Modalidade de Contacto:
 Telefónico
 Presencial
 email
Participação N.º ____/______
Data:
1. CARACTERIZAÇÃO DA ENTIDADE / INDIVIDUALIDADE SINALIZADORA
Nome:
Morada:
Deseja manter o anonimato:
Contacto:
 Sim
 Não
Relação com o denunciado (familiar, vizinho, professor, …) Professora de Educação Especial
2. IDENTIFICAÇÃO BÁSICA DA CRIANÇA/JOVEM
Nome:
Sexo: M 
F
D.N.:
Morada da criança:
Contacto:
Est. de Ensino que frequenta:
Tipo de ensino (Regular; Regular com apoio educativo; Especial; Técnico-Profissional; Curso Profissional; programas
Locais/Nacionais, ex: PIEF):
Ano de escolaridade que frequenta:
Nome da educadora/professor/ diretor de turma:
Contacto:
Filiação
Pai:
D.N.:___/___/____
Morada:
Contacto:
Mãe:
D.N.: / /
Morada:
Contacto:
Outro(s) responsável(eis) pela criança/jovem (pessoas que exerçam o poder paternal ou têm a guarda de facto):
CÂMARA MUNICIPAL DE MOURA - Praça Sacadura Cabral_ 7860-207 Moura
Tel. 285 250 400; Tel. 800 206 835; Fax 285 250 469; [email protected]
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4- Motivo (s) da sinalização à CPCJ
Problemáticas
X
Problemáticas
Abandono
Exercício abusivo de autoridade
Negligência
Mendicidade
Abandono escolar
Exposição a modelos de comportamento desviante
Maus tratos físicos
Corrupção de menores
Maus tratos psicológicos/abuso emocional
Prática de facto qualificado como crime
Abuso sexual
Uso de estupefacientes
Prostituição infantil
Ingestão de bebidas alcoólicas
Pornografia infantil
Problemas de saúde
Exploração do trabalho Infantil
Outros
X
6- Pessoa (s) ou entidade(s) a quem é atribuível a situação perigo da criança/jovem:
Pai Mãe Pai e Mãe  Irmão(s)  Outros familiares que coabitam com a criança/jovem X Quais
Outros  Quais? _____________________
7 – Síntese Descritiva: motivo da sinalização; descrição da (s) problemática(s) do agregado familiar; intervenção/ diligência
(s) efetuada (s) e respetivos resultados obtidos. (Em anexo, todos os documento pertinentes que confirmem a situação )
Data:
Assinatura do membro da CPCJ:
Assinatura (pessoa que sinalizou a situação de Perigo)
CÂMARA MUNICIPAL DE MOURA - Praça Sacadura Cabral_ 7860-207 Moura
Tel. 285 250 400; Tel. 800 206 835; Fax 285 250 469; [email protected]
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