Cateteres arteriais umbilicais não
afetam as respostas do fluxo
sanguíneo intestinal
a dieta enteral mínima
(Umbilical artery catheters do not affect intestinal
blood flow responses to minimal enteral feedings)
T Havranek1, P Johanboeke1,2, C Madramootoo1 and JD Carver1
1Department of Pediatrics, Division of Neonatology, University of South
Florida College of Medicine, Tampa, FL, USA and 2Siemens Medical
Solutions, Tampa, FL, USA
J Perinatol 2007;27:375-379
Danilo Figueiredo de Freitas
Ulisses Mariano Nascimento
Coordenação: Paulo R. Margotto
Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
Introdução
 A artéria mesentérica superior (AMS) é o principal vaso
sanguíneo que supre o intestino delgado.
 O uso do Doppler na mensuração da velocidade do
fluxo sanguineo (VFS) da AMS vem crescendo na
investigação hemodinâmica intestinal na neonatologia.
 Os autores deste estudo e outros autores demonstraram
que a VFS na AMS aumenta progressivamente na 1ª
semana de vida do recém-nascido pré-termo (RNPT).
Introdução
 Vários fatores podem afetar a VFS na MAS:
 início da dieta enteral
 drogas vasoativas
 uso contínuo de ventilação com pressão positiva
 fototerapia
 cateter arterial umbilical
 A cateterização da artéria umbilical é um
procedimento comum em RN de muito baixo
peso
Introdução
 Os cateteres arteriais umbilicais (CAUs) são
usados para monitoramento de rotina de gases
arteriais e parâmetros bioquímicos, e para
administração de fluidos e hiperalimentação na
ausência de acesso alternativo.
 Alguns distúrbios intestinais têm sido atribuídos
aos CAUs:
 distensão abdominal
 isquemia
 enterocolite necrosante
Introdução
 Os mecanismos postulados para estes distúrbios:
 liberação de trombos pelo CAU
 fluxo sanguineo na AMS secundário à redução no
diâmetro do lúmem da aorta
 Contudo, o efeito dos CAUs na AMS permanece
controverso entre os pesquisadores
CAUs
Introdução
 Os guidelines de neonatologia refletem esta
controvérsia no que diz respeito à alimentação
enteral. Existem os que defendem, os que
proibem e os indecisos.
 Como as alterações na perfusão intestinal podem
predispor uma criança com alimentação enteral à
enterocolite necrosante, os neonatologistas são
hesitantes em alimentar os RN com CAU.
Introdução
 Apesar do efeitos dos CAUs na VFS da AMS
terem sido investigados, os autores do presente
estudo não encontraram estudos que
investigassem estes efeitos em resposta à
alimentação enteral.
 Os autores investigaram o efeito dos CAUs nas
respostas do fluxo sanguineo intestinal à
alimentação mensurando a VFS da AMS pré e
pós prandiais em RN de muito baixo peso antes
e após remoção dos CAUs.
Pacientes e métodos – desenho
do estudo
 Estudo prospectivo.
 As respostas do VFS da AMS à alimentação
foram medidas nos mesmos RN enquanto os
CAUs estavam posicionados e após sua
remoção.
Pacientes e métodos – desenho
do estudo
 No dia agendado para remoção do CAU, medidas pré e
pós prandiais foram feitas em conjunto com uma mínima
alimentação enteral enquanto o CAU estava posicionado
(estudo 1). As mesmas medidas foram feitas antes e após
a alimentação seguinte, que era oferecida após remoção
do CAU (estudo 2).
 As medidas pré-prandiais foram feitas, no mínimo, 3h
após a última alimentação e as pós-prandiais foram feitas
com 30, 45 e 60 min após início da alimentação.
 O mesmo tipo e volume de alimento foram usados nos
estudos 1 e 2.
Pacientes e métodos
 RN admitidos na NICU do Tampa General
Hospital e que tiveram inserção de CAU
segundo guidelines de padrão de atendimento
clínico foram classificadas como elegíveis para
recrutamento.
 Critérios adicionais de inclusão: peso ao nascer
</= 1.500g, peso adequado para I.G.,
estabilidade cardiovascular e hemodinâmica,
idade </= 2 dias.
Pacientes e métodos
 Critérios para exclusão: evidências clínicas de
anormalidades congênitas importantes ou cardiopatia
congênita, anemia (Hgb<10mg/dl) ou policitemia
(Hgb>22mg/dl). RN que, na opinião do neonatologista
atendente, não tolerariam alimentação enteral também
foram excluídos.
 O estudo foi aprovado pela University of South Florida
Institutional Review Board for the Protection of Human
Subjects.
 Um termo de consentimento esclarecido foi obtido com
o(s) pai(s) de todos os RN recrutados.
Pacientes e métodos
 Todos os RN selecionados tratamento clínico padrão
pela NICU, que incluiu alimentação enteral para a
maioria dos RN.
 CAUs foram inseridos em “posição alta” (ponta entre
T6 e T9) até 2 a 3h após nascimento. Os CAUs
permaneceram por 3 a 7 dias.
 Pequenas quantidades de fórmula infantil para
prematuros ou leite humano sem fortificante foram
ofertadas por sonda nasogástrica dentro das 1ªs 48h de
vida.
Pacientes e métodos
 A taxa de aumento da alimentação (tipicamente
15 a 20 ml/kg/dia) foi baseada nos sinais de
intolerância alimentar.
 A remoção do CAU foi baseada na avaliação do
neonatologista atendente.
 Pressão arterial média com o CAU posicionado
foi medida invasivamente via artéria umbilical,
enquanto as pressões com o CAU removido
foram registradas usando manguito
Pacientes e métodos
 As mensurações da VFS da AMS foram feitas
com pulsed Doppler ultrasound (Acuson
Sequoia C512, Mountainview, CA, USA) e
com transdutor de 10.0 MHz.
 As amostras de volume do pulsed Doppler
foram colocadas 3mm distalmente da
origem da AMS, usando imagens em 2
dimensões em tempo real obtidas por
abordagem abdominal.
Pacientes e métodos
 Quando 5 formas de ondas consecutivas estáveis
eram obtidas, a curva era traçada e eram
registradas: velocidade média, pico médio da
velocidade do fluxo e média do final da
velocidade do fluxo diastólico.
 Todas as medidas foram realizadas por um de
dois técnicos de ultra-som.
Pacientes e métodos
 Um teste t para amostras pareadas iria requerer
20 RN para detectar uma diferença de 40% no
pico da VFS da AMS pós-prandial com CAU
comparado com CAU removido (α = 0,05, β =
0,08).
 Análise de regressão foi usada para mensurar a
relação entre VFS da AMS (alteração do nível
basal e pós-prandial de 0 a 45 min), presença de
PCA, administração de cafeína, fototerapia ou
suporte ventilatório.
Pacientes e métodos
 Análise das mensurações repetidas da variância
(ANOVA) foi usada para medir as mudanças na
VFS da AMS de 0 a 45 min.
 Wilcoxon foi usados para comparar diferenças
no aumento percentual do nível básico ao
máximo da VFS da AMS com o CAU
posicionado e removido.
Resultados
 21 RN foram recrutados.
 2 tiveram aumento de resíduos gástricos e
moderada distensão intestinal após mensuração
da VFS da AMS com CAU posicionada. A
alimentação destes RN foi suspensa por > 12h e
eles foram retirados do estudo.
 A média de peso ao nascimento e I.G. dos RN
restantes foram 1.014 +/- 221g e 27,4 +/- 1,9
semanas, respectivamente.
Resultados
 2 RN (11%) desenvolveram enterocolite
necrosante (>/= estágio de Bell).
 5 RN (26%) desenvolveram hemorragia
intraventricular (3 RN com >/= nível III).
 3 RN (16%) desenvolveram displasia
broncopulmonar.
 Os RN alcançaram alimentação enteral total
(150ml/kg/dia) após média de 22 dias (variação de
14 a 93 dias) e o tempo médio de hospitalização
foi de 60 dias (variação de 24 a 210).
Resultados
 Os RN tinham 4,6 +/- 1,7 dias de vida quando as
mensurações da VFS da AMS foram feitas com o CAU
posicionado.
 Neste momento, os RN estavam sendo alimentados a
cada 3h (n=8), 6h (n=9) e 12h (n=2)
 O tempo entre os estudos 1 e 2 foi de 4,7 +/- 3,2h.
 A média de volume dado para as mensurações com o
CAU posicionado e removido foi de 1,3 +/-0,6ml.
 As variáveis clínicas que podem afetar a VFS estão na
tabela 1.
Resultados
 Para cada RN, estas variáveis não mudaram
entre os estudos 1 e 2, com exceção de 1 RN,
que teve seu CAU removido entre os estudos 1 e
2.
 A VFS da AMS pré-prandial e variáveis
fisiológicas selecionadas foram similares nos
momentos em que estudos 1 e 2 foram
realizados (tabela 2).
Resultados
 Os ajustes ventilatórios foram os mesmos para as
mensurações com e sem CAU posicionado.
 Houve correlação positiva significativa (p<0,05) entre o
volume da dieta enteral e o aumento percentual do pico
da velocidade sistólica (PVS), da velocidade média
(VM) e da velocidade diastólica final (VDF).
 Como reportado por outros autores, o pico da VFS da
AMS pós-prandial geralmente ocorreu 45 min após o
início da alimentação, com exceção da da VDFapós
removido o CAU (figura 1-3).
Resultados
 Apesar dos aumentos pós-prandiais terem sido
maiores com o CAU posicionado, comparações
pareadas revelaram que o aumento percentual
entre o nível basal e após 45 min não foi
significante entre os estudos 1 e 2 (tabela 3).
Resultados
 A fototerapia esteve associada com diminuição
significante VM e PVS no nível basal (p<0,05)
tanto na presença quanto na ausência do CAU.
 A PCA esteve associada com diminuição
significante VFD no nível basal (p,0,03) tanto na
presença quanto na ausência do CAU
(informação não mostrada).
Resultados
 Fototerapia, PCA, ventilação, administração de
cafeína e o tipo de dieta ofertada não afetaram as
alterações na VFS da AMS entre 0 e 45 min.
 VFS da AMS dos 2 RN que desenvolveram
enterocolite necrosante com 2 semanas de vida
não foram significativamente diferentes dos
outros RN estudados.
Discussão
 A presença do CAU não teve efeito significante
na resposta do VFS da AMS à alimentação
enteral mínima.
 A VFS da AMS pré-prandial não foi afetada na
presença do CAU – achado concordante com
outros autores.
Discussão
 Shah et al. Mediram a VFS da AMS
imediatamente antes e 2,6h após remoção do
CAU em RN com peso de 450 a 2520g. Mais da
metade estavam em dieta enteral (vol. Médio de
9,8ml), as mensurações foram com mais de 1,5 h
após alimentação enteral.
Não houve diferenças significativas na VFS antes e
após remoção do CAU.
Discussão
 Roll et al. mediram a VFS da AMS antes e 3060 min após remoção do CAU em RN com peso
médio de nascimento de 1.180g. Nenhum
recebeu dieta enteral. CAUs em “posição
alta”(T6 a T10) e remoção dos CAUS com
média de 4 dias (1 a 9 dias).
 Não houve diferenças VFS da AMS antes e após
remoção do CAU.
Discussão
 Estes estudos contrastam com o realizado por
Rand et al. , que mensuraram a VFS da AMS
antes e após 30 – 60 min após remoção do CAU
em RN com peso médio de nascimento de
2003g. Os autores não informaram se os RN
estavam em dieta enteral. Os CAUs estavam em
posição alta (ponta acima do tronco celíaco), e
ficaram posicionados em média por 9 dias. O
PVS com o CAU posicionado foi 20 cm/s menor
do que quando removido.
Discussão
 Estes estudos descritos visaram os efeitos dos
CAUs na VFS da AMS em RN não alimentados
ou em estados pré prandiais.
 Como descrito por outros autores, os níveis
basais de velocidade foram menores em RN com
CAU e em RN em fototerapia.
Discussão
 Estudos em andamento são desenhados para
identificarem fatores adicionais que influenciam
os níveis basais e pós-prandiais da VFS da MAS,
e descreverem a relação entre VFS da AMS e os
desfechos clínicos.
Discussão
 Atrasos na introdução da dieta enteral são
importante causa de restrição de crescimento pós
natal, que é a mais importante causa de morbidade
em RN de muito baixo peso.
 A dieta enteral exerce importante papel:
 maturação e crecimento intestinal
 fluxo sanguíneo intestinal
 estimulo à motilidade intestinal
 induz a secreção de fatores tróficos
Discussão
 Incertezas sobre a relação entre VFS da AMS,
microcirculação intestinal e desenvolvimento de
patologias intestinais em RN.
 Associação estabelecida entre VFS da AMS e
enterocolite necrosante.
Hesitação freqüente pelos neonatologistas
em indicar dieta enteral em RN com CAUs
Discussão
 Os resultados do estudo:
a presença de CAU não afeta a resposta da
VFS da AMS pós-prandial à alimentação
enteral mínima
sugere que as preocupações a respeito do
fluxo sanguineo da artéria mesentérica não
deve limitar o uso de dieta enteral mínima em
RN de muito baixo peso com CAU
Referências do artigo:
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Consulte também:
 Alimentação em RN prematuro em uso de
cateter umbilical arterial baixo
 Autor(es): Andrew M Davey et al.Resumido por
Albaneyde Formiga
 Cateterismo de vasos umbilicais
 Autor(es): Paulo R. Margotto, Jefferson
Guimarães Resende, Martha G. Vieira, Patrícia
Botelho de Souza
Ddo Ulisses
Ddo Danilo