CASO 3
Uma paciente de trinta e oito anos que foi levada ao hospital devido a problemas
de Hipoglicemia, e o médico ordenou, verbalmente, à enfermeira, que
administrasse uma ampola de glicose endovenosa. A enfermeira,
precipitadamente, pegou, por engano, uma ampola de cloreto de potássio e
administrou, levando a paciente à morte instantânea.
Outro trágico acontecimento foi de um paciente pediátrico, que se queixava de
dores Abdominais. Foi-lhe prescrita glicose e Buscopam pelo médico. A auxiliar de
enfermagem se confundiu e aplicou cloreto de potássio, tendo o paciente falecido,
logo após a infusão do medicamento. Este fato foi publicado no Jornal O Globo de
6 de fevereiro de 1993.
1 BULHÕES, I. Os anjos também erram: mecanismos e prevenção da falha
humana no trabalho hospitalar. Rio de Janeiro: [s.n.], 2001. 293p.
Ação recomendada:
O Ministério da Saúde do Brasil determinou que as ampolas de cloreto de potássio
concentrado tenham identificação especial com uma pequena tarja vermelha.
Outras medidas de segurança devem ser adotadas na prática, pois, em situações
de stress e pouca lluminosidade, poderá haver confusão das ampolas que, muitas
vezes, são idênticas no seu formato e tamanho¹.
A experiência americana mais bem sucedida foi retirar todos as ampolas de
cloreto de potássio das unidades de atendimento médico, pois não existe
nenhuma situação clínica em que onde seja necessário o uso de cloreto de
potássio concentrado. As ampolas são dispensadas com uma tarja escrita:
“necessita ser diluída, não usar sem diluir”. Essa medida reduziu as mortes por
injeção inadvertida de cloreto de potássio concentrado nos EUA, de 12, em 1997,
para uma em 1998 e 1999².
1. ROSA, M.B. Erros de medicação em um hospital de referência de Minas
Gerais. 2002. 94f. Dissertação (Mestrado em Medicina Veterinária, concentração
em Epidemiologia) – Escola de Veterinária, Universidade Federal de Minas Gerais,
Belo Horizonte, 2002.
2. JOINT COMMISSION ON ACCREDITATION OF HEALTHCARE
ORGANIZATIONS - JCAHO. Sentinel event alert for April 21, 2000: (issue 13).
Disponível em: <http://www.jcaho.org/edu_pub/sealert/sealert_ frm.html>. Acesso
em: 11 jun. 2001.