ORIENTADOR AO PRESTADOR DE SERVIÇO
PROCESSO DE AUTORIZAÇÃO DO ATENDIMENTO E PAGAMENTO DA CONTA
I - LIBERAÇÃO DE ATENDIMENTO
1. Consultas Eletivas
Antes de realizar o atendimento de consultas eletivas o prestador deverá providenciar a Liberação
Prévia, através da Central de Atendimento – Nossa Linha (41) 3240-4700 – Opção 2.
A falta de Autorização Prévia impossibilitará a NOSSA SAÚDE a processar e efetuar o pagamento do
atendimento realizado, tendo em vista os seguintes riscos:
• Falta de Cobertura Contratual do Beneficiário para consultas.
• Inadimplência do Beneficiário junto à NOSSA SAÚDE.
• Falta de Senha de Liberação prévia para conferência automática no momento do
processamento da conta apresentada.
• Impossibilidade de lançamento do atendimento nos Sistema de Contas sem a informação da
senha de autorização.
2. Procedimentos Eletivos
Todo e qualquer Procedimento Eletivo deverá ser solicitado em Guia Padrão TISS e preenchidos os
seguintes campos obrigatórios:
- Número da carteira - Código do cartão do beneficiário. Deve ser preenchido da esquerda para a
direita, exatamente com todos os dígitos impressos no cartão.
- Nome do beneficiário por extenso, conforme cartão.
- Nome do Prestador solicitante
- Indicação do Conselho e número de inscrição do profissional
- Caráter da Solicitação - Informar E para Eletiva ou U para o Urgência/Emergência.
- Indicação Clínica - Informar os motivos e indicações clínicas que levaram à solicitação dos
procedimentos, sempre que possível indicando o código CID 10.
- Código do Procedimento – Código da tabela TUSS do procedimento
- Descrição do procedimento solicitado
- Quantidade Solicitada - Quantidade do procedimento solicitado.
- Data e Assinatura do Solicitante - Preencher com data, carimbo e assinatura do(a) médico(a)
solicitante.
IMPORTANTE:
Os Produtos (Planos de Saúde) Regulamentados pela Lei 9656/98 são identificados pelo Cartão do
Cliente nas cores: AZUL, LARANJA, BRANCO ou PRATA e a cobertura Assistencial é limitada ao
Rol de Procedimentos editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, disponível no
www.ans.gov.br ou www.nossasaude.com.br.
Antes de emitir a Guia TISS para os Exames ou Procedimentos não previstos no Rol de
Procedimentos vigente, CONSULTE a Área Técnica Médica da NOSSA SAÚDE, evitando
possíveis transtornos privilegiando pela orientação conjunta, idônea, ética, isenta de conflitos e
desgastes com o cliente, médico e Operadora.
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ATENÇÃO:
Os produtos (Planos de Saúde) ANTERIORES à Lei 9656/98 são identificados pelo Cartão do
Cliente na cor VERMELHA e possuem diversas restrições de Cobertura.
Antes de emitir a Guia TISS para os Exames ou Procedimentos que estiverem vinculados a Doenças
Crônicas; Doenças ou Lesões Preexistentes; Tratamento Oncológico; Tratamento Infectocontagioso;
necessidade de Órteses, Próteses, Materiais Especiais; Exames de Alta Complexidade, CONSULTE
a Área Técnica Médica da NOSSA SAÚDE, evitando possíveis transtornos e privilegiando pela
orientação conjunta, idônea, ética, isenta de conflitos e desgastes com o cliente, médico e Operadora.
2.1 AGENDAMENTO DE PROCEDIMENTOS
Antes de realizar o agendamento de Procedimentos Eletivos, o Beneficiário deverá ser orientado a
providenciar a liberação da Guia de Solicitação – Padrão TISS, devidamente preenchida, junto à
NOSSA SAÚDE, considerando as seguintes possibilidades:
• Falta de Cobertura Contratual para o Procedimento solicitado.
• Inadimplência do Beneficiário junto à NOSSA SAÚDE.
• Cumprimento do Prazo Legal estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar –
ANS, para Análise Técnica Médica e Auditoria da NOSSA SAÚDE.
IMPORTANTE:
O agendamento do procedimento somente deverá ser realizado após a EFETIVA liberação da Guia de
Solicitação.
A NOSSA SAÚDE não se responsabilizará por qualquer transtorno, independente da sua natureza,
decorrentes da falta de esclarecimento do médico assistente ao Beneficiário quanto à necessidade de
liberação prévia do atendimento.
ATENÇÃO:
1. A Guia de Solicitação somente será protocolada para efeitos de Liberação ou Análise se for
apresentada no Padrão TISS e devidamente preenchida e identificada pelo Médico Assistente,
conforme padrões obrigatórios descritos no Manual TISS disponível do endereço eletrônico
http://www.nossasaude.com.br/prestadores.
2.
A Análise Técnica para liberação de Procedimentos Eletivos observará os prazos legalmente
estabelecidos pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar e suas atualizações vigentes.
3.
Sempre que necessário, os Médicos Analistas da equipe Técnica Médica da NOSSA SAÚDE
contatarão o médico assistente para fins de elucidação da solicitação eletiva de procedimentos,
exames ou recursos diagnósticos, materiais, bem como para discussão diagnóstica,
fundamentação da indicação terapêutica, observando os preceitos da medicina baseada em
evidências, das diretrizes estabelecidas pela ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar e
suas atualizações vigentes; protocolos das Sociedades Brasileiras de Especialidades e/ou de
órgãos de referência internacional e seus guidelines oficiais.
4.
Nos casos em que houver divergências de opiniões técnicas e, em se persistindo as dúvidas
técnicas, a NOSSA SAÚDE poderá solicitar uma segunda opinião de outro médico da mesma
especialidade, pertencente ou não à sua rede de prestadores de serviço. Em caso de divergência de
opiniões e caso o consenso continue em aberto, uma terceira opinião de profissional da mesma
especialidade poderá ser solicitada pela NOSSA SAÚDE, e se necessário for a instalação de
Junta Médica para discussão do caso.
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5.
As ações dos Médicos Analistas da NOSSA SAÚDE sempre observarão os preceitos da
especialidade estabelecidos pela Resolução 1614/01 do CFM - Conselho Federal de Medicina.
II - DA APRESENTAÇÃO DAS CONTAS
A CONTRATADA deverá encaminhar a produção à NOSSA SAÚDE:
1.
Entre os dias 1º (primeiro) e 10 (dez) do mês subsequente ao atendimento.
2.
Todas as guias de produção dos atendimentos, em ordem alfabética, relacionando as mesmas no
“Borderô de Apresentação de Atendimentos”, conforme Anexo I, em 2 vias e de forma legível.
3.
No borderô deverá constar:
• Nome e CNPJ ou CPF do Prestador.
• Senha de autorização e data da liberação.
• Nome dos pacientes atendidos em ordem alfabética, constando a data do atendimento,
quantidades e valor da guia.
• O borderô deverá ser totalizado, datado, assinado e carimbado com CRM do prestador.
4.
Deverão ser apresentadas com no máximo 50 (cinquenta) guias por borderô.
5.
Serão aceitas somente as Guias de Solicitações no padrão TISS e com todos os campos
preenchidos, incluindo o número da Senha de autorização.
6.
O prazo máximo para apresentação da produção à NOSSA SAÚDE é de 60 (sessenta) dias da
referida prestação de serviço, sendo que a não apresentação da documentação de cobrança no
referido prazo, desobriga a NOSSA SAÚDE de efetuar qualquer pagamento de períodos
retroativos.
As orientações para preenchimento das guias, bem como o formulário do borderô de apresentação dos
atendimentos do Anexo I, poderão ser acessados no endereço: www.nossasaude.com.br/prestadores.
III - DA ANÁLISE PARA PAGAMENTO DE CONTAS
O processo de Análise para Pagamento de Contas é desenvolvido mediante o seguinte processo:
1.
Conferência Preliminar do preenchimento de todos os campos obrigatórios da Guia padrão TISS,
principalmente os seguintes campos:
• Data do atendimento (deverá estar compreendida dentro do prazo contratual de apresentação).
• Senha de autorização dos atendimentos.
• Assinatura do Beneficiário, Carimbo e Assinatura do prestador.
2.
Quando houver utilização de materiais e medicamentos, gases ou taxas em atendimentos de
SADT ou Consultas de Urgência e Emergência, além do preenchimento da Guia de Outras
Despesas, conforme descrito no Manual TISS disponível do endereço eletrônico
http://www.nossasaude.com.br/prestadores, é necessário o encaminhamento dos seguintes itens:
• Ficha do paciente com saída de sala
• Prescrição Médica
• Checagem de Enfermagem
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• Relação dos itens utilizados e previamente autorizados pela NOSSA SAÚDE.
3.
Caso a conta contenha documentação incompleta, sem o devido preenchimento ou autorização
prévia, esta será devolvida para que sejam providenciados os itens faltantes. Em hipótese alguma
a conta será considerada como apresentada se houver insuficiência de documentos ou
preenchimentos necessários para análise.
4.
No caso de ocorrer a devolução da conta por insuficiência de dados e/ou documentos para análise,
será emitido um relatório constando as necessidades a serem providenciadas e o prazo para nova
apresentação, devendo o mesmo ser formalmente recebido pelo responsável da CONTRATADA.
5.
A Conta somente será considerada como RECEBIDA após a emissão do Protocolo pelo sistema
NOSSA SAÚDE.
IV DIVERGÊNCIAS
1.
Após conclusão da análise e processamento da conta apresentada, a NOSSA SAÚDE
disponibilizará, através do endereço eletrônico www.nossasaude.com.br/prestadores, um
Relatório de Divergências, constando os seguintes itens:
•
•
•
•
Item glosado
Quantidade
Motivo da divergência
Valor da glosa
2. As eventuais divergências, se houverem, serão disponibilizadas pela NOSSA SAÚDE à
CONTRATADA através do endereço eletrônico www.nossasaude.com.br/prestadores.
3. A CONTRATADA disporá de 15 (quinze) dias de prazo, contados da efetiva e comprovada
disponibilização das informações, para apresentar solicitação de revisão, mediante justificativa
fundamentada tecnicamente, por escrito em formulário próprio de RECURSO DE
DIVERGÊNCIAS, conforme Modelo Anexo II, com todos os campos devidamente preenchidos,
disponibilizado através do endereço eletrônico www.nossasaude.com.br/prestadores.
4. A falta de impugnação da divergência pela CONTRATADA no prazo estabelecido, presume justa
e aceita a divergência, precluindo, a partir de então, qualquer solicitação de revisão.
5. Uma vez recebida a justificativa, devidamente fundamentada da divergência, a NOSSA SAÚDE
disporá de 15 (quinze) dias para posicionar-se oficialmente acerca desta, sob pena de não o
fazendo, presumir-se aceita a justificativa.
6. O recurso de divergências de serviços terceirizados deverá ser entregue diretamente pelos
prestadores credenciados, não cabendo à CONTRATADA nenhum ônus por incorreções neste
processo.
7. A NOSSA SAÚDE disporá até o dia 30 (trinta) do mês subseqüente a apresentação da conta ou
no 1º dia útil após esta data para quitar os recursos de divergência devidos.
8. O Recurso de Divergências poderá ser apresentado uma única vez. Após a análise dos recursos
apresentados, caso as glosas sejam mantidas, não caberá novo recurso.
Os recursos apresentados fora do prazo não serão analisados e processados pela equipe técnica da
NOSSA SAUDE.
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