstata, mama, leucemia, linfoma, pulmão, rim,
dentre outros.
3
Saúde Suplementar
De acordo com a minuta do normativo, o modo como
os medicamentos chegarão ao beneficiário ficará a
critério das operadoras, podendo ser de forma direta,
através de convênios com farmácias privadas ou
mesmo por meio de reembolso.
Contudo, a regra proíbe que sejam estabelecidos
limites de quantidade de medicamentos e determina
que operadora garanta o acesso do beneficiário à
quantia presente na prescrição médica, por todo o
tempo em que estiver em tratamento.
Se por um lado, pacientes que fazem uso de
medicação contra neoplasia e entidades de defesa
dos consumidores comemoram, por outro, mais uma
vez as operadoras amargam a decisão que as obrigará
a assumir o custo das inclusões, sem possibilidade de
repasse aos beneficiários.
O impacto financeiro decorrente do novo rol,
especialmente em função dos medicamentos, está
sendo amplamente discutido pelo mercado de saúde
suplementar e, mesmo apesar de não ser possível
estimar já nesse momento seu reflexo, a expectativa
é que, em relação à última atualização do rol, haja um
impacto superior.
Para tanto, basta levar em consideração, por
exemplo, o custo de cada caixa de substâncias como
a Capecitabina (Xeloda), que tem indicação para o
tratamento de câncer de mama, o Acetato de
Abiraterona (Zytiga), usado para câncer de
próstata e a Nilotinibe (Tasigna) indicada para o
tratamento da Leucemia; apenas nestes três
medicamentos, os custos médios chegam a
R$2.500, R$11 mil e R$15mil, por caixa,
respectivamente.
A CTS está analisando as coberturas propostas,
porém, somente após o encerramento da Consulta
Pública, com a divulgação da listagem definitiva será
possível avaliar melhor o impacto que as novas
incorporações poderá causar. //
PRINCIPAIS INCLUSÕES
36 medicamentos orais para o tratamento
de câncer
Cerca de 30 cirurgias por vídeo
(ex: histerectomia, nefrectomia (retirada
do rim), cistectomia (retirada da bexiga)
Nova técnica de radioterapia (IMRT)
Terapia imunobiológica subcutânea para
artrite reumatoide
Consultas com sioterapeutas para
planejamento do tratamento
Procedimentos odontológicos, como
enxertos periodontais e testes em
cariologia
Exames laboratoriais para diagnóstico e
acompanhamento de doenças
autoimunes
PRINCIPAIS AMPLIAÇÕES
Pet scan - mais 5 indicações (nódulo
pulmonar solitário, câncer de mama
metastático, de cabeça e pescoço,
esôfago e melanoma)
Mais indicações paro o uso de
estimulação cerebral profunda
Aumento do número de consultas com
nutricionistas para indicações como
obesidade e sobrepeso
Mais indicações paro o uso de
angiotomograa coronariana
4
Saúde Suplementar
PROFISSIONAL
P
artindo do pressuposto de que o core
business de uma operadora de planos
privados de assistência saúde, como a
própria titulação sugere, é garantir
assistência à saúde de seus clientes, é compreensível
que os maiores esforços realizados por essas
organizações em termos de busca por profissionais
qualificados, sejam direcionados àqueles que mantém
estreita relação com sua clientela.
É por esta razão que constantemente as operadoras
esforçam-se para desenvolver suas equipes internas
de atendimento ao cliente e obter os mais qualificados
profissionais de saúde para compor suas redes de
prestadores.
Obviamente, tal preocupação com a qualidade do
serviço oferecido é fundamental, pois contribui de
modo significativo para o crescimento do negócio, na
medida que atrai e retém clientes. No entanto, é
também sabido que neste complexo setor em que as
operadoras atuam (saúde suplementar), crescimento
não necessariamente figura como primeiro objetivo a
ser alcançado; é, antes de tudo, preciso manter-se!
Nesse sentido, além de possuir profissionais focados
naquilo que realmente deve importar, que é prestar o
melhor atendimento possível aos clientes, em face do
ambiente altamente regulado, cada vez mais torna-se
imperiosa a qualificação do back office das
operadoras, afinal, a execução de atividades de
bastidores, especialmente aquelas ligadas à
observância do cumprimento das (nãopoucas) regras estabelecidas pela ANS –
Agência Nacional de Saúde Suplementar,
tem assumido papel fundamental na
subsistência do negócio.
Um claro exemplo da
necessidade de
q u a l i fi c a ç ã o
profissional dos
5
envolvidos nas atividades reguladas, refere-se à área
de contabilidade.
Muitas operadoras fazem uso de serviço contábil
terceirizado; algo muito comum no meio e sem
qualquer restrição. Entretanto, o que se observa é que
em vários casos, escritórios não especializados, que
atuam em diversos setores, têm que se desdobrar
para compreender e adequar suas rotinas às regras
impostas pela ANS. Resultado? Enorme dificuldade, já
que a contabilidade de uma operadora possui uma
série de peculiaridades.
Mais e mais a ANS tem monitorado o mercado através
das informações contábeis prestadas trimestralmente
via DIOPS – Documento de Informações Periódicas das
Operadoras. Assim, as dificuldades enfrentadas pelos
setores contábeis em observar à risca as
determinações do Órgão Regulador podem deixar a
operadora suscetível a fiscalizações e, em última
instância, passível de sofrer sanções que podem
chegar a multas de altas cifras.
Outra importante atividade que merece atenção é a
comercialização dos planos. Não é incomum encontrar
no mercado, vendedores sem domínio dos produtos
que oferecem, inaptos a elucidar dúvidas dos clientes
em relação à declaração de saúde, coberturas e
exclusões previstas e até mesmo carências a serem
cumpridas.
Diversos outros setores poderiam ser destacados,
afinal, independente da atividade exercida a
necessidade de qualificação é ponto pacífico.
Porém, as operadoras devem estar atentas,
pois, a julgar os
acontecimentos dos
últimos anos, as
regras estabelecidas
pela ANS elevarão
cada vez mais o grau
de especialização
necessária. //
Seguros
REGISTRO ELETRÔNICO
DE PRODUTOS – REP
E
m junho de 2012, a SUSEP - Superintendência de Seguros Privados, disponibilizou através da
Circular SUSEP n°. 438, o sistema de Registro Eletrônico de Produtos, o REP. O objetivo do
sistema, segundo a Autarquia é proporcionar maior agilidade no processo de análise das
Condições Contratuais e Regulamentos, Notas Técnicas Atuarias e demais documentos, além
de viabilizar ao segurado consulta às condições gerais do produto adquirido, via Consulta Pública de
Produtos. Além do Registro de novos produtos, o sistema permitirá a migração de produtos registrados
de forma física.
No dia 23 de maio foi publicada no Diário Oficial da União - DOU, a Circular SUSEP n°. 466, que altera
artigos da Circular n°. 438. Desta circular, destacamos como relevante as alterações ocorridas no
processo de migração, dentre elas, que o número de processo correspondente ao registro eletrônico
será o mesmo do processo físico original e que o prazo para migração será de 365 dias partir da data em
que for disponibilizado o módulo de migração no REP. O módulo de migração foi disponibilizado pela
SUSEP em 01/07/2013 e o cronograma para migração será o seguinte:
a
1
Fase
Produtos dos ramos 1101 a 1108, independente do ano de abertura
01/07 - 31/12/13
(2)
Produtos principais com produtos secundários vinculados, independente do ano de abertura (2)
A Seguradora deve, previamente à migração, encaminhar e-mail com o(s) número(s) do(s) processo(s) de produto principal a
ser(em) migrado(s) e do(s) produto(s) secundários vinculado(s).
a
2
Processos com anos de abertura 2008(1) a 2012
Processos com anos de abertura 2007 e anteriores
Fase
(1)
01/01 - 30/06/14
Produtos de previdência e de Seguro de Pessoas com cobertura por Sobrevivência com ano
de abertura 2008.
FIQUE ATENTO:
A partir de 1°. de julho de 2013, todas as apólices/propostas relativas a produtos enviados por meio
eletrônico deverão apresentar, em destaque, a seguinte mensagem:
SUSEP
Superintendência
de Seguros Privados
“As condições contratuais/regulamento deste
produto protocolizadas pela
sociedade/entidade junto à Susep poderão
ser consultadas no endereço eletrônico
www.susep.gov.br, de acordo com o número
de processo constante da apólice/proposta.”
6
Seguros
OUVIDORIA
D
esde 19 de abril de 2013 está em vigor a
Resolução CNSP n°. 279, que determina
a obrigatoriedade de instituição de
Ouvidoria pelas sociedades
seguradoras, entidades abertas de previdência
complementar e sociedades de capitalização.
A norma determina que a estrutura da Ouvidoria
deve ser compatível com a natureza e
complexidade da organização, podendo ser
firmado convênio ou contrato com prestadores de
serviços de ouvidoria.
As entidades devem divulgar amplamente a
existência da ouvidoria e garantir a acessibilidade
a pessoas portadoras de deficiências, além de
disponibilizar Canal 0800 específico com
atendimento, no mínimo, em horário comercial.
O Ouvidor não deve acumular outra função na
entidade e os seus dados devem ser enviados e
mantidos atualizados no Formulário de
Informações Periódicas - FIP/SUSEP.
A Ouvidoria deve ter regulamento aprovado pela
diretoria com elementos mínimos, tais como
atribuições, alçada financeira do ouvidor (R$100
mil por sinistro), critérios de designação e de
destituição do ouvidor e o tempo de duração de
seu mandato, entre outros.
As entidades, serão monitoradas através de
índices mínimos de eficiência e/ou qualidade e os
relatórios semestrais validados pela auditoria
interna devem ficar a disposição da SUSEP pelo
prazo mínimo de 5 anos.
A SUSEP estabeleceu algumas regras específicas
O prazo para resposta à demanda do consumidor para a Seguradora Líder e sociedades seguradoras
deve ser no máximo de 15 dias contados a partir integrantes dos consórcios do seguro DPVAT,
principalmente quanto ao prazo para
da data de protocolização da reclamação.
atendimento à demanda. //
7
Saúde Suplementar
COPARTICIPAÇÃO
que mecanismo é este?
Permitidos pela legislação, os chamados Mecanismos
de Regulação são recursos utilizados pelas operadoras
como forma de restringir o acesso dos beneficiários à
rede de serviço.
particularidade
por vezes acaba
sendo esquecida por
algumas operadoras.
Apesar de inicialmente soar de forma negativa, já que
se fala em restrição, a coparticipação, que é um dos
mais comuns mecanismos de regulação, permite o
maior acesso da população aos planos de saúde, haja
vista que sua existência torna o custo mensal do plano
muito mais acessível.
A cobrança da coparticipação de modo antecipado,
isto é, antes de realizado o procedimento
descaracteriza o mecanismo e sujeita a operadora a
aplicação de penalidade.
Por definição, a coparticipação caracteriza-se como
sendo a participação na despesa assistencial a ser
paga pelo beneficiário diretamente à operadora, após
a realização do procedimento e esta última
A cobrança após a realização do procedimento é só
uma das regras estabelecidas pela ANS. Fique atento
às demais regras, em especial as contidas na
Resolução CONSU 08 .
Fique Ligado!
ÚLTIMOS NORMATIVOS
RN 325
Altera a RN 211, que dispõe
sobre o Rol de Procedimentos e Eventos
em Saúde no âmbito da Saúde
Suplementar, para regulamentar o
fornecimento de bolsas de colostomia,
ileostomia e urostomia, sonda vesical de
demora e coletor de urina com conector.
RN 326 Altera a RN 301, que alterou a RN
48, que dispõe sobre o processo
administrativo para apuração de
infrações e aplicação de sanções no
âmbito da ANS, a RN 85, que dispõe sobre
a concessão de autorização de
funcionamento das operadoras, a RN 124,
que dispõe sobre a aplicação de
atualizarem o cadastro dos temas do
instrumento jurídico dos planos
registrados.
RN 331 Altera o Regimento Interno da
ANS, instituído pela RN 197 e a RN 198,
q u e d e fi n e o q u a d ro d e c a r g o s
comissionados e cargos comissionados
técnicos da ANS.
IN DIGES 14 Altera o Anexo da IN DIGES
o parcelamento de débitos tributários e 13, que dispõe sobre a avaliação de
não tributários para com a ANS, além do desempenho das operadoras, referente
ao ano de 2012, no que tange aos incisos
ressarcimento ao SUS.
I, II, III e IV do artigo 22-A da RN 139, que
RN 329 Altera a RN 227 que dispõe institui o Programa de Qualificação da
sobre a constituição, vinculação e Saúde Suplementar.
custódia dos ativos garantidores das
Provisões técnicas, especialmente da IN DIPRO 43 Dispõe sobre as
Provisão de Eventos/Sinistros a Liquidar, informações do Sistema de Registro de
e a RN 278, que institui o Programa de Planos de Saúde da ANS - RPS/ANS a
serem transmitidas pelas operadoras de
Conformidade Regulatória.
planos privados de assistência à saúde,
RN 330 Altera a RN 309, que dispõe, em no formato XML (Extensible Markup
especial, sobre o agrupamento de Language) e altera a IN 23, que dispõe
contratos coletivos, para prorrogar o sobre os procedimentos de Registro de
prazo previsto para as operadoras Produtos.
* A relação pode não refletir a totalidade das normas publicadas no período.
Dispõe sobre a instituição de penalidades para as infrações à
unidade organizacional específica de legislação dos planos de saúde, e a RN
197, que dispõe sobre o Regimento
ouvidoria pelas Operadoras.
Interno da ANS.
RN 324 Altera a RN 85, que dispõe sobre
RN 327 Altera o § 1°. do art.24 e
a concessão de autorização de
funcionamento das operadoras de planos acrescenta o art.27-A na RN 253, que
privados de assistência à saúde, e a IN dispõe, sobre o procedimento físico de
D I P R O 2 3 , q u e d i s p õ e s o b re o s ressarcimento ao SUS.
procedimentos do Registro de Produtos.
RN 328 Altera a RN 4, que dispõe sobre
RN 323
8
OBRIGAÇÕES TRIMESTRAIS
junto à ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar
*
3º TRIM/2013
Julho
Agosto
*
SIB - Enviar a movimentação de beneficiários de jun/13
Fluxo de Caixa - Apenas para OPS em Direção Fiscal
SIB - Enviar a movimentação de beneficiários de jul/13
Fluxo de Caixa - Apenas para OPS em Direção Fiscal
DIOPS / PPA PEL / PPA Demais Informações Contábeis - Enviar informações do 2°. trim/13
SIP - Enviar informações do 1°. e 2°. trim/13
Comunicado de Não Aplicação de Reajuste em Planos IF - Aplicável apenas às OPS
Médicas que não aplicaram reajuste nos planos Individuais/Familiares no período compreendido
entre maio/2012 e abril/2013. As OPS que obtiveram a autorização mas não aplicaram o reajuste
estão dispensadas da comunicação.
Setembro
SIB - Enviar a movimentação de beneficiários de ago/13
Fluxo de Caixa - Apenas para OPS em Direção Fiscal
TPS - Apurar beneficiários de jun, jul e ago/13
RPC - OPS de pequeno e médio porte devem enviar as informações dos contratos que
aniversariaram em jun, jul e ago/13.
7 Independência do Brasil
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