Fisioterapia no
Cuidados Paliativos
Oncológicos
ERNANI COSTA MENDES
Fisioterapeuta
FATORES DE RISCO
• Estágios da Reabilitação em Oncologia (Dietz)
– Preventiva - prevenção ou redução do impacto e severidade das
desabilidades relacionadas ao câncer.
– Restauradora - objetivos voltados para o retorno do paciente ao
estado de saúde pré-doença sem distúrbios físico - funcionais
significantes.
– Suporte - redução das desabilidades relacionadas ao câncer naqueles
pacientes onde a doença ainda persiste, mas tenham sido controladas
pelo tratamento.
– Paliativa - objetivos restritos ao conforto e qualidade de vida
Dietz, 1974
PNAO
Perpasse todos os níveis de atenção (primária, secundária e terciária) e de
modalidades de atendimento (promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento,
reabilitação e cuidados paliativos).
Movimento Hospice
• Medicina Moderna - preservação da vida +
minimização do sofrimento.
• No séc.XX – começam os questionamentos
dos limites éticos sobre manutenção da vida.
• Hospitais - cuidados e tratamentos - parto até
a morte. Isolamento dos doentes graves.
• Tecnologia e as infindáveis possibilidades
farmacológicas.
• Adiamento da morte.
• Acrescentando mais tempo a vida do que
vida ao tempo
• Hospice – do latim hospes – estranho, anfitrião,
- hospetales – amigável, boas vindas ao
estranho – hospitalidade
• 1840 – França – hospices – abrigos para peregrinos
religiosos
• O movimento hospice divulga não conceito de cura,
mas o de cuidado.
• Cuidado Paliativo - origem no movimento hospice,
Cecily Saunders, 1967 – St. Cristhopher’s Hospices –
revolução cuidar e não só curar.
• Filosofia do
fundamentais:
cuidar
com
dois
elementos
– Controle efetivo da dor e de outros sintomas,
– Dimensões psicológicas, sociais e espirituais do paciente e família.
Cuidados Paliativos ou Medicina Paliativa
– Do latim Palliare – proteger, amparar, cobrir,
abrigar.
• OMS/1990 – “Cuidados paliativos são cuidados ativos
e totais aos pacientes quando a doença não responde
aos tratamentos curativos, quando o controle da dor
e de outros sintomas (psicológicos, sociais e
espirituais), é prioridade e cujo objetivo é alcançar a
melhor qualidade de vida para os pacientes.”
• OMS/2003 - “...medidas que aumentam a qualidade
de vida de pacientes e seus familiares que enfrentam
uma doença terminal, através da prevenção e alívio
do sofrimento por meio de identificação precoce,
avaliação correta e tratamento da dor e outros
problemas físicos, psicossociais e espirituais”.
Fisioterapia em Cuidados Paliativos
É necessário uma equipe multiprofissional
envolvida e que conheça os principais objetivos:
- Alívio da dor e de outros sintomas estressantes;
- Afirmar os Cuidados Pliativos para a
manutenção da vida, aceitando a morte como
parte normal deste processo;
Não pretender acelerar nem adiar a morte;
Promover qualidade de vida, até quando for
possível
Aspectos Filosóficos
• Segundo McCoughlan, 2003 uma das maiores dificuldades dos
profissionais da saúde ao promover um abordagem paliativa é
a mudança da visão exclusivamente curativa e reconhecer
que o estado em que o paciente se encontra é, em curto e
médio prazo, fatal.
•
A formação dos profissionais, até o momento, primou pela
qualidade técnica e científica, subvalorizando os aspectos
humanistas, transformando a área de saúde em ciência exata.
• Não há uma abordagem nas necessidades dos pacientes
terminais como pessoas, não dão crédito em que o paciente
relata.
Aspectos Filosóficos
• Os Cuidados Paliativos implicam em uma visão holística, que
considera não somente a dimensão física, mas também as
preocupações psicológicas, sociais, espirituais.
• Um conceito estreitamente relacionado aos Cuidados
Paliativos é a ortotanásia ( orto=direito, normal; tanasia=
morte) que é a idéia de morrer com dignidade considerando a
morte como processo natural da vida. Para isso é preciso
respeitar o bem-estar e oferecer apoio ao indivíduo próximo à
morte, não afastar-se e parar os cuidados porque “nada mais
pode ser feito.”
Aspectos Filosóficos
• É um conceito inverso da mistanásia (morte
infeliz e insatisfatória ) e não estando ligada a
eutanásia (trazer a morte) ou distanásia
(afastar a morte).
• É importante a participação da família e
amigos próximos, no processo de aceitação e
suporte do paciente.
Equipe
• Multiprofissional
•
•
•
•
•
•
Médico
Enfermeiro
Psicólogo
Assistente Social
Fisioterapeuta
Nutricionista
interdisciplinar
Aspectos Éticos
 Veracidade: Comunicar a verdade ao paciente e aos seus
familiares constitui um benefício para eles, pois permite a
possibilidade de sua participação ativa nas tomadas de
decisão. (autonomia).
 Proporcionalidade Terapêutica: Deve se verificar se a terapia
é útil ou inútil, meios alternativos com devidos riscos e
benefícios, prognóstico com ou sem determinada terapia e
viabilidade de custos. ( preservar a vida e aliviar os sintomas).
 Duplo Efeito: De um modo geral, boa parte das intervenções
terapêuticas ou sintomatológicas podem gerar efeitos
positivos e negativos, efeito este conhecido como duplo
efeito ou efeito colateral. Ex.: morfina– alivio da dor x morte.
Aspectos Éticos
 Prevenção:
Prever
possíveis
sintomas
e
complicações é da responsabilidade de todos os
profissionais.
 Não- abandono e alivio dos sintomas: Este princípio
ético determina, salvo em casos de grave objeção de
consciência, que o paciente nunca deve ser
abandonado ao recusar determinadas terapias, pois
de modo geral, ocorre pouca tolerância para
enfrentar a morte e o sofrimento.
Principais Complicações
•
•
•
•
Estadiamento avançado.
Toxicidade pela RT.
Toxicidade Quimioterápica.
Sangramentos.
Principais Sintomas em Cuidados
Paliativos
•
•
•
•
•
•
Dor
Fadiga
Complicações osteomioarticulares
Complicações linfáticas
Complicações pulmonares
Síndrome de Compressão medular e
raquimedular
• Metástases ósseas e fratura patológica
Performance Status (Escala de Zubrod)
PS O – Atividade normal
PS 1 – Sintomas da doença, mas deambula e
leva seu dia a dia normal
PS 2 – Fora do leito mais de 50% do tempo
PS 3 – No leito mais de 50% do tempo, carente
de cuidados mais intensivos
PS 4 – Preso no leito
Dor
• Buscar o bem estar e o conforto.
• “Dor total” – síndrome que além da nocicepção
(lesão), envolve fatores físicos, emocionais,
sociais e espirituais que influem na gênese e na
expressão da queixa.
• Tem características especiais:
• É freqüente
• Intensidade significativa
• Manifesta-se em mais de um local
• É diária
• Quando não é contínua, dura várias horas do dia
• É o principal motivo da procura de atendimento e
uma das principais causas de internação hospitalar.
• A dor é referida por cerca de 60% dos doentes com
câncer e 30% relatam como moderada a intensa.
• A localização e a intensidade dependerão entre
outros fatores, da natureza psicossocioambiental,
localização do tumor, de suas metástases e das
estruturas acometidas.
• Ex:
– Pacientes com tumores que se desenvolvem
confinados, tais como, na cabeça, pescoço e
cérebro tem maior probabilidade de causar dor
desde o início da doença.
– Pacientes com sarcoma, câncer de ouvido, nariz,
pescoço, pulmão, gastrointestinais e cérvicouterinos, relatam sentir dor mais intensa do que
os de que tem câncer de pele e testículos.
– Pacientes com linfomas, câncer de próstata e
bexiga metastáticos declaram sentir dor mais
intensa do que os que possuem outros tipos de
cânceres metastáticos.
– Pacientes com mieloma múltiplo relatam dor
moderada a intensa nas costelas e coluna desde o
diagnóstico, devido à destruição osteolítica do
osso.
• A dor advém: do próprio câncer (46 a 92%),
relacionada ao câncer (12 a 29%), do tratamento
antitumoral (5 a 20%) e de distúrbios concomitantes
(8 a 22%). Lesão lítica- fraturas patológicas.
• SCM/ Radicular
• Compressão de plexo braquial /lombo-sacral.
• Nevralgia pós-herpética (dor neuropática).
• Relacionada ao linfedema.
• Os tipos de dor dependerão da causa e da duração:
Aguda – está relacionada à existência de uma lesão.
Evoca a função de alerta – respostas
neurovegetativas de ataque ou fuga. Ex: taquicardia,
aumento da PA. São resultantes de cirurgia,
procedimentos diagnósticos e terapêuticos, traumas
em geral, inflamações, infecções e complicações
paraneoplásicas.
Crônica – dura mais de 3 meses e dói continuamente
ou de maneira intermitente, mesmo após a cura da
lesão. Função de alerta não é predominante, as
respostas neurovegetativas não se manifestam com
as mesmas características. EX: neuropatias,
toracotomias.
• Nociceptiva – quando as terminações nervosas
livres, das fibras do SNP, são ativadas por estímulos
térmicos mecânicos ou químicos.
• Neuropáticas
–
sensibilização
periférica,
hiperexcitabilidade dos aferentes nociceptivos
primários diante de inflamação, reação dos tecidos
adjacentes à lesão e os mecanismos de reparo do
tecido neural em resposta a uma lesão, além de
hiperexcitabilidade dos neurônios centrais ou
sensibilização central. É causada por lesão parcial ou
total dos sistemas nervoso central, periférico ou
ambos. Manifesta-se por sinais e sintomas sensoriais:
hipoestesia, alodínea, formigamento e queimação.
• Incidental – são episódios de dor, relacionados à dor
somática em 46% das vezes, visceral 30%,
neuropática 10% e mista 16%. É a exacerbação
transitória da dor que ocorre somada a uma dor de
base persistente, é intensa e de curta duração. É um
episódio transitório de dor incontrolável. Pode estar
relacionada à movimentação ou a realização de
alguma atividade específica. Ex: dor lascinante ou em
queimação ao movimento na dor neuropática.
• Avaliação:
– Roteiro do doente para avaliação da dor e do
alívio obtido.
– Escala visual analógica da dor ou numérica.
– Observações do comportamento.
– Diários de dor.
Nota zero
Dor ausente ou sem dor
Nota três
Dor presente, havendo períodos em que é
esquecida
Nota seis
A dor não é esquecida, mas não impede exercer
atividades da vida diária
Nota oito
A dor não é esquecida, e atrapalha todas as
atividades da vida diária, exceto alimentação e
higiene
Nota dez
A dor persiste mesmo em repouso, está presente
e não pode ser ignorada, sendo o repouso
imperativo
Recursos analgésicos:
• TENS – nos quatro tipos de modulação de
corrente, resultados rápidos.
• Convencional, acupuntura e trens de pulso e breveintenso.
• TENS de baixa a alta freqüência, induzem analgesia por
liberação de opiódes endógenos. Pacientes em uso
crônica de morfina, a baixa freqüência é menos efetiva,
optar por de alta freqüência (maior que 50 Hz) que
produz outro mecanismo de analgesia.
• NA dor neuropática – seguindo o processo de redução
ou minimização da dor por neuromodulação. (teoria
das comportas)
• Corrente Interferencial
– Analgesia
– Interage duas correntes de AF e modula-as em
uma de BF.
– Utiliza-se uma corrente fixa de 4000Hz e outra
variando de 4000 a 4150HZ.
– A AMF (modulação da amplitude da frequência
não está bem definida).
– Gera menos desconforto que o TENS porque têm
menos resistência ao penetrar nos tecidos.
– Tempo= 20 minutos
• Termoterapia Superficial
– promove relaxamento muscular interferindo no
ciclo dor – espasmo – dor, principalmente nos
indivíduos portadores de tumores primários ou
secundários que estejam comprimindo estruturas
neuromusculares.
– O aquecimento reduz o espasmo muscular e a
dor; remove produtos metabólicos e mediadores
químicos responsáveis pela indução da dor e do
espasmo muscular reflexo.
• Crioterapia:
– Ação vasoconstritora reduz mediadores químicos da
dor, controla ao contato dos mediadores inflamatórios
com os nociceptivos por redução da atividade elétrica
das fibras nociceptivas.
• Massoterapia:
– Estimulação mecânica dos tecidos através da
aplicação rítmica de pressão e estiramento.
– Diminui a tensão muscular, melhora a circulação
tecidual e diminui a ansiedade.
• Cinesioterapia,
incentivo
condicionamento respiratório
à
marcha
e
– Os diferentes tipos de exercícios permitem
restaurar ou melhorar o desempenho funcional
dos segmentos comprometidos pela síndrome da
imobilização.
• Alongamentos
– Para diminuir tensão muscular, gerada pela dor.
– Recuperar a ADM através de estiramento passivo
ou ativo dos tecidos que após a lesão se
encurtaram. (tecidos conjuntivo colagenoso,
fibroso ou elástico).
– O alongamento inibe a contração muscular
porque estimula os órgãos tendinosos de Golgi.
Estes inibem a atividade dos neurônios.
– Evita a instalação de complicações ortopédicas,
síndrome do desuso, distrofia e hipotonia
muscular, bloqueio articular,...
Fadiga
• Sinônimos: astenia, letargia, exaustão, sensação de
fraqueza e falta de motivação.
• Ocorre em 75% a 99% dos doentes com doença
oncológica avançada.
• Compromete as Atividades de vida Diária e ocasiona
prejuízos à qualidade de vida.
• O conceito de fadiga e suas causas não estão bem
estabelecidos, porém é considerada uma síndrome
em que fatores físicos e psíquicos contribuem para
sua gênese e manifestação.
• É subjetiva, multifatorial, engloba os âmbitos físico,
emocional e congênito do paciente.
• Aguda – quando há relato de cansaço intenso e
anormal, após estresse mental ou físico, que melhora
com repouso.
• Crônica – sem melhora ao repouso e piora da
funcionabilidade. Varia de um a seis meses para
caracterizar quanto ao tempo.
• Doente com câncer geralmente tem fadiga crônica,
em Cuidados Paliativos a fadiga pode chegar a 99%
de ocorrência; cursa com extremo desconforto e
prejuízos à qualidade de vida. Quanto mais próximo
da morte mais intensa será a fadiga.
• Sintoma associado a liberação de substâncias
oriundas da lise e do hipermetabolismo tumoral ou
efeito adverso dos tratamentos quimioterápicos e
radioterápicos.
• Agrava-se com a dor, infecção, desidratação,
hipercalcemia, diabetes, constipação, caquexia,
depressão, ansiedade e insônia.
• Avaliação da Fadiga:
– Geralmente questionários e escalas que avaliam
aspectos físicos, emocionais e cognitivos.
– Não são usados parâmetros físicos, como
avaliação de atividade muscular, níveis de
hemoglobina e metabolismo anaeróbico.
• A Escala Visual Analógica – simples e
satisfatório; a medida é unidimensional de
percepção do paciente em relação ao
sintoma.
Como intervir?
• Objetivo – manter a capacidade funcional do paciente
e minimizar perdas.
• Estratégias baseadas em manter ou aumentar os níveis
de energia.
• Organização dos momentos de descanso/sono;
• Nutrição;
• Terapia complementar
• Atividades de lazer
• Educação e aconselhamento
• Importante: para otimizar energia, o doente deve
planejar as atividades que irá realizar durante o dia,
estabelecendo prioridades.
• Exercícios
• são meios importantes para controle da fadiga.
• A atividade física deve preservar a força muscular,
principalmente os exercícios aeróbicos.
• Os exercícios colaboram com a melhora do apetite, dá
sensação de bem-estar, melhora auto-estima e autopercepção.
• A escolha dos exercícios deve ser baseada na
satisfação.
• Ex: Pacientes que optam por caminhadas, natação e
ciclismo aderem melhor à reabilitação.
• O programa deve ser implementado por pelo menos 3x
por semana e com duração mínima de 30 minutos.
• Atividades funcionais também podem ser utilizadas
nesse programa.
• Ex: jardinagem, dança e outros hobbies.
• Conservação de energia – direcionar as escolhas
individuais sobre as atividades priorizando os
objetivos, distribuindo as tarefas, identificando
recursos que facilitem a realização com menor
investimento de energia.
astenia
1-4
Exercício aeróbico(bicicleta)
Exercício resistido
8-10
5-7
Exercício moderado(caminhada)
Exercício ativo
Relaxamento
Otimização de energia
Exercício passivo
Equilibrar atividade com descanso
Distração(terapias manuais, ver televisão)
Estímulo atividades da vida diária
EXERCÍCIOS FÍSICOS
• Plaquetopenia – 30-50 mil – ativos de amplitude máxima +
isotonia com resist.
• 20 – 30 mil- ativos ou passivos sem resist.
• - 20 mil – passivos e AVD’S.
• Anêmicos – Hemoglobina
• - 8g/dl – Hct menor 25% - isométricos, ativo c/ amplitude
máx. e Avd’s – evitar ex. aeróbicos
• Hct – 25 a 35% - Hg – 8 a 10 g/dl - aerobiose leve e ex. resist.
• Hct – maior 30% e Hg maior 10g/dl – ex. resistido de acordo
com a tolerância. (Baracat et.al. 2000)
Complicações osteomioarticulares
• Síndrome do desuso ou da imobilização
– Composta por fraqueza muscular (hipotrofia),
descondicionamento cardiovascular, respiração
superficial e alterações posturais.
– Os primeiros músculos a serem afetados são os
antigravitacionais e de contração lenta (sóleo,
eretores da coluna e da cabeça), em seguida os
bioarticulares (gastrocnêmio e retofemural) e
depois os de contração rápida.
• As mudanças ocorrem em curto período de tempo
com as alterações teciduais. Além das alterações
musculares ocorre fibrose em tecidos periarticulares,
diminuição de massa óssea, diminuição da síntese do
líquido sinovial, diminuição da extensibilidade dos
tecidos e diminuição da força.
• O desuso pode ser agravado pela quimioterapia ou
radioterapia, metástases ósseas, gerando osteopenia
e osteoporose, aumento do risco de fraturas
patológicas, sendo o fêmur o mais acometido.
Como intervir?
• Exercícios com pesos leves ou moderados
para os principais grupos musculares
• Retorno a atividades com descarga de peso
como caminhadas e ciclismo
• Alongamento para melhorar a relação
comprimento X tensão.
Complicações Linfáticas
• O linfedema é o acúmulo anormal de líquido rico em
proteínas no espaço intersticial decorrente da
drenagem linfática deficiente.
• A principal complicação linfática é o linfedema pós
mastectomia
• O diagnóstico do linfedema é realizado através da
diferença pelo menos de 2 cm de cirtometria
comparativa ente os membros ou a diferença de 200
ml de água deslocada através do método de infusão
do membro.
• O linfedema traz incômodos físicos como diminuição
da amplitude de movimento, sobrepeso do membro
e assimetria na composição corporal, além de
envolver aspectos emocionais.
• As possível intercorrências relacionadas ao
linfedema estão o ceroma, deiscência dos pontos
cirúrgicos, dor, infecção, aderências e celulites.
• Linfedema maligno- Linfedema condicionado a
malignidade.
• Há um bloqueio nos ductos linfáticos ou linfonodos.
• Representam 4% dos linfedemas secundários.
• Formas: Linfedema maligno inicial - aparece como
primeiro sintoma de uma metástase após terapia do
Câncer; como primeiro sinal do câncer.
Linfedema de início benigno e posteriormente
maligno - após o tratamento do câncer , já existe um
linfedema secundário, que por meio de metástase se
agrava.
• Linfedema Maligno de MS- Acentuação central,
ombro e braço + afetados.
• Propagação do edema na região torácica, pescoço e
rosto.
• Aumento rápido.
• Lesão no plexo por infiltração tumoral.
• Circulação venosa alternativa do ombro.
• Aquecimento do edema.
• Linfangiose carcinomatosa.
• Linfonodos aumentados.
• Síndrome parcial de Horner.
• Paresia recorrente.
• Paresia do n. frênico.
• Linfedema Maligno de MI - Acentuação central,
principalmente na coxa.
• Propagação do edema no abdome , vulva, região
pubiana.
• Aumento rápido.
• Lesão progressiva ao plexo por infiltração tumoral.
• Aquecimento do edema.
• Linfangiose carcinomatosa.
• Linfonodos inguinais aumentados.
• As intervenções fisioterapêuticas com melhor
efetividade são o uso de bandagem elástica, a
realização de drenagem linfática manual e aparelhos
de compressão pneumática.
• As bandagens devem ser colocadas diariamente e
removidas durante o repouso noturno.
• A compressão pneumática não deve superar a 40
mmHg para que não haja compressão das vias
venosas responsáveis pela drenagem do líquido
excedente.
• Para prevenir rigidez articular usar mobilização
passiva e ativa.
• A eletroterapia é coadjuvante nos sintomas de dor
de rigidez.
Complicações Pulmonares
•
•
•
•
•
Atelectasia
Acúmulo de secreção em vias aéreas
Hipoventilação
Derrame pleural
Pneumonia
• A mais freqüente é a Atelectasia - resultante
da diminuição da capacidade residual
funcional, respiração superficial e diminuição
dos movimentos ativos e mudanças de
decúbito. Atelectasia pode levar a hipoxemia e
ao aumento de secreção.
– Previne-se com mudanças de decúbitos, incentivo
a atividade voluntária e aumento da profundidade
da respiração.
• Acúmulo de secreção
Pacientes acamados cursam com diminuição da
movimentação
do
transporte
mucociliar
e
enfraquecimento da tosse, causando patologias
pulmonares obstrutivas.
Tratamento fisioterapeutico:
– Drenagem postural
– Manobras respiratórias – tosse assistida, Mobilização de
secreção por instrumento de oscilação expiratória (FLUTTER)
– Posicionamento adequado – sentado: aumenta os volumes
pulmonares e diminui o trabalho respiratório, prono:
aumenta a capacidade residual funcional e a relação
ventilação X perfusão, laterais: aumenta a ventilação e a
mobilização de secreção pela ajuda gravitacional.
– Técnicas de vibração e percussão – auxiliam
higiene brônquica através da propagação
energia mecânica pela pare torácica.
– Manobra de Huffing – Aumenta a efetividade
tosse
– Aspiração por sonda – sistemática e baseada
necessidade imediata.
na
de
da
na
Dispnéia
• A Dispnéia é a sensação subjetiva e desconfortável
de falta de ar, quando a demanda de O2 é maior que
o suprimento.
• É um sintoma comum e ocorre em 45 a 70% dos
pacientes com câncer avançado, decorrente de
alterações no parênquima pulmonar, excesso de
secreção e descondicionamento físico.
• É um sintoma limitante das atividades diárias, como
caminhar, subir escadas, tomar banho, alimentar e
concentrar.
• Além dos aspectos fisiopatológicos, fatores
psicossociais também influenciam na sensação de
falta de ar e sua severidade.
Avaliação:
Causas de Dispnéia em Câncer
•
Malignas:






Envolvimento do parênquima (ca pulmão,
metástases)
Envolvimento pleural (Mesotelioma pleura,
derrame pleural)
Obstrução da VAS (Linfodomegalias, invasão
direta tumor)
Envolvimento venoso (SVCS, embolia tumoral)
Envolvimento linfático ( linfangite carcinomatosa )
Infiltração de parede torácica
•
Paramalignas:
•
Pneumotórax
– Pneumonia
– Fístula traqueobrônquica
– Embolia pulmonar
Relativas ao tratamento anti-neoplásico:
– Cirurgia (pneumectomia, lobectomia)
– QT (toxicidade pulmonar e cardíaca)
– RXT (penumonite actínica, fibrose pulmonar,
pericardite)
–
•




•


Sistêmicas (malignas e paramalignas)
Fadiga dos músculos respiratórios
Caquexia, Astenia (Fadiga)
Sd. Paraneoplásicas
Alterações hidro-eletrolíticas
Sangue
Anemia
Sd. Hiperviscosidade
• Disfunção Mecânica do diafragma:
Ascite Neoplásica
Metástase Hepática, Obstrução
Maligna
Paralisia diafragmática
Acidose metabólica
Falência renal
Intestinal
• Os meios fisioterapêuticos para o manejo da
dispnéia são:
– Exercícios de controle respiratório – que muitas vezes
evitam a ansiedade durante um ataque dispnéico
– Orientações sobre o gasto energético – que diminui a
demanda metabólica
– Relaxamento – diminui os aspectos emocionais, a
ansiedade e alivia a tensão muscular gerada pelo
esforço respiratório.
– Oxigenoterapia – quando ocorrer queda de saturação
para menos de 85% em ar ambiente, durante o
repouso
– Ventilação Não Invasiva por Pressão Positiva
Intermitente, CPAP ou BIPAP.
•
TÉCNICAS DE EXPANSÃO PULMONAR
−
Inspirações Profundas - SMI
Espirometria de Incentivo
VNI: CPAP ou BIPAP
A VNI deve ser utilizada em pacientes
oncológicos quando a causa da insuficiência
respiratória for potencialmente reversível,
principalmente naqueles pacientes com EAP e
DPOC descompensado.
−
−
•
–
–
Posicionamento
Controle respiratório
Otimização Biomecânica do gasto energético
respiratório (RTA )
•
–
–
–
–
–
–
TÉCNICAS DE HIGIENE BRÔNQUICA
Posicionamento adequado (melhor V/Q)
Técnicas associadas de Desobstrução
Brônquica
Umidificação
PEP em Selo d’água
Técnicas que envolvem: VC + Expiração
Lenta
“Breath Stacking” (“empilhamento do ar”)
Síndrome de Compressão medular e
raquimedular
• Complicação
neurológica,
considerada
urgência em oncologia, que afeta 5 a 10% dos
casos de câncer originada por tumores
primários e mais de 60% dos casos são
secundários metastáticos por neoplasia de
mama, pulmão e próstata.
– As regiões mais acometidas são torácicas 70%,
lombar 20%, cervical 10%. Os principais sintomas
são: dor (96%) casos.
Mecanismos Principais:
– Disseminação direta do tumor;
– Doença metastática óssea vertebral com
compressão medular ou radicular;
– Infiltração sistêmica gerando compressão do eixo
neural medular
• O tratamento preconiza o alívio da sintomatologia e
evitar a deterioração neurológica.
1. Estabilizar a coluna;
2. Posicionamento adequado;
3. Melhorar a QV;
Obs: Radioterapia +Corticoterapia 48h + repouso no
leito
• A remissão dos sintomas poderá ser total ou parcial,
porém a maioria dos casos tem prognóstico ruim (3 a
6 meses).
• A fisioterapia visa à qualidade de vida corrigindo as
alterações da postura e do equilíbrio, manutenção da
força muscular, evitar encurtamentos e prevenir
complicações respiratórias.
• Exercícios ativos livres funcionais
• Incentivadores respiratórios
• Bola terapêutica
• Adequação de órteses – permitindo posturas mais altas
• TENS
• Trocas posturais e de decúbito em bloco
Metástases ósseas e fratura
patológica
• É uma das principais características das neoplasias
malignas
– mais de 80% dos carcinomas de mama, pulmão,
próstata, tireóide e rins evoluem para metástases
ósseas. Os principais sítios de metástases no
câncer são os linfonodos, o fígado, os pulmões e
os ossos, exceto no sarcoma que são os pulmões.
• A disseminação pode ocorrer por via hematológica
ou linfática.
• A dor é a queixa mais freqüente, geralmente
associada a fratura patológica de ossos longos e
coluna vertebral.
• As lesões podem se manifestar através de lesões
osteolíticas, osteoblásticas ou mistas.
• O objetivo da fisioterapia é promover a estabilização
do foco da fratura e analgesia.
• A estabilização é feita com auxílio de órteses que
protegem ou imobilizam, previnem deformidade e
reduzem a dor.
• O Tratamento visa:
- Estabilização = controle da dor;
- Preservar ADM na tolerância da dor nas articulações
livres;
- Otimizar AVDs, mobilidade funcional – leito
- Adequação postural- órtese e imobilizador;
- Manter/ melhorar a FM nas regiões não afetadas;
- Melhorar a expansibilidade torácica;
AD
Prescrição de Órteses
de Coluna Vertebral em
Cuidados Paliativos
Órtese:
• É qualquer dispositivo externo que se
aplique ao segmento corporal, com o
objetivo de melhorar ou manter a função
desses segmentos.
Funções:
• Proteger ou imobilizar
• Prevenir deformidades
• Reduzir dor
Indicações mais freqüentes das órteses de
coluna vertebral
•
•
•
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Dor
Osteoporose
Compressões parciais e totais
Fraturas
Síndrome de compressão radicular
Síndrome de compressão medular
Órteses para coluna
• Um dos métodos de confecção do colete sob medida
• Molde negativo com gesso
Prescrição das Órteses para coluna
• Diagnóstico e objetivos terapêuticos;
• Identificação de déficits biomecânicos;
• Avaliação do paciente (médico, fisioterapeuta e
técnico da oficina)
Nomenclatura das órteses
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Órtese cervical - OC
Órtese cérvico-torácica - OCT
Órtese tóraco-lombar - OTL
Órtese lombo-sacra - OLS
Órtese tóraco-lombo-sacra - OTLS
Órteses para coluna cervical
Indicações:
• Conscientizar ao usuário a restrição dos
movimentos da cabeça e coluna cervical
• Posicionar
a
cabeça
e
restringir
movimentos
• Alívio da dor
Tipos de órteses para coluna
cervical
• Colar de espuma
– Indicado para torcicolos, traumatismo, artroses,
artrites, estabilização da postura durante o sono.
– Espuma macia de alta densidade.
– Reforço de apoio interno
– Fecho em velcro
– Ajuste de altura
– Tamanho P, M , G
• Colar tipo Thomas
– Torcicolos, traumatismo, artroses, artrites e afecções
da coluna cervical.
– Polietileno da alta densidade
– Fecho em velcro e revestimento em EVA
– Ajuste de altura
– Tamanho P, M , G
• Colar com apoio mentoniano
– Torcicolos,
traumatismo,
sequelas
reumáticas, artroses e outras afecções da
coluna cervical.
– Polietileno de alta densidade
– Tamanho P, M , G
– Fecho em velcro e revestimento em EVA
– Ajuste de altura
• Colar Philadelphia
– Confeccionado em "softform“ com suporte
mentoniano e occipital em plástico rígido
– Proporciona controle de flexão, extensão e
rotação
– Fecho em velcro
– Tamanho P, M , G
Órteses para coluna cervico-torácica
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SOMI - IMOBILIZAÇAO ESTERNO-OCCIPTOMANDIBULAR
Área de atuação - C6 - T2
Corpo moldado em polipropileno revestido em EVA
Barra graduada em duralumínio(regulável)
Fecho em velcro
Parte lateral apoiado nos ombros com cruzamento de
faixas no dorso, fechando na porção inferior do corpo
moldado
Colete Cervico-Torácico
• Moldado em polipropileno
• Revestido com EVA
• Indicado lesões entre C6 e T3
Pontos de referência:
• Parte superior - centro do mento
- região occiptal
• Parte anterior - manúbrio esternal
• Parte posterior - apófise espinhosa de T5
• Parte lateral - Contorno de ambas as clavículas e art.
Acrômio- claviculares
Importante
• A posição ideal para colocação do colar deverá ser em
decúbito dorsal (0º) com a cabeça em posição neutra;
• Ao adaptar o colar não devemos apertar demais, pois
aumenta a pressão capilar e provoca dor isquêmica.
Podendo comprimir a glote;
• Devemos ter como referência a articulação temporomandibular (2 cm/abertura da boca);
• Conservar a higiene da órtese;
• Orientar o paciente ou acompanhante a forma de
colocação e o posicionamento adequado;
• Enfatizar o paciente e os familiares as
conseqüências da não utilização da órtese;
• Em alguns casos no período de repouso não é
necessária a utilização da órtese;
• Para o colete que tem apoio torácico, recomendase o uso da camiseta de malha.
• Nos casos cirúrgicos a confecção deve ser no préoperatório.
Órteses flexíveis de tronco
• Indicações
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Restringir levemente a mobilidade do tronco;
Aumentar a pressão intra-abdominal;
Fornecer suporte para o tronco;
Aliviar dor lombar;
Utilizar provisoriamente até a confecção do colete sob
medida.
Objetivo
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Redução de dor;
Compensar fraqueza muscular;
Corrigir deformidade;
Prover suporte;
Controlar mobilidade;
Melhorar a qualidade de vida.
Órtese de tronco
• Colete de Brim Tipo "Putti”
Estabilização da coluna tóraco-lombar
• Confeccionada em elástico macio
• 4 barbatanas de duralumínio
• Tamanho P, M , G, GG
• Fecho com velcro
Coluna lombo-sacra
• Colete Putti Elástico Baixo
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Estabilização da coluna lombo sacro
Confeccionada em elástico macio
4 barbatanas de duralumínio
Tamanho P, M , G, GG
Fecho com velcro
• Colete Putti Elástico alto
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Estabilização da coluna lombo sacro
Confeccionada em elástico macio
4 barbatanas de duralumínio
Tamanho P, M , G, GG
Fecho com velcro
Órteses Toraco-lombar rígida
• Colete Taylor
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Atuação: T8-L3.
Confeccionado em polipropileno, revestido com EVA.
Apresenta barras paravertebrais e faixa interescapular.
Fechamento anterior com velcro exercendo compressão
abdominal.
– Confeccionado sob medida ou pré-fabricado(P, M, G).
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CADEIRA DE BRAÇO
Atuação: T10 - L5
Confeccionado em polipropileno revestido em EVA
Fechamento anterior com velcro exercendo
compressão abdominal
• Confeccionado sob medida ou pré-fabricado (P,M,G)
Órteses para coluna toraco-lombo-sacra
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COLETE OTLS
confeccionado em polipropileno revestido em EVA
Sistema de fechamento bivalvado
Confeccionado sob medida
Área de atuação - T4 a L5
Pontos de referência
- linha axilar
- contorno do manúbrio
- cristas ilíacas
- contorna púbis
- apoio no sacro
Observações para a utilização das OTLS e
cintas
• Para todos os coletes ortopédicos é recomendável o uso de
camisetas de algodão (diminui o atrito da pele com o colete
e absorve o suor);
• Em caso de alergia aos materiais plásticos devemos mudar
o revestimento da órtese (couro);
• A colocação da órtese deverá ser feita preferencialmente
em DD (0º). Orientar paciente e acompanhante quanto ao
posicionamento da órtese;
• Em repouso não é necessário a utilização do colete. As
mudanças de decúbito deverão ser em bloco;
• Sentar preferencialmente em cadeiras altas e rígidas com
encostos retos;
• Manter a higiene do colete;
• Vigiar o aparecimento de escaras nos pontos de pressão ou
nas proeminências ósseas. Avaliar a necessidade de realizar
aberturas de janelas.
• A variação de peso é freqüente nos pacientes oncológicos,
necessitando de ajustes nas órteses;
• Na realização das refeições podemos diminuir a compressão
abdominal;
• Durante a realização da cinesioterapia com órtese devemos
controlar os sinais vitais (fadiga);
• As órteses sofrerão adaptações em decorrência de outras
áreas com metástases (esterno, arcos costais e crista ilíaca).