TRANSPLANTE CARDíACO
Marcelo Pandolfo
Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba
HISTÓRICO
• Alex Carrel e Charles Guthrie
– 1o Tx heterotópico (cão)
• 1958 – Goldberg, Berman e Akman
– 1os Tx ortotópicos (cães)
• 1960 – Shumway e Lower
– 1a série de Tx ortotópicos com
imunossupressão (cães)
HISTÓRICO
• 1964 – James Hardy
– 1o xenotransplante cardíaco em humano
• 1967 – Cristian Barnard
– 1º alotransplante humano
• 1968 – Zerbini
– 1o Tx cardíaco da América Latina
• Década de 1970 – Stanford
– Biópsia endomiocárdica + controle
imunológico
HISTÓRICO
• 1976 – Boerel e col
– Ciclosporina
EPIDEMIOLOGIA
• EUA
– 24 Tx / milhão de habitantes
• Brasil
– < 1 Tx / milhão de habitantes / ano
• Mundo
– 4000 Tx / ano
EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS / RECEPTOR
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Gradiente de pressão transpulmonar
Índice de resistência vascular pulmonar
Tipagem sanguínea
HLA
PRA ( painel de anticorpos reativos)
Bioquímica
Sorologia – HIV, Hepatite B e C, Chagas, Sífilis,
toxoplasmose, citomegalovírus, Epstein-Barr
SELEÇÃO DO RECEPTOR
• Indicações absolutas
–
–
–
–
VO2 máx. < 10ml/kg/min
Isquemia grave e limitante sem indicação de RM
TVS / FV refratárias + disfunção ventricular
CF IV persistente
• Indicações relativas
–
–
–
–
VO2 máx. < 14ml/kg/min + FE < 30%
AI recorrente sem indicação de RM
Retenção hídrica grave
CF III ou IV intermitente +  NA ou  catecolaminas
ou TVNS
SELEÇÃO DO RECEPTOR
• Ausência
– Idade avançada
– Doença periférica ou cerebrovascular grave
– Disfunção orgânica avançada / irreversível
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Histórico de malignidade
Não cooperação clínica
Resistência vascular pulmonar (> 6U Wood)
Infecção sistêmica ativa
FATORES DE PROGNÓSTICO
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Ativação neuro-hormonal -  Norepinefrina
NA plasmático < 130
Arritmias – FC / segmento QT
Etiologia Chagásica
Elevação das enzimas hepáticas
Diâmetro diastólico de VE > 80 mm
Capacidade funcional - VO2 máx.
SELEÇÃO DO DOADOR
• Morte encefálica
– Clínico + método gráfico
– Lesão tecidual cardíaca
• Idade < 55 anos
• Ausência de doenças sistêmicas /
neoplasias
• Sorologias HbsAG, VHC e HIV negativas
• Ausência de hipotensão ou hipoxemia
prolongadas
SELEÇÃO DO DOADOR
• Atinge critérios hemodinâmicos
– PAM > 60 mmHg
– PVC 8-12 mmHg
– Suporte inotrópico baixo
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ECG normal
Ecocardiograma normal
Angiografia cardíaca normal (Hx e idade)
Sem histórico de trauma torácico ou
doença cardíaca
COMPATIBILIDADE DOADOR - RECEPTOR
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Compatibilidade ABO
Histocompatibilidade do HLA
Tamanho corporal ( diferença 20%)
Cross Match negativo
PRA (painel de anticorpos reativos)
ETIOLOGIA
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Dilatada idiopática
Isquêmica
Chagásica
Congênita
Valvar
Outras
44,82%
24,13%
17,87%
14,07%
4,71%
5%
INCOR - 330 PACIENTES
TÉCNICA OPERATÓRIA - DOADOR
• Exposição do coração
• Inspeção
– Tamanho
– Contratilidade
– Anomalias
– Contusão
– Coronárias
TÉCNICA OPERATÓRIA - DOADOR
• Dissecção
– Veia cava superior (VCS) e inferior (VCI)
– Aorta (Ao) e tronco pulmonar (TP)
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•
Heparinização total
Clampeamento Ao
Secção da VCI/ vvpp
Infusão de solução protetora
TÉCNICA OPERATÓRIA - DOADOR
TÉCNICA OPERATÓRIA - DOADOR
TÉCNICA OPERATÓRIA - RECEPTOR
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Drenagem individual das veias cavas
Heparinização
Perfusão arterial pela Ao ascendente
CEC / 28oC
TÉCNICA BIATRIAL
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•
Lower e Shumway
Parede posterior do AE e AD in situ
Anastomoses - AE  AD  AP  Ao
Complicações
– Disfunção do nó sinusal
– Insuficiência tricúspide (distorção do anel)
– Arritmias atriais (excesso de volume)
– Tromboses atriais
TÉCNICA BIATRIAL
TÉCNICA BIATRIAL
TÉCNICA BIATRIAL
TÉCNICA BICAVAL
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•
Técnica de Sievers et al, modificada
Retirada completa do AD
Parede posterior do AE in situ
Anastomoses - AE  VCI  VCS  AP  Ao
Prevenção da insuficiência tricúspide
< risco de disfunção do nó sinusal
Melhor posição anatômica
> risco de estenose da VCS
TÉCNICA BICAVAL
TÉCNICA BICAVAL
IMUNOSSUPRESSÃO
• Regimes inespecíficos – hiporreatividade
• Regime de 3 drogas
– Inibidor da calcineurina (ciclosporina ou tacrolimus)
– Inibidor da proliferação ou diferenciação dos
linfócitos T (azatioprina, micofenolato mofetil ou sirolimus)
– corticosteróides
• Terapia de indução
– Anticorpos policlonais
– Anticorpos monoclonais (OKT3, daclizumab e basiliximab)
IMUNOSSUPRESSÃO
• Ciclosporina
– 2o dia pós Tx
– Inibe a produção de linfócito T
– Interações medicamentosas
• BCC, corticóides, eritromicina, cetoconazol - 
níveis séricos
• Anticonvulsivantes e rifampicina -  níveis séricos
• Aminoglicosídeos, anfotericina B, aciclovir,
diuréticos, AINE -  nefrotoxidade
IMUNOSSUPRESSÃO
• Ciclosporina
– Efeitos colaterais
• Nefrotoxidade
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•
•
•
HAS
Tremores
Convulsões
Hirsutismo
Hiperplasia gengival
Alterações da ossificação da face
Hiperlipidemia
Litíase biliar
Tumores
IMUNOSSUPRESSÃO
• Azatioprina
– Bloqueio da proliferação de linfócitos
– Efeitos colaterais
• Supressão da medula óssea
• hepatotoxidade
IMUNOSSUPRESSÃO
• Metilprednisolona
– Indução terapêutica
– Rejeição aguda / moderada a severa
IMUNOSSUPRESSÃO
• Tacrolimus
– Substituto à ciclosporina (rejeição crônica)
– Efeitos colaterais
•
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•
•
•
 creatinina
Hipercalemia
Anemia
DM
Diarréia crônica
IMUNOSSUPRESSÃO
• Micofenolato de mofetil
– Inibição da síntese das purinas
– Bloqueio seletivo da proliferação de linfócitos
– Evita supressão não seletiva da medula
óssea (azatioprina)
– Prevenção e tratamento da rejeição crônica
– Proteção da isquemia de reperfusão
– Toxidade grastrointestinal
IMUNOSSUPRESSÃO
• Anticorpos
– Policlonais
• Preparações antitimocíticas
– Monoclonais
• Preparações anticélulas T
• OKT3
• Daclizumab e basiliximab (bloqueio da interleucina 2)
– Efeitos colaterais
• Pré EAP
• Predisposição à infecções
FISIOLOGIA DO CORAÇÃO
TRANSPLANTADO
• Denervação aferente / eferente
• Adaptações atípicas ao débito cardíaco
– Mecanismo de Frank-Starling ( retorno
venoso)
•  tardio das catecolaminas
• Ausência de angina pectoris
COMPLICAÇÕES IMEDIATAS E TARDIAS
• Falência primária do coração – tempo de
isquemia
• Disfunção VD -  resistência vascular
pulmonar
• Rejeição aguda celular – clínica, métodos
diagnósticos
• Doença coronariana
COMPLICAÇÕES IMEDIATAS E TARDIAS
• Infecção
– Infecções hospitalares – período imediato
– Infecções oportunistas – período tardio
•
•
•
•
•
60% bacterianas
18% citomegalovírus
13% virais
7% fungos
2% protozoários
COMPLICAÇÕES IMEDIATAS E TARDIAS
• Outras
– HAS
– Nefrotoxidade
– Tumor
– Hiperlipidemia
COMPLICAÇÕES IMEDIATAS E TARDIAS
• Rejeição hiperaguda
– Ac doador específico pré-formados
– Aloimunização humoral
• Rejeição crônica
– Doença vascular do enxerto (hiperplasia
fibrointimal)
• 35% - 3 anos
• 50% - 5 anos
– Angiopatia dilatada
• 7%
DIAGNÓSTICO DA REJEIÇÃO
• Clínica
• Biópsia endomiocárdica do VD
– Semanal – 1o mês
– Quinzenal – até o 3o mês
– Mensal/bimensal – até o 1o ano
– 2 / 3 meses – anos subsequentes
• Ecocardiograma
• Cintilografia
BIÓPSIA CARDÍACA
CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA
SEGUNDO A ISHLT
Billigham (1981)
Histopatologia
Sem rejeição
Sem infiltrado
Discreta
Infiltrado focal sem necrose
1A
Discreta
Infiltrado focal com necrose
1B
Moderada - Focal
Infiltrado unifocal com necrose
Moderada
Infiltrado multifocal com necrose
3A
Moderada - Severa
Infiltrado difuso com necrose
3B
Severa
Infiltrado difuso com necrose,
edema e hemorragia
4
ISHLT – International Society of Heart and Lung Transplantation
Billigham (1991)
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Obrigado