Fundação Oswaldo Cruz
Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca
Mortalidade entre Usuários de Drogas
Injetáveis versus Homens que fazem Sexo com
Homens vivendo com HIV/AIDS:
Análise de Sobrevida no Contexto de Acesso Universal
ao Tratamento Antiretroviral no Brasil.
Cosme Marcelo Furtado Passos da Silva (FIOCRUZ/ENSP/DEMQS)
Monica Malta (FIOCRUZ/ENSP/DEMQS)
Francisca de Fátima de Araújo Lucena (PN-DST/AIDS)
Maria Goretti P. Fonseca (FIOCRUZ/IPEC)
Francisco I. Bastos (FIOCRUZ/CICT/DIS)
Steffanie A. Strathdee (Universidade da Califórnia, San Diego)
Introdução
Visão Geral da Epidemia de
HIV/AIDS
Ministé
Ministério da Saú
Saúde
Fundaç
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Saúde Pú
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Figura 1. Visão Global da Epidemia de HIV/AIDS.
33,2 milhões de pessoas (30,6 – 36,1) vivendo com HIV/AIDS, Dezembro de 2007.
~67% na África Sub-saariana
~95% das novas infecções têm ocorrido
em países em desenvolvimento, desde 2000
Prevalência em adultos %
<0,1%
0,1 – <0,5%
0,5 – <1,0%
1,0 – < 5,0%
5,0 – <15,0%
15,0 – 34,0%
Dados Indisponíveis
Ministé
rio da Saú
MinistéWHO/UNAIDS:
Saúde
Fonte:
AIDS Epidemic Update.
Dezembro,
2007
Escola Nacional
de Saú
Pú
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Epidemia Brasileira
1980-2007 – 474.273 casos (estimativa: ~600.000)
Incidência anual: ~15/100.000 hab
Heterossexualização
Feminilização – Razão de sexo: 24:1 (1985), 6:1 (1990),
situando-se em 2:1, desde 1997
Interiorização - Disseminação para municípios pequenos,
com menos de 50 mil habitantes
Pauperização - crescente ocorrência de casos em
indivíduos com baixo grau de escolaridade
Juvenilização: ~15% das novas infecções (13-24 anos),
com crescimento mais acelerado a partir de 2000
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Tratamento antiretroviral
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Figura 2. Percentual de Cobertura da Terapia Antiretroviral em países com baixa e
média renda. Dezembro de 2007
Estimativa de pessoas que necessitam
HAART: ~ 9.7 milhões
Estimativa de pessoas em tratamento:
~3 milhões
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Objetivo
Realizar um estudo de sobrevida de PLWHA do Brasil,
comparando pacientes que tenham sido diagnosticados
como casos de AIDS na chamada fase “pós-HAART
tardia” (após 2000), quando acesso universal já estava bem
estabelecido;
Hipóteses:
O acesso à HAART é diferenciado entre PLWHA
pertencentes a diferentes categorias de exposição – HSH vs.
UDI.
Padrões de mortalidade variam em função das categorias de
exposição sob análise, idade, raça, primeira mensuração dos
níveis de CD4 e primeira contagem de carga viral.
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Materiais e Métodos
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Critérios de inclusão de casos
notificados
Casos de AIDS notificados entre adultos (≥18
anos) em bases de dados secundárias;
Notificação entre 01/01/2000 – 30/06/2006;
Categorias de notificação: UDI ou HSH
UDI: Exposição simples e múltipla
HSH: Exposição simples (HSH ou bissexual) e
múltipla
Apenas casos do sexo masculino
♀ - menos de 3% dos casos em UDI
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Bases de Dados utilizadas
SINAN-AIDS: Casos confirmados de AIDS
SISCEL (Sist. Controle de Exames Laboratoriais)
Info laboratoriais via SUS (CD4, CD8, carga viral)
SICLOM (Sist. Controle Logístico de Medicam.)
Dados sócio-demográficos e categoria de exposição;
Registro de dispensação mensal de ARV
SIM (Sistema de Informações sobre Mortalidade):
Data do óbito, causa básica e causas secundárias
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Passos para elaboração do banco
MERGING SIMPLES
SINAN/AIDS
SICLOM
SISCEL
LINKAGE
BANCO 1
SIM
BANCO FINAL
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Linkage
Objetivo: relacionar/interligar informações de
diferentes bases de dados, referentes a um
mesmo indivíduo
Procedimento com probabilidades pré-estabelecidas;
Utilização de campos comuns (nome paciente, nome
mãe);
Pareamento de registros (não pares, pares perfeitos,
zona cinza)
Utilização do software Reclink® 3.0
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Análise de sobrevida
1. Curvas de sobrevida de Kaplan-Meier, com teste
log-rank, estratificadas pelos seguintes grupos:
UDI vs HSH
1ª contagem de CD4 em cells/mm3(desconhecida,
>200, 200-350, 350-500, >500)
1º exame de carga viral em log10 copias/ml
(desconhecida, >5.00, 4.00-5.00,<4.00)
Grupo etário no ano do diagnóstico de AIDS
Raça/Etnia
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Análise de sobrevida (cont.)
2. Covariáveis consideradas para modelo de riscos
proporcionais de Cox:
Categoria de exposição
Idade no ano do diagnóstico de AIDS
Raça/Etnia
Início de HAART após diagnóstico
1ª contagem de CD4 em cells/mm3
1º exame de carga viral em log10 copias/ml
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Análise de sobrevida (cont.)
Utilização do teste de Wald para avaliar
relevância de cada covariável;
Análise dos resíduos de Schoenfeld para avaliar
ajuste do modelo final;
Inclusão de termo de efeito aleatório
(fragilidade) no modelo multivariado escolhido
Modelo de fragilidade (ou modelo de efeitos
aleatórios) por UF e Município de residência
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Resultados
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Table 2. Sociodemographic and clinical characteristics of patients included on the study,
according to transmission category (n=28,426).
Transmission category
Male
homosexual
contact
Total
Subjects (N, %)
Age at diagnosis
Mean ± SD
Range
Ethnicity
Caucasian
Mulatto (mixed white and black)
Black
Others (Asian, Indigenous...)
Unspecified
Injecting
drug use
28,426
16,195 (57.0)
12,231 (43.0)
34.8 ± 8.5
18 – 89
35.3 ± 9.1
18 – 89
34.2 ± 7.4
18 – 81
10,433 (36.7)
3,915 (13.8)
1,657 (5.8)
118 (0.4)
12,303 (43.3)
5,620 (34.7)
2,625 (16.2)
838 (5.2)
75 (0.5)
7,037 (43.5)
4,813 (39.4)
1,290 (10.5)
819 (6.7)
43 (0.4)
5,266 (43.1)
43,3 % raça desconhecida
HAARTa uptake (N, %)
Never received HAART
Received (or is still under) HAART
(68.8)
20,395 (71.7)
9,257 (75.7)
71,7 % sem informação
sobre 11,138
início
de HAART
5,057 (31.2)
8,031 (28.3)
2,974 (24.3)
Deathsc
6,777 (23.8)
Have ever done at least one CD4 exam
No
Yes
CD4 lymphocytes (first exam available)
Mean ± SD
Range
2,727 (16.8)
4,050 (33.1)
23,8 % óbitos13,822
– 16,8%
VS. 33,1%
UDI
(48.6) HSH
6,984 (43.1)
6,838 (55.9)
14,604 (51.4)
9,211 (56.9)
5,393 (44.1)
297.6 ± 214.6
1 – 3,015
309.2 ± 217.2
1 – 1,758
277.8 ± 208.6
1 – 3,015
16,424 (57.8)
12,002 (42.2)
8,775 (54.2)
7,420(45.8)
7,649 (62.5)
4,582 (37.5)
4.01 ± 1.17
1.70 – 6.85
4.05 ± 1.16
1.70 – 6.85
3.94 ± 1.18
1.70 – 6.80
d
Have ever done at least one Viral load exam
No
Yes
HIV RNA in plasma, log10 copies/ml (first exam
available)e
Mean ± SD
Range
a
Highly Active Antiretroviral Therapy
Persons-year
c
All causes of death
faz tb so aids-related deaths?
d
Among those who have done at least one CD4 exam
e
Among those who have done at least one Viral load exam
b
Ministé
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Saúde
Fundaç
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Pública Sé
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Kaplan Meier
por categoria de exposição
Ministé
Ministério da Saú
Saúde
Fundaç
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Pública Sé
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Kaplan Meier
por carga viral na data do diagnóstico
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Table 3. Univariate and multivariate Cox proportional hazard models.
Univariate
HR (95%CI)a
Predictor
Exposure category
MSMb
IDUc
Age (per year of increase)
Ethnicity
White
Non-white
Unknown
HAART uptake after AIDS diagnosis
No
Yes
CD4 cell count at diagnosis (x106/l)
<200
200-350
>350
Unknown
HIV-1 RNA (log10 copies/ml)
<4.00
4.00-5.00
>5.00
Unknown
a
Hazard Ratio (95% Confidence Interval)
b
Men who have sex with men
c
Injection Drug Users
d
Highly Active Antiretroviral Therapy
e
Antiretroviral Therapy
**p-value=0.0000
***p-value<0.001
Multivariate
HR (95%CI)
1.00
1.96 (1.86 – 2.06)**
1.02 (1.01 – 1.02)**
1.00
1.77 (1.68 – 1.86)**
HR 1.77
1.02 (1.02 – 1.03)**
(UDI)
1.00
1.32 (1.23 – 1.41)***
0.63 (0.59 – 0.67)**
1.00
HR 1.39
1.39 (1.30 – 1.49)**
0.64 (0.60 – 0.68)**
(não brancos)
1.00
0.14 (0.13 – 0.16)**
1.00
0.52 (0.46 – 0.58)**
1.00
0.27 (0.23 – 0.31)***
0.24 (0.20 – 0.27)**
3.11 (2.86 – 3.37)**
1.00
0.31 (0.26 – 0.37)**
0.30 (0.26 – 0.35)**
HR
2.23 (1.99 – 2.50)**
1.00
1.91 (1.64 – 2.22)***
3.77 (3.25 – 4.37)**
7.29 (6.52 – 8.16)**
1.00
1.48 (1.27 – 1.72)***
2.44 (2.10 – 2.84)**
HR
1.67 (1.46 – 1.92)***
Ministé
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Saúde
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2.23 (desconhecida)
1.67 (desconhecida)
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Table 4. Multivariate Frailty Cox Regression Model (Adjusted for State or
Municipality of residence).
Predictor
Exposure category
MSMb
IDUc
Age (per year of increase)
Ethnicity
White
Non-white
Unknown
HAART uptake after AIDS diagnosis
No
Yes
CD4 cell count at diagnosis (x106/l)
<200
200-350
>350
Unknown
HIV-1 RNA (log10 copies/ml)
<4.00
4.00-5.00
>5.00
Unknown
Estimated frailty variance
a
Hazard Ratio (95% Confidence Interval)
b
Men who have sex with men
c
Injection Drug Users
d
Highly Active Antiretroviral Therapy
e
Antiretroviral Therapy
***p-value=0.0000
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Frailty: State of
Residence
HR (95%CI) a
Frailty: Municipality of
Residence
HR (95%CI)
1.00
1.94 (1.84 – 2.05)***
1.02 (1.02 – 1.03)***
1.00
1.87 (1.77 – 1.98)***
HR~2.00
1.02 (1.02 – 1.03)***
1.00
1.29 (1.20 – 1.38)***
0.56 (0.52 – 0.59)***
1.00
1.34 (1.25 – 1.45)
***
HR 1.34
0.56 (0.52 – 0.59) ***
1.00
0.50 (0.44 – 0.56)***
1.00
0.48 (0.42 – 0.53) ***
1.00
0.31 (0.26 – 0.36)***
0.30 (0.26 – 0.36)***
2.39 (2.13 – 2.68)***
1.00
0.30 (0.26 – 0.35) ***
0.30 (0.26 – 0.35) ***
2.65 (2.35 – 2.99)
HR***2.65
1.00
1.44 (1.23 – 1.67)***
2.39 (2.05 – 2.77)**
1.67 (1.46 – 1.91)***
0.57***
1.00
1.47 (1.26 – 1.72) ***
2.46 (2.11 – 2.87) ***
1.71 (1.49 – 1.96)
***1.71
HR
0.50***
(UDI)
(não brancos)
(desconhecida)
(desconhecida)
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Análise do ajuste de modelo
Na análise de
resíduos não foi
observada nenhuma
tendência.
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Saúde
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Conclusões principais
UDIs apresentaram sobrevida significativamente menor do
que HSH (≈ 2 vezes menor);
Sobrevida após o diagnóstico de AIDS foi menor entre
pacientes que nunca fizeram exame de CD4 e/ou carga
viral, seguidos daqueles com piores resultados
imuno/virológicos;
Pacientes não brancos e com mais idade (na data do
diagnóstico) apresentaram menor tempo de sobrevida após
o diagnóstico;
Com a inclusão do termo de efeito aleatório, os padrões se
mantiveram semelhantes.
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“Há uma coisa dentro de mim, contagiosa e
mortal, perigosíssima, chamada VIDA, que
lateja como desafio...”
Herbert Daniel
[email protected]
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