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TERMO DE RESPONSABILIDADE
Declaro, nesta data de _____ /______/______, junto ao Consulado Geral do Brasil em Los Angeles,
(dia) (mês) (ano)
que eu ____________________________________________________________ , __________________,
(nome)
(nacionalidade)
_______________, _______________________, nascido (a) em _____/_____/_____, ________________,
(est. civil)
(profissão)
(dia) (mês) (ano)
(cidade)
_______, _____________, filho(a) de _______________________________________e _______________
(estado)
(país)
(nome do pai)
(nome da mãe)
________________________, residente e domiciliado(a) em _____________________________________
(endereço)
__________________________________, portador (a) do passaporte nº _______________, expedido em
____/_____/_____, pelo _________________________, estando de regresso definitivo para o Brasil, soli(dia) (mês) (ano)
(autoridade expedidora)
cito, com o presente documento, visto permanente para meu (minha) cônjuge, _______________________
(nome)
___________________________________, _________________, __________________, nascido (a)
(nacionalidade)
(profissão)
em
____/_____/_____, __________________, ________, _______________, filho (a) de ________________
(dia) (mês) (ano)
(cidade)
(estado)
(país)
_____________________________________ e ______________________________________________,
(pai)
mãe)
portador (a) do passaporte nº ___________________, expedido em ______/______/______, pelo ________
(dia) (mês) (ano)
__________________________________________.
(autoridade expedidora)
Declaro, outrossim, que me comprometo não somente a assumir todas as responsabilidades de natureza financeira por ele (a), como também pela obtenção da documentação necessária à sua permanência no
Brasil, ou por seu retorno ao país de origem, caso seja compelida pelas autoridades.
_____________________________________________
(assinatura)