cobertura
US
RECOMENDAÇÕES E NORMAS TÉCNICAS
SERVICE
PLUS
TOP
ESPECIALISTA
REGIÕES/FACES
A MARCAR NA
GTO
01/11/2011
PLANOS DENT
Vigência a partir de:
UTILIZAÇÃO E
ENVIO DE IMAGEM
CLÍNICA ***
CÓDIGO
RECORRÊNCIA
(MESES)
Terminologia Unificada da Saúde Suplementar - TUSS
Rol de Procedimentos Odontológicos Cobertos e Não Cobertos
65
Exame clínico, plano de tratamento e radiografias iniciais. O
valor da US já inclui também a execução do código
84000244.
6
x
x
x
81000030 Consulta Odontológica
33
Exame clínico e plano de tratamento, sem radiografias
iniciais. O valor da US já inclui também a execução do
código 84000244.
6
x
x
x
Consulta Odontológica para
81000073 Avaliação Técnica de Auditoria
25
Por indicação da São Francisco Odontologia.
x

x
x
x
Diagnóstico Anatomopatológico
em Citologia Esfoliativa na Região
81000111 Buco-Maxilo-Facial
79
Liberado somente para tecido obtido por biópsia incisional ou
excisional.
x

x
x
x
Diagnóstico Anatomopatológico
em Material de Biópsia na Região
81000138 Buco-Maxilo-Facial
79
Liberado somente para tecido obtido por biópsia incisional ou
excisional.
x

x
x
x
Diagnóstico Anatomopatológico
em Peça Cirúrgica na Região
81000154 Buco-Maxilo-Facial
79
Liberado somente para tecido obtido por biópsia incisional ou
excisional.
x

x
x
x
Diagnóstico Anatomopatológico
em Punção na Região Buco81000170 Maxilo-Facial
79
Liberado somente para tecido obtido por biópsia incisional ou
excisional.
x

x
x
x
12

x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
ESPECIALIDADE
DIAGNÓSTICO
81000065 Consulta Odontológica Inicial
81000014 Condicionamento em Odontologia
65
84000244 Teste de Fluxo Salivar
51
URGÊNCIA/EMERGÊNCIA
Cobertura de 03 (três) sessões/ano para beneficiários
com comportamento não cooperativo/de difícil manejo,
conforme indicação do
cirurgião-dentista assistente.**
Informar no campo de OBS da GTO: indicação e resultado
da análise.
12
Exceto para pacientes em tratamento.Exclui o código (81000065 e 81000030).
Controle de Hemorragia com
Aplicação de Agente Hemostático
82000468 em Região Buco-Maxilo-Facial
68
x
Controle de Hemorragia sem
Aplicação de Agente Hemostático
82000484 em Região Buco-Maxilo-Facial
68
x
85200034 Pulpectomia
Recimentação de Trabalhos
85400467 Protéticos
68
82001650 Tratamento de Alveolite
Colagem de Fragmentos
85100048 Dentários
Incisão e Drenagem Extra-Oral de
Abscesso, Hematoma e/ou
Flegmão da Região Buco-Maxilo82001022 Facial
Incisão e Drenagem Intra-Oral de
Abscesso, Hematoma e/ou
Flegmão da Região Buco-Maxilo82001030 Facial
Reimplante Dentário com
82001251 Contenção
x
DENTE
68
6
DENTE
68
x
DENTE
68
x
DENTE
68
x
x
x
x
68
x
x
x
x
68
x
x
x
x
Imobilização Dentária em Dentes
85000787 Decíduos
68
Imobilização Dentária em Dentes
85300020 Permanentes
68
Consulta Odontológica de
81000049 Urgência
30
81000375
wing
81000383 Radiografia Oclusal
RADIOLOGIA ESPECIALIZADA
Incluir código quando o atendimento emergencial for
sábados, domingos e feriados e dias úteis das 22h00 às
6h00.
x
DENTE
x
DENTE
Imagem
inicial
Imagem
inicial
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Radiografias periapicais/bite-wing iniciais e finais estão limitadas a 10 e não necessitam de autorização prévia. As radiografias
iniciais ,intermediárias ou de áreas já radiografadas tem seu custo agregado aos valores dos procedimentos, portanto não
serão pagas.
RADIOLOGIA
81000421 Radiografia Periapical
Radiografia Interproximal - bite-
Utilizar este código para casos de Odontalgia Aguda
Imagem
inicial
Imagem
inicial
Imagem
inicial
Imagem
inicial
12
x
12
x
x
29
RIS/RCSD/RPSD/
RMSD/RCSE/RPS
E/RMSE/RII/RCID/
RPID/RMID/RCIE/
RPIE/RMIE
RMPE/RMPD
AS/AI
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Radiografia Panorâmica de
Mandíbula/Maxila
81000405 (ortopantomografia)
PREVENÇÃO EM SAÚDE BUCAL
Atividade Educativa em Saúde
84000139 Bucal
Controle de Biofilme (placa
84000163 bacteriana)
84000090 Aplicação Tópica de Flúor
84000198 Profilaxia: polimento coronário
Aplicação de Selante de Fóssulas
84000074 e Fissuras
Aplicação de Selante - técnica
84000058 invasiva
115
42
x
x
x
6
x
x
x
36
(QUATRO HEMI-ARCOS).
6
x
x
x
37
Destinado a pacientes até 15 anos (QUATRO HEMIARCOS).
6
x
x
x
78
O valor da US já inclui também a execução dos códigos
84000139, 84000163 e 84000090 (QUATRO HEMIARCOS).
6
x
x
x
20
Indicado para pacientes até 15 anos.
18
DENTE
x
x
x
20
Indicado para pacientes até 15 anos.
18
DENTE
x
x
x
x
x
x
Não serão pagos tratamentos com finalidade estética.
DENTÍSTICA
84000031 Aplicação de Cariostático

6
Nos procedimentos de prevenção, a execução de um, desconsidera o pagamento simultâneo do outro.
40
Até 6 anos. (QUATRO HEMI-ARCOS).
6
Remoção dos Fatores de
Retenção do Biofilme Dental
85300055 (Placa Bacteriana)
20
Para irregularidades do acabamento cervical de
restaurações que constituem fatores de retenção de placa
bacteriana; avaliar previamente a indicação da troca da
restauração.
24
DENTE
Imagem
inicial e final
 x
x
x
Restauração em Ionômero de
85100137 Vidro - 1 face
58
Indicado em dentes decíduos, com comprovação de alta
atividade e risco de cárie.
24
DENTE
Imagem
inicial e final
x
x
x
Restauração em Ionômero de
85100145 Vidro - 2 faces
58
Indicado em dentes decíduos, com comprovação de alta
atividade e risco de cárie.
24
DENTE/FACE(S)
Imagem
inicial e final
x
x
x
Restauração em Ionômero de
85100153 Vidro - 3 faces
58
Indicado em dentes decíduos, com comprovação de alta
atividade e risco de cárie.
24
DENTE/FACE(S)
Imagem
inicial e final
x
x
x
Restauração em Ionômero de
85100161 Vidro - 4 faces
58
Indicado em dentes decíduos, com comprovação de alta
atividade e risco de cárie.
24
DENTE/FACE(S)
Imagem
inicial e final
x
x
x
Restauração de Amálgama - 1
85100099 face
58
24
DENTE/FACE(S)
Imagem
inicial e final
x
x
x
Restauração de Amálgama - 2
85100102 faces
72
24
DENTE/FACE(S)
Imagem
inicial e final
x
x
x
Restauração de Amálgama - 3
85100110 faces
83
24
DENTE/FACE(S)
Imagem
inicial e final
x
x
x
Restauração de Amálgama - 4
85100129 faces
83
24
DENTE/FACE(S)
Imagem
inicial e final
x
x
x
Restauração em Resina
85100196 Fotopolimerizável 1 face
69
24
DENTE/FACE(S)
Imagem
inicial e final
x
x
x
Restauração em Resina
85100200 Fotopolimerizável 2 faces
105
24
DENTE/FACE(S)
Imagem
inicial e final
x
x
x
Restauração em Resina
85100218 Fotopolimerizável 3 faces
105
24
DENTE/FACE(S)
Imagem
inicial e final
x
x
x
Restauração em Resina
85100226 Fotopolimerizável 4 faces
105
24
DENTE/FACE(S)
M ou D
Imagem
inicial e final
x
x
x
24
DENTE/FACE
Imagem
inicial e final
x
x
x
Imagem
inicial e final
 x
x
x
x
x
x
 x
x
x
Consiste na reconstrução de dentes seriamente
comprometidos pelo processo carioso, antes da confecção
de uma restauração definitiva.
85400211 Núcleo de Preenchimento
75
Faceta Direta em Resina
85100064 Fotopolimerizável
133 Em resina fotoativa, sem confecção laboratorial.
24
DENTE/FACE(S)
85400017 Ajuste Oclusal por Acréscimo
70
24
DENTE
Ajuste Oclusal por Desgaste
85400025 Seletivo
Restauração Temporária /
85200085 Tratamento Expectante
Restauração Atraumática em
83000135 Dente Decíduo
PERIODONTIA
85300047 Raspagem Supra-Gengival
Raspagem Sub85300039 Gengival/Alisamento Radicular
70
Consiste em realizar pequenos desgastes seletivos visando
a obtenção de harmonia oclusal, necessária comprovação
de espessamento da lâmina dura (por SESSÃO).
6
20
6
DENTE
x
x
x
58
24
DENTE/FACE(S)
x
x
x
As solicitações de auditorias clínicas iniciais e finais para PERIODONTIA ficam a critério da auditoria da São Francisco
Odontologia.
O valor da US já inclui também a execução dos códigos
84000139, 84000163, 84000090, 84000198 e 85300063 (4
 x
88 HEMI-ARCOS).
6
x
O valor da US já inclui também a execução dos códigos
84000139, 84000163, 84000090, 84000198, 85300063 e
85300047. Bolsas acima de 4 mm de profundidade (4 HEMIHASD/HASE/HAID Imagem
inicial
 x
176 ARCOS).
6 /HAIE
x
x
x
Tratamento de Abscesso
85300063 Periodontal Agudo
68
82000921 Gengivectomia
Autorizado quando houver imagem radiolúcida no periápice.
6
Dente
86
6
DENTE
82000948 Gengivoplastia
86
6
DENTE
82000212 Aumento de Coroa Clínica
174
6
DENTE
82000557 Cunha Proximal
130
X
DENTE
82000417 Cirurgia Periodontal a Retalho
O valor da US já inclui também a execução dos códigos
85300063, 85300047 e 85300039. Procedimento cirúrgico
que consiste na redução de bolsas periodontais infra-ósseas
(acima de 4 mm). Necessário apresentação de imagem
138 inicial das áreas envolvidas (HEMI-ARCO).
X /HAIE
HASD/HASE/HAID
Imagem
inicial
Imagem
inicial e final
Imagem
inicial e final
 x
x x
 x
x
x
 x
x
x
 x
 x
x
x
x
x
 x
x
x
Para os tratamentos e retratamentos endodônticos, o valor das radiografias intermediárias já se encontra agregado ao valor
da US do procedimento.
ENDODONTIA
Tratamento Endodôntico
85200166 Unirradicular
200 Incisivos e Caninos
X
DENTE
Imagem
inicial e final
x
x
x
Tratamento Endodôntico
85200140 Birradicular
261 Pré-molares
X
DENTE
Imagem
inicial e final
x
x
x
Tratamento Endodôntico
85200158 Multirradicular
368 Molares
X
DENTE
Imagem
inicial e final
x
x
x
Tratamento Endodôntico em
83000151 Dente Decíduo
120
X
DENTE
Imagem
inicial e final
x
x
x
Tratamento Endodôndico de
Dente com Rizogênese
85200131 Incompleta
74
X
DENTE
Imagem
inicial e final
x
x
x
Retratamento Endodôntico
85200115 Unirradicular
231 Incisivos e Caninos
24
DENTE
Imagem
inicial e final
 x
x
x
Retratamento Endodôntico
85200093 Birradicular
319 Pré-molares
24
DENTE
Imagem
inicial e final
 x
x
x
Retratamento Endodôntico
85200107 Multirradicular
505 Molares
24
DENTE
 x
x
x
X
DENTE
Imagem
inicial e final
Imagem
inicial
x
x
x
O tratamento endodôntico definitivo não poderá ter
solicitação simultânea ao código 85200131 (Por SESSÃO).
85100013 Capeamento Pulpar Direto
85
Em exposições pulpares. Exclui restauração final. A
restauração definitiva será autorizada após 60 dias.
85200042 Pulpotomia
88
A indicação de um procedimento anula o pagamento do
outro (85200042 e 85100013).
X
DENTE
Imagem
inicial e final
x
x
x
85400505 Remoção de Trabalho Protético
49
Para intervenções endodônticas. Desconsidera o
pagamento do código 85400467 (fixas ou unitárias).
6
DENTE
Imagem
inicial e final
x
x
x
Remoção de Corpo Estranho
85200050 Intracanal
112
6
DENTE
Imagem
inicial e final
x
x
x
Tratamento de Perfuração
85200123 Endodôntica
Desconsidera-se o pagamento quando a perfuração ocorrer
em tratamentos endodônticos solicitados pelo mesmo
200 credenciado.
X
DENTE
Imagem
inicial e final
 x
x
x
Remoção de Núcleo
85200077 Intrarradicular
150
6
DENTE
Imagem
inicial e final
x
x
x
CIRURGIA
82000875 Exodontia Simples de Permanente
85
O valor da US já inclui também a execução do código
82001073.
X
DENTE
Imagem
inicial e final
x
x
x
Exodontia de Permanente por
82000832 Indicação Ortodôntica/Protética
85
O valor da US já inclui também a execução do código
82001073.
X
DENTE
Imagem
inicial e final
x
x
x
82000859 Exodontia de Raiz Residual
89
O valor da US já inclui também a execução do código
82001073.
X
DENTE
Imagem
inicial e final
x
x
x
Remoção de Dentes Inclusos /
82001286 Impactados
O valor da US já inclui também a execução do código
226 82001073.
X
DENTE
Imagem
inicial e final
x
x
x
Remoção de Dentes Semi82001294 Inclusos / Impactados
O valor da US já inclui também a execução do código
226 82001073.
X
DENTE
Imagem
inicial e final
x
x
x
Apicetomia Unirradiculares sem
82000182 Obturação Retrógrada
244
X
DENTE
Imagem
inicial e final
x
x
x
Apicetomia Unirradiculares com
82000174 Obturação Retrógrada
261
X
DENTE
Imagem
inicial e final
x
x
x
Apicetomia Birradiculares sem
82000085 Obturação Retrógrada
268
X
DENTE
Imagem
inicial e final
x
x
x
Apicetomia Birradiculares com
82000077 Obturação Retrógrada
282
X
DENTE
Imagem
inicial e final
x
x
x
Apicetomia Multirradiculares sem
82000166 Obturação Retrógrada
310
X
DENTE
Imagem
inicial e final
x
x
x
Apicetomia Multirradiculares com
82000158 Obturação Retrógrada
326
X
DENTE
Imagem
inicial e final
82000298 Bridectomia
152
X
AS/AI
82000301 Bridotomia
152
X
AS/AI
82000883 Frenulectomia Labial
139
X
LS/LI
82000905 Frenulotomia Labial
139
X
LS/LI
82000891 Frenulectomia Lingual
147
X
FLI
82000913 Frenulotomia Lingual
147
X
FLI
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
83000089 Exodontia Simples de Decíduo
54
X
DENTE
x
x
x
Autorizado após realização de extrações múltiplas (HEMI127 ARCO).
X
HASD/HASE/HAID
/HAIE
82000352 Cirurgia para Exostose Maxilar
Cirurgia para Torus Mandibular –
82000387 Unilateral
147
X
RL/RP/RV
 x
 x
x
x
x
x
147
X
RL/RP/RV
82000395 Cirurgia para Torus Palatino
Cirurgia para Torus Mandibular –
82000360 Bilateral
147
X
RP
 x
 x
x
x
x
x
Imagem
inicial e final
SERVIÇOS ESPECIAIS
82000034 Alveoloplastia
222
X
RL/RP/RV
 x
x
x
Exérese ou Excisão de Cálculo
82000778 Salivar
276
X
RL/RP/RV
 x
x
x
82000794 Exérese ou Excisão de Mucocele
276
X
RL/RP/RV
82000808 Exérese ou Excisão de Rânula
276
X
RL/RP/RV
 x
 x
x
x
x
x
82000816 Exodontia a Retalho
Redução Cruenta de Fratura
82001170 Alvéolo Dentária
105
X
DENTE
x
x
x
216
X
 x
x
x
125
X
 x
x
x
 x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Redução Incruenta de Fratura
82001189 Alvéolo Dentária
Aprofundamento/aumento de
82000190 Vestíbulo
Imagem
inicial e final
150
X
AS/AI
82001707 Ulectomia
85
X
DENTE
82001715 Ulotomia
85
X
DENTE
82000255 Biópsia de Lábio
Cobertura quando a extensão e características da lesão
permitirem a realização do procedimento em ambiente
139 ambulatorial.**
X
Amputação Radicular com
82000050 Obturação Retrógrada
176
X
DENTE
Imagem
inicial e final
 x
x
x
Amputação Radicular sem
82000069 Obturação Retrógrada
176
X
DENTE
Imagem
inicial e final
 x
x
x
85300012 Dessensibilização Dentária
84000201 Remineralização
Redução Simples de Luxação de
Articulação Têmporo-mandibular
82001197 (ATM)
37
Indicado/autorizado após raspagem e curetagem (QUATRO
HEMI-ARCOS).
X

x
x
x
37
Indicado/autorizado para lesões de mancha branca ou parda
em superfícies do esmalte dentário (no máximo 03 sessões).
Inclui a aplicação tópica de flúor (QUATRO HEMI-ARCOS).
X

x
x
x
65
Cobertura quando o procedimento for passível de realização
em ambiente ambulatorial.**
X

x
x
x
X

x
x
x
82000239 Biópsia de Boca
Cobertura quando a extensão, localização e características
da lesão permitirem a realização do procedimento em
139 ambiente ambulatorial.**
82001073 Odonto-Secção
Punção Aspirativa na Região
82001103 Buco-Maxilo-Facial
176 Para finalidade protética com ou sem amputação radicular.
Cobertura quando o procedimento for passível de realização
139 em ambiente ambulatorial.
Tratamento Cirúrgico das Fístulas
82001510 Buco Nasal
Cobertura quando a extensão, localização e características
da lesão permitirem a realização do procedimento em
504 ambiente ambulatorial.**
Tratamento Cirúrgico das Fístulas
82001529 Buco Sinusal
Tratamento Cirúrgico de
Hiperplasias de Tecidos Moles na
82001553 Região Buco-Maxilo-Facial
Cobertura quando a extensão, localização e características
da lesão permitirem a realização do procedimento em
504 ambiente ambulatorial.**
Cobertura quando a extensão, localização e características
da lesão permitirem a realização do procedimento em
504 ambiente ambulatorial.**
Tratamento Cirúrgico dos
Tumores Benignos de Tecidos
Moles na Região Buco-Maxilo82001618 Facial
82000263 Biópsia de Língua
Cobertura quando a extensão, localização e características
da lesão permitirem a realização do procedimento em
504 ambiente ambulatorial.**
Cobertura quando a extensão, localização e características
da lesão permitirem a realização do procedimento em
139 ambiente ambulatorial.**
X
DENTE
Imagem
inicial e final
X
 x
x
x

x
x
x
X
Imagem
inicial e final

x
x
x
X
Imagem
inicial e final

x
x
x
X

x
x
x
X

x
x
x
X

x
x
x
Cobertura quando a extensão, localização e características
da lesão permitirem a realização do procedimento em
139 ambiente ambulatorial.**
Cobertura quando a extensão, localização e características
Sutura de Ferida em Região Bucoda lesão permitirem a realização do procedimento em
82001499 Maxilo-Facial
250 ambiente ambulatorial.**
Cobertura quando a extensão, localização e características
da lesão permitirem a realização do procedimento em
82000271 Biópsia de Mandíbula
280 ambiente ambulatorial.**
88000133 Biópsia de Glândula Salivar
82000280 Biópsia de Maxila
Tratamento Cirúrgico para
Tumores Odontogênicos
82001634 Benignos – Sem Reconstrução
Tratamento Cirúrgico de
Hiperplasias de Tecidos
Ósseos/Cartilaginosos na Região
82001588 Buco-Maxilo-Facial
Tratamento Cirúrgico de Tumores
Benignos de Tecidos
Ósseos/Cartilaginosos na Região
82001596 Buco-Maxilo-Facial
Exérese de Lipoma na Região
82000743 Buco-Maxilo-Facial
PRÓTESE DENTAL
Prótese Parcial Removível com
85400386 Grampos Bilateral
Prótese Parcial Removível
Provisória em Acrílico com ou
85400394 sem Grampos
85400408 Prótese Total
X

x
x
x
X

x
x
x
X

x
x
x
Cobertura quando a extensão, localização e características
da lesão permitirem a realização do procedimento em
280 ambiente ambulatorial.**
X

x
x
x
Cobertura quando a extensão, localização e características
da lesão permitirem a realização do procedimento em
504 ambiente ambulatorial.**
X
Imagem
inicial e final

x
x
x
Cobertura quando a extensão, localização e características
da lesão permitirem a realização do procedimento em
504 ambiente ambulatorial.**
X
Imagem
inicial e final

x
x
x
X
Imagem
inicial e final

x
x
x

x
x
x
Cobertura quando a extensão, localização e características
da lesão permitirem a realização do procedimento em
504 ambiente ambulatorial.**
Cobertura quando a extensão, localização e características
da lesão permitirem a realização do procedimento em
370 ambiente ambulatorial.**
X
2283 (unitária)
X
AS/AI
x
x
561 (unitária)
X
AS/AI
1522 (unitária)
X
AS/AI
X
AS/AI
x
x
x
x
x
x
X
AS/AI
x
x
X
AS/AI
x
x
85400416 Prótese Total Imediata
1282 (unitária)
Reembasamento de Prótese Total
ou Tarcial - mediato (em
85400491 laboratório)
505
Conserto em Prótese Parcial
Removível (em consultório e em
85400033 laboratório)
400 (inclusive com substituição de dentes)
85400220 Núcleo Metálico Fundido
Cobertura em dentes permanentes com tratamento
281 endodôntico prévio.**
60
DENTE
Imagem
inicial e final

x
x
x
85400076 Coroa Provisória com Pino
Cobertura como procedimento de caráter provisório, em
dentes permanentes não passíveis de reconstrução por
155 meio direto.**
6
DENTE
Imagem
inicial e final

x
x
x
85400084 Coroa Provisória sem Pino
Cobertura como procedimento de caráter provisório, em
dentes permanentes não passíveis de reconstrução por
155 meio direto.**
6
DENTE
Imagem
inicial e final

x
x
x
85400556 Restauração Metálica Fundida
Cobertura em dentes com comprometimento de 3 (três) ou
401 mais faces, não passíveis de reconstrução por meio direto.**
60
DENTE
Imagem
inicial e final

x
x
x
Cobertura em dentes permanentes posteriores (pré-molares
e molares) não passíveis de reconstrução por meio direto
561 nem Restauração Metálica Fundida.**
60
DENTE
Imagem
inicial e final

x
x
x
641
60
DENTE
x
x
Coroa de Acetato em Dente
83000020 Decíduo
Cobertura quando preenchido pelo menos um dos seguintes
critérios:
a. dentes decíduos não passíveis de reconstrução por meio
direto;
b. dentes permanentes em pacientes não cooperativos/de
260 difícil manejo.**
X
DENTE
Imagem
inicial e final

x
x
x
83000046 Coroa de Aço em Dente Decíduo
Cobertura quando preenchido pelo menos um dos seguintes
critérios:
a. dentes decíduos não passíveis de reconstrução por meio
direto;
b. dentes permanentes em pacientes não cooperativos/de
260 difícil manejo.**
X
DENTE
Imagem
inicial e final

x
x
x
Cobertura quando preenchido pelo menos um dos seguintes
critérios:
a. dentes decíduos não passíveis de reconstrução por meio
direto;
b. dentes permanentes em pacientes não cooperativos/de
260 difícil manejo.**
X
DENTE
Imagem
inicial e final

x
x
x
280
X
AS/AI
x
x
85400157 Coroa Total Metalo Cerâmica
1042
60
DENTE
Imagem
inicial e final
x
x
85400106 Coroa Total em Cerâmica Pura
1202
60
DENTE
Imagem
inicial e final
x
x
85400114 Coroa Total em Cerômero
Cobertura em dentes permanentes anteriores (incisivos e
802 caninos) não passíveis de reconstrução por meio direto.**
60
DENTE
Imagem
inicial e final
x
x
85400149 Coroa Total Metálica
Coroa Total Metalo Plástica –
85400173 Resina Acrílica
Coroa de Policarbonato em Dente
83000062 Decíduo
Guia Cirúrgico para Prótese Total
85400203 Imediata

x
85400181 Faceta em Cerâmica Pura
1202
X
DENTE
Imagem
inicial e final
x
x
85400190 Faceta em Cerômero
817
X
DENTE
Imagem
inicial e final
x
x
1058
X
DENTE
Imagem
inicial e final
x
x
1058
X
DENTE
Imagem
inicial e final
x
x
721
X
DENTE
Imagem
inicial e final
x
x
721
X
DENTE
Imagem
inicial e final
x
x
Prótese Fixa Adesiva Indireta em
85400300 Metalo Cerâmica
1602
X
DENTE
Imagem
inicial e final
x
x
Prótese FIxa Adesiva Indireta em
85400319 Metalo Plástica
1402
X
DENTE
Imagem
inicial e final
85400424 Prótese Total Incolor
1522
X
DENTE
x
x
x
x
Restauração em Cerâmica Pura 85400513
inlay
Restauração em Cerâmica Pura -
85400521
onlay
Restauração em Cerômero -
85400548
inlay
Restauração em Cerômero -
85400530
onlay
NORMAS DE PROCEDIMENTO
A-
SERVIÇOS COBERTOS SÃO OS CONSTANTES ASSINALADOS NAS COLUNAS DO RESPECTIVO PLANO DESCRITO NO CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO DO
BENEFICIÁRIO.
B-
A GTO PARA AUTORIZAÇÃO DO TRATAMENTO DEVE SER ENCAMINHADA ATÉ 48 HORAS APÓS A CONSULTA INICIAL.
C-
NÃO SERÃO PAGOS OS RETRATAMENTOS COM PRAZO INFERIOR AO PERÍODO DE RECORRÊNCIA.
(A recorrência é o período que o procedimento está sob a responsabilidade do cirurgião dentista que o realizou, sendo que se houver necessidade de reconfecção de
todo ou parte do serviço aprovado, os custos correrão exclusivamente por conta deste.)
D-
SERVIÇOS NÃO COBERTOS QUANDO ORÇADOS, DEVERÃO SER ACORDADOS DIRETAMENTE ENTRE O BENEFICIÁRIO E O CIRURGIÃO-DENTISTA.
E-
PARA EFEITO DE CÁLCULO DE PAGAMENTO DOS SERVIÇOS COBERTOS PELO PLANO DO BENEFICIÁRIO É UTILIZADO O VALOR DE CH DIFERENCIADO
CONSTANTE DO CONTRATO.
F-
A QUALQUER TEMPO, A SÃO FRANCISCO ODONTOLOGIA SE RESERVA AO DIREITO DE FAZER AUDITORIA CLÍNICA NO BENEFICIÁRIO.
G-
TRATAMENTOS COM FINALIDADE EXCLUSIVAMENTE ESTÉTICA NÃO SERÃO COBERTOS (PAGOS) E DEVERÃO SER ACERTADOS DIRETAMENTE ENTRE O
CIRURGIÃO-DENTISTA E O BENEFICIÁRIO.
H-
ESTÃO AUTORIZADOS PROCEDIMENTOS RESTAURADORES OU DE SUBSTITUIÇÃO DE RESTAURAÇÕES QUANDO ESTAS APRESENTAREM FRATURAS OU
INFILTRAÇÕES COMPROVADAS POR IMAGENS OU PASSÍVEIS DE AUDITORIA CLÍNICA PRÉVIA
I-
AS IMAGENS SOLICITADAS VISAM AVALIAR A QUALIDADE DOS SERVIÇOS PRESTADOS AOS SEUS BENEFICIÁRIOS
J-
* pagos quando executado por CD's especialistas no procedimento ou em serviços especializados/autorizados
K-
** DUT - conforme ANS
L-
*** Documentação Comprobatória - A IMAGEM DEVE PERMITIR A AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DO
PROCEDIMENTO EXECUTADO
ANEXO 2