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COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR
SERVIÇO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR
PREVENÇÃO DE INFECÇÃO DE CORRENTE SANGÜÍNEA
Drª. Flávia Valério de Lima Gomes – Enfermeira da CCIH / SCIH
Drª. Luciana Augusta A. Mariano – Enfermeira da CCIH / SCIH.
Drª. Mônica Ribeiro Costa – Infectologista CCIH / SCIH
Fevereiro, 2006.
______________________________________________________________________________
I. CATETER VENOSO CENTRAL:
01. Introdução:
Os cateteres centrais (arteriais ou venosos) são um dos principais fatores predisponentes
de infecções sanguíneas, representativas no contexto das infecções hospitalares, tanto devido ao
alto custo quanto à elevada taxa de mortalidade.
Um programa efetivo de controle de infecção pode prevenir de 20% a 40% das infecções,
resultando em redução da morbidade e da mortalidade e, conseqüentemente, em diminuição do
custo da hospitalização.
O diagnóstico pode ser feito ou por sinais clínicos óbvios de infecção local (o que deve
ser pouco usado, uma vez que estes sinais ocorrem relativamente tarde na evolução da
cateterização), ou pela cultura de um segmento removido do cateter.
Os agentes mais freqüentemente isolados em culturas de cateteres são os cocos grampositivos (Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulase-negativo, Enterococcus) fungos
(Candida), bastonetes gram-negativos (Enterobacter, Serratia e Acinetobacter).
As infecções hospitalares associadas a esses tipos de cateteres devem-se em sua maior
parte à contaminação pela flora microbiana da pele do paciente (contaminação geralmente
extraluminal), causando infecção da corrente sanguínea, freqüentemente na ausência de sinais
inflamatórios locais (a infecção ocorre pouco tempo após a inserção).
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Também pode ocorrer por contaminação pelas mãos do pessoal que manuseia o sistema,
com a penetração de bactérias no lúmem do cateter através dos dispositivos de conexão
(bacteremia tardia: 10 a 14 dias após a inserção).
As medidas de prevenção devem começar pela seleção do cateter, enfatizando o uso
preferencial de lúmen único. A inserção e o manuseio com Técnica Asséptica é a medida mais
simples e efetiva.
a. Terminologia e Definições:
•
Bacteremia relacionada ao Cateter:
∗
Bacteremia Primária: infecção primária da corrente sanguínea não relacionada a outro
foco identificável; ou evidências clínicas de bacteremia, sem outro foco infeccioso identificável,
porém sem hemocultura positiva;
∗
•
Bacteremia Secundária: Bacteremia relacionadas a focos infecciosos em outros sítios;
Infecção do Sítio de Inserção do Cateter: sinais locais de infecção sem evidência de infecção
de corrente sanguínea;
•
Flebites: presença de inflamação na veia periférica (dor, eritema, sensibilidade aumentada ou
ainda presença de trombo ou de um cordão venoso palpável).
b. Fatores de Risco para Infecções Relacionadas a Cateteres Venosos Centrais:
•
Cateterização prolongada;
•
Manipulação freqüente do sistema;
•
Função do cateter (ex: hemodiálise oferece maiores riscos);
•
Falha na técnica asséptica durante inserção;
•
Múltiplos lúmens;
•
Curativos oclusivos (pouco permeável à umidade);
•
Gravidade da doença;
•
Local de inserção do cateter (membro inferior leva a maior risco que membro superior).
02. Indicação e Recomendações:
a. O cateter central deve ser utilizado apenas se o acesso periférico não for possível, ou se for
insuficiente;
b. Evitar uso desnecessário de cateteres de múltiplos lúmens;
c. Remover o cateter o mais precoce possível;
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d. Usar preferencialmente cateter de único lúmen;
e. Manipular o menos possível o cateter e o sistema de infusão.
03. Instalação:
a. Local para o Procedimento:
•
Preconiza-se a realização da inserção do cateter central nas salas de procedimentos existentes
no hospital.
•
Na impossibilidade de locomover o paciente, realizar o procedimento no leito isolando-o com
biombos e utilizando toda a paramentação descrita a seguir.
•
Não realizar a inserção após realização de procedimento contaminado, sem antes proceder à
limpeza do ambiente, anti-sepsia adequada das mãos, e paramentação.
b. Material necessário:
•
Máscara, gorro, capote estéril, luva estéril, campos cirúrgicos estéreis;
•
01 cateter (Kit) para subclávia nº 16Gx12 adulto;
•
Solução anti-séptica: PVPI 10%, álcool 70% ou clorexidina (a clorexidina deverá ser
priorizada a pacientes alérgicos ao PVPI);
•
Bandeja contendo: lidocaína 2% sem adrenalina (20 ml), bandeja de pequena cirurgia, 1
seringa 20 ml, agulha 40x12 e 25x7, 1 fio mononylon 3.0 com agulha 2cm cortante, gaze, fita
adesiva, solução para infusão, equipo macrogotas; lâmina de bisturi nº15 (para implante de
Cateter de Duplo Lúmen – CDL, para hemodiálise).
c. A escolha do local segue a seguinte ordem de preferência: subclávia, jugular (a ser
evitada quando há traqueostomia; preconizada para hemodiálise), femoral, umbilical (para RN),
flebotomia em membros superiores.
d. Realizar lavagem das mãos com degermante anti-séptico (PVPI ou clorexidina) antes do
procedimento.
e. Utilizar paramentação (capote, gorro, máscara, e luvas estéreis);
f. Anti-sepsia local: Após limpeza da sujeira mais grosseira, fazer anti-sepsia cutânea
ampla e centrífuga na região de inserção. Utilizar pinça e gaze umedecida com anti-séptico
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(PVPI), deixando secar espontaneamente por no mínimo 2 minutos (usar clorexidina 4% para
pacientes alérgicos ao iodo);
g. Técnica asséptica: Realizar o procedimento sob técnica asséptica utilizando os campos
cirúrgicos; O campo de inserção deve ser preparado como para uma cirurgia;
h. Curativo: Após o procedimento, ocluir o local de inserção com curativo simples de gaze
estéril. Curativo transparente poroso pode ser colocado após 24 horas da inserção, senão houver
extravasamento se sangue.
04. Manutenção:
a. Curativo:
•
Importante: manter o curativo seco e limpo durante a permanência do cateter;
•
Responsabilidade: curativo dos cateteres é de responsabilidade do enfermeiro;
•
Lavar as mãos antes de trocar o curativo;
•
Não molhar o curativo no banho;
•
Utilizar o pacote de curativos e luvas estéreis, a fim de garantir técnica asséptica;
•
A limpeza deverá ser realizada com solução fisiológica 0,9% e aplicação de álcool a 70%;
•
Manter o curativo semi ocluído com gaze estéril e esparadrapo fino, permitindo a
“respiração” da pele, não favorecendo a formação de umidade no local de inserção do cateter;
•
Trocar o curativo a cada 24 horas ou quando úmido, sujo ou solto;
•
Registrar o nome do profissional, data e troca da inserção do cateter e troca do curativo;
•
Realizar inspeção e anti-sepsia do local da inserção a cada troca de curativo;
•
Não utilizar antibiótico tópico no local da inserção do cateter para prevenção ou tratamento
de infecção;
•
Sacar o cateter se apresentar secreção ou sinais flogísticos no local da inserção, mandar ponta
para cultura e obter acesso em outro local;
•
Diante da instabilidade hemodinâmica e suspeita de bacteremia associado ao cateter, sacar
(encaminhar ponta para cultura) e obter acesso em outro local;
•
Quando a adesão à técnica asséptica não pode ser assegurada (urgências), trocar todos os
cateteres tão logo seja possível e dentro de 24 horas.
Observação: ver também técnica no Manual de Curativo aprovado pela CCIH em agosto de 2005
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b. Manuseio do Canhão (Conexão / Equipo - Cateter):
•
O manuseio deve ser evitado e quando realizado o profissional deve usar luvas estéreis e
máscaras;
•
Fazer anti-sepsia do dispositivo de conexão (torneirinha ou outro) com álcool 70% antes de
qualquer manipulação (ex: administrar medicamento, trocar equipo);
•
Conexões tipo three-way deve ser usadas quando estritamente necessárias, pois aumenta o
risco de contaminação intraluminal;
•
O uso de cateteres de múltiplos lúmens aumenta o risco de infecção devido à presença de
maior número de portas de entrada;
•
O injetor lateral geralmente está contaminado, devendo ser desinfetado (friccionando-se
álcool 70%) antes de ser puncionado;
•
Infundir soluções parenterais no máximo por 24 horas. Após este prazo desprezar e colocar
novo frasco;
•
O sistema de infusão deverá ser trocado a cada 72 horas, colocando data e horário de troca;
Trocar torneirinhas e polifix junto com todo o sistema;
•
Trocar equipos sempre que apresentar sangue em sua parede interna;
•
Usar máscara e luva estéril para trocar o equipo;
•
Usar equipos com suspiros para melhorar a dinâmica de infusão. Não usar agulhas dita de
“respiro”;
c.
Recomendações para Sistema de Monitorização de Pressão Venosa Central – PVC:
•
Trocar o equipo a cada 24 horas; Datar e assinar o dia da troca;
•
Manter a ponta protegida;
•
Usar soro fisiológico 0,9% para aferir a PVC;
•
Fazer a limpeza com água e sabão e desinfecção com álcool a 70%, do suporte de soro
diariamente;
•
Utilizar máscara e luvas estéreis durante a conexão e desconexão do sistema.
d. Recomendações para Nutrição Parenteral Total:
•
Realizar a troca do sistema a cada infusão;
•
Utilizar cateter de único lúmen, exclusivo para este fim. Caso contrário, usar via mais longa
(distal) de cateteres de múltiplos lúmens.
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05. Coleta de Ponta para Cultura:
a. Indicação:
•
Presença de secreção ou sinais flogísticos no local da inserção;
•
Suspeita de bacteremia associado ao cateter;
•
Realizar coleta de ponta de cateter para cultura garantindo a técnica asséptica;
•
Colher 02 amostras para hemocultura em sítios diferentes (não se indica a coleta de
hemocultura através do cateter);
•
Não colher cultura rotineiramente de ponta de cateter, a não ser que este apresente sinais de
infecção ou bacteriana associada.
b. Técnica:
•
Antes de retirar o cateter, proceder a anti-sepsia do local de inserção com álcool 70% para
evitar a contaminação da ponta de cateter com a microbiota cutânea;
•
Realizar o procedimento sob técnica asséptica, com campos estéreis;
•
Cortar aproximadamente 5 cm da extremidade do cateter que estava inserida no paciente,
colocando em tubo estéril. Se o cateter for de artéria pulmonar (“Swan-Ganz”), obter também a
ponta do introdutor;
•
Encaminhar imediatamente ao laboratório de microbiologia.
Observação: ver também O Manual de Coleta Microbiológica aprovado pela CCIH em 2004.
06. Cateter Venoso Central de Longa Permanência (Quimioterapia):
As condutas em relação ao cateter de longa permanência diferem daquelas adotadas para o
cateter de curta permanência.
A manutenção de um acesso vascular confiável pode se constituir um sério desafio
durante terapia parenteral prolongada. Os pacientes são candidatos ao implante de cateteres de
longa permanência quando o tratamento envolve qualquer das seguintes condições:
•
Acesso venoso freqüente;
•
Tratamento prolongado com infusão venosa;
•
Quimioterapia (hospitalar ou domiciliar);
•
Dano tecidual, trombose ou esclerose devido a tratamento prévio com medicação irritante;
•
Previsão de uso prolongado de medicações irritantes e endovenosas.
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a. Contra Indicações:
•
Pacientes com infecção conhecida ou suspeita,
•
Pacientes sabidamente alérgico ao material do qual é constituído o cateter,
•
Uso de medicações, produtos nutricionais e outras substâncias que se suspeita ou
conhecidamente reagem com o material do qual é constituído o cateter.
b. Cuidados com Cateter de Longa Permanência:
Os cuidados adequados no manuseio e acesso desses cateteres são fundamentais para garantir
sua vida útil por período prolongado e livre de infecções:
•
Sempre utilizar técnica asséptica ao manipular o cateter;
•
Realizar anti-sepsia da pele com álcool a 70%;
•
Lavar as mãos com água e sabão;
•
Utilizar luvas estéreis;
•
Localizar o cateter pós-palpação;
•
Proceder à punção e testar a infusão com soro fisiológico;
•
Fixar bem a agulha com gaze;
•
Irrigar o cateter com 10 ml de soro fisiológico 0,9% a cada uso (“lavar” o cateter);
•
Quando infusão de sangue ou hemoderivados, ou refluxo de sangue, irrigar com 20 ml de SF
0,9% (“lavar” o cateter);
•
Heparinizar o cateter após cada uso e a cada 03 semanas para cateteres que não estão em uso;
∗
Solução para heparinizar: 100 UI de heparina para 01 ml de soro fisiológico 0,9%.
Injetar de 02 a 05ml da solução;
•
Trocar o local da punção do cateter a cada 48h. Se usadas agulhas especiais manter a punção
por até 07 dias;
•
Evitar a utilização do cateter para infusão de sangue e seus derivados;
•
Não utilizar o cateter para coleta de sangue (facilita a obstrução);
•
Não realizar aspiração de cateter antes de iniciar a infusão, devido ao risco de obstrução do
mesmo;
•
Não colher hemoculturas pelo cateter, uma vez que não tem valor diagnóstico (interpretação
duvidosa).
c. Indicação de Retirada de Cateter de Longa Permanência:
8
•
Fim de sua indicação de uso;
•
Complicações técnicas: não se deve tentar desobstruir cateteres de longa permanência;
•
Complicações infecciosas:
∗
Infecção primária de corrente sanguínea relacionada ao cateter;
∗
Comprovada fungemia relacionada ao cateter;
∗
Ausência de resposta da infecção, após 05 dias de antibioticoterapia;
∗
Manutenção de hemocultura positiva mesmo após 03 dias de antibioticoterapia;
∗
Ocorrência de hemocultura positiva com mesmo microrganismo isolado na primeira
infecção, após 10 – 14 dias de antibiótico apropriado.
II. CATETERES ARTERIAIS PERIFÉRICOS
Os cateteres arteriais periféricos são utilizados para monitorização de pacientes críticos e
seu uso é de curta duração. As taxas de infecções relacionadas a estes cateteres variam de 0 a 2%.
•
Trocar o local de inserção a cada 04 dias, neste momento, deve-se trocar os demais
componentes do sistema;
•
Não utilizar soro glicosado neste sistema;
•
Não colher sangue pelo cateter;
•
Manter todos os componentes do sistema de monitorização de pressão estéreis (incluindo
equipos, dispositivos de calibração e solução);
•
Reduzir ao mínimo o número de manipulações do sistema de monitorização de pressão. Usar
sistema fechado (fluxo contínuo) ao invés de sistema aberto para manter a segurança;
•
Realizar a assepsia do sistema antes da manipulação.
III. ACESSO VASCULAR PERIFÉRICO
01. Indicação:
A terapia endovenosa periférica é instalada quando há uma necessidade de uma ação
rápida e imediata do medicamento, em casos de medicamentos altamente irritantes à mucosa
gástrica e/ou dolorosos.
a. Complicações Infecciosas Associadas:
•
Flebites: aumenta o risco para infecção;
9
•
Infecção relacionada ao cateter;
•
Bacteremia relacionada ao cateter;
02. Instalação:
•
Selecionar o cateter baseado na finalidade e duração do uso, complicações (ex: feblites e
infiltrações), experiência individual e profissional;
•
Evitar o uso de agulhas metálicas para administração de soluções e medicações que possam
causar necrose tecidual caso ocorram extravasamento;
•
Em adultos é preferível usar para a inserção de cateteres as extremidades superiores;
•
Em pacientes pediátricos a mão e o dorso do pé ou a cabeça pode ser usado como um local
para inserção do cateter;
•
Puncionar MMSS em adultos, sempre iniciando pelas extremidades. Não puncionar MMII
(maior risco de flebites e formação de trombos).
a. Material Necessário:
•
Abocath ou scalp, algodão, álcool a 70%, esparadrapo, gaze, solução para infusão montada
com equipo macrogotas.
b. Técnica Asséptica:
•
Lavar as mãos;
•
Utilizar luvas de procedimento;
•
Realizar procedimento sob técnica asséptica;
•
Não tocar no local da inserção após realizar anti-sepsia, mesmo estando com luva de
procedimento;
•
Após procedimento, fixar o local de inserção com esparadrapo, anotar data e assinatura sobre
a mesma.
c. Manutenção:
•
Inspecionar diariamente o local de inserção do cateter e observar atentamente o gotejamento
do soro, formação de abscesso, infiltração e feblite;
•
Trocar os equipos os a cada 72 horas;
•
Trocar o “curativo” esparadrapo se estiver descolado ou sujo, com técnica asséptica, não
tocando o local da inserção (anotar data de inserção no curativo);
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•
Trocar o local da punção a cada 04 dias (avaliar condições de acesso venoso do paciente);
•
Infundir soluções parenterais no máximo por 24 horas. Após este prazo desprezar e colocar
novo frasco;
•
Orientar e estimular o paciente a informar (quando possível) qualquer mudança ou
desconforto no local de inserção.
d. Recomendações para Infusão de Sangue e Hemoderivados:
•
Administrar sangue ou hemoderivados em 4 horas. Após este tempo, o frasco ou bolsa em
uso ou a ser utilizado devem ser desprezados (aqueles em temperatura ambiente);
•
Trocar do sistema deve ocorrer a cada infusão;
•
Não utilizar a mesma via da medicação para infusão de sangue e hemoderivados;
•
Puncionar novo acesso venoso sempre que for infundir sangue ou derivados;
•
A instalação da hemotransfusão deverá ser realizada sempre pelo técnico do banco de sangue.
03. Flebotomias:
O acesso cirúrgico a veias periféricas para inserção de cateteres centrais na terapia
intravascular não deve ser realizado rotineiramente, pois este tipo de acesso apresenta freqüentes
complicações no local de inserção.
•
Opção de curta duração: permanecer por 04 a 05 dias;
•
Manter constante e rígida avaliação quanto ao surgimento de complicações: a flebite aparece
em 15 a 50% dos casos.
IV. ROTINA DE TROCA DE CATETERES VASCULARES
Tipo de Cateter
Tempo de Permanência
Observação
Se inserido em emergência,
Intracath
Sem troca programada
com
quebra
de
técnica
asséptica, remover em até 48
horas. Passar outro.
Percutâneo (PICC – Cateter
central de inserção percutânea
periférica)
Intracath com acesso por
Flebotomia
Sem troca programada.
___
(estima-se de 06 a 08 semanas)
Adultos 04 a 05 dias. Crianças, Freqüentes
na suspeita de complicações.
complicações,
devendo ser evitado.
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Cateter venoso central para
Hemodiálise
Cateter venoso central de
Implante Cirúrgico
Sem troca programa
(03 semanas para FAV)
Colocado para aguardar a
Fístula Arterio-Venosa / FAV.
___
Sem troca programada
Cateter de Swan Ganz
07 dias
(monitorização hemodinâmica)
Cateter Arterial Periférico
04 dias
O risco de infecção aumenta a
partir do 5º dia
Trocar também transdutor. Não
colher sangue por esse acesso.
Quando inserido em situação de
Cateter venoso periférico em
adultos (jelco, abocath)
04 dias
emergência, com quebra de
Rodízio da punção
técnica asséptica, remover em
até 48 horas.
Cateter venoso periférico em
crianças
Trocar o cateter apenas se
ocorrer complicação, como
___
flebite.
V. ROTINA DE TROCA DE EQUIPOS:
Material
Intervalo de Troca
Equipo (macrogotas,
microgotas) Polifix, torneirinha
Observação
Trocar em intervalo menor se
72 horas
houver sujeira visível
(three-way).
Utilizar máscara e luva estéril
Equipo PVC.
72 horas
para
manipular
o
sistema.
Manter a ponta protegida
Equipo para bomba de infusão
e/ou para dieta enteral.
Intervalo
72 horas
intermitente de medicamentos
(ex. antibióticos)
fabricante, devido desgaste do
Infundir emulsões em até 12
A cada infusão
hemoderivados.
Equipo para administração
pelo
látex.
Equipo para administração de
soluções lipídicas, NPP ou
recomendado
horas, e NPP em até 24 horas a
partir da instalação.
Manter rotina atual de cada
É questão não resolvida na
unidade, sendo aceitável trocar literatura.
a cada dose, bem como a cada
72 horas ou menos
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VI. REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
01. AMARAL, C. F. S. et. All. Infecção Hospitalar. Enciclopédia da Saúde. p. 133 – 145, vol. 1/1.
Medsi: 1ª edição, 2001.
02. APECIH, Manual de Prevenção de Infecção Relacionada ao Uso de Cateteres Vasculares.
Associação Paulista de Estudos e Controle de Infecção Hospitalar, 1997.
03. MARTINS, M.A. Manual de Infecção Hospitalar e Epidemiologia: Prevenção e Controle. p. 200 207 e 354 -365, Medsi: 2º edição 2001
04. PITTA, G. B. B. et. all. Acesso Venoso Central para Hemodiálise. Angiologia e Cirurgia Vascular:
guia
ilustrado.
Maceió:
UNCISAL?ECMAL
&
LAVA.
Disponível
em:
URL:
http://www.lava.med.br/livro.
03. SCIH / CCIH – Santa Casa de Misericórdia de Goiânia. Manual de Coleta Microbiológica. Revisão /
2004.
04. SCIH / CCIH – Santa Casa de Misericórdia de Goiânia. Manual de Curativos. Revisão / 2005.
____________________________
Dra. Flávia Valério de L. Gomes
Enfermeira SCIH / CCIH
_______________________________
Dra. Luciana Augusta A. Mariano
Enfermeira SCIH / CCIH
_______________________________
Dra. Mônica Ribeiro Costa
Infectologista da C.C.I.H. /S.C.I.H.