ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA
DO APARELHO LOCOMOTOR
REIMPLANTES E
REVASCULARIZAÇÕES
ILUSTRAÇÕES JOSÉ FALCETTI
PROF. DR. RAMES MATTAR JUNIOR
PROF. RONALDO J. AZZE
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
ce numa velocidade muito grande, e acompanhar seus
avanços tornou-se uma tarefa difícil. Ao médico cabe a
responsabilidade de tentar seguir todos os progressos, aplicandoos aos seus pacientes e divulgando-os. Hoje, a ortopedia é a
especialidade mãe que gerou uma série de outras, que também
crescem de forma muito rápida. A importância de proporcionarmos
ao ser humano o melhor atendimento médico, torna fundamental a
atualização e a reciclagem dos profissionais.
Por esta razão, decidimos unir esforços e produzir fascículos
periódicos abordando assuntos que consideramos muito importantes. O primeiro trata dos reimplantes dos membros. Seguramente
todo médico irá deparar-se com pacientes vítimas de amputações
traumáticas. É mister saber conduzir adequadamente o tratamento, que tem por objetivo, o restabelecimento da anatomia e da função. Os procedimentos adotados na fase aguda do trauma poderão significar o retorno do paciente a uma vida produtiva, ou uma
seqüela definitiva. Para adotar condutas corretas é preciso reunir
conhecimentos básicos, que procuraremos enfatizar com texto e
ilustrações cuidadosamente produzidas para a classe médica. O
ideal é que cada profissional da saúde atue na educação da população, prevenindo os acidentes, e orientando a conduta frente a
uma amputação traumática.
Prof. Ronaldo J. Azze
Publicação Oficial do Instituto
de Ortopedia e Traumatologia
Dr. F. E. de Godoy Moreira
da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo.
R. Dr. Ovidio Pires de Campos, 333
Tel/Fax: (011) 3069-6888
CEP 05403-010 – São Paulo – SP
REDAÇÃO:
Prof. Dr. Rames Mattar Junior
Professor livre Docente da FMUSP
Chefe do Grupo de Mão do Departamento
de Ortopedia e Traumatologia FMUSP
Professor Ronaldo J. Azze
Professor Titular do Departamento
de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP
Prof. Dr. Rames Mattar Junior
PRODUÇÃO GRÁFICA:
Coordenação Editorial:
Ábaco Planejamento Visual
Colaboradores:
Carmen T. Bornacina, Bruno Vigna
Marize Zanotto, Adalberto Tojero
Ilustrações Médicas:
José Falcetti
Diagramação e Editoração Eletrônica:
Alexandre Lugó Ayres Neto
Fotolito: Bureau Digital Bandeirante
Impressão: Nova Página
Tiragem: 10.000 exemplares
CARTAS PARA REDAÇÃO:
Atualização em Traumatologia do Aparelho Locomotor
Rua Batataes, 174 – 01423-010
São Paulo – SP – Tel/Fax.: (011) 885-4277
3
INTRODUÇÃO
A
Ortopedia e Traumatologia é uma especialidade que cres-
REIMPLANTE DE MEMBROS
REIMPLANTES E
REVASCULARIZAÇÕES
Prof. Dr. Rames Mattar Junior
Professor livre Docente da FMUSP
Chefe do Grupo de Mão do Departamento
de Ortopedia e Traumatologia FMUSP
Prof. Ronaldo J. Azze
Professor Titular do Departamento
de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP
Tratamento do segmento amputado
pela lavagem com soro fisiológico
que, a seguir, é evolto em uma compressa umedecida com soro fisiológico e colocado em um saco plástico
estéril. Este é então introduzido em
um recepiente com gelo, próprio para
conservar baixas temperaturas (geladeira de isopor ou similar).
O primeiro reimplante realizado, com sucesso, foi relatado por
Malt e McKhann (1964) conseguindo reimplantar um braço
amputado ao nível proximal do
úmero, em uma criança de 12
anos de idade, em 1962. Em
1968 Komatsu e Tamai realizaram o
primeiro reimplante de polegar utilizando técnica microcirúrgica. Desde
então vários centros de tratamento
de pacientes vítimas de amputações
e revascularizações surgiram no
mundo todo, realizando uma grande
série de procedimentos cirúrgicos. O
mesmo não ocorreu em nosso País
que ainda conta com um número
muito pequeno de centros especializados, tornando insuficiente e precário o atendimento médico neste
setor. Hoje, os Ortopedistas e
Traumatologistas devem estar familiarizados com esta técnica, suas
aplicações e indicações. Na impossibilidade de realizar o procedimento,
por falta de condições técnicas ou de
instrumental e equipamentos, deverá
saber quando a cirurgia reconstrutiva
será possível, encaminhando-o, de
forma adequada, a um centro especializado.
DEFINIÇÃO
REIMPLANTE
Procedimento cirúrgico de reconstrução das artérias e veias, e das
demais estruturas, de um segmento
amputado, de forma completa. O
objetivo do reimplante não é apenas
restabelecer a perfusão sangüínea,
mas obter o retorno da função da
extremidade.
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ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
REVASCULARIZAÇÃO
Procedimento de reconstrução
vascular e de outras estruturas, em
amputações incompletas. Como permanecem conexões teciduais, pode
haver drenagem venosa e/ou preservação de tendões ou nervos, proporcionando, teoricamente, melhor índice
de sucesso em termos de viabilidade
ou função.
CUIDADOS INICIAIS
AO PACIENTE
Todo paciente vítima de uma
amputação é candidato potencial ao
procedimento de reimplante ou revascularização.
Deve-se tomar todos os cuidados
iniciais para manutenção do equilíbrio
hemodinâmico e de vias aéreas livres,
antibioticoterapia, profilaxia do tétano,
tratamento de traumas associados,
etc. Em alguns pacientes politraumatizados, a prioridade pode ser salvar a
vida e não a extremidade amputada.
Quanto mais proximal for a amputação, maior é a possibilidade de haver
lesão em outros sistemas. As amputações proximais também estão associadas a uma grande perda sangüínea.
CUIDADOS COM
O SEGMENTO AMPUTADO
A parte amputada deve ser limpa,
o mais rapidamente possível . O ideal
é lavar a parte amputada com subs-
tância antiséptica, protegendo a parte
cruenta, seguida de irrigação com
uma grande quantidade de soro fisiológico. Nesta fase, o desbridamento
não deve ser realizado. Todo tecido
deve ser preservado e apenas o cirurgião que irá realizar a reconstrução
deverá decidir sobre a ressecção dos
tecidos desvitalizados e contaminados. O segmento amputado, após a
limpeza, deverá ser envolvido em
uma compressa estéril (ou similar),
embebida em soro fisiológico, e colocado em um saco plástico estéril (ou
similar). O saco plástico contendo o
segmento amputado deverá ser colocado em um recipiente capaz de manter baixas temperaturas (geladeira de
isopor ou similar) contendo cubos de
gelo. O objetivo é manter o segmento
amputado em hipotermia (cerca de 4º
Celcius), sem contato direto com o
gelo, que poderia causar uma queimadura. Hoje evitamos mergulhá-lo
em soro fisiológico, que pode causar maceração da pele.
CUIDADOS COM
O COTO PROXIMAL
O segmento proximal
deve ser lavado, o mais precocemente possível, deixando o desbridamento cirúrgico
para ser realizado no
momento da cirurgia reconstrutiva. Deve-se evitar, ao
máximo, a ligadura de vasos
para realizar a hemostasia. Nor-
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Tratamento do seguimento proximal pela lavagem com soro fisiológico, curativo com gases e compressas estéreis e enfaixamento
compressivo.
REIMPLANTE DE MEMBROS
malmente o sangramento pode ser
controlado através de curativos compressivos. A ligadura de vasos significa o sacrifício de alguns milímetros
que poderiam ser utilizados em
microanastomoses vasculares término-terminais, forçando a indicação de
enxertos para promover a reperfusão
dos tecidos isquêmicos.
CUIDADOS NAS
DESVASCULARIZAÇÕES (AMPUTAÇÕES INCOMPLETAS)
Lavar o ferimento o mais rapidamente possível, fazer um curativo compressivo, associado ou não a imobilização e, ao redor do segmento isquêmico, colocar uma bolsa de gelo.
INDICAÇÕES DOS REIMPLANTES
Cada paciente vítima de amputação ou devascularização traumática
deve ser analisado individualmente.
Sempre considerar que o maior objetivo da cirurgia reconstrutiva é a obtenção de uma extremidade viável e funcional. Alguns fatores podem influenciar no resultado funcional como a
idade do paciente (quanto mais
jovem, melhor o resultado funcional),
a motivação, a ocupação e o tempo
de isquemia. Uma isquemia normotérmica por período prolongado pode
inviabilizar um reimplante. O tecido
muscular estriado pode sofrer necrose
após cerca de 3 horas de isquemia
normotérmica. Quanto mais proximal
for a amputação, maior a quantidade
de tecido muscular isquêmico envolvido e menor é o tempo de isquemia
permitido. Em uma amputação proximal, o tempo de isquemia normotérmico máximo aceito é de 6 horas,
enquanto que nas amputações distais, este tempo chega de 8 a 12
horas. A hipotermia protege os tecidos
da isquemia de tal forma que, nas
amputações distais, pode-se tolerar
até 24 horas de isquemia, enquanto
nas proximais tolera-se no máximo
cerca de 12 horas. A temperatura
ideal para manter os tecidos em hipotermia é de 4º Celcius. Estará sempre
indicado o reimplante na amputação
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do polegar, múltiplos dedos, dedo único distalmente a inserção do flexor
superficial na falange média, mão,
punho, antebraço, cotovelo e braço,
desde que as condições para o procedimento sejam favoráveis. Quanto ao
mecanismo de trauma, as amputações provocadas por instrumentos
cortantes incisos tem o melhor prognóstico, seguido dos mecanismos corto-contuso, esmagamento e avulsão.
Estes dois últimos mecanismos implicam em maior desbridamento, utilização de técnica cirúrgica mais complexa e pior índice de sucesso. Algumas
situações são consideradas particularmente complexas, como as amputações em mais de um nível e as
amputações bilaterais, cujas indicações de reimplantes devem ser analisadas individualmente.
REIMPLANTES EM
AMPUTAÇÕES PROXIMAIS
É muito importante conhecer e
controlar o tempo de isquemia pois no
momento da perfusão, após a soltura
dos "clamps" venosos, haverá liberação de substâncias tóxicas que causarão um desequilíbrio metabólico de
difícil controle podendo, inclusive,
causar a morte.
REIMPLANTES EM
AMPUTAÇÃO DE DEDO ÚNICO
Quando a amputação ocorre distalmente a inserção do tendão flexor
superficial na falange média, o reimplante sempre deve ser realizado, pois
proporciona uma boa função e produz
um aspecto cosmético adequado. Da
mesma forma, as amputações de múltiplos dedos, ou quando há amputação
de um dedo associado a comprometimento grave de outros, o procedimento de reimplante sempre estará indicado para tentar recuperar o máximo de
função possível.. Nas amputações de
dedo único proximal a inserção do flexor superficial, ou nas amputações de
dedos provocadas por arrancamento
(como nas avulsões provocadas pelo
anel) o reimplante deve ser indicado
analisando cada paciente individualmente.
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
TÉCNICA CIRÚRGICA
1. LIMPEZA DOS FERIMENTOS:
os cotos distal e proximal são lavados
exaustivamente com soro fisiológico,
utilizando solução antiséptica no tegumento cutâneo íntegro . Para evitar
sangramento, no coto proximal utilizamos um torniquete pneumático
2. DESBRIDAMENTO E DISSECÇÃO DAS ESTRUTURAS: as incisões nos cotos proximal e distal são
planejadas de acordo com o tipo de
ferimento. Basicamente, procuramos
criar dois retalhos, um volar e outro
dorsal. Na grande maioria das vezes
realizamos incisões médio-laterais ou
em múltiplos "Z. Ao nível de antebraço, punho, mão e dedos, através do
levantamento do retalho volar teremos acesso à artéria, nervos e estruturas músculo-tendíneas flexoras. O
levantamento do retalho dorsal proporciona acesso às veias e estruturas
músculo-tendíneas extensoras. Todo
tecido desvitalizado e contaminado
deve ser ressecado, tomando-se o
cuidado de utilizar lentes de magnificação. Devemos lembrar que o tecido
desvitalizado é a principal causa de
infecção.
Com o desbridamento procura-se
tornar uma amputação provocada por
mecanismo de esmagamento ou avulsão em uma provocada por mecanismo inciso tipo guilhotina.
3. SEQÜÊNCIA DA RECONSTRUÇÃO: se não houver tempo de
isquemia crítico, o cirurgião poderá
escolher a melhor estratégia para
reconstrução das estruturas. A
seqüência utilizada com maior freqüência é a reconstrução óssea
(encurtamento ou regularização com
fixação), seguida de reconstrução
dos tendões extensores, anastomose
das veias dorsais, sutura da pele dorsal, tenorrafia dos flexores, anastomose das artérias, neurorrafias e
sutura da pele volar. Em algumas
situações, fazer a anastomose arterial antes da venosa é vantajoso pois
reduz o período de isquemia e permite localizar as veias com maior facili-
Desbriamento dos cotos proximal e distal tornando o ferimento com bordas e estruturas
regularizadas. Realiza-se incisões médio-latererais para permitir o levantamento de retalhos ventral e dorsal.
7
REIMPLANTE DE MEMBROS
Com os retalhos dorsais
levantados é possível visualizar e dissecar as veias dorsais e o aparelho extensor do
dedo. Na região ventral,
após o levantamento dos
retalhos, é possível localizar
e dissecar do tendões flexores, a artéria e o nervo digital.
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ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
dade, graças ao sangramento. Por
outro lado, soltar a anastomose arterial antes da venosa provoca uma
perda sangüínea maior e um edema
mais acentuado no coto distal.
Quando o tempo de isquemia é muito
grande e a viabilidade do reimplante
é crítica, procede-se rapidamente a
osteossíntese e as anastomoses
arterial e venosa.
4. ENCURTAMENTO ÓSSEO E
OSTEOSSÍNTESE: após o desbridamento de todas estruturas, o osso
deve ser encurtado e fixado. O encurtamento é realizado para promover a
fixação entre extremidades regulares,
limpas e viáveis. Este procedimento
melhora o índice de sucesso quanto à
consolidação óssea e diminui a tensão das outras estruturas a serem
reconstruídas, como vasos, nervos e
tendões. O tipo de osteossíntese a
ser escolhido dependerá das condições do tecido ósseo e da localização
da lesão. Deve-se sempre escolher a
osteossíntese mais eficiente, com o
objetivo de proporcionar movimentação articular precoce, e a mais simples e rápida possível. Entre as
opções mais utilizadas estão as placas de impacção, fios de Kirschner,
fixadores externos, amarrilhas e bandas de tensão. As lesões que comprometem uma articulação podem ser
tratadas com uma artrodese primária.
A osteossíntese das falanges,
após o desbridamento,
pode ser rapidamente realizada
com dois fios de KIRSCHNER
cruzados, associando-se uma
amarria com fio de aço.
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REIMPLANTE DE MEMBROS
TENORRAFIA DOS EXTENSORES
TENORRAFIAS
Os tendões flexores e extensores
podem ser encurtados na mesma
medida que a parte óssea, tentando
manter a mesma tensão muscular. Os
tendões devem ser reconstruídos
com as técnicas convencionais ou as
que proporcionam maior resistência,
sendo que todo esforço deve ser realizado para evitar aderências tendinosas. Os tendões extensores devem
ser suturados antes da realização das
anastomoses venosas. A movimentação da parte reimplantada dependerá
da qualidade das estruturas músculotendíneas e da evolução das microanastomoses vasculares. Tanto o tendão flexor superficial como o profundo
devem ser reconstruídos. Devido as
anastomoses vasculares e nervosas,
normalmente não se inicia a movimentação do dedo por, pelo menos, 7
a 10 dias da cirurgia. Hoje temos
dado preferência às técnicas de
tenorrafia mais resistentes . para os
tendões cilíndricos preferimos utilizar
a técnica de 4 passagens de fio 4
zeros associada a sutura contínua
com fio 6 zeros ( Técnica de
Strickland modificada). Esta técnica
permite a movimentação ativa mais
precocemente.
TENORRAFIA DOS FLEXORES
Os tendões extensores podem ser suturados com pontos de fio 4 ou 5 zeros, separados, em “U”, associando-se uma sutura
continua com fio 6 zeros. Nos flexores,
atualmente, preferimos suturas com passagem de 4 fios 4 zeros, assoaciadas a uma
sutura contínua do epitendão com 6 zero.
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ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
5. ANASTOMOSE VASCULAR:
normalmente as anastomoses vasculares são realizadas concomitantemente
após a reconstrução dos tendões flexores e extensores. As microanastomoses são realizadas com auxílio do
microscópio cirúrgico, instrumental e
fios de microcirurgia. A técnica de
microanastomose vascular deve ser
aprendida e treinada em laboratórios de
microcirurgia. Para procedimentos de
reimplantes normalmente utilizamos
anastomoses término-terminais de
artérias e veias. Freqüentemente, após
o desbridamento há necessidade de se
utilizar enxertos vasculares para
reconstrução da perda segmentar dos
vasos. Pode-se utilizar heparina tópica
para diminuir o índice de trombose e
xilocaina sem vasoconstrictor para evitar o espasmo. Para evitar as tromboses da microanastomoses o vaso deve
ser desbridado de forma que a sutura
deve ser realizada entre vasos normais.
Freqüentemente, após o desbridamento há necessidade de se utilizar enxertos vasculares para reconstrução da
perda segmentar dos vasos.
A anastomose venosa é realizada com auxílio
de magnificação por microscópio cirúrgico.
Após a colocação de clamps vasculares apropriados, resseca-se a camada adventícia, lavase e dilata-se a luz do veia e procede-se a
microanastomose com pontos separados de fio
10 ou 11 zeros
11
REIMPLANTE DE MEMBROS
A anastomose arterial é realizada com auxílio de magnificação por microscópio cirúrgico. Após a colocação de "clamps" vasculares
apropriados, resseca-se a camada adventícia, lava-se e dilata-se a luz da artéria e procede-se a microanastomose com pontos
separados de fio 10 zeros.
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ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
6. ANASTOMOSE NERVOSA: os
nervos são, geralmente, as últimas
estruturas a serem reconstruídas. O
sucesso da função do reimplante esta
intimamente relacionada com a qualidade da reconstrução dos nervos
periféricos. A técnica de reconstrução
do nervo periférico dependerá do nervo e do local envolvido. Usualmente
os nervos digitais, que são oligofasciculares e puramente sensitivos, são
reconstruídos por meio de sutura epineural externa. Os nervos mediano e
ulnar, que possuem uma estrutura
fascicular organizada, podem ser
reconstruídos pela sutura epineural
interna. Muitas vezes, após o desbridamento, há uma perda segmentar do
nervo periférico que exige reparação
com enxertos de nervo.
A anastomose nervosa é realizada
com auxílio de magnificação por
microscópio cirúrgico. Após a
identificação e mapeamento dos
grupos fasciculares, realiza-se a
sutura do epineuro com pontos
separados de fio 9 ou 10 zeros,
obedecendo a orientação dos fascículos nervosos.
13
REIMPLANTE DE MEMBROS
Após a reconstrução de todas estruturas, procede-se a sutura da pele, sem tensão.
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ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
7. FECHAMENTO DA PELE: a
pele deve ser suturada com pontos
separados sem tensão. É fundamental a proteção da cobertura cutânea
de todas as estruturas reconstruídas.
Em caso de necessidade deve-se lançar mão de enxertos de pele ou retalhos cutâneos.
PÓS-OPERATÓRIO
O membro submetido ao reimplante deve ser imobilizado e elevado
acima do nível do ombro por, pelo
menos, 10 dias, quando a drenagem
linfática e venosa passam a ser eficientes.. A monitorização da perfusão
deve ser iniciada imediatamente.
Normalmente, a extremidade reimplantada tem uma cor mais rósea,
uma temperatura mais quente e a
velocidade de perfusão mais rápida
que o normal durante as primeiras 24
a 48 horas. A monitorização da perfusão pode ser clínica, através da visualização, palpação e teste de perfusão
da extremidade reimplantada a cada
hora. Alguns aparelhos que medem o
fluxo sangüíneo capilar, como o "doppler", podem ser utilizados com vantagens sobre a avaliação clínica, principalmente durante o período noturno
quando pode haver iluminação insuficiente e avaliação por pessoal menos
treinado. Outra forma de monitorar a
perfusão sangüínea pode ser conseguida pela medida da temperatura.
Quando a perfusão esta adequada, a
temperatura do segmento reimplantado mantém-se entre 33º a 35º Celcius,
e quando a temperatura cai abaixo de
30º Celcius, há baixo fluxo sangüíneo.
É muito importante manter o paciente
com o quadro hemodinâmico estável,
pois a hipotensão arterial é uma causa importante de trombose das anastomoses. É interessante manter o
paciente discretamente hemodiluido,
controlando o hematócrito e hemoglobina, pois, nesta situação, o índice de
trombose é menor. Mantém-se a antibioticoterapia por, pelo menos, 10
dias. Proíbe-se o paciente de fumar
devido ao grande risco de espasmo e
trombose vascular. Para diminuir o
índice de trombose utilizamos a aspirina (100 a 200 mg/dia) ou o dipiridamol (25 mg cada 6 horas), via oral,
para diminuir a adesividade plaquetária, e expansores de volume para
manter a hemodiluição (macromoléculas), via endovenosa, por 3 dias. A
heparina, de baixo peso molecular ou
não, só é utilizada em casos críticos.
A reabilitação deve ser orientada pelo
cirurgião e baseada na evolução clínica e nas condições anatômicas das
diversas estruturas. A movimentação
é iniciada o mais precocemente possível, evitando agredir as microanastomoses vasculares, mas tentando prevenir a rigidez e as aderências tendinosas.
REIMPLANTES
DO MEMBRO INFERIOR
Os reimplantes de membro inferior são menos freqüentes por várias
razões:
1) os traumas que provocam
amputações ao nível do membro inferior geralmente são de alta energia
cinética e provocam grave lesão tecidual, que pode inviabilizar o reimplante;
2) há associação freqüente de
lesões de outros órgãos que contraindicam o procedimento de reimplante
(lesões intra-abdominais, torácicas ou
cranianas);
3) o bom resultado funcional proporcionado pelas próteses de membro
inferior é uma realidade.
Quanto mais distal é a amputação
no membro inferior e quanto mais
jovem for o paciente, melhor será o
resultado do reimplante, especialmente se a lesão não for provocada por
mecanismo de avulsão.
Devemos lembrar que o objetivo
15
REIMPLANTE DE MEMBROS
deve ser a restauração, não apenas
da aparência do membro, mas principalmente da função da extremidade.
Um membro inferior reimplantado
deve proporcionar equilíbrio e apoio
para suportar a carga durante a marcha. A sensibilidade do pé é fundamental para proporcionar propriocepção e evitar a formação de úlceras de
pressão; portanto, nos reimplantes de
membro inferior, para se obter bom
resultado funcional, é fundamental o
retorno da sensibilidade.
Existem poucos relatos de reimplantes de membros inferiores com
sucesso funcional na literatura
(1-MA8,9). Usui et al. relatam sucesso
no reimplante de uma perna em uma
criança de quatro anos de idade que,
após quatro anos da cirurgia, apresentava crescimento esquelético, boa
qualidade na regeneração nervosa,
boa aparência e excelente resultado
funcional. Em amputações bilaterais,
ao analisar os segmentos proximal e
distal de cada lado, houve relatos na
literatura de reimplantes do pé na perna oposta, de tal forma que o hálux se
transformava no pododáctilo mais
lateral.
O'Brien & Morrison referem que
os reimplantes do membro inferior são
menos indicados devido a pior qualidade da regeneração nervosa, que
nem sempre proporciona sensibilidade protetora e a qualidade superior
das próteses no membro inferior.
Relatam que as amputações do membro inferior, provocadas por grande
esmagamento ou avulsão, não devem
ser submetidas a cirurgias de reimplante e, da mesma forma, em pacientes idosos, a patologia vascular degenerativa pode estar presente e ser
fator importante que deve ser levado
em consideração na indicação do procedimento.
Os cuidados pré-operatórios, com
relação à extremidade distal amputa-
16
da (limpeza, colocação em recipiente
com soro fisiológico e resfriamento
sem contato direto com gelo) e com
relação ao coto proximal (limpeza,
curativo compressivo e evitar ligaduras) são os mesmos para amputações
em outros níveis . 0 tempo de isquemia crítico, como no membro superior,
também vai depender do nível da
amputação, havendo tolerância de até
cerca de seis horas de isquemia em
hipotermia nas amputações proximais
e tempos maiores nas amputações
distais. Devemos sempre lembrar que
longos tempos de isquemia podem
produzir, após a reperfusão do segmento amputado, alterações metabólicas e do equilíbrio ácido-básico que
podem provocar a morte do paciente.
A técnica cirúrgica inclui o desbridamento cuidadoso de todo o tecido
desvitalizado, regularização e encurtamento dos fragmentos ósseos,
osteossíntese, reconstrução de músculos e tendões, anastomoses vasculares de artérias e veias com ou sem
enxertos e anastomoses nervosas
com ou sem enxertos. 0 uso do
microscópio cirúrgico permite anastomoses vasculares e nervosas de boa
qualidade, que, por sua vez, proporcionam a sobrevida e o sucesso funcional do reimplante.
COMPLICAÇÕES
As complicações podem ser divididas em precoces e tardias.
As precoces relacionam-se às
complicações vasculares (trombose
das microanastomoses), sangramento, infecções, necrose e perda de
cobertura cutânea.
• Trombose das microanastomoses: o primeiro sinal de insuficiência
arterial é a diminuição de velocidade
da perfusão capilar. A extremidade
reimplantada torna-se pálida, poden-
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
do assumir coloração levemente cianótica. A temperatura diminui e a polpa da extremidade fica vazia. As tromboses das anastomoses arteriais
podem ocorrer imediatamente após o
término da anastomose e liberação
dos clamps a até 12 dias da cirurgia.
• Infecção: as amputações traumáticas são ferimentos potencialmente infectados e associados a desvascularização de tecidos. O tratamento
deve basear-se no desbridamento
meticuloso, inclusive ósseo, e antibioticoterapia adequada.
• Edema: normalmente o edema é
pouco acentuado se há boa qualidade
na drenagem venosa. Quando excessivo, deve ser tratado com a liberação
de pontos e elevação da extremidade.
• Necrose: a persistência de tecido necrosado, seja ósseo, muscular,
cutâneo e outros, pode causar outras
complicações como infecção, edema
e até trombose das anastomoses. O
desbridamento deve ser meticuloso e
todo tecido necrosado detectado deve
ser ressecado.
• Congestão venosa e trombose
venosa: há aumento da velocidade de
perfusão capilar. O dedo torna-se túrgido, com uma coloração arroxeada e
mais frio. Quando se detecta uma
congestão venosa deve-se remover
todo o curativo e procurar pontos de
possível compressão. As tromboses
das microanastomoses venosas também podem ocorrer precoce ou tardiamente.
• Reoperação nas tromboses das
microanastomoses: quando há trombose das microanastomoses, tanto
arterial quanto venosa, há necessidade de reexploração cirúrgica. Este
procedimento deve ser considerado
uma emergência e pode corrigir
algum erro técnico, causador da complicação, como: tensão exagerada do
vaso, vaso redundante, trajeto inadequado do vaso, etc.. Normalmente,
nas reexplorações há necessidade de
ressecar o local da anastomose trombosada e interpor um enxerto vascular.
• Sangramento: é comum ocorrer
sangramento pela lesão de veias ou
por pequenos furos nas artérias.
Quando o sangramento ocorrer na
vigência do uso de heparina, esta
deve ser descontinuada. Em casos
extremos há necessidade de revisão
cirúrgica.
• Necrose de pele: a pele pode
sofrer por comprometimento vascular. Desde que não haja exposição de
estruturas profundas (osso, tendão,
etc.), esta pode ser tratada apenas
com desbridamento e curativos. Por
outro lado, se houver exposição, esta
dever ser tratada, precocemente,
pelo desbridamento e tratamento
cirúrgico para promover uma cobertura cutânea adequada. Os retalhos
utilizados para este fim vão depender
da região de exposição, condições
anatômicas e da experiência do cirurgião.
• Complicações ósseas:
— a pseudartrose pode ocorrer
principalmente devido ao comprometimento vascular dos ossos. Quando
conveniente tratado o tecido ósseo
cicatriza e promove a consolidação. O
tratamento baseia-se na revisão das
osteossínteses e enxertia óssea.
— as consolidações viciosas
podem ser evitadas pelo alinhamento
ósseo adequado no momento do
reimplante ou mesmo durante sua
evolução. Caso haja deformidades
com prejuízo da função deve-se indicar osteotomias corretivas.
17
REIMPLANTE DE MEMBROS
CASOS CLÍNICOS
1
Amputação ao nível de braço provocado
por mecanismo de esmagamento / avulsão.
18
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
2
Reimplante ao nível de antebraço em trauma
provocado por avulsão – centrífuga industrial.
19
REIMPLANTE DE MEMBROS
3
Reimplante ao nível do punho.
20
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
4
Reimplante ao nível da mão.
21
REIMPLANTE DE MEMBROS
5
Reimplante de dedo e polegar.
22
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
6
Reimplante do polegar
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