REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASIL
CONSULADO-GERAL DO BRASIL EM LISBOA
TERMO DE RESPONSABILIDADE E MANUTENÇÃO
__________________________________________________________________,__________________________,
(nome)
(nacionalidade)
__________________________, _______________________________, nascido(a) em _____/_____/_______, em
(estado civil)
(profissão)
(dia
mês
ano)
_____________________________________________________________________, portador(a) do passaporte
(cidade, estado, país)
no. ____________________________ expedido em _____/_____/_____, pelo ______________________________
(dia
mês
ano)
(Órgão expedidor)
___________________________, residente e domiciliado(a) em _________________________________________
(endereço completo)
_____________________________________________________________________, filho(a) de ______________
(nome do pai)
_______________________________________________________ e de __________________________________
(nome da mãe)
_____________________________________________________, venho solicitar visto permanente em favor do meu
cônjuge, ______________________________________________________________________________________,
(nome completo)
_________________________________, __________________________, nascido(a) em ____/____/______,
(nacionalidade)
(profissão)
(dia
mês
ano)
em ____________________________________________________________________________, portador(a)
do
(cidade, estado, país)
passaporte no. __________________________ expedido em ____/____/_____, pelo __________________________
(dia
mês
ano)
(Órgão expedidor)
____________________________, filho(a) de _________________________________________________ e
de
(nome do pai)
_________________________________________________________________________.
(nome da mãe)
Declaro, outrossim, que me comprometo, não somente a assumir todas as responsabilidades de natureza
financeira, como também pela obtenção da documentação necessária à sua permanência no Brasil, ou por seu retorno
ao país de origem.
______________________________, ______ de _____________________ de _______
(local)
(dia
mês
ano)
________________________________________
(assinatura)
A assinatura do declarante deverá ser reconhecida pela Autoridade Consular, cobrando-se os emolumentos previstos da Tabela de Emolumentos
Consulares.