FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA
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Desenvolvimento Motor Normal
Cindy Goldberg e Ann Van Sant
Desenvolvimento pré-natal do comportamento motor
Duas visões do desenvolvimento motor durante o
período fetal
Planos de movimento e alinhamento postural
Desenvolvimento motor durante a lactância
Primeiro trimestre: alinhamento da cabeça
Segundo trimestre: levantando e sentando
Terceiro trimestre: movimentação constante
Quarto trimestre: finalmente andando
Comportamento motor durante a primeira infância
Desenvolvimento das habilidades locomotoras
que é desenvolvimento motor? Por que o estudo
do desenvolvimento motor é importante para os
fisioterapeutas? Por que eu deveria estudar desenvolvimento motor se não espero trabalhar com crianças? Algumas dessas informações se relacionam à prática clínica
fora do campo da pediatria?
Tais questões são freqüentemente feitas por estudantes de fisioterapia quando eles começam a estudar o desenvolvimento motor. São questões muito importantes, e
cada uma será respondida posteriormente.
O que é desenvolvimento motor? Desenvolvimento motor é o processo de mudança no comportamento motor, o
qual está relacionado com a idade do indivíduo. O foco na
relação entre a idade e o comportamento motor torna o
estudo do desenvolvimento motor único sob outros pontos de vista. O desenvolvimento motor inclui mudanças
relacionadas à idade tanto na postura quanto no movimento, dois ingredientes básicos do comportamento motor. Embora este capítulo se concentre no desenvolvimento
motor de bebês e de crianças, o processo de desenvolvimento ocorre durante toda a vida. Adolescentes, adultos
jovens e pessoas com 30, 40 anos ou mais também apresentam contínuas mudanças no comportamento motor.
O que causa essas mudanças? Por muitos anos, os fisioterapeutas atribuíram muitas das mudanças que vemos
Outras habilidades fundamentais da infância
Mudanças no desempenho das habilidades adquiridas
na lactância
Desenvolvimento das habilidades motoras durante a
segunda infância e a adolescência
Resultados contemporâneos no desenvolvimento
motor
Seqüências do desenvolvimento
Reflexos como componentes fundamentais do
comportamento motor
Nova teoria do desenvolvimento motor
no comportamento motor a mudanças que ocorrem no
sistema nervoso central (SNC). Pensava-se que as mudanças do desenvolvimento nas habilidades motoras refletiam a maturação do SNC. Recentemente, entretanto, começamos a perceber que o sistema nervoso não é a única
estrutura que determina as mudanças do desenvolvimento. Mudanças em outros sistemas do corpo, como as do
sistema musculoesquelético e cardiorrespiratório, também
influenciam o desenvolvimento motor. Naturalmente, o
ambiente no qual vivemos exerce uma influência muito
forte e sistemática no desenvolvimento motor. Por conseguinte, as causas do desenvolvimento motor são muitas.
Cada sistema — tanto um sistema do corpo quanto um
sistema ambiental específico — interage de um modo complexo e fascinante para realizar mudanças no comportamento motor conforme envelhecemos.
Por que é importante que os fisioterapeutas entendam o
desenvolvimento motor? As mudanças que ocorrem no desenvolvimento motor dos bebês são realmente notáveis.
Ao nascer, o bebê é totalmente dependente, mas no primeiro ano a criança adquire um impressionante grau de
independência física. Ela muda da impotência para a competência em atividades motoras amplas, como sentar, engatinhar e levantar-se, e em habilidades motoras finas,
que incluem a manipulação de vários tipos de objetos.
14
JAN STEPHEN TECKLIN
Muitas crianças já andam em seu primeiro ano de vida. O
padrão natural de progressão em direção à independência física pode ser um guia muito útil na preparação de
um plano de tratamento para ajudar os indivíduos a superarem suas limitações e a ganharem independência. O planejamento do tratamento é facilitado pela compreensão do
processo natural pelo qual a independência física é adquirida.
Por que devo estudar o desenvolvimento motor se não
pretendo trabalhar com crianças? Algumas dessas informações se relacionam à prática clínica fora do campo da pediatria? Deficiências físicas resultantes de doença ou trauma
podem afetar a independência funcional em qualquer idade. Quando a independência é alterada, o padrão natural
pelo qual os indivíduos ganham pela primeira vez a autosuficiência é um guia muito útil para recuperar a independência física. O conhecimento sobre desenvolvimento
motor é tão importante para aqueles que trabalham com
adultos jovens ou idosos quanto para aqueles que trabalham com crianças ou adolescentes. Entender como se
consegue controlar a postura e os movimentos por meio
da aquisição de habilidades que são parte da nossa vida
diária é uma informação útil para terapeutas em todos os
tipos de prática. O que sabemos sobre as mudanças do
desenvolvimento em um período da vida pode ser usado
para ajudar indivíduos em todas as idades.
Este capítulo aborda o comportamento motor característico do período pré-natal e da primeira e da segunda
infâncias. Começando com o período pré-natal, a discussão dos variados e claramente bem-adaptados movimentos dos fetos estabelece a etapa para a compreensão da
grande mudança a que o indivíduo se submete, como a
força da gravidade imediatamente experimentada ao nascimento. O notável progresso da infância no alcance de
um grande grau de independência física durante o primeiro ano pós-natal será descrito em linhas gerais. A discussão irá explorar a extensão de fatores conhecidos por
influenciar o comportamento motor durante os períodos
iniciais do desenvolvimento. Os ganhos motores da infância serão abordados e as realizações mais importantes serão resumidas. Finalmente, na conclusão do capítulo, discutiremos brevemente algumas idéias contemporâneas
sobre o desenvolvimento motor, úteis para todos os terapeutas que estão tentando entender os fatos que fundamentam o comportamento motor, independentemente da
idade dos indivíduos com os quais poderão vir a trabalhar.
!
DESENVOLVIMENTO PRÉ-NATAL
DO COMPORTAMENTO MOTOR
Uma linguagem distinta tem sido desenvolvida para descrever os períodos e as características do desenvolvimento motor antes do nascimento. O período pré-natal do desenvolvimento é também conhecido como período gestacional.
Esse período dura tipicamente entre 38 e 40 semanas, o
que significa aproximadamente nove meses de gravidez.
A etapa pré-natal é um momento de rápidas mudanças de
desenvolvimento.
A idade do indivíduo em desenvolvimento antes do
nascimento é medida usando-se uma variedade de convenções. Idade menstrual (IM) é o termo usado quando a
idade do indivíduo é calculada a partir do primeiro dia do
último período menstrual da mãe. A idade menstrual é
tipicamente medida em semanas. O termo idade gestacional (IG) tem sido mais usado recentemente e é quase equivalente à idade menstrual. A fase pré-natal do desenvolvimento pode ser dividida em três períodos: o período
germinal, o período embrionário e o período fetal.
O período germinal começa no momento da fertilização e dura duas semanas. É durante essa fase que o ovo
fertilizado — denominado zigoto — submete-se a uma
rápida divisão celular. O zigoto viaja pela tuba uterina para
o útero e, ao final do período germinal, liga-se à parede
uterina. O período embrionário começa duas semanas depois da concepção e dura cerca de seis semanas. Durante
essa fase, o indivíduo em desenvolvimento é conhecido
como embrião. O período embrionário é caracterizado por
rápidas mudanças morfológicas. Durante essa etapa, as
células dividem-se rapidamente, crescendo e diferenciando-se para assumir funções especializadas. No final do
período embrionário, o indivíduo em desenvolvimento tem
cerca de 5 cm de comprimento e é reconhecido como ser
humano. O período fetal começa na sétima semana da IM
e termina ao nascimento. É nessa fase que o comportamento motor aparece pela primeira vez. Durante o período fetal, o indivíduo em desenvolvimento é referido como
feto. A Tabela 1.1 mostra um panorama das características do desenvolvimento.
Duas visões do desenvolvimento
motor durante o período fetal
Antes dos anos 70, nosso conhecimento do desenvolvimento durante o período fetal estava limitado por não
podermos visualizar o feto. Os métodos usados para registrar a atividade fetal incluíam relatos maternos dos
movimentos fetais, escuta por meio da parede uterina com
um estetoscópio ou, em algumas ocasiões, ecocardiogramas ou eletromiografias para detectar movimentos por
meio do abdômen da mãe.
Sem a possibilidade de visualizar o feto no útero,
médicos e pesquisadores propuseram que o comportamento motor de bebês abortados poderia ser estudado para
entender o movimento fetal. Hooker (1944), um anatomista e pesquisador, estudou fetos abortados que não eram
capazes de manter as funções vitais necessárias para a
vida extra-uterina. Sua pesquisa serviu como um embasamento clássico para a compreensão de como o comportamento motor humano evolui antes do nascimento. Teóri-
FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA
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TABELA 1.1
Desenvolvimento embrionário*
Idade gestacional
Primeiro mês
2 1/2 semanas
3 semanas
28 dias
Comprimento de
0,50 cm
Segundo mês
Características do desenvolvimento
A forma e o comprimento são determinados.
Início da placa neural para o cérebro.
O coração começa como um único tubo; pode bater; ainda não há sangue circulando.
As células diferenciam-se em três camadas:
1. Ectoderme — camada externa: transforma-se em pele, pêlos, unhas, glândulas sensoriais e
de pele e todo tecido nervoso.
2. Mesoderme — camada média: transforma-se em músculos, órgãos circulatórios ósseos e
algumas das glândulas endócrinas.
3. Endoderme — camada interna: transforma-se em órgãos digestivos, fígado, trato
alimentar, revestimentos e na maioria das glândulas endócrinas.
A região da cabeça é diferenciada, tomando 1/3 do comprimento do corpo.
O cérebro e a medula espinal primitiva são desenvolvidos.
Olhos, ouvidos e nariz rudimentares aparecem.
O broto inicial dos membros aparece.
O embrião fica com uma aparência mais humana com as características tornando-se mais
identificáveis.
6 semanas
Formação dos dentes decíduos.
8 semanas
Comprimento 2,54 cm
Peso 18,9 g
O embrião agora se torna um feto.
Os órgãos tornam-se funcionais.
Final do terceiro mês
Comprimento 7,6 cm
Começa maior atividade:
O feto gira a cabeça, dobra o cotovelo, fecha o punho, mexe os dedos dos pés e move os
quadris.
Os movimentos não são detectados pela mãe, entretanto soluços serão sentidos.
Peso 21,2 g
Quarto mês
Comprimento 15,2 cm
Peso 113,4 g
Aparecem as impressões digitais.
A mãe começa a sentir os movimentos.
Quinto mês
Comprimento 30,4 cm
Peso 500 g
O feto move-se e gira facilmente.
Padrões regulares de vigília e sono desenvolvem-se.
O reflexo de sucção está presente.
O batimento cardíaco torna-se regular.
Sexto mês
Comprimento 35,5 cm
Peso 1 kg
O cabelo cresce mais espesso.
Os olhos abrem e fecham-se.
Sétimo mês
Comprimento 40,6 cm
Peso 1,5 kg
Oitavo e nono meses
*Adaptada
Começa uma fase mais intensa de crescimento.
Os movimentos fetais começam a ficar mais lentos.
de Kaluger G, Kaluger MF: Human Development: The Span of Life. St. Louis: CV Mosby, 1974.
cos pioneiros em fisioterapia, como Margaret Rood e Dorothy Voss, estudaram os achados de Hooker para entender mais detalhadamente as formas primitivas do movimento humano. Elas aplicaram o que aprenderam de
Hooker às suas avaliações do comportamento motor, assim como à seqüência de habilidades motoras que incluíram em seus programas de tratamento.
Desenvolvimento das respostas motoras à
estimulação
De acordo com Hooker (1944), o comportamento motor
pode ser evocado na idade de aproximadamente oito semanas de IM. Em seus estudos, o feto foi mantido em solução isotônica sob temperatura corpórea. Ele usou a ponta
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JAN STEPHEN TECKLIN
de um fio de cabelo para aplicar estimulação tátil à pele
do feto. Ele filmou e registrou cuidadosamente qualquer
resposta motora à estimulação tátil. As respostas mais
precoces foram obtidas apenas quando o toque era aplicado em torno da boca, a área perioral. As respostas motoras foram caracterizadas por movimentos de retirada.
O feto fletia lateralmente e rodava a cabeça de modo que
a boca se movia em direção oposta ao local do estímulo.
Hooker nomeou esses reflexos como reações de esquivar-se. Na aplicação do estímulo em fetos mais velhos, ele
achou que a área sensível à estimulação tátil se tinha espalhado da boca para todas as direções: para cima em
direção ao nariz, para as laterais da face, para o queixo e,
mesmo em indivíduos mais velhos, para o pescoço e parte
superior do tórax. A área expandida da sensibilidade cutânea foi acompanhada por um aumento cada vez maior
da variedade da amplitude de resposta de retirada. Em
fetos mais velhos, foram vistas não apenas flexão e rotação de pescoço, mas também o tronco e a pelve fletiam
lateralmente e rodavam para o lado oposto da estimulação. Essas respostas de variedade de amplitude foram chamadas de “respostas corporais completas”. Em um feto de
11 semanas, quando as palmas das mãos eram tocadas,
ocorria um fechamento parcial dos dedos. Em fetos da
mesma idade ou ligeiramente mais velhos, o toque na sola
do pé resultava em flexão plantar dos dedos. Assim como
as primeiras respostas vistas na área perioral, as respostas dos membros superiores e inferiores eram de maior
variedade de amplitude em fetos mais velhos, envolvendo flexão e retirada do estímulo aplicado na palma ou na
sola. Em fetos mais velhos, as áreas de sensibilidade cutânea eram encontradas em áreas mais proximais dos membros, incluindo eventualmente todo o membro superior
ou inferior.
As respostas de fetos mais velhos abrangeram um crescente número de regiões do corpo, e o caráter das respostas também mudou. Ao contrário da retirada da região do
estímulo, houve um aumento na freqüência de respostas
que moviam a face em direção ao estímulo. Essa mudança gradual na direção — de movimentos contrários ao
estímulo por volta da oitava semana, para o movimento
em direção ao estímulo na 12a semana — tem importantes conseqüências. O feto que se move para longe do estímulo está demonstrando o que pode ser interpretado como
uma função de sobrevivência muito primitiva de proteção
contra lesões. Mesmo depois do nascimento, o indivíduo
não pode retirar-se de todos os toques recebidos na área
perioral, pois a alimentação seria impossível. Em um período de tempo relativamente curto, na idade de 14 a 15
semanas de IM, todos os movimentos de alimentação preliminares, incluindo abertura e fechamento de boca, manutenção dos lábios fechados e movimentos da língua,
estavam presentes. Em fetos de 29 semanas de IM, foi
observada sucção audível. O caráter de resposta de tronco e membros em fetos mais velhos também foi diferente.
Em vez de continuar a se espalhar, como as respostas corporais completas, algumas ações ficaram restritas a áreas
locais e as respostas foram variadas. Em fetos de 14 a 15
semanas de IM, Hooker descreveu as características dos
movimentos como graciosos e delicados. Nessa idade, as
respostas que envolviam a ação de todo o corpo poderiam
incluir seqüências completas de ação. Por exemplo, movimentos como a extensão da cabeça e do tronco eram seguidas por rotação e flexão. As seqüências de ação foram descritas como “antecipatórias” da vida pós-natal, uma vez que
elas pareciam incluir padrões de ação tipicamente vistos
depois do nascimento como o ato de rolar ou de alcançar.
Os estudos de Hooker foram considerados pelos fisioterapeutas uma importante fonte de informação em relação ao desenvolvimento motor durante o período pré-natal. A suposição de que fetos abortados demonstram um
comportamento típico do comportamento fetal intra-uterino ainda tem sido questionada. Alguns argumentam que
o ambiente de fetos abortados é drasticamente diferente
do ambiente intra-uterino e que o comportamento motor
observado fora do útero não é representativo do desenvolvimento motor normal que ocorre no ambiente intrauterino. Uma segunda crítica a esses estudos é a de que os
fetos estudados estavam morrendo durante o estudo. Fetos nascidos tão prematuros quanto os que Hooker estudou não poderiam respirar para manterem-se vivos. Muitas das reações observadas podem ter sido decorrentes da
diminuição de oxigênio no sangue. Além disso, os fetos
abortados podem ter tido sérias anormalidades que provocaram o nascimento prematuro. Se foi esse o caso, os
movimentos observados e descritos por Hooker podem não
ser típicos da população normal de bebês nascidos a termo ou com 37 a 42 semanas de IG.
Desenvolvimento dos movimentos
espontâneos
Os movimentos espontâneos representam uma classe diferente dos movimentos de respostas reflexas. Em vez de
serem evocados, os movimentos espontâneos surgem sem
um estímulo aparente. Reflexos são respostas evocadas, e
seu início depende de um estímulo. Os movimentos espontâneos surgem sem estímulos externos e podem ser
considerados como auto-iniciados, não sendo necessariamente “voluntários”. Na verdade, o termo “movimento
voluntário” pode ser problemático ao se discutir o desenvolvimento inicial. Vontade implica intenção e propósito,
e não temos uma maneira confiável de determinar a intenção de um indivíduo muito jovem.
Até recentemente, os pesquisadores e os médicos concentravam-se na descrição de reflexos ou respostas evocadas do feto e de bebês e ignoravam as ações espontâneas. Essa tendência em concentrar-se nos reflexos é provavelmente um resultado de nossa cultura científica, que
valoriza experimentos bem-controlados. A preferência pela
FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA
abordagem de experimentos controlados para documentar o comportamento humano pode ter levado à crença
geral de que os bebês conseguem executar apenas “movimentos reflexos”. Em uma abordagem experimental ao
estudo do movimento, os movimentos espontâneos foram
considerados eventos aleatórios e sem propósito que interferiam no estudo.
Na década de 1970, o avanço tecnológico da monitorização ultra-sonográfica do feto trouxe uma revolução
em nosso entendimento do desenvolvimento do movimento durante o período fetal. Milani-Comparetti, um neuropsiquiatra infantil italiano, observou e interpretou os
registros ultra-sonográficos de mais de mil mulheres grávidas. Essas gestantes continuaram a esperar bebês normais e saudáveis. Milani-Comparetti, até o período de seu
estudo com o ultra-som, tinha sido um firme adepto dos
reflexos como unidade fundamental do comportamento
motor humano. Entretanto, suas observações dos registros ultra-sonográficos dos fetos em desenvolvimento normal mudaram seus conceitos mais básicos do desenvolvimento motor. Milani-Comparetti ficou impressionado com
a natureza espontânea e freqüente dos movimentos fetais
iniciais. Ele não achou estímulos que evocassem os movimentos naturais do indivíduo em desenvolvimento.
Ele descreveu o aparecimento seqüencial de ações
espontâneas durante o período fetal e contribuiu para uma
grande compreensão do movimento humano pela descrição de padrões de movimentos primários (PMPs). De acordo com Milani-Comparetti, os PMPs são dados fundamentais de ação a partir dos quais todos os movimentos
humanos se desenvolvem. Os padrões de ação surgem de
forma espontânea e posteriormente se tornam ligados a
estímulos sensoriais para formar automatismos primários.
Um automatismo primário é similar a um reflexo. Seu conceito de que os movimentos espontâneos surgem antes dos
automatismos primários foi revolucionário, sobretudo para
aqueles que achavam que o reflexo era a unidade básica
do comportamento motor a partir da qual todos outros
movimentos se originariam.
A rica e vívida descrição de Milani-Comparetti dos
movimentos bem-adaptados do feto é um excelente exemplo de como a tecnologia moderna pode ser aplicada para
nos ajudar a compreender o movimento humano. Ele descreveu os movimentos precoces como “saltitantes”, os quais
apareciam espontaneamente em fetos de aproximadamente 10 semanas de IG. Uma série de saltos continuava em
sucessão até o feto atingir uma nova posição de descanso
no assoalho uterino. A forma mais precoce de salto envolvia a extensão dos membros inferiores e a flexão dos membros superiores. Mais tarde, aparentemente devido ao crescimento fetal dentro do espaço intra-uterino restrito, os
membros superiores eram trazidos para a frente e estendiam-se para baixo em frente ao corpo durante os saltos.
Os movimentos locomotores que capacitam o feto a
movimentar-se dentro da placenta foram descritos como
17
uma parte do comportamento motor na 17a semana de
IG. Milani-Comparetti descreveu uma grande variedade
de movimentos fetais muito bem-adaptados, incluindo a
exploração da face e do corpo com as mãos, agarrar e
mover o cordão umbilical e assim por diante. A sucção
espontânea do polegar e a deglutição foram documentadas. Respostas a estímulos visuais e auditivos apareciam
antes do nascimento. Sons ou luzes foram aplicados na
parede abdominal da mãe para examinar as respostas aos
estímulos. Inicialmente, respostas de alarme foram observadas, com ambas as mãos sendo levantadas para proteger a face aparentemente em um padrão de proteção.
Milani-Comparetti discutiu como as respostas mais
precoces eram usadas, em última instância, “para nascer”.
A locomoção era usada a fim de mover-se para a posição
de nascimento com a cabeça para baixo, encaixada na saída
pélvica. Os movimentos de salto eram usados a fim de
empurrar a parede uterina para iniciar ou cooperar no
processo de nascimento. Os movimentos de respiração,
sucção e deglutição eram preparatórios para a alimentação depois do nascimento, e as respostas visuais e auditivas preparavam o bebê para receber informações sobre o
novo ambiente pós-natal. Não se pode ler o trabalho de
Milani-Comparetti sem a impressão geral de que o feto se
comporta de modo a refletir a adaptação progressiva ao
ambiente uterino, assim como antecipa o processo de nascimento que ocorre ao final do período gestacional.
Resumo
Existem duas visões distintamente diferentes do período
fetal e, desse modo, das origens dos movimentos humanos. Um ponto de vista baseia-se na pesquisa conduzida
em fetos fora do ambiente uterino, e outro, na pesquisa
conduzida acerca de como os fetos funcionam dentro do
útero. Esta última, um estudo mais natural dos movimentos pré-natais, revela movimentos fetais muito ativos e
espontâneos. A pesquisa conduzida em um ambiente extra-uterino mostra os movimentos fetais como reflexos.
Tais pontos de vista foram influenciados pela tecnologia
disponível aos pesquisadores na época em que eles conduziam seus estudos, mas também foram influenciados
pelas perspectivas predominantes na época em que foram
desenvolvidos. Recentemente, fisioterapeutas vêm-se interessando em movimentos autoproduzidos, depois de um
longo período de concentração nos reflexos e nas reações
dos pacientes. Pode-se perceber agora o quanto é importante encorajar ações auto-iniciadas, uma vez que são uma
parte integral do movimento humano desde o princípio.
Como resultado, o trabalho de Milani-Comparetti na descrição dos movimentos auto-iniciados mais precoces é de
grande interesse para os terapeutas e é, por natureza, revolucionário. A perspectiva única de Milani-Comparetti
coloca em contraste direto a visão tradicional de que o
feto é um ser reflexo e passivo.
18
JAN STEPHEN TECKLIN
!
PLANOS DE MOVIMENTO E
ALINHAMENTO POSTURAL
Antes de discutir os padrões e as habilidades específicos
associados com o desenvolvimento motor normal, parece
útil apresentar o esquema pelo qual o movimento é freqüentemente descrito. O corpo humano tem uma grande
variedade de combinações de movimento disponíveis.
Como resultado dessas combinações, uma pessoa pode
escolher movimentos em segurança nos variados tipos de
terrenos, em superfícies com pouco atrito e, nas situações
em que o equilíbrio é perdido, a pessoa pode tanto recuperar uma posição ereta quanto usar as mãos para se proteger durante a queda. O desenvolvimento de força equivalente ou balanceada na oposição de grupos musculares
é considerado por muitos como algo importante para se
obter uma boa postura. A falha do desenvolvimento de
força equivalente pode distorcer o alinhamento apropriado que, em última análise, leva a movimentos ineficientes
e à resistência reduzida. As estruturas do corpo precisam
suportar grandes esforços e uma carga mecânica aumentada quando os músculos não estão equilibrados e quando os ossos e as articulações estão impropriamente alinhados.
Em termos de movimento, o corpo é dividido em três
planos: frontal, sagital e transverso. O plano frontal divide o corpo em porções anterior e posterior, o plano sagital
divide o corpo em porções direita e esquerda e o plano
transverso divide o corpo em porções superior e inferior.
O movimento dentro do plano sagital ocorre mediante flexões e extensões contra a gravidade. Os movimentos antigravitacionais também ocorrem durante a flexão lateral
dentro do plano frontal. No plano transverso, os movimentos ocorrem com rotação sobre o eixo do corpo. Os
pontos de referência mudam quando o movimento ocorre
por meio do plano de movimento. O movimento que cruza o plano frontal torna-se anterior e posterior; movimentos que cruzam o plano sagital tornam-se paralelos ou laterais. Em função de a movimentação normal raramente
ser unidimensional, para se obter um alinhamento postural apropriado, é essencial combinar e controlar todos os
movimentos dentro e por meio dos planos.
O tônus muscular postural normal também é importante para suavizar os movimentos por meio dos planos
de movimentos. O tônus muscular tem sido descrito por
muitos como a condição do músculo que, embora sem uma
contração ativa, determina a postura do corpo, a amplitude de movimento das articulações e a sensação dos músculos. O tônus muscular normal é alto o suficiente para
permitir movimentos contra a gravidade, e baixo o suficiente para dar completa liberdade de movimento pelos
vários planos e em resposta a vários estímulos.
!
DESENVOLVIMENTO MOTOR
DURANTE A PRIMEIRA
INFÂNCIA
A primeira infância é considerada o período do nascimento
até a criança ser capaz de ficar em pé e andar. Tipicamente, a
primeira infância dura aproximadamente um ano. Esse período é muito instrutivo para os fisioterapeutas. O neonato,
essencialmente incapaz de encarar a gravidade, desenvolve
de forma gradual a habilidade de alinhar os segmentos do
corpo, tanto um segmento em relação ao outro quanto em
relação ao ambiente, alcançando o que é chamado de “postura normal” da posição ereta. O ambiente gravitacional no
qual o bebê tem que viver é quase completamente conquistado durante o primeiro ano. O bebê recém-nascido, capaz de
manter a cabeça apenas por alguns instantes, ganha a habilidade de segurar a cabeça em uma postura crescentemente
vertical. A postura fletida dos recém-nascidos dá lugar à postura estendida da posição ereta. Com o passar do tempo, os
bebês adquirem habilidades locomotoras: primeiro rolando,
depois rastejando-se e engatinhando, então andando com
apoio, até finalmente alcançar a importante marca da locomoção independente, como mostra a Tabela 1.2.
Na discussão a seguir, os ganhos motores do primeiro
ano de vida serão discutidos em cada um dos quatro trimestres durante o primeiro ano pós-natal. Um trimestre abrange
um período de três meses. A divisão do primeiro ano em
quatro períodos é útil para entender as rápidas aquisições
motoras do bebê. Em cada trimestre, seu comportamento
será discutido para cada uma das quatro posições: a posição
supina, a posição prona, sentada e em pé. Em vez de focalizar uma seqüência mensal de marcos motores, os ganhos
motores do bebê serão resumidos por trimestre.
Primeiro trimestre: alinhamento da
cabeça
O recém-nascido é chamado de neonato — período que
dura duas semanas. A postura do neonato é caracterizada
pela flexão, que, acredita-se, é derivada da postura fletida imposta dentro do útero durante o período pré-natal.
Depois do sétimo mês de gestação, há um espaço limitado para os movimentos do feto. A postura fletida também
tem sido atribuída aos níveis de desenvolvimento do sistema nervoso. Especificamente, acredita-se que as regiões do cérebro responsáveis pelas habilidades motoras
envolvidas na extensão do corpo contra a força da gravidade não estão completamente desenvolvidas nesse período. Como resultado da postura fletida, quando o bebê
é colocado na posição prona, os braços e as pernas enrolam-se sob o tronco, fazendo com que, desse modo, o peso
do bebê vá em direção à cintura escapular. Embora essa
FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA
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TABELA 1.2
Marcos do desenvolvimento motor para o primeiro ano de vida*
Conquistas funcionais
Idade média de aquisição
(em meses)
Variação normal de idade
(em meses)
0,8
1,8
2,3
4,4
5,3
6,4
6,6
7,4
8,1
9,6
11,0
11,7
0,7-4,
0,7-5,
1-5
2-7
4-8
4-10
5-9
5-11
5-12
7-12
9-16
9-17
Mantém a cabeça ereta e firme
Vira-se da posição lateral para a posição supina
Senta-se com apoio
Vira-se da posição supina para a posição lateral
Senta-se sozinho (momentaneamente)
Rola da posição supina para a posição prona
Senta-se sozinho (firmemente)
Primeiros movimentos de passos (com apoio)
Puxa-se para a posição em pé
Anda com auxílio
Em pé sozinho
Anda sozinho
*De
Bayley N. Bayley Scales of Infant Development, New York: Psychological Corp.: 1969
postura flexora inicial coloque a criança em uma posição
que dificulta seus movimentos, o bebê pode desenvolver
uma das mais importantes e básicas habilidades — a de
levantar e girar a cabeça de um lado para o outro. Esse é o
primeiro movimento ativo da criança contra a gravidade
e é realizado usando uma combinação de músculos que
estendem e giram o pescoço. Esse é o principal ganho do
primeiro trimestre.
A posição supina
Quando o bebê está em posição supina, a cabeça e a parte
superior do tronco descansam em uma superfície de apoio
com a cabeça virada para um lado (Figura 1.1). A parte
inferior do tronco em geral está fletida, de modo que as
nádegas não tocam completamente a cama. Tanto os membros superiores quanto os inferiores são mantidos em uma
postura relativamente simétrica de flexão durante os primeiros dias depois do nascimento. Os pés podem estar
posicionados perto das nádegas, e as mãos com freqüência estão em contato com o tronco. Os quadris são tipicamente mantidos em flexão e continuamente impedidos
de se aproximar da superfície de apoio pela ação dos
músculos adutores do quadril. Os joelhos estão fletidos e
os tornozelos são mantidos em um ângulo agudo de dorsiflexão. Os braços são mantidos em flexão junto ao corpo. Os cotovelos e as mãos estão fletidos.
Por causa da predominância da flexão, é encontrada
alguma resistência quando os membros do bebê são movidos passivamente em extensão. Os cotovelos, os joelhos
e os quadris voltam à flexão depois de serem estendidos
passivamente. A tendência a manter uma postura fletida
e a voltar a ela quando liberado de uma posição estendida
é chamada de “tônus flexor”. Os mecanismos fisiológicos
responsáveis por esse fenômeno não são claramente compreendidos. Acredita-se que a postura reflete a elasticidade dos tecidos moles que ficaram confinados em uma postura flexora no final do período fetal e a atividade do
sistema nervoso central (SNC) nesse ponto inicial do desenvolvimento pós-natal.
A postura fletida do recém-nascido é normal, mas
decresce gradualmente. Ao final do primeiro trimestre, o
grau de flexão dos membros diminui. Os pés e os braços
deixam de manter distância da superfície de apoio. Acredita-se que essa mudança resulte de movimentos extensores ativos do bebê e da ação da gravidade.
A postura dos membros superiores do bebê muda durante o primeiro trimestre. Depois de cerca de um mês, quando a cabeça está na posição relativamente central ou na linha
média, a flexão dos membros superiores começa a dar lugar
a uma postura de abdução e de extensão de braços. Inicialmente, essa postura é vista quando o bebê está dormindo
FIGURA 1.1
Primeiro trimestre, posição supina.
20
JAN STEPHEN TECKLIN
ou quando todo seu corpo se move em expressão de prazer
ou felicidade. Quando o bebê chora, uma postura flexora
aguda reaparecerá. Quando a cabeça é virada completamente para a direita ou para a esquerda, uma postura assimétrica de membros superiores e inferiores pode ser vista. O
membro superior para o qual a face é virada é freqüentemente abduzido para o lado, com o cotovelo estendido. O
membro inferior no lado da face é estendido. O outro membro superior é abduzido e rodado lateralmente, de modo
que ele fica sobre a cama com o cotovelo fletido. Essa postura de membros superiores é comumente chamada de postura reflexa tônico-cervical assimétrica.
Os movimentos do primeiro trimestre envolvem períodos de extensão, chutes e empurrões das extremidades
e rotações e inclinações da cabeça e do tronco. A freqüência e o grau de movimentos estão relacionados com o “estado do bebê”. Antes da alimentação, os bebês tendem a
ser mais ativos. Eles ficam mais quietos e sonolentos depois das refeições. O bebê consegue focalizar objetos mantidos a uma curta distância de sua face e seguirá o objeto,
levando a cabeça para a posição da linha média, porém
não além dela. Os bebês não conseguem seguir objetos
além da linha média até o final do primeiro trimestre.
Não é incomum para um bebê rolar de uma posição
supina para uma posição deitada de lado durante o primeiro trimestre. O rolar geralmente resulta da combinação da rotação de cabeça com a extensão da cabeça e do
tronco. Um rolar da posição supina para prona é geralmente um evento acidental no começo do segundo trimestre. Um rolar consistente não aparecerá até o final do
segundo trimestre ou durante o terceiro trimestre.
Ao ficar na posição supina, o bebê ocupa-se muito
brincando com as mãos e com os pés e começa a explorar
seu corpo. O esquema corporal do bebê melhora conforme ele brinca com as suas mãos, dá estímulo sensorial aos
pés e explora seu corpo na preparação de atividades posteriores. O bebê envolve-se nessas atividades mais comumente com a cabeça na linha média do que se movendo
de um lado a outro. A orientação da linha média permite
a convergência dos olhos e das mãos, que se unem para a
exploração corporal.
A posição prona
Na posição prona, o recém-nascido permanece em flexão
com a cabeça virada para um lado. O neonato tem a capacidade de levantar e de virar a cabeça de um lado a outro.
Um recém-nascido colocado em posição prona consegue
manter o nariz e a boca desobstruídos e livres para a respiração. No início do primeiro trimestre, os membros superiores são mantidos relativamente perto do corpo em
uma posição fletida. Os membros inferiores curvam-se sob
o bebê, mantendo o abdômen inferior afastado da cama.
Os quadris e os joelhos ficam fletidos em ângulo agudo e
os pés, em dorsiflexão.
FIGURA 1.2
nos cotovelos.
Primeiro trimestre, posição de apoio
Quando acordado e em posição prona, o bebê passa
bastante tempo estendendo ativamente a cabeça e o tronco contra a força da gravidade. O bebê levanta a cabeça
repetidamente. Ele parece estar procurando uma orientação da linha média, mas a cabeça está em geral fora do
centro e oscila para cima e para baixo. Ocasionalmente,
os esforços são tão grandes que a parte superior do tronco
é levantada também, de modo que o bebê suporta seu
peso nos antebraços, que estão em rotação medial e dobrados sob o tronco (Figura 1.2). A habilidade do bebê
em levantar a parte superior do tórax da superfície de apoio
depende da ação balanceada de flexores e extensores trabalhando juntos. Essa postura “nos cotovelos” torna-se cada
vez mais freqüente durante o primeiro trimestre. Com a
freqüência aumentada da extensão ativa da cabeça e do
tronco surge a tentativa de arrumar os cotovelos sob o
corpo e de apoiar o peso da parte superior do tronco nas
mãos. O bebê freqüentemente empurra para cima e então
cai, balançando para frente o tronco com os braços fletidos e para trás em retração. Essa seqüência de empurrar
para cima e então cair em posição prona torna-se progressivamente comum ao redor do fim do primeiro trimestre.
Sentar e ficar em pé
Durante o primeiro trimestre, o bebê não pode sentar ou
ficar em pé sozinho. Isso não é um problema de força,
uma vez que o bebê consegue desenvolver tensão suficiente nos músculos para sustentar completamente o peso
do corpo em pé. É necessário ajudar o bebê, pois ele não
possui habilidade e reações de balance*. O controle e a
coordenação sofisticados dos músculos que mantêm o
balance ainda não estão desenvolvidos.
Ao ser mantido na posição sentada, o bebê tem as
costas curvas (Figura 1.3). A cabeça é tipicamente manti-
de T. Reações de balance: nome que se dá so conjunto das reações de retificação, reação de proteção e reação de equilíbrio.
*N.
FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA
FIGURA 1.3
21
Primeiro trimestre, sentado com apoio.
FIGURA 1.4 Primeiro trimestre, posição vertical
primária com apoio.
da em uma posição fletida adiante da vertical. Entretanto, a menos que o bebê esteja muito sonolento, o queixo
não se inclina; ao contrário, ele é mantido afastado do
tórax pela contração ativa dos extensores do pescoço. A
cabeça balança, com intermitente perda de sua posição.
O balançar da cabeça visto na posição sentada é similar
ao intermitente levantar de cabeça observado na posição
prona.
Durante o curso do primeiro trimestre, a estabilidade
da cabeça aumenta. No final desse período, a maioria dos
bebês segura sua cabeça estavelmente e em alinhamento
com o tronco. A habilidade de manter o alinhamento da
cabeça é chamada de “controle da cabeça”. Primeiro, os
bebês endireitam a cabeça em relação ao tronco; mais tarde, eles desenvolvem a habilidade de manter a cabeça alinhada em relação à gravidade. Isto é, o bebê pode manter
a cabeça em posição normal.
Embora incapaz de levantar-se sozinho, quando dado
apoio para o equilíbrio, o recém-nascido consegue manter-se em pé. Essa habilidade é referida como posição vertical primária (Figura 1.4). Tipicamente, o padrão da posição vertical é caracterizado pelos pés cruzados e pela
assimetria nos membros inferiores. O bebê pode ficar na
ponta dos dedos. Ao redor do fim do primeiro trimestre, o
padrão de posição vertical primária começa a diminuir e
é cada vez mais difícil de ser demonstrado. Nessa ocasião,
o bebê progride para um período de astasia. Astasia significa, literalmente, “sem postura”. Quando alguém tenta
levantá-lo, as pernas cedem e o bebê cai gradativamente
em flexão, não agüentando ou mantendo o peso nos membros inferiores. A astasia pode aparecer no fim do primeiro trimestre e durar até o segundo trimestre.
Em resumo, sentar e ficar em pé não são posturas
independentes no primeiro trimestre. Mas o bebê mostra
sinais do que está para acontecer. Lutando contra a gravidade, ele adquire controle da cabeça e dá um grande passo para vencer a força da gravidade que o havia deixado
tão fisicamente dependente no momento do nascimento.
Segundo trimestre: empurrando e
sentando
O segundo trimestre é marcado por grandes progressos
no combate à força da gravidade. O bebê começa esse
trimestre com a capacidade de manter a cabeça alinhada
em relação ao corpo e avança até a habilidade de sentar
sozinho por curtos períodos de tempo e de empurrar as
mãos e os joelhos. Essas posturas são a base de realizações posteriores, mas, independentemente disso, permitem uma grande série de interações com o mundo em sua
volta. Sentar e levantar-se com as mãos e com os joelhos
são importantes marcos no caminho da independência física. As realizações nas posições supina, prona, sentada e
em pé serão esboçadas nos itens a seguir.
A posição supina
Quando o bebê está em posição supina, uma grande quantidade de atividades pode ser observada. O bebê freqüentemente levanta as pernas da superfície de apoio, levando-as para as mãos e para o rosto. Ele alcança os pés com
as mãos e tenta levá-los até a boca para explorá-los (Figura 1.5, p. 22).
22
JAN STEPHEN TECKLIN
ço para um lado, juntamente com extensão, como se olhasse por cima do ombro. A ação de virar e olhar também
pode levar ao rolamento da posição supina para a postura
deitada de lado durante o segundo trimestre. Embora o
bebê não role consistentemente da posição supina, as posturas extremas envolvendo o levantamento de membros
inferiores e extensão com rotação de cabeça da cabeça e
do pescoço são precursores da capacidade de rolar.
A posição prona
FIGURA 1.5 Segundo trimestre, posição supina,
alcançando os pés.
Embora o bebê não role consistentemente da posição
supina, as posições extremas envolvendo o levantamento
dos membros inferiores e a extensão com rotação da cabeça e do pescoço são precursores para a capacidade de rolar.
Essa luta pode levar à perda da posição supina. O peso
das pernas, quando transferido para a direita ou para a
esquerda, pode virar o bebê para a posição deitada de
lado. Essa aparente perda do controle dos membros inferiores durante o levantamento pode ser um dos fatores
que levam à capacidade de rolar a partir da posição supina. A maioria dos bebês tenta rolar ativamente durante
esse período e alguns podem vir a adquirir essa habilidade durante o segundo trimestre, mas eles a adquirem, em
geral, no terceiro trimestre.
O bebê também coloca os pés na superfície de apoio
com os quadris e com os joelhos flexionados. Essa postura
serve como posição inicial para grandes arrancadas de
extensão que levantam as nádegas e o tronco da superfície. Esse movimento é chamado de “ponte” (Figura 1.6).
Alguns bebês empurram-se para longe em seus berços por
meio de uma série de movimentos em ponte. Outras vezes, o bebê demonstra forte rotação de cabeça e de pesco-
FIGURA 1.6
Segundo trimestre, posição de ponte.
O levantamento e o balanceio intermitentes da cabeça
associados ao esforço em ganhar uma postura ereta na
posição prona durante o primeiro trimestre começam gradualmente a envolver a musculatura do tronco. No início
desse trimestre, o bebê luta na posição prona para elevar
o tronco da superfície de apoio, levantando primeiro os
cotovelos e, em seguida, empurrando-se com as mãos. O
bebê passa bastante tempo empurrando-se (Figura 1.7) e
caindo de volta à posição prona, girando em torno do eixo
do estômago com os braços e as pernas elevados da superfície de apoio. Essa postura-pivô é chamada de “pivotear” ou posição de avião (Figura 1.8).
O bebê aprende a aproveitar a extensão dos braços
ao tentar alcançar brinquedos e tenta transferir o peso
mediante uma série de direções laterais. Essa transferência de peso está mais madura em qualidade e é caracterizada pelo alongamento no lado que suporta o peso. No
final desse período, quando o bebê se aproveita da posição de extensão dos braços, há menos perda de controle
da posição anterior (cefálica), uma vez que o centro de
gravidade do bebê se move caudalmente, dando à criança
maior controle nessa posição. O bebê pode transferir o
peso naturalmente enquanto está com os braços estendidos; entretanto, em função de essa tarefa ser difícil, o bebê
pode voltar a apoiar-se nos cotovelos a fim de alcançar
FIGURA 1.7
com as mãos.
Segundo trimestre, empurrando-se
FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA
FIGURA 1.8
Segundo trimestre, posição pivô-prona.
um objeto. Quando o centro da gravidade se transfere lateralmente, não é incomum a criança sair da postura alinhada das mãos e dos joelhos. Uma tendência ao balanceio parece ser um exercício de equilíbrio auto-iniciado e
eventualmente leva a uma postura bastante fixa e estável
de mãos e joelhos.
Não é incomum para o bebê empurrar-se com as mãos,
dando um impulso na superfície de apoio enquanto está
em posição prona. Isso é chamado de rastejamento, definido como o padrão locomotor de movimentos para a frente ou para trás, puxando e empurrando com as extremidades enquanto o abdômen está em contato com a
superfície de apoio. O rastejamento começa durante o segundo trimestre. O engatinhar é um padrão locomotor caracterizado pela elevação do abdômen da superfície de
apoio. Tipicamente, os bebês rastejam antes de engatinhar. O rastejamento é uma aquisição do segundo trimestre, ao passo que o engatinhar geralmente aparece no terceiro ou no quarto trimestres.
Quando rastejam, os bebês tendem primeiro a empurrar-se para trás, desenvolvendo mais tarde a capacidade de
mover-se para a frente. As tentativas iniciais de rastejamento
são caracterizadas pela falta de coordenação dos movimentos das extremidades. Logo, desenvolve-se um padrão consistente, muito efetivo para movimentar-se no chão.
Os bebês norte-americanos tendem a gastar muito
tempo na posição prona, sobretudo quando comparadas
às crianças britânicas, que são colocadas mais freqüentemente na posição supina para brincar. Experiências em
uma posição comum ou preferida são importantes determinantes da seqüência da aquisição de habilidades motoras. Com freqüência, crianças que passam mais tempo em
uma postura predileta demonstram avanços no alcance
dos ganhos motores realizados naquela postura, enquanto as habilidades em outras posturas podem ser ligeiramente tardias. É importante lembrar que alguns bebês
preferem a posição supina, ao passo que outros preferem
ficar sentados. Nessas ocasiões, as habilidades na postura
predileta freqüentemente superam as habilidades de outras posturas. As diferenças nas aquisições motoras entre
as posturas em geral refletem as preferências das crian-
23
ças. Acredita-se que tais diferenças sejam uma expressão
da individualidade dos bebês e são parte do desenvolvimento normal.
O bebê também começará a empurrar-se com as mãos
e com os joelhos durante o segundo trimestre. Geralmente, esse movimento é realizado primeiro empurrando-se
com as mãos e, então, flexionando a espinha lombar e os
quadris, levantando (aproximando) os joelhos sob o tórax. Inicialmente, a posição de joelhos e mãos está em
uma postura instável, mas, com o tempo, a criança tornase bastante competente em empurrar-se para trás na postura mãos e joelhos e passa a ocupar-se em seqüência de
balanceio: transferindo o peso repetidamente para trás e
para frente, das mãos para os joelhos. Em função de a
criança não ter um bom controle dos quadris, se o peso
for transferido de um lado para o outro, não será incomum que a criança caia da postura mãos e joelhos. A ação
de balanceio parece ser um exercício auto-iniciado de equilíbrio e eventualmente leva a uma postura mãos e joelhos
bastante fixa e estável.
A posição sentada
O segundo trimestre é o período no qual o bebê desenvolve uma postura sentada estável e ereta. A crescente
habilidade do bebê em controlar o tronco superior é freqüentemente ilustrada pelo posicionamento da mão da
mãe enquanto ela apóia o bebê na posição sentada. É
como se a mãe soubesse intuitivamente quanta liberdade deve permitir para que a criança trabalhe contra a
força da gravidade. A experiência de movimentar-se com
certa dificuldade em uma posição sentada protegida, mas
desafiadora, ajuda a criança a desenvolver competência
para sentar.
Primeiro, o bebê senta sozinho enquanto se apóia à
frente com as mãos (Figura 1.9). A postura do tronco e
das extremidades superiores é muito similar à postura alcançada quando ele se empurra nas mãos na posição prona (compare as Figuras 1.7 e 1.9). Tanto na posição prona
empurrando-se para cima quanto na posição sentada com
apoio, a cabeça está posicionada verticalmente em relação à gravidade. O tronco superior está inclinado adiante
da vertical e o peso fica nas mãos. Na posição sentada
com apoio, as pernas em geral são mantidas em posição
circular, com os quadris abduzidos e em rotação lateral e
com os pés em oposição um ao outro. Em um ambiente
com apoio e proteção, o bebê estenderá o tronco, retraindo a cintura escapular e flexionando os cotovelos para
trazer os braços na chamada postura de “proteção superior” por breves instantes de independência na posição
sentada (Figura 1.10). Durante o segundo trimestre os
bebês desenvolvem a capacidade de sentar com apoio por
até 15 a 20 minutos. Períodos de independência na posição sentada são vistos até o terceiro trimestre. A capacidade de estender os braços para a superfície de apoio a
24
JAN STEPHEN TECKLIN
FIGURA 1.9 Segundo trimestre, sentado sozinho
com apoio à frente nas mãos.
fim de segurar e proteger o corpo contra quedas desenvolve-se simultaneamente à habilidade de manter o tronco estável na posição vertical. Essa é a chamada reação
“pára-quedas” ou “extensão protetora”, caracterizada por
braços abduzidos com extensão dos cotovelos, punhos e
mãos. As reações protetoras são fundamentais para uma
posição sentada segura e independente (Figura 1.11).
FIGURA 1.11
Segundo trimestre, posição “páraquedas” ou “extensão protetora”, vista de cima.
ficar em pé com apoio. A postura em pé que se segue ao
período de astasia é denominada “em pé secundária”. A
postura em pé secundária é caracterizada por pernas abduzidas, joelhos estendidos e postura plantígrada dos pés
(Figura 1.12). Na postura plantígrada, as solas dos pés
estão em total contato com a superfície de apoio. A postu-
A posição em pé
Durante o segundo trimestre, o bebê começa novamente
a suportar o peso nos membros inferiores e é capaz de
FIGURA 1.10
Segundo trimestre, posição sentada
independente de “proteção superior” por breves instantes.
FIGURA 1.12
apoio.
Segundo trimestre, em pé com
FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA
ra em pé secundária difere da postura em pé primária
observada durante o primeiro trimestre. Durante a postura em pé primária, os pés estão freqüentemente cruzados
e em geral ficam na ponta dos pés, com os tornozelos em
flexão plantar. Em contraste, a postura em pé secundária
é caracterizada por membros inferiores abduzidos e por
uma postura plantígrada dos pés.
As atividades na posição em pé aumentam durante o
segundo trimestre. Quando apoiada sob os braços, a criança primeiro pula para cima e para baixo ao ficar em pé;
no fim do trimestre, a criança começa a transferir o peso
de um lado para o outro, levantando e pisando primeiro
em uma perna e, então, com a outra.
25
FIGURA 1.13
Terceiro trimestre, rolando com
extensão da cabeça e da parte superior do tronco.
Resumo
As aquisições do segundo trimestre são impressionantes: o
bebê move-se na superfície de apoio pela posição de ponte
ou por rastejamento, senta-se com apoio, levanta-se com as
mãos e com os joelhos e fica em pé com apoio. O bebê está
ganhando o controle do corpo em posturas fundamentais
que levarão a uma maior amplitude de mobilidade. O ambiente de apoio oferece oportunidades para o bebê explorar o corpo e vencer a força da gravidade evidenciada pelo
aumento de posturas elevadas e verticais.
A posição prona
O terceiro trimestre começa com a criança em posição
prona, pivoteando em círculos sob o estômago. A posição
prona torna-se muito estável para o bebê. Como resultado dessa estabilidade aumentada, o bebê pode usar padrões de movimento de extremidades superiores e inferiores mais dissociados ao brincar na posição prona. A flexão lateral do tronco é um forte componente do movimento e o bebê pode brincar na posição deitada de lado.
Terceiro trimestre: movimento
constante
A posição sentada
Durante o terceiro trimestre, o bebê torna-se móvel e desenvolve a habilidade de movimentar-se pelo ambiente. A
exploração torna-se uma atividade dominante. O impulso
para mover-se contra a força da gravidade parece fortalecer-se, de modo que, no final do terceiro trimestre, os bebês são capazes de puxar-se para levantar. O mundo está
à sua espera para ser descoberto.
A manutenção de uma posição sentada sem suporte é agora
realizada com facilidade. A postura é estável e ereta (Figura 1.15), com o bebê sentando-se ereto por mais de meia
hora. A criança ocasionalmente se inclina para a frente
sobre as mãos para apoiar-se. É mais típico que as mãos
estejam empenhadas em uma variedade de atividades recreativas: alcançando e agarrando objetos, batendo palmas e sendo levadas à boca para exploração.
A posição supina
A preferência pela posição supina diminui, sobretudo quando o bebê desenvolve a capacidade de rolar da posição
supina para a prona. O primeiro rolar é freqüentemente
realizado com um forte padrão de extensão de cabeça e
da parte superior do tronco e de rotação com os braços
levantados acima e sobre os ombros (Figura 1.13), ou com
um padrão de flexão bilateral dos membros inferiores, levando as pernas para cima e para o lado (Figura 1.14).
Alguns bebês param na posição deitada de lado antes de
completar o rolar para prona. Alguns passam grande tempo deitados de lado, com a parte superior das pernas movendo-se de trás do corpo para uma posição em frente ao
corpo. Acredita-se que o bebê esteja aprendendo a equilibrar-se na posição deitada de lado. Alguns bebês usarão o
rolar como meio de locomoção, mas o engatinhar é visto
com mais freqüência.
FIGURA 1.14
Terceiro trimestre, iniciando o rolar
usando as pernas fletidas.
26
JAN STEPHEN TECKLIN
FIGURA 1.15
apoio.
Terceiro trimestre, sentado sem
FIGURA 1.16
Terceiro trimestre, transferindo o
peso das nádegas para as mãos.
O bebê brinca na posição sentada, usando ambas as
mãos para manipular um brinquedo. Se o brinquedo não
estiver ao alcance, o bebê irá transferir seu peso lateralmente na tentativa de recuperá-lo. Pode estar faltando uma
mobilidade adequada dos quadris; entretanto, isso previne que o bebê se mova para uma posição sentada de lado.
As extremidades inferiores ainda podem ser usadas para
estabilidade, como é mostrada pelo bebê ao usar a base
alargada na posição de sentar em “círculo”.
Algumas crianças escorregam ou “fogem” na posição
sentada. A criança apóia-se em uma mão e gira lateralmente a perna daquele lado para a superfície de apoio enquanto a outra perna está elevada com os pés em postura plantígrada. Em seguida, a criança move-se rapidamente com a
perna elevada, fixa o pé e, simultaneamente empurra-se
com a outra perna, deslizando as nádegas pelo chão.
Posição quadrúpede
No final do terceiro trimestre, o movimento da posição
sentada para posição quadrúpede (de gatas) também é
adquirido com facilidade. Fazendo uso dos padrões de movimento das extremidades superiores, que também servem como extensão protetora ou reação pára-quedas, a
criança vira-se para o lado com os braços e transfere o
peso das nádegas para as mãos (Figura 1.16). A parte inferior do tronco e as nádegas são levantadas da superfície
de apoio e rodadas para o lado em uma postura simétrica
em quatro apoios.
A criança assumirá a posição quadrúpede (de gatas)
durante o terceiro trimestre e provavelmente irá envolver-se, em grande parte do tempo, em um comportamen-
to de balanceio. O balanceio fornece intensos estímulos
sensoriais para as extremidades superiores e inferiores e
também ao aparelho vestibular. Algumas crianças assumem uma posição que lembra um urso andando (pés e
mãos), o que requer grande controle da musculatura do
quadril. Uma criança nessa posição pode usar sua cabeça
como um estabilizador enquanto alcança um brinquedo
com uma mão.
Posição em pé
A posição em pé é a favorita dos bebês durante o terceiro
trimestre. Eles ficam tão fascinados por essa postura que
passam grande parte do tempo e direcionam seus esforços movendo-se da posição ajoelhada para a posição em
pé (Figura 1.17). Inicialmente, a postura em pé é caracterizada por uma posição fletida e instável do quadril. Posteriormente, os quadris são tracionados para frente, na
linha dos ombros, e a posição em pé torna-se cada vez
mais estável. Inicialmente, a criança não tem habilidade
para voltar a sentar-se quando está na postura em pé. É
possível encontrar a criança em um dilema sobre como se
sentar após estar em pé. Com o tempo a criança descobre
como cair, empurrando as nádegas para trás e sentando.
O bebê também pratica a movimentação da posição
ajoelhada para a posição vertical. Em função de a extensão dos quadris não estar com o seu componente muscular fortemente desenvolvido, a força nas extremidades
superiores torna-se importante quando a criança tenta
elevar-se. As atividades de mover-se para ajoelhar ou fi-
FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA
FIGURA 1.17
ficar em pé.
Terceiro trimestre, movendo-se para
car em pé e brincar com os movimentos dentro e fora da
posição sentada fornecem grande quantidade de estímulos sensoriais para as extremidades superiores e para a
cintura escapular. O bebê usa a força das extremidades
superiores para impulsionar e proteger seu corpo, enquanto continua a desenvolver mais mobilidade e controle da
pelve e dos quadris.
Depois de levantar, a criança gasta grande energia
perturbando ativamente o equilíbrio. Esse balanceio gradualmente dá lugar à transferência de peso de um lado
para o outro seguido do andar lateral segurando-se na
mobília. Esse é o chamado cruzamento e é a primeira forma de locomoção independente (Figura 1.18). Ao final
desse trimestre, a criança pode começar a subir degraus
baixos, aproveitando-se, desse modo, da maior habilidade em fletir os quadris e de liberar uma extremidade inferior do peso.
Quando apoiado em uma posição vertical, o bebê pode
segurar seu peso com os pés fixos; entretanto, quando em
pé apoiando na mobília e quando percorrendo, o centro
de gravidade é freqüentemente jogado para frente, levando o bebê a segurar o peso na ponta dos pés. O bebê usa
de modo alternado os pés fixos e uma postura de flexão
plantar dos pés ao movimentar-se.
FIGURA 1.18
cerca.
27
Terceiro trimestre, percorrendo uma
Quarto trimestre: finalmente
andando
As posições supina e prona
Quando o bebê está acordado, as posições prona e supina
tornaram-se posturas principalmente transitórias. A criança fica pouco tempo nessas posturas, as quais são vistas
principalmente transmitindo pontos de estabilidade em
direção a posturas mais altas.
A postura de “gatas” é a base para engatinhar. Esse
padrão locomotor abrange a ação alternada de braços e
pernas opostas na mobilidade anterior. Alguns bebês tornam-se engatinhadores muito habilidosos e preferem essa
forma de locomoção por meses. Mesmo o início da marcha não evitará a preferência de algumas crianças pelo
engatinhar.
O engatinhar plantígrado torna-se parte do repertório da criança. Essa forma de locomoção envolve o engatinhar com braços e pernas estendidas, com os pés em postura plantígrada (Figura 1.19). O engatinhar plantígrado
é o próximo passo na gradual elevação do tronco contra a
força da gravidade. A extensão completa dos membros
superiores conduzida pela postura de “gatas” e agora a
28
JAN STEPHEN TECKLIN
FIGURA 1.19
Quarto trimestre, “engatinhando”
com braços e pernas estendidas.
extensão dos membros inferiores levam a uma posição de
engatinhar plantígrado.
FIGURA 1.20
Quarto trimestre, movendo-se para
trás a partir da posição em pé para sentar.
A posição sentada
A posição sentada é uma posição muito funcional nesse
período. A facilidade com a qual a criança se move da
posição sentada e de volta para essa posição é bastante
notável tanto ao mover-se da posição sentada para a postura de “gatas” quanto ao mover-se da posição sentada
para ajoelhada e, então, em pé. As habilidades de equilíbrio tornam-se muito bem desenvolvidas na posição sentada. A criança com freqüência gira em círculos enquanto
sentada, usando as mãos e os pés para propulsão. Ela senta fácil e confortavelmente em uma cadeira alta com as
pernas fletidas e os pés apoiados. Pode mover-se para a
posição prona a partir da posição sentada quando brinca ou como parte dos movimentos usados para levantarse do chão. Além disso, o aumento da mobilidade e do
equilíbrio oferecem a ela a oportunidade de usar várias
posições sentadas, como a sentada de lado e a sentada
“em W”.
A posição em pé
A posição em pé é a postura preferida pela maioria das
crianças durante o quarto trimestre. Mover-se para a posição em pé apoiando-se nos móveis leva a percorrer a
borda dos móveis enquanto segura-se. A sua habilidade
em recuar para sentar-se a partir da posição em pé é desenvolvida no começo desse trimestre, e, no final do trimestre, surge a habilidade de mover-se para uma postura
agachada a partir da posição em pé (Figura 1.20). As
crianças sobem pelos móveis a partir da posição em pé.
Elas em geral conseguem levantar-se em cadeiras ou mesas baixas sem dificuldades no final do quarto trimestre.
Os passos iniciam-se na direção diagonal para frente
ou na direção lateral. Esse padrão inicial de passos pode
ser visto nos primeiros passos que a criança dá com as
mãos sendo seguradas (Figura 1.21). Os pais, ao andarem atrás delas segurando suas mãos, estão na melhor
posição para observar o padrão diagonal de passos, que
leva a criança primeiro para um lado e depois para o outro. Apenas com o tempo a criança faz os movimentos
corretos de perna para uma direção mais dianteira. Ela
progride da locomoção com as duas mãos apoiadas para
a locomoção com apenas uma das mãos para apoio. Com
encorajamento, eventualmente se solta e dá passos sozinha. Os primeiros passos independentes naturalmente
também são na diagonal, levando a uma base de apoio
alargada.
Durante as primeiras tentativas de locomover-se, a
criança pode estar na ponta dos pés, com pouco ou nenhum contato dos calcanhares com o chão. O bebê anda
em uma postura de pés mais aplainados enquanto usa passos exageradamente posteriores na tentativa de manter o
equilíbrio. O padrão de marcha ainda é imaturo, com a
tendência à flexão lateral de tronco para avançar a perna
em vez de usar um padrão maduro de transferência de
peso. Os braços são mantidos em “proteção superior” (Figura 1.22), o que ajuda a manter a estabilidade e o controle. A criança tem grande dificuldade com o equilíbrio
ao tentar carregar um brinquedo em uma mão. Uma
FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA
FIGURA 1.21
anteriores e laterais.
Quarto trimestre, padrão de passos
criança nessa idade achará impossível usar as duas mãos
para carregar um objeto por causa da necessidade do uso
das extremidades superiores para estabilização. Quando
a criança tenta carregar um objeto, freqüentemente há o
retorno à locomoção na ponta dos pés na tentativa de
aumentar o apoio e a estabilidade. O padrão de locomoção na ponta dos pés desloca o peso do corpo anteriormente, o que a impossibilita de usar um padrão mais imaturo e rígido, que dá a ela maior estabilidade. Uma vez
que as extremidades superiores estejam livres novamente, a criança retorna à posição de pés aplainados. A posição em pé independente torna-se uma característica consistente no repertório motor da criança, causando, desse
modo, mais quedas — porém, ela aprende a recuperar-se
rápida e habilidosamente para terminar a atividade anterior.
Um notável aumento na estabilidade e no controle
ocorre no final do primeiro ano. As posições de proteção
superior e apoio externo são menos necessárias. A criança
consegue carregar brinquedos mais facilmente enquanto
anda, consegue abaixar-se para recuperar um brinquedo
29
FIGURA 1.22
Quarto trimestre, passos
independentes com mãos em posição de proteção superior.
do chão sem apoio externo e pode tentar levantar-se na
ponta dos pés para alcançar um objeto no alto. Quando
empurrada para trás, é mais provável a manutenção do
equilíbrio sem dar um passo para trás, como costumava
fazer. Além de levantar-se na ponta dos pés e agachar-se,
ela consegue levantar uma perna como se fosse subir um
degrau. Esse ato envolve flexão excessiva dos quadris e
uma transferência lateral do peso que, combinadas, podem causar uma perda do equilíbrio e fazer a criança procurar por apoio.
Considerando-se que as tentativas iniciais de locomoção do bebê mostram um equilíbrio precário, os ganhos no primeiro ano pós-natal são bastante notáveis. Em
pouco tempo, o bebê progride da incapacidade para a
mobilidade independente e a exploração ativa do mundo. A locomoção tornar-se-á progressivamente suave e
coordenada. Podem ser observados um progressivo estreitamento da base de suporte e passos na direção dianteira, com um padrão calcanhar-ponta de contato dos
pés. Os braços movem-se da proteção superior para a
mediana e finalmente para a proteção inferior, com um
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natural balanceio alternado de braços aparecendo eventualmente. Com o início de melhores habilidades na locomoção e na escalada, mais descobertas estarão ao alcance da criança.
Dentro de poucos meses depois do início da locomoção, a criança ganhará a habilidade de levantar-se independentemente, rolando da posição prona, subindo com
as mãos e com os joelhos, assumindo a posição plantígrada e então empurrando-se com os braços para alcançar
um posição em pé independente. Subir e descer dos objetos e engatinhar para cima e para baixo de degraus tornam-se uma rotina.
Resumo
A transição da incapacidade e da dependência física para
a independência durante o primeiro ano depois do nascimento é muito importante para a criança e para a família.
Uma vez que a criança ganha controle sobre seu corpo e é
capaz de resistir à força da gravidade, novos mundos estarão abertos para exploração e o bebê estará menos dependente dos pais para ser segurado e carregado. O controle antigravitacional começa com o levantamento e
alinhamento da cabeça durante o primeiro trimestre. Esse
controle prossegue a partir da cabeça abaixada sobre a
região superior do tórax, com os braços estendidos contra
a força da gravidade e com a sustentação do peso da parte superior do tronco no segundo trimestre. O tronco inferior estende e a criança procura a postura vertical sentada
durante o terceiro trimestre. Os membros inferiores são
gradualmente estendidos assim que a criança alcança a
postura plantígrada de engatinhar e empurra-se para levantar. Com o crescente gasto de tempo na posição em
pé, ela desenvolve a habilidade de equilibrar-se nessa postura e abandona o apoio para sair e andar. A progressão
cefalocaudal da extensão antigravitacional a fim de mover-se para a postura vertical e o concomitante desenvolvimento do equilíbrio na série progressiva de posturas
representam um importante padrão de aquisições que levam à independência física.
!
COMPORTAMENTO MOTOR
DURANTE A INFÂNCIA
A primeira infância é período dos 2 aos 6 anos. Até este
ponto do capítulo, a maioria das discussões centralizouse na aquisição de novas habilidades motoras. O desenvolvimento motor durante a primeira infância leva ao alcance de novas habilidades, mas não necessariamente a
novos padrões de movimento. Acredita-se que a criança
tenha adquirido todos os padrões de movimento fundamentais e que, a partir de então, esteja aprendendo a colocá-los em uso em atividades significativas.
Desenvolvimento das habilidades
locomotoras
A criança continua a praticar e a refinar muitas das habilidades motoras adquiridas durante o primeiro ano de vida.
A posição em pé torna-se mais ereta. O agachar pode ser
feito por períodos mais longos, embora uma larga base de
apoio possa ser usada. Subir escadas com as mãos e com
os joelhos torna-se uma tarefa mais fácil, e muitas crianças divertem-se pulando. Na primeira infância, o padrão
locomotor do caminhar é refinado e novas habilidades
locomotoras são adicionadas, incluindo correr, pular, saltar e andar saltitando. Tais habilidades requerem crescentes graus de equilíbrio e controle de força para um desempenho bem-sucedido. O desenvolvimento de destreza para
cada habilidade parece depender da combinação entre prática, crescimento do corpo e maturação do SNC. Quanto
mais refinada uma habilidade, maior deve ser a prática para
o desenvolvimento do controle necessário.
As crianças precisam de oportunidades para exercitar suas habilidades em desenvolvimento dentro das habilidades motoras fundamentais. O correr é geralmente
adquirido entre os 2 e os 4 anos. O correr difere do andar,
especialmente por causa da “fase de vôo”, durante a qual
não há apoio do corpo. A fase de vôo acontece pela forte
porém cuidadosa aplicação de força propulsiva durante a
fase de apoio do padrão de marcha. Entretanto, o grau de
controle na corrida, como a habilidade de começar e parar e mudar de direção com facilidade, não é alcançado
até a idade de 5 ou 6 anos. O pular desenvolve-se primeiro como a habilidade de descer pulando de lugares mais
altos. A criança pulará pela primeira vez de uma caixa de
aproximadamente 30 cm de altura por volta dos 22 meses
de idade. Essa habilidade é mais característica de um padrão de descida do que de um pulo verdadeiro com os
dois pés saindo do chão simultaneamente. Com o tempo,
surge a habilidade de pular para alcançar um objeto acima da cabeça e, mais tarde, a habilidade de pular a distância. Durante a infância, a altura e a distância do pulo
aumentam. Além disso, a forma dos movimentos usados
para pular torna-se mais eficiente. Os saltadores iniciantes demonstram um agachamento preparatório muito superficial, enquanto os saltadores mais avançados demonstram agachamentos mais profundos. Inicialmente, os
braços parecem mover-se para a posição de proteção superior nas crianças mais novas, ao passo que, nas mais
velhas e experientes, os braços tendem a ser usados para
dar impulso, sendo estendidos para o alto e acima da cabeça durante o pulo. Saltadores novos e inexperientes demonstram cabeça e tronco flexionados durante o pulo. Em contraste, crianças mais velhas e experientes utilizam a extensão
de cabeça e de tronco durante ações que incluam o pular.
O saltar com uma só perna parece ser uma extensão
da habilidade de equilibrar-se enquanto de pé em uma só
FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA
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perna. O saltar com uma perna só é definido como a elevação do corpo do chão com a subseqüente aterrissagem
usando um único pé. O saltar com uma perna só aparece
por volta dos 30 meses, mas não é bem-desempenhado
até a criança ter aproximadamente 6 anos de idade, quando cerca de 10 saltos podem ser realizados em seqüência.
Depois de poder realizar uma série de saltos, a criança
tende a incorporá-los em jogos, como a amarelinha, ou
em passos de dança.
O andar saltitante é um padrão complexo de locomoção que envolve um passo e um salto em uma perna, seguido de um passo e um salto da outra perna. O andar
saltitante não é realizado pela maioria das crianças até os
6 anos de idade. Assim como muitas outras habilidades
locomotoras, a prática parece ser um fator importante na
aquisição dessa habilidade. Indivíduos mais velhos que
não tiveram a oportunidade de praticar essa habilidade
freqüentemente não conseguem demonstrar alguns padrões mais sofisticados de locomoção.
cio do desenvolvimento dessa habilidade, há pouco balanço posterior ou desvio (finalização) preparatório na perna
que chuta. Com o tempo, aparece o balanço posterior, primeiro no joelho e, mais tarde, envolvendo o quadril. Gradualmente, o desvio e a inclinação anterior do tronco tornam-se parte da ação de chutar. Essas características são
tipicamente vistas em crianças por volta dos seis anos.
Outras habilidades fundamentais da
infância
Rolando de supino para prono
Arremessar e bater são duas habilidades adicionais que se
submetem às mudanças do desenvolvimento durante a
primeira infância. Embora o arremessar seja uma habilidade tipicamente adquirida durante o primeiro ano de
vida, o arremessar com habilidade ainda está em desenvolvimento durante a primeira infância. Seqüências de
mudanças nos padrões de movimento usados para realizar as tarefas de arremessar e de bater têm sido esboçadas para o tronco e para os membros inferiores. Diferentes passos no desenvolvimento do padrão de movimento
são descritos para a ação dos braços no arremesso e no
bater. Ao decorrer da infância, a distância do arremesso
torna-se maior. O aumento na distância é atribuível provavelmente à emergência de padrões de movimento que
aplicam força com mais eficiência no objeto a ser arremessado ou golpeado. O agarrar e o chutar são duas habilidades adicionais que vêm sendo estudadas sob uma perspectiva de desenvolvimento.
O agarrar começa a se desenvolver por volta dos 3
anos de idade. A criança inicialmente mantém os braços
estendidos na frente do corpo sem ajustá-los à direção ou
à velocidade do objeto a ser pego. Eventualmente, os braços são usados para levar o objeto ao corpo e, gradualmente, a criança pode ser vista movendo e ajustando a
posição do corpo a fim de interceptar o objeto que está
sendo arremessado. Com idade e experiência, a criança
antecipa o vôo do objeto, movendo-se para chegar a tempo de interceptá-lo, e usa as mãos para agarrar com uma
“elasticidade” que absorve a força do objeto.
Chutar requer equilíbrio em um pé enquanto a força é
transferida a um objeto, como uma bola de futebol. No iní-
Mudanças no desempenho das
habilidades adquiridas na lactância
As mudanças relacionadas à idade nos padrões de movimento usados para desempenhar habilidades primeiramente adquiridas durante a lactância continuam durante
a primeira e a segunda infâncias e a adolescência. Uma
série de estudos tem documentado os padrões de movimento esperados nas tarefas, como rolar de supino para
prono, mover-se da posição sentada em uma cadeira para
posição em pé e levantar de supino para ficar em pé.
Durante a primeira infância, os padrões de movimentos
usados para rolar de supino para prono estão relacionados com a idade. Se a criança rolava de supino para prono
para o lado esquerdo, o rolamento seria caracterizado por
alguns padrões. A criança empurra-se com o membro inferior direito, conduzindo-se com o lado direito da pelve
e levantando e estendendo o membro superior direito acima do nível do ombro esquerdo.
Levantando de uma cadeira
Ao levantar-se de uma cadeira, a criança mais nova primeiro levanta as pernas do assento e então as coloca no
chão. O tronco é fletido anteriormente até que as nádegas
se levantem da cadeira ao mesmo tempo em que a extensão de cabeça e tronco começa a levar a criança para a
postura em pé. Em crianças com menos de 6 anos de idade, pode-se esperar que se empurrem do assento da cadeira, mas crianças mais velhas usam normalmente seus
braços para empurrar as pernas enquanto se levantam.
Levantando de uma posição supina
As crianças mais novas levantam para posição em pé indo
para a frente a partir da posição supina, usando um padrão de flexão com rotação da cabeça e do tronco. Um
braço estende-se para a frente enquanto o outro empurra
a superfície de apoio, e os membros inferiores assumem
uma posição de agachamento rodada medialmente com a
base alargada. A partir do agachamento, a criança estende-se para vertical. Esse padrão de levantamento alcança
um pico de freqüência por volta dos 7 anos de idade e,
32
JAN STEPHEN TECKLIN
então, declina gradualmente em freqüência durante a segunda infância.
Desenvolvimento de habilidades
motoras durante a segunda infância
e adolescência
A segunda infância é tipicamente o período entre 7 e 10
ou 12 anos de idade. Durante a segunda infância, adolescência e durante o resto da vida humana, as mudanças na
forma do movimento estão relacionadas com a idade. Parece que o indivíduo está constantemente procurando a
forma mais eficiente de movimento dentro das habilidades que ele já alcançou, uma vez que o seu crescimento e
o seu estilo de vida mudam.
As crianças têm forte tendência em desenvolver a autoestima, a serem aceitas socialmente, a tornarem-se habilidosas e a explorarem os limites de seu ser físico. Na escola e em várias atividades recreativas, a criança
encontra-se em situações nas quais a competição e a cooperação são fortes componentes da atividade física. A segunda infância é um período de lento porém estável crescimento físico que permite uma maturação gradual das
habilidades motoras. As habilidades são aperfeiçoadas e
estabilizadas antes da adolescência. Surgem as preferências por vários esportes e atividades atléticas.
Meninos e meninas tendem a socializar-se diferentemente nas atividades físicas. Apesar das mudanças do
currículo escolar nas últimas duas ou três décadas, que
oferecem mais oportunidades para as meninas participarem de atividades físicas, os meninos ainda têm mais oportunidades disponíveis para adquirir um estilo de vida ativo. Entretanto, ambos serão mais ativos se seus pais lhes
proporcionarem ocasiões para exercitarem-se fisicamente. Meninos e meninas demonstram desempenho melhor
dentro de todas as habilidades fundamentais na primeira
infância. Entretanto, os meninos demonstram velocidade
e força tipicamente maiores em todas as idades quando
comparados com as meninas.
A adolescência começa com mudanças físicas que
marcam a puberdade e termina quando o crescimento físico cessa. A idade do começo da adolescência é aproximadamente 11 para 12 anos em meninas e 12 para 13
anos em meninos. O estirão de crescimento provavelmente leva ao surgimento de novos padrões de movimento
dentro das habilidades já adquiridas. Mesmo que o processo de mudanças do comportamento motor relacionado com a idade continue durante a adolescência e a idade
adulta, as habilidades motoras que permitem a independência física são adquiridas principalmente durante o primeiro ano depois do nascimento. Os períodos posteriores
de desenvolvimento parecem dar oportunidade para um
maior refinamento e para o desenvolvimento do controle
e da coordenação, levando a um melhor desempenho das
habilidades.
!
IDÉIAS CONTEMPORÂNEAS
SOBRE O DESENVOLVIMENTO
MOTOR
Os conceitos dos fisioterapeutas sobre o desenvolvimento
foram submetidos a grandes mudanças nos últimos 10 a
15 anos. As seqüências de desenvolvimento são vistas de
forma bastante diferente nos dias atuais. Não mais consideramos os reflexos como componentes fundamentais do
comportamento motor e vemos pacientes assumirem papéis cada vez mais ativos na determinação dos objetivos e
dos resultados da fisioterapia. Estão surgindo novas teorias que oferecem diferentes explicações para o processo
de desenvolvimento.
Seqüências do desenvolvimento
Por alguns anos, os fisioterapeutas entendiam o processo
de desenvolvimento motor como um simples reflexo da
maturação do sistema nervoso. Acreditava-se que a ordem do desenvolvimento das habilidades durante o primeiro ano de vida fosse determinada hereditariamente e
que não poderia ser mudada. Isso afetou a maneira pela
qual os terapeutas avaliavam e tratavam os indivíduos com
deficiência no desenvolvimento. Mediante um exame, o
nível de desenvolvimento do indivíduo era determinado e
o tratamento era planejado de maneira que replicasse a
ordem de desenvolvimento das habilidades, levando à capacidade de andar independentemente. A seqüência de
desenvolvimento era usada como uma prescrição para promover a independência dos pacientes. Acreditava-se que
cada habilidade na seqüência era um precursor necessário para a próxima habilidade e que nenhuma etapa poderia ser pulada até que a independência fosse alcançada. Essa visão um tanto restritiva da seqüência do
desenvolvimento está sendo substituída por uma interpretação menos rigorosa.
Atualmente, os terapeutas vêem a seqüência do desenvolvimento como um guia para a compreensão do processo global pelo qual se atinge a habilidade de controlar
o corpo contra a força da gravidade. As habilidades apropriadas à idade são mais importantes que a reprodução
da seqüência de realizações durante a infância. Por exemplo, o engatinhar é um padrão locomotor bastante comum
durante a infância e a primeira infância. No passado, o
engatinhar era visto como um precursor do caminhar, e
indivíduos de todas as idades que não conseguiam andar
eram ensinados a engatinhar, como uma etapa natural na
progressão para andar. Atualmente, os terapeutas estão
cada vez mais preocupados com as habilidades apropriadas à idade. Passado o período da infância e da primeira
infância, em nossa cultura, o engatinhar dificilmente é
usado como forma de locomoção. Como resultado, os terapeutas atualmente requerem cada vez menos, aos indi-
FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA
víduos mais velhos que engatinhem como pré-requisito
para andar do que os terapeutas da geração passada.
Reflexos como componentes
fundamentais do comportamento
motor
A discussão do comportamento motor emergente do feto
é um excelente exemplo da mudança no pensamento em
relação aos reflexos. Até recentemente, os reflexos eram
vistos como unidades fundamentais do comportamento
motor, das quais evoluíam movimentos voluntários e ações
especializadas. O trabalho de Milani-Comparetti sobre a
interpretação dos movimentos fetais dentro do útero representa uma crescente tendência a rejeitar modelos de
desenvolvimento humano que não reconhecem a capacidade fundamental e primária do indivíduo de gerar comportamentos. Esse reconhecimento da autocriação de movimentos é denominado conceito de organismo ativo. Isso
substitui a visão tradicional de que o feto e o bebê são
incapazes de gerar movimentos e rejeita a teoria de que
um indivíduo novo seja um ser reflexo, dependente de
estímulos externos para ativar o sistema motor — um organismo passivo.
O conceito de organismo passivo tem permeado muitas teorias de tratamento na fisioterapia, com facilitação
e inibição de reflexos como resultado desse conceito. Por
muitos anos, os procedimentos de facilitação eram as principais ferramentas que os terapeutas usavam para remediar incapacidades de movimento. Recentemente, entretanto, os terapeutas têm dado crescente importância aos
movimentos gerados pelos pacientes. Uma ênfase no ensinamento e no aprendizado de habilidades motoras está
substituindo as tradicionais abordagens de facilitação. O
aprendizado requer do indivíduo uma participação ativa,
recebendo e interpretando respostas e gerando ações corretivas.
Em associação ao reconhecimento do papel dos pacientes na geração de atividades, tem havido um crescente reconhecimento do papel do paciente na determinação
dos objetivos e dos resultados da fisioterapia. Para crianças mais novas, isso significa que os familiares devem assumir um maior papel na determinação dos objetivos do
tratamento e na continuação dos procedimentos do tratamento para suas crianças. Essas pessoas em tratamento
são menos passivas e mais ativas agora do que se esperava que fossem no passado.
Nova teoria do desenvolvimento
motor
As teorias contemporâneas não se fundamentam tanto no
SNC como a causa do desenvolvimento motor. Outros sistemas do corpo, como o sistema musculoesquelético e o
sistema cardiorrespiratório, também são supostos a de-
33
sempenhar papéis no processo de desenvolvimento motor. Além disso, o ambiente representa uma significativa
fonte de mudanças sistemáticas que influenciam o desenvolvimento motor. Ao contrário de uma simples e única
causa de mudança, a teoria dos sistemas reconhece causas múltiplas e complexas do desenvolvimento. Embora
um fator possa ser identificado como um catalisador para
mudanças, reconhece-se agora que nenhum agente sozinho seja “a causa” do desenvolvimento motor. Todos os
sistemas parecem submeterem-se constantemente a mudanças, sendo, portanto, dinâmicos. É a interação desses
sistemas dinâmicos que promovem o desenvolvimento das
habilidades motoras.
Os terapeutas que olhavam formalmente para o sistema nervoso como um controlador do desenvolvimento das
habilidades motoras estão agora reconhecendo as influências de outros fatores, como o tamanho do corpo, a
motivação e o contexto ambiental no qual as habilidades
ocorrem, como importantes agentes de mudanças do desenvolvimento. As teorias dos sistemas estão tornando-se
cada vez mais conhecidas e estão começando a guiar pesquisas de fisioterapeutas. Esta mudança para novas teorias promete levar a uma maior compreensão de como as
habilidades motoras evoluem, não apenas durante a primeira infância, mas também durante a infância e a adolescência.
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BIBLIOGRAFIA E LEITURAS
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