FORMULÁRIO DE CANDIDATURA INDIVIDUAL Descarregue, imprima e preencha o Formulário e entregue-o na Comissão Nacional da UNESCO, juntamente com os elementos referidos no Regulamento Todos os campos são de preenchimento obrigatório 1. Dados do candidato Nome _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ Morada _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ E-mail _____________________________________________________________ Telefone _______________________ Telemóvel _____________________ N.º da Carteira Profissional de Jornalista ou Documento comprovativo do exercício de atividade de comunicação social _____________________________________________________________ 2. Trabalho a concurso Título _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ Órgão de comunicação social ou sítio web onde o trabalho foi publicado ou difundido _____________________________________________________________ Data de publicação / difusão _____________________________________________________________ 3. Tema e descrição sucinta do trabalho 2 4. Declaração do candidato Eu, abaixo assinado, declaro que o trabalho a concurso é um trabalho original da minha autoria que respeita os direitos de autor. _____________________________________________________________ Data ________________________________________________________ 3