+
Esofagite Infecciosa
Tatiana Nascimento Moreira da
Fonseca
Residente do 4º ano da Disciplina de
Gastroenterologia Pediátrica da escola Paulista
de medicina - UNIFESP
+ ESOFAGITE INFECCIOSA

Esofagite
infecciosa
afeta
principalmente
pacientes
imunocomprometidos, um grupo em ascensão devido aos avanços
no tratamento de doenças neoplásicas, auto-imunes e o aumento
em transplantes de órgãos e de células hematopoiéticas. Além dos
pacientes infectados com o vírus da imunodeficiência humana
(HIV).

Pacientes imunocompetentes também podem ter em menor grau,
e já descritos alguns fatores predisponentes, em especial na
esofagite por Candida, tais como a presença de alterações
esofágicas favorecendo estase alimentar como acalasia, o uso de
corticosteróides inalatórios, diabetes mellitus, idade avançada,
insuficiência renal, desnutrição e alcoolismo.

O diagnóstico é feito por endoscopia digestiva alta (EDA) onde é
visualizada diretamente a lesão, que em alguns casos é muito
sugestiva ou característica; a retirada da amostra para histologia
e/ou cultura, estabelece o diagnóstico definitivo. O estudo
radiológico baritado do esôfago pode oferecer dados compatíveis,
mas são menos sensíveis.
+
ESOFAGITE INFECCIOSA

CITOMEGALOVÍRUS (CMV)

HERPES SIMPLES VÍRUS (HSV)

PAPILOMAVÍRUS HUMANO (HPV)

CANDIDA
+
ESOFAGITE POR CMV
+
ESOFAGITE POR CMV

O citomegalovírus (CMV), também conhecido como HHV-5, é um
herpesvírus humano (HHV) e pertencente à família Herpesviridae.

Uma característica peculiar desse vírus é sua capacidade de
latência. Assim, após uma infecção primária, geralmente
assintomática, o vírus não é eliminado do organismo e, como os
outros herpesvírus, permanece ali de forma latente, e sua viremia
se mantém em níveis reduzidos.

Em diferentes circunstâncias, ele pode ser reativado como, por
exemplo, em casos de gestação, uso de drogas imunossupressoras,
AIDS ou qualquer outro fator que altere o sistema imunitário,
causando diversas doenças como pneumonia, esofagite, encefalite,
hepatite, pancreatite, gastrite, enterite, colite e retinite.

As infecções por CMV são muito freqüentes, porém observa-se que
a doença clínica é rara em crianças e adultos imunocompetentes.
Entre 30% e 90% dos adultos imunocompetentes apresentam
anticorpos IgG-CMV presentes no organismo, sendo descritos como
soropositivos para CMV.
+
ESOFAGITE POR CMV

Para os imunodeprimidos, especialmente os
transplantados e infectados pelo HIV, depende do seu
potencial de morbimortalidade, enquanto que em
imunocompetentes geralmente é assintomático ou se
manifestar como síndrome monolike, embora às vezes
a infecção primária pode causar complicações graves
em diversos órgãos. Reativação secundária da doença
geralmente ocorre no contexto de imunossupressão.

Envolvimento esofágico por CMV ocorre principalmente
em pacientes imunocomprometidos, sendo na infecção
por HIV a segunda causa mais comum de esofagite
infecciosa. Nos imunocompetentes é raro, com poucos
casos relatados, por vezes, depois de terem sido
tratados com corticosteróides, mas em outros casos, os
pacientes não tinham fator de risco.
+
ESOFAGITE POR CMV

Os
sintomas
são
semelhantes aos da
esofagite de Candida
ou HSV, sendo descrito
o início mais gradual.

O aspecto endoscópico
é caracterizado pela
presença de úlcera
única ou múltipla e
tendem a ser lineares,
por vezes maiores e
mais profundas do que
as produzidas por HSV,
geralmente no esófago
médio e distal.

Também
foram
relatados casos de
esofagite
erosiva,
necrose
esofágica
aguda e processos
inflamatórios
de
aspecto tumoral.
+
ESOFAGITE POR CMV

O diagnóstico é estabelecido a partir de biópsias
realizadas de preferência na parte inferior das úlceras,
pois geralmente o CMV infectam células epiteliais,
fibroblastos na submucosa e células endoteliais. Os
efeitos citopáticos com inclusões intranucleares
eosinofílicas rodeado por um halo e múltiplas pequenas
inclusões intracitoplasmáticas de aspecto granular. A
histologia, métodos de Imunohistoquímica e técnicas
de PCR são confiáveis para o diagnóstico.

Detecções de IgM e IgG através dos diversos métodos
sorológicos
(imunofluorescência
indireta,
ELISA,
raioimunoensaio), são rotineiramente solicitadas para o
diagnóstico, porém têm papel limitado, não permitindo
afastar ou confirmar esta infecção na ausência de
detecção viral.
+
ESOFAGITE POR CMV

Existem vários medicamentos disponíveis para o
tratamento da infecção pelo CMV, tais como: ganciclovir,
valganciclovir e foscarnet. Apesar de haver pouca
experiência
na
utilização
em
pacientes
imunocompetentes, foram descritos alguns casos de
infecções graves por CMV com boa resposta ao
tratamento destes pacientes.

O
ganciclovir
e
o
foscarnet
possuem
pouca
biodisponibilidade oral e elevada toxicidade. Agem de
forma virustática, ou seja, inibindo a replicação viral
enquanto são administrados. Além de sua ação anti-CMV,
o foscarnet tem atividade in vitro anti-HIV.

Como
efeito
da
toxicidade
pode-se
citar
a
mielossupressão
(neutropenia,
trombocitopenia),
insuficiência renal, hepática, coma, convulsão, além de
distúrbios eletrolíticos (hipocalcemia, hipomagnesemia,
hipofosfatemia e hipocalemia).
+ ESOFAGITE POR HSV
+
ESOFAGITE POR HSV

Como Candida, o vírus herpes simplex (HSV) tem tropismo pelo
epitélio esofágico poliestratificado, embora não faça parte da flora
local.

Ambos os tipos de HSV (HSV-1 e HSV-2) podem causar a esofagite,
sendo mais frequente o HSV-1. Ele geralmente afeta pacientes
imunodeprimidos, transplantados, com menos frequência em
pacientes com infecção pelo HIV.

Esofagite por HSV também tem sido descrita em pessoas
saudáveis, especialmente homens jovens, e pode ocorrer em
qualquer idade.

Envolvimento esofágico pode ocorrer tanto em infecção primária e
em reativações posteriores, tendo sido descritos na maioria das
vezes na infecção 1ª nos pacientes imunocompetentes. Além disso,
é descrito como fator que favorece uma possível infecção com
perda da integridade da mucosa do esôfago, quer por causas
iatrogênicas ou outras, tais como esofagite de refluxo.
+
ESOFAGITE POR HSV
 Os
sintomas são dor de garganta, febre e dor
retroesternal, geralmente de início agudo.
Também pode haver disfagia e pirose, assim
como feridas ou HSV coexistentes com
envolvimento orofaríngeo.

A doença geralmente tem um curso
autolimitante
em
indivíduos
imunocompetentes, com resolução completa
em uma ou duas semanas.
 Em
imunodeprimidos é geralmente mais
agressiva,
as
complicações
são
mais
frequentes, incluindo hemorragias, perfuração,
estenose do esôfago e formação de fístula
traqueoesofágica.
+
ESOFAGITE POR HSV

O diagnóstico é feito por endoscopia. As lesões costumam
aparecer no esôfago médio e distal, mas pode ser afetado em
sua totalidade e mesmo o estômago.

O aparecimento das lesões depende do estágio de
desenvolvimento, inicialmente observadas múltiplas vesículas 13 milímetros que confluem e formam úlceras geralmente
superficiais, bordas bem demarcadas e elevadas. Em alguns
casos poderá ter exsudatos ou difusas erosões esofágicas.

As amostras devem ser realizadas na borda das úlceras, por
biópsia ou escovagem, aonde são mais evidentes as mudanças
celulares típicas induzidas pelo vírus (células gigantes
multinucleadas, degeneração balonizante, cromatina marginal e
inclusões intracelulares eosinofílicas Cowdry tipo A) .

Também deve ser realizada cultura viral a partir de amostras de
esôfago para confirmar o diagnóstico.
As técnicas de
imunohistoquímica (IHQ) ou detecção reação em cadeia
polimerase (PCR) do DNA viral também irá auxiliar no
diagnóstico.
+
ESOFAGITE POR HSV
+
ESOFAGITE POR HSV
O
tratamento da esofagite por HSV irá
depender do estado imunitário do paciente.
Em imunossuprimidos requer tratamento mais
prolongado do que outras infecções de HSV
menos invasivo.
 Em
pacientes que podem tomar a medicação
oral geralmente utiliza-se aciclovir (400 mg 5
vezes por dia por 14-21 dias), sendo efetivo e
com poucos efeitos adversos. Também pode
ser utilizado famciclovir ou valaciclovir,
embora seja menor a experiência com estes
medicamentos, no contexto da esofagite.
+
ESOFAGITE POR HSV

Em pacientes imunocompetentes geralmente ocorre
resolução espontânea em 1 ou 2 semanas. Nestes
casos, o benefício do tratamento não é comprovado,
mas, em geral, o tratamento antiviral precoce tem
mostrado ser benéfico em casos de herpes genital e
orais com resolução mais rápida das lesões.

O diagnóstico pode não ser feito com suficiente
antecedência para que o tratamento tenha sucesso.

Em casos de odinofagia grave ou disfagia, aciclovir por
via intravenosa é usado, passando para via oral assim
que o paciente puder deglutir.

Em casos de resistência ao aciclovir, mais comum em
pacientes imunocomprometidos, muitas vezes tem
resistência cruzada a medicamentos antivirais da
mesma classe, pode-se utilizar outros como o foscarnet.
+ESOFAGITE POR HPV
+
ESOFAGITE POR HPV

O papilomavírus humano (HPV) é um vírus que afeta epitélios
estratificados. Pelo menos 80 tipos diferentes foram
identificados e classificados de acordo com os seus efeitos
em tecidos cutâneos e mucosos.

A maioria causa lesões benignas proliferativas ou verrugas,
mas alguns subtipos podem causar lesões pré-malignas e
malignas.

As lesões malignas mais frequentes ocorrem no trato genital
feminino, causando carcinoma cervical, o câncer mais
comum no mundo.

Sua etiologia tem uma marcante variação geográfica, com
maior incidência na China, África do Sul e Irã .

As neoplasias mais frequentes no esôfago são carcinomas de
células escamosas e adenocarcinomas.
ESOFAGITE POR HPV
+

O risco de desenvolver câncer de esôfago está
associado com a presença anterior de displasia
o esôfago de Barrett. Esta é uma lesão prémaligna
observada
histologicamente
no
esôfago distal e relacionada com doença de
refluxo gastro-esofágico .
 As
formas de HPV encontradas com mais
frequência nas lesões esofágicas são os tipos
16 e 18, utilizando a reação em cadeia da
polimerase (PCR) como padrão-ouro para a
detecção do DNA viral.
 Atualmente,
o câncer esofágico é o terceiro
tumor maligno
mais
comum do
trato
gastrointestinal e o sétimo no mundo ocidental.
+
ESOFAGITE POR HPV

A sua incidência aumentou nos últimos anos, principalmente
naqueles que estão localizados na junção esofagogástrica,
devido à sua associação com metaplasia de Barrett.

Embora o carcinoma de esôfago (CE) está claramente
associado ao tabaco e ao álcool, a associação com o HPV
ainda é controversa. A literatura relata uma incidência
média de mais de 20% de infecção por HPV em carcinomas
de esôfago, em 31,9% dos adenomas colorretais, em 43%
dos adenocarcinomas colorretais.

No único estudo latino-americano de HPV e CE escamosas
determina a presença do vírus em 29% das amostras. Foram
avaliadas amostras de pacientes chilenos e colombianos,
que tiveram subtipos 16 e 18 (subtipo 16 amostras no Chile
e subtipo 18 em amostras da Colômbia).
+
ESOFAGITE POR HPV

O valor prognóstico de HPV em pacientes com CE foi avaliado
por vários autores, que demonstraram que os pacientes HPV
positivos têm pior prognóstico.

Os tumores benignos do esôfago são raros, constituindo apenas
0,5 a 0,8% de todos os tumores do esôfago. Aproximadamente
60% dos tumores benignos do esôfago são leiomiomas, 20%
são cistos e 5% são pólipos. O resto das lesões ocorrem com
uma frequência menor que 2% e dentre eles o papiloma.

Papilomas são fibrosos, benignos e sésseis cobertos por epitélio
que têm a capacidade de produzir lesões proliferativas da pele
e/ou membranas mucosas. No trato gastrointestinal é
frequentemente localizado nas extremidades proximais (boca)
e distal (reto).

+
ESOFAGITE POR HPV

Papiloma escamoso esofágico é geralmente assintomático,
ocorre predominantemente nos homens, na proporção de
3:1, composto por uma lesão levantada, séssi, pequena,
redonda, lisa ou áspera. Na sua gênese está envolvida a
irritação mecânica ou química da mucosa.

A transmissão ocorre por contato direto pessoa a pessoa,
contato sexual, contato com fômites contaminados e, mais
recentemente, a sua presença tem sido encontrada em
algas marinhas.

O período de incubação varia entre 6 semanas e 8 meses. O
homem é o reservatório da espécie de vírus, com
distribuição mundial.

A idade média de diagnóstico é entre 50-60 anos.
+
ESOFAGITE POR HPV

O
diagnóstico
de
papiloma é realizado
por
polipectomia
endoscópica, sendo a
histologia
capaz
de
detectar
HPV
microscópio
observando
os
coilócitos
(células
escamosas, geralmente
nas
camadas
intermediárias com um
vacúolo bem definido e
perinuclear, seu núcleo
retraído
hipercromáticos),
ou
PCR, que detecta DNA
viral, e das técnicas de
biologia molecular e
também
técnicas
imunohistoquímicas.
+
ESOFAGITE POR HPV
O
tratamento é feito com interferon
alfa 2 recombinante com dose de 3
milhões UI, três vezes por semana,
durante três meses
 Acompanhamento
biópsia
 Vacina
(?)
endoscópico com
+ ESOFAGITE POR CANDIDA
+
ESOFAGITE POR CANDIDA

A Candida albicans é o patógeno predominante das esofagites infecciosas
e pode fazer parte da flora normal do indivíduo. A colonização esofagiana
pode estar presente em até 20% da população normal, especialmente em
pacientes medicados com bloqueadores do receptor H2.

As outras espécies de Candida (C. tropicalis, C. parapsilosis, C. krusei e C.
glabrata) podem estar presentes em pacientes que receberam
antifúngicos previamente.

A coIonização progride para infecção quando as defesas locais e/ou
sistêmicas são inadequadas para prevenir a invasão do epitélio. A
aderência da mucosa é a pré-condição para a colonização e a invasão.

Os fatores predisponentes para candidíase esofagiana incluem doença
aguda ou avançada pelo HIV, diabetes mellitus, leucemias e linfomas, uso
de antibioticoterapia de amplo espectro, terapêutica antineoplásica,
corticoterapia e transplante de medula óssea ou de órgãos sólidos.

Fatores locais também podem contribuir, tais como esclerose sistêmica,
obstrução do esôfago por tumor, acalasia, além de condições que levem
à Iesão da mucosa, como o refluxo gastroesofágico.
+
ESOFAGITE POR CANDIDA
+
ESOFAGITE POR CANDIDA

Os principais sintomas são odinofagia ou disfagia.

Os líquidos são mais bem tolerados que os sólidos. A dor se
agrava com a ingestão de alimentos ácidos ou com a
eructação. Queimação retroesternal ou dor pode ocorrer
intermitentemente, sem estarem relacionadas à deglutição.

O sangramento gastrointestinal é raro como manifestação
inicial da esofagite, mas pode ocorrer.

Alguns pacientes apresentam apenas náuseas e vômitos, sem
outras queixas mais específicas.

A febre não é um sintoma comumente associado à esofagite
por Candida, porém alguns pacientes com Aids relatam febre
alta, emagrecimento importante e desidratação.
+
ESOFAGITE POR CANDIDA
 Existe
associação também com lesões orais
(placas esbranquiçadas aderidas à mucosa oral).
A presença de candidíase orofaringea num
paciente com disfagia ou odinofagia e Aids tem
um valor preditivo positivo acima de 70% para o
diagnóstico de candidíase esofágica.
A
presença de exsudato esbranquiçado aderido à
mucosa oral em pacientes graves com febre sem
definição diagnóstica, sob intubação orotraqueal
prolongada e recebendo antibioticoterapia de
amplo espectro, deve levar à suspeita
diagnóstica de candidíase esofagiana.
ESOFAGITE
POR
CANDIDA
+

O diagnóstico é confirmado por EDA. As lesões esbranquiçadas
com grumos são muito sugestivas de infecção por Candida,
mas
podem
ser
confundidas
com
as
exsudativas
esbranquiçadas presentes nas infecções por Herpes simplex e
citomegalovírus.

Em pacientes imunodeprimidos, pode ocorrer associação entre
estas etiologias. Por este motivo, o diagnóstico sempre deve
ser confirmado por exame micológico do lavado ou tecido
obtido por biópsia.

Cultura para fungo não é utilizada de rotina, exceto em casos
de resposta inadequada ao tratamento específico instituído. A
pseudomembrana que se forma sobre a mucosa esofágica
pode ser tão exuberante que pode causar protrusões para a luz
do esôfago, resultando em obstrução.

A perfuração de esôfago é rara, ocorrendo nos dois terços finais
do órgão. Alguns autores propõem a coleta de material através
de aspirado do líquido esofágico por sonda nasogástrica como
alternativa à endoscopia em pacientes com Aids. Bonacini e
cols. descreveram sensibilidade de 96% e especificidade de
87% no diagnóstico de candidíase por este método.
+O
exame
radiológico
contrastado
tem
valor
limitado e raramente é
utilizado para o diagnóstico
da candidíase esofagiana,
podendo
ser
indicado
apenas quando não se
dispuser de endoscopia.
+ ESOFAGITE POR CANDIDA

O tratamento consiste em utilização de antifúngicos derivados
imidazólicos, tais como cetoconazol, fluconazol e itraconazol.

O fluconazol é considerado o medicamento de escolha para tratamento
dos casos de esofagite por Candida. Pode ser administrado por via oral
ou venosa, com dose inicial de 200 mg a cada 12 horas no primeiro dia
e 100 mg de 12/12 horas a seguir, durante 14 a 21 dias. Por via
venosa, a dose de 200 mg pode ser administrada uma vez por dia.

Em crianças, a dose de fluconazol é 6 mg/kg/dia.

Candida albicans geralmente é sensível a fluconazol, sendo descrita
resistência variável em pacientes com Aids.

As outras espécies de Candida (glabrata, parapsilosis, krusei e
tropicalis) são normalmente resistentes ao fluconazol e surgem em
pacientes que utilizaram o antifúngico em outro momento. Como
alternativa para o tratamento por via oral, pode-se utilizar itraconazol
(200 mg por dia dividido em duas doses). A solução oral se mostrou
mais eficaz que o comprimido.
+ ESOFAGITE POR CANDIDA
 Quando
a infecção for refratária aos tratamentos
descritos, pode-se utilizar doses maiores de
fluconazol (400 a 800 mg/dia) ou anfotericina B.
A
anfotericina B é um medicamento com maior
toxicidade
(alteração
de
função
renal,
hipomagnesemia, hipopotassemia), que deve ser
administrado por via venosa, lentamente (quatro
a seis horas), podendo ocorrer febre, tremores,
náuseas, mialgia e, raramente, alterações
hemodinâmicas, durante sua infusão. A dose total
diária é de 1 mg/kg, por 14 a 21 dias.
 Atualmente,
estão comercializadas apresentações
lipídicas
de
anfotericina
B,
de
menor
nefrotoxicidade, porém com alto custo.
+
Menina, 18 meses de vida, gemelar nascida de 34 semanas, peso nascimento:
2,6kg, permaneceu na maternidade por 7 dias pela prematuridade e CIV com
fechamento espontâneo.
• Deu entrada com história de um dia de vômitos em “borra de café” e melena.
Recusava alimentos sólidos e líquidos, irritada ao deglutir. Nos 3 dias anteriores
apresentava quadro de tosse, coriza e febre.
• História anterior de internação por gastroenterite aos 2 meses, e aos 10 meses
por Bronquiolite por Vírus sincicial respiratório.
•Teve vários episódios de broncoespasmo e diagnosticado asma e iniciado
Fluticasona 50 mg 2x/dia
•Nunca utilizou antibióticos
•Vacinação em dia
•Não tinha história de dor abdominal, distensão abdominal, hematêmese,
petéquias, ou qualquer outro tipo de sangramento.
•
+  Ao exame físico estava alerta, consciente,
corada, anictérica, sinais vitais estáveis,
sem sinais de sangramento visível em
orofaringe e em cavidade nasal.
 Peso:
8,2kg (< P10) Altura: 77cm (P10)
 Hb
10,6 g/L Leuco 13500 Plaquetas 304
000
 Eletrólitos,
função
renal,
albumina,
transaminases, coagulograma normais
 Raio
X de tórax normal.
+
A endoscopia digestiva alta revelou
candidíase oral e mucosa gástrica e
duodenal normais. O esófago médio e
distal está coberto com placas brancas
aderentes
espalhadas
sobre
a
mucosa. Mucosa hiperemiada e friável,
e as placas eram aderentes. Múltiplas
úlceras foram vistas no esôfago distal
e não havia sangramento ativo.
As placas sangraram facilmente quando
escovadas para a coloração de Gram e cultura
de fungos. Gram mostrou pseudohifas e a
cultura cresceu espécies de Candida. O
resultado da biópsia indicou esofagite crônica
com
infiltração de células inflamatórias
principalmente neutrófilos e linfócitos, associada
com alongamento papilar e hiperplasia de
células basais. Candida com pseudohifas
também foram observadas, mas não houve a
invasão dos tecidos.
+ Paciente foi tratada com Omeprazol 2mg/kg por dia e
Fluconazol 6mg/kg por dia juntamento com NPP.

A sensibilidade a fluconazol foi confirmada, e
substituída para a via oral e mantida por 3 semanas.

Os vômitos e a disfagia para sólidos regrediram
gradualmente.

Pesquisada a imunodeficiência, como resultado HIV,
imunoglobulinas, CD4, CD19 normais.

Sorologias para CMV e HSV negativas.

Após 2 meses realizada nova EDA, evidenciando
mucosa esofágica normal, erradicação da Candida e
histologia normal.

Em acompanhamento há 12 meses, paciente encontrase assintomática e com bom desenvolvimento.
+